SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

Transkript

1 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ EDİTÖR Prof. Dr. Gül BALTACI IV. BASKI Pelikan Yayınevi Ankara, Şubat, 2016

2

3 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ EDİTÖR Prof. Dr. Gül BALTACI Yardımcı Editörler Prof.Dr. Volga BAYRAKCI TUNAY Dr. Fzt. Ayşenur TUNCER Prof. Dr. Nevin ERGUN IV. BASKI Pelikan Yayınevi Ankara, Şubat, 2016

4 Bu kitabın basım, yayın ve satış hakları Pelikan YAYINEVİ ne aittir. Belirtilen kurumun izni alınmadan 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince Kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, alıntı yapılamaz, kopya edilemez, resim, şekil, şema, grafik vb. ler yazarın ve yayınevinin izni olmadan kullanı-lamaz. Birinci Basım, Ocak 2003 İkinci Basım, Ocak 2006 Üçüncü Basım, Şubat 2013 Dördüncü Basım, Şubat 2016 Yayınevi ile İletişim Pelikan Yayınevi ISBN iv

5 İÇİNDEKİLER I. BÖLÜM EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 1- EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PENSİPLERİ... 3 AMAÇLARA GÖRE EGZERSİZLER... 6 HAREKET A- EKLEM HAREKETİ B- KAS ESNEKLİĞİNİ ARTIRMAK İÇİN GERME AKTİVİTELERİ C- EKLEM MOBİLİZASYONU MOBİLİZASYON EGZERSİZLERİNDE İLERLEME KUVVET, GÜÇ VE ENDURANS A- DİRENÇLİ EĞİTİM B- AÇIK KİNETİK ZİNCİR EĞİTİMİ C- TERAPATİK EGZERSİZ EĞİTİMİ D- PNF EĞİTİMİ E- KAPALI KİNETİK ZİNCİR EGZERSİZLERİ VE PLYOMETRİK AKTİVİTELER F- AEROBİK EĞİTİM ENDURANS EĞİTİMİ EGZERSİZ REÇETESİ EGZERSİZ REÇETESİNİN AMAÇLARI MET EGZERSİZ TİPİ KARDİORESPİRATUAR ENDURANS AKTİVİTELERİNİN GRUPLANDIRILMASI EGZERSİZ ŞİDDETİ EGZERSİZİN SÜRESİ EGZERSİZ FREKANSI EGZERSİZ MODU DENGE EĞİTİMİ VÜCUT MEKANİĞİ, POSTÜR VE SPİNAL STABİLİZASYON SU İÇİ EGZERSİZLERİ KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR II. BÖLÜM ÜST EKSTREMİTE OMUZ DİRSEK ELBİLEĞİ ve EL DONUK OMUZ (YAPIŞIK KAPSÜL) v

6 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ LABRAL YIRTILMA RHOMBOİD KAS STRAİNİ VEYA SPAZMI ROTATÖR KILIF YARALANMASI OMUZDA BURSİT OMUZ DİSLOKASYONU OMUZUN AYRILMASI (SEPARASYONU) OMUZ SUBLUKSASYONU CLAVİCULA KIRIĞI STERNOCLAVİCULAR EKLEM SEPARASYONU SU İÇİ EGZERSİZLERİ BİCEPS TENDİNİT LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSCİ DİRSEĞİ) MEDİAL APOFİZİT (LITTLE LEAGUER S ELBOW) MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFCÜ DİRSEĞİ) DİRSEK (OLECRANON) BURSİTİ OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS ELBİLEĞİ SPRAİNİ KARPAL TÜNEL SENDROMU DE QUERVAİN TENOSİNOVİTİ NAVİCULAR (SCAPHOİD) KIRIK PARMAK DİSLOKASYONU PARMAK SPRAİNİ MALLET FINGER (BEYZBOLCU PARMAĞI) ULNAR KOLLATERAL LİGAMENT SPRAİN (SKIER S THUMB) DİRSEK-ELBİLEĞİ-EL VE PARMAKLAR İÇİN SU İÇİ EGZERSİZLERİ OKUNMASI ÖNERİLEN KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR III. BÖLÜM ALT EKSTREMİTE KALÇA VE UYLUK ANATOMİ VE BİOMEKANİĞİ DİZ EKLEMİ ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ AYAK BİLEĞİ VE AYAK ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ EKLEMLER KASLAR BAĞLAR AYAK ARKLARI GLUTEAL STRAIN KASIK STRAINI SNAPPING HIP SENDROMU KALÇA FLEKSÖR STRAİNİ PİRİFORMİS SENDROMU vi

7 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ HAMSTRING STRAIN QUADRICEPS KONTÜZYONU VE STRAIN İLİOTİBİAL BANT FRİKSİYON SENDROMU (ITBS) PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU (PFS) PATELLAR SUBLUKSASYON ÖN ÇAPRAZ BAĞ SPRAİNİ ÖÇB REKONSTRÜKSİYONU MENİSKÜS YIRTIĞI ARTROSKOPİK MENİSEKTOMİ BAKER KİSTİ MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN (İÇ YAN BAĞ SPRAIN) OS-GOOD SCHLATTER (LARSEN-JOHANSSON SENDROMU) OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS PATELLAR TENDİNOPATİ (JUMPER S KNEE) PES ANSERİNE BURSİTİ PREPATELLAR BURSİT KALÇA VE DİZ BÖLGESİ SU İÇİ EGZERSİZ TEDAVİSİ TOP EGZERSİZLERİ AŞİL TENDON YARALANMASI BALDIR STRAİN SHİN SPLİNT STRES KIRIKLARI AYAK BİLEĞİ SPRAİNİ AYAK BİLEĞİ KIRIĞI ARK AĞRISI SPORCU AYAĞI HALLUX VALGUS KALKANEAL APOFİZİT (SEVER S DISEASE) METATARSALJİ MORTON NÖROMA PERONEAL TENDON STRAİNİ PLANTAR FASCİİTİS AYAK BİLEĞİ VE AYAK PROBLEMLERİNDE SU İÇİ EGZERSİZ TEDAVİSİ AYAK BİLEĞİ VE AYAK EGZERSİZLERİ KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR IV. BÖLÜM KOLUMNA VERTEBRALİS KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ KOLUMNA VERTEBRALİSİN KASLARI İNTERVERTEBRAL EKLEMLER vii

8 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ KOLUMNA VERTEBRALİSİN BİYOMEKANİĞİ SERVİKAL BÖLGE BOYUN STRAİNİ BRACHIAL PLEKSUS YARALANMASI LUMBAL BÖLGE BEL AĞRISI LUMBAL AĞRI SENDROMLARI LUMBAL AĞRI SENDROMLARI MEKANİK BEL AĞRILARI DİSK HERNİSİ KOSTA YARALANMALARI SPONDİLOLİZİS VE SPONDİLOLİSTEZİS ABDOMİNAL KAS STRAIN KOKSİKS YARALANMALARI LUMBAL VERTEBRALAR İÇİN STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ TOP EGZERSİZLERİ SIRT LASTİK BAND EGZERSİZLERİ SU İÇİ EGZERSİZLERİ KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR SÖZLÜK EKLER viii

9 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ ÖNSÖZ Dördüncü Baskı ile, İlkini 2003 yılında 2000 adet basımla çıkarttığımız bu kitabın bugüne kadar 4000 adet basıldığını ve çeşitli kurum ve üniversitelere dağıtıldığını gururla söyleyebilirim. Bununla birlikte üniversitelerde ders kitabı olarak tercih edilen Spor Yaralanmalarında Egzersiz Tedavisi bir kaynak ve egzersiz programlarındaki çeşitliliği vurgulayan yol gösterici bir kaynak olmuştur. Bugün tıpta yaralanmaların ve hastalıkların önlenmesi bir kuraldır, hatta bir çok problemin tedavisinin teknik beceri ile fizyoterapistler tarafından yaptırılan ve reçetesi sunulan egzersiz programlarından geçmektedir. Bu kadar yoğun bir programı adım adım uygun seviyeye göre sağlıklı veya hastalanmış olan dokuya yaptırmak bir sanat ve bir özelliktir. Dünya Sağlık Örgütü de kanıta dayalı uygulamaların başında öncelikli olarak egzersiz programların doğru kullanımı ve uygulattırılmasının öneminden bahsetmektir. Bu gün biz fizyoterapistler kanıta dayalı uygulamaların başında yeralan egzersiz ve fiziksel aktivite programlarının içinde yeralarak toplumun sağlıklı yaşaması ve verimli işgücünün ortaya konmasında ve kişilerin topluma kazandırılması amacıyla gerek koruyucu gerekse tedavi amaçlı programları uygularız. Aktif ve sağlıklı kalmanın uzun, en kolay ve ucuz yolu olan egzersiz ve fiziksel aktivite programları ile kuvvetli, güçlü, esnek ve zinde kalın. Saygılarımla Prof.Dr. Gül Baltacı Ankara- Şubat, 2016 ix

10 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ Başlamadan; Spor yaralanmaları profesyonel, amatör veya rekreasyonel olarak spor yapanların her dönemlerinde başlarına gelebileceği ciddi veya hafif problemlerdir. Ancak bu problemler kalıcı olmadığı sürece tedavi edilebilir özelliklerini her zaman korurlar. Böyle bir tedavide fizyoterapi ve rehabilitasyonun kas fonksiyonunun restorasyonunda ve korunmasındaki etkileri tartışılmazdır. Ülkemizde spor yaralanmalarının tedavisinde kullanılan egzersizler için bu şekilde toplanmış bir kaynak ve literatür desteği sağlanan kitap yoktur. Bu konudaki eksikliğin varlığı hissedilerek konuyla ilgilenenlere ve mesleğinde başarıyı yakalamak isteyen meslektaşlarımıza bir kaynak oluşturması bu kitabın kaleme alınmasını sağlayan en önemli yapı taşı olmuştur. Egzersiz herkes tarafından duyulan, yapılan veya yapılabilen hatta önerilen bazen basit olduğu sanılan birçok hareketin kombinasyonu veya tek tek uygulanmasını içeren en eski tedavi yöntemlerinden biridir. Sıklıkla da spor yapanların kullandığı terminolojide yer alan egzersizi; aslında fizyoterapi ve rehabilitasyon biliminin vazgeçilmez bir tedavi modalitesi olarak biz fizyoterapistler tarafından gün içerisinde hastalarımıza yüzlerce kez anlatırız. Bu anlamda hem yaralanmaların önlenmesinde hem de varolan yaralanmaların rehabilitasyonunda terapatik egzersizlerin önemini vurgulamak ve spor yapan kişilere bunun önemini anlatmak amacıyla bu kitabın hazırlanması düşünülmüştür. Bunun yanısıra iki yılı aşkın süredir üzerinde çalıştığımız ve mesleki tecrübelerimizin terapatik egzersiz ile ilgili bölümünü sunduğumuz bu kitap ile bu konuda eğitim alacak öğrencilerimize, mezun olan meslektaşlarımıza ve uzmanlaşmış fizyoterapistlere bilgi ve tecrübelerimizi en verimli şekilde sunabilmeyi istedik. Spor yaralanmalarının tedavisinde uygun egzersizin seçimi terapatik egzersizin en iyi şekilde anlaşılması ve patolojiye uygunluğunun tercih edilmesi ile yakından ilişkilidir. Kitap terapatik egzersiz kavramının oluşturulması ve tedavideki önemi, sporcularda sık görülen patolojilere göre önerilen örnek egzersizleri ve tüm çeşitlerini kapsamaktadır. Kitapta sporcuların çok sıklıkla başlarına gelen yaralanmaları çok kısa ve anlaşılabilir bir şekilde sunduktan sonra patolojilere uygun egzersiz örnekleri verilmiştir. Kitabın yalnızca konuyla ilgilenenler değil hastalara ve sporculara da yararlı olmasını diliyorum. Sağlıklı ve verimli bir toplum oluşturmak için herkesi egzersiz yapmaya davet ediyorum. Saygılarımla Fizyoterapist Doç. Dr. Gül BALTACI Ankara x

11 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ ÜÇÜNCÜ BASKIYA ÖNSÖZ Üçüncü baskıyı hazırlarken kitabın içindekilerin uzun bir egzersizle uğraşan bir ekip olarak sizleri daha da bilgilendirme amacıyla yenilenmiştir. Fizyoterapistlerin, egzersizle uğraşanların, öğrencilerin ve hastalarımızın ilgi ve okuduklarını dile getirdikleri ve herkesin her ortamda rahatlıkla yapabileceği egzersizler yeniden elden geçirilmiş ve sizlerin engin bilgisine sunulmuştur. Terapatik egzersiz hastanın fonksiyon ve sağlık durumu geliştirmek için kullanılmış aktivitelerin çeşitliliğini içermektedir. Bugün artık fizyoterapistler pasif modaliter ve tedavilerden uzak rehabilitasyon programında ana parça olarak egzersiz ve fiziksel aktivite programlarını dahil etmektedirler. Yaralanmaların önlenmesinde, oluşan yaralanmaların tedavisinde eklem ve kasların yeniden fonksiyonlarının kazandırılmasında ve rehabilitasyonun fonksiyonel zincirinde aktif olarak kullandığımız egzersiz eğlenceli ve şematize edilerek sizlere sunulmuştur. Hızlı tükenen 1. ve 2. baskı sonrası 3. baskı için yenilikler ve düzenlemeler getirilmiştir. Toplumun sağlıklı yaşanması ve fiziksel aktivite programları ile aktif kalması ve dolayısıyla uzun yaşamı verimli geçirmesinin en kolay ve ucuz yolu olan egzersiz programları sayesinde güçlü, zinde ve uzun ömürlü kalın. Saygılarımla Prof.Dr. Gül Baltacı Ankara- Mart, 2013 xi

12 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ İKİNCİ BASKIYA ÖNSÖZ Okuyucular tarafından ilgi ile karşılanan kitabın 2. baskısına geçiş te o kadar hızlı oldu. Spor yaralanmaları profesyonel, amatör veya rekreasyonel olarak spor yapanların her dönemlerinde başlarına gelebileceği ciddi veya hafif problemlerin çözümüne yardımcı bilgilerin sunulduğu bu kitap okuyucunun vazgeçemez kaynak kitabı haline gelmiştir. Çünkü bu problemlerin kalıcı olmadığı zaman kolayca tedavi edilebilir özelliklerini bulabileceğiniz bilgilerin sunulduğu ve tedavide fizyoterapi ve rehabilitasyonun kas fonksiyonunun restorasyonunda ve korunmasındaki etkilerinin gösterildiği bilgiler yenilenmiştir. Ülkemizde spor yaralanmalarının tedavisinde kullanılan egzersizler için bu şekilde toplanmış bir kaynak ve literatür desteği sağlanan kitap yoktur. Bu konudaki eksikliğin varlığı hissedilerek konuyla ilgilenenlere ve mesleğinde başarıyı yakalamak isteyen meslektaşlarımıza bir kaynak oluşturması bu kitabın kaleme alınmasını sağlayan en önemli yapı taşı olmuştur. Egzersiz herkes tarafından duyulan, yapılan veya yapılabilen hatta önerilen bazen basit olduğu sanılan birçok hareketin kombinasyonu veya tek tek uygulanmasını içeren en eski tedavi yöntemlerinden biridir. Sıklıkla da spor yapanların kullandığı terminolojide yer alan egzersizi; aslında fizyoterapi ve rehabilitasyon biliminin vazgeçilmez bir tedavi modalitesi olarak biz fizyoterapistler tarafından gün içerisinde hastalarımıza yüzlerce kez anlatırız. Bu anlamda hem yaralanmaların önlenmesinde hem de varolan yaralanmaların rehabilitasyonunda terapatik egzersizlerin önemini vurgulamak ve spor yapan kişilere bunun önemini anlatmak amacıyla bu kitabın hazırlanması düşünülmüştür. Bunun yanısıra iki yılı aşkın sürede hazırladığımız 1. baskının ardından hızlı bir şekilde 2. baskıda ek olarak egzersizler bir CD ile birlikte sunulmuştur. Kitabın yalnızca konuyla ilgilenenler değil hastalara ve sporculara da yararlı olmasını di-liyorum. Sağlıklı ve verimli bir toplum oluşturmak için herkesi egzersiz yapmaya davet ediyorum. Saygılarımla. Fizyoterapist Prof. Dr. Gül BALTACI Ankara 2005 xii

13 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ BİRİNCİ BASKIYA ÖNSÖZ İnsan organizması kendi iç dinamiğinde gerçekleştirdiği inanılmaz hareketliliğin çok az bir kısmını günlük yaşamda yapısal boyutta gösterebilmektedir. Kişinin yemek içmek kadar hayati fonksiyona sahip en temel özelliklerinden birisi de harekettir. Günümüzden 2000 yıl önce yaşamış modern tıbbın babası Hippocrates in Fonksiyon görev tüm vücut parçaları alışılmış şekillerde egzersizle fazla aşırıya kaçmadan çok iyi gelişir ve yaşlanma çok yavaşlar. Fakat kullanılmaz ise hastalıklar, büyüme eksiklikleri ve çabuk yaşlanma başlar tanımı 21. yüzyılda da geçerliliğini korumaktadır. Hareket ve egzersiz, spor yaralanmaların rehabilitasyonunda en uzun ve devamlılık göstermesi gereken temel bir özellik olmasına karşın maalesef ihmal edilen kısa sürede bırakılan ve bıkılan öğe olarak karşımıza çıkmaktadır. Hızlı bir değişim fırtınasının merkezinde ki çağımız insanı herşeye en kısa sürede ulaşmayı, fazla emek ve çaba göstermeden elde etmeyi hedeflediği için egzersiz yapmayı bir öz disiplin ve otokontrol mekanizmaları içine yerleştirmekten kaçınmaktadır. Bu bakış, açısını en iyi yansıtan ise, Eğer egzersiz bir hap içine konabilseydi, en geniş çapta tanınan, kullanılan ve var olan en iyi ihtiyat olarak kabul edilmektedir ve Rehabilitasyon programı yaralanmış sporcunun ihtiyacına göre bireysel olmalı, fonksiyonel ve sporla ilişkili spesifik egzersiz ve aktiviteler bu programın en büyük kısmını oluşturmalıdır. Sporcu hiçbir fonksiyonel eksikliği ve onu tekrar yaralanmaya götürecek hazırlayıcı her hangi bir faktör olmadan sporuna dönebilmelidir. Bu kitap son derece ciddi ve titiz bir çalışmanın ürünü olarak sportif rehabilitasyonda en etkin tedavi şekli olan egzersizler üzerine oluşturulmuştur. Yaralanan bölgenin anatomisi hakkında kısa bir bilgiden sonra en sık karşılaşılan yaralanma tipleri kısaca tanımlanmış izlenecek yol hakkında bilgi verilmiş, yaralanma ve bölgeye özel bugün tüm dünyada yaygın olarak kullanılan ve benimsenen egzersiz uygulamaları örneklenmiştir. Bu şekliyle başta spor fizyoterapistleri olmak üzere sporcu sağlığı alanında çalışan profesyonellere yol gösterici olarak planlanmıştır. Bilimsel, araştırmacı, sorgulayıcı, eleştiri özellikleriyle başlıca Doç. Dr. Baltacı olmak üzere Dr. Fzt. Volga Bayrakçı Tunay, Uz. Fzt. Ayşenur Beşler Tuncer e bu kitabın oluşturulmasında gösterdikleri birliktelik, özverili emek ve çabaları için çok teşekkür ederim. Saygılarımla Fizyoterapist Prof. Dr. Nevin ERGUN Ankara 2002 xiii

14 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ YAZARLARIN ÖZGEÇMİŞLERİ PROF.DR. GÜL BALTACI 1986 yılında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulundan Lisans, 1990 yılında Orta Doğu Teknik Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bölümünde Egzersiz Fizyolojisi Bilim Dalından Yüksek Lisans, 1994 yılında ise Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalından Doktora derecesini almıştır yılları arasında Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalında fizyoterapist, yılları arasında Orta Doğu Teknik Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bölümünde Araştırma Görevlisi, arasında Salzburg-Avusturya Institute für Sportsmedizine de egzersiz fizyoloğu ve doktora öğrencisi, döndükten sonra yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Sporcu Sağlığı Ünitesinde araştırma görevlisi olarak çalışmıştır yılında Yardımcı Doçent, 1997 yılında Doçent olmuştur. Doçentlik sonrası 6 ay süre ile Baylor Sports Medicine Institute Houston-Texas ta araştırmalar yapmak üzere Fellow olarak çalışmıştır yılında İngiltere de Cyriax Manipulative Therapy kurslarını tamamlamış ve sertifika almıştır. Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Türk Fizyolojik Bilimler Derneği, Association of Chartered Physiotherapists Orthopaedic Medicine (ACPOM), American College of Sports Medicine Fellow, International Federation of Sports Physiotherapy Yönetim Kurulu üyesi, Spor Fiz-yoterapistleri Derneği kurucu üyesi ve Genel Sekreteri dir. Kasım 2014 tarihinde emekli olduktan sonra Özel Ankara Güven Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölüm Koordinatörü olarak görevine devam etmektedir. Evli ve bir çocuk annesidir. PROF.DR. VOLGA BAYRAKCI TUNAY 1993 yılında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulundan mezun oldu ve aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulunda araştırma görevlisi olarak göreve başladı yılında Yüksek Lisans, 2001 yılında doktora derecelerini aldı yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Ortopedi servisinde, yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Sporcu Sağlığı Ünitesinde araştırma görevlisi olarak çalıştı yılında Eastern Washington University, Department of Physical Therapy, Human Performance and Fatigue Laboratory, Cheney, Washington, USA de araştırma yapmak üzere çalıştı yılında öğretim görevlisi, 2004 yılında Doçent oldu. Spor Fizyoterapistleri Derneği (SFD), Sağlık Bilimleri Akreditasyon Derneği (SABAK), Yaşam için Beslenme ve Spor Derneği (YBS) kurucu üyesi ve Spor Fizyoterapistleri Derneği Yönetim Kurulu Üyesidir. Halen Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Sporcu Sağlığı Ünitesi nde öğretim üyesi olarak görevine devam etmektedir. Evli ve bir çocuk annesidir. xiv

15 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ DR. FZT. AYŞENUR TUNCER (BEŞLER) Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulundan 1992 yılında mezun oldu. Aynı yıl Almanya Münih Ortopedi Kliniğinde fizyoterapist olarak çalışmaya başladı ve yılları arasında Kaltenborn-Evjenth Ortopedik Manuel Tedavi-OMT kurslarını tamamlayarak sertifika aldı yılında yüksek lisans ve 2003 yılında doktora derecelerini aldı. Aynı yıllar Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Sporcu Sağlığı Ünitesinde araştırma görevlisi olarak çalıştı yılında 6 ay süre ile Friedrich Alexander Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde doktora çalışmaları kapsamında araştırma yapmak üzere çalıştı. Doktora sonrası 2003 yılında ABD ye gitti. Minnesota Üniversitesi Temporamadibular Disfonksiyon (TMD) ve Orofasyal Ağrılar üzerine eğitim programını tamamladı ve sertifika aldı. Harvard Üniversitesi Diş Hekimliği ve Detroit Mercy Üniversitesi Diş Hekimliğinde TMD de fizyoterapi tedavi yaklaşımları konusunda dersler verdi. APTA Clinical Instructor programını tamamladı ve halen mezuniyet sonrası kurslar vermektedir. Spor Fizyoterapistleri Derneği, American Physical Therapy Association (APTA) ve International Myopain Society (IMS) üyesidir. Kraniyofasyal problemler, baş ağrıları, omurga ve üst ekstremite problemleri üzerine çalışmalarını Boston, ABD de sürdürmektedir. Evlidir. PROF.DR.NEVİN ERGUN 1975 yılında Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu ndan mezun olduktan sonra 1981 yılında Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsünden Bilim Uzmanlığı, 1986 yılında Doktora derecesini almıştır da Fizyoterapi Ana Bilim Dalında Doçent ünvanını alarak Sporcu Sağlığı Ünitesi sorumlusu olmuştur. Nisan 1996 da Profesörlük ünvanını almıştır. Manipulasyon ve Mobilizasyon teknikleri konusunda yurtdışı ve içinde çeşitli kurslara katıl-mıştır. Cyriax Manipulative Therapy kurslarını 1996 da İngiltere de tamamlamış ve sertifika almıştır. Health Related Fitness (Finlandiya 1994), Mulligan Concept (Ankara 2006), Kinesiotaping (An-kara ), Thera-Band Academy Courses (Ankara 2007). Türkiye Fizyoterapistler Derneği, American College of Sport Medicine (ACSM) Fellow üye-si, Spor Fizyoterapistleri Derneği Kurucu Üyesi ve Başkanı, Türkiye Milli Paralimpik Komitesi Derneği Kurucu Üyesi ve Sağlık Kurulu Başkanı, Bedensel Engelliler Spor Federasyonu Sağlık Kurulu Başkanı, International Federation of Sports Physiotherapy (IFSPT) kurucu üyesi ve Yönetim Kurulu Üyesi, Hacettepe Üniversitesi Doping Kontrol Merkezi Yönetim Kurulu Üyesi, Hacettepe Üniversitesi Toplum İçin Hareket ve Sağlıklı Yaşam Merkezi (HÜSYAM) kurucu üyesi ve Müdürü, Türkiye Engelliler Spor Yardım ve Eğitim Vakfı (TESYEV) kurucu üyesi ve Mütevelli üyesidir. Dünya Tekerlekli Sandalye Basketbol Federasyonu (IWBF) Uluslararası Altın Seviye Sınıflandırma Uzmanı ve Development Commission Avrupa Kadın Sorumlusu dur. Türkiye Futbol Federasyonu ve Voleybol Federasyonu Sağlık Kurulu üyesidir. Halen Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümünde Öğretim Üyesi, Spor Fizyoterapistliği Bilim Uzmanlığı ve Doktora programları yürütücüsü ve öğretim üyesi olarak görevine devam etmektedir. Evli ve bir çocuk annesidir. xv

16

17 1. BÖLÜM EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ a. Tanım b. Terapatik egzersizin sınıflandırılması i. Aerobik kapasite/endurans kuvvetlendirme ii. Denge-koordinasyon-çeviklik eğitimi iii. Vücut mekaniği ve postural stabilizasyon iv. Esneklik egzersizleri v. Nöromotor gelişimi artıran egzersizler vi. Yürüme eğitimi vii. Gevşeme eğitimi viii. Kuvvet-güç-endurans eğitimi

18

19 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 1- EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PENSİPLERİ Tanım: Terapatik egzersiz hasta ve/veya sporcuya fizyoterapist tarafından planlanmış hareket, postür veya aktivitelerin öğretilmesi, eğitimi ve uygulattırılmasıdır. Amaçları: 1- Bozuklukları önlemek 2- Fonksiyonu artırmak 3- Riskleri azaltmak 4- Sağlığın kalitesini yükseltmek 5- Fiziksel uygunluk ve iyi olma halini artırmaktır. Terapatik egzersizler ile ilişkili beklenen sonuçlar: Patoloji/patofizyoloji üzerine etkisi (hasta, hastalık veya yaralanma) i. Eklem şişliği, inflamasyon ve kısıtlılık azalır. ii. Doku beslenmesi artar. iii. Ağrı azalır. iv. Artmış oksijen isteğine fizyolojik cevap artar. v. Yumuşak doku şişliği, inflamasyon veya kısıtlılık azalır. vi. Artmış oksijen isteği ile ilişkili semptomlar azalır. vii. Doku perfüzyonu ve oksijenlenme artar. Bozukluk üzerine etkisi i. Aerobik kapasite artar. ii. Denge gelişir. iii. Her iş başına düşen enerji tüketimi azalır. iv. Yürüme ve denge gelişir. v. Eklem hareketliliği gelişir. vi. Motor fonksiyon (motor kontrol ve öğrenme) gelişir. vii. Kas performansı (kuvvet, güç ve endurans) artar. viii. Postural kontrol gelişir. ix. Hareketin niteliği ve niceliği gelişir. x. Gevşeme artırılır. xi. Ventilasyon, solunum/gaz değişikliği artar. Ağırlık taşıma durumu artar. xii. Solunumun yükü azalır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 3

20 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Fonksiyonel kısıtlılıklar üzerine etkisi i. Kendine bakım, ev, iş, boş zaman ve toplum ile ilişkili aktivitelerin gerçekleştirilmesi geliştirilir. ii. Spor ve/veya günlük yaşam aktivitelerine aletli ve aletsiz olarak bağımsız katılım ve performans artırılır. iii. Aktiviteler ve egzersizlerin toleransı artar. Yaralanmalar üzerine etkisi i. Kendine bakım, ev, iş, boş zaman ve toplum ile ilişkili aktivitelerin gerçekleştirilmesi geliştirilir. Risk azalma/önleme i. Pre-operatif ve post-operatif komplikasyonlar azalır. ii. Risk faktörleri azalır. iii. Güven artar. iv. Semptomların tedavisi kendiliğinden gelişir. Sağlık, fiziksel uygunluk ve iyi olma üzerine etkisi i. Fiziksel uygunluk gelişir. ii. Sağlık durumu gelişir. iii. Fiziksel aktivite artar. iv. Fiziksel fonksiyon gelişir. Sosyal kaynaklar üzerine etkisi i. Fizyoterapi ve rehabilitasyon için fizyoterapiste başvuru ve servislerin kullanımı önem kazanır. ii. Fizyoterapi ve rehabilitasyon servislerinin etkili kullanımı ile daha az maliyet ve daha fazla insan gücü açığa çıkar. Hasta/sporcu memnuniyeti i. Fizyoterapistin klinik yeterliliği hasta tarafından kabul edilir. ii. Tedavi koordinasyonunu hasta kabul eder. iii. Sağlık merkezi ve hastanelerin bilinçli kullanımına olanak tanır. iv. Fizyoterapistin mesleki beceri ve tecrübesi hasta, hasta yakınları ve diğer önemli kişiler tarafından kabul edilir. v. Stresler azalır. vi. Hasta kendini daha iyi hisseder. Terapatik egzersiz aşağıda belirtilen egzersiz modalitelerini içermektedir: Aerobik kapasite/ endurans eğitimi o Su içi programlar o Yürüme eğitimi o Hareket etkinliği ve enerji kullanma eğitimi Denge-koordinasyon-çeviklik eğitimi o Motor fonksiyon eğitimi 4 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

21 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ o Nöromuskuler eğitim o Algılama eğitimi o Standardize, programlı ve zorunlu egzersiz yaklaşımları o Vestibular eğitim o Spora özel performans eğitimi Vücut mekaniği ve postural stabilizasyon eğitimi o Vücut mekaniği eğitimi o Postural kontrol eğitimi o Postural stabilizasyon eğitimi Esneklik egzersizleri o Kas uzatma o Eklem hareketleri o Germe Yürüme eğitimi o Gelişimsel aktivite eğitimi o Yürüme eğitimi o Standardize, programlı ve zorunlu egzersiz yaklaşımları Nöromotor gelişim eğitimi o Gelişimsel aktivite eğitimi o Motor eğitim o Hareket paterni eğitimi o Nöromuskuler fasilitasyon eğitimi Gevşeme eğitimi o Solunum stratejileri o Hareket stratejileri o Gevşeme stratejileri o Standardize, programlı ve zorunlu egzersiz yaklaşımları Baş, boyun, ekstremiteler, pelvik-döşeme, gövde ve solunum için kuvvet-güç ve endurans eğitimi o Aktif yardımlı, aktif, dirençli egzersizler (konsentrik, dinamik/izotonik, eksentrik, izokinetik, izometrik, ve pliometrik egzersizleri içerir.) o Su içi egzersizleri o Standardize, programlı ve zorunlu egzersiz yaklaşımları o Spora özel performans eğitimi Spor fizyoterapistleri veya bu konu ile uğraşan tüm terapistler için egzersiz tedavisinde yer alan amaçlar doğrultusunda hangi egzersiz modalitesinin önerileceği tedavinin sonuçlanmasında oldukça önemlidir. Bunun için egzersiz tedavisinde amaçlar çok iyi bilinmeli ve önerilen egzersizler çok iyi öğrenilerek hasta ve/veya sporcular veya sağlıklı kişilere belirtilen amaçlar doğrultusunda kazanımlar artırılır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 5

22 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ AMAÇLARA GÖRE EGZERSİZLER EKLEM HAREKETİNİ GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER: Üst ekstremite 1- Kodman egzersizleri 2- Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF) teknikleri 3- Devamlı pasif hareket 4- Aktif eklem hareketleri 5- Pasif eklem hareketleri Alt ekstremite 1- Duvarda kaydırma 2- Topuk kaydırma 3- Devamlı pasif hareket 4- PNF germe 5- Yüzükoyun diz ekstansiyon askı egzersizi 6- Aktif eklem hareketleri 7- Pasif eklem hareketleri Gövde 1- Mobilizasyon teknikleri 2- Rotasyon 3- Stabilizasyon 4- Aktif eklem hareketleri 5- Pasif eklem hareketleri Servikal 1- Fleksiyon/ekstansiyon 2- Lateral fleksiyon 3- Rotasyon 4- Stabilizasyon 5- Aktif eklem hareketleri 6- Pasif eklem hareketleri 6 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

23 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ KAS KUVVETİNİ GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite 1- Omuz abduksiyonu 2- Omuz adduksiyonu 3- Omuz fleksiyonu 4- Omuz ekstansiyonu 5- Omuz internal rotasyonu 6- Omuz eksternal rotasyonu 7- Scaption (supraspinatus kas egzersizi) 8- Omuz horizontal adduksiyonu 9- Omuz horizontal fleksiyon 10- Omuz kuşağı elevasyon 11- Omuz kuşağı depresyon 12- Omuz kuşağı protraksiyon 13- Omuz kuşağı retraksiyon 14- Üst ekstremite PNF paternleri 15- Dirsek fleksiyonu 16- Dirsek ekstansiyonu 17- Radius/ulna pronasyon 18- Radius/ulna supinasyon 19- Elbileği fleksiyon 20- Elbileği ekstansiyonu 21- Elbileği ulnar deviasyonu 22- Elbileği radial deviasyonu 23- Başparmak fleksiyonu 24- Başparmak ekstansiyonu 25- Başparmak abduksiyonu 26- Başparmak adduksiyonu 27- Parmak fleksiyonu 28- Parmak ekstansiyonu 29- Parmak abduksiyonu 30- Parmak adduksiyonu Alt Ekstremite 1- Ayak Bileği dorsi Fleksiyon 2- Ayak Bileği plantar Fleksiyon 3- Ayak Bileği inversiyon 4- Ayak Bileği eversiyon 5- Topuk kaldırma 6- Başparmak ekstansiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 7

24 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 7- Başparmak fleksiyonu 8- Kalça abduksiyonu 9- Kalça adduksiyonu 10- Kalça ekstansiyonu 11- Alt ekstremite PNF Paternleri 12- Diz fleksiyonu 13- Diz ekstansiyonu 14- Quadriceps/Hamstring ko-kontraksiyon 15- Quadriceps egzersizleri 16- Squat (çömelme) 17- Düz Bacak Kaldırma Boyun 1- Boyun fleksiyonu 2- Boyun ekstansiyonu 3- Boyun lateral fleksiyonu 4- Boyun rotasyonu Gövde 1- Gövde fleksiyonu 2- Gövde ekstansiyonu 3- Gövde lateral fleksiyonu 4- Gövde rotasyonu KASSAL ENDURANSI GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite 1- Yüzme 2- Kol ergometresi/ statik bisiklet 3- Basamak Alt ekstremite 1- Yüzme 2- Statik bisiklet 3- Basamak 8 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

25 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ KAS HIZINI GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite 1- Reaksiyon hareketleri Alt ekstremite 1- Reaksiyon hareketleri 2- Fartlek eğitimi 3- Sprint koşusu KAS GÜCÜNÜ GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite------pliometrikler Alt ekstremite pliometrikler NÖROMUSKULER KONTROL VE KOORDİNASYONU GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite 1- PNF paternleri 2- Ritmik stabilizasyon 3- Çift ve tek kol denge 4- Denge tahtası 5- Ağır top ile rebound egzersizi Alt ekstremite 1- PNF paternleri 2- Denge tahtası 3- Yokuş yukarı eğimli egzersiz Boyun-----Stabilizasyon Gövde------Stabilizasyon SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 9

26 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ÇEVİKLİĞİ GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZLER Üst ekstremite 1- Fırlatma Alt ekstremite 1- Çapraz koşu 2-8 şeklinde koşu 3- Zigzag koşu KARDİORESPİRATUAR ENDURANSI GELİŞTİRMEK İÇİN EGZERSİZ- LER Üst ekstremite 1- Kol ergometresi 2- Sabit bisiklet Alt ekstremite 1- Bisiklet ergometresi 2- Koşu bandı 3- Basamak MANUAL TERAPİ TEKNİKLERİ Üst ekstremite 1- Humerus başının distal traksiyonu 2- Humerus başının anterior/posterior kaydırma (glide) hareketi 3- Radiusun anterior/posterior kaydırma hareketi 4- Ulnanın distal traksiyonu 5- Ulnanın postreior kaydırma hareketi 6- El bileğinin anterior/posterior kaydırma hareketi 7- Parmakların kaydırma hareketi Alt ekstremite 1- Tibiofemoral eklem traksiyonu 2- Femur üzerinde tibianın posterior kaydırma hareketi 3- Femur üzerinde tibianın anterior kaydırma hareketi 4- Patellofemoral eklem distal kaydırma hareketi 5- Patellofemoral eklem medial-lateral kaydırma hareketi 6- Ayak bileğinin anterior/posterior kaydırma hareketi 10 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

27 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ HAREKET A- Eklem hareketi İnsan vücuduna özel eklem hareketi fiziksel yetenekte büyük bir rol oynar. Eklem hareketi aktiviteler için uygun fonksiyonel, başka bir şekilde yardımlı veya yardımsız osteokinematik hareketin devamıdır. Osteokinematik hareket sinovial bir eklemden meydana gelen kemik yüzeylerinin eklemleri arasında kayan, dönen ya da döndüren hareketlerden (artrokinematik) sonuçlanan kemiğin total hareketidir. Mobilizasyon egzersizleri normal doku iyileşmesinin artırılması ve yumuşak dokunun ilerleyici olarak yüklenmesi için gerekli olması nedeniyle rehabilitasyonun temel öğesidir ki bu, dokuya normal fonksiyonel kullanım sırasında karşılaşacağı stres ve zorlanmaya karşı daha etkili dayanma gücü sağlar. Mobilizasyon egzersizleri pekçok durum için normal hareketin kazanılması ve artırılması amacıyla kullanılabilir. Bu durumlar şunları içerir: Resim 1.1: Aktif boyun ekstansiyonu Eklem kapsülündeki kontraktürler Yumuşak doku içindeki adhezyonlar Kas spazmı ve gerginliği Ağrı nedeniyle nöral duyarlılık ve hassasiyet Fizyoterapistler mobilizasyon egzersizlerini sıklıkla hastanın var olan semptomlarına bağlı olarak pasif hareket, sıcak, elektroterapi ve yumuşak doku teknikleri ile birlikte kullanılır. Bu bölümün amaçları doğrultusunda egzersizler aşağıdaki sınıflara ayrılmıştır: 1. Aktif 2. Aktif yardımlı 3. Pasif 4. Oto yardımlı 5. Germe (tut/gevşe yi içeren) a- Aktif eklem hareketi: Dışarıdan bir kuvvet veya yardım olmaksızın kişinin istemli kassal aktivitesini kontrollü ortaya koyduğu eklem hareketidir; bu aktivitede kişi bağımsızdır. (Resim 1.1). Aktif egzersizin klinik olarak kullanımda göze çarpan özelliği bunların herhangi bir malzemeye ihtiyaç duymadan uygulanabiliyor olmasıdır. Böylece her yerde ev egzersiz ortamının temeli olarak kolayca yapılabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 11

