YENİ DOĞAN KRİPTORŞİDİLİ ÇOCUKLARDA BAZI ENDOKRİN BOZUCULARIN KAN DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMASÖTİK TOKSİKOLOJİ ANABİLİM DALI YENİ DOĞAN KRİPTORŞİDİLİ ÇOCUKLARDA BAZI ENDOKRİN BOZUCULARIN KAN DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ DOKTORA TEZİ Uzm.Ecz. Onur Kenan ULUTAŞ Tez Danışmanı Prof.Dr. İsmet ÇOK Ankara Kasım 2013

2 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMASÖTİK TOKSİKOLOJİ ANABİLİM DALI YENİ DOĞAN KRİPTORŞİDİLİ ÇOCUKLARDA BAZI ENDOKRİN BOZUCULARIN KAN DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ DOKTORA TEZİ Uzm.Ecz. Onur Kenan ULUTAŞ Tez Danışmanı Prof.Dr. İsmet ÇOK Bu tez TUBİTAK Helmholtz İşbirliği Ortak Doktora Bursu Kapsamında Destek Almıştır. Ankara Kasım 2013

3 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ Sağlık Bilimleri Enstitüsü Farmasötik Toksikoloji Ana Bilim Dalı Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi : 22/11/2013 Prof.Dr. Sema Burgaz Gazi Üniversitesi Jüri Başkanı Prof.Dr. İsmet Çok Gazi Üniversitesi Prof.Dr. Nurhayat Barlas Hacettepe Üniversitesi Prof.Dr. Murat Özmen İnönü Üniversitesi Prof.Dr. Belma Koçer Giray Hacettepe Üniversitesi

4 Kabul ve Onay İçindekiler Tablolar Şekiller İÇİNDEKİLER ı ıı v vıı 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Endokrin Bozucular Endokrin Bozucu Kimyasalların Ortak Yapısal Özellikleri ve Etkileri Endokrin Bozucuların Potansiyel Etkileri Konusunda Önemli Noktalar Endokrin Bozuculara Başlıca Maruziyet Yolları Endokrin Bozuculara Maruziyet ile Görülen Başlıca Etkiler Erkek Üreme Sistemi Üzerine İstenmeyen Etkileri Sperm Kalitesi Kritorşidizm, Hipospadias gibi Erkek Ürogenital Sistem Bozuklukları ve Testiküler Disjenezis Sendromu (TDS) Teoremi Testiküler Kanser Prostat Kanseri Dişi Üreme Sistemi Üzerinde İstenmeyen Etkiler Polikistik Yumurtalık Sendromu Premature Yumurtalık İşlev Kaybı, Azalmış Yumurtalık Rezervi ve Üreme Sistemi Anomaliteleri Endometriozis ve Uterin Fibroidler Meme Kanseri Diğer Fonksiyonlar ve Organlar Üzerine İstenmeyen Etkiler Tiroid Fonksiyon 33 ii

5 Obezite Diabetes Mellitus Endokrin Bozucuları Yasal İzleme - Kontrol Programları Erkek Üreme Sistemi Erkek Üreme Sisteminin Anatomisi Erkek Üreme Sisteminin Hormonal Kontrolü Testiküler İnme Hareketi Kriptorşidizm Analizi Yapılan Kimyasal Bileşikler Poliklorlanmış Bifeniller (PCB ler) PCB lerin Maruziyet Yolları, Farmakokinetik Özellikleri ve Genel Toksisiteleri PCB Bileşikleri ile Erkek Üreme Sağlığı Üzerine Etkileri ile Kriptorşidizm İlişkisi Organik Klorlu Pestisitler Organik Klorlu Pestisitlerin Kullanım Alanları ve Maruziyet Yolları Organik Klorlu Pestisitlerin Farmakokinetik Özellikleri ve Genel Toksik Etkileri Organik Klorlu Pestisitlerin Erkek Üreme Sağlığı Üzerine Etkileri ile Kriptorşidizm İlişkisi GEREÇ ve YÖNTEM Kan Örneklerinin Toplanması Kan Örneklerinde Kimyasal Analizinde Kullanılan Aletler Ekstraksiyonda Kullanılan Kimyasal Maddeler Analiz Yöntemi Ekstraksiyon Aşaması Genel Prosedürü Silika Jel ve Alumina B ile Temizleme Aşaması C18 ile Temizleme Aşaması İzotop Dilüsyon Metodu HRGC/HRMS ile Analiz Yöntemi 102 iii

6 3.5. İstatistik Yöntemler BULGULAR Kontrol grubu ve hasta grubu aile parametreleri Kontrol Grubu Annelerine Ait Değerler Kontrol Grubu Çocuklarına Ait Değerler Çocukları Kriptorşidik Olan Annelere Ait Değerler Kriptorşidik Teşhisi Konmuş Çocuklara Ait Değerler Kontrol ve Hasta Grubu Annelerin Kan PCB Düzeylerinin Karşılaştırılması Kontrol ve Hasta Grubu Annelerin Kan OKP Düzeylerinin Karşılaştırılması Kontrol ve Hasta Grubu Çocukların Kan PCB Düzeylerinin Karşılaştırılması Kontrol ve Hasta Grubu Çocukların Kan OKP Düzeylerinin Karşılaştırılması Kontrol Grubu Anne ve Çocukların Kan OKP Düzeylerinin Karşılaştırılması Kontrol Grubu Anne ve Çocukların Kan PCB Düzeylerinin Karşılaştırılması Hasta Grubu Anne ve Çocukların Kan PCB Düzeylerinin Karşılaştırılması Hasta Grubu Anne ve Çocukların Kan OKP Düzeylerinin Karşılaştırılması TARTIŞMA ve SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ 212 iv

7 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Bazı endokrin bozucu kimyasallar 11 Tablo 2: Başlıca endokrin bozucu bileşikler, potansiyel etki mekanizmaları ve ilgili deneysel veriler ile birlikte özetlenmiştir 40 Tablo 3: Önemli bazı PCB bileşikleri 58 Tablo 4: PCB lerin Uluslararası Kanser Araştırma Merkezi IARC a göre sınıflandırılması ve toksik özellikleri 65 Tablo 5. Kontrol ve Hasta grubu Aile parametreleri tablosu 110 Tablo 6A/6B: Kontrol grubu annelerine ait değerler tablosu 112/113 Tablo 7A/7B: Kontrol grubu çocuklara ait değerler tablosu 115/116 Tablo 8A/8B: Çocukları kriptorşidik olan annelere ait değerler tablosu 118/119 Tablo 9A/9B: Kriptorşidik teşhisi konmuş çocuklara ait değerler tablosu 121/122 Tablo 10. Kontrol ve hasta grubu annelerin kan PCB düzeylerinin karşılaştırılma tablosu 124 Tablo 11. Kontrol ve hasta grubu annelerin kan OKP düzeylerinin karşılaştırılması tablosu 125 Tablo 12. Kontrol ve hasta grubu çocukların kan PCB düzeylerinin karşılaştırılma tablosu 127 Tablo 13. Kontrol ve hasta grubu çocukların kan OKP düzeylerinin karşılaştırılma tablosu 129 Tablo 14. Kontrol grubu anne ve çocukların kan OKP düzeylerinin karşılaştırılma tablosu 132 Tablo 15. Kontrol grubu anne ve çocukların kan PCB düzeylerinin karşılaştırılması tablosu 134 Tablo 16. Hasta grubu anne ve çocukların kan PCB düzeylerinin karşılaştırılması tablosu 137 Tablo 17. Hasta grubu anne ve çocukların kan OKP düzeylerinin karşılaştırılma tablosu 138 v

8 Tablo 18: Organik klorlu pestisitlerin ülkemizde yasaklanma bilgileri 143 Tablo 19: Türkiye nin çeşitli illerinde anne sütünde gerçekleştirilen organik klorlu bileşiklere ait elde edilmiş sonuçlar 144 Tablo 20. Türkiye de Farklı İllerdeki Anne sütü örneklerinde indikatör PCB düzeyleri. 147 Tablo 21: Shen ve arkadaşlarının 2008 yılında gerçekleştirdikleri çalışma sonuçları ile bu çalışma sonuçlarının karşılaştırıldığı OKP verilerine ait tablo 152 Tablo 22: Damgaard ve arkadaşlarının 2006 yılında kriptorşidik ve sağlıklı çocukların annelerinden alınan anne sütündeki kimyasal kalıcı organik miktarları ile sunulan çalışmamız sonuçları ile karşılaştırılması 154 Tablo 23: Davis ve arkadaşlarının 2008 yılında gerçekleştirdikleri çalışma sonuçları ile bu çalışma sonuçlarının karşılaştırıldığı OKP ve PCB verilerine ait tablo 156 Tablo 24: Forns ve arkadaşlarının 2012 yılında gerçekleştirdikleri çalışma sonuçları ile bu çalışma sonuçlarının karşılaştırıldığı OKP ve PCB verilerine ait tablo 158 vi

9 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Testiküler disgenezis sendromu neden/sonuç ilişkileri 23 Şekil 2: Erkek üreme sistemi anatomisi 46 Şekil 3: Testiküler inme hareketi ve hormonal kontrolü 51 Şekil 4: Poliklorlanmış bifenillerin genel formülü 57 Şekil 5: PCB bileşiklerinin metabolizasyon yolaklarının şematik gösterimi 62 Şekil 6: p.p -DDT; 1,1,1-trikloro-2,2-bis (p-klorofenil) etan dikloro-difenil triklor etan 73 Şekil 7: DDT nin metabolizasyon yolağı 83 Şekil 8: Numunelerde non-orto PCB konjenerlerinin dağılımlarını gösteren kromatogram 104 Şekil 9: Numunelerde indikatör PCB konjenerlerinin dağılımlarını gösteren kromatogram 105 Şekil 10: Numunelerde HCH konjenerlerinin dağılımını gösteren kromotogram 105 Şekil 11: Numunelerde DDT, DDE, DDD konjenerlerininin dağılımını gösteren kromotogram 106 Şekil 12: Numunelerde aldrin, dieldrin ve endrin bileşiklerinin dağılımını gösteren kromotogram 106 Şekil 13: Numunelerde klordan, endosülfan bileşiklerinin dağılımını gösteren kromotogram 106 Şekil 14: Numunelerde pentaklorotoluen, pentaklorobenzen, hekzaklorobenzen, pentakloroanisol bileşiklerinin dağılımını gösteren kromotogram 107 Şekil 15: Numunelerde heptaklor, aldrin, oktaklorostiren, oksiklordan, heptakloroepoksit bileşiklerine ait dağılımları gösteren kromotogram 107 Şekil 16. Kontrol ve hasta grubu annelerin kan kimyasal düzeylerinin karşılaştırılması 126 vii

10 Şekil 17. Kontrol ve hasta grubu çocukların kan kimyasal düzeylerinin karşılaştırılması 130 Şekil 18: Kontrol grubu anne ve çocukların kan kimyasal düzeylerinin karşılaştırılması 135 viii

11 1. GİRİŞ 1960 larda hamilelik sırasında kullanılan ilaçlar nedeniyle ortaya çıkan konjenital malformasyonlar, gelişmekte olan fetüsün ne kadar hassas olduğunu ortaya çıkarmış ve tıp dünyasında geniş çaplı yankı bulmuştu. Talidomit faciası olarak bilinen bu olay, gelişim toksisitesinin yönünün de belirlendiği bir mihenk taşı olmuştur. Çeyrek asır içinde henüz çok fazla zaman geçmeden, dietilstilbesterole (DES) fetal maruziyetin ergenlik çağındaki kızlarda vajinal adenokarsinoma ile ilişkili olduğunun saptanması hamilelik ile alakalı geniş yankı uyandıran yeni bir acı haber olarak tüm tıp dünyası ve halkın ilgisini çekmiştir. Daha da acı haber, DES in hem erkek hem kız çocuklarında sorumlu olduğu başka bir çok istenmeyen etkisinin de olduğunun gösterilmesiyle kısa süre sonra gelmiştir. Nitekim bu etkiler arasında sentetik bir östrojen olarak bilinen DES in insan ve farelerde fetal ve prenatal maruziyetlerinin, bir veya her iki testisin gerekli inme hareketini yapamaması hastalığı olan kriptorşidizm ile, dış idrar deliğinin penisin farklı bölgesinde olması olarak tanımlayabileceğimiz hipospadias, azalmış sperm üretimi ve testis kanseri riskinde artış ile bağlantılı olduğu da bildirilmiştir lardan sonra sayısı hızla artan bir şekilde ve çeşitlilikte yapılan üreme ve gelişim toksisitesi ile alakalı çalışmalar, endokrin sistemi etkileyen ve üreme organları üzerinde istenmeyen etkileri olan bir çok kimyasalın varlığını ortaya çıkarmıştır. Endokrin bozucu olarak adlandırılan bu kimyasallar Dünya Sağlık Örgütü nce (DSÖ), endokrin sistemin bir veya daha fazla fonksiyonu ile etkileşen ve bozan, bu nedenle de organizmada ya da organizmanın sonraki kuşaklarında, alt popülasyonlarında istenmeyen sağlık etkilerine sebep olan kimyasallar olarak tanımlanmıştır 1. Nitekim WHO-CEH in (Children s Environmental Health) günümüzde endüstrileşmiş ülkelerdeki kaygıları arasında; solunum ile ilgili hastalıklar ve hava kalitesi, obezite/beslenme/diyabet ile ilgili çevre, nörolojik bozukluklar, doğum 1