28 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ b- Aktif-yardımlı eklem hareketi: Dışarıdan bir kuvvetin (vücudun bir parçası, başka bir kişi, veya mekanik bir alet) yardımı ile bireyin istemli kassal aktivitesini Resim 1.2: Akti-yardımlı kalça fleksiyonu kontrollü ortaya koyduğu eklem hareketidir. (Resim 1.2). Malzemenin tüm çeşitleri aktif yardımlı egzersizleri kullanmak için kullanılır. En çok makaralar, ipler, omuz için baston egzersizleri, diz ve dirsekler için eğitim tahtaları gibi pek çok diğer dışsal ilavelerdir. Fizyoterapistler ihtiyaca göre yenilik oluşturabilirler. c- Pasif eklem hareketi: Kişi tarafından istemli kassal kontraksiyonun kullanımı olmadan dışarıdan bir kuvvetin yardımı ile kontrollü ortaya koyduğu eklem hareketidir. (Resim 1.3). Bu dışsal kuvvet fizyoterapist tarafından pasif hareketlerle veya bir makine tarafından uygulanabilir. Örneğin devamlı pasif hareket birimleri total diz artroplastileri veya ön çapraz bağ ameliyatlarını takiben Resim 1.3: Pasif sola boyun rotasyonu kullanılabilir. Etkilenmiş yapılarda yeterli sağlamlığı kazandırmak için rehabilitasyonun ilk aşamasında kullanılır. Aynı zamanda eklemin hareketsizliği periyodu boyunca ve ulaşılan aralığı artırmak için germe egzersizleri ile birlikte hareket aralığı için kullanılabilir. d- Oto-yardımlı: bu egzersizler yukarıda tarif edildiği gibi pasif veya aktif yardımlı olabilir ve dışsal kuvvet fizyoterapistten ziyade birey tarafından uygulandığı zaman oluşturulur. e- Germe egzersizleri: bu egzersizler doğru uygulandığı zaman tedavinin basit ama çok etkili bir şeklidir. Örneğin yaşlılarda yürüme sırasındaki kalça ekstansiyonu kaybı fonksiyonel olarak kalça fleksiyonundaki kısalık nedeniyledir ve kişinin düşme nedenidir. Ve femoral boyun kırıklarıyla sonuçlanır. Özel germe egzersizleri ile kalça kısalığının üstesinden gelme ve bununla birlikte yaşlılarda yürüme performansının artırılması ve düşmenin önlenmesi için basit bir tedavi olarak değerlidir. Germe egzersizleri 12 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

29 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ normalde mümkün olan eklem hareket sınırının limitine kadar nöral ve kas dokusunun mobilizasyonu için kullanılır. Hangi germe metodunun daha etkili olduğunu gösteren yayın hala tam olarak ortaya konulamamıştır. Hangi egzersiz olursa olsun egzersizin doğru seçimi önemlidir. Örneğin hareket sınırını artırmayı hedefleyen bir mobilizasyon egzersizi için yerçekimi Resim 1.4: El bileği fleksiyonu dengelenmelidir. Yerçekimine karşı yapılan bir egzersiz daha çok kuvvetlendirme üzerinde etkin olacaktır. Fizyoterapistler hareket limitasyonu yerleşmiş kişilerle sık karşılaşırlar ve bu olayı tanıma ihtiyacı içinde etkilenmiş yumuşak dokunun uzunluğunu yeniden düzenlemek amacıyla hareket ederler. Aynı zamanda fizyoterapist için kısalmaya ve mobilitesini kaybetmeye daha yatkın kas ve yumuşak dokuyu ortaya çıkarmak önemlidir. Bu bölümün ilk kısımları fizyoterapideki mobilizasyon egzersizlerinin kullanım kavramındaki anahtar noktaları Resim 1.5: El bileği fleksiyonu içermektedir. Sinovial bir eklemde eklem hareketinin olması gereken miktarı hem intrinsik hem de ekstrinsik faktörlere bağlıdır. 1- İntrinsik faktörler: Eklem kapsülü, ligamentler, diğer kollajen dokuların esnekliği ve kemikli yüzeylerin eklemleşmesinin büyüklüğü ve düzgünlüğü gibi eklemin anatomik kompozisyonu ile ilişkili faktörlerdir. Yine kasların kuvveti ve esnekliği bu faktörlerle ilişkilidir. Bu faktörlerden biri veya birkaçı eklem hareketinin anatomik kısıtlılığını yaratabilir. 2- Ekstrinsik faktörler: Önemli bir faktör yaştır. Yaşla oluşan doku kompozisyonu ve doku dejenerasyonundaki değişikliklere neden olan kontraktil ve non-kontraktil dokularda azalmış esneklik eklem hareketini azaltabilir. Kas ya da adipoz doku ile ilişkili vücut büyüklüğü eklem hareketini etkileyen diğer bir ekstrinsik faktördür. Sıklıkla diz fleksiyonu ve dirsek fleksiyonu gibi osteokinematik hareketleri kısıtlar. Eklem hareketi ve dokuları üzerinde hastalık, yaralanma, immobilizasyon ve aşırı kullanmanın bilinen etkileri de göz önüne alınmalıdır. Ligamentin korunması, eklem kuvveti ve esneklik eklem hareketi ile ilişkili doku stresi ve straininin belli bir miktarına bağlıdır. (Resim 1.4, 1.5) Klinikte fizyoterapistin eklem hareketini kullanmaya karar vermesi hastanın ihtiyaçları, tedavinin dikkat edilmesi istenen noktaları ve kısıtlamaları üzerine temelleşmelidir. Klasikte akut yaralanmanın varlığında eklem hareketlerini yaparken dikkat edilmesi gereken durumlar olabilir. Travma SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 13

30 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ya da cerrahiden sonra eklem beslenmesinin korunması, doku kısalığı ve dejenerasyonu önlemek için erken hareketin yararları, doku yaralanması veya cerrahi onarımın özel dikkat edilmesi gereken noktalar çerçevesinde eklem hareketleri egzersizleri rehabilitasyonun akut fazında önerilir. B- Kas esnekliğini artırmak için germe aktiviteleri Kas esnekliği bir kasın uzama yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Esnekliğin kaybı bir eklemin eklem hareketindeki azalmaya bağlı olarak kasın yeteneğindeki bir azalmadır. Birey için uygun esnekliğin kazanılması yaralanmaları önleyebilir, sportif performansı artırır ve kas-iskelet yaralanmasından sonra rehabilitasyona yardımcı olabilir. (Resim 1.6) Resim 1.6: Torakolumbar, esneklik egzersizi Esneklik programının amacı eklemdeki hareketi yapan kasların uyarılabilirliğini değiştirerek verilen bir eklemde eklem hareketini geliştirmektir. Belli bir süre üzerinde bu kasları geren egzersizler verilen eklem etrafındaki eklem hareketini artırır. Esnekliği artırmak için 3 tip germe egzersizleri kullanılır: 1- Ballistik germe Gerilmiş olan kaslar üzerinde tekrarlayıcı ani sıçrama veya hareketin zorla yüklenmesidir. Örneğin; otururken parmak ucuna dokunma. Cimnastik gibi dinamik hareketler balistik germeyi kullanarak eğitilirler. Teorik olarak, çabuk, patlayıcı balistik hareket kontrolsüz bir hareket ile kasın uyarılabilirliğinin sınırlarını aşabilir ve sonuçta yaralanmaya neden olur. Balistik germe yaralanmış olan herhangi bir kas için uygun değildir. Bunun için araştırmacılar ilerleyici hızda esneklik programı önermektedir. Sedanterler ve pek çok geriatrik bireyler günlük yaşamlarında yüksek hızda, dinamik aktiviteleri kullanırlar. Bu germe tipi bu grup için uygun olmayabilir. Sporcular için uygun germe tipi olan balistik germeye başlamadan önce sporcu statik germede uzun süre ve uygun programlar ile eğitilmiş olmalıdır. Balistik ya da statik germenin oranı kondüsyon programlarından yarışmalar seviyesine kadar dereceli olarak artırılmalıdır. Balistik germeler sırasında germe refleksi kas boyundaki değişime karşı koymaya ve kası yaralanmaya karşı korumaya başlar. Bu, spinal kord seviyesine kasın boyu konusunda afferent bilgi gönderen kas lifinin kasılma özelliği olmayan elementlerinin uyarılması yoluyla gerçekleşir. Bu geri dönüşte, ekstrafüzel kas lifleri aracılığıyla alfa motor nöronun uyarılması yoluyla kas kontraksiyonu aynı zamana rastlayacak bununla başetmeye hazırlıksız olan bir kas yaralanabilecektir. 2- Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF) teknikleri Tüm fizyoterapistler tarafından gerek rehabilitasyonun başlangıcından sonuna kadar gerekse performansı artırmak amacıyla sportif olaylarda kullanılan özel bir tekniktir. PNF teknikleri kas kuvvetini ve esnekliğini artırmak için kullanılabilir. Bu teknikler; kas-gevşe, tut-gevşe, yavaş zıt 14 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

31 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.7: Bilateral diagonal paternde PNF tekniği - tut - gevşet rapist saniyelik germe uygular. İyileşme periyodunu takiben bu sıra ile tekrarlanır. tut-gevşe, agonist kontraksiyon, agonist kontraksiyonla kas-gevşe ve agonist kontraksiyonla tut-gevşeden oluşmaktadır. (Resim 1.7) PNF in asıl prensibi bir kasın maksimum olarak kasıldıktan sonra maksimum olarak gevşemesini sağlamaktır. Bu prensip kısalmış pozisyonda olan kasları mobilize eden egzersizlerde kullanılabilir. Hasta gergin olan kasını kuvvetlice kasar ve 10 saniye civarında izometrik kontraksiyonda tutar. 2-3 saniyelik kısa bir dinlenme periyodunu takiben fizyote- PNF te kullanılan bir başka yararlı prensip, bir agonist kas maksimum kasıldığı zaman onun zıt tarafındaki antagonist kasın maksimum gevşeyeceği resiprokal inhibisyondur. İki prensip tut/ gevşe ile yukarıda tarif edildiği gibi mobilize edilecek kasın antagonistinin aktif kontraksiyonu takip ederek birlikte kullanılabilir. Resiprokal inhibisyon prensibi aynı zamanda etkinliği arttırabilir ve kasın antagonistinin kontraksiyonu ile gevşemek ya da onu uzatmak için yapılan statik germe egzersizleri sırasında gözönüne alınacak değerdedir. 3- Statik germe Statik germe kasın yavaşça uzatılma toleransı ve tolere edilmiş en büyük bu uzunlukta kasın tutma pozisyonudur. Uzatılmış bu pozisyonda gerilmiş olan kasta orta şiddette gerim hissedilmelidir. Ağrı ve rahatsızlıktan kaçınılmalıdır. Yavaş, uzun süreli bir germe kas iğciğinden refleks kontraksiyonu azaltmak için kullanılır. Statik germe yeterli uzunlukta tutulursa kas iğciğinden tip Ia ve II afferent fibrillerinin etkisi minimal olabilir. Uzatılmış pozisyonda statik germe tendon üzerine gerim yerleştiği için golgi tendon organı gerilmiş olan kası korumak için uyarılmış olur. Gerilmiş olan kası inhibe eden ve gevşeten Resim 1.8: Adduktor germe (Lotus pozisyonu) tip Ib sinir fibrilleri golgi tendon organının fasilitasyonunu ateşler. (Resim 1.8) Statik germe, doğru vücut düzgünlüğünün sağlanması ile kontrollü ve yavaş bir harekettir. Statik germe protokolleri yaygın olarak kullanılır ve kastaki esnekliği artırma anlamında etkili olduğu gösterilmiştir. İyi motor kontrolün bir elementi ve postüral farkındalık statik germe egzersizleri boyunca önemlidir ve bu geribildirimin kullanılması yoluyla aynalar ve fizyoterapistin düzeltmesi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 15

32 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ile kazandırılabilir. Pilates, Tai Chi ve Yoga gibi egzersiz şekilleri bu prensipleri içerir ve hastanın egzersiz programı içerisinde etkili olarak kullanılabilir. Kasın esnekliğini artırmak için kullanılan germenin en basit ve en yaygın metodu statik germedir. Statik germenin etkinliği alt ekstremitedeki pekçok kas için yapılmış ancak vertebral kolon ve üst ekstremitelerde çok az gösterilmiştir. Statik germede optimum tutma süresi için öneriler 15 sn den 60 sn ye kadar değişir. Verilen programın haftada 5 gün ve 6 hafta süre ile yapılması önerilmektedir. Yapılan bir çalışmada 15 sn germe ile hiç germe uygulanmayan grup arasında hamstring kas esnekliğini artırmada herhangi bir fark olmadığını ancak 30 ve 60 sn germe sürelerinin daha anlamlı sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bununla birlikte 30 ile 60 sn süre ile yapılan germenin esneklik üzerinde eşit etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Germenin Konraendikasyonları Bazı kontraendikasyonlar vardır: Kemik blok veya eklem hareketinin son nokta hissinde problem Yakın zamanda oluşmuş veya stabil olmayan kırıklar Dokuda enfeksiyon veya hematom varlığı Deri grefti veya tendon tamiri gibi bazı cerrahi tamir ve diğer işlemlerde Hastanın red ettiği durumlarda Germe egzersizleri: Pratik Rehber Germe uygulamadan önce Herhangi bir germe programı önermeden önce, değerlendirmeleriniz sonunda germeye herhangi bir kontraendikasyon oluşturacak bir durum olmadığından emin olun. Germe programınız için mantıklı, akla yakın temeli olduğundan emin olun. Örneğin osteofit tarafından engel olunan kemiksel blok varsa germe uygun değildir. Hastanın germe programı ile evde kendi kendine nasıl yardım edeceğini göz önüne alın. Maksimum uyum, minimal direnç sağlamak için nasıl ve niçin germe uyguladığınızı açıklayın Germe öncesinde daha rahat germe yapmak için nelerin kullanılabileceğini göz önüne alın (Hotpack ve hidroterapi kullanımı gibi). Germe sırasında Uygulamanızı sert yapın ama hastaya rahatlık sağlayın. Hastaya germeyi onun dilediğine göre sonlandıracağınız konusunda güven verin. Eklemleri gerekli olduğu kadar stabilize edin. İki eklemli kaslarda tek seferde bir ekleme germe yapın. Germeyi yavaş ve uzun süreli yapın, sıçratmayın. Hasta çekme hissini hissetmeli, ağrıyı değil. 16 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

33 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.9: Lumbal tranvers gliding Pozisyonu 30 sn tutun. Gerim azalırsa, hareketi biraz daha ileriye götürün. Yavaşça gevşetin. Germe sonrasında Germeyi takiben hastayı ne hissetmesi gerektiği konusunda uyar. Bir kez hareket kazanıldı mı uzun vadede germe sağlamak için hareket sınırı boyunca aktif kas kontrolüne ihtiyaç olduğunu hatırla. C- Eklem mobilizasyonu Eklem hareketini artırmak için eklemi oynatmanın avantajı pasif bir kuvvet ile sağlanır. Manual tedavinin bir parçası olarak kabul edilen mobilizasyon ve manipulasyon terimlerinden oluşmaktadır. Manipulasyon terimi eklem hareketinin tüm pasif şekillerini içerir. Burada yüksek hızda yavaş amplitüdlü yapılan ani tek bir işlemden bahsedilmektedir. (Resim Resim 1.10: Lumbal paravertebral gliding 1.9, 1.10) Mobilizasyon manipulasyondan daha genel bir terim olup değişik hızlarda değişik amplitüdlerle yapılan tecrübeli pasif el hareketidir. Diğer bir deyişle, mobilizasyon yüksek hızdaki manipulasyonu içeren, herhangi bir hızda yapılmış pasif bir hareket tekniğidir. (Resim 1.11, 1.12) Resim 1.11: Servikal traksiyon Resim 1.12: Servikal antero-posterior gliding SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 17

34 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.13: Omuz inferior gliding Resim 1.16: Kapsüler germe Resim 1.14: Omuz posterior gliding Mobilizasyon için en önemli endikasyon aktif eklem hareketindeki kısıtlılıktır. Hareket kısıtlılığı aşağıdaki hareket skalasına göre kategorize edilen eklem hipomobilitesinden sonuçlanır: Resim 1.15: Skapular mobilizasyon Resim 1.17: Kelebek (Butterfly) Torakal bölgede manevrası 1- Ankiloze Olmuş 2- Değerlendirilmiş limitasyon 3- Hafif Kısıtlılık 4- Normal 5- Hafif Artış 6- Göz Önüne Alınabilen Artış 7- Stabil Olmayan İkinci endikasyon kapsular hissedilen Resim 1.18: Transvers prosesus mobilizasyonu hareketin sonudur (end feel). Bir eklem hareketinin end feeli son noktada eklemin niteliğini belirlemek için eklem hareketinin sonunda hafif aşırı basınç uygulayarak değerlendirilir. (Resim 1.13, 1.14) Kısıtlanmış eklemin mobilizasyonu normal hareketi restore etmenin en etkili anlamıdır. (Resim 1.15, 1.16, 1.17) (Resim Resim 1.19: Clavicula mobilizasyonu 1.18, 1. 19, 1.20) Resim 1.20: Servikal posterior-anterior kaydırma tekniği 18 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

35 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ MOBİLİZASYON EGZERSİZLERİNDE İLERLEME Hiçbir ilerleme olmayan egzersiz planı çabucak etkisiz hale gelir. Egzersiz programının düzenli olarak gözden geçirilmesi ve hastanın durumuna uyar hale getirilmesi gereklidir. Egzersizleri ilerletmenin pek çok yolu vardır. 1. başlangıç pozisyonunu değiştirme 2. kaldıraç kolunun uzunluğunu değiştirme 3. yapılan egzersizin uygulandığı hızı değiştirme 4. uygulanan hareket sınırını değiştirme 5. direnç uygulamadır. Başlama pozisyonu Başlama pozisyonunu değiştirmek destek yüzeyini değşitirecek ve bir egzersizin zorluğunu etkileyebilecektir. Destek yüzeyinin azaltılması egzersizin zorluk düzeyini normal olarak arttıracaktır ve tersi de geçerlidir. Örneğin bir egzersizi tek ayak üzerinde yapmak iki ayak üzerinde yapmaktan daha fazla kalça abduktor kontrolü gerektirecektir. Başlama pozisyonundaki bir değişiklik egzersizin doğasını değiştirecek olan vücut segmentinin yerçekimi ile ilişkisini etkileyebilecektir. Yerekimine karşı yapılan bir egzersizde başlama pozisyonuna geri dönmek için kas konsentrik ve eksentrik çalışmaya ihtiyaç duyacaktır. Sonuçta bu bir kuvvetlendirme egzersizi olacaktır. Daha kaba zayıf kaslar ile (Oxford Skalası nda 2 ve altı), yerçekimine karşı dengelenmiş pozisyonda uygulanan egzersizler daha etkili olacaktır. Bu pozisyonda uygulanan egzersizler aynı zamanda yapılar mobilize etmede daha etkilidir. Eğer bir egzersiz yerçekimi yardımı ile uygulanırsa mümkün olan eklem hareketinin son noktasına ulaşmada daha kuvvetli bir mobilizasyon etkisi yaratabilir. Diz fleksiyonunu arttırmak için, yerçekimi ve vücut ağırlığı etkisini kullanarak ayakta durma pozisyonundan başlayıp çömelme bunun bir örneğidir. Başka bir örnek sırt üstü ve ayakta omuz fleksiyonudur. Kaldıraç Kolunun Uzunluğu Kaldıraç kolunun uzunluğunu değiştirmek egzersiz sırasında vücuda uygulanan kuvvetleri etkileyecektir. Uzamış bir kaldıraç kolu momentin taşıma noktasında daha büyük güç gerektirecektir böylelikle hareketi ortaya çıkarmak ve kontrol etmek için daha fazla kas işi gerekecektir. Bu aynı zamanda mobilizasyon egzersizleri boyunca yapılara daha fazla kuvvet uygulanmasına neden olacaktır. Kaldıraç kolları eklemleri bükerek veya uzatarak yaygın olarak diz ve dirsek eklemlerinde, kısaltılabilir veya uzatılabilir. Aynı zamanda kişinin elinde ağırlık taşıtmak gibi ekstremitenin sonuna bir obje ekleyerek veya tutturarak boyu uzatılabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 19

36 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Kaldıraç kolu boyunca uygulanan direnç pozisyonu ihtiyaç duyulan kas işini etkileyecektir. Distal olarak uygulanan direnç daha fazla efor isteyecek ve aynı direnç daha proksimale uygulandığında bu efor azalacaktır. Hareket Hızı Uygulanan hareket boyunca hızdaki bir değişiklik egzersizin doğasını değiştirecektir. Hızı değiştirirken fizyoterapist beklenen etki konusunda açık olmalıdır. Yavaş uygulanan bir egzersiz büyük bir doğruluk ve postural kontrol gerektirir. Daha yüksek hızlarda uygulanan bir egzersiz sonunda daha büyük bir mobilizasyon etkisi yaracaktır, ancak ileri yaralanma riski olmadan uygun nöromusküler kontrolü sağlayabilmelidir. Hareket Sınırı Bir egzersizde hareket sınırı boyunca olan bir değişiklik zorluğu değiştirecektir. Kaslar hareketin ortasında en kuvvetli ve hareketin sonuna doğru daha zayıftır (daha uzamış bir pozisyon). Bu, kas kuvvetlendirme egzersizleri kısmında daha ayrıntılı tartışılacaktır. Harekete Direnç Bir egzersizde ilerlemede son yol kası kuvvetlendirmek için direnç uygulanmaktır. Direnç birkaç şekilde uygulanır. Bunlar istenen etki ile ilişkilidir amaç güç ya da enduransta bir değişiklik yapmaksa. 20 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

37 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ KUVVET, GÜÇ VE ENDURANS KAS KUVVETİNİN ÖLÇÜLMESİ Bir kişi değerlendirildiği zaman, gelecekte gelişimlerinden (ya da onların eksikliklerinden) bir veri elde etmek için kas kuvvetini objektif olarak ölçmek bir fizyoterapist için önemlidir. Bu, fizyoterapistin bireysel bir egzersiz planını önermesi ve reçetelendirilmiş bir egzersiz programının etkinliğini değerlendirmesine izin verir. MANUEL DEĞERLENDİRME Oxford skalası kas kuvvetini manual olarak değerlendirmek için önerilmiştir ve fizyoterapistler tarafından yaygın olarak kullanılır. OXFORD SKALASI Derece Kas kontraksiyonu 0 Kontraksiyon yok 1 Zayıf kas kontraksiyonu var 2 Yer çekimi elimine edilmiş pozisyonda tam normal eklem hareketi var 3 Yer çekimine karşı tam aktif eklem hareketi var 4 Hafif dirence karşı tam aktif eklem hareketi var 5 Normal fonksiyon-kuvvetli dirence karşı tam aktif eklem hareketi var Oxford Skalasına göre kas kuvveti 0 ile 5 arasında derecelendirilir. Derecelendirmeler yukarıda özetlenmiştir. Oxford Skalasının kullanımında bazı kısıtlılıklar vardır. Bunlar: - Fonksiyonel ilişki eksikliği - Doğrusal olmama (Örneğin 3 ile 4 değeri arasındaki fark 4 ile 5 arasındaki farkla aynı değildir.) - Zamanla hasta değişkenliği - Uygulayıcılar arasındaki subjektif farklar - Sadece konsentrik olarak kas kontraksiyonunun değerlendirilmesi - Klinik uygulamada her vakaya skalanın uygulamanın zorluğu FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME Fonksiyonel araçlar kas kuvvetini değerlendirmek için kullanılabilir ve özel bir aktivite ya da komponentleriyle ilişkilidir. Bu araçlar sporcular rehabilitasyon aldığı zaman spora dönüş evresinde sıklıkla kullanılır. Spora özel aktiviteler özel bir sporun ihtiyaçları hakkındaki bilgi ile fizyoterapist tarafından izlenmelidir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 21

38 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ İZOKİNETİK DEĞERLENDİRME İzokinetik değerlendirme 1970 lerde başlangıcı ile artan bir sıklık ile kullanılmaktadır. İzokinetik ekipman üzerinde önceden ayarlanmış açısal hızda egzersiz yapıldığı zaman hareketin bilgisayarlı değerlendirilmesinin kullanımını içerir. Bunun anlamı, hasta ne kadar kuvvetli ya da daha az bir kuvvetle ittirirse ittirsin makine önceden ayarlanmış hızda hareket eder. Bununla birlikte bu değişen makine tarafından sağlanmış dirençtir. İzokinetiklerin kullanımı hareket aralığı boyunca hem eksentrik hem de konsentrik aktiviteyi değerlendirmek için fonsiyonel ilişkile sahiptir. İzokinetik makineler değerlendirme için olduğu kadar tedavi için de kullanılır. Objektif, üretilebilir ve ölçülebilir bilgi sağlar ve bununla birlikte diğer kuvvet değerlendirme metotlarına göre daha fazla avantajlara sahiptir. Dezavantajları Doğal insan hareketleri nadiren sabit bir hızda oluştuğu için izokinetiklerin dezavantajları fonksiyonu ile ilişkilidir. Aynı zamanda makine pek çok normal eklemde bulunan hareketin anında olan bir eksenine cevap vermeyen, belli bir eksen üzerinde çalışır. Sistem ekipmanını kurmak zaman alıcı bir işlemdir ve tüm fizyoterapistler onu kurabilirler. Kullanımdaki kısıtlılıklar kas fibrillerinin kasılmaları için 50 ila 200 ms arasında gerekli zamanı içerir ki bu sürede elde edilen verilerin kullanılamayacağını belirtir. Diğer bir dezavantaj da ekstremitenin ve test barının hareketin son noktasında meydana getirdiği çarpmadır bunu önlemek için bazı izokinetik ünitelerde yavaşlatıcı mekanizmalar sisteme eklenmiştir. İzokinetik sistem fizyoterapiste kas iskelet sistemdeki yetersizler ve bozukluklar ile ilgili fikir vermesine rağmen kas kuvvetini fonksiyonel ve objektif olarak ölçebilen tek araç da değildir. PROPRİOSEPTİF REHABİLİTASYON: TEMEL KAYNAKLAR Propriosepsiyon günlük fonksiyonlar için gereklidir, basit olarak masanın üzerine bir bardağı koyarken ya da futbol sahasının etrafında koşarken bile vardır. Propriosepsiyon tanımları literatürde bazı tartışmaların nedeni olmaktadır. Bazı yazarlar motor cevap kadar tanım içinde başlangıç duysal inputu da kullanırlar. Tanım: Propriosepsiyon dokunma hissi, eklem hareket hissi (kinestezi), ve eklem pozisyonu (eklem pozisyon hissi) nun özelleşmiş çeşididir. Yukarıdaki tanım propriosepsiyonun daha çok afferent (duyusal) cevap olduğunu açıklar. Buna karşın, kuvvetin hissedilmesi de propriosepsiyonun tanımına eşlik etmektedir, ve merkezi sinir sistemine (MSS) giren afferent inputun miktarının diğer bir örneğidir. Fizyoterapistler bu afferent cevabın normal fonksiyonları ile ilgilidirler, fakat daha da önemlisi bu duysal inputa verilen efferent (motor) cevaptır ki fizyoterapistler rehabilitasyonun bu görünümüne dahil ederler. 22 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

39 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Propriosepsiyon kaybı çok karşılaşılan klinik bir problemdir. Tablodaki ilk kolon proprioseptif kaybın potansiyel görünümünün farkında olmanın önemini gösterir ve hastaların büyük bir yüzdesini önemi uygun sensorimotor rehabilitasyonunun nasıl uygulandığıdır. Aynı zamanda proprioseptif kaybın aslında dejeneratif eklem değişikliklerini hızlandırdığını hipotezi olmaktadır. Propriosepsiyon patolojilerin semptomlarını azaltmasında olduğu kadar yaralanmaların önlenmesinde hayati bir rol oynar. Caraffa ve arkadaşları (1996) kontrol grubu ile karşılaştırıldığı zaman 300 yarı-profesyonel ve amatör futbolcu grubunda ön çapraz bağ yaralanmalarında 8 kat azalma bulmuşlardır. Tablo 1.1. Azalmış propriosepsiyonu gösteren sık durumlar Belirlenmiş proprioseptif kayıplar Osteoartrit Yaşlanma Hareketsizlik Travma Klinik örnek Özellikle alt ekstremitede eklem dejenerasyonu Sıklıkla en çok dizde karşılaşılır Herhangi yaşlı hasta Hastalık ya da travma nedeniyle yatak istirahati alan hastalar Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanmaları, glenohumeral dislokasyon ve instabiliteler, ayağın lateral ligament yaralanmaları Propriosepsiyonun Mekanizması Merkezi Sinir Sistemine (MSS) sürekli bilgi taşıyan eklemler, kaslar ve deri içinde birçok reseptör vardır. Bu bilgileri kullanaak biz bilinçli ve bilinçsiz değişiklikler nasıl hareket edeceğimizi devamlı yaparak normal fonksiyonel aktivitelerimizi yapmak için bize izin verir. Her reseptör farklı tip bilgi getirir-örneğin eklem basıncı, eklem akselerasyon/deselerasyonu ve eklem hızı. reseptörler hareket ve diğer kuvvetlerle uyarıldığında transduser gibi görev yapar ve elektriksel uyaran ile mekanik deformasyonu değiştirir. Bu duysal uyarı MSS ni geçtikten sonra uygun motor cevabı tetikler. Engebeli zeminde yürürken ayak ve ayak bileği kasları vücut düzgünlüğünü korumak ve düşmeden korunmak için devamlı olarak uyarı gönderirler. Örneğin peronealler ve tibialis anterior sabit pozisyon değişikliklerine cevap vermek için ayak-ayak bileği hareketlerini sürekli olarak kontrol ediyor olacaktır. Bu örnek aynı zamanda MSS nin farklı seviyelerinde devamlı bir işlem oluştuğu için propriosepsiyonun doğasını gösterir. Sırt çantası taşıma, havuzda yürüme ve bir köpek egzersiz yaparken gibi yürürken tüm potansiyel işlerin üzerine alındığı göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm bu bilgiler MSS ni afferent SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 23

40 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ bilgilerle bombardıman eder. Eğer bu bilgilere cevap bilinç düzeyinde ise yürüme yavaşlayabilir. Proprioseptif kaybı olan hasta rehabilite edildiği zaman pek çok hareket bilinçaltı seviyede fonksiyon yapmaya gereksinim duyar bunu anlamak anahtar noktadır. Farklı fonksiyonlara sahip olduğu kadar reseptörler aynı zamanda farklı özelliklere sahiptir. Örneğin farklı hızlara cevap verir ve hızlandırır veya daha yavaş olarak uyum sağlarlar. Hızlı olarak uyum sağlayan reseptörden uyarı hızlı olarak düşer, buna karşın uzun bir sürede yavaş uyumlu reseptörler ateşlenir. Engebeli zeminde yürürken ayak bileğinin kontrol etmek için bilinaçaltı kassal iş. Burada önemli bir nokta birçok eklem reseptörü sadece hareketin başlangıç ve sonunda aktiftir. Bununla beraber hareket sırasında sınırında ki eklem hareketi diğer reseptörlerin, aktiviteleri MSS ne taşımasına bağlıdır. Bu fonksiyonu kazanmada önemli bir kas iğcikleridir. Tablo 1.2. Reseptör ve fonksiyonlarının örnekleri Reseptör Tip Fonksiyon Ruffini sonlanmaları Yavaş uyumlu Boşlukta eklemin pozisyonunu algılar Pacini korpuskülleri Yavaş uyumlu Akselerasyon ve deselerasyonu veya ani mekanareseptör deformasyonu gösterir Kas iğciği Hızlı uyumlu Kas boyundaki değişiklikler Golgi tendon organı Yavaş uyumlu Kas gerilimindeki değişiklikler MSS ne giren proprioseptif bilginin büyük bir kısmı 3 farklı düzeyde kullanılır: Spinal düzey: Bu düzeyde oluşan refleks kontraksiyonlar eklemde oluşan ani kuvvetlerle oluşabilecek yaralanma riskini azaltmaya yardımcı olan bir eklem içindeki refleks stabiliteye eşlik eder. Beyin sapı: Beynin bir bölümü olan bu bölgede göz ve kulaktardan gelen uyarıları alan vestibular merkez vardır ve dengeyi kontrol etmeye yardım eder. Motor korteks, cerebellum ve bazal ganglion: Kompleks hareket paternlerinin kontrolünden sorumludur. İnstabilite İnstabilite kelimesi sıklıkla propriosepsiyon gösteren hastalarla uğraşıldığı zaman görülür. İnstabilite etkili olarak iki tipe ayrılmıştır: Mekanik (gerçek) instabilite: Eklemin ligamentöz yapıların ayrılması ile instabilite oluşur. Bu instabilitenin tanısında manuel testler kullanılabilir örneğin valgus stres testi dizide medial kollateral ligamenti test eder. Fonksiyonel instabilite: ligamentöz yapılar manual test boyunca belirlenmiş laksite görülmez. Buna karşı hasta eksterimited kitlenme veya ağrı ve ağırlık hissi (üst 24 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

41 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ekstremite) semptomlarından şikayet edecektir. Problem nöromuskuler kontrolün zayıflıdır ve ilk olarak Freeman ve arkadaşları tarafından ayak bileği inversiyon yaralanmalarında tanımlanmıştır. Yukarıdaki tanımlar eklem stabilitesinde birçok faktörü açıklamış ve stabilitenin dinamik olduğu kadar pasif kontrol de önemli ölçüde cevap verdiği gerçeğini göstermiştir. Bu bir anahtar noktadır ve rehabilitasyon işlevi için önemli uygulamalara sahiptir. Buna karşın fonksiyonel instabilite fizyoterapistler tarafından en çok karşılaşılan instabilite tipidir. Fonksiyonel instabiliteyi düzeltmek fonksiyonel rehabilitasyon sırasındaki primer amaçtır ve birçok sporda görülen ani deselerasyon gibi hızlı dinamik aktivitelere girmeden önce özellikle önemlidir. Bazı durumlarda nöromüsküler eğitim ile mekanik instabilite semptomları azaltılabilir veya hafifletilmesi bile mümkündür. Fonksiyonel instabilite tanımlanmamışsa kronik yaralanma sendromu oluşabilir. PROPRİOSEPSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Propriosepsiyonun değerlendirilmesi kompleks ekipmanlara ihtiyaç duyulan birkaç şekilde yapılır. Şu an klinik ortam içinde kolaylıkla uygulanabilecek güvenilir testlerde eksiklik vardır. Sıklıkla bir araştırma içeriğinde kullanılan propriosepsiyonun anahtar ölçümleri aşağıda tartışılmıştır. Pasif Hareket Eşiğinin Belirlenmesi (PHEB): Genellikle izokinetik dinamometreler propriosepsiyonun bu komponentini değerlendirmek için kullanılır. Örneğin ayak bileğinde kişinin gözleri kapatılıp makineye oturtulur ve dinamometre ayak bileğini pasif olarak hareket ettirmeye başlar. Sonra kişi hareketi hissettiği anda işaret eder (normal olarak bir düğmeye basarak). Bu sonuç etkilenmemiş taraf ile karşılaştırılır. Pozisyonun tekrarlaması Pasif pozisyonun tekrarlanması (PPT): Bu durumda eklem bir pozisyona pasif olarak hareket ettirilir ve başlangıç pozisyonuna dönülür (genellikle izokinetik dinamometre veya benzeri alet ile). Hasta eklemi tekrar geri hareket ettirmeye başlar sonra bir düğmeye basar ve kişi aynı pozisyona ulaştığını hissettiği zaman makineyi durdurur. Aktif pozisyonun tekrarlanması (APT): Daha az sıklıkla kullanılır ve hastadan eklemini istenen pozisyona aktif olarak getirmesi istenir. Refleks gecikmenin ölçümü: Beard ve arkadaşları ön çapraz bağ yetersizliği olan dizleri test etmişler ve ani harekete cevapta gecikmiş veya yavaş kas kontraksiyonu bir değerlendirme metodu olarak kullanılabileceğini önermişlerdir. Bu, fonksiyonel önem açısından çok kullanışlı bir testtir ama güvenilir veriyi elde etmek için elektromyografik ekipman gereklidir. Özellikle ayak bileğinde etkilenmiş ve etkilenmemiş ekstremiteler karşılaştırıldığı zaman manual olarak gecikmiş kontraksiyonun varlığı gösterilir. Örneğin terapist tarafından en kısa zamanda ayak inversiyonda bantlanır bantlanmaz hastaya ayağın eversiyonda kalması talimatı verilir. Sonra her iki taraf karşılaştırılır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 25

42 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ EKSTREMİTELERİN PROPRİOSEPTİF REHABİLİTASYONU Proprioseptif rehabilitasyonun anahtar amaçları: Bir ekleme erken afferent inputu sağlamak Refleks stabiliteyi onarmak Normal nöromüsküler koordinasyonu düzenlemek Nörümüsküler cevabı arttırmak Propriosepsiyonun erken başlaması bazen ihmal edilir. Bu özellikle en azından parsiyel ağırlık taşıma proprioseptif eğitimin bir zorunluluğu olarak görüldüğü zaman alt ekstremitede olabilir. Oturmada denge tahtası ile çalışma gerekli olduğu zaman kolay ya da bir egzersiz olarak yapılabilen mükemmel bir egzersizdir. Sensorimotor sistem rehabilitasyonunu kolaylaştırmak için pek çok çeşitlilikte uygun ekipman vardır. Basit tek yönlü denge tahtası ile başlayarak vücut stabilite tahtalarına kadar çeşitli ekipmanlar kullanılabilir. Denge tahtaları rehabilitasyonun erken fazlarında afferent input ile bir eklemi bombardıman yapmanın mükemmel bir yoludur fakat fonksiyonel ekpiman parçaları yoktur ve gerekli ise aletin bu tiplerinde ilerlemek önemlidir. Kayma tahtaları gibi diğer ekipmanlardan dinamik fonksiyonel stabiliteyi arttırmak için çok kullanışlıdır. Aynı zamanda renkli zemin işaretleri ve koşu bantları bile kullanılabilir. Proprioseptif egzersizleri önerme içni tek kısıtlama hayaliniz olacaktır. Proprioseptif egzersizlere ilerlemek için fizyoterapiste açık birçok araç vardır. Bunlar: Görsel uyarıyı kaldırma Temel desteği değiştirme Ağırlık aktarmayı arttırma Bir aktivite hızını arttırma Bir egzersizi daha zor yapmadır. Görsel input MSS ne ilave afferent inputu sağlar. Görsel inputun kesilmesi ile verilen herhangi bir egzersizde oturmada denge tahtası aktivitelerini bile yapmak daha zor olur. Rehabilitasyon sırasında bireyin fonksiyonel ihtiyaçlarını karşılamak için gereken refleks stabiliteyi arttıran durumlarda eklem(leri) pozisyonlamak önemlidir. Stabilite işi bundan dolayı eklemin pozisyonu önemlidir. Bununla birlikte, stabilite çalışması yaralanması mümkün fonksiyonel olduğu pozisyonlarda eklemi pozisyonlamak için ilerlenmelidir. Alt Ekstremite Alt ekstemitede proprioseptif egzersizler tam ağırlık aktarmaya doğrudur ayak bileği ve diz çevresinde akselerasyon-deselerasyonu ve güçlü refleks stabilite gerektiren daha dinamik dur-başla aktivitelerine ilaveten (gerekliyse) yapılır. Ekstremitenin statik kalması fonksiyonel egzersizin bir parçası olmadığını unutmamak önemlidir, bu rehabilitasyonun son noktasında oluşur. Daha dinamik aktiviteler gerekli olan refleks aktiviteleri artırmak ve yaralanması mümkün pozisyonlarda proprioseptif uyarı sağladığı kadar ekleme stres oluşturduğu görülmektedir. Üst Ekstremite Proprioseptif rehabilitasyonun amacı yapısal sınırlılıkların yokluğunda eklemin kassal stabilizasyonunu arttırmak ve pozisyon ile hareket ilişkisini arttırmak için kognitif algıyı artırmaktır. 26 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

43 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Omuz, alt ekstremite eklemlerine göre daha stabil olmayan bir yapıdır ve bununla birlikte çok daha fazla mekanik olduğu kadar fonksiyonel instabiliteye daha açıktır. Sonuç olarak yaralanmanın bu tip rehabilite edildiği zaman anlaşılabilir bir değerlendirme ve egzersiz verilmesine dikkat edilmelidir. İnstabilitenin bu potansiyeli nedeniyle kapalı zincir egzersizleri sıklıkla aksiyal kompresyon ile çevre kasların ko-kontraksiyonunu arttırarak eklem stabilitesinin sağlanmasına yardımcı oldukları için yararlı bir başlangıç noktasıdır. Diz üzerinde çoğunlukla dört nokta pozisyonu kullanılır. Bu pozisyonlar aynı zamanda omuz instabilite problemleri (bir neden olan) ile etkilenmiş olan skapula stabilitesinin rehabilitasyonunda da yararlıdır. Yaşlı hastaların rehabilitasyonunda veya fiziksel kondüsyonu zayıf olanlarda disüstü dört nokta uygun bir pozisyon olmayabilir ve çeşitli kapalı zincir egzersizleri kullanılabilir. Bunlar: hasta otururken, dinlenmedeki bir denge tahtası üzerinde veya el ile duvar veya masaya basınç uygulayarak veya omuz hareket ettirilerek yapılan egzersizlerdir. Kontrol derecesi düzenlenir düzenlenmez, daha fazla fonksiyonel egzersize geçilmelidir. Refleks stabilizasyon egzersizlerinde amaç, en çok kullanılan fonksiyonel pozisyonda uygun hızda doğru motor cevabı oluşturmaktır. Rugby oyuncularında bu egzersiz ve çeşitleri kullanılabilir, topu karşındakinden alırken stabilite istenir. Diğer bir örnek olarak ağırlık-kefe egzersizi verilebilir. Hasta ilk olarak ağırlığı kefe içerisinde atar ve tutar. Kol progresif olarak yaralanmaya daha açık pozisyondadır ve hastaya topu düşürmemesi öğretilir. Hasta gözlerini kapatır ve egzersizi tekrar eder. Bu egzersiz üst ekstremitede refleks stabiliteyi düzenlemeye yardımcıdır. Sensorimotor sistem rehabilitasyonunda kasın yeterli kuvvet ve enduransı da istenir. Birçok egzersiz kuvvetlendirme olarak ta kullanılabilir ve daha önceden tartışılanın pek çoğu izole sensorimotor rehabilitasyona önem vermesine rağmen kuv vet ve endurans programlarına eşlik eden ihtiyaç daha fazladır. Gerçekte kassal yorgunluk proprioseptif defisitin bir göstergesidir. Sensorimotor sistemin rehabilitasyonunda kesin bir yol yoktur ve ilerlemenin kaynağı fonksiyonel ihtiyaç, ağrı, şişlik ve uygun bir kuvvete bağlı olarak yapılır. Ayak bileğinde lateral ligament yaralanması olan bir futbolcunun iyileşmesi sırasındaki uygun rehabilitasyon programı verilmiştir. Fazlar sadece bir rehber olarak gösterilmiş ve tasarlanmıştır. SPİNANIN PROPRİOSEPTİF REHABİLİTASYONU Spina etkili bir nöromüsküler kontrol sistemine ihtiyaç duyar ve öyle ki proprioseptif rehabilitasyondan fayda görebilir. Buna karşın spinada proprioseptif eksikliğin ölçülmesi üst ve alt ekstremitelerde ki kadar açık ve kesin değildir. Dinamik postüral kontrol için gövde kaslarının refleks stabilizasyonuna ihtiyaç vardır. Swiss-ball egzersizleri bu dinamik kontrolü restore etmeye yardım etmek yararlıdır. Spinanın pasif ve dinamik stabilizatörlerinin etkinliğinde bir azalmanın karşılığı olarak klinik instabilite deyimi kullanılmaktadır. Spinadaki propriosepsiyonun mekanizması onu değerlendirmenin anlamı olarak açıklanması net değildir. Bazı problemlerin rehabilitasyonundaki araştırmalar kısıtlıdır. Buna karşın proprioseptif iş periferal eklemlerdeki gibi spina içinde aynı olduğundan farklı düzeylerde sanılabilir. Hem statik SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 27

44 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ hem de dinamik postürde spinanın birçok segmentini kontrol etmek için bilinçli kas aktivitesi kadar refleks kassal stabilizasyona da ihtiyaç vardır. Önemli olan nötral spinal pozisyonu korumasıdır ve böylece spinal eklemlere binen parçalayıcı ve kompresyon kuvvetlerini azaltır. Spinal pozisyona bilinçli katılım ve ilişkili kas aktivitesi stabilizer basınç biofeedback aleti (Chattanoga; Australia) gibi ekipmanın kullanımı yardımcı olabilir. Bu hava-dolu oda ve basınç değişikliklerini gösteren bağlantılı bir ses içeren basit bir alettir. Hastalar sabit bir basıncın okunmasını korurken veya egzersiz sırasında basıncı değiştirirken egzersizleri yapmak için bilgilendirilir. Egzersizler yatma pozisyonda başlanır ve daha fonksiyonel ayakta ki pozisyonlara doğru ilerletilir. Ayrı bu hastalarda sıklıkla ana sorundur ve nöromüsküler bir eğitim programı ağrıyı azaltmak ya da hafifletmek için amaçlanacaktır. Buna karşın spinal ağrının mekanizması değişir ve sıklıkla az anlaşılır. Vücut stabilitesi aynı zamanda bel rehabilitasyonuna referans kullanılır- vücut tüm hareketlerde gövdenin merkezi kontrol noktası olarak gövdeyi tanımlar. A- Dirençli eğitim Kassal performansı artırmak amacıyla kuvvet ve dirençli eğitim kliniklerde sıklıkla kullanılan terimlerdir. Kuvvet nöromuskuler sistem tarafından açığa çıkan maksimal istemli kuvvet olarak tanımlanır. Bir maksimum tekrar (1RM) olarak adlandırılan bir kez kaldırılabilen maksimum yüklenmenin yeteneği olarak gösterilir. Kuvvetteki artışlar dirençli eğitimin (tüm kontraksiyon tipleri için az sayı tekrarı ile ağır direncin kaldırılması) bir sonucu olarak oluşur. Kuvvet eğitimi yapmayan kişiler her 10 yılda kaslarından 2 ile 3 kg arasında kaybederler. Standart bir kuvvet eğitim programı ile total kas alanı %11.4 artabilir. Bu cevap 1RM %80i ve haftada 3 gün çalışan erkek içindir. Bununla birlikte 4 ay düzenli egzersiz yapanlarda üst femurda kemik mineral yoğunluğunun önemli miktarda arttığı görülmüştür. İlerleyici dirençli egzersizler uygun şekilde uygulandığında kemik mineral yoğunluğu ve konnektif doku kuvveti artar. (Resim 1.21, 1.22) Resim 1.21: Kum torbaları ile omuz fleksiyonunun izotonik egzersizi Resim 1.22: Makara ile omuz fleksiyonu ve abduksiyonunun izotonik egzersizi 28 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

45 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Kas dengesi nasıl değerlendirilir? Kas kuvveti eklem stabilitesi için önemlidir. Agonist ve antagonist kaslar arasında bir kuvvet dengesizliği varsa bu kas dengesizliğini gösterir. Kas denge oranı belli eklemlerdeki kas gruplarının kuvvet-hız ile etkilenmektedir ve kas grupları arasında farklıdır. Düşük hızlarda peak tork yapımının izokinetik testleri üzerine temelleşmiş olan agonist-antagonist kas grupları arasındaki oran olarak önerilmektedir. (Tablo 1.3). Kontralateral kas grupları (sağ-sol karşılaştırmalar) arasındaki kuvvetteki farklılık %10-15 ten fazla olmamalıdır. Üst ekstremitede (bench press 1-RM/vücut ağırlığı) yaklaşık olarak alt ekstremitenin (leg press 1-RM/vücut ağırlığı) en az %40-60ı kadar olmalıdır. Eğer kas dengesizliği sözkonusu ise zayıf olan kaslara ek olarak egzersiz önerilmelidir. Özellikle gluteus medius gibi yürümede etkili olan kaslar zayıflamaya başlayınca trendelenburg kaçınılmazdır. Tablo 1.3. Kas grupları arasındaki kas denge oranları Kas grupları Kas denge oranı Kalça ekstansör ve fleksörleri 1:1 Dirsek ekstansör ve fleksörleri 1:1 Gövde ekstansör ve fleksörleri 1:1 Ayakbileği invertör ve evertörleri 1:1 Omuz fleksör ve ekstansörleri 2:3 Diz ekstansör ve fleksörleri 3:2 Omuz eksternal ve internal rotatörleri 3:2 Ayakbileği plantar ve dorsi fleksörleri 3:1 Dirençli eğitim ACSM önerdiği rehberde sağlıklı yetişkinler, yaşlılar ve çocuklar için ayrı ayrı şiddet, tekrar sayısı, set, sıklık üzerinden planlanmaktadır. Çocuklar ve yaşlı yetişkinler için çok eklemli egzersizler önerilmektedir. Ayrıca bu egzersiz programları fizyoterapist veya egzersiz konusunda uzman kişinin denetiminde yaptırılmalıdır. Yapılan çalışmalarda izometrik eğitimde haftada 5 gün, maksimum şiddetin 2/3 ünde 6 sn kontraksiyonda tutarak statik kuvvette %5 artışta kazanım olduğu gösterilmiştir. Bu tip eğitim lı yıllarda oldukça popüler bir eğitimdi. Statik egzersizler rehabilitasyonda kuvvet kaybı, ekstremitede geçici olarak kas atrofisi olduğunda kullanılmaktadır. Bu egzersiz tipi intratorasik basıncı büyük oranda artırdığından koroner ve hipertansif hastalarda kontrendikedir. Bu kalbe venöz dönüşü düşürür, kalbin işyükünü artırır ve kan basıncında ani artışa neden olur. Böyle bir egzersiz programı planlamak istenirse Tablo 1.2 deki rehber yardımcı olacaktır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 29

46 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tablo 1.4. Statik (izometrik) Eğitim Programlarını Planlama için Rehber Tip Şiddet Süresi Statik Kuvvet Endu- Statik rans %100 Maksimum istemli kontraksiyon %60 Maksimum istemli kontraksiyon ya da daha az Tekrar sayısı Sıklık 5sn/kontraksiyon gün/hf Yorulana kadar 1/seans 5 gün/hf Program uzunluğu 4hf ya da daha fazla 4hf ya da daha fazla Dinamik Dirençli Eğitim son yıllarda tüm yaş gruplarında kassal fiziksel uygunluğun geliştirilmesinde kullanılan kadın ve erkekler için en ideal yöntemdir. Şiddet tekrar sayısı ile ters orantılıdır. Bir başka deyişle ne kadar hafif ağırlıkla çalışılıyorsa tekrar sayısı o kadar fazla olmalıdır. Optimal kuvvet gelişimi için yüksek şiddetli-düşük tekrar sayılı, buna karşın düşük şiddetli-fazla tekrar sayılı ise endurans artışı için çalışma prensibini içermektedir. Tablo 1.5 ve 1.6 dirençli eğitim programları rehberini göstermektedir. Tablo 1.5. ACSM ye göre dirençli eğitim rehberi Grup Şiddet Tekrar sayısı Setler Sıklık Sağlıklı yetişkinler % RM Yaşlı yetişkinler % RM Çocuklar %70 1-RM Tip Tablo 1.6. Dinamik dirençli eğitim programlarının planlanması için öneriler Kuvvet (yeni başlayanlar) Kuvvet (ileri düzey) Kasların şekillenmesi Şiddet Set Tekrar sayısı Sıklık Program uzunluğu % RMya da 6-8-RM hf ya da daha fazla % RMya da 4-8-RM hf ya da daha fazla % RMya da RM hf ya da daha fazla Endurans %60 1-RMya da RM hf ya da daha fazla Hipertrofi (ileri düzey) % RMya da RM hf ya da daha fazla 30 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

47 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Yararları Dirençli eğitim bir kas tarafından başlatılan maksimum kuvvet veya gerim olarak tanımlanan kuvvet eğitimini içerdiği için sub-maksimal ve endurans anlamına da karşılık gelir. Dirençli eğitimin tüm yönleri çeşitli rehabilitasyon programına eşlik eder. Dirençli eğitimin yayınlanmış fizyolojik yararlarının bazıları: Kasın enine-kesit alanının artması Kas fibrik büyüklüğünün artması Kemik yoğunluğunun artması veya korunması Tendon ve ligamentlerin gerim kuvvetinin artması Kalp atım hızının azalması Yeterli kuvveti geliştirmek için bir kas ya da kas grubunu ilerleyerek yüklemelidir, bir başka şekilde kuvvet gelişimleri kısıtlanmış olacaktır. Bu faktör sıklıkla gözden kaçmış olabilir, ve örneğin düz bacak kaldırmanın tekrarları istenen etkiyi sağlamaksızın verilmiş olabilir. Objektif olarak ölçüldüğü zaman, kuvvetteki ilk gelişme fiziksel özelliklerde fark edilebilen değişiklikler olmaksızın hızlı olabilir. Bu artmış nöromuskuler koordinasyon nedeniyledir. Daha fazla motor unit bir kas içinde kontraksiyon yapar ve bununla birlikte kasın daha güçlü bir kontraksiyonu ortaya çıkarır. Bu nöral adaptasyon dirençli eğitimden sonuçlanan fiziksel ve fizyolojik değişikliklerden önce oluşur. Kas Kontraksiyonları Kas üç farklı yolla kasılır: konsentrik, eksentrik ve izometrik olarak. Kontraksiyonun bu farklı tiplerinin özellikleri aşağıda özetlenmiştir. Tablo 1.7. Kas kontraksiyon tipleri Kontraksiyon tipi İzometrik Konsentrik Eksentrik Özellik Kas kontraksiyon boyunca aynı uzunluğu korur Kontraksiyon sırasında kas kısalır Kas kontraksiyon sırasında uzatılır Kaslar bir defada kontraksiyonun bir tipinden daha çok kasılma gösterirler. Kasın proksimal kısmı (kalça fleksiyonunu kontrol için) uzuyor ve distal kısmı tibial hareketi kontrol etmek için kısalıyor. Kas Fibrillerinin Tipleri Üç ana kas fibrili vardır, genellikle I, IIa, IIb olarak adlandırılır. En yeni alt bölümler Ic, IIc, IIab gibi tanımlanmış olmaktadır. Kaslar her kas fibril tipi için farklı yüzdelere sahiptir. Bu kas fibrillerinin fiziksel oluşumunda bazı farklılıklar aşağıda gösterilmiştir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 31

48 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tablo 1.8. Kas Fibril Tiplerinin karşılaştırılması Tip 1 Tip 2a Tip 2b Fitnes komponenti Kardiorespiratuar fitnes Kassal endurans Kuvvet/Güç Kullanılan enerji sistemi Aerobik Anaerobik Anaerobik Kontraksiyon hızı Yavaş Hızlı Hızlı Mitokondri sayısı Çok Orta Düşük Yorgunluğa direnç Yüksek Orta Düşük Kaslar veya kişiler arasında farklı fibril tiplerinde tutarlı bir oran yoktur. Bu özelliklerin genellikle genetik olduğu düşünülmektedir ve takım içinde farklı pozisyonlarda oynamak veya farklı kişisel sporlar yapma doğal seleksiyon sebebinin bir parçasıdır. Buna karşın bir kaç nokta belirleyici olabilir: Soleus gibi postüral kaslar dinamik aktiviteden ziyade pozisyonun sürdürülmesini sağlar ve bununla beraber fazla sayıda Tip I fibrillerine sahiptir. Daha dinamik aktiviteyi ilgilendiren kaslar gastrocnemius gibi, genellikle hızlı seyirli Tip IIa ve Tip IIb fibrilleri daha fazladır. Yaş ile Tip II fibrillerinin sayısı ve miktarı azalır. Hızlı ve patlayıcı bir kuvveti gerektiren işleri yapmak zordur. Bunu yaşlı hastaların rehabilitasyonunda göz önünde bulundurmak önemlidir. Bir fibril tipinden diğerine kas fibrillerinin dönüşebildiği ile ilgili kanıt vardır. Bu genellikle Tip IIa ve IIb arasında meydana gelir. Bu plastisite olarak bilinir. Tekrar Sayısı Belirli bir egzersizin yapılan tekrar sayısına kas çalışması tipine göre karar verilir. Gerekli veriler üzerine temelleşmiş tekrar sayısının bir sonucu olarak dirençli eğitim endurans olduğu kadar kuvvetlendirme çalışmasını da içerir. Kullanılan tekrar sayısı üzerine çok az açıklanmış kanıt vardır, ancak literatürde kullanılan ya da adapte edilen birçok protokol mevcuttur. Tekrarların grubu bir set olarak bilinir, genellikle üç y ada 4 setten oluşan egzersiz programı yapılabilir. Bir hastaya belirli ağırlık ve egzersizi vermek için 10 tekrarlı yapmasına yönelik talimat verildiğinde en uygun sayı alınabilir, fakat bu tekrarlar için gerekli olan kilonun belirlenme metoduna ihtiyaç vardır. Direnç eğitimin amacı, özellikle kuvvet eğitiminin-kas kuvvetini ve artırmak ve fonksiyonu geliştirmek için ilerleyici yüklemelerin biri- amacını kaybetmemek için önemlidir. İlerleyici yükleme çok hafif kilolarda tekrarlarla, sonuçta toparlanma yavaş olacaktır. Kuvvetlendirme eğitimi için varolan protokollerin çoğunluğu 1 maksimum tekrar (IRM) ve 10 maksimum tekrar( (10RM) olarak bilinir. Bir egzersizin yalnızca bir tekrarı mümkün olduğu zaman bundan başka yorgunluk tarafından önlenmiş olan egzersizle tamamlanmıştır. Bir maksimum tekrar belirlenirken klinik ortamda yapılması bir değişikliği önler ve belki verilen tekrarların etkileri açıklanabilir. Adından da anlaşılabileceği gibi 1 maksimum tekrar ve 10 maksimum tekrar, kasın y ada kas grupları tarafından kaldırılmış olan ağırlığın maksimum miktarı sırasıyla 1 ve 10 tekrarlar ile ilişkilidir. Bu protokollerin bazı örnekleri gösterilmiştir. Submaksimal ve endurans egzersizleri sırasında kullanılan tekrarların sayısı daha az tanımlanmıştır. 32 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

49 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tablo 1.9. Ağırlık eğitimi programlarının çalışma prensipleri Program Protokol DeLorme 1set %50 1 set %75 1 set %100 Oxford 1 set %100 1 set %75 1 set %50 DAPRE 1 set %50 1 set %75 1 set %100 10RMx10 10RMx10 10RMx10 10RMx10 10RMx10 10RMx10 6RMx10 6RMx10 6RMx mümkün olduğu kadar fazla Ağırlık eğitimi egzersizleri için American College of Sports Medicine (ACSM) tarafından öneriler verilmiştir: Büyük kas gruplarını eğitmek için minimum 8-10 egzersiz yapılmalıdır. 1 saatten daha uzun programlar eğitimde sıkılmalara neden olur, bu yüzden programlar çok uzun sürmemelidir. Yorgunluk noktasına kadar 8-12 tekrardan oluşan 1 set yapılmalıdır. Çok setler daha fazla kuvvet kazancını sağlar, fakat gelişim yavaştır. Egzersizler en az haftada 2 gün yapılmalıdır. Özel egzersiz teknikleri yapılabilir. Yaşlı kişiler ağrı ve rahatsızlık yapmayan maksimum eklem hareketlerinde egzersizler yapmalıdır. Egzersizler kontrol altında yapılmalıdır. Egzersizler sırasında normal solunum paterni korunmalıdır. Mümkün olduğu zaman egzersiz yardımcı veya bir partner ile yapılmalıdır. Yardımcı feedback, yardım ve motivasyon sağlayabilir. (Resim 1.23, 1.24) Resim 1.23: Üst ve alt ekstremite kuvvetlendirme Resim 1.24: İzotonik diz ekstansiyon egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 33

50 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Isınma egzersizleri için ACSM önerileri Çalışma setinden önce ağırlıksız tekrar ve 30 sn ile 4 dk arasında değişen istirahat yapılmalıdır. Genel bir ısınma periyodundan daha çok özel ısınma tekniklerini kullanmak daha etkilidir. Yüksek tekrarlı egzersizler için ısınma gerekli değildir. Örneğin, abdominal eğitim için tekrar. Kaslar ve eklemler yaralanmaya meyilli veya risk altında ise mutlaka ikinci ısınma yapılmalıdır. Tüp veya lastik bant son yıllarda kliniklerde rehabilitasyonun tüm fazları sırasında, spor ve antrenmanda 8 farklı rengiyle bireysel kuvvet ve çekiş oranını ayarlama imkanı vermesi nedeniyle tercih edilmektedir. Tüp ve lastik bant egzersizleri kuvvetlendirme ve koordinasyon artırmak amacıyla kompleks kas çalışmalarındaki basit ve uygun kullanımı ile populer olarak kullanılan bir yöntemdir. (Resim 1.25) Lastik bantlar: Resim 1.25: Kontralateral diz fleksiyon - ekstansiyonu Egzersiz bandının fiziksel özellikleri: Kuvvet-uzama ilişkisi linear uzunluğundan bağımsızdır. Eklemlere uygulanan kuvvet ve yön, bant ile aynı eğimi göstermesi (izotonik) özellikle ekstansiyonlarda göstermiş olduğu pozisyon, bandın uzatılmasıyla artan dirence uygun olarak gelişmektedir. Bantlar kullanılmadan önce 20 kere çekilmesi gerekmektedir. Çünkü kuvvet direnci ilk kullanımdan sonra düşmektedir. Bantlar su ve sabunla yıkanabilir, pudra ile pudranabilir. Elastik, hafif, kolay taşınabilir, farklı kullanım imkanları ve kolay temizlenmesi en önemli özellikleridir. (Resim 1.26) Resim 1.26: Alt ekstremite abduksiyonu Dirençler: 8 farklı renkte olup aynı oranlarda artan farklı dirençler gösterirler. 34 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

51 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tablo Renklerine göre dirençlerin açıklanması Renk Direnç Kuvvet-uzama ilişkisi (%100) Bej Çok kolay 0.5 kg Sarı Kolay 1.3 kg Kırmızı Orta zor 1.8 kg Yeşil Zor 2.3 kg Mavi Oldukça zor 3.2 kg Siyah Çok zor 4.4 kg Gümüş Süper zor 6.0 kg Altın Maksimum zor 9.8 kg Bantlar etkili bir şekilde kullanılabilmesi için 2-3 metre arasındaki uzunluklar seçilmelidir. Egzersiz sırasında bantların sürekli gerilim halinde olmasına özen gösterilmelidir. El pozisyonu sürekli kontrol edilmelidir. Eklemlere en çok kuvvet uygulanan nokta 90 derecededir. 30 derece altında olan noktalardaki egzersizler fazla etkili olmaz. Seçilecek olan bandın direnci antrenman yapılacak kas bölgeleri, kişinin fiziki yapısına ve antrenman seviyesine, yaşına, cinsiyetine ve sağlık durumuna göre olmalıdır. Egzersiz tüpleri: 4 farklı rengiyle bireysel kuvvet ve çekiş oranını ayarlama imkanı vermesi, basit kullanımı özellikle sırt ve omurga cimnastiği, karın, ayak, kol bölgelerinin egzersizleri ile kuvvetlendirme ve koordinasyon amacıyla tercih edilmektedir. Elastik bandlar ile aynı özelliklere sahiptir. (Resim 1.27) Resim 1.27: Üst ekstremite omuz abduksiyonu Tablo Renklerine göre elastik egzersiz tüplerin dirençleri Renk Direnç Uygulama Kırmızı Orta kolay Yeni başlayanlar ve tedavi görenler için Yeşil Orta Biraz antrenmanlı olanlar için Mavi Zor Antrenmanı ilerletmiş olanlar için Siyah Çok zor Sporcular için SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 35

52 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tüp ile yapılan egzersizlerin en büyük amacı uzun süreli kuvvet dayanıklılığını arttırmaktır. Bunun yanındaki diğer amaçları ise: Postür: Az dirençle fazla sayıda egzersiz Kas geliştirme: Fazla dirençle az sayıda egzersiz Vücudun genel duruşunu düzeltme: Bel-karın gibi amaçlanan bölgelerin kuvvetlendirilmesi Genel verimliliği artırmak: Kuvvetlendirme ve germe kombinasyonu Yaralanmalar sonrası rehabilitasyon ve kas geliştirme: Dirençli egzersizler İzokinetik eğitim kuvvet, güç ve kassal enduransı artırmak için kullanılır. İzokinetik eğitim tüm eklem hareket genişliği boyunca kas grupları tarafından yapılmış kuvveti karşılayan bir dirence karşı bir kas grubunun dinamik, kısalmış kontraksiyonlarını içermektedir. Hareketin hızı mekanik olarak izokinetik alet tarafından kontrol edilir. İzokinetik eğitim 24 0 ve / sn arasındaki hızlarda kişinin ihtiyaçlarına bağlı değişiklik göstererek yapılır. Kuvvet ve enduransın gelişimi için izokinetik eğitim programları planlama için rehber Tablo 1.12 de gösterilmektedir. Tablo İzokinetik eğitim programları planlama için rehber Tip Şiddet Tekrar sayısı Set Hız Sıklık Program uzunluğu İzokinetik Kuvvet Maksimum kontraksiyon / sn 3-5 gün/ hf 6hf ya da daha fazla İzokinetik Endurans Maksimum kontraksiyon Yorulana kadar / sn 3-5 gün/ hf 6hf ya da daha fazla 36 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

53 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ B- Açık kinetik zincir (AKZ) eğitimi Fizyoterapistler kassal kuvveti artırmak amacıyla ağırlık eğitim programını planlama, izleme ve değiştirmeden sorumludur. Uygun açık kinetik zincir eğitiminin kullanımı daha agresif bir rehabilitasyona güvenli bir ilerleme sağlar. (Resim 1.28, 1.29) Resim 1.28: Omuz fleksiyon - abduksiyon - izokinetik eksternal rotasyonu Resim 1.29: Omuz ekstansiyon - adduksiyon - izokinetik internal rotasyonu Tablo Açık kinetik zincir eğitimi için kas kontraksiyon tipleri Kontraksiyon tipi Yapılan iş Örnek İzometrik Gerim artar, hareket yok Sabit bir objeye karşı itme hareketi İzotonik Konsentrik, eksentrik Serbest ağırlık, elastik tüp, makara, kum torbaları gibi ağırlık kullanma izokinetik Konsentrik, eksentrik Biodex, Cybex gibi dinamometre kullanma Klinikte en çok kullanılan DeLorme nin ilerleyici dirençli egzersizleridir. Tablo DeLorme nin ilerleyici dirençli egzersiz programı Set Ağırlık* Tekrarlar 1 10RM ın %50si RM in %75i RM ın %100ü 10 *10RM, 10 kez kaldırılabilen maksimum ağırlıktır. (Resim 1.30) C- Terapatik egzersiz eğitimi Bir kişinin sağlığını korumak ve geliştirmek amacıyla yönlendirilmiş dereceli olarak ilerleyen tıbbi egzersiz tedavi sistemidir. Progresif egzersiz sistemi stabilizasyon ve mobilizasyon prensipleri çerçevesinde normal fonksiyonu restore etmek için fizyoterapistler tarafından planlanır. Bu sistem önleme, rehabilitasyon, eğitim ve egzersiz programlarının Resim 1.30: Ağırlık ile öğretilmesini odaklar. Egzersizler serbest ağırlık, makara sistemi, duvar aktif-yardımlı omuz fleksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 37

54 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ barları, paralel barlar, eğimli tahtalar gibi özellikle dizayn edilmiş egzersiz aletlerinin kullanımı ile yapılır. Manual tedavi alanını içeren bir tedavi modalitesidir. Son yıllarda bu egzersizler artmış eklem hareketi, azalmış ağrı ve normale dönmüş somatik ve visseral refleksleri bulmada manual terapistler için değerlidir. (Resim 1.31) Resim 1.31: Cimnastik topu ile belağrısı sonrası abdominal bölge terapatik egzersizi Eksentrik Kas Çalışması Eksentrik kas çalışması, konsentrik kas çalışması ile karşılaştırıldığında birçok farklı fizyolojik özelliğe sahiptir ve gerilim altında kasın uzunluğunu kontrol etmek olarak tarif edilebilir. Tablo Eksentrik kas çalışmasının fonksiyonlarına göre örnekler Fonksiyon Örnek Ekstremitenin bir kısmının yavaşlaması Futbolda vuruş: hamstringler kalça fleksiyonu ve diz ekstansiyonunu yavaşlatarak hareketi yaparlar Kuvvet absorpsiyonu Sıçradıktan sonra düşme; quadriceps kasılarak yer reaksiyon kuvvetlernin bir kısmını absorbe eder ve böylece eklem reaksiyon kuvvetleri azalır Graviteye karşı hareketin kontrolü Sandalyeye oturma, gluteus maksimus ve hamsringlerin üst kısmı kalça fleksiyonunu kontrol eder Konsentrik ile karşılaştırıldığında eksentrik kas çalışmasının fizyolojik farklılıkları şöyle rapor edilmiştir; Daha büyük mekanik verim Daha büyük metabolik verim Yorgunluğa düşük direnç Gecikmiş kas ağrısı görülür Gecikmiş kas ağrısı alışılmamış kas aktivitesini izleyen ağır bir ağrı hassasiyetidir. Bu sadece eksentrik kas ağrısında meydana gelen ana özelliktir. Gecikmiş kas ağrısı diğer kas ağrılarından farklı olarak egzersiz süresince veya egzersizden sonra metabolik yetersizliklere bağlı olarak mey- 38 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

55 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ dana gelir. Gecikmiş kas ağrısı tipik olarak eksentrik egzersiz tamamlandıktan sonra 48 saat içinde hissedilir. Bu genellikle, yüksek eksentrik komponentine sahip belirli aktiviteler sırasında nadiren yüklenilen kaslarda meydana gelir. Mesela yokuş yürüyüşü (quadriceps yokuş aşağı komponenti) ve squash oyunu (gluteus maksimum, aşağı seviyede ki atışlara uzandığı zaman) örneklenebilir. Gecikmiş kas ağrısı, kasta lokal miktrotravma oluşumu iledir. Bu inflamasyon için anahtar bölge bitişik sarkomerler arası veya Z bantlarının içindedir. Bu inflamatuar reaksiyon değil egzersizi takiben kandaki kreatinkinaz (CK) seviyesi yüksek bulunabilir. Bu enzim kas yaralanmasını takiben kan dolaşımına yayılır. Bazen eksentrik egzersiz takiben CK seviyesi yüksek bulunur ve bu hastanın klinik tanısı hakkında karışıklığa sebep olabilir. Yüksek seviye eksentrik egzersiz ile proprioseptif fonksiyonda azalma rapor edilmiştir. Düşük seviye eksentrik egzersiz yüklemesi yapıldığında ilk egzersizi takip eden eksentrik egzersizde geckimiş kas ağrısının iyileşmesinde artış olduğu bulunmuştur. Ağır eksentrik egzersiz yüklemesi yapıldığında ise gecikmiş kas ağrısının etkisinin azaldığı bulunmuştur. Eksentrik Egzersiz Tedavisi Eksentrik gzersiz tendon yaralanmalarının rehabilitasyonunda kullanılan tek tedavi tekniğidir. Eksentrik egzersiz ii önerilen tedavi protokolleri, hem hız hem yüklenme değişiklikleri içeririr. Tendon yaralanmaları için kullanılan eksentrik egzersiz programının yararları: Tendonun gerim kuvvetini arttırır. Fonksiyonel anlamda; doku iyileşmesini arttırır. Uygun muskulotendinöz yapının fonksiyonel rolünü, rehabilitasyon programında kullanır. D- PNF eğitimi PNF tekniklerinin özeti Hareket Kas-gevşe Tut-gevşe Ritmik başlatma (Resim 1.32) Resim 1.32: Üst ekstremite bilateral simetrik fleksiyon - abduksiyonu Kuvvetlendirme Yavaş zıtlar Tekrarlanan kontraksiyonlar (Resim 1.33) Odaklaşma zamanı Ritmik stabilizasyon Stabilite Değişik izometrikler Resim 1.33: Bilateral üst ekstremite simetrik ekstansiyon - adduksiyon SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 39

56 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Ritmik stabilizasyon (Resim 1.34) Beceri Odaklaşma zamanı Dirençli ilerleme Endurans Yavaş zıtlar Agonist zıtlar Resim 1.34: Bilateral üst ekstemite ritmik stabilizasyon E- Kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleri ve pliometrik aktiviteler Spor yaralanmalarının rehabilitasyonunda ve antrenmanlarda eğitimde özelleşme uygun egzersiz programını belirlemede önemli bir parametredir. Pliometrik program başlamadan önce kapalı kinetik zincir egzersizlerinin yapılması gereklidir. Örneğin, KKZ squat ya da KKZ leg press egzersizleri pliometrik sıçrama tekniklerinden önce yapılmalıdır. (Resim 1.35) Resim 1.35: Aksial kompresyon - Glenohumeral eklem için KKZ egzersizi Resim 1.36: Lateral adım alma - alt ekstremite kasları için KKZ egzersizi Hem KKZ hem de AKZ egzersizleri tüm rehabilitasyon protokollerinde kullanılmasına rağmen KKZ egzersizleri spora özel hareketlerin kullanılmasında nöromuskuler eklem stabilitesini artıran dinamik bir metod olarak sporculara daha güvenle verilmektedir. KKZ egzersizi terminal segment sabit iken yapılan egzersizler, örneğin squat, leg press ya da push-up egzersizleri gibi. AKZ egzersizinde ise terminal segment harekete açıktır, biceps kas çalışması, oturma sırasında diz ekstansiyonu çalışması Resim 1.37: Tek ekstremite gibi. (Resim 1.36, 1.37) çömelme - AKZ egzersizi 40 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

57 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ KKZ egzersizlerinin önemi ön çapraz bağ rehabilitasyonu için oluştururlan hızlandırılmış protokollerden bu yana gelişmiştir. KKZ egzersizlerinde ekstremitenin alt veya üst distal kısmı sert yüzey ile sıkı temastadır. Squat, leg pres egzersizi (ayak metal platform ile temasta iken ) kapalı kinetik zincir egzersizlerine bir örnektir. Alt ekstremite için kapalı kinetik zincir egzersizlerinin bazıları aşağıda verilmiştir: 1- Dize uygulanan parçalama kuvvetleri, açık zincir ekstansiyonunu son 30 derecesi ile kıyaslandığında daha azdır. 2- Daha fonksiyonel hareket paternleri için cesaretlendirilir. 3- Hamstringlerin ko-kontraksiyonunun stimülasyonu ile anterior tibial translasyonun azalmasına yardım eder (ön çapraz bağ rehabilitasyonunda önemlidir). 4- Etrafındaki kasların ko-kontraksiyonunu uyararak üst ekstremitede omuz stabilitesini artırır. Aslında koşma ve yürüme gibi pek çok egzersizler ve fonksiyonel aktiviteler açık ve kapalı zincir kombinasyonundan meydana gelmiştir. KKZ egzersizlerinde ilerleme için gözönüne alınacak program: Statik stabilizasyon Dinamik stabilizasyon Stabil yüzeylerden Unstabil yüzeylere Tek düzlem hareketleri Birçok düzlem hareketleri Düz zeminler Diagonal zeminler Dirençsiz Dirençli Ritmik stabilizasyon Tüm eklem hareketleri dirençli Temel hareketler dinamik değişen hareketler Bilateral destek unilateral destek Tablo Glenohumeral eklem için AKZ ve KKZ egzersizleri FAZ KKZ AKZ AKUT İzometrik prees-up, şınav, kuvvetlendirme, ağırlık kaydırma, aksial kompresyona karşı duvar egzersizi SUBAKUT Duvarda dirençli daire çizme, duvarda abduksiyon-adduksiyon, kayma tahtası, PNF-yavaş zıt, İzotonik ve izokinetik kuvvetlendirme KRONİK Denge tahtası üzerinde şınav, lateral adımlama, yürüme, unilateral ağırlık kaydırma, pliometrik şınav İzotonik ve izokinetik kuvvetlendirme, pliometrikler, spora özel eğitim SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 41

58 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tablo Alt ekstremite için kas eğitimi Sınıf Egzersizler Kas ko-kontraksiyonu 0-30 derece dikey squat 30 derece diz fleksiyonda lunge kayma tahtası 30 derece diz fleksiyonda denge Quadriceps kontraksiyonu Duvarda squatlar Leg press (45-90 derece) Yanlara adım alma Hamstring kontraksiyonu 45 dereceden fazla squatlar geriye merdiven çıkma Pliometrik; sıçrama ya da şok eğitimi olarak adlandırılır. Pliometriklerin uygulamadaki tanımı kasın çabuk ve güçlü hareketidir. Amaç, nöromuskuler sistemin yeniden aktivitesini geliştirmek için nörolojik reseptörlerin uyarılabilirliğini artırmaktır. Germe refleksini kullanarak uzayan kasa maksimum hızla ulaşmak için sinir sisteminin yeteneğini geliştirmeye yardım eder. Artmış germe refleksi maksimal kuvvet ile kası konsentrik olarak kasmaya izin verir. Pliometrik egzersiz programı spora özel olarak planlanmalıdır. (Şekil 1.1.) (Şekil 1.2) Şekil 1.1: Derin sıçrama (Belli yüksekliğe) Şekil 1.2: Başüzeri top fırlatma 42 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

59 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Piyometrik egzersizler normalde rehabilitasyon programının son aşamasıdır ve normal fonksiyonel aktivitelerinin bir parçası olarak daha fazla nöromuskuler kontrole ihtiyaç olan kişilerde ağırlıklı olarak tercih edilir. Piyometrik egzersiz, kısalan kasları gererek konsentrik kontraksiyonun artmasını sağlar. Piyometrik aktvite, ani konsentrik kontraksiyonu takiben, hızlı eksentrik kontraksiyondan ibarettir. Tipik olarak bu egzersizler alt ekstremite de yapılır ve çeşitli zıplama tipi aktiviteleri içerir. Başarılı bir performans eksentrik egzersizden konsentrik egzersize hızlı bir şekilde değişimi içerir. Eksentrik ve konsentrik kontraksiyonlar arasındaki zamana amortizosyen fazı denir. Hızlı olan bu fazda kassal konsentrik kontraksiyon daha güçlüdür. Zıplama aktivitesi düşünüldüğünde, ayaklar yere vurduğunda dizler fleksiyondadır ve elastik komponentler gergin durumdadır. Bu elastik komponentler: Z çizgileri Myosin halkaları Sharpey fibrilleridir Sharpe y fibrilleri, tendonun kemiğe birleştiği yerde lokalize olurlar. Ani bir gerilimde, bu yapılar hep birlikte bir elastik bant gibi davranırlar. Enerji depolayıp aniden serbest bırakabilirler. Bu enerji yere inmede quadriceps te meydana gelen germe refleksine eklenir ve takip eden konsentrik kontraksiyonlarla beraber daha güçlü kontraksiyon sağlar. Piyometrikler üst ekstremitede de kullanılır ve kesinlikle fonksiyonel uygulamaya sahiptir. Sağlık topu alıştırmaları, üst ekstremite egzersizlerinde sıklıkla kullanılır. Egzersizin amacı topu tramboline doğru fırlatmaktır; sonra tekrar geri dönen topu yakalar ve hızlı bir şekilde tekrar fırlatır. Bu egzersizde alt ekstremite için gösterilen egzersizdekine benzer şekilde komponentler kullanılır. Hızlı eksentrik kontraksiyon ve ani lateral rotator gerilimini takiben, topun geri dönmesi ile medial rotatorlerde ani konsentrik kontraksiyon oluşur. Piyometrik egzersizin yararları: Kas kontraksiyon kuvvetini arttırır. Nöromuskuler koordinasyonu artırır. Klinik koşullarda piyometrik egzersize karar vermeden önce bunlar düşünülmelidir.; Kişi ağrısız mı? Tekrarlayan şişliği var mı? Kişi yeterli stabilite seviyesinde gösterilebiliyor mu? Piyometrik egzersiz yüklemesi için kişinin stabilitesinin yeterli olup olmadığına karar vermek için literatürde yayınlanan birçok test vardır. Bununla beraber piyometrikler üst düzey rehabilitasyondur, yaralanmayı takiben nöromuskuler cevabın geliştirilmesinde rol oynarlar. (Şekil 1.2) Kontraksiyonun gecikmesi, genel olarak ayak bileğindeki yaralanmayı takiben peroneallerde görülür. Piyometrik prensipleri, peronealleri kuvvetlendirirken ve aynı zamanda nöromuskuler cevabı geliştirmeye çalışırken, atlama ipleri kullanırken de geçerlidir. Hasta atlama ipleri gergin tutarak ayağını eversiyon pozisyonunda tutar. Sonra atlama ipinin gerginliğini serbestleştirir ve ani bir şekilde tekrar ayağına eversion yaptırır. Bu tarz egzersize karar vermeden önce ayağın durumu dikkatlice değerlendirilmelidir. Ağırlık taşıma egzersizi için aynı kriterler geçerlidir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 43