12 defektleri, otizm, fetal orijinli yetişkin hastalıkları, çocukluk çağı kanserleri ve endokrin bozucular yer almaktadır 2. Bu kaygılar göz önünde bulundurularak Uluslararası Kimyasal Güvenliği Programı (IPCS), Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP) ve Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) 2002 yılında Endokrin Bozuculara Bilimsel Yaklaşımın Evrensel Değerlendirilmesi programını yürütüp konuyla ilgili raporlarını hazırlamışlardır. Bu rapor çerçevesinde, içinde bulunduğumuz çeyrek yüzyılda çevresel kimyasalların hormon benzeri etkiler göstermesi ve hormonal mekanizmaları hakkında bir çok çalışma yapıldığı ve hem insan hem de yabanıl hayatta sağlık sorunları yaratan çevre kirletici bu kimyasallar hakkında güvenilir ve bir çok yeni bilgiye ulaşıldığını bildirilmiştir. Bu elde edilen ve sunulan bilgiler, endokrin bozucu kimyasallar ile son yıllarda giderek bozulduğu tespit edilen erkek üreme sistemi sağlığı arasındaki muhtemel ilişki hakkında daha fazla spekülasyon yapılmasına yol açmıştır 3,4. Sperm miktarında yıllara göre azalan bir trendin ortaya konulduğu 1990 lı yılların başlarından beri erkek üreme sağlığı, endokrin bozucu kimyasallar (EDC) hakkındaki çalışmaların merkezinde yer almaktadır 5-8. Son yıllarda yapılan detaylı çalışmalar, Avrupa ülkelerinde coğrafi farklılıklar olmakla beraber semen kalitesinin oldukça düştüğünü, Danimarka, Finlandiya, Almanya, Norveç ve İsveç gibi ülkelerde genç yaştaki erkeklerin %20-40 lık bölümü sub-fertil grupta yer aldığını, testiküler kanser görülme sıklığındaki artışı, bebeklerde ortaya çıkan üreme sistemi anormalliklerini ortaya koymaktadırlar 5-8. Özellikle insan çalışmalarındaki eksikliklere rağmen, endokrin bozucu bileşiklere intrauterin, prenatal, perinatal ve pubertal dönemler boyunca maruziyetin yeni doğanda ve ergenlik döneminde 2

13 başta üreme ve gelişimsel etkiler olmak üzere çeşitli istenmeyen sağlık etkileri deney hayvanı çalışmaları ile veya yaban hayatı izleme çalışmaları ile ortaya konulduğu söylenebilir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar, günümüzde endokrin bozucu bileşiklere fetal maruziyetin; testis kanseri, hipospadia, kriptorşidizm, düşük sperm kalitesi ve değişmiş tiroid hormonları düzeyleri gibi çeşitli biyolojik sonuçlar ile ilgili olduğunu ortaya koymaktadırlar Nitekim son on yıldır tartışılan Testiküler Disgenezis Sendromu (TDS) teorisi, kriptorşidizm ile beraber diğer erkek üreme sağlığı bozukluklarının (hipospadia, testiküler kanser, spermatojenik bozukluklar) aynı risk faktörlerini paylaştığını ve fetal orijinli olduğunu; hem genetik hem de endokrin bozucular gibi çevresel etkenlerin kombinasyonu olarak ortaya çıktığını savunmaktadır 11. Bu sendrom içinde yer alan kriptorşidizmin endokrin sistem üzerine etkileri olan bileşiklere intrauterin maruziyet için bir risk faktörü olduğu araştırmacılar tarafından bilim dünyası ile paylaşılmıştır 12. Kriptorşidik vakaların tedavi edilme durumlarında dahi, ilerleyen yaşlarda testis, prostat kanseri ve infertiliteye yönelik 4-6 kat daha yüksek oranda risk altında oldukları epidemiyolojik çalışmalarla ortaya konulmaktadır 13, 14. Anti-androjenik ve/veya östrojenik etkili bir çok endokrin bozucunun erkeklerde görülen üreme sistemi bozukluklarına neden olduğu deney hayvanlarında gösterilmiştir Bu kimyasallara örnek olarak anti androjenik etki gösteren fungisit vinklozolin, prosimidon ile DDT nin metaboliti olan p,p -DDE 18 ; androjen biyosentezini bozarak etkili olan dibutil ftalat ve dietil hekzil ftalat gösterilebilinir 19, 20. Her ne kadar deney hayvanı çalışmaları kriptorşidizm ile endokrin bozucu kimyasallar arasındaki ilişkiyi destekliyor olsa da, çok kısıtlı sayıda insan çalışması da bu ilişkiye yönelik bilgiler sunmaktadır. Özellikle kriptorşidik çocukların kordon kanlarındaki p,p -DDE gibi organik klorlu pestisit, poliklorlanmış bifenillerin (PCB ler) ve dibütilfitalat gibi kimyasalların düzeylerinin daha 3

14 fazla olduğunu bildirilmesi, tarımda ve sanayide kullanılan bu bileşiklere olan intrauterin maruziyetin önemini gözler önüne koymaktadır 21. Özellikle endokrin bozucu özelliğe sahip organik klorlu pestisitler, poliklorlanmış bifeniller gibi Kalıcı Organik Kirleticilere (KOK) intrauterin maruziyete bağlı olarak gelişebilecek kriptorşidizme ait olarak elde edilecek bilgiler bu hastalığın etiyolojisinde kimyasal maddelerin rolünün anlaşılmasında son derece önemli olacaktır. Sunulan çalışma bu konudaki insan çalışmalarının eksikliği göz önünde bulundurularak aşağıdaki amaçlar doğrultusunda gerçekleştirilmiştir: - Kalıcı Organik Kirleticilerin en önemli üyelerinden olan Organik Klorlu Pestisitlerin (OKP) ve Poliklorlanmış Bifenillerin (PCB), gerek yeni doğmuş kriptorşidik gerekse bu çocukların anne kanlarındaki düzeylerinin belirleyerek elde edilen düzeylerin sağlıklı doğan bebekler ve annelerin kanlarındaki düzeyleriyle karşılaştırmak, - Elde edilen karşılaştırma sonuçlarına göre kriptorşidizmde analizi yapılan organik klorlu pestisit ve PCB bileşikleri olası ilişkisine yönelik yeni doğanda ilk bilimsel bilgileri oluşturmak, - Endokrin bozucu özelliğe sahip organik klorlu pestisit ve PCB bileşiklerinin TDS teoremindeki olası yerlerine yönelik katkılarda bulunmak, - Günümüzde sıklığı giderek artan kriptorşidizm vakalarında kimyasalların rolünün olup olmadığının anlaşılmasında yeni bilgiler oluşturmak, 4

15 - Yurdumuzda ve dünyada yeni doğanda bu bileşiklerin kandaki düzeylerine ait ve bu bileşiklere intrauterin maruziyete yönelik olarak ilk bilgileri sunmak - İleride, başta Toksikoloji alanında endokrin bozucular ve maruziyetleri sonucu ortaya çıkabilecek etkiler konusunda eksikliği duyulan konulara katkı sağlamaya yönelik bilgi birikimi oluşumuna yardımcı olmaktır. 5

16 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Endokrin Bozucular 20. yüzyılın başında kullanılan 1000 kadar kimyasal maddenin büyük bölümü bitkisel, hayvansal ve mineral kaynaklı iken bugün çoğunluğu sentetik olmak üzere çevremizi saran kimyasal maddelerin sayısı i geçmekte ve her yıl bu sayıya 1000 kadar yeni kimyasalı eklendiği hesaplanmaktadır 22, 23. Bu rakamlar modern yaşamda kimyasal maddelere maruziyetin kaçınılmaz olarak arttığı sonucunu da beraberinde getirmektedir. Modern üretim tekniklerinin sonucu olarak geçmiş 50 yıl boyunca çeşitli sentetik kimyasallar ve bu kimyasalların yer aldığı ürünler başta tarımsal üretimin artırılması amacıyla geniş olarak üretilip çevreye salınmışlardır. Bu kimyasalların büyük bir çoğunluğu gerek insanlar gerekse ekosistemler için tehlikeli sonuçlar yaratabilmektedir Halkın, bilimsel ve kamu camiasının, artan kimyasal kirliliğinin yanı sıra bazı kimyasal gruplarının endokrin sistem üzerine etkilerinin olduğunu fark etmesi ile, endokrin sisteme etkili bu kimyasalların üreme ve gelişim sistemleri üzerine muhtemel etkilerinin ciddi olarak araştırılmasına ve 1990 lı yıllar itibari ile ilişkilerin ortaya konulmasına başlanmıştır yılında çevresel kontaminantların yabanıl yaşam popülasyonlarının üzerinde gelişimsel toksisitesi hakkında yayımlanan derlemede, kuşlarda ve balıklarda görülen bir çok gelişim ve üreme problemleri organoklorlu kirleticilere maruziyete bağlanmıştır 5. Yüksek konsantrasyonlarda DDT ve diğer organoklorlu pestisitler, poliklorlanmış bifeniller (PCB), 2,3,7,8-tetraklorodibenzo-p-dioksin (TCDD) ve benzer yapıdaki bileşiklerin Amerika daki Büyük Göller bölgesindeki alanlarda karşılaşılan bazı yabanıl türlerde görülen üreme sağlığı olumsuzlukları ile 6

17 korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Önceleri, güçlü östrojenik aktivitesi nedeniyle düşüklerin engellenmesinde kullanılan dietilstilbesterol (DES) ün yeni doğan erkek ve dişi bireylerde üreme sistemi anormaliteleri yaratması gibi bu tür çevresel kimyasalların da, gösterdikleri östrojenik aktiviteleri nedeniyle insan popülasyonları içinde çok tehlike sonuçlar doğurabileceği düşünülmüştür 29. Yine benzer şekilde semen kalitesini yıllar içinde değişimini inceleyen bilim adamları, son 50 yıl içerisinde sperm konsantrasyonunun belirgin şekilde düştüğünü saptamış olup, semen kalitesiyle beraber çeşitli erkek üreme sağlığı hastalıklarının aynı nedenlere bağlı olabileceğini ve anne karnında östrojenik madde maruziyetinin artması ile ilişkili olabileceğini ortaya atmışlardır 11, 30, 31. Yine 90 lı yıllarda PCB ve DDT nin başlıca yıkım ürünü olan DDE nin (Diklorodifenildikloroetilen) meme kanseri hastalarında normal popülasyona göre daha yüksek seviyelerde olduğunun saptanması, meme kanseri ile de ksenoöstrojenler arasında bir bağlantının muhtemel olduğunu gündeme getirmiştir 32, 33. Konu üzerine artan ilgi ve makale sayısı düzenleyici kuruluşların da konuya ilgi duymasına ve Endokrin Bozucu teriminin/konusunun tanımlamasına yol açmıştır. Endokrin Bozucu kimyasallar, Amerikan Çevre Koruma Örgütü EPA tarafından, vücutta homeostaz, üreme ve gelişime süreçlerinden sorumlu ve kanda doğal olarak bulunan hormonların yıkılımından veya sentez, salınım, taşınma, metabolizma ve etki bölgesine bağlanma işlevleri ile etkileşerek görevlerine engel teşkil eden dış kaynaklı kimyasallar olarak tanımlanmaktadır 34. Endokrin Bozucu Kimyasallar (EDC Endocrine-disrupting chemicals) başlıca olarak etkilerini östrojen reseptörleri (ER Estrogen 7

18 receptors), androjen reseptörleri (AR Androgen receptors), progesteron reseptörleri, tiroid reseptörleri (TR thyroid receptors), retinoid reseptörleri ve diğer bazı reseptörlerini kapsayan nükleer hormon reseptörleri üzerinden göstermekle beraber günümüz bilimsel araştırmaları etki mekanizmasının daha farklı yollarla da oluştuğunu göstermektedir 34, 35, 36. Endokrin bozucuların nükleer reseptörlerin yanı sıra nükleer yapıda olmayan steroid hormon reseptörleri (örneğin membran östrojen reseptörleri), steroid yapıda olmayan reseptörler (örneğin seretonin reseptörü, dopamin reseptörü, norepinefrin reseptörü gibi nörotransmitter reseptörler), aril hidrokarbon reseptörü (AhR aryl hydrocarbon receptor) üzerinden, steroid biyosentezi ve/veya metabolizmasında rol alan enzimatik yolaklar üzerinden ve endokrin sistem ile üreme sistemini kapsayan diğer mekanizmalar üzerinden etkilerini göstermektedirler 35, 37, 38. En bilinen ve fizyolojik bakış açışı ile endokrin bozucu kimyasallar, çevresel olarak ve gelişim sırasında uygun/doğal olmayan bir yolla maruz kalınan, organizmanın hem kendi içinde çevresiyle etkileşimi ve tepkisini kontrol eden hormonal veya homeostatik sistemin işleyişini bozan, doğal veya sentetik yapıdaki kimyasallar olarak tanımlanabilir 35. Özellikleri ve Etkileri 2.2. Endokrin Bozucu Kimyasalların Ortak Yapısal Endokrin bozucu olarak tanımlanan kimyasallar oldukça farklı kimyasal çeşitlilikte karşılaşılmakta olup bunlar arasında endüstriyel solvan/lubrikan ve bunların yan ürünleri gibi sentetik kimyasallar (poliklorlanmış bifeniller (PCB), polibromlanmış bifeniller (PBB), dioksinler), plastikler (bisfenol (BPA)), plastikleştiriciler (ftalatlar), pestisitler (metoksiklor, klorpirifos, DDT), fungusitler (vinklozolin) ve hatta farmasötik ajanlar (dietilstil besterol (DES)) yer almaktadır. İnsan ve hayvan yiyeceklerinde de bulunan bazı doğal kimyasallar da (örneğin genistein ve kumesterol gibi fitoöstrojenler) endokrin bozucular gibi etkiler gösterirler. 8

19 Endokrin Bozucu kimyasallar hakkında çalışmanın en büyük zorluğu, bu kimyasalların düşük moleküler kütle (<1000 dalton) sahibi olmaları dışında yapısal bir ortaklıklarının bulunmamasıdır. Çok yaygın dağılım göstermekte olup bir kimyasalın endokrin bozucu etkisinin olup olmayacağının önceden saptanabilmesi çok zordur. Endokrin bozucu etkideki kimyasallar daha önceden de ifade edildiği gibi, hormonları, pestisitleri, plastik ve tüketici ürünleri, endüstriyel yan ürünleri ve kirleticileri gibi birçok farklı çeşit kimyasal sınıfta tanımlanmıştır. Yine de genel olarak bakılacak olursa bu kimyasalların birçoğunun yarılanma süreleri (yıkılmadan kalınan süre) oldukça uzundur. Endüstriyel olarak yararlı görülen ve bu amaçla tasarlanan kimyasalların bu özellikleri, doğada yıkımlarının yavaş olmalarına, metabolizasyonlarının olmamasına ya da yine görece zararlı bileşiklere metabolize olmalarına yol açmaktadır. Az miktarda bile bileşiğin ortamda bulunması yabanıl yaşamdaki hayvanların ve insanların uzun süren maruziyetlerine yol açmakta ve yine etkilerini uzun süre göstermelerine neden olmaktadır. 10 yıllar önce üretimleri ve kullanımları yasaklanan bazı kimyasalların günümüzde test edilen her hayvan ve insan vücudunda halen rastlanmaktadır. Kimyasallar hava ve su akımları gibi coğrafi olaylarla taşınarak hiç üretimi ve kullanımı olmadığı bölgelerde bile tespit edilebilinmekte; ya da kimyasala başka bir bölgede maruz kalmış hayvanların vücut dokularında nesiller boyunca besin zincirinde katmanlar arasında aktarılması gibi nedenlerle farklı coğrafya ve türlerde kimyasala rastlanabilinmektedir. Bu tür kimyasalların endokrin bozucular arasında önemli bir çoğunlu temsil ettiği ve aynı zamanda toksikoloji biliminde kalıcı organik kirleticiler (KOK, persistent organic pollutants - POP) olarak bilinen gruba da katılmakta ve önem arz etmekte olduğu ama yine de tüm endokrin bozucuların bu özellikte olmadığı, bisfenol A gibi bazı endokrin bozucuların ise hızlı bir şekilde çevrede veya canlıların vücudunda yıkıma uğrayabildiği unutulmamalıdır 35, 39, 40. 9