60 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Piyometrik egzersizi tamamlarken tekrar sayısı hakkında konuşmak gerekirse; Alt ekstremite egzersizinde, egzersizin yoğunluğunun en etkili yolla ölçümü için ayak teması önerilmektedir. Başlangıç için ayak teması ve ileri dönemde ayak teması azdan orta yoğunluk için uygundur. Üst ekstremite için bir değer yoktur. Piyometrik egzersiz haftada 2 ve 3 ten fazla olmamalıdır. Eksentrik komponent değişik derecelerde gecikmiş kas ağrısına neden olabilir. Tablo Alt ekstremite pliometrik programı Grup Egzersizler Isınma Alt ekstremite kaslarının gerilmesi Koşma İp atlama Geriye koşu Yanlar adımlama Carioca koşusu Sıçrama egzersizleri Çift-ayak hop Tek-ayak hop Squat sıçrama Dikey sıçrama 180 derece sıçrama Çeviklik sıçraması Kutu egzersizleri öne sıçrama Yanlara sıçrama Derin sıçramalar öne sıçramalar Derin squat sıçrama F- Aerobik eğitim Kardiovasküler enduransı artırmak amacıyla yapılan tüm egzersizler aerobik eğitimi de geliştirir. Düzenli yapılan egzersizin sağlıkla ilişkili yararları olduğu kadar sporcularda performansı artırmak amacıyla yapılmaktadır. (Resim 1.38) Düzenli egzersizin sağlıkla ilişkili yararları: Yorgunluk azalır. İş ve spor ile ilişkili aktivitelerde performans artar. Kan lipid profili düzenlenir. İmmün fonksiyon artar. Glukoz toleransı ve insülin duyarlılığı gelişir. Resim 1.38: Statik bisiklet ile kardiovasküler eğitim 44 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

61 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Vücut kompozisyonu gelişir. Kendini iyi hisseder. Koroner arter hastalığı, kolon ve göğüs kanseri, hipertansiyon, insülin bağımsız diabetes mellitus, osteoporoz, anksiyete ve depresyon riski azalır. Endurans, yorgunluğa karşı direnç gösterme ve yorgunluktan sonra çabuk toparlanma şeklidir. Kardiorespiratuar açıdan baktığımızda bu durum, dolaşım ve solunum sistemlerinin etkili çalışmasıdır. Yani dolaşım ve solunum sistemlerinin egzersiz ve iş yükü karşısında çabuk uyum sağlayabilme ve aktivite sonrası çabuk toparlanma yeteneğidir. Bu durum uygun enerji sistemlerinin, doğru zamanlarda kullanma ve bununla birlikte vücut tipi, yaş ve cinsiyetle ilişkilidir. Enerji sistemlerine bakacak olursak; enerji üretimi hem aktivitenin yapıldığı süre hem de aktivitenin yoğunluğu ile bağlantılıdır. Yüksek yoğunlukta koşmak (kısa mesafe koşu) çok kısa sürede etkili bir performans göstermeyi gerektirir. Düşük yoğunlukta yapılan aktiviteler ise (jogging), kişinin aktiviteyi uzun süre devam ettirmesiyle sonuçlanır. Fakat iyi ve yoğun bir antrenman programıyla, bir atletin yüksek yoğunlukta aktiviteyi uzun süre devam ettirebilmesi sağlanabilir. Yine buna benzer olarak uzun mesafe koşucusunun kısa süreli ve yüksek yoğunlukta bir aktiviteyi yapması sağlanır. Bütün bunları sağlamak için önce enerji sistemleri hakkında biraz bilgi sahibi olmak gerekir. 1.ATP-PC- (Adenozintrifosfat-fosfokreatin) (ANAEROBİK ENERJİ) SİSTEMİ: Yakıt olarak PC nin kullanıldığı sistemdir. Bu devrede kaslarda bulunan ATP yaklaşık 2sn de biter ve PC den ATP sentezlenmesi PC bitene kadar devam eder. Bu da yaklaşık 4-5sn sürer. Bu da bize bu devrenin toplam 5-7sn olduğunu gösterir. Yani en hızlı sistemdir. 2.ANAEROBİK LAKTİK ASİT SİSTEMİ: Diğer adıyla anaerobik glikoz sistemi de denir. PC depoları tükendiğinde vücut ATP üretimi için kasta bulunan glikoza başvurur. Yakıt olarak yağ ve proteinleri kullanamaz. Karbonhidratları da kısmen parçalayabilir. Glikoz ve glikojenin anaerobik ortamlarda parçalanmasıyla laktik asit ve hidrojen iyonları oluşur. Bu enerji seviyesine aktivite biraz daha uzadığı taktirde aerobik sistemde eklenir. Kullanılabilen ATP miktarı azdır.(3 mol) Şekil 1.3. Anaerobik Laktik Asit sistemi GLİKOJEN GLİKOZ =ADP+P=ATP(3mol) PİRUVİK ASİT Yetersiz O 2 LAKTİK ASİT VE HİDROJEN 3.AEROBİK ENERJİ SİSTEMİ: Aktivite başladıktan 3-4dk sonra bu sistem devreye girer. O 2 sisteminin devreye girebilmesi için bu kadar süre geçmesinin nedeni; O 2 nin alveollerden alınıp hücrelere ulaşabilmesi için gerekli sürenin bu kadar olmasıdır. Kullanılabilen ATP miktarı fazladır. Çünkü sürekli ATP sentezlenir. ATP nin sentezlenebilmesi için yakıt olarak, karbonhidrat, yağ ve SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 45

62 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ proteinler kullanılır. Tabii protein kullanımı bizim asla istemeyeceğimiz bir durumdur. Şekil 1.4. Aerobik Sistem GLİKOJEN GLİKOZ =ADP+P=ATP(32mol) PİRUVİK ASİT Yeterli O 2 CO 2,H 2 O,ATP Endurans sporcuları gözönüne alındığında aerobik kapasitenin artırılmasının ne kadar önemli olduğu görülmektedir. Aerobik kapasitenin artırılması ise direk olarak tüketilen O 2 miktarının artırılması yani kardiorespiratuar ve kassal adaptasyonlarla mümkündür. Bu da endurans eğitimiyle sağlanır. Tablo Kullanılan süreye bağlı olarak enerji sistemleri SÜRE SINIFLANDIRMA ENERJİ SİSTEMİ 1-4sn ANAEROBİK ATP(kaslarda) 4-20sn ANAEROBİK ATP+PC 20-45sn ANAEROBİK ATP+PC+kas glikojeni sn ANAEROBİK+Laktik asit Kas Glikojeni sn AEROBİK+ANAEROBİK Kas glikojen+laktik asit sn AEROBİK Kas glikojen+yağ asitleri Aerobik endurans vücudun uzun süreli, orta şiddetli aktiviteleri aerobik enerji sistemi kullanarak yapmasıdır. Daha öncede bahsettiğimiz gibi aerobik sistem, karbonhidratları parçalayarak enerji oluşturmak için O 2 yi kullanır. Fakat aktivite süresi uzadıkça enerji gereksinimi yağları hatta proteinleri parçalayarak sağlar. Tabii burada ideal olan yağların enerji kaynağı olarak kullanılmasıdır. Süre uzadıkça alınan O 2 yeterli olmayınca anaerobik sistem devreye girer ve bu da laktik asit ve H iyonlarının oluşmasıyla sonuçlanır. Bu da performansı düşürür. Bu açıdan baktığımızda 3 ana konuyu ele almakta fayda var. Anaerobik eşik O 2 borcu Laktik asit ve H iyonları 46 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

63 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ANAEROBİK EŞİK (AT): Aerobik metabolizmanın karşılayabildiği maksimum iş yükü olarak tanımlanır. Yani maruz kalınan iş yüküne enerji sağlayabilmek için aerobik sistemin yetersiz kalıp anaerobik sistemin devreye girdiği eşiktir ve bizim endurans antrenmanıyla yapmak istediğimiz bu seviyeyi mümkün olduğu kadar yükseltmektir. Bunu tespit etmek için yapılan 2 test vardır. Aslında en iyi yöntem laboratuar koşullarında yapılan testlerdir. Bu testler genellikle çok pahalı olmakta ve iş yükü boyunca kandaki laktik asit seviyesini ölçmek için düzenli kan örnekleri alınması gerekmektedir. Şartlar bu test için uygun olmadığında genelde aşağıdaki iki yöntem uygulanır: 1- Maksimum kalp atım hızı: 220- yaş Maksimum kalp hızının %85-90 nı anaerobik eşiği vermektedir. 2-10km. koşu testi: Teste maruz kalan kişinin 10km lik bir mesafeyi koşması istenir. Bu mesafe sıklıkla eşik kalp hızında koşulmaktadır. Koşu sırasında, mümkün olan en sık zaman aralıklarıyla kalp hızı ölçümü yapılmalıdır. Bu yüzden test boyunca kalp hızını ölçen monitörün varlığı çok önemlidir. Eğer kişinin fiziksel uygunluğu iyi ise çok değişken olmayan bir kalp hızı yakalanabilir. Fakat uygunluk iyi değilse, kalp hızında ciddi değişiklikler meydana gelir ve eşik seviye aşılabilir. Bunu takiben kalp hızında keskin bir düşüş gözlenir ve laktik asit üretiminin artmasıyla birlikte hız azalır, solunum hızında artış olur. Bazen bu duruma bacaklarda yanma hisside eklenir. Bu tür belirtilerin görüldüğü kalp hızı eşik seviyeyi gösterecektir. Bu tür koşular antrenman programı içinde yer alacağı için testin son antrenman gününden 1-2 gün sonra yapılması uygundur. Düşük anaerobik eşik ; İş yükü için gerekli oksijenin kas hücrelerine gönderilmediğini, Pirüvik asidi okside etmek için gerekli olan enzim konsantrasyonunun olmadığını, Kas hücrelerinde yeterli mitokondrinin olmadığını, Kas, kalp ve diğer dokuların kandaki laktik asidi atmak için yeterince iyi olmadıklarını, Sonuç olarak da, oksidatif enerji sisteminin iyi çalışmadığını gösterir. O 2 BORCU: Egzersiz sırasında kaslarda bulunan damarlar dilate olarak, artan O 2 ihtiyacını karşılamak için kan akımını artırırlar. Bir yere kadar mevcut oksijen vücudun enerji ihtiyacını karşılayabilecek orandadır. Fakat, aktivite çok uzun sürerse kas hücrelerinin oksijen sağlaması yeterince hızlı olamaz ve piruvik asitten aerobik ortamda artan kassal kontraksiyon için gerekli ATP üretimi yapılamaz. Bu durumda ek ATP ihtiyacı anaerobik sistem tarafından sağlanır. Bu süreçte üretilen piruvik asidin çoğu laktik asite dönüştürülür. Üretilen laktik asidin yaklaşık %80 ni kaslardan alınıp, yeniden glikoz ve glikojene dönüştürmek için karaciğere gönderilmesine rağmen,%20 kadarı kaslarda kalarak kassal kontraksiyonu ağrılı hale getirir ve yorgunluğa neden olur. Yeterli oksijen sağlandığında ise laktik asit katobolize edilerek CO 2 ve H 2 O ya dönüştürülür. Egzersiz bittikten sonra laktik asiti metabolize etmek ve tekrar ATP, fosfokeratin ve glikojen depolarını doldurmak için ekstra oksijene ihtiyaç vardır. Bu geri dönüş için gerekli olan oksijen akciğerlerde ve vücut sıvılarında bulunan hemoglobin ve myoglobinden borç alınır. İşte bu iş yükü fazla aktiviteler sırasında sistemin SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 47

64 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ normal durumuna dönebilmesi ve tüm sistemi restore edebilmek için gerekli olan ekstra oksijen ihtiyacı oksijen borcu olarak tanımlanır. Bu borç, egzersiz bittikten sonra devam eden solunum sistemi çalışması ile sağlanır. Bu yüzden laktik asidin birikmesi solunumu zorlaştırmakta ve homeostazisin restore edilmesine kadar kassal aktiviteye izin vermeyen sıkıntılı duruma sokar. Sonunda kas glikojeni restore edilir. Bu egzersizin yoğunluğuna göre değişen sürelerde olur. Piruvik asidin aerobik katabolizması boyunca tüketilen oksijen miktarı maksimum oksijen tüketimi (VO 2 max) olarak tanımlanır ve cinsiyet, yaş, vücut büyüklüğü gibi faktörlerden etkilenir. LAKTİK ASİT: Laktik asit, yoğun egzersizler ve 400m-800m gibi kısa süreli aktiviteler boyunca hissedilen yoğun ağrılı durum olarak tanımlanır. Kasların çalışma mekanizması ve enerji üretimine bakacak olursak; aktif kas kontraksiyonu için gerekli olan ATP kaslarda depolu olan glikojenin parçalanması sonucu açığa çıkan glikozdan sağlanır. Başlangıçta glikozun parçalanması sonucu piruvik asit ve az miktarda ATP sağlanır. Piruvik asit oksijen ile tepkimeye girerek CO 2, H 2 O ve ATP ye dönüşür. Fakat kas kontraksiyonu uzun süreli ve şiddetli olarak devam ederse, dolaşım sisteminin sağladığı oksijen yetersiz olmaya başlar. Bu durumda glikozun parçalanması sonucu açığa çıkan piruvik asidin çoğu laktik aside dönüşür. Kaslarda laktik asit oldukça, kana karışmaya başlar ve vücudun diğer kısımlarına yayılır. Bu durum devam ettikçe vücut fonksiyonları kısıtlanır ve kassal yorgunluğa hızlı bir şekilde ulaşır. Oksijen sağlanması yeterli olduğunda ise laktik asit önce piruvik aside sonra da CO 2, H 2 O ve ATP ye dönüşür. Laktik asit ; Laktik asit çok hızlı yapılan egzersiz sırasında bacakta oluşan ısı artışının nedeni değildir. Yine yoğun egzersizi takiben 48 saat içinde olan ağrının nedeni de değildir. Bir artık ürün değildir. Laktik asit vücut tarafından gün boyunca üretilir ve karbonhidratın harcanması için kullanılan anahtar kimyasal bileşiktir. Bu durum kilo vermeyi kolaylaştırıcıdır. Yoğun egzersiz boyunca daha fazla enerji sağlayabilmek için, %50 laktik asit kaslar tarafından glikojenin parçalanması sonucu üretilir. HİDROJEN İYONLARI: Glikojen ve glikozun parçalanması sonucu laktik asit ile birlikte hidrojen iyonları da oluşur. Hidrojen iyonlarının varlığı (laktik asidin değil) kası asidik ortama sokarak, fonksiyonunun durmasına neden olur. Kandaki H iyonu konsantrasyonu artıkça kas asidik ortama girer. Bu asidik ortam enzim aktivitelerini ve glikozun parçalanma hızını azaltır. Yine asidik ortam sinir uçlarının uyarılmasını teşvik ederek ağrıya neden olur. Bu da merkezi sinir sistemindeki irritasyonu artırır. Tüm bunlar gözönüne alındığında amacımız, vücudun daha az laktik asit ve hidrojen iyonu üreterek, daha yüksek hızlarda daha çok performans göstermesini sağlamaktır. Diğer bir deyişle anaerobik eşiği yükseltmek yani vücudun oksijeni kullanma kapasitesini artırmaktır. Ve biz bunları endurans eğitimiyle sağlarız. 48 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

65 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ENDURANS EĞİTİMİ Endurans eğitiminin amacı maksimum oksijen tüketimini artırmaktır. Maksimum oksijen tüketimi vücudun maksimum aerobik kapasitesini gösterir. VO- max: kişinin maksimum iş yükü 2 sırasında alıp kullandığı oksijen miktarıdır. Anaerobik eşik seviyesi maksimum oksijen tüketimine ulaştığını gösterir. Ve ml/kg-1/dk olarak gösterilir. Aerobik sistemin temelde baskın olduğu aktiviteler düşük şiddetten başlayıp orta şiddete doğru ilerleyen uzun süreli aktivitelerdir. Enduransı eforun yoğunluğu ve süresine göre gruplara ayırabiliriz. Süre açısından bakıldığında 4 gruptur: Resim 1.39: Endurans sporları Kısa süreli aerobik sistem: 2-8dk Orta süreli aerobik sistem: 8-30dk Uzun süreli aerobik sistem: 30dk ve üstü. Tablo Mesafeye göre aerobik ve anaerobik kullanım yüzdeleri MESAFE/AKTİVİTE % AEROBİK %ANAEROBİK 200m m m m m m maraton 98 2 Aerobik kapasitenin geliştirilmesi gözönüne alındığında sadece maksimum oksijen tüketiminin geliştirilmesi için yapılacak uzun süreli programlar yeterli değildir. Çünkü hızlı gelişen yorgunluk kişiyi erkenden tüketir. Hızın geliştirilmesi de önemlidir. Bu da diğer enerji sistemlerinin de geliştirilmesi ile ilgilidir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 49

66 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Genel hatlarıyla baktığımızda, sağlık için egzersiz yapan kişilerde aerobik kapasitenin geliştirilmesi için, hedef kalp hızında en az dk. devam ettirilen aktiviteler yapılmalıdır. Bu haftada 3-4 kez tekrarlanmalıdır. Dozu dereceli olarak artırılmalıdır. Bu şekil ilerleme kişiyi yaralanmadan korur. Yüzme, jogging, bisiklet en uygun aktivitelerdir. Sporcular açısından ele aldığımızda, aerobik enduransı geliştirmenin en iyi yolu sürekli ve dinlenmeli koşular yapmaktır. Bunlar uzun süreli olmalıdır. Tablo Örnek Koşu Programları SÜREKLİ KOŞU ANTRENMAN PROGRAMI FREKANSI 3 hafta YOĞUNLUĞU %75-80 maksimum kalp hızı SÜRE 30-45dk İNTERVALLİ KOŞU ANTRENMAN PROGRAMI FREKANSI 2-3 hafta YOĞUNLUĞU %85-90 TOPLAM SÜRE dk TEKRAR SAYISI 4 MESAFE 1 km TEKRAR SÜRESİ 2.5 dk Aerobik enduransı geliştirirken, aktivitelerin düşük yoğunlukta ve uzun süreli olması önemlidir. Çünkü en etkili değişimler özellikle de kassal seviyede düşük yoğunlukta yapılan egzersizler ile sağlanır. Yine yoğunluğun düşük tutulması özellikle de genç sporcular için yaralanma riskini azaltarak antrenman sonrası toparlanma süresini kısaltır. Endurans aktivitelerinde istenilen hızın devam ettirilebilmesi önemlidir. Bu kaslarda bulunan glikojen deposu ve yakıtın etkin bir biçimde kullanılabilmesi ile bağlantılıdır. VO 2max yarış sırasında yüksek hızın devam ettirilebilmesi için önemlidir. Fakat, VO 2max ını geliştirmek için yapılan iş yükünün miktarı ve niteliği anaerobik eşiği geliştirmek için yapılan iş yükünün miktarı tarafından belirlenir. Anaerobik eşik seviyesine yakın seviyelerde yapılan antrenman aerobik kapasiteyi artırır. Fakat bunun yanında, AT seviyesinde çok sık yapılan antrenmanların aerobik kapasitede kayba neden olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu yüzden yüzücüler, uzun mesafe koşucuları, bisiklet, kürek ve mukavemet kayak yapan sporcular yılda antrenman sürelerinin yaklaşık %85-90 nı AT seviyesinde yaparlar. Amaç AT seviyelerini artırarak mevcut potansiyellerini en iyi şekilde kullanmış olmaktır. Benzer oranlarda VO 2max ne sahip olan sporcuların farklı AT seviyesine sahipseler performansları farklı olacaktır. Bu farklılığın nedeni kassal aktivasyona bağlıdır. 50 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

67 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ ANAEROBİK EŞİĞİ GELİŞTİRMEK İÇİN ÖRNEK ANTRENMAN PROGRAMI: 2x6-10 dk koşu. Amaç 20dk lık koşuyu sağlamaktır. Fiziksel uygunluk artıkça, 10dk daha eklenir. Bu aktivitelerin yapıldığı kalp hızı eşik kalp hızının % 5 oranın altında olmalıdır. Bu setler hazırlık evresinde haftada iki kere, yarışma döneminde ise bir kere yapılmalıdır. Bu yorucu koşuları takiben toparlanma koşuları yapılmalıdır. Unutulmamalıdır ki, AT yi geliştirmenin en önemli komponenti aktif toparlanmadır. ENERJİ SEVİYELERİNE GÖRE ANTRENMAN PROGRAMLARI ATP-PC sistemi için: 3x10x30m. her tekrar arasında 30sn dinlenme. Setler arasında ise 5dk. dinlenme. 15x60m. 60sn dinlenme 20x20m mekik koşu. 45sn dinlenme. Laktik asit sistemi için: 8x300m hızlı koşu. 45sn. dinlenme. 1500m interval koşu. 20sn dinlenme. 8x300m 3dk dinlenme. AEROBİK sistem için: 4-6x5dk koşu. 2-5sn dinlenme 20x200m koşu. 30sn dinlenme 5-10km koşu Daha önce de belirtildiği gibi, aerobik sistemi en iyi geliştiren yöntem çeşitli yoğunlukta ki koşulardır. Bunlara örnek verecek olursak; Sürekli Koşular: Maksimum kalp hızının % de yapılır. Düşük hız fakat uzun süreli aktivitelerdir. Bu aktivitelere enerji sağlamak için kas ve karaciğerde bulunan glikojen kullanılır. Yüksek Tempolu Koşular: Maksimum kalp hızının %60-80 de yapılan sürekli koşulardır. Bu devrede laktik asit üretimi olduğu için sistem bununla da mücadele etmek zorundadır. Bu seviyede yapılan koşular laktik asidin ortadan kaldırılması ve geri dönüşümüne yardım eder ve vücudun daha yüksek seviyede laktik asidi tolere etmesini sağlar. Şiddeti yüksek Tempolu Koşular: Maksimum kalp hızının % da yapılan sürekli koşulardır. Laktik asit seviyesi çok yüksektir. Daha çok anaerobik sistemi geliştirmek içindir. Buna benzer olarak kalp hızına göre antrenman programları çizilir. 1- Toparlanma Bölgesi (%60-70): Bu bölgede yapılan egzersiz temel enduransı ve aerobik kapasiteyi geliştirir. Bu yoğunluktaki egzersizleri yapmak kolaydır ve yağların parçalanmasını sağlayarak kilo verimine de yardımcı olur. Yine kaslara, glikojen rezervini yenilemesi için fırsat verir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 51

68 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 2- Anaerobik bölge (%70-80): Kardiovasküler sistemin geliştiği bölgedir. Vücudun oksijeni dokulara taşıma ve CO 2 yi dokulardan uzaklaştırma kapasitesi artar. Yağ yakma oranı artar. 3- Anaerobik bölge (%80-90): Laktik asit sistemini geliştirir. AT bu bölgede bulunur. Yağın enerji kaynağı olarak kullanımı önemli oranda azalır. Ve kas glikojeni yakıt kaynağı olarak kullanılır. Bu da yan ürün olan LA in oluşmasına neden olur. Bu aşamada, vücut laktik asiti çalışan kaslardan kolayca uzaklaştıramaz. 4- Kırmızı Hat Bölgesi (%90-100): Bu seviyede çok kısa süre çalışılır. Hızın geliştirilmesi için uygun bir seviyedir. Bu bölgede yapılan antrenmanlar intervalli olmalı ve fiziksel uygunluğu iyi olan kişiler bu bölgede antrenman yapmalıdırlar. Antrenman bölgesi kalp hızının hesaplanması için aşağıdaki denklem kullanılır. (maksimum kalp atım hızı-dinlenme kalp atım hızı) X %70 dinlenme kalp atım hızı Tüm bunlar gözönüne alındığında, endurans programının oluşturulması ve programın etkinliğinin belirlenmesi için testlere ihtiyaç vardır. Aerobik enduransın ana belirleyicisi VO 2max dir. Ve bütün testler VO 2max ni direk veya indirek ölçümü üzerine yoğunlaşmıştır. Testler yapılırken VO 2max ni etkileyen faktörler gözönüne alınmalıdır. Bunlar; Genetik %20-30 Yaş: 25den sonra her yıl VO 2max nin %1 i kaybedilir. Fakat düzenli aktiviteyle bu oran azaltılır. Antrenman durumu VO 2max i %20 oranında değiştirebilir. Cinsiyet /vücut kompozisyonu: kadınların erkeklere göre daha fazla yağ oranına sahip olması ve daha küçük yapıya sahip olması sonucu VO 2max kadınlarda erkeklere göre daha düşüktür. Egzersiz Modu EGZERSİZ REÇETESİ Sistematik, bireyselleşmiş bir egzersiz reçetesinin gerekli komponentleri uygun tip(ler), şiddet, süre, frekans ve fiziksel aktivitenin ilerlemesini içerir. Bu beş komponent tüm yaşlardaki kişiler için egzersiz reçeteleri ve fonksiyonel kapasiteleri geliştirildiği zaman risk faktörleri ve hastalığın varlığı ya da yokluğuna önem vermeyerek uygulanır. Bir kişi için uygun egzersiz reçetesi kalp atım hızı (KAH), kan basıncı (KB), farkedilen yorgunluk oranı (FYO), egzersize subjektif cevap, uygulanabildiği zaman elektrokardiogram (EKG) ve dereceli egzersiz testi (DET) sırasında ölçülmüş fonksiyonel kapasiteyi içeren egzersize bireyin cevabı objektif bir değerlendirme ile belirlenir. EGZERSİZ REÇETESİNİN AMAÇLARI Egzersiz reçetesinin çeşitli amaçları fiziksel uygunluğun artırılması, kronik hastalık için risk faktörlerini azaltarak sağlığın desteklenmesi ve egzersize katılım sırasında güvenliğin sağlanmasını 52 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

69 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ içerir. Kişinin ilgileri, sağlık ihtiyaçları ve klinik durumu üzerine temelleşmiş, bu ortak amaçlar eşit ya da tutarlı ağırlık taşımaz. Tüm olaylarda, özel veriler egzersiz reçetesinin temel hedefi olacaktır. MET. Çeşitli fiziksel aktivitelerin enerji tüketimi ile çok fazla çalışılmaktadır. Egzersiz reçetesi geliştirildiği zaman bu aktivitelerin ilk gözönüne alınmasında faydalı olabilir. Tabloda listelenmiş grup 1 aktiviteleri için, bu rehber kitapta bulunan metabolik hesaplamalar aktivite şiddetlerini değiştirmek için MET harcamalarını tahmin etmeye yardımcı olacaktır. Grup 2 ve Grup 3 aktiviteleri için gerçek Met harcamalarında göz önüne alınabilen değişkenlik vardır ve kişinin egzersiz şiddetini ve monitor şiddetini yakın olarak açıklamak gereklidir. MET ile reçete verme görünüşte sağlıklı ve yüksek VO2 maş değerine sahip kişilerde mantıksal olarak daha çok uygulanabilir. Kardiak ya da pulmoner hastalıklı bireyler ya da düşük fonksiyonel kapasiteye sahip bireyler için daha az uygulanabilir. Sonucun tamamlanması bir kaç kabul edilebilir method uygun egzersiz şiddetini belirlemede hazırdır. Egzersize hemodinamik, metabolik ve algısal cevapların tam değerlendirilmesi egzersiz reçetesi için yeterli bilgiyi sağlar. Ventilatör eşik ya da kan laktat eşiği gibi yardımcı veriler klinik amaçlar için başka değerlendirmelere izin verir. Son analizde, uygun egzersiz şiddeti güvenilir, tolere edilebilir ve egzersiz programının verilen zaman sınırlamaları ile arzu edilen kalorik değere ulaşmayı başaran şekilde olmalıdır. Eğitimin etiketlerinin korunması: Kardiorespiratuar fitnesta belirgin bir azalma kişi egzersiz eğitimini bıraktıktan 2 hafta sonra meydana gelir. Kişinin başlangıç fitnes seviyesine dönmesi 10 hafta - 8 ay arasında meydana gelir. İnaktif periyodlar sırasında başlangıçta meydana gelen VO2 maxtaki gelişmeler zamanla azalır. Egzersizi bıraktıktan sadece 4-12 hafta sonra kazanılan gelişmenin yarısı kaydedilir. eğitimin etkilerinin korunması genel olarak eğitim programlarının uzunluğu ile ilgilidir. Egzersiz programında ilerleme oranı bireyin; 1- fonksiyonel kapasitesine, 2- yaşına, 3- tıbbi ve sağlık statüsüne, 4- kişisel aktivite performansına, 5- hedeflerine, 6- kişisel antrenman seviyesi toleransına bağlıdır. Sağlıklı kişiler için egzersiz reçetesinin endurans yönünden 3 aşaması vardır: Başlangıç evresi: hafif kassal endurans egzersizlerini ve orta seviyede aerobik egzersizleri içerir. egzersizler minimal kas ağrısına, rahatsızlığına ve yaralanmasına sebep olmalı. Bu faz 4 hafta sürebilir fakat uzunluğu kişinin adaptasyonuna bağlıdır. Başlangıçta önerilen uygun yoğunlukta haftada 3-4 kez egzersiz yapılmasıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 53

70 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ İlerleme evresi: bu evrenin amacı: kardiorespiratuar uygunluğu geliştirmek için egzersizin dereceli olarak artmasını içerir. Bu aşama 4-5 ay devam eder. Bu aşama boyunca kalp atım hızı %50-95 e ulaşıncaya kadar yoğunluk ilerleyici olarak arttırılır. Durasyon her 2-3 haftada daha fazla yoğunlukta egzersiz yapıncaya kadar ilerleyici dk devamlı arttırılmalıdır. Koruma evresi: bu evrenin ilerleme evresinde elde edilen kardiorespiratuar uygunluğun uzun dönem korunmasıdır. Egzersiz programının bu fazı başlangıçtan 5-6 ay sonra başlar, fakat bireyin istenilen hedefe ulaşması da kriter alınabilir. Eğer bu faz sırasında kilo vermek isteniyorsa tavsiye edilen orta şiddetteki yoğunluktur. Bununla birlikte genellikle egzersizin süresi ve frekansı arttırılmalıdır. Egzersizin bireyin eğlenceli bulduğu, rekresyonel aktiviteleri içermesi önemlidir. EĞİTİMİN PRENSİPLERİ: 1- Yükleme prensibi: Normalde alışkın olunmayan yüklenmeye maruz kalmak doku veya organın fonksiyonunu geliştirir. Tekrarlanan yüklenme dokular ve organlar tarafından fonksiyonel kapasiteyi geliştirici adaptasyon ile karşılanır. Yoğunluk, durasyon ve frekansın birbiri ile ilişkisi, doku ve organın adaptasyonunu gerektiren birikerek artan aşırı yükleme ile sonuçlanır. 2- Özelleştirme prensibi: Eğitimin etkileri yapılan egzersiz ve önerilen kaslara özel egzersiz programından sağlanır. Örneğin, Düşük direnç, çok tekrarlı egzersizler enduransı artırır, kassal kuvvetteki artma minimaldir. Buna zıt olarak ağır dirençli egzersizler kuvvetle artışa sebep olurken, enduranstaki artış minimaldır. Spesifik egzersiz, spesifik eğitim etkileri yaratan, spesifik adaptasyonlar ortaya çıkarır. 3- Kişisel farklılık prensibi: Eğitim programları kişisel gereksinimleri ve kapasiteleri karşılayabilecek şekilde planlandığı zaman optimaldir. 4- Geri dönüşlülük prensibi: Kişi egzersizi sadece eğitim süresince yapmamalı kişiye egzersiz alışkanlığı kazandırılmalıdır. Egzersiz kişinin hayatının bir parçası olmalıdır. BİR EGZERSİZ PROGRAMINDA OLMASI GEREKEN FAZLAR: 1- ENDURANS FAZI: Endurans fazı; gün boyunca dakika süreli veya aralıklı olarak yapılan egzersizlerle kardiorespiratuar uygunluğun geliştirildiği fazdır. Devam süresi egzersizin yoğunluğuna bağlıdır. Bu nedenle hafif aktivitelerin daha uzun sürmesi gerekir. (30 dak. veya daha fazla) Bunun tersine yoğun egzersiz programları en az 20 dak. (daha fazla) olmalıdır). Endurans fazı için en etkili egzersizler büyük kas gruplarını çalıştıran egzersizlerdir. Tenis, raketbol, basketbol, hentbol gibi sporlar uygun ve sürelerde yapılırsa, aynı zamanda aerobik egzersiz olarak ta kullanılırlar. Bu fazın egzersiz grubu, rekreasyonel oyun, dirençli eğitim veya her ikisi ile de tamamlanabilir. 2- REKREASYONEL AKTİVİTELER: Rekrasyonel aktivitelerin endurans fazına dail edilmesi veya hemen sonrasında yapılması katılımı artırır. Oyun kurallarının modifiye 54 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

71 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ edilmesi, yetenek ihtiyacı, enerji harcaması, kalp hızının azaltılması gibi. Oyun modifikasyonları katılımın artmasında oldukça başarılı bir yöntemdir. Yenmek ya da yenilmek önemli olmamalıdır. Oyun boyunca RPE ve HR arasında uygunsuzluk olmaması için HR ın monitorize edilmesi ve oyunun yoğunluğunun ayarlanması gerekmektedir. Örneğin, Voleybol da küçültülmüş kort, kısaltılmış file boyu, oyunların yerinin sık değiştirilmesi, dinlenme periotları, kurallarda yapılan değişiklikler, top zıplatılmasına izin verilmesi eğlenceyi arttırır, yetenek ihtiyacını azaltır ve böylece oyun daha başarılı oynanır. Diğer takım oyunları da benzer şekilde modifiye edilebilir. 3- SOĞUMA: Soğuma periyodu endurans fazı egzersiz yoğunluğunun azaltılması ile sağlanır ve soğuma toparlanmayı sağlar. Örn, yavaş yürüyüşler, kalistenik ve germe egzersizleri ve bazı durumlarda yoga vb. gibi alternatif aktiviteler verilebilir. Soğuma periyodu, uygun bir dolaşımı HR ve BP nin dinlenme değerlerine dönüşüne olanak sağlar. Venöz dönüşü arttırmak suretiyle egzersiz sonrası oluşan hipertansiyon ve baş dönmesi engellenir. Lastik asitin uzaklaştırılması hızlandırır ve plazma katakolamin seviyesinin artışını kontrol eder. Soğuma periyodunun ihmal edilmesi kardiorespiratuar komplikasyonların artmasına neden olabilir. Venöz dönüş azalır ve HR ye myokardial O2 ihtiyacı yüksekken koroner kan akımının azalması ile sonuçlanır. Sonuç iskemik ST segmentinde depresyon oluşması olabilir. EĞİTİMİN ETKİLERİ: 1-Myoglobin içeriği artar. 2-Mitokondrilerin sayısı ve büyüklüğü artar. 3-Karbonhidratların oksidasyonu artar ve glikojen yıkımı meydana gelir. 4-Aerobik sistem enzim aktivasyonları artar. 5-Solunum frekansı artar. 6-Yağın oksidasyonu artar. 7-Akciğer hacimleri artar. EGZERSİZ TİPİ VO 2maks de en büyük gelişme egzersiz uzun süreli periodlar üzerinde büyük kas gruplarının kullanımını içerdiğinde, ritmik olduğunda ve gerektiği şekilde (örn. yürüme, tırmanma, koşma, aletli merdiven çıkma, yüzme, bisiklet çevirme, kürek çekme, kombine kol ve bacak ergometresi, dans etme, paten, mukavemet kayağı, ip atlama ya da endurans oyun aktiviteleri) aerobik yapıldığında oluşur. Açıkça, bu geniş aktivite dağılımı beceri gerektiren ve eğlenceli, egzersiz programına uyumu etkileyen faktörler ve böylece arzu edilen sonuç ile bağlantılı değişkenlik bireye sağlanır. Egzersize yeni başlayan biri için egzersiz reçetesinin geliştirilmesinde, Tabloda görüldüğü gibi Grup 1 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 55

72 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ aktiviteleri ile başlamak yararlı olabilir ve bireyin adaptasyonu ve klinik durumuna bağlı olarak ilerleyebilir. Ağırlık eğitimi gibi dirençli egzersiz VO 2maks ı artırmak için bir aktivite olarak gözönüne alınmayacaktır, fakat emniyetli, ayrıntılı bir egzersiz planının önemli bir komponentidir. Ağırlık istasyonları arasında 15 ile 30 saniye istirahatli 10 ile 15 tekrar içeren, alt ve üst ekstremitenin ağırlık eğitimi %5 civarında VO 2maks de bir gelişmeye neden olur, ve böylece genellikle kardiorespiratuar enduransı geliştirmek için bir aktivite olarak önerilmez. KARDİORESPİRATUAR ENDURANS AKTİVİTELERİNİN GRUPLANDIRILMASI Grup 1 Sabit bir şiddette isteyerek korunmuş ve enerji tüketiminde bireylerarası değişiklik nispeten düşük olabilen aktiviteler. Bir rehabilitasyon programının erken devresindeki gibi, egzersiz şiddetinin daha kesin kontrolü için arzu edilen. Bu aktivitelerin örnekleri yürüme ve bisiklet çevirme, özellikle koşu bandı ve bisiklet ergometresinde. Grup 2 Enerji harcama hızı yüksek oranda beceri ile ilişkili olan aktiviteler, fakat verilen bir kişi için sabit bir şiddet sağlayabilir. Antrenmanın erken dönemlerinde de kullanılabilir, fakat beceri seviyesi gözönüne alınmalıdır. Örnekler yüzme ve mukavemet kayağıdır. Grup 3 Hem beceri hem de egzersizin şiddeti büyük ölçüde değişebilen aktiviteler. Bu aktiviteler grubun birbirini etkilemesi ve egzersiz değişikliğini sağlamada çok yararlı olabilir, fakat yüksek-risk, düşük-uygunluk, ve/veya semptomatik bireyler için çok dikkatli olarak gözönüne alınmalıdır. Yarışma faktörleri de gözönüne alınmalı ve azaltılmalıdır. Bu aktivitelerin örnekleri raket sporları ve basketbol. En fazla vurma gerektiren aktiviteler ya da yüksek şiddetli ağırlık eğitimi ile ilişkili yaralanma riski egzersiz modaliteleri seçildiği zaman, özellikle egzersize yeni başlayanlar ya da obez bir birey için de düşünülmelidir. Tekrarlayan ortopedik stresleri azaltmak için ve daha fazla kas gruplarını içeren birkaç farklı aktiviteyi tutmak istenebilir. Kassal enduranstaki gelişme büyük ölçüde egzersizde tutulan kaslara özel olduğu için aktiviteler seçildiği zaman egzersiz programının mesleki veya rekreasyonel aktiviteleri tek göz önüne almak önemlidir. Sonuç olarak, egzersiz programına uygun olarak ya da bağlılığın olasılığını (seyahat, masraf, evlenme ya da arkadaş bağlılığı vs.) azaltabilen diğer engelleri gözönüne almak önemlidir. EGZERSİZ ŞİDDETİ Egzersizin şiddeti ve süresi bir eğitim programı sırasında total kalorik harcamayı belirler, ve tamamıyle ilişkilidir. Yani, kardiorespiratuar enduranstaki benzer artışlar yüksek bir şiddet, kısa süreli programa ilaveten düşük bir şiddet, uzun süreli program ile başarılmış olabilir. Ortopedik yaralanma riski daha sonra artmış olabilir; buna karşın, uzun eğitim süreli düşükten orta şiddetli egzersize önem veren programlar pek çok kişi için önerilir. ACSM egzersizin şiddetini maksimum kalp atım hızı (KAH maks ) nın %60 ile 90 ını, veya VO 2maks inin %50 ile 85 i ya da KAH rezervi olarak verilmesini önerir. Buna karşın, ilk fiziksel uygunluk seviyesi çok düşük olan bireyler düşük egzersiz şiddetine cevap verir, örneğin, VO 2maks nin %40 ile 50 si. 56 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