20 Yine tanımlanmış endokrin bozucuların bir çoğunu oluşturan dioksinler, PCB ler, PBB ler ve pestisitler, klor ya da brom halojen grupları içermektedir. Fenolik özellikteki bu tür bileşiklerin doğal steroid hormonları taklit ettikleri ve canlılarda steroid hormon reseptörleri ile analog ya da antagonist etki oluşturacak şekilde etkileşebildikleri düşünülmektedir. Yine de bu kimyasal grupları tüm endokrin bozucuları temsil etmemektedir. Bazı ağır metallerin ve metaloidlerin de endokrin bozucu olup, östrojenik aktivite gösterdiği de görülmektedir 35. Maruz kalınan doz ve yol, maruziyet zamanı ve diğer faktörlere bağlı olarak endokrin bozucuların etkileri ve etki yolakları değişebilmektedir. Yurdumuzda ve dünyada çeşitli amaçlarla kullanılmış, değişik yapı ve türdeki ve endokrin bozucu olduğu saptanmış çeşitli kimyasallara ait bilgiler Tablo 1 de özetlenmiştir 41. Önemli Noktalar 2.3. Endokrin Bozucuların Potansiyel Etkileri Konusunda Endokrin bozucular hakkında yapılan çalışmalar, bu tür kimyasalları değerlendirilmesi, etki mekanizmalarının ortaya konulması ve maruziyetin sonuçlarının araştırılmasında önemli bazı noktalar olduğunu ortaya çıkarmıştır. Başlıca önemli bu basamakları dikkate almak gerekirse 35, 39, : Endokrin Bozuculara Maruz Kalınan Gelişim Penceresi: Yapılan çalışmalar, endokrin bozuculara maruz kalan yetişkinlerde görülen etkilerin gelişmekte olan fetüs veya yeni doğan maruziyetinde görülen sonuçlardan oldukça farklı olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle intrauterin dönem maruziyeti, gelişmekte olan 10

21 Tablo 1: Bazı endokrin bozucu kimyasallar 41 * Tabloda adı geçen kimyasallar renklerine göre etki yolakları üzerinden değerlendirilebilir. Testosteron sentezini inhibe edenler, Östrojen reseptor agonistleri, Tiroid hormonu bozucular, Androjen reseptör antagonistleri. Herbisitler Fungusitler Insektisitler Endüstriyel Kimyasallar 2,4-D Benomil Aldikarb Bisfenol-A 2,4,5-T Etilen tiyoüre Beta- Hekzaklorohekzan Polikarbonatlar Alaklor Fenarimol Karbaril Butilhidroksianisol Amitro Hekzaklorobenzen Klordan Kadmiyum Linuron Maneb Dibromokloropropan Dioksinler/Furkanlar Metribuzin Metiram Dikofol Kurşun Nitrofen Tributil kalay Dieldrin Manganez Trifluralin Vinklozin DDT ve metabolitleri Metil cıva Zineb Endosülfan Nonilfenol Heptaklor, heptaklorepoksit Lindan (gamahekzaklorohekzan) Malatiyon Metomil Methoksiklor Oksiklordan Paration Sentetik piretroidler Transnonaklor Toksafen Atrazin Mankozeb Klordekon Kloro- ve Bromodifeniller Oktilfenol PBDE ler PCB ler Pentaklorofenol Perklorik asit tuzları Perfloro oktanoik asit p-tert-pentilfenol Ftalatlar Stiren 11

22 organizma için tüm bir yaşam sürecini etkileyecek problemlere yol açabilmektedir. Örneğin, 2,3,7,8-tetraklorodibenzo-p-dioksin (TCDD) ye, intrauterin maruz kalan sıçanların dış ve iç genital organlarının maskülizasyonunda, testislerin inmesinde, androjenlerin üretiminde ve spermatojenezde problemler yaşandığı saptanmıştır. Ancak TCDD ye postnatal maruz kalınması halinde sadece spermatojenez ile somatik ve genital büyümenin olumsuz yönde etkilendiği saptanmıştır. Hormonların da benzer etkileri olduğu çalışmalarda ortaya çıkmaktadır. İn vitro fertilizasyon (IVF) tekniği ile progesterona maruz kalan annelerin erkek çocuklarında 5 kat oranında artmış hipospadias vakalarına rastlamaktadır 38. Fakat 3600 erkek yeni doğan ile yürütülmüş prospektif bir çalışmada, hormonal hamilelik tetkikleri yoluyla progesterona maruz kalmış annelerin yeni doğanlarında artmış bir risk saptanamamıştır, doz ve maruz kalınma zamanının görülen etkilerin farklı olmasına yol açtığı yorumu yapılmıştır li yıllardan beri tartışılmakta olan gelişim basamağında kritik pencerelerde endokrin bozuculara ve/veya kimyasallara maruziyetin, gelişim sırasında hangi organ doku ya da hücre grubunun etkilenmesi ve hangi dozda, ne kadar süreyle etkilendiği ile doğrudan alakalı olduğu söylenebilir. Örneğin insanlarda doğumdan hemen sonraki ilk 6 ay ile rodentlerin postnatal yaşamlarının ilk 3 haftası testis gelişimi için kritik pencerelerden biri olarak görülmektedir. Bu aşamada Sertoli hücresi adı verilen hücrelerde yüksek bir proliferasyon ve ardından bu hücre miktarında büyük bir düşüş görülmektedir. Bu süreç yetişkin testisinde Sertoli hücre sayısı belirlediği gibi doğrudan doğruya ileriki erişkinlikte sperm üretim kapasitesini de belirlemektedir. Tiroid hormonun Sertoli hücre proliferasyonunu kontrol ettiği düşünülmekte olup, rodentlerde laktasyon dönemindeki hipotroidizm indüksiyonunun Sertoli hücre proliferasyonunu artırdığı (proliferasyonunun baskılama mekanizmasını durdurarak), daha fazla Sertoli hücresi mevcudiyeti ile de ergenlikte daha büyük testisler ve artmış sperm miktarına neden olduğu gösterilmiştir 47. PCB lerin de sıçanlara verilmesi sonucunda muhtemelen antitiroid etkileri 12

23 nedeniyle de sıçanlarda benzer etkiler oluşturduğu görülmüş, erişkinlik çağındaki sıçanlarda prostat büyümesi tespit edilmiştir. Yine benzer şekilde prolaktin seviyelerinde anormaliteye yol açana atrazin pestisitine maruziyet erişkinlikte prostatik büyümeye yol açtığı saptanmıştır. Hem PCB hem atrazine ile kritik bir pencerede görülen bu etkiler gelişimin b aşka safhalarında aynı kimyasala maruziyette tespit edilememiş, farklı sonuçlar görülmüştür Maruziyet İle Cevap Arası Etkinin Ortaya Çıkmadığı Sessiz Dönem: Maruziyet zamanı sonrası özellikle ilk gelişim evrelerinde maruz kalınan endokrin bozucuların etkilerinin erken yaşam evrelerinde görülmeyebileceği, ergenlik ve yetişkinlik döneminde etkilerin hastalık, bozukluk hatta kanser şeklinde ortaya çıkabildiği görülmektedir. Bu konudaki en bilinen ve en çok verilen örnek östrojenik etkili ilaç dietilstilbesterole (DES) aittir. Hamilelik sürecinde DES kullanan kadınların çocuklarında çoğu ergenlik dönemine kadar ortaya çıkmayan serviksde, uterusda, fallop tüplerinde yapısal anomaliler ile artmış vajinanın adenokarsinoma riski gibi üreme sağlığı problemlerine yol açtığı tespit edilmiştir 47. Kokteyl Etkisi: Çevresel kökenli maruziyet genel olarak (kaza gibi çevresel felaket durumları hariç ) birden çok çevresel kirleticinin ve endokrin bozucu maruziyeti yoluyla gerçekleşmektedir. Tek bir kimyasal bileşiğe maruziyetin bile etkilerinin saptanması ya da mekanizmasının ortaya konulması zor iken, çoklu maruziyet de etkinin şekli ve şiddeti de yön değiştirebilmektedir. Böyle durumlarda endokrin bozuculara bağlı görülen 13

24 etkiler aditif ve hatta sinerjistik olabilmektedir. Mayalarla (yeast) yapılan östrojenik aktivite izleme çalışmaları ile meme kanseri hücre proliferasyon testleri, ksenoöstrojenlerin östrojen reseptör üzerine aditif aktivitesi olduğunu ortaya çıkarmışlardır 50, 51. Ek olarak Silva ve arkadaşları da, normalde hiçbir toksik etki göstermeyen konsantrasyondaki östrojenik etkili kimyasalların karışım halinde kümülatif etki oluşturduğunu ortaya koymuştur 52. Doz-Cevap Eğrisi Farklılıkları: Endokrin bozuculara bağlı maruziyet, kimyasala maruziyet için kritik pencere olarak tanımlanan kimyasalın endokrin sistem ve üreme sistemi üzerine baskın şekilde etkisini gösterdiği dönemde meydana gelmekte ise, çok düşük dozlarda bile oldukça şiddetli etkiler görülebilmektedir. Endokrin bozucular, her zaman aynı etkiye neden olmamaktadır. Düşük dozda östrojen reseptörlerine bağlanarak etki gösteren bir bozucu, yüksek dozda ise androjen reseptörlerine bağlanarak antiandrojenik etki gösterebilirler. Bunun yanı sıra, Endokrin bozucuların doz-cevap eğrisi her zaman doğrusal değildir. Bu nedenle endokrinbozucu kimyasallar, toksikolojinin geleneksel kavramlarına meydan okumaktadırlar. Çünkü Endokrin-bozucu kimyasallar yüksek dozlarında öngörülmeyen etkileri çok çok küçük dozlarda gösterirler. Örneğin BPA için toksikoloji çalışmalarında NOAEL değeri belirlenmemiş olup, düzenleyici kuruluşlar 50 mg/kg dan daha düşük maruziyetin güvenli olabileceğini ifade ederlerken, BPA nın 400µg/kg gibi düşük dozlarda endokrin bozucu etkilerini rodentlerde gösterebildiğini ortaya koymaktadır. Bu konuda verilebilecek bir diğer örnek TCDD dir. Genel olarak hücresel steroid hormon benzeri reseptör olarak bilinen Ah reseptörü ile kompleks yaparak spesifik genlerdeki dioksin cevap elementine (DRE, dioxin response elements) bağlanarak bir transkripsiyon faktörü gibi davranan ve böylece bir çok hormonun ve büyüme faktörünün ve ilişkili reseptörleri 14

25 vücuttaki seviyelerini değiştirdiği bilinen TCDD de bir endokrin bozucu olarak atıflanmaktadır 53. Ama bu etkilerinin dışında çok çok düşük dozlarda maruziyetin rodentlerde infertiliteye yol açtığı ve bu görünen etkide Ahr reseptör yolağı dışında mekanizmaların etkili olabileceği tartışılmaktadır 36. TCDD ye 50ng-2µg arası tek doz maruziyetlerin sıçanlarda cinsiyet farklılaşmasını etkilediği, hamsterlarda çeşitli üreme sistemi bozukluklarına neden olduğu gösterilirken 54, gebe hamster ve sıçanlarda 2.4ng/kg/gün gibi kronik maruziyetin yeni doğanlarda pubertede gecikmeye sebep olduğu saptanmıştır 55. Jenerasyonlar Boyunca Uzayabilen Etkiler: Yapılan çalışmalar DNA metilasyonu ve histon asetilasyonu gibi gen ekspresyonunu regüle eden faktörleri etkileyen endokrin bozucu maruziyetlerinin DNA sekansında mutasyonal etkiler dışında non-genomik olarak maruz kalan bireyin çocuklarının ve daha sonraki kuşaklarının da maruziyetten etkilenebileceğini söylemektedir Endokrin Bozuculara Başlıca Maruziyet Yolları Toksikolojide bir toksik bileşiğe maruziyetin araştırılmasında maruziyet kaynakları genel olarak belirgindir, araştırma ve önleme çalışmaları hızlıca yapılabilir. Endokrin bozucular ise çok sayıda kimyasal grubu içermekle beraber, çok düşük dozlarda tüm çevremizde karşımıza çıkmaktadırlar. Ana maruziyet yolunun saptanması ve gerekli araştırma, önleme çalışmalarının yapılması genel olarak zaman alır. Normal yaşam sırasında kirleticilere en çok maruz kalınma yolu olarak besinler olarak ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalar PCB ve DDT maruziyetinde %90 lık kısmından beslenmeyi sorumlu olduğunu 15