73 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Egzersiz şiddeti seviyesini belirlemeden önce gözönüne alınması gereken birkaç önemli faktör içerir: Bireyin uygunluk seviyesi Kalp atım hızını etkileyen ilaçların varlığı Kardiovasküler risk ya da ortopedik yaralanma Egzersiz için bireyin tercihi Kişisel program amaçları Maksimum kalp atım hızı (KAH maks) nın %60 ile %90 ı VO 2maks nin %50 ile %85 ine yada KAH rezervine eşit olduğu sanılarak yapılır. Eğer bir kişinin KAHmaks 180 ise, hedef KAH 108 (%60) ile 162 (%90) atım/dk arasında olacaktır. Hedef KAH=[(KAH maks -KAH istirahat ) x 0.50 ve 0.85] + KAH istirahat KAH istirahat 60atım/dk farzedildiğinde, bu son metod hedef KAH nı 120 ile 162 atım/dk arasında verir. KAH rezervi metodu (Karvonen Formülü) KAH rezervini bulmak için maksimal kalp atım hızının (KAH maks ) dan istirahat kalp atım hızını (KAH istirahat ) çıkartılır KAH rezervinin %50 ve %85 ini hesaplanır Hedef KAH değerini bulmak için istirahat KAHına diğer değerlerin herbiri ilave edilir. Tablo ile 60 dk üzerindeki Endurans Eğitiminde Egzersiz Şiddetinin Sınıflandırılması %KAH maks %VO 2maks RPE ŞİDDETİN SINIFLANDIRILMASI <35 <30 <10 çok hafif hafif orta ağır >90 >85 >16 çok ağır EGZERSİZİN SÜRESİ Kişiyi rahatsız eden zaman sınırlamaları egzersiz programlarının hem süresi hem de frekansını etkiler. Kardiorespiratuar enduranstaki gelişmeler çok yüksek şiddetli (>%90 VO 2 maks) egzersizin 5 ile 10 dk ile gösterilmesine rağmen, bu genel biçimin risk-yarar değiş-tokuşu bunun gözönüne alınmasına karşı gelir. Sonuçta, kalorik hedeflerin ısınma ve soğumada geçen zamanı çıkararak dk da sonlanan programlarda en iyisi bulunmuş olabilir. ACSM 20 ile 60 dk lık devamlı aerobik aktivite önerir. Orta süreli (20-30dk) egzersiz seansında kişiler hedeflerine ulaşabilirler ki bu ilk hedefler oldukça uygun olarak belirlenmiş olacaktır. Ciddi olarak kondüsyonsuz kişiler için, kısa süreli birçok program (yaklaşık olarak 10 dk) gerekli olabilir. Zamansız yorgunluk ya da yaralanma olmaksızın birey eğitime adapte olduğu zaman kurumsallaşmaktadır. Egzersizde ilerlemenin oranı daha sonraki bölümde tartışılacaktır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 57

74 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ EGZERSİZ FREKANSI Frekans egzersizin hem şiddeti hem de süresi ile ilişkilidir ve bununla birlikte bu iki değişkene bağlıdır. Buna karşın, fonksiyonel kapasitenin anahtar önemidir. Fonksiyonel kapasitesi az olan hastalar kısa günlük egzersiz programlarından yararlanabilirler, bir ya da iki seans/gün ve 3 ile 5 seans/ hafta fonksiyonel kapasitesi fazla olan bireyler için önerilir. Açıkça, haftalık egzersiz seansları sayısı verilen kalorik hedefler, katılanın tercihleri, ve katılanın yaşam stili tarafından getirilen kısıtlamalar ile değiştirilebilir. EGZERSİZ MODU Aerobik kapasitedeki en büyük gelişim yürüme, koşma, bisiklet, kürek ve yüzme gibi büyük kas gruplarını içeren ritmik aktivitelerle sağlanmaktadır. DENGE EĞİTİMİ Denge stabilite limitleri içinde daha çok, destek alanı üzerinde vücudun gravite merkezini kontrol etme işlemidir. Denge statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Statik denge istirahatte uygun destek alanı içinde gravite merkezini korurken stabil antigravite pozisyonunu koruma yeteneğine karşılık gelir. Dinamik denge gravite pozisyonunun merkezinin bozulmasına otomatik postural cevapları içerir. Destek alanı ayak ve destek yüzeyi arasında temas alanı içindeki alan olarak tanımlanır. Düz zeminde normal duruşta destek alanı hemen hemen bir karedir. Resim 1.40: Stabil olmayan zeminde denge 58 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

75 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Şekil 1.5: Denge testleri Tablo Denge hareketlerine katılan kasların anatomik ve fonksiyonel sınıflandırılması EKSTANSİYON FLEKSİYON Eklem Anatomik Fonksiyonel Anatomik Fonksiyonel Kalça Paraspinaller Hamstringler Paraspinaller Quadriceps Abdominaller Quadriceps Abdominaller Quadriceps Diz Qudriceps Gastrocnemius Hamstringler Tibialis anterior Quadriceps Ayakbileği Gastrocnemius Quadriceps Tibialis anterior Hamstringler Dengeyi kontrol etmek için primer hareket paternleri ayak bileği, kalça ve adımlama alanlarını içermelidir. Yetersiz eklem hareketi, azalmış kuvvet, ağrı, şişlik ve eklem instabilitesi normal stabilite sınırlarını azaltabilir. Ayakbileği durumunu geliştirmek için, hasta stabil yüzeyi olan denge tahtası ve kaygan zemin üzerinde egzersizler yapmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 59

76 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Şekil 1.6: Klinik testler Kas-iskelet problemlerinin tedavisi kuvvetlendirme, eklem hareketi, postural reaksiyonların zamanlamasını geliştirmek için koordinasyon aktiviteleri, tonus bozukluğu için teknikleri içerir. Resim 1.41: Yumuşak zeminde denge Resim 1.42: Kaygan zeminde denge 60 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

77 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ VÜCUT MEKANİĞİ, POSTÜR VE SPİNAL STABİLİZASYON POSTÜR Spinal yaralanmaların tedavisinde en önemli tek görünüm postürdür. (Resim 1.43) Tedavide öncelikle vertikal kompresyon testi kullanılarak kişinin postürden ortaya çıkan hataları gösterilir. Test sırasında, vertikal düzlemde gravite kuvvetleri arttırılır ve stres noktaları bildirilir. Genellikle hasta gravitasyonel stresleri hissedebilir ve sonra postural düzeltme hastanın omuzlarından verilen aşırı basınç aşağıya doğru çok güçlü bir alet gibi uygulanır. Postural düzeltmeden sonra vertikal kompresyon testi tekrar yapılır. VÜCUT MEKANİĞİ Vücut mekaniği dinamik olmasına rağmen postür statik görünürken herbiri diğerinin uzantısıdır. Değerlendirme oturma pozisyonundan, ayakta ve yürümeye kadar devam eder. Bacaklar üzerinde hastanın pozisyonu kontrol edilir. Kişi ayakta kalmak için üst ekstremitelerden iter ve momentumu kullanıp kullanmadığı gözlenir. Pelvisin pozisyonunun önde mi olduğu kontrol edilir. Ayakta hareket ile artan kifoz olup olmadığı gözlemlenmelidir. İyi gözlemleme yeteneği ve tecrübesi olan fizyoterapistler tarafından yalnızca postür değil aynı zamanda kişinin performansını etkileyen fiziksel limitasyonların anlaşılması da tedaviyi kolaylaştıracaktır. (Resim 1.44, 1.45) Resim 1.43: Postür Resim 1.44: Otururken postürün düzeltilmesi Resim 1.45: Ayakta postürün düzeltilmesi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 61

78 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ SPİNAL STABİLİZASYON Spinal Stabilite-Sağlıklı Hareketin Anahtarı Kolumna vertebralis küçük bir destek yüzeyine sahiptir. Fizyolojik kifoz ve lordozun oluşturduğu destek, kuvvetli kas ve ligamentlerin de yardımı ile dengesini sağlar. Bu eğriler, kolumna vertebraliste segmentler arası stabiliteyi ve desteği sürdürerek şok absorbe etme yeteneğini arttırırlar. Vertebra gövdesi kuvvetli iken, disk ve eklem çevresi ligamentler yaralanmaya açıktırlar. Kas gücü olmadan Resim 1.46: Lumbal stabilizasyon Resim 1.47: Otururken self-lumbal spinal kolon düzgünlüğünü koruyamaz. mobilizasyon Spinal eklem stabilizasyonu, spinal hareketlerin anatomik ve fizyolojik alanda düzgün, zorlanma ve yırtılma olmadan hareket etme ve eski pozisyona dönme yeteneğidir. İnstabilite genel anlamda artmış segmental hareketliliktir (Translasyon hareketlerinin artması) Hareketlilik ne kadar artmışsa, o kadar instabil bir segmentten bahsetmek mümkündür. Spinal kasların stabilize etme yeteneğinin geliştirilmesidir. Spinal stabilizasyon programı öncelikle hedef kasın izole kontraksiyonunun öğretilmesi ile başlar. Daha sonra egzersizin ilerlemesi için gerekli proprioseptif yeteneklerin geliştirilmesi ile devam eder. Proksimal stabilizasyon kasları zayıf olduğu için öncelikle erken fazlarda yavaş hareketler yapılmalıdır. Balistik ekstremite hareketine maruz Resim 1.48: Segmental multifidus kas testi kalındığı zaman inhibe olunur. (Resim 1.46,1.47) Spinal stabilizasyon programında nötral pozisyon, eğitimin ilerlemesi, fonksiyonel kayıp özelliklerinin anlaşılması önemlidir. (Resim 1.48, 1.49) Resim 1.49: Multifidus kas eğitimi 62 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

79 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.50: Köprü pozisyonu ile kalça ekstansörleri ve izole stabilizatörlerle propioseptif uyarının sağlanması FAZ I Stabilizasyon eğitiminde Hedefler Proprioseptif uyarının farkında olunması (Resim 1.50) Kuvvet, esneklik ve koordinasyonu geliştirmek (Resim 1.51) Temel vücut mekaniği yeterliliğini sağlamak (Resim 1.52) Egzersizde bağımsız olmak Semptomları azaltmak Egzersizler Stabil, destekli postür (Resim ) Minimal, mümkünse ağırlıklarla (Resim 1.56, 1.57) FAZ II Stabilizasyon Eğitiminde Hedefler Endurans için eğitmek Özel koordinasyon eğitimi üzerine odaklaşmak Kontrollü ve güvenli fonksiyonları başarmak Resim 1.51: Köprü pozisyonunda unilateral alt ekstremite stabilizasyonu Resim 1.52: Sırtüstü abdominal stabilizatörleri kuvvetlendirme Resim 1.53: Üst ekstremite diagonal hareketi le unilateral kalça ekstansiyonu Resim 1.54: Unilateral alt eksremite stabilizasyonu Resim 1.55: Gövde endurans - kuvvetlendirme egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 63

80 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.56: Üst trapez ve levator scapula kaslarını kuvvetlendirirken stabilizasyon Egzersizler Daha az stabil yüzeyler Geçişli ve fonksiyonel hareket paternleri ve postür Fonksiyonel endurans eğitimi için hız, tekrar ve ağırlıkların artırılması Cimnastik topunun (Swiss Ball) kullanılması Kullanım özellikleri ve alanları Denge stabilizasyon, koordinasyon ve kuvvetlendirme antrenmanları Hafif dozdaki mobilizasyonlar ve gergin olan bölgenin gevşetilmesi ile ilgili egzersizler Bireysel olarak eğitimin dozunun ayarlanabilir olması Egzersizler oyunsal yapı içinde yapılması Standard bir top 1000 kg a kadar dayanıklıdır, ama delinme halinde aniden patlayabilir. Toplar standart olarak 45 cm den 75 cm çapına kadardır. Topların seçimi genellikle kişinin boyuna göre değişiklik gösterir. Resim 1.57: Üst ekstremiteyi kuvvetlendirirken stabilizasyon Tablo Kişinin boy uzunluğuna göre topların renk-çaplarının seçimi Topun çapı Renk Kişinin boyu 45cm Sarı cm 55cm Kırmızı cm 65cm Yeşil cm 75cm Mavi cm 85cm (anti-burst sistem) >200cm 64 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

81 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.58: Abdominal kuvvetlendirme (yerçekimine karşı kalça ekstansörleri stabilize edilir.) Resim 1.59: Abdominal ve sırt ekstansör kasların stabilizasyon eğitimi Bununla birlikte egzersize katılacak kişideki istisnalar bazen bu özelliğin göz önüne alınmadan yapılmasına olanak tanır. Kısa-uzun bacaklara sahiplerde Bel veya diz açısı <90 derece olanlarda Denge alıştırmaları-çok şişirilmiş sert toplar üzerinde Karınüstü ve sırtüstü egzersizlerde-az şişirilmiş yumuşak toplar Kilolu kişilerde-sert toplar; hafif kişilerde-yumuşak toplar kullanılır. 30 dk lık örnek bir tedavi seansı Isınma- 5dk Kuvvetlendirme-10dk o Sırt (Resim 1.58, 1.59) Sırt ekstansörleri 8-10 tekrar Yan yatışta gövde lateral fleksiyonu tekrar o Kalçalar/uyluklar/bacaklar (Resim 1.60, 1.61) Köprü tekrar Düz bacak kaldırma tekrar Squat tekrar Quadriceps tekrar Resim 1.60: Makas Egzersizi Açık kinetik zincirde kalça abduktor ve adduktor kaslarını kuvvetlendirme - Omuz kuşağı KKZ egzersizi Resim 1.61: Algılama Egzersizi Kalça ve Karın ekstansör kaslarını kuvvetlendirme SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 65

82 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.62: Eller üzerinde yürüme egzersizi Gövde stabilizasyonu Resim 1.63: Deniz Kestanesi Egzersizi üst ekstremite KKZ egzersizi Gövde fleksiyon mobilizasyonu Abdominal kasların kuvvetlendirilmesi Resim 1.64: Yerçekimi yardımlı lumbal bölge ekstansiyonunun stabilizasyonu Resim 1.65: AKZ üst ekstremite kuvvetlendirme Resim 1.66: Kalça ekstansiyonu ile gövde ekstansiyonunun stabilizasyonu Resim 1.67: Gövde ekstansör kaslarının yerçekimine karşı stabilizasyonu o Bel (Resim 1.62, 1.63, 1.64) Sırt top üstünde omuz kuşağını kaldırma tekrar Sırt top üzerinde abdominalleri çalıştırma tekrar o Göğüs/kollar (Resim 1.65, 1.66, 1.67) Push-ups-top uyluklar altında eller yerde tekrar Roll-up/push-up- top uyluklar altında, dizler fleksiyona getirilip yuvarlanma, tekrar push-up tekrar. 66 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

83 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.68: Pendulum Egzersizi AKZ ve KKZ kalça adduktor ve abduktor kaslarının kuvvetlendirilmesi Resim 1.69: Kovboy Egzersizi postür düzgünlüğünün korunması Resim 1.70: Kovboy Egzersizi 2 Yürüme eğitimine hazırlık Top-aerobik Program- 10dk (Resim 1.68, 1.69, 1.70, 1.71, 1.72) o Top üzerinde bacak ekstansiyonu-fleksiyonu-8 tekrar o Top üzerinde kolların hareketi- 8 tekrar Resim 1.71: Hint Fakiri Egzersizi Sırt ekstansör kaslarını kuvvetlendirmek o Top üzerinde hem kol hem de bacak hareketleri birlikte- 8 tekrar (Resim 1.73) Soğuma-5dk o Top üzerinde oturarak uyluk germe o Top üzerinde oturarak hamstring germe o Top üzerinde yan yatışta obligleri germe o Top üzerinde otururken sırt germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 67

84 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Resim 1.72: Bacaklarımın Hareketi Ödem / Şişlik İçin venöz dönüşü sağlama Resim 1.73: Deniz Kestanesi Egzersizi Gövde fleksiyonu mobilizasyonu SU İÇİ EGZERSİZLERİ (AQUATIC THERAPY) Spinal bölge ve ekstremitelerde suyun tedavi edici olarak kullanılması son yıllarda önem kazanmıştır. Su içinde egzersiz yapılmasını içerir. Bu bölümde tartışılmış kuru zemindeki egzersizlerin aynı prensipleri genellikle su içinde gezersiz yapıldığı zaman da geçerlidir. Bir sınıf ortamında zararsız grup aktivitesinin avantajlarını kazandırmak için gözlem altında, aynı zamanda önerilen egzersizleri bireysel olarak yapan hastalar için su içi egzersizleri daha uygundur. Buna karşın yine de dikkatli planlama gerekir. Hidroterapi kardiovaskuler uygunluğu arttırmak, mobilize etmek, kuvvetlendirmek, hareketin koordinasyonunu sağlamak ve nöromuskuler sistemin fonksiyonunu yeniden kazandırmak için pek çok durumun tedavisinde kullanılır. Pek çok hastane bölümlerinde ısıtılmış hidroterapi havuzları bulunmaktadır. Sıcak ortam ısıda bir artışa neden olan kasların daha etkili çalışmasına ve herhangi bir kas spazmının gevşemesine izin verir. Aynı zamanda ağrı-azaltıcı etkiye de sahiptir. Hidroterapi ile sıklıkla tedavi edilen durumlar romatoid artrit ve ankilozan spondilit gibi romatolojik durumlardan travma vakaları ve nörolojik hastalıklara yayılan geniş bir alanda kullanılır. Kontraendikasyonlar ve dikkat edilmesi gereken durumlar, her egzersiz programında olduğu gibi hidroterapi için de çok önemlidir. Bu temel olarak egzersiz yapılan sıcak ortama ve kayarak düşme veya boğulma gibi tehlikeler nedeniyledir. Kontraendikasyonlar yeni veya ciddi nörolojik durumlar gibi belli tıbbi durumların varlığı (kontrol edilemeyen epilepsiyi içeren), belli kardiovasküler problemler, ve böbrek yetmezliğini içerir. Hidroterapi aynı zamanda immün sistem hastalıklarında ve diğer hastalara şiddetlendiren veya risk taşıyan enfeksiyonların varlığı kontraendikedir. Havuzda egzersiz için kullanılan en etkili pozisyonlar sıklıkla kuru zeminde kullanılandan farklı olacaktır. Hastalar sıklıkla havuz içinde ayakta veya oturarak egzersiz yaparlar ya da yürüme veya yüzme gibi daha dinamik egzersizleri yaparlar, fakat aynı zamanda su üstünde yüzen herhangi 68 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

85 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ bir şey ile yatarak tedavi olabilir. Hastaya serbest olarak egzersiz yapmasına izin veren, hastaya destek vermek için boyun ve bel etrafına su üstünde yüzen şeyler yerleştirilir. Bu aletler aynı zamanda ekstremitenin etrafına yerleştirilebilir. Kaldırma Kuvveti Bu vücudun değişken yoğunluğundan ya da vücut bölümünden ve suyun yoğunluğundan sonuçlanır. Suyun kaldırma kuvveti suya bir obje atıldığı zaman objenin görünen ağrılık kaybı ile sonuçlanır ve bu harekete yardım etmek ya da direnç göstermek için kullanılır. Bu kaldırma kuvveti vücut üzerinde özellikle yük-taşıyan eklemlerde yer çekimi etkisini azaltmada özel avantaja sahiptir. Kaldırma kuvveti eklem hareketini ya da fonksiyonunu arttırmak için kullanılabilir ya da örneğin ayakta dururken kalça ve diz fleksiyonu mümkündür. Aynı zamanda yüzen ya da şişirilebilir dirsek ve ayak bileği bantları ile arttırılabilen bir etki, bir mobilizasyon egzersizi olarak hareketi artırmak için kullanılabilir- örneğin otururken bilek şamandırası ile omuz fleksiyonunu mobilize etmek. Kaldırma kuvveti aynı zamanda kuvvetlendirme egzersizlerinde de kullanılabilir. Su üstünde tutan objenin kaldırma kuvveti ne kadar büyükse egzersizin mobilizasyon etkisi de o kadar büyüktür. Bu tip egzersizler kaldırma kuvveti-yardımlı egzersizler olarak adlandırılır. Kaldırma kuvveti-yardımlı egzersiz kaldırma kuvvetine karşı itmeyi içerir. Etki tekrar eklenen su üstü objeler ile derecelendirilebilir- örneğin kalça ekstansiyonu yaparken bir ayak bileği şamandırasına karşı sırtüstünde duba kullanmak. Egzersizler şişebilen bantlar ile ilerlendiği zaman daha fazla şişirilebilir ya da alternatif olarak, kaldıraç kolu üzerinde dubanın pozisyonu ekstremitenin kaldırma kuvveti etkisi değiştirilerek uyum sağlanmış olabilir. Kaldırma kuvveti eşit kuvvetle karşı koyarsa hasta havuz yüzeyi boyunca egzersize ihtiyaç duyacaktır. Türbülans Ekstremiteler suda hareket ettiği zaman suyun direnciyle karşılaşır ve bu da akımların yapımından sonuçlanan türbülans yaratır. Hareketler ne kadar hızlı yapılırsa o kadar çok türbülans oluşur. Bu akımlar hareketin daha zor yapılmasına çalışırlar ve bu prensip egzersizlerin değiştirilmesinde değerlidir. Akıntı çizgisi Hareket yapıldığı zaman suya maruz kalan vücut parçasının yüzey alanına karşılık gelir. en basit örneği: egzersiz sırasında üst ekstremitenin oryantasyonudur. El palmar yüzeyi suyun direnci ile karşılaşacak şekilde hareket ettirilirse ekstremite rotasyon yaptığı zamanki ulnar köşenin önderliğinden daha fazla daha fazla çaba gereklidir. Bu prensip elle-tutulan sopanın kullanımı ya da ayaklar üzerine paletler yerleştirilerek egzersizlere ilerlendiği zaman daha fazla kullanılabilir. Suyun nitelikleri Relatif yoğunluğu vardır. Yukarıya doğru basınca sahiptir. Su direnci: Viskoz-su moleküllerinin sürtüşmesi, önden gelen direnç, hareket yönüne karşıt olan dirence sahiptir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 69

86 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Suyun basıncı vücudun her tarafına aynı oranda uygulanır. Bu basınç derinliklere inildikçe artar. Suyun sıcaklığı ayarlanabilir olmalıdır. Egzersizler sırasında suyun en ideal sıcaklığı C dir. Çok soğuk su kas kramplarına neden olur. Çok sıcak su vücudun aşırı hararetlenmesine neden olabilir. Suyun taşıma kabiliyeti vardır. Hareketsiz bir vücudu harekete geçirebilmek, hareketli bir vücudu durdurabilmek ve hareket yönünü değiştirebilmek için suda başka kuvvetlere ihtiyaç vardır. Su içinde egzersiz yapmanın avantajları: (Resim 1.74, 1.75, 1.76, 1.77) Stressiz ve tersiz bir eğitim yapılır. Yaralanmanın ve fazla yüklenme rizikosunun az olduğu bir programdır. Eklem, bağ ve tendonların korunmasına yardımcı olur. Kendini iyi hissetmede artış olur. Lenf sisteminin aktive edilmesine yardımcı olur. Kan dolaşımına yardımcı olur. Ödemin kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Hareket ile ağrı azalır. Su dışında yapılan dinamik fonksiyonel aktivitelerden daha erken başlanır. Ağırlık taşıma daha erken başlar. Egzersiz şiddetinin dereceli olarak artmasına olanak tanır. Resim 1.74: Dirsek fleksiyonu Resim 1.75: Dirsek ekstansiyonu Resim 1.76: Ağırlıkla dirsek ekstansiyonu Resim 1.77: Ağırlıkla dirsek fleksiyonu 70 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

87 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ 1.80) Su içi egzersiz tedavisinin endikasyonları: (Resim 1.78,1.79, Azalmış eklem hareketi Su dışında fonksiyonel aktivite veya hareket ile ağrı Denge, propriosepsiyon ve/veya koordinasyon yetersizliği Azalmış kuvvet Su dışında ağırlık aktarma kısıtlılığı Ekstremitede periferal ödem Yürüme problemi Zayıf hareket paterni Su dışındaki egzersiz ile semptomların artması Su içi egzersiz tedavisinin kontraendikasyonları: Sudan aşırı korku Ateş ya da yüksek ısı Tedavi edilmemiş enfeksiyöz hastalık Açık yara Yaygın deri hastalığı Sütürleri olan cerrahi insizyon Ciddi kardiak durumlar Kontrol altına alınmayan bayılma nöbetleri Resim 1.78: Ağırlıkla kalça fleksiyonu Bir tedavi seansının organizasyonu Kas-iskelet sistemine ait bir problemde bir seans dk sürer. İlk tedavi dk ile başlar. 1-2 hafta içinde süre yavaş yavaş artırılır. Her tedavi seansı genellikle aşağıdaki 7 komponenti içerir: 1- ısınma: 5-15 dk 2- eklem hareketi ve esneklik: 5-15 dk 3- kuvvetlendirme ve stabilizasyon: dk 4- endurans eğitimi: dk 5- koordinasyon, denge ve proprioseptif eğitim: 5-15 dk 6- fonksiyonel aktiviteler: 5-15 dk 7- soğuma: 5-15 dk Resim 1.79: Ağırlıkla dorsi fleksiyonu Resim 1.80: Ağırlıkla kalça adduksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 71

88 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR Adouni M, Shirazi-Adl A. Knee joint biomechanics in closed-kinetic-chain exercises. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2009;12(6): American College of Sports Medicine. ACSM Fitness Book, Human Kinetics, American College of Sports Medicine. ACSM s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 9th edt., American Physical Therapy Association, Manual Therapy, Alexandria Publication, 1992 Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd edt., W.B. Saunders Company, Araöjo JP, Neto GR, Loenneke JP, Bemben MG, Laurentino GC, Batista G, Silva JC, Freitas ED, Sousa MS. The effects of water-based exercise in combination with blood flow restriction on strength and functional capacity in post-menopausal women. Age (Dordr). 2015;37(6):110. Astrand P-O, Rodahl K. Textbook of Work Physiology: Physiological Bases of Exercise, Mc- Graw-Hill International Editions, 2nd edt Bakhtiary AH, Fatemi E. Open versus closed kinetic chain exercises for patellar chondromalacia. Br J Sports Med Feb;42(2):99-102; Balci P, Tunay VB, Baltaci G, Atay AO. The effects of two different closed kinetic chain exercises on muscle strength and proprioception in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009;43(5): Bates A, Hanson N. Aquatic Exercise Therapy, WB. Saunders Company, Baxter R. Pocket Guide to Musculoskeletal Assessment, WB. Saunders, Beate C. The Swiss Ball: Theory, Basic Exercises and Clinical Application, Springer-Verlag Heidelberg Begalle RL, Distefano LJ, Blackburn T, Padua DA. Quadriceps and hamstrings coactivation during common therapeutic exercises. J Athl Train Jul-Aug;47(4): Bender M. Abs and Back, MacMillan, USA, 1 st edt,1996. Bergamin M, Ermolao A, Matten S, Sieverdes JC, Zaccaria M. Metabolic and cardiovascular responses during aquatic exercise in water at different temperatures in older adults. Res Q Exerc Sport. 2015;86(2): Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, Richards RS, Rader T. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;28;10:CD Butler R, Arms J, Reiman M, Plisky P, Kiesel K, Taylor D, Queen R. Sex differences in dynamic closed kinetic chain upper quarter function in collegiate swimmers. J Athl Train Jul-Aug;49(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

89 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Cadenas-Sanchez C, Arellano R, Vanrenterghem J, L pez-contreras G. Kinematic Adaptations of Forward And Backward Walking on Land and in Water. J Hum Kinet ;49: Carcia CR, Kivlan BR, Scibek JS. Time to peak force is related to frontal plane landing kinematics in female athletes. Phys Ther Sport May;13(2):73-9. Chaitow L. Positional Release Thechniques, 1st edt, Pearson Professiomal Limited, NY, Chan KM, Fu F, Maffuli N, Rolf C, Kurosaka M, Liu S. Controversies in Orthopaedic Sports Medicine, Human Kinetics, Chang WD, Huang WS, Lee CL, Lin HY, Lai PT. Effects of open and closed kinetic chains of sling exercise therapy on the muscle activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis. J Phys Ther Sci Sep;26(9): Cho I, Hwangbo G, Lee D, Lee S. The effects of closed kinetic chain exercises and open kinetic chain exercises using elastic bands on electromyographic activity in degenerative gonarthritis. J Phys Ther Sci Sep;26(9): Clifford C-K, Clifford P. Outcome-based Massage, Lippincott Williams&Wilkins Baltimore, Cochrane DJ, Barnes MJ. Muscle Activation and Onset Times of Hip Extensors during Various Loads of a Closed Kinetic Chain Exercise. Res Sports Med. 2015;23(2): Cochrane DJ, Harnett MC. Muscle activation pattern and onset times during a semi-orthostatic, unilateral closed-kinetic hip extension exercise in adolescent males. Physiother Theory Pract Jul;31(5): Costa DM, Guthrie SR. Women and Sport: Interdisciplinary Perspectives. Human Kinetics, Dannelly BD, Otey SC, Croy T, Harrison B, Rynders CA, Hertel JN, Weltman A. The effectiveness of traditional and sling exercise strength training in women. J Strength Cond Res. 2011;25(2): De Mey K, Danneels L, Cagnie B, Borms D, T ºJonck Z, Van Damme E, Cools AM. Shoulder muscle activation levels during four closed kinetic chain exercises with and without Redcord slings. J Strength Cond Res Jun;28(6): Domholdldt E. Physical Therapy Research: Principles and Applications, 2nd Edt. W.B. Saunders Company Dwyer MK, Boudreau SN, Mattacola CG, Uhl TL, Lattermann C. Comparison of lower extremity kinematics and hip muscle activation during rehabilitation tasks between sexes. J Athl Train. 2010;45(2): Ebben WP, Kaufmann CE, Fauth ML, Petushek EJ. Kinetic analysis of concurrent activation potentiation during back squats and jump squats. J Strength Cond Res. 2010;24(6): Ergun N., Baltacı G.: Spor Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Prensipleri, Ofset Fotomat Tasarım Matbaacılık Yayıncılık, Ankara, Nisan Felicio LR, Camargo AC, Baffa Ado P, Bevilaqua-Grossi D. Influence of exercises on patellar height in women with patellofemoral pain syndrome. Acta Ortop Bras. 2014;22(2):82-5. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 73

90 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Felicio LR, Saad MC, Liporaci RF, Baffa Ado P, dos Santos AC, Bevilaqua-Grossi D. Correlation between trochlear groove depth and patellar position during open and closed kinetic chain exercises in subjects with anterior knee pain. J Appl Biomech Jul;28(3): Felicio LR, Saad MC, Liporaci RF, Baffa Ado P, Dos Santos AC, Bevilaqua-Grossi D. Evaluating patellar kinematics through magnetic resonance imaging during open- and closed-kinetic-chain exercises. J Sport Rehabil. 2010;19(1):1-11. Fleming BC, Oksendahl H, Beynnon BD. Open- or closed-kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction? Exerc Sport Sci Rev. 2005;33(3): Fox EL, Bowers RW, Foss ML. The Physiological Basis of Physical Education and Athletes, 4 th edt., Saunders College Publishing, Gehring D, Melnyk M, Gollhofer A. Gender and fatigue have influence on knee joint control strategies during landing. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009;24(1):82-7. Glass R, Waddell J, Hoogenboom B. The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review. N Am J Sports Phys Ther Jun;5(2): Gooyers CE, Beach TA, Frost DM, Callaghan JP. The influence of resistance bands on frontal plane knee mechanics during body-weight squat and vertical jump movements. Sports Biomech Sep;11(3): Grisogono V. Sports Injuies: A self-guide, 1 st edt., John Murray LTD., Harput G, Soylu AR, Ertan H, Ergun N, Mattacola CG. Effect of gender on the quadriceps-to-hamstrings coactivation ratio during different exercises. J Sport Rehabil Feb;23(1): Harvie D, O Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized controlled trials on exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: what works? J Multidiscip Healthc. 2011;4: Heyward VH. Advanced Fitness Assessment Exercise Prescription, 3rd edt., Human Kinetics, Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and ExtremitiesAppleton-Century-Crofts, New York, Huang JS, Pietrosimone BG, Ingersoll CD, Weltman AL, Saliba SA. Sling exercise and traditional warm-up have similar effects on the velocity and accuracy of throwing. J Strength Cond Res Jun;25(6): Irish SE, Millward AJ, Wride J, Haas BM, Shum GL. The effect of closed-kinetic chain exercises and open-kinetic chain exercise on the muscle activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis. J Strength Cond Res. 2010;24(5): Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med Oct;49(5): Iversen LD, Swiontkowski MF. Manual of Acute Orthopaedic Therapeutics, Little, Brown and Company, 4th edt., SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

91 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Jensen CR, Schultz GW, Bangerter BL. Applied Kinesiology and Biomechanics, 3rd edt, International Student edition, Kang MH, Oh JS, Jang JH. Differences in Muscle Activities of the Infraspinatus and Posterior Deltoid during Shoulder External Rotation in Open Kinetic Chain and Closed Kinetic Chain Exercises. J Phys Ther Sci Jun;26(6): Kanis JA. Osteoporosis Revised Edition, Blackwell Healthcare Communications, Karandikar N, Vargas OO. Kinetic chains: a review of the concept and its clinical applications. PM R Aug;3(8): Kaya D, Doral MN, Callaghan M. How can we strengthen the quadriceps femoris in patients with patellofemoral pain syndrome? Muscles Ligaments Tendons J Jun 17;2(1): Kaya DO, Ergun N, Hayran M. Effects of different segmental spinal stabilization exercise protocols on postural stability in asymptomatic subjects: randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(2): Keays SL, Sayers M, Mellifont DB, Richardson C. Tibial displacement and rotation during seated knee extension and wall squatting: a comparative study of tibiofemoral kinematics between chronic unilateral anterior cruciate ligament deficient and healthy knees. Knee Oct;20(5): Knott M,Voss DE. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Patterns and Techniques, 2nd edt., Kumbhare DA, Basmajian JV. Decision Making and Outcomes in Sports Rehabilitation, Churchill Livingstone, Philadelphia, Kwon YJ, Park SJ, Jefferson J, Kim K. The effect of open and closed kinetic chain exercises on dynamic balance ability of normal healthy adults. J Phys Ther Sci Jun;25(6): Lederman E. Fundamentals of Manual Therapy, Churchill Livingstone, 1st edt, Lee DR, Kim JS. Improvement of Internal and External Rotation Peak Toque on Little League Baseball Players With Subacromial Impingement Syndrome by Closed Kinetic Chain Shoulder Training. J Sport Rehabil May Lee JH, Sung E. The effects of aquatic walking and jogging program on physical function and fall efficacy in patients with degenerative lumbar spinal stenosis. J Exerc Rehabil Oct 30;11(5): Lee NK, Kwon JW, Son SM, Kang KW, Kim K, Hyun-Nam S. The effects of closed and open kinetic chain exercises on lower limb muscle activity and balance in stroke survivors. NeuroRehabilitation. 2013;33(1): Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System, Butterworths, 1st edt, Lin DH, Lin YF, Chai HM, Han YC, Jan MH. Comparison of proprioceptive functions between computerized proprioception facilitation exercise and closed kinetic chain exercise in patients with knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2007;26(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 75

92 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Lobb R, Tumilty S, Claydon LS. A review of systematic reviews on anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Phys Ther Sport Nov;13(4): Lust KR, Sandrey MA, Bulger SM, Wilder N. The effects of 6-week training programs on throwing accuracy, proprioception, and core endurance in baseball. J Sport Rehabil. 2009;18(3): Magalh es T, Ribeiro F, Pinheiro A, Oliveira J. Warming-up before sporting activity improves knee position sense. Phys Ther Sport. 2010;11(3): Martin M, Yates WN. Therapeutic Medications in Sports Medicine, Williams&Wilkins, Masironi R, Denolin H. Physical Activity in Disease Prevention and Treatment. Piccin/Butterworths, McCardle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise Physiology: Energy, nutrition and human performance, 4th edt., Williams&Wilkins Co., Baltimore, McCurdy K, Langford G. The relationship between maximum unilateral squat strength and balance in young adult men and women. J Sports Sci Med. 2006;1;5(2): McMullen J, Uhl TL. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. J Athl Train. 2000;35(3): Miller JP, Croce RV. Analyses of isokinetic and closed chain movements for hamstring reciprocal coactivation. J Sport Rehabil Nov;16(4): Murray DP, Brown LE, Zinder SM, Noffal GJ, Bera SG, Garrett NM. Effects of velocity-specific training on rate of velocity development, peak torque, and performance. J Strength Cond Res Aug;21(3): Nachemson AL, Jonsson E. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis, and Treatment, Lippincot Williams&Wilkins, Nanba Y, Miyamoto S, Takemasa S, Uesugi M, Inoue Y, Ootani Y, Fujii S, Hirotsu T, Tanaka H. Effect of exercise at light loads with manipulative resistance on infraspinatus, trapezius (upper fiber) and deltoid (middle fiber) muscle activities in shoulder joint elevation. J Phys Ther Sci Mar;27(3): Newton RU, Gerber A, Nimphius S, Shim JK, Doan BK, Robertson M, Pearson DR, Craig BW, Hakkinen K, Kraemer WJ. Determination of functional strength imbalance of the lower extremities. J Strength Cond Res Nov;20(4): Nicks CM. Practical Reserach Methods of Physiotherapists, Churchill Livngstone, 1st edt, Nicola TL, Jewison DJ. The anatomy and biomechanics of running. Clin Sports Med Apr;31(2): Noble BJ. Physiology of Exercise and Sport, Times Mirror/Mosby College Publishing, Norris CM. Back Stability, Human Kinetics, Ozer Kaya D, Duzgun I, Baltaci G, Karacan S, Colakoglu F. Effects of calisthenics and Pilates exercises on coordination and proprioception in adult women: a randomized controlled trial. J Sport Rehabil. 2012;21(3): Pendergast DR, Moon RE, Krasney JJ, Held HE, Zamparo P. Human Physiology in an Aquatic Environment. Compr Physiol. 2015;20;5(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

93 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Peng HT, Song CY. Predictors of treatment response to strengthening and stretching exercises for patellofemoral pain: An examination of patellar alignment. Knee. 2015;22(6):494-8 Perry MC, Morrissey MC, Morrissey D, Knight PR, McAuliffe TB, King JB. Knee extensors kinetic chain training in anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(8): Pinto SS, Alberton CL, Zaffari P, Cadore EL, Kanitz AC, Liedtke GV, Tartaruga MP, Kruel LF. Rating of Perceived Exertion and Physiological Responses in Water-Based Exercise. J Hum Kinet Dec 30;49: Pires D, Cruz EB, Caeiro C. Aquatic exercise and pain neurophysiology education versus aquatic exercise alone for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015;29(6): Powers SC, Dodd SL. The Essentials of Total Fitness: Exercise, Nutrition, and Wellness. Allyn&Bacon, Prentice WE. Therapeutic Modalities in Sports Medicine, Times Mirror/Mosby College Publishing, 2nd edt Reichert T, Kanitz AC, Delevatti RS, Bagatini NC, Barroso BM, Kruel LF. Continuous and interval training programs using deep water running improves functional fitness and blood pressure in the older adults. Age (Dordr) Feb;38(1):20. Rewald S, Mesters I, Emans PJ, Arts JJ, Lenssen AF, de Bie RA. Aquatic circuit training including aqua-cycling in patients with knee osteoarthritis: A feasibility study. J Rehabil Med. 2015;47(4): Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapaetic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain: Scientific Basis and Clicical Approach, Churchill Livingstone, Harcourt Publishers Limited,1999. Rogol IM, Ernst G, Perrin DH. Open and closed kinetic chain exercises improve shoulder joint reposition sense equally in healthy subjects. J Athl Train. 1998;33(4): Rouzier P. The Sports Medicine Advisor, SportsMed Press, Scarfe AC, Li FX, Reddin DB, Bridge MW. A new progression scale for common lower-limb rehabilitation tasks. J Strength Cond Res. 2011;25(3): Schmid C, Geiger U. Rehatrain: Übungen mit dem Thera-band. Urban&Fisher,Karlstrasse, Munchen, Schulthies SS, Ricard MD, Alexander KJ, Myrer JW. An electromyographic investigation of 4 elastic-tubing closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J Athl Train. 1998;33(4): Shields RK, Madhavan S, Gregg E, Leitch J, Petersen B, Salata S, Wallerich S. Neuromuscular control of the knee during a resisted single-limb squat exercise. Am J Sports Med. 2005;33(10): Strong JS, Unruh AM, Wright A, Baxter GD. Pain A Textbook for Therapists, Churchill Livingstone, 1st edt, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 77

94 BÖLÜM 1: EGZERSİZ TEDAVİSİNİN TEMEL PRENSİPLERİ Tagesson S, Oberg B, Good L, Kvist J. A comprehensive rehabilitation program with quadriceps strengthening in closed versus open kinetic chain exercise in patients with anterior cruciate ligament deficiency: a randomized clinical trial evaluating dynamic tibial translation and muscle function. Am J Sports Med. 2008;36(2): Takahashi K, Hayashi M, Fujii T, Kawamura K, Ozaki T. Early rehabilitation with weight-bearing standing-shaking-board exercise in combination with electrical muscle stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Med Okayama. 2012;66(3): Torres-Ronda L, Del Alcazar XS. The Properties of Water and their Applications for Training. J Hum Kinet Dec 30;44: Ucar M, Koca I, Eroglu M, Eroglu S, Sarp U, Arik HO, Yetisgin A. Evaluation of open and closed kinetic chain exercises in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci Dec;26(12): van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;1:CD Webster KA, Gribble PA. Functional rehabilitation interventions for chronic ankle instability: a systematic review. J Sport Rehabil. 2010;19(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