26 göstermiştir 56. Amerika da 32 farklı günlük genel beslenme ürününde kalıcı organik kirleticileri oranlarının araştırıldığı diğer bir çalışmada da, hayvansal gıda ürünlerinin ve balıkların PBDE ile kontamine olduğu bulunmuştur. Tespit edilen kimyasalların doğada düşük miktarlarda olsalar bile yağda çözünürlüklerinin yüksek olması ile akümülasyon yolu ile küçük balıklarla beslenen büyük balıkların dokularında ve bu balıklar ile insanlar tarafından tüketilen diğer hayvanların yağ dokusunda biriktiği, böylece de besin zincirinde tırmandığı ve günlük ürünlerde rastlanmasının ana sebebi olduğu önerilmektedir 57, 58. Mesleksel maruziyet endokrin bozuculara maruziyet yolları arasında sayılması gereken başlıca kaynaklar bir tanesidir. Dibromokloropropan (DBCP) dolaylı yoldan insanlarda endokrin sistemi bozan ve üreme toksikanı olarak bilinmekte olup artık günümüzde yasaklı pestisitlerden biridir. Hem üretim hem de uygulama sırasındaki mesleksel maruziyetinin kalıcı oligospermi, azospermi ve infertiliteye yol açtığı, testosteron seviyesini düşürürken FSH seviyelerini de yükselttiği tespit edilmiştir 59. Ama sadece pestisit üretimi ve kullanımı ile mesleksel maruziyet sınırlandırılmamalıdır. Solvanlara maruz kalan Koreli elektrik işçilerinin, 2bromopropana maruz kalmaları nedeniyle üreme ve endokrin bozukluklar yaşadıkları, erkeklerde azospermi ve sperm hareketliliğinde azalma, kadınlarda ise amenore ile tespit edilemeyecek seviyelere kadar vücut östradiol seviyelerinde düşme görüldüğü raporlanmıştır 60. Besinler dışında bir diğer maruziyet yolu olarak evlerde soluduğumuz hava görülmektedir lerden beri ev içi havalandırma kalitelerinin düştüğü ve ev içinde genel olarak bahsedilen kirleticileri içeren eşyaların artmış olduğu bilinmektedir lı yıllarda evdeki parke gibi yer tahtalarının bakımında PCB bazlı ürünlerin kullanılmasına bağlı olarak bu evlerde yaşamış olan bireylerin genel popülasyona göre daha yüksek düzeylerde kirleticinin vücutlarında bulunuyor olduğu da gösterilmiştir

27 Ev içi tozlarının konu edildiği başka bir çalışmada da, alınan tüm örneklerde test edilen 22 farklı PBDE bileşiğinin yüksek konsantrasyonlarda bulunduğu saptanmış olup insanlar için ana PBDE maruziyet yolağının besinler yerine ev tozu olabileceği ifade edilmektedir Etkiler 2.5. Endokrin Bozuculara Maruziyet ile Görülen Başlıca Ortak kimyasal özellikleri bulunmaması nedeniyle endokrin bozucuları tek tek kimyasal olarak veya etki yolu vasıtasıyla incelemek yerine maruziyet sonucu oluşan başlıca etkilerin incelenmesi daha akılcı bir yaklaşım olmaktadır Erkek Üreme Sistemi Üzerine İstenmeyen Etkileri Kalıcı organik kirleticiler olarak anılan kimyasal grubunda çok sayıda organik madde bulunmasına karşılık, organik klorlu pestisitler, poliklorlu bifeniller (PCB ler), organik klorlu pestisitler, özellikle yaban hayat ve insan sağlığı üzerinde yarattıkları ve yaratacakları olası etkiler nedeniyle haklarında literatürde biyoizleme ve epidemiyolojik çalışmalar ile takiplerinin yapıldığı ve toksik etkilerinin değerlendirildiği çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bunlar içinde yer alan bir çok epidemiyolojik çalışma erkek üreme sağlığının geçtiğimiz 50 yıl süresince çeşitli sebeplerden dolayı etkilenmekte olduğunu, özellikle sperm kalitesinde ve sayısında azalma, erkek üreme sistemi organlarında malformasyon (kriptorşidizm ve hipospadia gibi) gözlenme oranlarında artış ile testiküler kanser vakalarının insidansında yükselme ile durumunun kendini gösterdiğini ortaya koymaktadır 12,

28 Endokrin bozucular hakkında elde edilen bilgiler ışığında erkek üreme sistemi üzerine istenmeyen etkilerini başlıca 4 başlık altında değerlendirilebilir, bunları sırasıyla: sperm kalitesi üzerine olan etkileri, erkek ürogenital sistem bozuklukları ile kriptorşidizm ve hipospadias, testiküler kanser, prostat kanseri olarak sayılabilir Sperm Kalitesi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) dünya genelinde milyon insanın yani çocuk sahibi olmak isteyen ailelerin %8 inin infertilite problemi yaşadığını bildirmektedir 67. Bu oranlar gelişmiş/endüstrileşmiş ülkelerde %10 seviyelerini geçebilirken, infertil çiftlerin %40 ında sadece erkek faktörü infertilite nedeni olarak ortaya çıkmaktadır 67. Erkeğe ilişkin faktörler düşük sperm sayısı, sperm üretiminde bozukluklar, maruz kalınan kimyasallar, hormonal bozukluklar, testiküler kanal yapı problemleri, inmemiş testis ve diğer çeşitli testiküler bozukluklar olarak sıralanırken, sperme ait fakötürler infertilitenin %40 ının sebebi olarak görülmekte ve özellikle sperm kalitesinde düşüklük önde gelen problem olarak değerlendirilmektedir 68. Semen ya da sperm kalitesi, döllenmeyi gerçekleştirmek için spermlerin yeteneğinin bir ölçüsü olarak kabul edilmekte olup, spermin sayı ve morfolojik kalitesini bildirmektedir. Sperm kalitesi ölçümleri 18

29 doğurganlık değerlendirmesi için başvuran çiftlerin değerlendirilmesinde önemli bir parametre olarak kabul görür ve çevresel ve terapötik ajanlar tarafından meydana gelen sperm kalitesindeki azalma üreme toksikolojisinde erkek üremesi için önemli risklerden birini temsil etmektedir 68. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalar dünya genelinde sperm kalitesinin geçen seneye göre düşmekte olduğuna dair dikkat çekici bilgiler sunmaktadır. 61 çalışmanın değerlendirildiği bir meta analizde 1938 yılından 1990 yılına kadar süreçte ölçülen sperm sayısında belirgin ve düzgün bir azalma olduğu hesaplanmıştır. Carlsen ve çalışma arkadaşlarının bu incelemesinde 1940 yılında 113x10 6 sperm/ml olarak belirlenen ortalama sperm sayısının yıllar içinde %50 ye varan oranlarda düşüş göstererek 1990 yılında 66x10 6 sperm/ml değerine ulaştığı saptanmıştır.yine aynı zaman diliminde semen miktarının da 3.40 ml den 2.75ml ye gerilediği belirlenmiştir 68. Detaylı inceleme sonucunda görülen sperm kalitesindeki azalmanın DDT, PCB ler ve benzeri hormon gibi aktif kimyasallar olan çevresel östrojenlere, in utero (anne karnında) maruziyete bağlı olabileceği şeklinde yorumlanmıştır 30. Yine de çalışma sonuçları, bütün bu yıllar boyunca yapılan ölçümlerin aynı tekniğe dayanmaması gibi nedenlerle halen bilim dünyasında tartışmaya açık durumdadır. Diğer bazı çalışmalar ise semen kalitesinde bir düşme 69, olmadığını savunmaktadırlar 70. Epidemiyolojik genel izleme çalışmalarından semen kalitesi hakkında kesin bir yorum yapılamazken, endokrin bozuculara maruziyet ile ilgili spesifik epidemiyolojik çalışmalarda daha belirgin sonuçlar elde edilebilmektedir. ABD infertilite kliniğinde gerçekleştirilen geniş çaplı bir çalışmada, Dünya Sağlık Örgütü referans sperm hareketlilik ve sperm konsantrasyonlarından daha düşük kalitede sperm kalitesine sahip erkekler ile monobutilftalat (bir ftalat metaboliti) konsantrasyonları arasında 19

30 bir bağlantı olduğu saptanmış olup benzer şekilde sperm kalitesi ile monobenzil ftalat arasında da bir doz-cevap ilişkisinin bulunduğu görülmüştür 71, 72. PCB lere maruziyet ile semen kalitesi diğer bir araştırma konusu olup çalışmalar Hindistan, Hollanda, Tayvan, ABD gibi bir çok ülkede yaygın bir şekilde yapılarak araştırılmış olup, genel olarak PCB maruziyeti arttıkça özellikle sperm mortalitesi başta olmak üzere sperm kalitesinin düştüğü gözlenmektedir Dioksinlere maruziyet ile semen kalitesi arasında ilişki Seveso, İtalya da 1976 yılında bir kimyasal üretim tesisinde yaşanan patlama felaketine bağlı olarak, bu felaketten kurtulanların yıllar boyu sağlık durumlarını inceleyen izleme çalışmaları ile elde edilen oldukça detaylı verilere dayanmakta olup, dioksin maruziyeti ile semen kalitesi değişikliğinde maruziyet yaşının önemli olduğunu ortaya koymaktadır. TCDD ye yüksek maruziyeti olan ve 1-9, 10-17, yaş gruplarında erkeklerin maruziyetlerinin araştırıldığı çalışmada, 10 yaş üzeri gruplarda maruziyete bağlı olarak sperm kalitesinde düşme gözlenmezken, 1-9 yaş grubunda maruz kalan bireylerde sperm sayısı ve motilitesi gibi kalite değerleri ile serum TCDD konsantrasyonları arasında ters ilişki olduğu saptanmıştır 79. Diğer bir risk faktörü olarak pestisitler bilim dünyasında sık araştırılan bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar değişik pestisit grupları için mesleksel maruziyet ile sperm kalitesinde azalma olabileceğini göstermekte ve infertilite için bir risk faktörü olabileceği konusunda bilim adamlarına bilgi vermektedir

31 Kriptorşidizm, Hipospadias gibi Erkek Ürogenital Sistem Bozuklukları ve Testiküler Disjenezis Sendromu (TDS) Teoremi Erkek ürogenital sisteminin anne karnında gelişimi sırasında ortaya çıkan sorunlar doğum sonrasında hipospadia (üreterin penisin arka yüzüne açılışı) ve kriptorşidizm (inmemiş testis) gibi genital malformasyonların oluşumunu temel oluşturmakta olup, gelişmiş ülkelerde bu tür malformasyonların daha yüksek oranda görüldüğüne dair bilgiler elde edilmektedir 11. Bu tür malformasyonların ise testiküler kanser, prostat kanseri ve infertilite ile doğrudan ilişkili olduğu, tedavi edilmeleri durumunda dahi görülen riskin yüksek olduğu, epidemiyolojik çalışmalarla saptanmıştır 11. Bugüne kadar yapılan çalışmalar çevredeki endokrin bozucu kimyasallara maruziyet ile insanlarda Sperm kalitesinde ve sayısında azalma Hipospadias Kriptorşidizm Testiküler kanser Prostat kanseri Endometriozis, Spontan abortus, Erken doğum, 21

32 Ölü doğum, Düşük fetüs ağırlığı Laktasyonda azalma gibi başlıca muhtemel üreme sağlığı problemleri olarak ortaya çıktığı saptanmış olup 83-94, bütün bu gözlemlenen problemler için bir temel mekanizma arayışına da yol açmıştır. Skakkebaek ve çalışma arkadaşları tarafından ortaya atılan Testiküler Disjenezis Sendromu (TDS) teorisi, kriptorşidizm ile beraber diğer erkek üreme sağlığı bozukluklarının (hipospadias, testiküler kanser, spermatojenik bozukluklar) aynı risk faktörlerini paylaştığını ve fetal orijinli olduğunu; hem genetik hem de endokrin bozucular gibi çevresel etkenlerin kombinasyonu olarak ortaya çıktığını savunmaktadır. Hipotez eksojen östrojenler ve antiandrojenlerin hem deney hayvanlarında hem de deneysel çalışmalarda genital gelişimde bozukluklara yol açtığının kanıtlanması ile desteklenmektedir

33 Çevresel Faktörler örneğin: östrojenik ve antiandrojenik bileşikler INSL3 ÜRETİMİNDE AZALMA İNMEMİŞ TESTİS HİPOSPADİAS İntrauterin gelişim bozuklukları Düşük doğum ağırlığı, SGA, erken doğum LEYDİG HÜCRE FONKSİYONUNDA AZALMA ANDROJEN YETMEZLİĞİ TESTOSTERON SEVİYESİNDE AZALMA TESTİKÜLER DİSGENEZİS Genetik defektler ve polimorfizmler örneğin: Kromozomal aberasyonlar (45,X/46,Y) ve tek nokta mutasyonları SERTOLİ HÜCRE FONKSİYONUNDA BOZULMALAR GERM HÜCRE FARKLILAŞMASINDA HATALAR SPERMATOGENEZ BOZUKLUKLARI VE İNFERTİLİTE CIS TESTİKÜLER KANSER GONADOBLASTOMA Bu hastalıkların her biri diğerleri için bir faktör oluşturmaktadır. Bunlardan birinin etiyolojisine etki eden bir faktör aynı zamanda diğer hastalıkların birinin etiyolojisine de etki edebilmektedir. ilişkileri 11 Şekil 1: Testiküler disgenezis sendromu neden/sonuç Kriptorşidizm ve hipospadias ile endokrin bozucuları araştıran az sayıda çalışma olmasına rağmen, endokrin bozuculara maruziyette risk faktörlerinin arttığı ve TDS teoreminde savunulduğu gibi maruziyetin ve oluşan etkinin fetal orijinli olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Shen ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada, Danimarka da yeni doğan ve yaşayan erkeklerde Finlandiya dakilere nazaran 4 kat daha fazla testis kanseri ve kriptorşidizm görüldüğünün saptandığını belirtilerek, anne sütü ve plasentada yer alan ve yeni doğanların maruz kaldığı ve muhtemelen sorumlu olabilecek ve endokrin bozucu olarak bilinen kimyasalları karşılaştırmışlardır. 1,1-23

34 Dikloro-2,2-bis(p-klorofenil) etilen (DDE), dikloro difenil trikloroetan (DDT), hekzaklorosiklohekzan (HCH), hekzaklorobenzen (HCB), dieldrin gibi kimyasalların anlamlı derecede Danimarka dan alınan örneklerde daha yüksek bulunmuş olduğunu bildirmişlerdir 95. Damgaard ve arkadaşları ise 2006 yılında, Kriptorşidik çocuklarla sağlıklı çocukların anne sütlerini 27 organoklorlu pestisit için karşılaştırılmışlardır. Bu çalışmada trans-klordan, DDE, DDT, HCH, HCB, endosülfan, oksiklordan, cis-heptakloroepoksit (cis-he) kriptorşidik çocukların anne sütünde nispeten daha fazla olduğu tespit edilmiş olup endokrin bozuculara maruziyetinin kriptorşidizm için bir risk faktörü olduğu bilim dünyası ile paylaşılmıştır 12. Brucker-Davis ve arkadaşları ise 2008 yılında kriptorşidik ve sağlıklı çocukların kordon kanları ve kolosturumlarını DDE, PCB ler ve dibutilftalat için karşılaştırılmış olup, kriptorşidik çocuklarda anne karnında bu kimyasallara nispeten daha yüksek maruziyet olduğunu gözlemlemişlerdir yılları arasında gebelerden alınan serum örneklerinde yapılan diğer bir çalışmada, serum örneklerindeki HCB, HCCH ve heptaklor epoksit(hce) miktarları ile kriptorşidizm için değerlendirme yapılmıştır. Çalışma sonucunda gözlemlenen kriptorşidizm insidansı ile kimyasal konsantrasyonları karşılaştırıldığında HCCH ile yüksek, HCE düşük seviyede anlamlılık bulunmuştur 96. Yine başka bir çalışmada yıllarında polibromlu bifenillere maruz kalan kadınların serum PBB seviyeleri ile erkek çocuklarında görülen genitoüriner problem açısından kontrol grubu ile karşılaştırılmış olup; bu çalışmada görülen erkek üreme sistemi hastalıkları ile kimyasallara maruziyet arasında bir bağlantı olduğu kanaatine varılmıştır 97. Konunun araştırıldığı diğer bir çalışmada, Danimarka ve Finlandiya da yaşayan kriptorşidik ve sağlıklı çocukların annelerinden plasenta ve anne sütü toplanmış olup, PBDE için kıyaslama yapılmıştır. Plasentada araştırılan kimyasallar için bir fark bulunamamışsa da anne sütünde PBDE 47, 153, 24

35 99, 100, 28, 66, 154 için toplu değerlendirilme yapıldığında anlamlı derecede yüksek maruziyet olduğu saptanmıştır 98. Bunun dışında mesleksel olarak endokrin bozuculara maruziyeti ile erkek ürogenital sistem anormaliteleri ve kriptorşidizm prevalansının arttığının gösterildiği çeşitli araştırmalar da bulunmaktadır. Andersen ve arkadaşlarının 2008 yılı çalışmasında gebelik sırasında mesleksel olarak pestisit maruziyetinin erkek yeni doğanlarda üreme sisteminin gelişimimi üzerine istenmeyen bir etki olup olmadığı araştırılmıştır. Bu amaçla Danimarka da 91 mesleksel olarak pestisite maruz kalmış, 22 mesleksel maruziyeti olmayan anne ve oğulları araştırılmaya katılmış ve testiküler pozisyon, testiküler hacim, penis uzunluğu, üretral açılım yeri gibi üreme sistemi gelişim göstergeleri yeni doğanlar 3 aylık iken incelenmiştir. Kriptorşidizm prevalansı Kopenhag da %1.9 iken, aynı inceleme tekniğinin kullanıldığı makale konusu olan çalışma grubunda %6.2 olarak ortaya çıkmıştır. Pestisit maruziyeti olan annelerin çocuklarında penis uzunluğu, testiküler hacim, testosteron ve inhibin B serum konsantrasyonunda maruz kalmayan gruptakilere göre düşme gözlemlenmiştir. Seks hormon bağlayıcı globülin, folikül stimüle edici hormon, luteinleştirici hormon/testosteron oranı ise pestisit maruziyeti olan grupta artma göstermiştir. Çalışma sonucunda maternal mesleksel pestisit maruziyetinin yeni doğan saplığını etkilediği, üreme sisteminin gelişimi üzerine istenmeyen etkileri olduğu konusunda görüş bildirmişlerdir 99. Weidner, Skakkebaek ve arkadaşlarının 1998 yılında yaptıkları bir çalışmada ise yılları arasında Danimarka da doğup büyüyen çocuklar ve aileleri incelenmiştir. 23,273 kontrol grubu, 6177 kriptorşidizm vakası ile 1345 hipospadias vakasının ele alındığı bu araştırmada, bahçe, sera ve çiftçilik ile uğraşan annelerin çocuklarında kriptorşidizm riskinin yükseldiği tespit edilmiş olup, hayvan modellerinde prenatal östrojenik bileşik maruziyetinin kriptorşidizm ve hipospadiasdan sorumlu olduğunun gösterildiğini, bu çalışma ile de östrojenik ve diğer hormon/endokrin 25

36 bozucu etkili kimyasallara maruziyetin istenmeyen üreme sağlığı etkileri olduğu konusunda fikir bildirilmiştir 100. Kristensen ve çalışma arkadaşlarının 1997 yılında yayımladıkları makalesinde bir önceki makaleye benzer olarak, yılları arasında Norveç te yaşayan ve tarımla uğraşan ailelerde ( kayıtlı aile) konu edilmiştir. Çalışmada parental pestisit maruziyeti ile merkezi sinir sistemi, erkek üreme defektleri, ekstreme defektlerinin ortaya çıktığı tespit edilmiş olup, yine kriptorşidizm ve hipospadias için mesleksel maruziyet ile yeni doğanda artan üreme sağlığı problemi riski görüldüğü tespit edilmiştir 101. Carbone ve çalışma arkadaşlarının yılındaki Sicilya bölgesinde yer alan 12 tarımsal alanda gerçekleştirdikleri çalışmada da, pestisitlere çevresel/mesleksel maruziyetin erkek üreme sitemi sağlığını etkileyip etkilemediği araştırılmıştır. Çalışma sonucunda pestisit maruziyetinin hipospadias ve kriptorşidizm üreme sağlığı problemlerini toplu değerlendirildiğinde normal popülasyona göre artan bir etkinin/riskin ortaya çıktığını saptamışlardır 102. Carbone ve arkadaşlarının 2007 yılındaki benzer çalışmasında da benzer sonuçlar bulunmuş ve kriptorşidizm gibi erkek üreme sağlığı problemlerinin görülme riskinin mesleksel endokrin bozucu maruziyeti ve tarımsal faaliyetler ile ilgili olduğu yorumu yapılmıştır 103. Garcia Rodriguez ve arkadaşlarının Granada İspanya bölgesindeki kayıtları istatistiksel veri değerlendirmesinde ise orşidopeksi ameliyatları ile pestisit kullanım oranları arasında doğrusal bir ilişki olduğu saptanmış; kullanılan pestisit miktarı arttıkça, orşidopeksi miktarında da artış görüldüğü konusunda sonuca varıldığı bildirilmiştir Testiküler Kanser Son yapılan çalışmalar testiküler kanser vakalarının özellikle gelişmiş ülkelerde artmakta olduğunu ve çevresel faktörler ile yaşam tarzı hususunun bu konuda önemli nedenleri oluşturduğu savunmaktadır 105, 106. Konuya yönelik olarak endokrin bozucular ile ilgili çalışma sayısı az 26

37 olmakla beraber Hardell ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalarda, kanser hastası bireylerin kanında endokrin bozucu olarak bilinen kimyasallar adına normal popülasyona göre bir fark bulunamamış olduğu halde, bu kişilerin annelerinde PCB, DDE, hekzaklorobenzen kan konsantrasyonlarının normal popülasyona göre yüksek olduğu gözlemlenmiştir 107, 108. Yine in utero maruziyetin önemini ve TDS teoremini destekler nitelikte olan sonuçların yeni çalışmalar ile araştırılmasına gerek duyulmaktadır Prostat Kanseri Erkeklerde en sıklıkla görülen kanser türlerinden biri olan ve ABD de kanserden ölümlerde en önemli 2 nci hastalık olarak ortaya çıkan prostat kanseri, 60 yaş sonrası erkeklerin neredeyse %50 sinde görülmektedir. Bu kadar sık görülmesine rağmen prostatın büyümesinin mekanizması tam olarak anlaşılamamış olup yine de steroidlerin etkin rol aldığı düşünülmekte ve tedavi yaklaşımı bu kabul üzerinden yürütülmektedir 35. Endokrin bozucular ile prostat kanseri arasındaki ilişkinin araştırıldığı en geniş çaplı araştırma ABD de Ulusal Kanser Araştırma Enstitüsü, Ulusal Çevresel Sağlık Enstitüsü ve Çevre Koruma Örgütü tarafından birey ve pestisit uygulama yönteminin incelenmesi ile gerçekleştirilmiştir. Çalışma sonucunda artmış prostat kanseri riski ile metil bromit isimli fungusit arasında doğrudan doğruya bir ilişki saptanmış olup; klorpirifos, fonofos, kumafos, forat, permetrin, butilat gibi isimlerle bilinen 6 pestisitte ise ailesel prostat kanseri öyküsü olduğu durumlarda bir pozitif ilişkinin olduğu ve hastalığın genetik duyarlılıkla ilgi 35, olabileceğine dair veriler elde edilmiştir 109. Epidemiyolojik incelemelerde ortaya çıkan diğer bir endokrin bozucu-prostat kanseri ilişkisi PCB ler üzerinden saptanmıştır. İsveçli prostat kanserli erkeklerin adipoz dokusunda kontrol grubu erkeklerine göre PCB seviyelerinin daha yüksek olduğu gösterilmiş olup bu ilişki en belirgin olarak PCB 153 ile 27

38 ortaya konulmuştur 110. Kapasitör imalat fabrikasında yüksek oranda PCB lere mesleksel olarak maruz kalan işçilerde yapılan epidemiyolojik bir inceleme de PCB ile prostat kanseri mortalitesi arasında oldukça güçlü bir maruziyet-cevap ilişkisi ortaya çıkarmıştır 111. Diğer bazı çalışmalar da PCB 153 gibi PCB lere maruziyet ile artan prostat kanseri riski ilişkisini destekler nitelikte sonuçlar vermektedir 112, 113. Bisfenol A (BPA) 2000 li yıllarda bilim dünyasının ciddi şekilde dikkatini çekmiş olup, günümüzde kötü şöhretinden dolayı çeşitli ülkelerde plastik ürünlerin içinde kullanımının yasaklanmasına geçilmektedir. İn vitro modellerde BPA nın prostat hücre proliferasyonu yaptığı ve hücre/dokuyu hormonal kanserojenlere duyarlı hale getirdiği tespit edilmiştir 114. İn vivo sıçan modellerinde de, düşük doz BPA ya maruz bırakılan yeni doğmuş sıçanların prostatlarının morfonojenezise uğradığı, ergenliğe eriştiklerinde estrodiol seviyelerinin normale oranla 3 kat artmış olduğu görülmüştür. Yine aynı hayvanlarda, çeşitli dokularda proliferasyon ve apoptozisin arttığı ve prostat dokularındaki gen transkripsiyonunda da bozulmalar olduğu saptanmıştır Dişi Üreme Sistemi Üzerinde İstenmeyen Etkiler Endokrin bozucu bileşiklerin dişi üreme sistemi üzerine istenmeyen etkilerini başlıca 4 başlık altında değerlendirilebilir, bunlar sırasıyla: Polikistik yumurtalık sendromu Prematüre yumurtalık işlev kaybı, azalmış yumurtalık rezervi ve üreme sistemi işlev bozuklukları Endometriozis ve uterin fibroidler 28

39 Meme kanseri Polikistik Yumurtalık Sendromu Polikistik over sendromu adıyla da bilinen (PCOS), yumurtalıklarda birçok küçük iyi huylu kist oluşmasıyla beliren bir hastalık türü olup, ovülasyonun olmaması, oligo veya amenore durumu, hiperandrojenizm ile belirti verir 116. Deney hayvanları ile yapılan çalışmalar anne karnında yüksek düzeyde testosteron maruziyetinin polikistik over sendromunun özellikte fetal olarak oluşmasına yol açtığını göstermiştir. Yetişkinliklerinde bu hayvanlarda infertilite, aşırı LH salımı, yüksek serum testosteron düzeyleri ve polikistik yumurtalıklar ve foliküler arrest görülmektedir 117, 118. Yapılan çalışmalar insanda sorumlu genlerin de olduğunu ve polimorfizm gösterdiğini bildirseler de henüz araştırmalar kesin bir yargı oluşturmak için yetersiz görünmekte ve bu genler ile kimyasallar arası ilişki ortaya koyan daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır Prematüre Yumurtalık İşlev Kaybı, Azalmış Yumurtalık Rezervi ve Üreme Sistemi Anomaliteleri Düzgün yumurtalık fonksiyonun 40 yaşından önce yitirilmesi olarak bilinen POF (prematüre ovarian failure), üreme işlevi olan kadınların %1 inde görülmekte olan bir hastalıktır. Oositler insanda henüz doğum öncesi oluşup havuzlanmakta olan bir yapı olduğu bilinmektedir ve bu anne karnında gelişim aşamasında sistemle etkileşebilecek herhangi bir kimyasal sonuçta üreme işlevinin azalmasına yol açabilmektedir. Yapılan deney hayvanı çalışmaları BPA maruziyetinin hem yetişkinlik hem de in utero olarak oositlere zarar verdiğini ortaya koymuştur 120. DES e in utero maruz kalmış insan vakalarında menopoz yaşının daha erken yaşlarda 29

40 görüldüğü ve daha düşük foliküler havuzlarının olup daha az sayıda oositin ovüle olduğu yönünde bilgiler elde edilmiştir 121. DES nedenli dişi üreme sistemi gelişimin bozulması ayrıntılı olarak incelenmiştir 122. İn utero DES maruziyetine bağlı olarak fetüste ve yetişkinlikte karakteristik T şeklinde uterus, anormal oviduktal anatomi ve işlevi, anormal servikal anatomi görülmüştür. Diğer endokrin bozucu maruziyetlerinde benzer sorunların görülmesi veya sıkça görülen düşük ya da erken doğumdan sorumlu tutulması mantık dışı olmadığı savunulmaktadır 35. DES in utero maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkan ve en bilinen yan etkilerin başında ergenliğe erişen kızlarda görülen serviks, uterus, fallop tüplerinde yapısal anormalikler ile, yine ergenliğe erişen kızların vajinalarında ortaya çıkan adenokarsinoma vakalarında artışlar olup, görülen bu transplasental karsinojenik etkinin DES e aşırı dozda tepki oluşması veya özgül yolakların aktivitesine bağlı olduğu savunulmaktadır Endometriozis ve Uterin Fibroidler Uterin fibroidler miyometriumun benign tümörleri olarak ortaya çıkmakta olup abdominal ağrı, pelvik prolaps, infertilite ve düşükten sorumlu tutulmaktadırlar. Afrikan-Amerikan ırkta %50 lere varan oranda görülen bu hastalık histeroktominin de başlıca etkenidir 35. DES maruz kadınlarda DES maruziyeti olmayan kadınlara göre 2.5 kat daha fazla fibroid dokuların ultrasonografi ile tespit edilebildiği bildirilmişken, DES in bu konuda bir etkisinin olmadığını savunan makaleler de bulunmaktadır 123, 124. Yine de literatürde deney hayvanı çalışmalarında, başlıca in utero DES maruziyetine olmak üzere endokrin bozuculara maruziyete bağlı 30