95 2. BÖLÜM SPOR YARALANMALARINA GÖRE EGZERSİZ TEDAVİSİ ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ OMUZ DONUK OMUZ LABRAL YIRTILMA RHOMBOİD KAS STRAİNİ VEYA SPAZMI ROTATÖR KILIF YARALANMASI OMUZDA BURSİT OMUZ DİSLOKASYONU OMUZUN SEPARASYONU OMUZ SUBLUKSASYONU CLAVİCULA KIRIĞI STERNOCLAVİCULAR EKLEM SEPARASYONU DİRSEK BİCEPS TENDİNİT LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSCİ DİRSEĞİ) MEDİAL APOFİZİT (LITTLE LEAGUER S ELBOW) MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFCU DİRSEĞİ) DİRSEK (OLECRANON )BURSİTİ OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS EL BİLEĞİ- EL ELBİLEĞİ SPRAİNİ KARPAL TÜNEL SENDROMU DE QUERVAİN TENOSİNOVİTİ NAVİCULAR (SCAPHOİD) KIRIK PARMAKLAR PARMAK DİSLOKASYONU PARMAK SPRAİNİ MALLET FINGER (BEYZBOLCU PARMAĞI) ULNAR KOLLATERAL LİGAMENT SPRAİN (SKIER S THUMB)

96

97 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ ÜST EKSTREMİTE ANATOMİ VE BİOMEKANİĞİ OMUZ Omuz eklemi, omuzdan parmak ucuna kadar uzanan mekanik kaldıraç halkasının ilk bağlantısıdır. Omuz eklemini oluşturan komponentler, diğer eklemler ile karşılaştırıldığında vücudun en karmaşık eklem komponentleridir. Omuz ekleminde ortaya çıkan hareket, tek bir eklemin hareketi ile değil, omuz eklemine komşu olan diğer eklemlerin de belirli derecede harekete katılması ile oluşmaktadır. Omuz ekleminin hareketleri Şekil 2.1: Omuz Kuşağı Anatomisi (Omuz - Kol Kompleksi) değerlendirilirken hareketlerin diğer eklemleri de ilgilendirmesi nedeni ile omuz eklemi değil, omuz kol kompleksi teriminin kullanılması daha doğru olmaktadır. (Şekil 2.1) Omuz Kol Kompleksi: Sternum, clavicula, scapula ve humerus kemikleri arasında, çeşitli anatomik parçalardan oluşan, etkili biyomekanik özellikleri olan bir yapıdır. Omuz kol kompleksi, birbiri ile kombine ve koordine çalışan 4 eklemden oluşur. Glenohumeral eklem Acromioclavicular eklem Sternoclavicular eklem Scapulatorasik eklem Dört eklemin hareketleri, etkili fonksiyonların oluşması için kolu boşlukta pozisyonlamayı sağlar. Omuz hareketlerinde glenohumeral hareket, scapulatorasik hareketle birliktedir. Scapula hareketleri izole edilemez ve sternoclavicular ve acromioclavicular eklemlerle ilişkilidir. Glenohumeral eklemde, eklem yüzleri birbiri ile uyumlu değildir. Humeral baş konveks, glenoid kavite ise konkavdır. Humerus başı ve glenoid fossa arasında bir top-soket uyumu mevcuttur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 81

98 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Stabilite, kasların dinamik etkisine bağlıdır. Negatif intraartiküler basınç statik stabiliteyi sağlar. Rotator cuff kasları glenoid labrum içinde kompresyonu ve hareket sırasında eklem yüzleri arasında uyumu ve dinamik stabiliteyi gerçekleştirir. Glenoid fossa ve humerus başı arasındaki geometrik ilişki eklemin hareket yeteneğini arttırmakla beraber instabilite durumlarına da zemin hazırlamaktadır. Bunun birinci sebebi, glenoid fossanın humerus başının ancak %20-30luk bir kısmını kaplamasıdır. İkinci olarak ise eklem yüzlerinin uyumsuzluğu sıralanabilir. Düz ve sığ bir glenoid fosaysa karşı yuvarlak humerus başı eklemleşmiştir. Buna karşın eklem yüzlerinin kartilaj yoğunluğu ile bu uyumsuzluk giderilmiştir. Buna göre glenoid fossanın periferinde, humerus başının ise merkezinde daha yoğun olan eklem kartilajı glenoid fossanın merkezinde, humerus başının ise periferinde daha azdır. Glenoid fossanın periferinde, bir halka şeklinde, bulunan, fibröz yapıdaki, labrum, kapsüloligamentöz yapılar ve biseps uzun başı için bir tutunma yeri görevini üstlenmiştir. Aynı zamanda eklem yüzünü genişleterek humerus başının yükünü azaltır; glenoid fossanın derinliğini arttırarak da omuz stabilitesine yardımcı olur. Eklem kapsülünün snoviyal membranı, humerusun anatomik boynuna ve iç yüzeyi kaplayacak şekilde labruma tutunur. Kapsülün fibröz kısmı çok esnektir ve kolun pozisyonuna bağlı olarak pek çok girintisi bulununr. Kaudal sonlanmasında aksillar girintisi bulunur ve bu kolun normal elevasyonuna izin verir. Adhezyonlar sıklıkla burada meydana gelir. Kapsülün ön kısmında, destekleyici ve kuvvetlendirici üç yapı bulunur. Bunlar süperior, medial ve inferior glenohumeral ligamentlerdir. Bunlar supraspinatus, infraspinatus, terez minor ve subskapularis kaslarıyla birlikte omuz stabilitesini sağlarlar. Bu kasların tendonları kapsülü süperior, posterior ve anterior yönlerde kuvvetlendirir. Scapulotorasik eklemin hareketi, omuz ekleminin normal biyomekaniği açısından önemlidir. Scapulotorasik eklem, humerusun glenoidal fossada hareketlerini yapabilmesi için eklem fiksasyonu sağlar. Omuz elevasyonu, herhangi bir düzlemde toraks ile humerus arasındaki hareketler olarak tanımlanmaktadır. Omuz elevasyonunun değişik tipleri, seçilen düzleme bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Öne fleksiyon, sagittal düzlemdeki omuz elevasyonudur. Frontal düzlemdeki elevasyon ise abduksiyondur. Öne fleksiyonun normal değeri yaklaşık 180 dir. Bu hareket sınırı cinsiyete göre farklılık göstermekle birlikte, yaşın ilerlemesine bağlı olarak da azalma ortaya çıkabilir. Abduksiyon hareketinin normal sınırı ise 180 dir. Humerusun uzun ekseni boyunca rotasyon, diğer bir önemli fonksiyonel omuz hareketidir. Hem internal, hem de eksternal rotasyon omuz elevasyonunun değişik derecelerinde gerçekleşecektir. Kolun vücuda teması ile internal rotasyon engellenirken, eksternal rotasyon omuz eklem kompleksinin civarındaki yumuşak dokular tarafından limitlenir. Hiperekstansiyon sagital düzlemde gerçekleşir ve yaklaşık 60 dir. Horizontal fleksiyon kolun horizontal (transvers) düzlemdeki hareketidir ve yaklaşık 135 dir. Horizontal ekstansiyon ise 45 olup, aynı düzlemde horizontal fleksiyonun tam tersi yönünde gerçekleşir. 82 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

99 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Scapulahumeral Ritim: Glenohumeral, scapulatorasik, sternoclavicular ve acromioclavicular eklemler omuz hareketinde koordine, düzgün bir paternde çalışırlar. Bu kompleks patern Codman tarafından scapulahumeral ritm olarak adlandırılmıştır. Scapulahumeral ritim iki önemli amaca hizmet eder: Birincisi, hareketin glenohumeral ve scapulatorasik eklemler arasında paylaştırılması ile glenoid fossa humeral başın eklem yüzünü uygun şekilde karşılar. İkincisi, scapulanın uyumlu hareketi humerus üzerindeki kasların optimal uzunluk/gerginlik ilişkisini sağlar. Bunun sonucunda humerus üzerinde etkili olan scapular kasların yetersizliği minimale iner. Scapulahumeral ritm dört eklemin hareketi sonucunda meydana gelir. Bu paterni kolaylaştırmak için scapulahumeral/scapulatorasik ve acromioclavicular/sternoclavicular olarak bölümlere ayrılmıştır. Gerçekte scapulahumeral ritim ayrılamaz ve hareketler dört eklemde uyumlu ve eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Glenohumeral / Scapulatorasik Katılım: Normal maksimum omuz elevasyonu 180 dir. Glenohumeral eklemin bu harekete katkısı 120 dir ve scapulatorasik katkı 60 dir. İlk derecelik omuz elevasyonu, başlama fazı olarak adlandırılır. Başlama fazı birincil olarak glenohumeral eklem tarafından gerçekleştirilir. Bu fazı olan scapulatorasik katkı dikkate alınmayacak kadar az ve değişkendir. Başlama fazı sırasında humerus ile ilişkili olarak scapula, stabilite için dengeli bir pozisyon alır. Sternoclavicular/Acromioclavicular Katılım: Scapulatorasik eklemdeki hareket sternoclavicular ve acromioclavicular eklemde harekete yol açar. Tam omuz elevasyonunda scapula 60 hareket eder. Bu hareket acromioclavicular ve sternoclavicular eklemlerdeki hareketin sonucudur. Trapezius ve serratus anterior kaslarının gücüyle gerçekleşir. Omuzun elevasyonu gerçekleştirilirken, serratus anterior ve trapezius kasları birlikte scapulaya yukarı doğru rotasyon yaptırırlar. Bu sırada coracoclavikular ligament scapulanın yukarı rotasyonunu sınırlar; bunun sonucunda clavicula sternoclavicular eklemde yukarı doğru yer değiştirir. Claviculanın yükselmesi, scapulanın spinasının tabanındaki eksen etrafında 30 lik rotasyonunu sağlar. 30 lik rotasyondan sonra claviculanın elevasyonu, kostaclavicular ligamentin gerginliği ile durdurulur. Serratus anterior ve trapezius kaslarının scapulayı yukarı doğru rotasyon yaptırma eğilimleri devam eder ve coracoclavicular ligamentteki artan gerilim, claviculanın uzun ekseni çevresinde üst bölümünün daha fazla rotasyonuna yol açar. Clavicular rotasyon sonucunda sternoclavicular eklemin yükselmesini sağlar. Serratus anterior ve trapezius kasları scapulanın yukarı rotasyonunu, abduksiyonunu ve 30 lik daha rotasyonunu sağlarlar. Özet olarak, ilk 90 lik omuz fleksiyonu 60 lik glenohumeral hareket ve 30 lik scapulatorasik hareketle sağlanır. Scapula hareketi, sternoclavicular eklemde claviculanın elevasyonu sonucu oluşur. Omuz fleksiyonunun son 90 si, 60 lik glenohumeral hareketi ve 30 lik scapulatorasik hareketi içerir. Scapular hareket, clavicular rotasyon ve acromioclavicular eklemde calviculanın elevasyonuyla oluşur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 83

100 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Rotator Kılıf (Cuff) Kasları ve Fonksiyonları Skapuladan başlayıp eklem kapsülü boyunca ilerleyen ve humerus üzerindeki tuberkülüm majüs ve minüse yapışma yerinde kapsül liflerine karışarak buralara tutunan dört kastan oluşan bir komplekstir Rotator cuff ı supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subscapularis kasları Şekil 2.2: Rotator Kılıf (Cuff) Kasları oluşturmaktadır. M.Subscapularis omuzun internal rotatörüdür; M.İnfraspinatus, M.Teres minör omuza eksternal rotasyon yaptırır. Subscapularis, teres minör, infraspinatus kaslarının görevi, humerus başının depresyonunu gerçekleştirmek ve acromion içinde humeral başın superiora temasını önlemektir. M. Supraspinatus : Skapulanın üst kısmına yerleşmiştir. Rotator manşetin en önemli ve yaralanmaya en çok maruz kalan kasıdır. Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromiyal arkın altından geçerek tuberkulum majusa yapışır. Omuza abduksiyon yaptırır ve ilk 30 o elevasyonda maksimum kasılmasını yapar. Üstte subakromiyal bursa ve akromiyon altta humerus başı ile çevrelenir. Bu nedenle tendon kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş ve üstü kişilerde supraspinatus rüptürü ihtimali artmaktdır. M. İnfraspinatus : Eksternal rotasyonun %60-90 ı bu kas tarafından yaptırılır. Tuberkülüm majusun arkasına yapışır. Humerus başının depresörüdür. İç rotasyon sırasında humerus başını sararak omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder. Omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çeker ve anterior subluksasyonu önler. M. Teres minor : Skapulanın lateral kenarının orta kısmından başlar, tuberkulum majus alt arka kısmına yapışır. Üst kısmında deltoid, alt kısmında ise posterior kapsül yer alır. 84 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

101 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ M. Subskapularis : Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlayarak eklemin önünden geçer ve tuberkulum minusa yapışır. Omuza internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri humerus depresörü olarak fonksiyon görür. Subskapularis kası, kol vücut yanındayken tek başına öne dislokasyonu, 45 o abduksiyonda iken ise orta ve alt glenohumeral ligamentlerle birlikte öne dislokasyonu önler. M. Deltoideus : Klavikulanın 1/3 lateralinden, akromiyondan ve spina skapuladan başlayarak proksimal humerusta deltoid tüberkülüne yapışır. Fonksiyonel olarak üç parçası vardır. Omuza abdüksiyon yaptıran orta parçası aynı zamanda en kuvvetli parçasıdır. Anterior deltoid fleksiyonda görevlidir ve ayrıca horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda görev alır. Posterior deltoid ise ekstansiyon ve horizontal abduksiyon yaptırır. Eksternal rotasyona da katılır. M. Teres major : Skapula dış kenarından alt açıya yakın başlar, kolu önden dolanır ve tuberkulum minus altına yapışır. Kola adduksiyon ve ekstansiyon yaptırmakla görevlidir. Supraspinatus kası abdüksiyon hareketinde M. Deltoid ile birlikte çalışır. Fleksiyon ve horizontal ekstansiyonda aktiftir. Omuz ekleminin stabilizasyonunun sağlanmasında önemli rol oynar ve dislokasyonları önler. Rotator cuff kasları, humeral başın aşırı anterior, superior, posterior ve inferiora doğru yer değiştirmesini önleyerek, omuzu stabilize eder. Glenohumeral elevasyon ve rotasyonda aktif olarak görev alırlar. Scapulatorasik Kasların Fonksiyonu Scapulatorasik kasların görevi, sinerjist, antagonist ve birlikte kuvvet çifti olarak çalışmaktır. Kuvvetin çift yönlerde uygulanması ile rotasyon oluşturan kuvvet çifti olarak tanımlanmaktadır. M. Trapezius, fonksiyonel olarak üst, orta ve alt parçalara bölünmüştür. M. Trapezius un üst parçası, scapulayı eleve eder ve yukarı rotasyon yaptırır. Alt parçası ise scapulayı deprese eder ve yukarı rotasyon yaptırır. M. Levator scapula, scapulayı eleve ederken aşağı rotasyon yaptırır. M. Serratus Anterior üst ve alt parçaya bölünmüştür. Üst parçası scapulayı eleve, alt parçası ise deprese eder. Serratus anterior ve trapezius kasları scapulatorasik eklem üzerinde etkili olan kuvvet çiftlerinden birini oluşturur. Bu kaslar, kol elevasyonunda scapulayı yukarı doğru rotasyon yaptırırlar ve glenohumeral eklemin hareketlerinde deltoid kasına sinerjist olarak yardım ederler. Rhomboideus majör ve minör kasları, scapulanın retraksiyon, elevasyon ve aşağı rotasyonundan sorumludur. M. Pectoralis majör-minör, M. Levator scapula, M. Rhomboideus majör-minör ve M. Latissimus dorsinin alt lifleri, scapulaya aşağıya doğru rotasyon yaptıran bir sinerjistik kas grubu oluştururlar. M. Pectoralis majör, M. Latissimus dorsi ve M. Trapezius un alt lifleri birleşip scapulayı deprese ederler. Serratus Anterior ve Trapezius kaslarındaki kuvvetsizlik scapulahumeral ritmi bozabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 85

102 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Omuzun biomekaniğinde, subdeltoid ve subacromial bursalar da önemli bir role sahiptir. Bu bursalar rotator cuff, deltoid kası ve acromionun arasında yer alırlar ve kaslar arasında kaymayı sağlarlar. Biomekaniksel streslerin değişmesi nedeni ile sıklıkla bursalarda inflamasyon başlar ve omuz bölgesinde ağrıya neden olurlar. Omuz hareketlerini; elevasyon, iç-dış rotasyon, ve horizantal fleksiyon ve ekstansiyon oluşturur. Elevasyon: Vücut yanındaki kolun yukarı yönde 180 kaldırıldığı bir harekettir. Posterior elevasyon ise 60 kabul edilir. Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve üç planda incelenir. a) Hareket düzlemi: Fleksiyon sagital planda, abduksiyon frontal planda elevasyondur. Bu hareket dış rotasyon ile birlikte gerçekleşir (Codman ın paradoksal hareketi). Dış rotasyon ile büyük tüberkül akromiyondan uzaklaşır, aksi halde büyük tüberkül akromiyonla karşılaşarak hareketi engeller. Nötral elevasyon skapula düzeyinde oluşur ve bu düzlem vucut düzlemi ile 30 lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30 lik retroversiyon hareketi ile kompanse edilir. b) Skapulohumeral ritm: 180 lik abduksiyon sırasında hareketin humerus ve skapula arasındaki oranıdır. Bu oran 2/1 dir. Hareketin 120 si glenohumeral eklemde, 60 si ise skapulotorasik eklemde oluşur. c) Rotasyon merkezi: Elevasyon, humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. Radyolojik çalışmalar hareket sırasındaki intraartiküler deplasmanı ilk 30 lik elevasyonda 3 mm olarak göstermiştir. Glenohumeral eklemde kayma ve yuvarlanma hareketleri birlikte olmasına karşın labrum humerus başını içinde tutarak santralize ettiğinden kayma hareketinin etkisini göstermesini engellemiş olur Omuz-kol kompleksinin biomekanik değerlendirmeleri yapıldığında, hareketlerin gerçekleştirilmesinde çok hassas bir mekanizma vardır. Harekete katılan eklemlerin birinde patoloji olduğunda fonksiyonlar etkilenecektir. 86 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

103 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ DİRSEK Dirsek eklemi 3 eklemin kombinasyonudur: 1- ulnahumeral, 2- radiocapitellar, 3- radioulnar Kapsüloligamentöz yapılar dirseğin önemli statik stabilizatörleri olup fleksiyon-ekstansiyon ve pronasyon-supinasyon hareketleri vardır. Medial kollateral ligament kompleksi (Şekil 2.3) A- anterior ligament B- posterior ligament C- transversoblik ligament Şekil 2.3: Dirsek ekleminin ligamentleri Lateral kollateral ligament kompleksi A- Lateral ulnar kısım B- Radial kollateral kısım C- Annular ligament D- Aksesuar lateral kollateral ligament SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 87

104 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Valgusta anterior medial kollateral ligament (AMCL) primer dirsek eklemi stabilizatörüdür. Posterior medial kollateral ligament (PMCL) eklem stabilitesine katkısı daha azdır. İkinci önemli dirsek eklemi stabilizatörü ise radiocapitellar eklemdir. Varus stresinde lateral ulnar kollateral ligament (LUCL) primer stabilizatör olup radial kollateral ligamentinde stabiliteye etkisi vardır. Kopma halinde posterolateral rotator instabilite olur. Fırlatma esnasında dirsek üzerine yük biner. Bu sırada lateralde kompresyon medialde gerim kuvvetleri hakimdir. Halter kaldırılması sırasında da dirseğe çok yük biner. Cimnastik sporları da çok yönlü dirsek zorlanmasına yol açar. En çok dirsek problemlerine neden olan spor dalları, cirit atma, tenis, voleybol, beyzbol, basketbol olarak sayılabilir. ELBİLEĞİ ve EL Radiokarpal eklemin konkav kısmı, triangüler kartilaj ve radiusun artiküler yüzeyinden oluşurken, konveks taraf scaphoid, lunatum ve triquetrumdan oluşmaktadır. Eklem dorsovolar ve radioulnar yönde iki serbest harekete sahiptir. Eklemin orta pozisyonu sadece bir miktar volar fleksiyon ve ulnar abduksiyondur. Eklemin hareketi kayma şeklindedir. Radial abduksiyonda proksimal karpal sıra ulnara doğru kayar, dorsi fleksiyonda volara doğru, volar fleksiyonda ise dorsale doğru kayar. Radial abduksiyon volar fleksiyonla birliktedir, ulnar abduksiyon ise proksimal karpal sıranın dorsal fleksiyonu ile birliktedir. Eklemi destekleyen ulnar ve radial kollateral ligamentler radial ve ulnar abduksiyonu kontrol ederler. Elbileğinin transvers ve oblig ligamentleri her iki volar ve dorsal hareketi kontrol ederler. Bunlar volar arquatın volar yüzünden ve volar radiokarpalden ve dorsal radiokarpalin dorsal kenarından ve dorsal arquat ligamentlerden oluşurlar. Tüm bunlar karpal arkı oluşturan ve değişik karpal artiküler alanı destekleyen kuvvetli bağları oluştururlar. Radiustan triquetruma uzanan volar ve dorsaldeki ligamentler pronasyon ve supinasyondaki elbileğini korurlar (Şekil 2.4, 2.5). Şekil 2.4: El bileği eklemi Şekil 2.5: Volar Fibrokartilaj kompleks 88 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

105 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Başparmağın karpometakarpal eklemi eyer bir biçiminde bir eklemdir. Başparmağın opozisyonu 90 derece üzerindeki pronasyonla birliktedir ve maksimum opozisyon 180 derecedir. Başparmağın metakarpofalangial eklemi volar fleksiyon, dorsifleksiyon ve bir miktar abduksiyon ve adduksiyona izin verir. Ayrıca başparmağın kısa fleksörlerinin seviyesini artırmak için iki sesamoid kemik vardır. Fleksiyon ve ekstansiyon hareket sınırı dir. Parmakların karpometakarpal eklemleri gerçekte hareketli değildir. Bu eklemler karpometakarpal arkı desteklemek için güçlü ligamentlerle kuvvetlendirilmişlerdir. Metakarpal başın açısal değeri volar yönde dir. Eklem dorsovolar, lateral ve rotasyonel hareketlere izin verir. Kapsülün en büyük destekleyicisi volar fibrokartilajinöz tabakadır. Dorsifleksiyonu kısıtlar. Lateralde eklem kollateral ligamentlerle desteklenmektedir. Bu ligamentler fleksiyonda gerilir ve ekstansiyonda gevşerler. Metakarpofalangial eklemin dorsovolar hareket sınırı dir. El bileğinin nötral pozisyonu 12 0 lik dorsi fleksiyon ve 3 0 lik ulnar abduksiyondur. Bu pozisyonda tüm kaslar eşit gerilim altındadır. Elbileği ekleminin fleksiyonu fleksör digitorum superficialis ve profundus gibi parmakların iki uzun fleksör kasları en güçlü fleksörlerdir. Bununla birlikte fleksör carpi ulnaris, radialis ve pollicis longus ile birlikte toplam Nm lik iş yaparlar. Parmak fleksörlerinin dinamik fonksiyonları (atlama beygiri ve gülledeki gibi) sabit fonksiyonlarda statik fonksiyonları cimnastikte (tek ve çift elle kalkma), kürekte, ağırlık kaldırmada, teniste, uzak doğu sporları gibi pozisyonlarda önemli görevi vardır. Elbileği ekleminin ekstansiyonu ekstansör digitorum communis, ekstansör carpi radialis longus ve ekstansör indicis tarafından yapılır. El bilek eklemi ve parmak ekstansörlerinin gücü fleksörlerin gücünden oldukça azdır. Bunun nedeni elin temelde bir kavrama ve tutma aracı olmasıdır ve ekstansörlerin fonksiyonları ise önemli ölçüde azdır. Eskrim, güreş, tenis ve özellikle ağırlık çalışan sporcularda, elbileği eklemini sabitleştirerek, artmış miktarda kasılmayı gerektirdiği için, ekstansörler iyi gelişmişlerdir. Elbileği supinasyon hareketi biceps brachi ve supinator kasları tarafından yaptırılır. Pronasyon hareketi ise pronator teres ve pronatorius quadratus tarafından yaptırılır. Pronatörlerin toplam gücü yaklaşık olarak supinatörlerin gücüne eşittir. Bir istisna ise, pronatörler kol ekstansiyonunda, supinatörler ise dirsek fleksiyonunda en iyi fonksiyonu gösterirler. Tüm bunların fonksiyonları yanında günlük yaşamda en çok kullanılan kavrama hareketinin bir çok sporda da fonksiyona katkısı olduğu bilinmektedir. Eldeki kavrama hareketlerinde, tutulan objenin büyüklüğü ve el genişliği içinde kısmi veya tamamen tutuluşu önemlidir. Etkili kavrama fonksiyonu bir çok faktöre bağlıdır. Bunlardan en önemlileri: 1- Başparmağın karpometakarpal eklemin daha az olarak 4. ve 5. metakarpophalangial eklemlerin mobilitesi 2-2. ve 3. karpometakarpal eklemlerin relatif rijitidesi, 3- Parmak ve başparmak arklarının longitudinal stabilitesi, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 89

106 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Uzun ekstrensik kaslar ve intrensik kaslar arasındaki sinerji ve antagonist denge, 5- Elin tüm bölgelerinde uygun duyu alımı Ekstansörlerin kuvvet kaybı nedeniyle elbileği ekstansiyon pozisyonu kaybedildiğinde, kavrama kuvveti azalır ve yumruk güçlükle yapılır. DONUK OMUZ Mekanizması Nedeni tam olarak bilinmemesine rağmen sıklıkla akut bir probleme ikincil bir yaralanmadır. Donuk omuz, ağrıya neden olan ve omuzun yeteri kadar hareket ettirilmesine izin vermeyen omuz yaralanması sonrası gelişir. Eğer, omuzda yaralanmaya bağlı haftalar, aylar ya da yıllar süren bir kısıtlı hareketlilik varsa, omuzu saran kapsülde bir gerginlik söz konusu olabilir. Eklem kapsülü içinde intra-artiküler lezyonlar gelişir. Omuzda eklem kapsülünün kalınlaşması ve sertliği sonucunda skar dokusu ve yapışma meydana gelebilir. Semptomları Omuz tüm yönlerde normal hareket kabiliyetini kaybedecektir. Kol sırta değdirilemeyebilir veya baş üstüne kalkamayabilir. Ana şikayetler omuz hareketlerinde ağrı ve sertliktir. Omuz hareket ederken sürtünme hissedilir. En limitli hareketler eksternal rotasyon, abduksiyon ve internal rotasyondur. Teşhis Doktor omuz muayenesinden sonra bazı durumlarda omuz eklemine ilaç enjeksiyonundan sonra çekilen röntgen veya manyetik rezonans isteyerek tanıyı koyar. Tedavi Kontrollü egzersiz programı için fizyoterapiste gönderilen hastaya ayrıca evde yapılması gereken öneriler ve egzersizler verilir. Omuz ağrılı ise günde 3-4 defa dakika buz uygulaması gerekir. Doktor anti-enflamatuar ilaç önerebilir. Fizik tedavi ile sonuç alınamazsa, doktor anestezi altında omuzu açmayı deneyebilir. Spor veya günlük aktivitelere ne zaman dönülebilir? Herhangi bir ağrı olmadan omuz tüm hareketleri yaptığında ve yaralanmış omuz, sağlıklı omuza göre yaralanma öncesi düzeyine ulaştığında, tekrar spor ve aktiviteye başlanabilir. Önleme Omuz yaralanmasından sonra, uzun süre omuz hareketlerinin kısıtlanması doğru değildir. Rehabilitasyon egzersizleri düzenli uygulanmalıdır. Donuk omuz rehabilitasyon egzersizleri 1- Sopa (Wand) hareketleri (Şekil 2.6 a-e) a- Omuz fleksiyon: Ayakta dik pozisyonda, bir sopa her iki el ile aşağıda tutulur. Kollar gergin bir şekilde, dirsekleri kırmadan sopa baş üstüne kaldırılır. 5 sn tutulur. Eski pozisyona gelinir. 10 tekrar yapılır. 90 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

107 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Şekil 2.7: Scapular hareket b- Omuz abduksiyonu: Ayakta dik durulur, bir sopa her iki el ile aşağıda tutulur. Dirsekler düz pozisyonda iken, sağlıklı kolu kullanarak ağrılı kol mümkün olduğu kadar dışa ve yukarı itilir. 5 sn kalınır ve 10 tekrar yapılır. c- Omuz ekstansiyonu: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik durulur. Sopa sırttan uzakta tutulur. En son noktada 5 sn. kalınır, ilk pozisyona dönülür. 10 tekrar yapılır. d- İnternal rotasyon: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik durulur. Sağlam taraftaki el sopayı tutarak başın yanında ağrılı taraftaki eli arkada bel hizasında tutmaya çalışır. Sopayı dirsekleri kıracak şekilde arkada yukarı aşağı hareket ettirilmelidir. Yukarıda 5 saniye tutulur ve tekrar başlama noktasına gelinir. 10 tekrar yapılır. e- Eksternal rotasyon: Sırt üstü yatılır, Şekil 2.6: Sopa ile hareketler avuç içi yukarı bakacak şekilde, sopa tutulur. Kolun üst kısımları yere değecek şekilde ve her iki tarafta dirsekler 90 derece olacak şekilde fleksiyona getirilir. Sağlam kolu kullanarak, yaralı taraftaki dirsek sabit tutarak, kol dışa doğru itilir. 5 sn gergin kalınır. 10 tekrar uygulanır. 2- Hareketin scapula kısmı: Omuzlar yukarı kaldırılır ve kulaklara doğru çekilir sonra tekrar aşağı doğru indirilir. Her iki pozisyonda da 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.7) 3- Aktif omuz fleksiyonu: Omuz yanda iken, dirseği bükmeden kol, başın üstünde kaldırabileceği noktaya kadar kaldırılır. Bu noktada 5 sn kalınır. 10 tekrar ve 3 set uygulanır. (Şekil 2.8) Şekil 2.8: Aktif omuz fleksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 91

108 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ LABRAL YIRTILMA Omuz ekleminde kolun üst kısmının başını tutan soketin kenarında omuz ligamentlerini bağlayan ve konnektif dokudan oluşan bir yapı olan labrumun yırtılmasıdır. Mekanizması Labrum yırtığı omuz disloke olduğunda, kol üstüne düşüldüğünde, düşmeyi engelleme sırasında omuzu kullanırken, ağır bir malzeme kaldırırken, fırlatma, teniste servis kullanma gibi yüksek hız ve tekrar isteyen sporlarda omuzun aşırı zorlanmasında ve önden hızlı bir şekilde omuzun çekilmesinde meydana gelir. Semptomları Kol ve omuzda ağrı Omuz ve kol kaslarında zayıflık Omuzun zorlu hareketlerinde ağrı Omuzun hareketinde sürtünme sesi Teşhis Kolu her yönde hareket ettirirken, ağrı, sertlik, hareket kaybı yönünden doktor, omuzu kontrol edecektir. Ağrının aniden mi yoksa giderek artan bir şekilde mi başladığı belirlenir. Omuzda herhangi bir kırık olup olmadığını anlamak için röntgen isteyebilir. Pek çok labral yırtılma, ağrılı ve semptom veren omuza artroskopi uygulandıktan sonra kesin olarak teşhis edilmiştir. Tedavisi Büyük labral yırtıklar ameliyat ile tamir edilir. Labrum içindeki yırtık yeniden yerine dikilir yada yeniden düzeltilir. Eğer skar dokusu varsa, uzaklaştırılabilir. Yırtık ligamentler yeniden yerine dikilir. Küçük labral yırtıklar, zararlı hareketlerden kaçınılarak ağrısız hale gelebilir. Başlangıçta tedavide; Günde 3-4 defa dakika buz uygulaması, Anti-enflamatuar ilaç Omuz rehabilitasyon egzersizleri gibi yöntemler uygulanmalıdır. Ne zaman spora ve günlük aktivitelere dönülür? Herhangi bir ağrı olmadan omuzun tüm hareketleri normal eklem hareketi sınırları içinde yapılabildiğinde, kişi kuvvet ve enduransını kazandığında spor ve aktivite yapılabilir. Temas sporlarında, omuz korunmalı ve yüklenme basitten zora doğru olmalıdır. Önleme Pek çok kaza nedeniyle meydana gelmektedir. Ancak fırlatma, raket sporları ya da ağırlık kaldırma gibi sportif çalışmalarda kurallara uygun spor yapılması önemlidir. 92 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

109 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ RHOMBOİD KAS STRAİNİ VEYA SPAZMI Rhomboid kaslarda görülen strain, tendon veya kas fibrillerinin gerilmesi ya da yırtılması sonucu oluşan yaralanmalardır. Kas spazmı, kasların istemsiz kontraksiyonudur. Mekanizması Rhomboid kas spazmı veya straini, servis atma veya yüksekteki bir objeye ulaşmak gibi baş üzerinde yapılan aktivitelerde omuz ve kolun kullanılması sonucu görülür. Kürek çekme gibi aktivitelerden sonra da görülebilir. Semptomları Rhomboid strain üst sırta interscapular bölgede ağrıya neden olur. Spazm kaslarda sertlik veya nodül şeklinde hissedilir. Teşhis Omuzda ve üst torakal bölgede kaslar hassas ve serttir. Tedavi Ağrı geçinceye kadar veya 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dakika buz uygulanmalıdır. Anti-enflamatuar ilaçlar verilebilir. Masaj da oldukça yardımcı bir tedavi olabilir. Kişi kendisi tenis topu üzerinde sırtını hareket ettirerek kendine aktif masaj yapabilir. Rehabilitasyon egzersizleri spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırır. İyileşme süresince yaptığı sporu değiştirmesi önerilir. Örn. Tenis oynamak yerine bisiklete binilebilir ya da koşulur. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Güvenli bir şekilde spor ya da aktiviteye dönebilmek için spazmın geçmesi ve kol ve omzunu ağrısız kullanabilmesi gerekir. Rhomboid kas spazmı veya strainini önlemek için aktivitelerden veya spora başlamadan önce germe egzersizlerinin ve ısınmanın yapılması gerekir. Rhomboid Kas Spazmı veya Straini için Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Her iki el önde göğüs hizasında kenetlenir. Baş öne eğilip kollar öne doğru uzatılır. Bu pozisyonda 10 sn tutulur. 5 tekrar yapılır. (Şekil 2.9) 2- Bir duvar köşesinde 3 adım uzaklıkta durulur. Omuz hizasında kollar açılıp her iki el duvara yerleştirilir. Öne doğru uzanılır ve göğüs duvara yaklaştırılır. 30 sn tutulur. 3 tekrar yapılır. (Şekil 2.10) 3- Dik olarak durulur, omuzlar yukarı kaldırılır. 5 sn. tutulur sonra scapulalar birbirine yaklaştırılıp 5 sn Şekil 2.9: Rhomboid germe Şekil 2.10: Pectoral germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 93

110 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ tutulur. Omuzlar serbest bırakılıp aşağı doğru itilir. Sonra gevşenir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.11) 4- Thera-Band kullanarak Scapular Retraksiyon: Kollar omuz hizasında ve dirsekler fleksiyonda, her iki elle bantlar tutulur. Kapıdan 3 adım uzaklıkta durulur. Dirsek, omuz ve eller aynı hizada olacak şekilde scapulalar birbirine yaklaştırılır. Dirsekler geriye doğru çekilir. 5 sn. tutulur. Başlangıç pozisyonuna Şekil 2.11: Scapular hareket dönülür. 10 tekrar 3 set yapılır. (Şekil 2.12) 5- Rhomboidlere Germe: Kapının yanında ayakta durulur. Yaralanan taraftaki kol ile kapının çerçevesinden tutulup geriye doğru uzanılır. 10 a kadar sayıp bırakılır. 5 tekrar yapılır. (Şekil 2.13) ROTATÖR KILIF YARALANMASI Omuz eklemini çevreleyen ve harekete yardımcı olan kas ve tendon gruplarındaki yırtık veya straindir. Yırtılmış rotator kılıf kaslarının cerrahi tamiri çok yaygın bir işlemdir. Mekanizması Kol üzerine düşme Şekil 2.12: Bant egzersizi Ağır bir objeyi kaldırma Yüzme, basketbol ve tenis gibi baş üzeri hareketlerin tekrarlı olarak kullanıldığı sporlarda omuzun aşırı yüklenmesine bağlı olarak Boyacılık, bahçe işleri, ev işleri gibi işlerle uğraşanlarda Kolun kırılması sonucu görülebilir. Semptomları Kol ve omuzda ağrı, Omuzda güçsüzlük Omuzda hassasiyet Hareket kaybı (özellikle baş üzeri aktivitelerde) Şekil 2.13: Rhomboidlere germe Teşhis Doktor tarafından fiziksel muayene yapılır. Omuzda ağrı, hassasiyet, tüm yönlerdeki hareket kaybı kontrol edilir. Röntgen filmi ile kırıklar ve kemik spurları değerlendirilir. Bu sonuçlara bakarak doktor başka testlerin yapılmasına karar verir. Bu tetkikler manyetik rezonans, artrogram, artroskopi olabilir. Tedavi Tendonlarda inflamasyon, parsiyel ve tam rüptür olabilir. Ne yapılacağı yırtığın nasıl oluştuğu ve ne kadar olduğu önemlidir. 94 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

111 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Konservatif tedavide şunlar yapılır: Baş ve omuzlar dengede olacak şekilde uygun oturma postürü, Omuzun dinlendirilmesi, zorlu aktivitelerden ve baş üzerinde yapılan ağrıya neden olan aktivitelerden kaçınma Günde 2-3 defa soğuk uygulama Verilen egzersizlerin yapılması Anti-inflamatuar ilaçların alınması İyileşme oldukça kuvvetlendirme programına başlanılması Ciddi yırtık varsa- III. derece yaralanmalarda, özellikle supraspinatus ve subscapularis kaslarına artroskopik tamir gerekir. Cerrahiden sonra fizik tedavi programına geçilmelidir. Tam iyileşme yırtığın derecesine ve nasıl tedavi edildiğine bağlıdır. Spor ya da Aktiviteye Ne zaman dönülür? Rehabilitasyon amacı en kısa sürede ve güvenli bir şekilde spor yada aktiviteye dönüşü sağlamaktır. Geri dönüş için yaralanmadan sonra geçen süreden ziyade omuzdaki iyileşme süreci önemlidir. Genellikle tedaviye gelmeden önce semptomları uzun süreli olmuşsa iyileşmede daha uzun sürecektir. Aktivite ya da Spora Dönüş Kriterleri Omuz normal eklem hareketleri tam ve ağrısız olmalıdır. Kuvvet, yaralanma olmayan tarafla aynı olmalıdır. Atış sporlarında yüklenme dereceli olarak geçekleştirilmelidir. Ani yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Temas sporlarında ise minimal temastan başlayarak artırılmalıdır. Tekrar oluşmasını önlemek için kuvvet ve esnekliğin iyi olması gereklidir ve bu egzersizlere devam etmelidir. Rotatör kılıf strain için Rehabilitasyon Egzersizleri : 1- Scapular hareket: Scapular rotasyon, önce omuzlar kulaklara yaklaştırılır ve sonra geri götürülüp, scapulalar birbirine yaklaştırılır (adduksiyon) ve Şekil 2.14: Scapular hareket daha sonra da aşağı yöne bırakılır (depresyon). Her bir pozisyonda 5 sn tutulur. 10 kez ve 3 set yapılır. (Şekil 2.14) 2- Wand egzersizleri: (Şekil 2.15) Şekil 2.15: Wand Egzersizleri SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 95