41 olarak, yetişkinlik evresinde uterin fibroidlerin geliştiğini gösteren yeterince güçlü kanıtların varlığı söz konusudur 35. Östrojen bağımlı jinekolojik bir rahatsızlık olan endometriyozis, pelvik ağrı ve infertilite ile kendini gösteren, kadınların yaklaşık %10 unu etkileyen bir sağlık problemidir 125. İn utero DES maruziyetinin hastalığın rölatif riskini 1.9 kat arttırdığına dair bilgiler bulunmakta olup bilim dünyasında özellikle dioksinlerin endometriyozisden sorumlu olabileceği düşünülmüş ve araştırılmıştır. Deney hayvanı çalışmalarından elde edilen bilgiler, dioksinlerin hastalığın patojenezisi olmasa bile ilerlemesinden sorumlu olabileceği yönündedir 126, 127. Ftalatların hastalıktan sorumlu olabileceğini gösteren, ftalat konstrasyonlarının hastalık ile korelasyon gösterdiğinin saptandığı çeşitli makaleler de literatürde mevcuttur. Di(2-etil-hekzil)-ftalatın yüksek plazma konsantrasyonlarının endometriosizde görüldüğü ve endometriozis hastası Hintli kadınlarda ftalat esterleri miktarlarının hastalık ile ilişkili olduğuna dair bilgiler de ortaya konulmuştur 128, 129. Multifaktöryel bir jinekolojik rahatsızlık olarak tanımlanan endometriozis ile PCB lere maruziyetin ilişkili olup olmadığına yönelik çalışmalara rastlanmaktadır. İtalyan kadınlarında yapılan ve gen çevre ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada glutatyon transferaz polimorfizminin PCB153, PCB180 ve total PCB maruziyetinde olası hastalık görülme riskini artırdığını ortaya koymaktadır 130. Kimyasal karışımları ile insan sağlığının etkileşimini istatistiksel yöntemlerle inceleyen ve yaş arasında laparoskopi ameliyatına giren 84 kadında 68 PCB bileşiğin incelendiği bir diğer çalışma ise PCB114 ve PCB136 nın endometriozis hastalık riski ile ilişkili olduğunu ortaya koyarken, PCB114 bileşiğinin endometriozis görülme riskini en çok artıran bileşik olduğu yorumu yapılmıştır

42 Meme Kanseri Endokrin bozucuların östrojenik etkileri nedeniyle meme dokusunda da farklılıklara yol açabileceği rahatlıkla tahmin edilebilir. Bisfenol A nın prenatal (doğum öncesi)dönemde maruz kalan sıçanlarda meme bezi morfojenezisini değiştirdiği gösterilmiştir 132. TCDD nin de sıçanlarda in utero maruziyetinin meme kanserine yakalanma riskini artırdığı tespit edilmiştir 133. Yalnız insanlarda konu henüz açıklığı kavuşturulabilmiş değildir. Soya tüketiminin meme kanserine karşı faydalı etkisi olduğu savunulduğu dönemler olmakla beraber, postmenaposal kadınların vücut dokularında total ksenoöstrojen miktarının artmasının meme kanseri için bir risk olduğunu gösteren bilgiler de bulunmakta olup henüz konu araştırılmaya açıktır yılları arasında Malaya da görev yapmış Yeni Zelanda askerilerinin çocuklarında hipospadias, kriptorşidizm ve meme kanseri insidansında istatistiksel olarak artış saptanmıştır. Kene ile taşınan tifusdan korunmak için her gün düzenli olarak bir akarasit olan dibutilftalatı (DBP) elbiselerine uygulayan bu askerlerin çocuklarında görülen meme kanseri ve benzeri etkiler, erkek maruziyeti ile multijenerasyonel gelişimsel etkilerin de ortaya çıkabileceğini dünyada raporlanmış ilk örneklerden biri olarak da kabul edilmektedir lardan 1960 lara kadar yaygın olarak gebe kadınlara reçetelenen bir sentetik östrojen türevi olan dietilstilbesterol (DES) in daha önceden değinilen transplasental karsinojenik etkileri (adenokarsinoma vakaları) ve erkek çocuklarda yarattığı üreme sağlığı risklerinin yanı sıra östrojenik bir bileşik olması nedeniyle, bu ilacı kullanan annelerde de ileriki yaşlarda meme kanseri olma riskini artırdığı tespit edilmiştir. Bu etkinin tespit edilmesi in utero yüksek östrojenik bileşiklere maruziyet ile, doğuşta meme kök hücrelerinin sayısının artmasına ve böylece malignant transformasyon riskinin artmasına, yani in utero maruziyet sonucu yeni doğanlarda meme kanseri riskinin de artabileceği hipotezinin ortaya 32

43 atılmasına sebep olmuştur. Daha önce yapılan epidemiyolojik çalışmalarda in utero DES maruziyeti olan fakat yaşları nispeten 40 ı geçmeyen bu vakalarda meme kanser riskinde düşük bir artış ortaya koymuşken, 40 yaş üstündeki kadınların incelendiği yeni çalışmalar, DES e in utero maruziyeti olan kadınların hem meme bezinin normal popülasyona göre daha büyük olduğunu hem de ilerleyen yaş ile 2 ila 3 kat fazla meme kanseri (>40 yaş, 1.91 kat, >50 yaş, 3.0 kat) insindasına sahip olduğu ortaya koyulmuştur 136. Etkiler Diğer Fonksiyonlar ve Organlar Üzerine İstenmeyen Tiroid Fonksiyon Kanser de dahil olmak üzere tiroid anomalilerinin özellikle gelişmiş ülkelerde tavan yapmış olması her ne kadar ultrasonografi cihazlarının yaygın kullanımı, tanı/teşhis testlerinin ucuzlaması gibi sebeplerle de inilti olmakla beraber, bu yükselişteki artışa nelerin sebep olabileceği, kimyasalların etkileri konusunda bilim dünyasının dikkatini çekmiştir. Endokrin bozucular tiroid fonksiyon üzerine etkileri konusunda geçtiğimiz yıllarda oldukça suçlanmış ve araştırılmış olup, PCB ler, dioksinler, furanlar gibi organoklorlu bileşiklerin, doğal tiroid hormon süreçlerini taklit ederek veya antagonize ederek tiroid homeostazını bozduğu konusunda görüşler bildirilmiş ve özellikle fetüsün zarar gördüğü fikri savunulmuştur 137. fetüsün büyümesi ve beyin gelişimi tiroid homeostazındaki değişiklikleri oldukça hassas olup nörolojik ve kognotif fonksiyon gerilikleri konusunda bu dönemde oldukça hassastır. Epidemiyolojik çalışmalar, PCB lere gelişim sürecinde maruziyet ile bebeklerde görülen kognitif eksikliklerin, psikomotor ve dikkat eksikliği gibi nörolojik problemlerin ilgili olduğunu ortaya koymaktadır 138. İnsan sütünde 33

44 artan PCB seviyeleri ile maternal (annedeki) plazma tiroid hormon seviyelerinde düşme ve bebeklerde tiroid salınımı stimüle edici hormonların plazma seviyelerinde artış yine epidemiyolojik çalışmalar ile saptanmış olduğu bildirilmiştir yılında Sugiura Ogasawara ve çalışma arkadaşlarının, üst üste ilk trimesterde 3 düşük yapan 45 kadında gerçekleştirdiği çalışmasında BPA maruziyeti ile serum TSH seviyeleri arasında bir ilişki olup olmadığını araştıran çalışmalarında, sağlıklı kadınlar grubuna göre çalışma grubunda BPA konsantrasyonlarının anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edilmiştir 139. Bir çok kimyasal ve tüketici ürününün yapısında bulunan ve plastik ürünlerde sıklıkla kullanılan fitalatlar da, tiroid fonksiyonlara etkisinin olabileceği nedeniyle araştırılmıştır. Çalışmalar sonucunda ftlalat metabolitlerinin gebe kadınlarda miktarı yükseldikçe, serbest ve total T4 hormon seviyelerinde düşme olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, yetişkin erkeklerde gerçekleştirilen hormon ve kimyasal seviyelerinin ölçüldüğü çalışmalar ile uyumlu olup, serbest T4 ve total T3 seviyesinin bir ftalat türevi olan DEHP maruziyeti ile negatif ilişkili olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalar çocukların da yetişkinler ile benzer oranda ftalatlara maruz kaldığını göstermekte olup, fltalat maruziyeti ile oluşan tiroid fonksiyon bozukluklarının tüm bireyleri olumsuz etkilediği, henüz insan üzerine etkileri hakkındaki bilgiler kısıtlı kalmakla birlikte, özellikle gelişimsel dönemde maruziyetin etkilerinin araştırılması gerektiği konusuna dikkat çekmiştir

45 Obezite 21 nci yüzyılın hastalığı olarak adlandırılan obezite, gelişmiş ülkelerde dramatik biçimde artan prevalansı nedeniyle sağlık krizi olarak tanımlanmaktadır. Oldukça karmaşık bir yapbozu andıran bu hastalık, genetik, davranışsal ve duygusal durum, beslenme gibi çok çeşitli faktörlerin bir bileşimi sonucu olup, tüm patojenik mekanizması aydınlatılmamış haldedir ve çevresel kontaminantlar da şüpheli sıfatını taşımaktadır. Geniş çaplı ve kesitsel bir çalışmada ABD lerinde yaşayan erkek bireyler incelenmiş olup, idrarla itrah edilen ftalat metabolitlerindeki artışın abdominal yağlanma ve insulin rezistansı ile pozitif korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir 141. Bu çalışmayı doğrulayıcı ve tamamlayıcı sayılabilecek diğer bir çalışmada, 6-80 yaş arası erkek ve dişilerin idrardaki ftalat metabolitlerinin vücut kütle indeksi ve göğüs-bel çevresi ölçümü ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır 142. Deney hayvanı çalışmaları da, bulunan sonuçlara benzer sonuçları vermektedir. Erkek ve dişi sıçanlara intrauterin diizobutil ftalat maruziyetinin plazma leptin ve insulin seviyelerini düşürdüğü gösterilmiş olup, prenatal maruziyeti takiben muhtemelen metabolik bozukluğa yol açtığını göstermektedir Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı çerçevesinde endokrin bozucu olarak bilinen kalıcı organik kirleticiler, organo kalaylar, ftalatlat, bisfenol A, pestistler gibi kimyasallara maruziyet ve olası sonuçlarının uluslar arası literatürdeki tüm mevcut bilgilerin araştırıldığı çalışmada, çevresel maruziyetin gelişimsel obezojen hipotezini desteklediği vurgulanmıştır. Buna göre kimyasal maruziyeti adipositlerin farklılaşmasını bozarak veya beslenme alışkanlığını regüle eden nöronal ağın gelişimi bozarak obezite riskini artırdığı düşünülmektedir 144. Endokrin bozucular maruziyet ile obezite ilişkisi özellikle gelişim çağında maruz kalınması ve yüksek kalorili beslenme ile daha belirgin hale geldiği ve konun daha ayrıntılı çalışılması gerektiği fikri ortaya konulmuştur

46 Diabetes Mellitus Elde edilen en geçerli veriler 1976 yılındaki Seveso İtalya kazasından sonra yürütülen takip çalışmalarına aittir. 20 yıllık takip çalışmaları özellikle kadınlarda belirgin olarak, diabetes mellitus prevalansında artışı raporlamaktadır 145. Benzer olarak TCDD ye yüksek seviyelerde maruz kalan Vietnam gazilerinde yapılan bir takip çalışmasında da yüksek TCDD maruziyeti ile, diabetes mellitus prevalansında artış ve diabetes mellitus tanısı konma yaşının daha erken ortaya çıktığı saptanmıştır 146. Yalnız bu çalışma sonuçlarını henüz doğrulayabilecek bir çalışmanın literatürde bulunmadığı, konuyu inceleyen bilim adamları tarafından belirtilmektedir 134. ABD lerinde yapılan son bir çalışmada Bisfenol A nın idrardaki konsantrasyonlarının kardiyovasküler hastalık, diyabet ve karaciğer enzim anormaliteleri prevalansını artırdığı gösterilmiş olup 147, endokrin bozucuların bu yönde etkisi bilim adamlarınca halen araştırılmaktadır. Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı çerçevesinde endokrin bozucu olarak bilinen kalıcı organik kirleticiler, organo kalaylar, ftalatlat, bisfenol A, pestistler gibi kimyasallara maruziyet ve olası sonuçlarının uluslar arası literatürdeki tüm mevcut bilgilerin araştırıldığı daha önce bahsedilen çalışmada, tip 2 diyabet ile çevresel kimyasal maruziyeti hakkında bir ilişki olduğuna dair yeterli sayıda çalışma ve bilgi olduğu savunulmuş, özellikle bu görülen etkinin gelişim çağında maruziyet ile ilerleyen yaşlarda yüksek kalori, yüksek karbonhidrat ve yüksek yağ içeren diyet ile beslenme ile gücünün arttığı savunulmuştur. Çevresel kimyasal maruziyeti ve tip 1 diyabet hakkındaki ilişki hakkında bilgiler ise henüz yeterli seviyede değildir ve araştırılması gerektiği hususunun altı çizilmiştir