112 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Omuz Fleksiyonu: Dik durularak her iki elle baston tutulur. Öne doğru baş üzerine kaldırılır. Ağrı noktası geçilmemelidir. Bu pozisyonda 5 sn tutu lur. 10 kez tekrarlanır. (a) Omuz Eksternal Rotas yon: Sırtüstü yatılır. Avuç içi yukarı bakacak şekilde sopa tutulur. Üst kol gövdenin yanında dirsekler 90 derece fleksiyonda tutulur. Sağlam kolla hasta olan tarafta kol vücuttan uzaklaşacak şekilde itilir. 5 sn tutulur ve başlangıç pozisyonuna geri dönülür. 10 tekrar yapılır. (b) Omuz ekstansiyonu: Dik pozisyonda eller arkada olacak şekilde sopa tutulup kollar ekstansiyona gelecek şekilde geriye hareket ettirilir. 10 tekrar yapılır. (c) 3- İzometrik Egzersizler: (Şekil 2.16) a- Eksternal rotasyon: Kapının yanında ayakta durulur. Kol vücudun yanında dirsek 90 derece fleksiyonda elin dorsali kapıya gelecek şekilde yerleştirilir. Elin dorsali ile kapı itilir. İzometrik kas kontraksiyonu yapılır. 5 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. b- İnternal rotasyon: Kapının yanında ayakta durulur. Kol vücudun yanında dirsek 90 0 fleksiyonda elin palmarı kapıya gelecek şekilde yerleştirilir.. Elin palmar yüzü ile sabit bir kapı itilir. İzometrik olarak kasılır. 5 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. Şekil 2.16: İzometrik egzersizler Şekil 2.17: Tüp bant ile eksternal rotasyon 4- Egzersiz bandı (tüp) kullanarak eksternal rotasyon: Kol vücudun yanında önkol karın üzerine yerleştirilir. Bir yere bağlanmış bant dirsek fleksiyonu bozulmadan yana doğru açılır. En son ön kol yere paralel olacaktır. 3 Şekil 2.18: Supraspinatus egzersizi set üzerinden 10 kez yapılmalıdır. (Şekil 2.17) 5- Supraspinatus için egzersiz: Kollar yanda baş parmak aşağı bakacak şekilde dirsekler düz olarak gövde hafif önde kollar yana doğru açılır. Omuz seviyesine kaldırılır. 5 sn tutulur 3 set üzerinden 10 kez yapılır. Dereceli olarak ele ağırlık verilebilir. (Şekil 2.18) 96 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

113 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ OMUZDA BURSİT Omuzdaki bursanın inflamasyonu ya da irritasyonudur. Bursa tendonlar, kemikler ve deri arasında yastık gibi hareket eden içi sıvı dolu keseciklerdir. Subakromial bursa ve subdeltoid bursa en sıklıkla etkilenenlerdendir. Mekanizması Bursit hemen hemen her zaman bir overuse yaralanmadır. Omuzun tekrarlı hareketlerinde bursada inflamasyon oluşur. Yüzme, tenis, atış gibi baş üzerinde kolun kullanıldığı sporlarda sıklıkla görülür. Semptomları Öne doğru fleksiyonda ve el baş üzerine kaldırıldığında ağrı oluşur. Omuzun dış yan tarafı şiş ve sıcaktır. Omuz muayene edilerek teşhis konulur. Tedavisi Ağrı rahatlayana kadar veya 2-3 gün her 3-4 saatte bir dakika soğuk uygulama yapılmalıdır. Doktorun önerisine göre anti-inflamatuar ilaçlar alınabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen egzersizler yapılmalıdır. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülür? Yaralanmadan sonraki geçen günden ziyade, iyileşme süresi önemlidir. Dönüş için kriterler: Ağrısız ve tam hareket olmalıdır. Omuz yaralanmayan tarafla aynı kuvvete sahip olmalıdır. Dereceli olarak yüklenme yapılmalıdır. Önlenmesi Tenis, yüzme ve atış sporları gibi aktivitelerden önce ısınma ve uygun germe yapılmalıdır. Bu gibi aktivitelerde acı hissediliyorsa, ağrı geçene kadar kol belli bir hareket alanında kullanılmalıdır. Egzersizler: Rotator kılıf yaralanmasında önerilen egzersizler verilebilir. OMUZ DİSLOKASYONU Omuzu oluşturan kemikler, eklem bağlantıları fonksiyon görmeyecek şekilde ayrılırsa, buna omuzun dislokasyonu adı verilir. Humerus scapula`dan ayrılırsa, bunun adına anterior dislokasyon dislokasyon soketin arkasında meydana gelirse, buna da posterior dislokasyon adı verilmektedir. Çeşitli vakalarda, ligamentler, tendonlar, ve sinirler de gerilebilir ve yaralanmalar meydana gelebilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 97

114 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Mekanizması Omuz dislokasyonunun en yaygın nedeni humerus üzerinde abduksiyon ve eksternal rotasyon kuvvetidir. Bu en sık görülen anterior dislokasyon tipidir. Omuz üstüne veya elin üstüne düşme durumlarında bu yaralanma meydana gelebilir. Posterior dislokasyon ise omuzun önüne gelen şiddetli bir kuvvet sonucunda oluşur. Ayrıca, ani bir felç veya elektrik çarpması sonucu meydana gelen şok gibi üst kolun şiddetli dönmesine neden olan olaylar sonucunda meydana gelmektedir. Bu tür yaralanmalar futbol, rugby, hokey gibi temas sporlarında meydana gelmektedir. Bunun dışında kayak ve voleybol gibi sporlarda da görülebilir. Eğer omuz sık ve kolaylıkla çıkıyorsa, genetik olarak bu olaydan şüphelenilir. Ailenin diğer üyelerinde de bu tür sorunlar olabilir. Semptomları Omuzda ve üst kol kısmında meydana gelen, hareket etmeyi engelleyen ağrı en belirgin belirtidir. Eğer anterior dislokasyon varsa, dislokasyon olmuş tarafı diğer el ile tutuyor şeklinde hissedilir. Omuzun ön tarafında cildin altında büyük bir şişlik olacaktır. Omuz yuvarlak şeklinde görüneceğine kare şeklinde görülecektir. Eğer posterior dislokasyon varsa, kol vücuttan ayrı biçimde tutulur. Omuzun arka kısmında bir şişkinlik olduğu görülür. Hasta için en uygun olmayan pozisyon eksternal rotasyon ile abduksiyonun yapılmasıdır. Teşhis Doktor belirtileri, daha önceki tedavileri ve aile hikayesini içeren, tıbbi hikayeyi alacaktır. Muayene sırasında doktor omuz hassasiyetine ve zayıflığına, omuz bölgesine, kolda ve eldeki uyuşukluğa, omuz hareketlerinde ağrı olup olmamasına, omuzun hareketsizliğine ve deformitesine bakacaktır. Tedavi Omuz çıktığında en kısa zamanda doktora veya hastaneye hastayı göndermelidir. Omuza buz konulmalıdır. Yaralanmış bölgede iç kanamanın azalmasını ve iltihabı soğuk uygulama önleyecektir. Doktor omuzu yerine yerleştirir. Hasta bir masaya ya da sert ve düz bir yere; kolu bir yandan aşağı sarkacak şekilde, yüzüstü yatırılır dakika boyunca, kolu sabit bir güçle aşağı doğru çekilir. Sonra yavaşça bırakılır. Omuz, yerine oturacaktır veya kola, 5 ile 10 kg arasında bir ağırlık (5 kilodan başlayıp 10 kiloyu aşmamak şartıyla) bağlanır ve 15 ile 20 dakikalık bir süre öylece bırakılır. Omuz yerine oturduktan sonra, kolu vücuda sıkı bir şekilde bandajlanır. Bandaj bir ay tutulur. Kolun tamamen tutulmasını önlemek için, günde 3 kez, birkaç dakika bandajı açıp kol aşağıda iken, küçük daireler çizerek hareket ettirmelidir. Eğer çıkık yerine oturtulamıyorsa, derhal tıbbi yardım istenmelidir. Bu bazen olay meydan geldikten kısa süre sonra yapılırsa, anestezi uygulanmadan uygulanabilir. Eğer bu sorun sürekli ise, bunun nasıl yapıldığını öğrenmek omuzu disloke olan bir kişi için daha iyi olacaktır. Ama pek çok olayda bunu yapması için doktora gitmek daha iyidir. Yaralanmadan 15 ila 30 dakika sonra, omuz oldukça ağrılı ve ödemli bir hal alacaktır. Bu 98 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

115 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ nedenle kas içine ağrı kesici ve kas gevşetici bir iğne veya genel anestezi doktor omuzu yerine oturtmadan önce uygulanabilir. Bazen tedavinin rahat uygulayabilmesi için lokal anestetik iğne yapılabilir. Daha sonra kolu sabitlemek içi askıya alınmalıdır. Bu kolun hareket etmesini önler ve kolun vücuda yakın olmasını sağlar. Kol ve omuz askısında 2-3 hafta kadar tutulması gerekebilir. Bu askıyı çıkardıktan sonra omuz rehabilitasyon egzersizlerine başlanmalıdır. Ayrıca doktorun önerdiği anti-enflamatuar veya ağrı kesici ilaç kullanılabilir. Ağrı ve ödem geçinceye kadar günde her 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması yapılmalıdır. Eğer omuz sürekli olarak çıkıyorsa, doktor cerrahi müdahalede bulunabilir. Omuz dislokasyonunun etkileri ne zaman sona erer? İyileşme durumu, yaralanmanın durumuna bağlı olarak, 4-12 hafta sürebilir. İyileşme sonunda omuz yine eski hareketlerini yapabilmelidir. Önleme Omuz ve kol tekrar kullanmaya başlanıldığında bu duruma neden olacak hareketlerden kaçınılmalıdır. Düşme hareketlerinde bu bölgeye darbe gelmesine karşı yumuşak koruyucu yastık görevi görecek malzemeler koyulmalıdır. Tam olarak iyileşmeden spora başlanmamalıdır. Fizyoterapist tarafından verilen rehabilitasyon hareketleri uygulanmalıdır. Omuzda tam iyileşme olmadan her hangi bir spor aktivitesi yapılmamalıdır. Spor veya günlük aktivitelere ne zaman dönülür? Rehabilitasyonun genel amacı güvenli bir şekilde günlük yaşam aktivitelerine başlanmasını sağlamaktır. İyileşme olmadan tekrar başlanırsa durum daha kötü olabilir. Herkesin yaralanma durumu farklıdır. Omuzun ne zaman iyileşeceği önemlidir. Her hangi bir süre verilemez. Ağrısız olarak tüm omuz harekeleri yapılmaya başlandığında, yaralı omuz sağlıklı omuza göre tekrar eski fonksiyonlarına kavuştuğunda spor yapılabilir. Özellikle fırlatma sporlarında ağırlık yavaş yavaş artırılarak yapılmalıdır. Temas sporlarında omuza darbe gelmemesine dikkat edilmelidir. Omuz Dislokasyonu Rehabilitasyonu egzersizleri Bölüm 1 1. İzometrikler: (Şekil 2.19) a. Adduksiyon: Kollar ile göğüs arasına bir yastık alınıp sıkılır ve 5 saniye bu pozisyon korunur. Dinlenip, 10 tekrar yapılmalıdır. b. Fleksiyon: Yüz duvara dönük olacak şekilde kol dirsekten 90 derece fleksiyonda olacak şekilde vücuda yakın bir şekilde tutulmalıdır. Daha sonra yumruğu sıkı bir şekilde tutarak duvar itilmelidir. Bu pozisyonda 5 saniye kalınmalı, dinlenip 10 tekrar yapılmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 99

116 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ c. Ekstansiyon: Sırt duvara dönük bir şekilde, dirsek 90 derece fleksiyonda dirsek ile duvar itilir. Bu pozisyonda 5 saniye kadar kalınıp dinlenilir ve 10 tekrar yapılır. d. Abduksiyon: Yaralı omuz duvara yakın olacak şekilde yan durarak duvara yaslanılır. Kol 90 derece fleksiyonda olacak şekilde duvarı yukarı kaldırıyormuş gibi hareket yapılır. 5 saniye bu pozisyonda kalınır. Dinlenip 10 tekrar yapılır. e. İnternal rotasyon: Kapı kenarı kol 90 derece fleksiyonda iken avuç içi ile sıkılır. 5 saniye bu pozisyonda kalınır. 10 tekrar yapılır. f. Eksternal rotasyon: Kapı çerçevesi içinde kol 90 derece fleksiyonda elin dorsali ile kapı çerçevesi itilir. 5 saniye bu Şekil 2.19: Omuz için izometrik egzersizler pozisyonda kalınır. Dinlenip 10 tekrar yapılır. 2. Dikkatli yapılması gereken hareketler: (Şekil 2.20) a- Fleksiyon: Ayakta kollar yanda dik pozisyonda kol baş üstüne kaldırılır. Bu pozisyonda 5 saniye kalınıp tekrar aynı duruma gelinir. 10 tekrar yapılır. b- Ekstansiyon: Ayak ta kollar yanda dik pozisyonda kol geriye doğru dirsek fleksiyona gitmeden hareket Şekil 2.20: Dikkat isteyen hareketler ettirilir. Bu şekilde 5 saniye kalınır. 10 tekrar yapılır. 100 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

117 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ c- Abduksiyon: Kollar vücut yanında olacak şekilde, yana doğru açılır. Bu şekilde 5 saniye kalınır. 10 tekrar yapılır. d- Dirsek Fleksiyonu: Ayakta kollar yanda iken, kol dirsekten fleksiyon yapar. 10 tekrar Bölüm 2 yapılır. Bu hareket kolaylaştıkça, ağırlık kullanmaya başla nabilir. 3. Tüp egzersizleri: (Şekil 2.21) a- İnternal rotasyon: Egzersiz tüpü kapı kolu veya sabit bir yere tutturulduktan sonra, kol dirsekten 90 0 fleksiyonda iken, tüp gergin vaziyette dışarıdan vücuda doğru gerilir. Kol yere paralel olmalıdır. b- Adduksiyon: Vücut tüpün bağlı olduğu noktadan cm uzaklıkta ayakta, dirsek ekstansiyonda olacak şekilde ayakta iken tüpü tutarak, Şekil 2.21: Tüp ile egzersizler kol vücuda yaklaştırarak tüpün gerilmesi sağlanır. 10 tekrardan 2 set olarak uygulanır. c- Fleksiyon: Sırt tüpün bağlı olduğu sabit noktaya dönük olacak şekilde, dirsek ekstansiyonda kol yukarı doğru kaldırılır. 10 tekrardan 2 set uygulanır. d- Ekstansiyon: Egzersiz tüpü kullanarak, kol vücuda doğru yaklaştırılır. 10 tekrardan 2 set uygulanır. 4. Latissimus Dorsi kuvvetlendirme: (Şekil 2.22) Sırt dik olacak şekilde bir sandalyeye oturulur. Ellerle yer iki yandan sandalyenin kenarlarından tutularak kalça sandalyeden kaldırılır. Bu şekilde 5 saniye kadar kalınır, dinlenip 10 tekrardan Şekil 2.22: Latissimus 2 set uygulanır. Dorsi için egzersiz SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 101

118 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ OMUZ SEPARASYONU Clavicula ile omuz eklemi arasındaki ligamentlerin yırtılması sonucu görülür. Clavicula normal yerinden dışarı doğru hareket eder, deriyi yukarıya doğru iter. Omuz separasyonu için diğer bir tanımlama da acromioclavicular eklem separasyonu ya da burkulmasıdır. Omuz ayrılması claviculanın omuzdan ne kadar ayrılmasına bağlı olarak derecelendirilir. 1. Derece (Grade 1) yaralanmalarda belirgin bir ayrılma yoktur, hassasiyet vardır. 2. Derece (Grade 2) yaralanmalarda hafif bir yaralanma söz konusudur. 3. Derece (Grade 3) yaralanmalarda aralık çok fazladır. Mekanizması Omuz ayrılmaları, omuza şiddetli bir darbe geldiğinde veya omuz üzerine düşmede meydana gelir. Ayrıca kol veya el gergin halde düşme hareketi sonucunda da yaralanma meydana gelir. Bu tür yaralanmalar futbol, rugby, hokey gibi temas sporlarında meydana gelmektedir. Bunun dışında kayak ve voleybol gibi sporlarda da görülmektedir. Semptomları Yaralanma anında meydana gelen şiddetli ağrı, omuzun üst kısmında hassasiyet ve hareket kısıtlılığı, omuz bölgesinde ödem ve omuzda şekil bozukluğu ile kendini göstermektedir. Teşhis Doktor omuzun hassasiyetini ve şişkinliğini kontrol ederek, röntgen filmi ister. Tedavi Omuza yaralanmadan hemen sonra dakika buz uygulaması yapılmalıdır. 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir buz uygulamaya devam edilir. Gerekirse bu ilerideki haftalarda da uygulanabilir. Buz ağrıyı, ödemi azaltacaktır. Omuza yapılacak olan tedavi çeşitlidir. Grade 1 ve bazı Grade 2 ve 3 vakalarında Resim 2.1: Omuz askısı (Clavicula içinde) omuz askısıyla kol göğüs üzerine sabitlenir ve ligamentlerin iyileşmesine yardımcı olunur. Omuzda ağrı ortadan kalkıncaya kadar omuzun hareketsiz kalması sağlanır. Sonra rehabilitasyon egzersizlerine başlanır. Anti-enflamatuar veya ağrı kesici ilaçlar önerilir. Pek çok Grade II ve Grade III vakalarında da tedavi aynıdır. Bununla birlikte bazı durumlarda cerrahi gerekebilir. Kemiğin tekrar yerine yerleştirilmesi ve ligamentlerin tamiri için cerrahi gerekebilir. Rehabilitasyon egzersizlerine başlamadan önce 6 hafta omuz askısında tutulmalıdır. (Resim 2.1, Resim Resim 2.2: Omuz askısı (glenohumeral eklem için) 2.2) 102 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

119 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Omuz Separasyonun etkisi ne zaman sona erer? Bazı separasyonlar omuz kullanımında kayıp olmaksızın 2-4 haftada kendiliğinden iyileşir. Bununla birlikte bazen hafif sertlik veya hareket kaybı görülebilir. Ciddi separasyonlarda iyileşme 2 aydan daha fazla süreyi alabilir. Tedaviye bağlı olarak separasyondan sonra omuz eklemi üzerinde kalıcı şişkinlik olabilir. Yaralanma iyileşinceye kadar spora katılımdan kaçınılmalıdır. Omuz hareket ettirilmelidir. Çünkü omuzda sertlik veya yapışıklık olabilir. Kuvvetlendirme için doğru ve uygun egzersiz programı yapılmalıdır. Spor ya da günlük yaşam aktivitelerine ne zaman dönülür? Rehabilitasyonun genel amacı güvenli bir şekilde günlük yaşam aktivitelerine başlanmasını sağlamaktır. İyileşme olmadan tekrar spora başlanırsa durum daha kötü olabilir. Herkesin yaralanma durumu farklıdır. Omuzun ne zaman iyileşeceği önemlidir. Herhangi bir süre verilemez. Ağrısız olarak tüm omuz harekeleri yapılmaya başlandığında, yaralı omuz sağlıklı omuza göre tekrar eski gücüne kavuştuğunda spor yapılabilir. Özellikle fırlatma sporlarında ağırlık yavaş artırılmalıdır. Temas sporlarında omuza darbe gelmemesine dikkat edilmelidir. Spor çalışmaları ve egzersiz programları fizyoterapist veya bir eğitici kontrolünde yapılmalıdır. Kas kuvvetlendirme egzersizleri ligamentlerin ve tendonların kuvvetlenmesine yardımcı olacaktır. Eğer belirtiler varsa, ağrı oluşması engellenmelidir ve buz uygulayıp, anti-enflamatuar ilaç alınmalıdır. Omuz separasyonu için rehabilitasyon egzersizleri Faz I 1- Sopa hareketleri (Şekil 2.23) a- Omuz fleksiyon: Ayakta dik pozisyonda, bir sopa her iki elle aşağıda tutulur. Kollar gergin bir şekilde, dirsekler ekstansiyonda sopa baş üstüne kaldırılır. 5 sn tutulur. Eski pozisyona gelinip 10 tekrar yapılır. b- Omuz abduksiyon ve adduksiyonu: Ayakta dik pozisyonda uyluğun önünde dirsekler ekstansiyonda iken her iki el ile sopa tutulur. Sopayı tutarken etkilenmiş tarafa doğru mümkün olduğu kadar yükseğe kaldırılır 5 sn tutulur ve tekrar başlangıç pozisyonuna dönülür. 10 kez tekrarlanır. Şekil 2.23: Sopa ile Egzersizler SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 103

120 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ c- Horizontal abduksiyon ve adduksiyon: Ayakta dik pozisyonda elde tutulan bir sopa dirsekler ekstansiyonda iken, etkilenmemiş kolu kullanarak etkilenmiş kolu mümkün olduğu kadar dışa ve yukarı itilir. 5 sn. tutulur ve 10 tekrar yapılır. d- Omuz ekstansiyonu: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik pozisyonda gergin ve sırttan uzakta tutulur. En son noktada 5 sn. kalınır, ilk pozisyona dönüp 10 tekrar yapılır. e- İnternal rotasyon: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik pozisyonda sağlam taraf el sopayı tutarak başın yanında etkilenmiş tarafta el arkasında bel hizasında tutulur. Sopayı dirsekler fleksiyonda olacak şekilde arkada yukarı aşağı hareket ettirilir. Yukarıda 5 saniye tutulur ve tekrar başlama noktasına gelinir. 10 tekrar yapılır. f- Eksternal rotasyon: Sırt üstü yatış pozisyonunda, avuç içi yukarı bakacak şekilde, sopa tutulur. Her iki tarafta dirsekler 90 0 fleksiyonda kolun üst kısımları yere değecek şekilde hareketi yapılır. Etkilenmemiş kolu kullanarak, etkilenmiş taraftaki dirsek ekstansiyonda tutarak, etkilenmiş taraf kol dışarı itilir. 5 sn. gergin kalınır. 10 tekrar uygulanır. 2- Aktif değişik omuz hareketleri (Şekil 2.24) a- Fleksiyon: Omuzlar yukarı kaldırılır. Eller yukarı temas ettirilir, bu pozisyonda 5 sn. kalınır ve tekrar aşağı doğru indirilir. 10 tekrar yapılır. b- Omuz abdüksiyonu ve addüksiyonu: Ayakta kollar yanda iken, dirsekler ekstansiyonda kol baş üstünde kaldırabilecek noktaya kadar kaldırılır. Bu noktada 5 sn. kalınır. 10 tekrar yapılır. c- Horizontal abduksiyon ve addüksiyon: Kollar omuz hizasında birbirine paralel bir şekilde iken her iki kolu yana ve geriye gelebilecek noktaya kadar gerilir. Burada 5 sn. beklenir ve eski pozisyonunuza gelinir. 10 tekrar yapılır. d- Omuz ekstansiyonu: Ayakta, kollar geriye doğru gerilir. Bu pozisyonda 5 sn. kalınır. 10 tekrar yapılır. e- Skapular hareket: Kollarınız yanda iken, omuzlar yukarı doğru kaldırılır omuz küreğinin yukarı aşağı hareket ettirildiği hissedilir. Her pozisyonda 5 sn. kalınır. 10 tekrar Şekil 2.24: Aktif omuz egzersizleri yapılır. 104 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

121 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Faz II 1- Yana yatış pozisyonunda horizontal abduksiyon: Sağlam omuz olduğu taraf üstüne kol baş altında olacak şekilde yan yatılır. Etkilenmiş kol yerden havaya doğru dirsek ekstansiyonda kaldırılır. Egzersiz kolay geldiğinde ağırlık ile yapılabilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.25) 2- Yüzüstü omuz ekstansiyonu: Bir masa veya sehpa kenarına yüzükoyun yatılır. Dirsek ekstansiyonda yavaşça kol geriye doğru kaldırılır. Zamanla ağırlık ile uygulanabilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.26) 3- Biceps curls: Ele bir ağırlık alarak kollar yanda iken, dirsekten kol fleksiyona getirilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.27) 4- Triceps: Sırt üstü yatarken etkilenmiş kolun dirseği ekstansiyonda yukarı doğru uzatılır. Diğer kol ile etkilenmiş kolun dirsek altından destek alarak, etkilenmiş kol omuza doğru indirilir. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.28) 5- Abdüksiyon: Kollar yanda olacak şekilde iken, etkilenmiş olan kol dirsek ekstansiyonda yana ve yukarı doğru kaldırılır. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.29) 6- Omuz fleksiyonu: Ayakta etkilenmiş omuz önde dirsek ekstansiyonda öne yukarı doğru kaldırılır. 5sn. beklenir. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.30) Şekil 2.25: Horizantal abduksiyon Şekil 2.26: Omuz ekstansiyonu Şekil 2.27: Horizantal abduksiyon Şekil 2.28: Triceps egzersizi Şekil 2.29: Abduksiyon ezgersizi Şekil 2.30: Omuz fleksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 105

122 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ OMUZ SUBLUKSASYONU Mekanizması Gergin halde iken, omuz üstüne düşüldüğünde, direk darbe geldiğinde, veya ters bir şekilde omuz zorlandığında bu yaralanma meydana gelir. Daha önceden bir yaralanma varsa, ya da omuz bağları zayıf ise, bir elbise giymek gibi basit harekelerde bile bu yaralanmaya maruz kalınabilir. Semptomları Omuz yokmuş gibi hissi ya da ağrı, zayıflık ve uyuşukluk hissedilebilir. Teşhis Doktor belirtiler hakkında fiziksel muayene yapar. Genelde hastanın ifadeleri ile teşhisi konulur. Doktorun muayenesi sırasında hasta omuzunu yokmuş gibi hisseder. X-ray filmi istenir. Tedavi Günde 3-4 defa dakika buz uygulanır. Bunun yanında doktorun önereceği antienflamatuar ilaç kullanılır. Ayrıca ağrı veren hareketlerden kaçınılmalıdır. En iyi tedavi kuvvetlendirme egzersizlerinin yapılmasıdır. Devam eden durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Ne zaman günlük yaşam aktiviteleri veya spora dönülür? Rehabilitasyonun genel amacı güvenli bir şekilde günlük yaşam aktivitelerine başlanmasını sağlamaktır. İyileşme olmadan tekrar başlanırsa durum daha kötü olabilir. Herkesin yaralanma durumu farklıdır. Omuzun ne zaman iyileşeceği önemlidir. Her hangi bir süre verilemez. Ağrısız olarak tüm omuz harekeleri yapılmaya başlandığında, etkilenmiş omuz sağlıklı omuza göre tekrar eski gücüne kavuştuğunda spor yapılabilir. Özellikle fırlatma sporlarında ağırlık yavaş artırılarak yapılır. Temas sporlarında omuza darbe gelmemesine dikkat edilmelidir. Omuz Subluksasyonu Rehabilitasyon egzersizleri Egzersizler fizyoterapistin belirttiği şekilde yapılmalıdır. Bölüm 1 1- İzometrikler: (Şekil 2.31) a- Adduksiyon: Kollar ve göğüs arasına alınan bir yastık sıkılır ve 5 saniye bu şekilde kalınır. Daha sonra dinlenip 10 tekrar yapılır. b- Fleksiyon: Hastanın yüzü duvara dönük olacak şekilde kol dirsekten 90 derece fleksiyonda desteklenir ve vücuda yakın bir şekilde tutulur. Daha sonra yumruk sıkılı bir şekilde duvar itmeye çalışılır. Bu pozisyonda 5 sn kalınır, dinlenip 10 tekrar yapılır. c- Ekstansiyon: Sırt duvara dönük bir şekilde, dirsek 90 0 fleksiyonda dirsekten duvara doğru itilir. Böyle 5 sn kadar kalınıp dinlenilir ve 10 tekrar yapılır. 106 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

123 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ d- Abduksiyon: Etkilenmiş omuz duvara yakın olacak şekilde yan durarak duvara yaslanılır. Kol 90 0 fleksiyonda olacak şekilde duvarı yukarı kaldırıyormuş gibi itilir. 5 sn böyle kalınıp dinlenilir. 10 tekrar yapılır. e- İnternal rotasyon: Kol 90 0 fleksiyonda kapı kenarı avuç içi ile sıkılır. 5 sn böyle kalınıp dinlenilir. 10 tekrar yapılır. f- Eksternal rotasyon: Kol 90 0 fleksiyonda elin dorsal yüzeyi ile kapı kenarı itilir. 5 sn böyle kalınıp dinlenilir. 10 tekrar yapılır. 2- Dikkatli yapılması gereken hareketler: (Şekil 2.32) a- Fleksiyon: Ayakta kollar yanda etkilenmiş kolu baş üstüne kaldırılır. Bu Şekil 2.31: İzometrik egzersizler pozisyonda 5 sn kalınıp tekrar aynı duruma gelinir. 10 tekrar yapılır. b- Ekstansiyon: Ayakta Şekil 2.32: Aktif omuz hareketleri kollar yanda etkilenmiş kol geriye doğru dirsek fleksiyona gitmeden hareket ettirilir. Bu şekilde 5 saniye kalınıp 10 tekrar yapılır. c- Abdüksiyon: Kollar vücut yanında, yana doğru açılır. Bu şekilde 5 saniye kalınır ve 10 tekrar yapılır. d- Dirsek Fleksiyonu: Ayakta kollar yanda kol dirsekten fleksiyona getirilir. 10 tekrar yapın. Bu hareket kolaylaştıkça, ağırlık kullanılarak zorlaştırılabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 107

124 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Bölüm 2 3. Tüp egzersizleri: (Şekil 2.33) a- İnternal egzersizler: Egzersiz tüpü kapı kolu veya sabit yere sabitledikten sonra, kol dirsekten 90 0 fleksiyonda iken, egzersiz tüpü gergin olarak dışarıdan vücuda doğru gerilir. Kolun yere paralel olmasına dikkat edilmelidir. b- Adduksiyon: Vücut tüpün Şekil 2.33: Tüp egzersizleri bağlı olduğu noktadan cm uzaklıkta olacak şekilde ayakta, dirsek ekstansiyonda ayakta durulur. Egzersiz tüpü tutularak, kolu vücuda yaklaştırarak tüpün gerilmesi sağlanır. 10 tekrardan 2 set olarak uygulanır. c- Fleksiyon: Hastanın sırtı tüpün bağlı olduğu sabit noktaya dönük olacak şekilde, dirsek ekstansiyonda iken, kol yukarı doğru kaldırılır. 10 tekrardan 2 set uygulanır. d- Ekstansiyon: Egzersiz tüpü kullanarak, kol vücuda yaklaştırılır. 10 tekrardan 2 set uygulanır. 4 - Latissimus dorsi kuvvetlendirme egzersizi: (Şekil 2.34) Hasta sırtı dik olacak şekilde bir sandalyeye oturur. Ellerini yer iki yandan sandalyenin kenarlarından tutar. Kalçasını sandalyeden kaldırır. Bu şekilde 5 saniye kadar kalıp dinlenir. 10 tekrardan 2 set uygulanır. Şekil 2.34: Latissimus dorsi kuvvetlendirme 108 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

125 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ CLAVİCULA KIRIĞI Sternum ve scapulayla bağlantılı olan claviculadaki bir kırıkdır. Mekanizması Çeşitli yollarla oluşabilir. Elin ve kolun dışa aşırı gerilmesi, omuz üzerine düşmeler yada direk clavicula kemiğine olan vurma, darbeler buna neden olabilir. Semptomları Kırık bölgesinde ağrı ve şişlik vardır. Kol ve omuz hareketlerinin yapılması zordur. Yaralanmanın olduğu yerde ses duyulabilir. Teşhis Doktor clavicula kemiğini muayene eder. Gerginliği ve şişliği bulur. Röntgen gereklidir. Tedavi Sekiz şeklinde omuz askısı veya splint kullanılabilir. Rehabilitasyon Egzersizleri Faz I 1-Sopa hareketleri (Şekil 2.35) a- Omuz fleksiyon: Ayakta dik pozisyonda, bir sopa her iki elle aşağıda tutulur. Kollar gergin bir şekilde, dirsekler ekstansiyonda sopa baş üstüne kaldırılır. 5 sn tutulur. Eski pozisyona gelinip 10 tekrar yapılır. b- Omuz abduksiyon ve adduksiyonu: Ayakta dik pozisyonda uyluğun önünde dirsekler Şekil 2.35: Sopa hareketleri ekstansiyonda iken her iki el ile sopa tutulur. Sopayı tutarken etkilenmiş tarafa doğru mümkün olduğu kadar yükseğe kaldırılır 5 sn tutulur ve tekrar başlangıç pozisyonuna dönülür. 10 kez tekrarlanır. c- Horizontal abduksiyon ve adduksiyon: Ayakta dik pozisyonda elde tutulan bir sopa dirsekler ekstansiyonda iken, etkilenmemiş kolu kullanarak etkilenmiş kolu mümkün olduğu kadar dışa ve yukarı itilir. 5 sn tutulur ve 10 tekrar yapılır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 109

126 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ d- Omuz ekstansiyonu: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik pozisyonda gergin ve sırttan uzakta tutulur. En son noktada 5 sn kalınır, ilk pozisyona dönüp 10 tekrar yapılır. e- İnternal rotasyon: Eller arkada olacak şekilde sopayı tutarak ayakta dik pozisyonda sağlam taraf el sopayı tutarak başın yanında etkilenmiş tarafta el arkasında bel hizasında tutulur. Sopayı dirsekler fleksiyonda olacak şekilde arkada yukarı aşağı hareket ettirilir. Yukarıda 5 saniye tutulur ve tekrar başlama noktasına gelinir. 10 tekrar yapılır. f- Eksternal rotasyon: Sırt üstü yatış pozisyonunda, avuç içi yukarı bakacak şekilde, sopa tutulur. Her iki tarafta dirsekler 90 0 fleksiyonda kolun üst kısımları yere değecek şekilde hareketi yapılır. Etkilenmemiş kolu kullanarak, etkilenmiş taraftaki dirsek ekstansiyonda tutarak, etkilenmiş taraf kol dışarı itilir. 5 sn gergin kalınır. 10 tekrar uygulanır. 2- Aktif değişik omuz hareketleri (Şekil 2.36) a- Fleksiyon: Omuzlar yukarı kaldırılır. Eller yukarı temas ettirilir, bu pozisyonda 5 sn kalınır ve tekrar aşağı doğru indirilir. 10 tekrar yapılır. b- Omuz abdüksiyonu ve addüksiyonu: Ayakta kollar yanda iken, dirsekler ekstansiyonda kol baş üstünde kaldırabilecek noktaya kadar kaldırılır. Bu Şekil 2.36: Değişik omuz hareketleri noktada 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. c- Horizontal abduksiyon ve adduksiyon: Kollar omuz hizasında birbirine paralel bir şekilde iken her iki kolu yana ve geriye gelebilecek noktaya kadar gerilir. Burada 5 sn beklenir ve eski pozisyonunuza gelinir. 10 tekrar yapılır. d- Omuz ekstansiyonu: Ayakta, kollar geriye doğru gerilir. Bu pozisyonda 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. e- Skapular hareket: Kollarınız yanda iken, omuzlar yukarı doğru kaldırılır omuz küreğinin yukarı aşağı hareket ettirildiği hissedilir. Her pozisyonda 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. 110 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

127 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Faz II 1- Yana yatış pozisyonunda horizontal abduksiyon: Sağlam omuz olduğu taraf üstüne kol baş altında olacak şekilde yan yatılır. Etkilenmiş kol yerden havaya doğru dirsek ekstansiyonda kaldırılır. Egzersiz kolay geldiğinde ağırlık ile yapılabilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.37) Şekil 2.37: Horizontal abduksiyon 2- Yüzüstü omuz ekstansiyonu: Bir masa veya sehpa kenarına yüzükoyun yatılır. Dirsek ekstansiyonda yavaşça kol geriye doğru kaldırılır. Zamanla ağırlık ile uygulanabilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.38) Şekil 2.38: Omuz ekstansiyonu 3- Biceps curls: Ele bir ağırlık alarak kollar yanda iken, dirsekten kol fleksiyona getirilir. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.39) Şekil 2.39: Biceps curls 4- Triceps: Sırt üstü yatarken etkilenmiş kolun dirseği ekstansiyonda yukarı doğru uzatılır. Diğer kol ile etkilenmiş kolun dirsek altından destek alarak, etkilenmiş kol omuza doğru indirilir. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.40) Şekil 2.40: Triceps çalıştırma SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 111

128 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 5- Abduksiyon: Kollar yanda olacak şekilde iken, etkilenmiş olan kol dirsek ekstansiyonda yana ve yukarı doğru kaldırılır. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 2.41) Şekil 2.41: Omuz abduksiyonu 6- Omuz fleksiyonu: Ayakta etkilenmiş omuz önde dirsek ekstansiyonda öne yukarı doğru kaldırılır. 5sn beklenir. Egzersiz kolaylaştıkça ağırlık ile uygulanır. 10 tekrar yapılır. (Şekil 42) Şekil 2.42: Omuz fleksiyonu STERNOCLAVİCULAR EKLEM SEPARASYONU Sternoclavicular eklem, claviculanın sternumla birleştiği noktada oluşan bir eklemdir. Sternoclavicular eklem separasyonu ligament kopmalarında oluşur. Mekanizması Sternoclavicular eklem separasyonu daha çok, sternum üzerine direk darbe olduğunda, omuz üzerine düşmelerde, claviculanın uzun ekseni boyunca uygulanan aşırı streslerde oluşabilir. Temas sporlarında oyuncuların omuzlarını birbirlerine vurmalarına bağlı olarak da oluşabilir. Trafik kazaları ve travmalar bunlara neden olmaktadır. Semptomları Sternoclavicular eklem üzerinde ağrı, şişlik ve gerginlik vardır. Sternum ile clavicula arasında hareket olabilir. Clavicula sternum önüne ya da arkasına yer değiştirmiş olabilir. 112 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

129 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Teşhis Doktor semptomları gözden geçirir ve sternoclavicular eklemin muayenesini yapar. Bir röntgen veya bilgisayarlı tomografi isteyebilir. Bu şekilde clavicula ve sternum arasındaki açıklık görülebilir. Tedavi Ağrı kayboluncaya kadar, 2 yada 3 gün her 3 yada 4 saatte bir, dakika buz uygulaması yapılmalıdır. Anti-inflamatuar ilaç ya da ağrı giderici ilaçlar doktor tarafından önerilir. Omuz askısı giyilmelidir. Ağrı ortadan kalkana kadar separasyon olan taraf omuz ve kol dinlendirilir. Claviculanın sternum arkasına kaydığı vakalarda, kalbe zarar vermesi açısından risk büyüktür ve separasyonun düzeltilmesi için cerrahi gerekebilir. Bazı vakalarda sternoclavicular eklem iyileşebilir fakat bazen instabilite ya da hareketlilik varlığını sürdürebilir. (kol ve omuz hareket ettiğinde bu instabilite ve hareket hissedilir). Eğer instabilite ağrıya neden olursa cerrahi gündeme gelecektir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Sternoclavicular eklemde ağrı olmamalıdır. Omuz kasları kuvvetli ve eklem tam hareketini yapabilmelidir. Rehabilitasyon Egzersizleri: Şekil 2.43: Göğüs germe egzersizi 1 ve 2 nolu egzersizleri yaptıktan sonra diğer egzersizlere geçilir. 1- Göğüs germe: Eller arkada kenetlenir. Kollar gövdeden arkaya doğru kaldırılıp- uzaklaştırılır. 10 sn tutulur ve 5 tekrar yapılır. (Şekil 2.43) 2- Omuz hareketleri (Şekil 2.44) a- Fleksiyon-ekstansiyon :10 ar kez yapılır. b- Abduksiyon- adduksiyon:10 ar kez yapılır. c- Eksternal Rotasyon: 10 ar kez yapılır. d- Horizontal hareket: Ayakta dururken kol önde yukarı doğru kaldırılır. Dirsek düz ve omuz seviyesinde iken yana doğru horizontal hareket yapılır ve başlangıç pozisyonuna dönülür. 10 ar kez yapılır. 3- Otururken omuz fleksiyonu (Şekil 2.45) Şekil 2.45: Oturmada omuz fleksiyonu Şekil 2.44: Aktif omuz egzersizleri SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 113

130 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Şekil 2.46: Sırtüstü horizontal egzersiz Şekil 2.47: Yüzükoyun ekstansiyon egzersizi Şekil 2.48: Yüzükoyun horizontal hareket 4- Sırtüstü pozisyonda horizontal hareket: 10 ar kez yapılır. (Şekil 2.46) 5- Yüzükoyun pozisyonda ekstansiyon: 10 ar kez yapılır. (Şekil 2.47) 6- Yüzükoyun horizontal hareket: 10 ar kez yapın. (Şekil 2.48) SU İÇİ EGZERSİZLERİ Su içi egzersiz tedavi planı yapıldığı zaman suyun fiziksel ve dinamik özelliklerini anlamak ve uygulamak fizyoterapistler için önemlidir. Su içinde yapılacak omuz egzersizleri için boyun hizasına kadar suya girilir. Omuz Germe Egzersizleri: 1-Pectoral Germe: (Şekil 2.49) Primer Kaslar: Pectoraller, rhomboidler, trapez, deltoid. Kollar omuz yüksekliğinde avuçlar yukarı bakacak şekilde öne uzatılır. Horizontal olarak yana açılır. Avuç içi yukarı bakmalıdır. Bu pozisyonda tutulur. Gevşeyip tekrar eski pozisyona dönülür. Şekil 2.49: Pectoral germe 2-Omuz Silkme Hareketi: (Şekil 2.50) Primer Kaslar: Trapez, rhomboidler, levator, scapula, latissimus dorsi İki omuz kulaklara çekilir. Yavaşça omuzlar indirilir. Şekil 2.50: Omuz silkme hareketi 114 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