47 Programları Endokrin Bozucuları Yasal İzleme - Kontrol Halk sağlığının korunması amacıyla ülkeler çeşitli yasal izleme, kayıt ve yaptırım programları ile kimyasalları etkileri yönünden takibe almaktadırlar. Endokrin Bozucular bilim dünyasında nispeten yeni tanımlanmış bir konu olup, tanımlanmaları, tespit edilmeleri ve miktar ölçümleri, etkilerinin ortaya konulması gibi gerekli bilimsel araştırma yöntemlerinin geliştirilmesine devam edilmekte olup çoğu ülke konu hakkında yeni yeni harekete geçmektedir. Konu hakkında ciddi bir yaklaşım sergileyerek, gerekli araştırma geliştirme desteği ile birlikte hukuksal zemini de sağlayan ve muhtemelen ilerleyen zamanlarda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar ile tüm ülkelere referans noktası oluşturabilecek program ABD de yürürlüktedir. Amerikan Çevre Koruma Örgütü EPA nın önderliğinde yürüyen Endokrin Bozucuları İzleme Programı (The Endocrine Disruption Screening Program (EDSP)) geçerlenmiş muhtemel endokrin bozucu kimyasalları izleme ve test etme, istenmeyen etkilerinin saptanması, doz-cevap ilişkisinin ve riskin hesaplanması/yönetilmesi amacıyla ülke yasalarında görevlendirilmiştir. Uygun test yöntemlerinin geçerlenmesi ile EPA dan pestisitler, ticari kimyasallar ile halen kullanılmakta olan fakat endokrin nedenli risklerini değerlendirmeye yeterli bilginin bulunmadığı yaklaşık kimyasalın endokrin aktiviteleri (özellikle östrojen, androjen ve tiroid) tanımlanması ve karakterizasyonunu güvenle sağlaması istenmektedir. Bu amaçların karşılanabilmesi için EPA iki basamaklı test süreci geliştirme yoluna gitmiştir. Basamak 1 de EPA, endokrin sistem ile etkileşime girebilecek muhtemel kimyasalları tanımlamayı umut 37

48 etmektedir. Basamak 2 de ise, her bir endokrin bozucunun özgül etkisinin tespit edilmesi ve hangi maruziyet dozunda hangi etkilerin görüldüğünü belirleyecektir. ABD Kongresinin 1996 yılında onayladığı Besin Kalite Korunması Kanunu (Food Quality Protection Act (FQPA)) ve Güvenli İçme Suyu Yasası na Ek Düzenlemeler (Amendments to the Safe Drinking Water Act (SDWA)) ile EPA nın hormon gibi davranarak etki gösteren tüm kimyasalları saptanması, izlenmesi ve tespit edilmesi ile konu hakkında uygun test yöntemlerinin geliştirilmesi için görevlendirmiştir. EPA da bu amaçla 2001 yılında Endokrin Bozucular Metot Geçerleme Alt komitesini (Endocrine Disruptor Methods Validation Subcommittee (EDMVS)), 2004 yılında ise Endokrin Bozucu Metotları Geçerleme Tavsiye Komitesini (Endocrine Disruptor Methods Validation Advisory Committee (EDMVAC)) görevlendirmiştir. Konu ve test yöntemleri hakkında ilk önemli adımlar atılmış olup basamaklar aşılmış olup taslaklar sunulmuş/sunulmaktadır. Günümüzde EPA nın kimyasalları önem sırasına göre sınıflama, izleme ve test etme, ilgili politikaların hayat geçirilip prosedürlerin uygulanmaya başlaması gibi test yöntemlerinin bir çok laboratuarda birden denenerek güvenirliklerinin ve etkinliklerinin kanıtlanması gibi basamakları vardır 148. Avrupa Birliğinde ise durum REACH programı çerçevesinde yürümektedir. Avrupa Birliği'nde kimyasallara ilişkin mevcut birçok mevzuatı tek bir çatı altında toplayan bir AB tüzüğü olan ve 2007 Haziranında kabul edilen REACH, Kimyasalların Kaydı, Değerlendirilmesi, İzni ve Kısıtlanması (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals) programıdır. Bu süreçte AB üye ülkelerinde, yılda bir tonun üzerinde tüketilen kanserojen, mutajen, üreme için toksik maddelerin, yılda 100 tonun üzerinde sudaki organizmalar için çok toksik, su ortamında uzun süreli olumsuz etkilere neden olabilecek maddelerin ve yılda 1000 tonun üzerindeki maddelerin öncelik sıraları göz önüne alınarak 38

49 öncelikli olarak 2010 sonuna kadar; yılda ton arasında tüketilen maddelerin Mayıs 2013 e kadar, yılda ton arasında tüketilen maddelerin ise Mayıs 2018'e kadar kayıt altına alınması şeklinde planlanmıştır. Yüksek öneme sahip kimyasallar olarak kansere, mutajenlere, üreme ile ilgili problemlere yol açan ve insan vücudu ya da çevrede biriken kimyasallar (kalıcı, biyoakümülatif) öngörülmekte olup, çoğu endokrin bozucu bu tanıma uygun olarak yüksek öncelikli sınıfta yer bulabilmekte, Avrupa Birliği kontrol mekanizmaları tarafından öncelikli olarak değerlendirilebilmektedir. Önemli kimyasallar aday listesine kimyasallar Üye Ülkeler tarafından veya Avrupa Kimyasallar Ajansı tarafından önerilerek alınabilmektedir 149, 150. Buna Ek olarak Avrupa Birliği içerisinde Endokrin Aktif Madde Bilgi Sistemi (EASIS, Endocrine Active Substance Information System) de endokrin bozucu kimyasallar hakkında sürekli yeni bilgilerin takibi ve bunun kamuoyu ile paylaşımı, birlik üyesi ülkelerdeki endokrin bozucu kimyasalların izleme ve kontrolü çalışmalarını katılmakta ve takip etmekte, gerekli görüldüğü yerlerde de çeşitli düzenleyici paketleri AB Parlamentosuna sunmak ile görevli aktif bir kuruluştur. Yurdumuzda ise konu Çevre ve Şehircilik Bakanlığı, Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı ve Sağlık Bakanlıklarını ilgilendirmekte olup, Amerika ve Avrupa Birliğinde konunun geçerlik kazanmasından sonra uyum yasaları ile mevcut yasal mevzuatın ülkemizde de geçerli kılınacağı beklenmektedir. Yine ülkemiz kimyasalların olumsuz etkilerinden çevreyi ve insanları korumayı, kısıtlama ve yasaklama gibi tedbirler alarak üretimlerini, kullanımlarını, ticaret ve salınımları ile elde kalan stokları ve atıklarını tamamen ortadan kaldırmayı hedefleyen Kalıcı Organik Kirleticilere ilişkin Stockholm Sözleşmesi anlaşmasına 2001 yılında imza atmış ve 2010 yılı itibari ile de taraf olmuş durumdadır. Sözleşme, 7 nci maddesi uyarınca her ülkeden Ulusal Uygulama Planı nı 39

50 (UUP) hazırladıktan sonra Tarafların Konferansı (COP) kararı uyarınca düzenli aralıklarla UUP nin değerlendirilmesi ve güncellenmesi yükümlülüğünü getirmektedir. Ülkemiz de Çevre ve Şehircilik Bakanlığı nın himayesi altında Uygulama Planı Gözden Geçirme ve Güncelleme Projeleri gerçekleştirmekte, konu hakkında yurdumuz genelinde bir çok kamu ve özel kuruluş ile bilgi alışverişi gerçekleştirerek kalıcı organik kirleticiler hakkında envanter ve eylem planları oluşturmakta olduğu söylenebilir. Tablo 2: Başlıca Endokrin Bozucu Bileşikler, Potansiyel Etki Mekanizmaları ve İlgili Deneysel Veriler ile Birlikte Özetlenmiştir , 134, 151, Kimyasal/grup ismi Kullanımı Potansiyel Mekanizma/Etki Hakkında diğer bilgiler: Bisfenol A Polikarbonat plastiklerin ve epoksi resinlerin üretiminde yer alır Östrojenik aktivite in vitro ER bağlanma afinitesi Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı (NTP) 2008 raporu bisfenol A nın insan fetüs, yeni doğan ve çocuklarda maruziyetine bağlı beyin fonksiyonları, gelişim ve davranışsal özellikler ve prostat bezi üzerine etkileri konusunda bazı endişeleri olduğunu belirtmiştir. FDA (2010) bu endişeleri kabul etmektedir. Maruz hayvan gözlem/çalışmaları artmış prostat büyüklüğü, anormal prostat ve üretra gelişimi, artmış anogenital uzaklık, artmış meme bezi kütlesi, endometriyal stimülasyon, erken ergenlik gibi etkiler olabileceğini göstermektedir. PCB - Poliklorlu bifeniller Transformatör, kapasitör ve soğutucu amaçlı sıvılarda dielektrik sıvısı olarak kullanılmıştır. in vitro östrojenik aktivite in vitro ER bağlanma afinitesi in vivo tiroksin bozucu Üreme sağlığı bozucu ve tiroit sağlığı bozucu etkileri nedeniyle bilinen endokrin bozucu, in vitro yumurtalık stereoidogenezine etkiler saptanmıştır. Maruz hayvan gözlem/çalışmaları spermatogenezde azalma, geç ergenlik, birkaç kuşak sürebilen nöroendokrin etkiler ve davranışsal değişiklikler gibi etkileri olabileceğini göstermektedir. Poliklorlanmış Difenil eterler Alev alma önleyici olarak, bromlanmış olarak yangın önleyici olarak kullanılmaktadır. in vitro agonist ER aktivite Tiroid hormon bozucu, üreme sağlığı üzerine etkileri olduğu düşünülmektedir. 40

51 Dioksinler ve furanlar Yanma yan ürünü Östrojen antagonizm Tiroit bozucu Maruz hayvan gözlem/çalışmaları meme gelişim bozuklukları, meme kanserine duyarlılıkta risk artışı, erken menopoz ve tiroit disfonksiyonu gibi etkilerin olabileceğini göstermektedir. DDT, DDE Organoklorlu pestisit ve metaboliti Östrojenik aktivite (tüm grup) Antiandrojenik aktivite (DDE için) Östrojenik reseptörler üzerinden nöroendokrin etkiler Maruz hayvan gözlem/çalışmaları fertilitede azalma erken seksüel gelişim gibi etkileri olabileceğini göstermektedir. Ftalatlar (ftalat esterleri ve türevleri) Plastiklerin yapısına plastiğin esnekliği, sağlamlığı gibi özelliklerini artırmak amacıyla katılırlar. DEHP- ER ve androjenik antagonizm BBP- Östrojenik aktivite ve ER antagonisti DBP- ER ve androjenik antagonizm, östrojenik aktivite Maruz hayvan gözlem/çalışmaları kısalmış anogenital aralık, kriptorşidizm, oligospermi, azalmış testosteron sentezi, erken meme gelişimi gibi etkileri olabileceğini göstermektedir. DINP- in vitro östrojenik agonist Pestisit türevleri Organoklorlu, karbamat grubu, dikarboksimit grubu pestisitler Vinklozolin- androjen reseptör antagonisti Mireks- androjen antagonisti Methoksiklor- uterotrofik aktivite, testiküler dejenerasyon Lindan- östrojenik etki Maruz hayvan gözlem/çalışmaları vinklozolinin inmemiş testis, erken ya da geç ergenlik, çeşitli prostat hastalıkları, meme bezi gelişiminde farklılaşma, tümörler dahil multisistem bozukluklar gibi etkileri olabileceğini göstermektedir. Karbaril in azalmış sperm sayısı ve kalitesi ile ilişkili olabileceği raporlanmıştır. Heptaklor- serum östrojen ve progesteron seviyesinde artış Karbaril- östrojen ve progesteron bozucu 41

52 2.6. Erkek Üreme Sistemi Başta endüstriyel bölgeler ve yakın yerleşim alanları olmak üzere, canlılar için yaşam kaynağı olan hava, su, toprak ve besin kaynakları hızlı ve yoğun bir kirliliğe uğramakta en büyük neden olarak da hızla gelişen tüketim ihtiyacına karşılık aynı hızla gelişen endüstriyel üretim prosesleri ile yaşamımızdaki kimyasalların sayı ve çeşitliliğinde bir artışı olarak görülmektedir. Özellikle insanların yaşam kalitesinde ve sağlıklarında istenmeyen olumsuz sağlık risklerin ortaya çıkmasına neden olan kimyasal maruziyeti, özellikle gelişim çağı gibi kritik maruziyet zamanlarında yaşanırsa, olumsuz sağlık risklerin oluşumu biyolojik sistemde hem morfolojik hem de sistemin işlevini etkileyecek düzeyde olabilmektedir. Üreme sağlığı ve üreme organlarının işlevi de bu bağlamda endokrin bozucu kimyasallara önemli bir hedef olarak ortaya çıkmaktadır. Erkek ürogenital sisteminin anne karnında gelişimi sırasında ortaya çıkan sorunlar doğum sonrasında hipospadia (üreterin penisin arka yüzüne açılışı) ve kriptorşidizm (inmemiş testis) gibi genital malformasyonların oluşumunu temel oluşturmakta olup, gelişmiş ülkelerde bu tür malformasyonların daha yüksek oranda görüldüğüne dair bilgiler elde edilmektedir 11. Bu tür malformasyonların ise testiküler kanser, prostat kanseri ve infertilite ile doğrudan ilişkili olduğu, tedavi edilmeleri durumunda dahi görülen riskin yüksek olduğu, epidemiyolojik çalışmalarla saptanmıştır 11. Bu bölümde erkek üreme sisteminin anatomisinden bahsedilecek ve endokrin bozucu kimyasalların erkek üreme sistemi üzerine olan etkilerinin mekanizması hakkındaki bilgiler paylaşılacaktır. 42

53 Erkek Üreme Sisteminin Anatomisi Skrotum Skrotum, penis altında yer alan kesedir. Asıl işlevi testisleri korumak ve spermatojenez için testisleri ideal sıcaklıkta tutmaktır. Testisler abdominal duvarın üst/ön kısmında oluşup, gelişmenin ilerleyen safhalarında skrotuma inerler. Testislerin skrotuma inme hareketi fertilitenin sağlanması açısından oldukça önemlidir. Koleomik epitelyumun abdominal duvara penetre olması ve processus vaginalis hareketi ile skrotum oluşur. Bir çok katmandan oluşan skrotumun kremasterik ve Dartos katmanları sıcaklık regülasyonunun da oldukça önemli katmanlarıdır 153. Testis Testisler, skrotum içinde bulunan, eşey hücre gelişiminin (spermatojenez) gerçekleştiği ve bu nedenle erkek üreme organının en önemli elemanıdır. Hacmi 30ml civarında olup, yaklaşık 4 cm uzunlukta, 3.5 cm genişliğinde ve 3 cm kalınlıktadır. Spermatik kordon ve epididim dışında tunika vaginalis denen viseral peritonla kaplıdır. Testisin kapsülüne tunika albuginea adı verilir. Bu kapsül arka yüzeyde kalınlaşarak mediastinum testis adını alır. Bu yapı septalarla uzanarak testisi yaklaşık 400 lobüle ayırır. Her bir lobülde iki ya da daha fazla sayıda seminifer kanal bulunur. Seminifer kanallar içinde spermatojenez (eşey hücre gelişimi) gerçekleşmektedir. Seminifer kanalların epitelyal hücreleri, diğer adıyla Sertoli hücreleri, bu prosesin kontrolünden sorumludur. Tübüller arasındaki intertisyal boşlukta yer alan Leydig hücreleri ise testosteron üretiminden sorumludurlar

54 Epididim Epididim başı, gövde ve kuyruk olmak üzere üç parçaya ayrılmıştır. Hareketsiz ve fertilite yeteneği henüz olmayan spermatozoanın gelişiminden ve fonksiyonel etkinliğe erişmesinden sorumludur. Epididimel lümene çeşitli proteinler ve diğer bazı moleküller salgılayarak spermleri ıslatır. Bu proteinli sıvı spermatozoa gelişimde önemli rol oynamaktadır. Epididimin baş kısmı testisin üst kutbunda, gövde ve kuyruk ise arka kısmında yer alır. Mediastinum testise gelen seminifer kanallar, duktuli efferent adını alarak kanal halinde epididime ilerler. Bu kanallar epididim gövdesinde birleşir ve epididim kuyruğundan sonra kalınlığı ve çapı genişleyerek duktus deferens adını alır. Her daim testis ile yakın bulunan epididim, testiküler inme hareketinde de testisle beraber hareket ederek skrotuma ilerler 153, 156. Spermatik Kordon Testisler, abdominal duvardan geçerek skrotuma doğru inmeye başladıklarında vazdeferensin yanı sıra damar, sinir ve lenfatikleri de taşır. Bütün bu yapılar internal inguinal halkadan testisin arka yüzüne kadar, funikulus spermatikus adı verilen kordon içinde yer alır. Kordon içinde vaz deferens, arter, ven, lenfatikler ve sinirler bulunur 153, 154. Duktus Deferens (Vaz Deferens) ve Veziküloseminalis Duktus deferens cm uzunluğunda ve 2-3 mm çapında, oldukça kalın müsküler bir kanaldır. Epididim kuyruğundan skrotuma ilerler ve inguinal kanala girerek spermatik kodona katılır. Buradan karın içine girerek ekstraperitoneal olarak mesanenin arkasına kadar ilerler. Sonra veziküloseminalisle birleşir ve ejakülatör kanal adını alır. Bu kanal 2 cm 44

55 kadardır ve prostatik üretranın iki tarafına açılır. Vaz deferensin en önemli görevi seminal vesikül salgıları ve erişkin spermatozoanın prostatik üretraya aktarılmasıdır 153, 154. Prostat Prostat mesanenin hemen altında yer alan glandüler bir organdır. Ağırlığı ortalama 20 gramdır ve yaklaşık 2,5 cm uzunluğundaki prostatik üretrayı içerir. Prostatın arka kısmına ejakülator kanallar açılır. Prostat bezi simfizis pubisin arkasında yer alır. Ejakülatın yaklaşık %25 lik kısmı prostat salgısından oluşmaktadır. Prostat sıvısı bir çok çeşit molekül ve protein içermekte olup, spermatozoanın ejakülasyon sonrası yaşamasına ve fertiliteye yardımcı aktivitesi bulunmaktadır 154, 155 Bulbo-Uretral Bez (Cowper Bezi) Prostatın altında ve üretranın iki yanında yer alan, oldukça küçük bir çift salgı bezidir. Kalın ve alkalen özellikteki salgısı, üretraya aktarılır. Üretra mukozasını idrarın iritan etkisinden korur 154, 155. Penis ve Üretra Penis iki korpus kavernozum, korpus spongioza ve üretradan oluşur. Üretra çapı 8-9 mm dir. Her bir korpus, tunika albuginea ile örtülüdür. Bütün bu yapıların üzerini yağdan fakir bir deri örter. Prepisyum (sünnet derisi) ise glans üzerinde bir şapka oluşturur. Ana amacı erkek eşey hücrelerin dişi üreme kanalına aktarımıdır

56 Şekil 2: Erkek üreme sistemi anatomisi Erkek Üreme Sisteminin Hormonal Kontrolü Beyinden salgılanan nöropeptitler ve nörotransmiterler (dopamin, norepinefrin, asetil kolin, serotonin) hipotalamusta gonadotropin salgılayıcı hormonu (GnRH) uyarır. GnRH hipofizden glikoprotein yapısında folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormon (LH) salgılanmasını sağlar. LH spermatogenezisi dolaylı olarak uyarırken, endojen testosteron üretimini de aktive eder. FSH ın hedefi ise spesifik reseptörleri olan Sertoli hücreleridir. Bu nedenle testosteron ve FSH, 46

57 seminifer kanal epiteline etki eder. Androjen bağlayan protein (ABP) bir Sertoli hücresi ürünüdür. Testosteron LH nin birincil inhibitörüdür ve potent etkili dihidrotestosterona ya da potent etkili östradiole (E) dönüşebilir. Testosteron hipotalamik, östrojen ise hipofizer yolla inhibitör etki yapar. FSH nin inhibisyonu sertoli hücrelerinden salgılanan inhibin adlı nonsteroid bir maddeyle olmaktadır 153, 154, 156. Sertoli Hücreleri Adını keşfini yapan İtalyan bilimci Enrico Sertoli den alan Sertoli hücreleri, germinal epitelyumun içinde yer alan somatik hücrelerdir. Ergenlik sonrası mitotik olarak inaktif durumdadır. Hücreler bazal membrana tutunmuş olup, tubulus seminiferus lümeni boyunca uzanmakta olup, germinal epitelyumu destekledikleri söylenebilir. Proteinler, sitokinler, büyüme faktörü, opioidler, steroidler, prostaglandinler ve hücre bölünmesi modülatörleri gibi bir çok önemli proteini salgılarlar. En önemli özellikleri ise yetişkinlerde sperm üretimi ve testiküler hacimden sorumludurlar. Sertoli hücre sayısı doğrudan sperm ve ejekulat miktarını belirlemekte olup, fertilitede de önemli bir etkendir 153, 155, 157. Leydig Hücreleri Adını keşfini yapan Franz Leydig den alan Leydig hücrelerinin en önemli özelliği testosteron üretimini gerçekleştiriyor olmalarıdır. Leydig hücreleri perivasküler ve peritübüler mesenkimal benzeri hücrelerden gelişir ve Luteinleştirici hormon ile Sertoli hücrelerinden salgılanan büyüme ve farklılaştırıcı faktörler ile morfolojik farklılaşmaya giderler. Fetal dönemden itibaren testosteron salgılayan bu hücreler testis hacminin %20 si civarını da oluşturur 153, 155,

58 Testiküler İnme Hareketi Kriptorşidizm yeni doğan erkeklerin üreme organlarında görülen bir rahatsızlık olup kısaca testislerin doğum sonrası skrotum içinde yer almayıp, testiküler inme hareket yolu içinde kalmış olması şeklinde tanımlanmaktadır. Testislerin inmesi (testicular descent) 2 aşamada gerçekleşmektedir. Transabdominal faz olarak da adlandırılan ilk faz, Leydig hücrelerinden salgılanan insulin benzeri peptit (Insl3) hormonu aracılığıyla gubernakulumun gelişimi aracılığı ile olmaktadır Gubernakulum kaudal bir ligament olup, genişlemesi testislerin inguinal kanal boyunca hareketini ve fetal lumbar bölgenin büyümesine kadar burada kalmalarını sağlamaktadır 160. Anti-müleryan hormonun da, erkeklerde gurbernakulumun büyümesi üzerine etkisi olduğunu gösteren bilgiler bulunmaktadır. Kalıcı müleryan kanal sendromu olan çocuklarda anti müleryan hormon üretimi ya da reseptöründe anormallikler nedeniyle feminizasyon olduğu görülmüştür 161. Testisler, hamileliğin 20nci haftası itibari ile genital kanallar üzerinden kayarak gubernakulum içine yerleşir ve inguinal halkaya yaklaşır 162. Kranyal baskılayıcı ligament (CSL cranial suspensory ligament) sıçanlarda baskılayıcı etkinliği olduğu gösterilmiş olup, bu baskılayıcı etkisi androjenlere bağımlıdır Yine de, testiküler feminizasyonlu sıçanlarda (androjen reseptör geni mutant olanlar) transabdominal testiküler inmenin gerçekleştiği görülmüş olup, inguinoskrotal fazda bozulmalar dikkat çekmektedir. İnsanlarda testiküler inmenin transabdominal fazının sekteye uğradığı oldukça az görülmekte, yapılan ameliyatların çok küçük bir kısmında testisler intra-abdominal pozisyondan çıkarılmaktadır

59 Yapılan çalışmalarda, INSL3 geninin veya reseptörünün, relaksin-ailesi peptit reseptör 2 (RXFP2) (eski bilinen adları: LGR8 ve GREAT) nin çeşitli mutantları tanımlanmış olsa da (164), yalnızca T222P RXFP2 varyantının kriptorşidizm ile anlamlı derecede ilişkilendirilebildiği görülmektedir 165. Yalnız son dönem kontrol grubu/normal popülasyon çalışmalarında T222P varyantının sıklıkla rastlandığı ortaya çıkmaktadır 166, 167. INSL3 ölçümlerini değerlendiren çalışmalar, erkek fetüslü gebeliklerde yalnızca ölçülebilir düzeylerde olduğunu, en yüksek değerlerine de gebeliğin 15-18nci haftalarında ulaştığını, ardından hızla düşüp tespit edilemeyecek seviyelerine indiğini belirtmektedirler 168. Testiküler inmenin ilerleyen fazı olan inguinoskrotal fazda testis ve epididimis inguinal kanalı geçerek inguinal alandan skrotum ve gubernakulum çukuruna göç eder. Bu olaylar gubernakulumun genişleyerek inguinal kanalı açıp dış inguinal kanala genişleme ve göç etmesi ile gerçekleşmektedir 162. İnsanlarda intra-abdominal basıncın gubernakulumun açılıp genişlemesi ve testis ile epididimisin buraya göç edip yerleşmesinde etkisi olabileceği belirtilmektedir. İnguinoskrotal faz insanlarda gebeliğin 23ncü haftasında başlamakta ve gebeliğin 35nci haftasında testisler artık skrotuma inmiş ve yerleşmiş bulunmaktadırlar 169. Rodentlerde ise bu faz postnatal gerçekleşmektedir. İnguinoskrotal faz androjen bağımlı olup, rodentlerle yapılan çalışmalar düzgün bir androjen aktivitesinin bu faz sırasından çok öncesinde var olması gerektiğini ortaya koymaktadır 170. Bugüne kadar androjen insensitiveli birkaç hastada testislerin labiada olduğu saptanabilmiş olup, intra-abdominal basınç veya androjen etkinin kısmi olması sorumlu görülmektedir 163. Sıçanlarda ise androjenin gubernakular göçü ve büyümesini genitofemoral sinir ve onun kalsitonin nerotransmiter geni ile alakalı proteini (CGRP- neurotransmitter calcitonin gene-related peptide) aracılığıyla veya beraber şekilde etkilediği 49

60 düşünülmektedir 171, 172. Fakat genitofemoral sinir ve CGRP nin insanlarda rolü hakkında bilgiler açık değildir 173. İnsanlarda göç sırasında gubernakulumun gelişmekte olan embriyonun ilk dönemlerindekine benzer özellikler taşıdığı şeklinde hipotezler öne sürülmektedir 174. Androjenlere ek olarak INSL3/RXFP2 sinyal mekanizmasının da testislerin inguinoskrotal inme aşamasında rolü olduğuna dair öneriler bulunmaktadır 175. Her ne kadar testiküler inmenin inguinoskrotal fazı androjen bağımlı olmakla beraber, kriptorşidik hastaların çok azında androjen reseptöründe (AR) mutasyona rastlanmaktadır 176. Ek olarak hipogonadotropik hipogonadism gibi çeşitli sendromlarda kriptorşidizm yaygın görülmekle beraber, çoğu kriptorşidizm vakasının etiyolojisi bilinmemektedir 177. Saptanabilinmiş kriptorşidizm vakalarının etiyolojileri de oldukça kompleks ve multifaktöryel olarak ortaya çıkmaktadır Kriptorşidizm Kriptorşidizm yeni doğan erkeklerin üreme organlarında %2- %4 oranında görülen bir anomali olup, testislerin doğum sonrası skrotum içinde yer almayıp, testiküler inme hareket yolu içinde kalmış olması şeklinde tanımlanmaktadır. Orşidopeksi ile cerrahi olarak ve çeşitli hormon tedavileri yaklaşık 75 yıldır uygulanıyor olsa da uzun dönem sonuçları hala problematik ve çelişkili bir rahatsızlıktır. Tedavi görseler bile kriptorşidik erkeklerde infertilite ve testiküler kanser vakaları normal popülasyondan 5-10 kat daha fazla olduğu saptanmaktadır İngiltere ve Gallerdeki Hastane raporları, 15 yaşına kadar yapılan orşidopeksi ameliyatı açısından incelendiğinde 1952 de doğum başına orşidopeksi ameliyatı oranının %1.4 iken 1977 de bu sayının %2.9 a yükselmiş olduğunu göstermektedir. Yine 1950 lerin sonunda 50

61 Şekil 3: Testiküler inme hareketi ve hormonal kontrolü * Faz I (gebeliğin haftaları): testosteron ve Müleryan inhibe edici madde (anti-müleryan hormon) ve insulin benzeri hormon 3 (INLS3) ile kontrol edilmektedir. Karın bölgesi boyunca ilk hormon kontrollü hareket, INSL3 ile gerçekleştirilmekte olup, INSL3 - Leydig hücreleri tarafından salgılanır ve gubernakulum un genişlemesini kontrol eder. Faz II (gebeliğin haftaları): Testisler inguinal (kasık) kanalından geçerek, pubik bölgeden skrotuma göç ederler. Testisler epididimis zarının çıkmazında (peritoneum un divertikülünde) kalırlar ve genişleyen gübernakulum ile beraber uzarlar. 51