131 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 3-Dirseklerin Birbirine Değdirilmesi: (Şekil 2.51) Primer Kaslar: Trapez, rhomboidler, levator scapula ve latissimus dorsi, deltoid, pectoraller Dirsekler dışa bakacak şekilde eller omuza yerleştirilir. Yavaşça dirsekler birbirine değdirilir. Şekil 2.51: Dirseklerin birbirine değdirilmesi 4- Omuz Çevirme: (Şekil 2.52) Primer Kaslar: Trapez, levator Scapula, rhomboidler, pectoraller, latissimus dorsi, Serratus Anterior Kollar yanda omuz ile hayali bir daire çizilir. (Yukarı-aşağı- arkaya doğru) Tersi yapılır. Şekil 2.52: Omuz çevirme Şekil 2.53: Sarılma hareketi ile germe 5- Sarılma hareketi ile germe: (Şekil 2.53) Primer Kaslar: Trapez, rhomboidler, infraspinatus, teres majör, teres minör. Kollar yanda açık olarak başlanır. Her kol ters omuza yerleştirilir. Çene göğüse yaklaştırılarak fleksiyon yapılır. Germe sırtın üst ve orta kısımlarında hissedilir. 6- Karşı Omuza doğru (Posterior Kapsül) Germe: (Şekil 2.54) Primer Kaslar: Trapez, rhomboidler, infraspinatus, teres majör, teres minör, deltoid posterior parçası. Sağ kol göğüs önüne uzatılır. Sol el dirsek altından yavaşça çekilerek germe yapılır. Tutulur ve sonra gevşenir. Diğer kol ile aynı hareket tekrarlanır. Şekil 2.54: Posterior kapsül germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 115

132 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 7- Sırtın arkasından kolların arkaya çekilmesi: (Anterior kapsül germe) (Şekil 2.55) Primer Kaslar: Pektoralis minör, deltoid minör, Biceps Eller sırt arkasında kenetlenir. Kollar yukarı kaldırılır. Şekil 2.55: Anterior kapsül germe 8- Kolların başın üzerine çıkarılması (inferior kapsül germe): (Şekil 2.56) Primer Kaslar: Latissimus dorsi, pectoral kaslar, teres majör, triceps Eller göğüs hizasında kenetlenir. Yavaşça yukarı doğru arkaya gidebildiği kadar kaldırılır. Daha sonra kolu indirip, gevşetilir. Şekil 2.56: Kolların baş üzerine çıkarılması 9- Omuz aktif internal rotasyonunun Germesi: (Şekil 2.57) Primer Kaslar: Supraspinatus, Bicepsin uzun başı. Kol pronasyonda yana konur. Dirsek fleksiyona getirilir, böylece elin dorsal yüzü sırta gelmiş olur. Eli yukarı kaldırarak ulaşabilen yere kadar uzanılır. Sonra yavaşça kol indirilip gevşenir Ele bir obje alınarak ta yapılabilir. Şekil 2.57: İnternal rotasyon germe 10- Omuz Abduksiyon germesi: (Şekil 2.58) Primer Kaslar: Pectoralis majör, latissimus dorsi, teres majör Kol havuzun köşesine avuç içi yukarı bakacak şekilde yerleştirilir. El oradayken duvardan uzaklaşılıp kolda gerginlik hissedilir. Şekil 2.58: Abduksiyon germe 116 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

133 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 11- Pectoral Press Germe: (Şekil 2.59) Primer Kaslar: Pectoraller ve anterior deltoid. Yüz havuzun duvarına dönük olacak şekilde ayaklar omuz genişliğinde açarak germe yapılacak ekstremite rahatça uzatılır. Eller sabit kalacak şekilde diğer bükülü eli rotasyona getirerek karşı taraf duvara doğru bir hareket yapılır ve gerilme hissedilir. Şekil 2.59: Pectoral press germe Şekil 2.60: Omuz ekstansiyonu (dirsekler fleksiyonda) 12- Omuz Ekstansiyonu (Dirsekler fleksiyonda): (Şekil 2.60) Primer Kaslar: Pektoralis, biceps brachi, deltoid anterior. Paralel bir bara sırt dönük olarak durulur. Avuçlar arkada olacak şekilde bardan iki elle tutulur. Ayaklar omuz hizasında açık olarak durulur. Yavaş yavaş bacakları aşağı indirerek germe hissedene kadar eğilme hareketi yapılır. Şekil 2.61: Eksternal rotasyon germe 13- Omuz Eksternal Rotasyonunun Germesi: (Şekil 2.61) Primer Kaslar: Subscapularis ve teres majör Dirsek 90 derece fleksiyonda iken duvara avuç içi dayanır. Kol gövdeye yapışık dirseği vücuda yakın tutarak gövdeyi duvarın dışına doğru iterek rotasyon yaptırılır. Omuzun ön kısmında bir gerilme hissedilene kadar gövde döndürülür. Şekil 2.62: Omuz ekstansiyonu (dirsekler ekstansiyonda) 14- Omuz Ekstansiyonu: (Dirsekler ekstansiyonda): (Şekil 2.62) Primer Kaslar: Pektoraller, biceps brachi, deltoid anterior. Paralel bara sırt dönük olarak iki elle tutulur. Yavaş yavaş öne bir bacak atılır, kollar sabit ve bükülmeden omuzlarda bir gerilme hissedene kadar harekete devam edilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 117

134 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 15- Köşeden Germe: (Şekil 2.63) Primer Kaslar: Pektoraller Havuzun köşesinde avuç içi duvara deyecek şekilde köşeden 2-3 adım uzaklıkta ve parmaklar köşeyi gösterecek şekilde durulur. Kollar omuz hizasındadır. Dirseğin bükülmesine izin vermeden göğüste gerginlik hissedene kadar gerilir. Wand egzersizleri ile eklem hareketini artıracak egzersizler: Wand egzersizlerinde sağlam taraf yardımıyla diğer tarafa maksimum hareket sağlamak amaçtır. Şekil 2.63: Köşeden germe 16- Wand ile Omuz Fleksiyonu: (90 0 ye kadar): (Şekil 2.64) Primer kaslar: Pektoralis minör, deltoid anterior, biceps brachi, coracobrachialis a- Kollar düz sopa vücut önünde tutulur. b- Sopa suyun yüzeyine kadar taşınır (90 0 fleksiyon) c- Kolları indirerek gevşenir. d- Tekrar edilir. Şekil 2.64: Omuz fleksiyonu 17- Wand ile omuz ekstansiyonu: Primer Kaslar: (Şekil 2.65) Primer Kaslar: Latissimus Dorsi, teres majör, triceps ve deltoid posterior. a- Sırtın arkasında sopa iki elle tutulur. b- Omuzlarda gerilme hissedene kadar kollar yukarı kaldırılır. c- Omuzlar aşağı indirilir ve gevşenir. Şekil 2.65: Omuz ekstansiyonu 118 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

135 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Şekil 2.66: Omuz abduksiyonu Şekil 2.67: Horizantal abduksiyon ve adduksiyon Şekil 2.68: Eksternal rotasyon Şekil 2.69: İnternal ve eksternal rotasyon (Şekil 2.66) 18- Wand ile Omuz Abduksiyonu: Primer Kaslar: Medial deltoid, supraspinatus, deltoid anterior ve triceps. a- Sopayı uçlarından etkilenen kolun palmar yüzü yukarı diğerinde palmar yüz aşağı gelecek şekilde kollar düz olarak tutulur. b- Sopayı kullanarak etkilenmiş kol 90 0 abduksiyona gelecek şekilde yana açılır. Sopa yere paralel olmalıdır. c- Omuzun büyük kısmı suyun içinde kalmalıdır. d- Burada tutulup, kol yavaşça indirilerek gevşenir. 19- Wand ile Horizontal Abduksiyon ve Adduksiyon: (Şekil 2.67) Primer Kaslar: Deltoid, Pectoraller, infraspinatus, teres minör, teres majör, coracobrachialis, latissimus dorsi ve biceps brachi. a- Sopanın uçlarından avuçlar aşağı bakacak şekilde kavranır. b- Sopanın elden kaymamasına dikkat ederek etkilenmeyen kol, etkilenen kolu pozisyona getirir ve burada tutar. c- Sopayı vücudun arka kısmına koyarak horizontal adduksiyon yaptırılır. d- Daha sonra eski pozisyona dönüp dinlenilir. 20- Wand ile eksternal rotasyon: (Şekil 2.68) Primer Kaslar: Latissimus Dorsi, subscapularis, pectoralis majör, teres majör, infraspinatus, teres minör ve biceps brachi. a- Sırt duvara dönülür. b- Sopayı 2 el ile kavranır. Ağrılı taraf elde palmar yüzey yukarı, diğer tarafta aşağı gelecek şekilde tutulur. c- Ağrılı kolu 90 derece dirsek fleksiyonunda tutulur ve diğer kol bu kolu eksternal rotasyona itmelidir. d- Burada tutulup ve tekrar aynı pozisyona gelinir. 21- Wand ile internal ve eksternal rotasyon: (Şekil 2.69) Primer kaslar: Latissimus dorsi, subscapularis, pecktoralis majör, teres majör, infraspinatus, teres minör ve biceps brachi uzun başı. a- Bir el ile alttan, avuç içi dışarı yönü gösterecek şekilde, diğer el üstten sopayı kavrar. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 119

136 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ b- Sopa dikey olarak tutulur. c- Sopayı yukarı doğru çekince alttaki kol da internal rotasyon, üstteki kolda eksternal rotasyon gerçekleşir. Burada biraz tutulur ve daha sonra dinlenir. d- Ellerin yerleri değiştirilerek tekrarlanır. 22- Sırtüstü pozisyonda kollar baş üzerinde: (Şekil 2.70) Primer kaslar: Latissimus dorsi, supraspinatus, pectoraller, ters majör ve deltoid. a- Elleri yukarda birleştirip omuzlardan yukarı baskı verilir. b- Hareket su yüzeyde yapılır. c- Bu pozisyonda durulur ve daha sonra gevşenir. Şekil 2.70: Başüzeri germe 23- Sırtüstü omuz Abduksiyonu: (Şekil 2.71) Primer Kaslar: Latissimus dorsi, supra spinatus, pectoralisler, teres majör ve deltoid. a- Omuzlar yanda harekete başlanır. b- Elleri suyun yüzeyine tutarak en fazla abduksiyona getirmeye çalışılır. c- Bu pozisyonda tutup tekrar orijinal pozisyona dönülür. Şekil 2.71: Omuz abduksiyonu 24- Sırtüstü eksternal rotasyon: (Şekil 2.72) Primer kaslar: Latissimus dorsi, supra spinatus, subscapularis, pektoraller, teres majör, deltoid. a- Sopa baş hizasında tutulur. b- Sopayı aşağı indirerek 90 0 omuz abduksiyon, 90 0 dirsek fleksiyon yapılır. c- Burada tutulur ve gevşenir. Şekil 2.72: Eksternal rotasyonu 120 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

137 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Omuzun durumuna göre uygulanabilecek Su İçi Egzersiz Protokolleri: Faz I: Omuz dislokasyonu ve rotatör cuff tamiri yapılan hastalar yaralanmış dokuda iyileşme meydana gelmesini beklemek için 4-8 hafta I. Fazda tutulmalıdır. Diğer hastalar ise kendilerine iyi gelebilecek egzersizlerin tamamını yapabildiğinde II. Faza geçebilir. Hastaya tüm kuvvetlendirme egzersizleri aynı kuvvette uygulanmamalıdır. Isınma: Her egzersiz 2 dakika yapılmalıdır. Bükülü kol çekme Göğüs vuruş hareketi Pendulum egzersizleri Germe: Her egzersiz 10 sn tutarak 6 tekrar yapılır. Wand egzersizlerinde omuz hareketlerini maksimuma çıkarmak için etkilenmemiş ekstremite kullanılır. Pektoral germe Omuz kaldırıp-indirme Omuz çevirme Kucaklama hareketi Karşı omuz germe Wand egzersizlerinden omuz fleksiyonu Wand egzersizlerinden omuz ekstansiyonu Wand egzersizlerinden omuz abduksiyonu Wand egzersizlerinden omuz horizontal abduksiyon ve adduksiyonu Wand egzersizlerinden omuz eksternal rotasyonu Kuvvetlendirme Egzersizleri: 8-12 tekrardan oluşan 1 set yaptırılır. Sadece suyun direnci kullanılır. Resistif omuz fleksiyonu Resistif omuz ekstansiyonu Resistif omuz abduksiyonu ve adduksiyonu Resistif omuz horizontal abduksiyonu ve adduksiyonu Resistif omuz internal ve eksternal rotasyon hareketleri yaptırılabilir. Faz II Omuz dislokasyonu ve rotatör cuff tamiri yapılan vakalarda hasta I. Fazı bitirdikten sonra 4 hafta II. Fazda çalıştırılmalıdır. Diğer hastalar durumları değerlendirilerek bir üst faz egzersizlerine geçebilir. Isınma: Her egzersiz 2 dakika yapılmalıdır. Düz kol çekme Göğüs vuruş hareketi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 121

138 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Pendulum egzersizleri Germe: Her hareket 20 saniye tutarak 5 tekrar yapılmalıdır. Dirseğe dokunma Kolları arkada kenetleyip germe yapma Omuz internal rotasyon germesi Omuz abduksiyon germesi Pektoralleri pres yaparak germe Omuz ekstansiyon, bilek bükme hareketi Duvar köşesinde germe hareketleri yaptırılabilir. Kuvvetlendirme: 8-12 tekrardan oluşan egzersizler 2 set yaptırılır. Direnç uygulamak için 2 direnç küreği kullanılabilir. Resistif omuz fleksiyonu Resistif omuz ekstansiyonu Resistif omuz internal ve eksternal rotasyonu FAZ III Isınma: Her egzersiz 2 dakika yaptırılır. Düz kol kaldırma Karşı taraf vücut kaldırma Pendulum egzersizleri Germe: 30 ar sn tutularak 5 tekrar yapılır. I. veya II. Fazda yapılan fakat hala limitli olan germeler yaptırılır, ardından aşağıdaki germeler eklenir. Omuz eksternal rotasyon germesi Omuz ekstansiyonu, bileklerin gerilme hareketi Wand egzersizlerinden internal ve eksternal rotasyon hareketleri Kuvvetlendirme egzersizleri: 8-12 tekrardan oluşan 3 set yapılır. Daha geniş kürekler kullanılır. Resistif omuz fleksiyonu Resistif omuz ekstansiyonu Resistif omuz abduksiyonu ve adduksiyonu Resistif omuz horizontal abduksiyon ve adduksiyon Resistif omuz internal ve eksternal rotasyon Omuzların aşağı çekilmesi hareketi Tek kol çekme Yukarı doğru kürek çekme Faz IV. 122 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

139 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Isınma: Her egzersiz 2 dakika uygulanır. Düz kol çekme Karşı taraf vücut çekme Pendulum egzersizleri Kol hareketlerinin kombinasyonu Germe: 30 ar sn tutularak 5 tekrar yapılır. Faz II veya III te halen limitli olan egzersiz yaptırılıp ilave, Omuz abduksiyonu Kolların baş üzerinde kenetlenip germe yapılması Omuz eksternal rotasyonu Kuvvetlendirme egzersizleri: tekrardan 4 set yapılır. Su içinde yapılacak hareketler: Su içinde kolları büküp açmak Su içinde düz kol çekme Su içinde omuz çevirme Su içinde göğüs vuruşu Su içinde dalga Su içinde omuz bastırma Su içinde el bileği bastırma hareketleri yapılabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 123

140 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ BİCEPS TENDİNİT Kolun ön tarafında bulunan biceps kası dirseğe tek bir noktadan, omuza ise iki noktadan yapışmaktadır. Biceps tendiniti, omuz veya üst kolun ön tarafında ağrıya neden olan irritasyon ve ödemdir. Mekanizması Biceps tendiniti, kolun ve omuzun aşırı kullanılması veya biceps tendonunun yaralanması sonucunda oluşur. Semptomları Kol ve omuzun, özellikle omuz yüksekliğinden yukarı kolun hareket ettirilmesinde ağrı hissedilir. Omuzun ön tarafına dokunulduğunda ağrı hissedilmektedir. Teşhis Doktor kolu ve omuzu, biceps kasını ve tendonları boyunca hassaslığını kontrol eder. Tedavi 1- Omuza ağrı geçinceye kadar, 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dak. buz uygulaması 2- Anti-enflamatuar ilaç kullanımı 3- Ödem ve ağrıyı azaltmak için kortikosteroid enjeksiyonunun uygulanması 4- Rehabilitasyon egzersizlerinin yapılması. Ne zaman spor veya aktiviteye dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı, kişinin güvenli bir şekilde kısa sürede spor veya aktivasyonlarına dönmesini sağlamaktır. Aktivasyona geç başlanırsa, yaralanma kalıcı zararlara neden olabilecek kadar kötüleşebilir. Her birey farklı oranlarda yaralanma sonrasında iyileşir. Tedaviye başlamadan semptomlar ne kadar ağırsa, iyileşmenin süresi de o kadar süre uzun olacaktır. Herhangi bir ağrı olmadan omuz tüm hareketleri yaptığında ve yaralanmış omuz, sağlıklı omuza göre eski dayanıklılığını kazandığında, tekrar spor ve/veya aktivite yapılabilir. Fırlatma sporlarında, fırlatma için zaman içinde artan bir şekilde kişinin toleransı artırılmalıdır. Bu demektir ki, ilk başta yumuşak atışlar ile başlayıp, zamanla sert fırlatma yapılabilir. Biceps tendinitinden korunma Aktivite öncesi omuz ve kol için düzenli ısınma ve germe egzersizleri yaparak korunma sağlanabilir. 124 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

141 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Biceps tendinit için Rehabilitasyon egzersizleri 1. Aktif Hareket (Şekil 2.73) a. Fleksiyon: El yavaşça, dirsek fleksiyonda iken, omuza değecek şekilde hareket ettirilir 5 sn bu şekilde beklenir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. b. Ekstansiyon: Yavaşça kol ekstansiyona getirilir, 5 sn böyle kalınır. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. c. Pronasyon ve Supinasyon: Kol dirsek 90 0 fleksiyonda, el avuç içi yukarı gelecek şekilde çevrilir ve daha sonra Şekil 2.73: Aktif hareket aşağı çevrilir. Her iki pozisyonda 5 sn tutulur. Bu hareket her yön için 10 defa yapılır. 3 set uygulanır. 2- Biceps kuvvetlendirme: Konserve kutusu veya ona benzer bir obje ele alınır. Kol dirsekten bükülerek el omuza yaklaştırılır 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.74) Şekil 2.74: Biceps kuvvetlendirme 3- Pronasyon ve Supinasyon kuvvetlendirme: Elde bir çekiç vb. tutulur. Kol dirsekten 90 0 fleksiyonda olacak şekilde el, yukarı ve aşağı çevrilir. Her pozisyonda 10 sn tutulur. Her yönde 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.75) Şekil 2.75: Pronasyon ve supinasyon kuvvetlendirme SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 125

142 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Triceps kuvvetlendirme: Ağrılı omuz tavana doğru kaldırılmış şekilde sırtüstü yatılır. Ele hafif bir ağırlık alınır. Dirsekten tam olarak fleksiyona getirilir ve dirsek tavana bakacak şekilde durmalıdır. Tekrar eski pozisyona getirilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. Hareket kolaylaştıkça ağırlık arttırılır. (Şekil 2.76) Şekil 2.76: Triceps kuvvetlendirme 5- Omuz fleksiyon kuvvetlendirme: Her iki kol yanda olacak şekilde ayakta durulur. Dirseği bükmeden kol yukarı doğru kaldırılır. Bu pozisyonda 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. Bu hareket kolaylaştıkça ele ağırlık alınarak uygulanır. (Şekil 2.77) LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ) Şekil 2.77: Omuz fleksiyon kuvvetlendirme Dirseğin dış kenarında ağrı ve hassasiyet vardır. Ön kol ekstansör kaslarının tendonlarında ve insersiyosundaki (ekstansör carpi radialis brevis, ekstansör digitorum communis, carpi radialis longus ve ekstansör carpi ulnaris kasları en fazla etkilenir.) inflamatuar olaya lateral epikondilit adı verilir. Mekanizması Elin, bileğin aşırı kullanım sonucunda ön kol kaslarının gerilimi sonucunda olmaktadır. Bu kaslar aşırı kullanıldığında, lateral epikondile yapışma noktasında tendonlarda tekrarlayan gerilmeler olmaktadır. Sonuç olarak ta tendonlarda ödem oluşur. Tendon dokusunda ufak yırtılmalar ağrıya neden olur. Tenisci dirseğine neden olan aktiviteler arasında tenis diğer raket sporları, marangozluk, makine işi, daktilo kullanma ve dikiş dikme sayılmaktadır. (Şekil 2.78) Şekil 2.78: Lateral epikondilit ağrı alanı 126 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

143 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Semptomları Dirseğin dış tarafında ağrı ve hassasiyet Elin ve bileğin kaldırılmasında veya gerilmesinde ağrı Ağır bir eşya kaldırıldığında ağrı Yumruk yapıldığında, bir obje tutulduğunda, el sıkışmasında ya da kapı kolu çevrildiğinde meydana gelen ağrı Aşağıdan yukarıya veya tersi seyreden ağrı Tedavi 2-3 gün boyunca veya ağrı geçinceye kadar her 3-4 saatte bir dakika dirseğe buz uygulaması yapılmalıdır. Ayrıca buz masajı uygulanabilir dakika buz ile dirseğe masaj yapılır. Fizyoterapistin tavsiye ettiği şekilde egzersizler uygulanmalıdır. Tenisci dirseği ortezi kullanılabilir. Bu dirseğin alt kısmını ön kol kaslarının gerilmesini böylece ağrılı epikondiliti engelleyecektir. (Resim 2.3-6) İyileşme devam ederken, Resim 2.3: Epikondilit ortezi Resim 2.5: Tekbantlı Resim 2.4: Epikondilit ortezi Resim 2.6: Tüm dirsek yapılan sportif hareketlerden epikondilit ortezi bölgesini içine alan ortez vazgeçilmelidir. Ya da ağrıyı ortaya çıkaran tekrarlayan hareketler yapılmamalıdır. Eğer buz, dinlenme, anti-enflamatuar ilaçlar ve dirsek ortezi semptomları ortadan kaldırmıyorsa, fizik tedaviye alınmalıdır. Ne zaman spor ve günlük aktivitelerinize dönülebilir? Herhangi bir ağrı olmadan dirsek ile tüm hareketler yapıldığında ve diğer sağlıklı dirseğe göre eski özelliklerini kazandığında, tekrar spor ve aktivite yapılabilir. Spor aktivitelerine, örneğin; kuvvetli bir biçimde tenis raketi tutuşunda veya dirsek ile ağrı olmadan bilgisayar klavyelerini kullanmaya başlandığında dönülebilir. Cimnastik gibi spor karşılaşmalarında, ağrısız bir şekilde bar üstünde durmak gerekmektedir. Dirsekte herhangi bir ödem olmaması ve sağlam dirsek kadar güçlü olması gerekmektedir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 127

144 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Önleme Korunmak için; aktivitelerde uygun ve zorlamadan hareket ettirilmelidir. Örneğin tenis raketini doğru tutmak ve duruşun doğru olması gerekir. Herhangi bir iş veya spor karşılaşmasından önce özellikle dirsek ve kol kasları için ısınma hareketleri yapılmalıdır. Aktivitelerden sonra buz uygulanmalıdır. İş yaparken, kol kaslarının ve dirseğin aşırı kullanmaya maruz kalmaması için duruşun doğru olması önemlidir. Doğan güçlerin epikondile ulaşmadan önce dışa doğru yayılmasını sağlamak amacıyla bir ön kolluk veya dirseklik kullanılabilir. Tenis oynarken hafif toplar, çok gergin ve gevşek olmayan raketler kullanılmalıdır. Raket sapının kavrandığı yerin kalınlığı, oyuncunun eliyle iyi bir uyum sağlaması ve rahat olması için dikkatle seçilmelidir. Lateral epikondilit rehabilitasyon egzersizleri 1-3 egzersizleri hemen, 4-6 egzersizleri ağrı geçince yapılmalıdır. 1- Bilek hareketi: Yapılabildiği kadar bilek öne ve arkaya bükülür. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.79) Şekil 2.79: Bilek hareketleri 2- Ön kol hareketi: Dirsek 90 0 bükülü yanda iken, avuç içi yukarı çevrilir ve 5 saniye tutulur sonra tekrar aşağıya çevrilir ve 5 sn tutulur. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.80) Şekil 2.80: Önkol hareketleri 3- Dirsek hareketi: Dirsek fleksiyonu yaparak, avuç içi omuza değecek şekilde hareket ettirilir. Daha sonra eski konumuna getirilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.81) Şekil 2.81: Dirsek hareketleri 128 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

145 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Bilek kuvvetlendirme hareketleri: (Şekil 2.82) Şekil 2.82: Bilek kuvvetlendirme hareketleri a- Elbileği fleksiyonu: Bir konserve kutusu veya çekiç sapı avuç içi yukarı gelecek şekilde tutulur ve yavaşça bilek yukarı doğru fleksiyona getirilir. Sonra eski konumunuza dönülür. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. Zamanla ağırlık artırılır. b- Elbileği ekstansiyonu: Avuç içi aşağıya bakacak şekilde, bir konserve kutusu veya çekiç tutulur. Yavaşça ağırlık kaldırılır ve tekrar eski pozisyona getirilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. c- Elbileği yana dönüş: Baş parmak üstte olacak şekilde kol yana konulur. Konserve kutusu veya çekicin sapı, baş parmak yukarı doğru hareket edecek şekilde bileğe fleksiyon yaptırılır. Tekrar eski haline getirilir. Bu sırada ön kol hareket ettirilmemelidir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. 5- Pronasyon ve Supinasyon: Dirsek 90 0 iken, konserve kutusu ve çekiç sapı elde tutulur. Yavaşça bilek yukarı ve aşağı yönde çevrilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.83) Şekil 2.83: Pronasyon ve supinasyon 6- Bilek ekstansiyonu: Ayakta bir süpürge sapı iki el ile birlikte tutulur. Kollar omuz seviyesinde, dirsekler gergin ve avuç içi aşağıya bakacak şekilde, süpürge sapı çevrilir. 1 dakika uygulayıp dinlenilir. 3 set uygulanır. (Şekil 2.84) Şekil 2.84: Bilek ekstansiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 129

146 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ MEDİAL APOFİZİT (LITTLE LEAGUER S ELBOW) Dirseğin iç ucundaki ağrıdır. Çocuklarda kemik büyüme plaklarının olduğu alanlarda gelişir. Medial epikondildeki büyüme plağının irrite olması veya ödemli hal alması sonucunda medial apofizit gelişir. Mekanizması Aşırı fırlatma hareketi sonucu dirseğin iç tarafına yapışan el bileği fleksör kaslarına aşırı kuvvet yüklenir. Böylece büyüme plağı ödemli hal alır. Bazı durumlarda bu plak üst koldan kırılarak ayrılır. Semptomları Dirseğin iç tarafında ağrı meydana gelir. Ayrıca medial kondilde hassasiyet ve ödem gelişir. Dirsek ekleminin fleksiyona getirilmesi ağrı nedenidir. Teşhis Çocuğun kol ve dirseğinin klinik değerlendirmesi sonucu medial epikondilit boyunca hassasiyet olacaktır. Atış hareketi sırasında ağrı görülecektir. Çocuklarda röntgende o bölgede irritasyon ve büyüme plağında kırılma görülebilir. Tedavi Büyüme plağı ödemli ise en iyi tedavi herhangi bir şeyi fırlatmamak ve bu hareketi yapmamaktır. Ağrı geçinceye kadar veya 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dakika dirseğe buz uygulaması önerilir. Desteklemesi amacıyla elastik bir bandaj dirseğe uygulanabilir. Doktorun önereceği bir anti-enflamatuar ilaç kullanılabilir. Kırılma olduğu durumlarda cerrahi müdahale gerekir. Rehabilitasyon egzersizleri verilebilir. 8-9 hafta fırlatma hareketlerinin yapılmaması istenir. Ne zaman spor veya günlük aktivitelere dönülür? Herhangi bir ağrı olmadan dirsek ile tüm hareketler yapıldığında tekrar spor ve aktivite yapılabilir. Dirsek ekstansiyonunu tam olarak yaptığında, çocuk günlük hareketlerine başlayabilir. Semptomları ne kadar fazla ise, iyileşmesi de o kadar zaman alacaktır. Dirsekteki ödem giderildiğinde, eski gücüne kavuştuğunda ve sağlam dirsek gibi dayanıklı hal aldığında tekrar fırlatma, atma gibi hareketler yapılabilir. Tüm hareketleri yapabilmelidir. Atma hareketi zamanla arttırılmalı ama ağrı olduğunda bırakılmalıdır. Önleme En iyi korunma çocuğun fırlatma hareketlerini kısıtlamaktır. Genelde bu hareket beyzbolda atıcılarda olduğundan bu hareketi yapanlar için fırlatma kılavuzu geliştirilmiştir. Genel olarak 9-12 yaş grubu atıcılar haftada 250 den fazla atış yapamazlar yaş grubu için ise bu 350 atıştır. 130 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

147 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Medial apofizit egzersizleri 1-3 germe egzersizleri hemen, 4-6 germe egzersizleri ağrı geçince yapılmalıdır. 1- Elbileği hareketi: Yapılabildiği kadar bilek öne ve arkaya bükülür. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.85) Şekil 2.85: Bilek hareketleri 2- Ön kol hareketi: Dirsek 90 derece bükülü yanda iken, avuç içi yukarı çevrilir ve 5 saniye tutulur sonra tekrar aşağıya çevrilir ve 5 sn. tutulur. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. Bu hareketi yaparken dirsek 90 derece olmadır. (Şekil 2.86) Şekil 2.86: Ön kol hareketleri 3- Dirsek hareketi: Dirsek fleksiyonu yaparak, avuç içi omuza değecek şekilde hareket ettirilir. Daha sonra eski konumuna getirilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.87) 4- Elbileği kuvvetlendirme hareketleri: (Şekil 2.88) a. Elbileği fleksiyonu: Bir konserve kutusu veya çekiç sapı avuç içi yukarı gelecek şekilde tutulur ve yavaşça bilek yukarı doğru fleksiyona getirilir. Sonra eski konumunuza dönülür. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. Zamanla ağırlık artırılır. Şekil 2.88: Bilek kuvvetlendirme egzersizleri Şekil 2.87: Dirsek hareketleri SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 131

148 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ b. Elbileği ekstansiyonu: Avuç içi aşağıya bakacak şekilde, bir konserve kutusu veya çekiç tutulur. Yavaşça ağırlık kaldırılır ve tekrar eski pozisyona getirilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. c. Elbilek yana dönüş: Baş parmak üstte olacak şekilde kol yana konulur. Konserve kutusu veya çekicin sapı, baş parmak yukarı doğru hareket edecek şekilde bileğe fleksiyon yaptırılır. Tekrar eski haline getirin. Bu sırada ön kol hareket ettirilmemelidir. 10 Şekil 2.89: Pronasyon ve tekrar yapılır. 3 set uygulanır. supinasyon egzersizleri 5- Pronasyon ve Supinasyon: Dirsek 90 0 iken, konserve kutusu ve çekiç sapı elde tutulur. Yavaşça bilek yukarı ve aşağı yönde çevrilir. 10 tekrar yapılır. 3 set uygulanır. (Şekil 2.89) MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFÇÜ DİRSEĞİ) Dirseğin iç tarafında medial epikondilin ağrılı enflamasyonudur. (Şekil 2.90) Şekil 2.90: Medial epikondilit lokalizasyonu Mekanizması Parmakların ve bileğin fleksiyonunu yaptıran kasların aşırı kullanılması sonucunda ortaya çıkar. Bu kaslar fazla kullanıldığında, yapışma noktalarında tekrarlayan gerilmeler olur ve sonuçta bu tendonlarda tendinit meydana gelir ve tendonlardaki ufak yırtılmalar ağrıya neden olur. Bu durum genelde golf ve raket sporlarında meydana gelir. Ayrıca bilgisayar kullanma ve marangozluk gibi işlerde de görülmektedir. Üst düzey tenis oyuncularında 132 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

149 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ oyun tekniği mükemmel olmasına rağmen medial epikondilit görülebilir. Bunun nedeni bilek fleksiyona gittiğinde önkolun pronasyona döndüğü servis atış pozisyonudur. Semptomları Teşhis Bilek fleksiyonunda kolun iç tarafında tüm kol boyunca ağrı hissedilir. El yumruk yapıldığında da ağrı meydana gelir. Dirsek muayenesinde, medial epikondildeki hassasiyet tanıya yardımcı olacaktır. Tedavi Ağrı geçinceye kadar veya 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dakika dirseğe buz uygulaması yapılmalıdır. Desteklemesi ve ödemden korumak için elastik bir bandaj dirseğe uygulanabilir. Doktor tarafından anti-enflamatuar ilaç verilebilir. Doktor ortez önerebilir. Eğer dirsek ödemli ise, yatarken kolun altına yastık konulmalıdır, otururken kol Resim 2.7: Medial lepikondilit için ortez desteklenerek oturulmalıdır. İyileşme döneminde yapılan ve ağrı açığa çıkaran aktivite değiştirilmelidir. Örneğin; golf oynamak yerine yürümek, daktilo kullanmak yerine yazı yazmak gibi... Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Herhangi bir ağrı olmadan dirsek ile tüm hareketler yapıldığında ve diğer sağlıklı dirseğe göre eski fonksiyonlarını kazandığında, tekrar spor ve aktivite yapılabilir. Önleme Bileğe fleksiyon yaptıran kasların aşırı kullanılması sonucunda bu tablo geliştiğinden aşırı ve tekrarlı hareketlerden kaçınmak gerekmektedir. Erken belirtileri dirseğin iç tarafındaki ağrıdır. Tenisçi dirseği ortezi kullanılır. (Resim 2.7). Spor ve aktivite öncesi germe hareketleri yapılır. Medial epikondilit rehabilitasyon egzersizleri medial apofizit için önerilen egzersizler ile aynı sıklıkta ve sayıda yapılmalıdır. DİRSEK (OLECRANON )BURSİTİ Bursanın irritasyonu ve ödemli hal alması sonucu bursit gelişir. Olecranon bursitinde dirsekte ağrı görülür. Mekanizması Sürekli dirsek sürtmesi ve dirsek üzerine düşmelerde oluşur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 133

150 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Semptomları Dirseğin köşe noktasındaki bursa ödemli hal alır. Bu ağrılı veya ağrısız olabilir. Dirsek fleksiyon ve ekstansiyon yaptığında rahatsızlık hissi verebilir. Sıcaklık artışı ve kızarıklık görülebilir. Bursa içinde küçük kan pıhtıları oluşabilir, dirsek eklemi hareketlerinde kısıtlanma olabilir. Tedavi Ağrı geçinceye kadar veya 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dakika dirseğe buz uygulanmalıdır. Desteklemesi ve ödemden korumak için elastik bir bandaj dirseğe uygulanabilir. Doktor tarafından anti-enflamatuar ilaç verilebilir. Eğer dirsek ödemli ise, yatarken kol altına yastık konulmalı, otururken kol desteklenerek oturulmalıdır. Doktor bursaya ponksiyon yaparak içerideki kanı veya sıvıyı aspire edebilir veya boşaltabilir. 4-7 gün kalacak bir bandaj uygulanır. Dirseğe ortez takılmalıdır. Bazı durumlarda kronik bir hal almışsa cerrahi müdahele gerekebilir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Herhangi bir ağrı olmadan dirsek ile tüm hareketler yapılabildiğinde tekrar spor ve aktivite yapılabilir. Önleme En iyi korunma bu bölgeye direk darbenin gelmesini engellemektir. Masa üstü gibi yüzeylere dirseğin sürekli temas etmesini engellemek gerekmektedir. Özellikle futbol ve hentboldeki kaleciler olecranon koruyucu tipte dirsekliğini kullanmalıdırlar. (Resim 2.8) Resim 2.8: Olecranon koruyucu ortez OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS Şekil 2.91: Ostekondritis dissekans lokalizasyonu 134 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

151 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Dirseğin osteokondritis dissekans durumu dirsek eklemi çevresindeki kemik parçacıklarının veya kartilajının kopması durumudur. Kartilaj eklemlerin yüzeyine yastık görevi görecek şekilde yapışan yumuşak dokulardır. Bu parçacıklar genelde humerustan gelmektedir. (Şekil 2.91) Mekanizması Dirsek eklemine gelen kuvvetli bir darbe sonucunda meydana gelir. Ayrıca cimnastikcilerde ve atma sporu ile uğraşan sporcularda oluşur. Semptomları Dirsek hareketi ile ağrı meydana gelir. Eklem içinde bir kitlenme veya klik sesine benzer bir ses gelir. Dirsek eklemi dış yüzünde hassasiyet vardır ve dirsek tam fleksiyona gitmez. Dirsek ekleminin fleksiyon ve ekstansiyonunda zorluk olur. Teşhis Doktorun yapacağı fizik muayene ile konur. Tedavi Semptomlar geçinceye kadar hareket ettirmemek tedavinin birinci kuralıdır. Bu birkaç hafta sürebilir. Ağrı geçinceye kadar veya 2-3 gün boyunca günde 3-4 defa dakika buz uygulaması yapılmalıdır. Ayrıca analjezik önerilebilir. Küçük yaralanmalarda gerekmese de, büyük defektlerde cerrahi müdahale gerekmektedir. Spor ya da günlük yaşam aktivitelerine ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun genel amacı güvenli bir şekilde günlük yaşam aktivitelerine başlanmasını sağlamaktır. Her hangi bir süre verilemez. Ağrısız olarak tüm dirsek hareketlerinin yapılmaya başlanıldığında, etkilenmiş dirsek sağlam dirseğe göre tekrar eski gücüne kavuştuğunda spor yapılabilir. Özellikle tenis raketi tutma gibi sporları yaparken ağrısız olarak yapabilmek önemlidir. Önleme Kazalar gibi önlenemeyecek yaralanmalar sonucunda gelişmektedir. ELBİLEĞİ SPRAINI El bileğinde ligamentler, kemikler ve eklem kapsülünün yaralanmasıdır. Mekanizması Elbileği veya elin üzerine düşme sonucu bir elbileği yaralanması olabilir. Semptomları Elbileğinde ağrı, hassasiyet ve şişlik oluşur. Teşhis Doktor tarafından yapılan klinik değerlendirme ile tanı konur. Tedavi Ağrı geçene kadar buz uygulaması SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 135

152 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Uyurken el bileğinin yükseltilmesi Doktor tarafından reçete edilen ağrı kesici veya anti-inflamatuar ilaç kullanımı Başka bir yaralanmayı önlemek için bir splint ya da atel kullanımı İyileşme için gerekli rehabilitasyon egzersizlerinin yapılması Spor yada aktiviteye ne zaman dönülebilir? Ağrısız tam hareket başarıldığı zaman spor ya da aktiviteye dönülebilir. Yaralanmamış taraf ile eşit kuvvet ve hareketin olması önemlidir. Önleme Elbileğinin ani ve aşırı germe hareketlerinden kaçınılmalıdır. Şekil 2.92: Aktif elbileği hareketleri Elbileği Sprain Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Aktif hareket (Şekil 2.92) a- Fleksiyon: El bileği yavaşça öne doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. b- Ekstansiyon: Elbileği yavaşça geriye doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. c- Ulnar ve radial deviasyon: Elbileği hafifçe yanlara doğru hareket ettirilir, bu hareket el sallama hareketi gibi olmalıdır. 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. 2- Germe egzersizleri: Avuç içleri açık bir sıra ya da masa üzerine yerleştirilir. Vücut ağırlığı elbilekleri üzerinde, öne doğru verilir ve saniye tutulur, 3 kez tekrar edilir. (Şekil 93) 3- Elbileği ekstansiyon germe egzersizi: Etkilenmemiş el ile elin arkasına basınç uygulayarak elbileği aşağıya doğru hareket ettirilir saniye aşağıda tutulur. Germe hareketi arkaya doğru bükülerek 2 kez uygulanır. (Şekil 2.94) Şekil 2.93: Elbileği germe egzersizleri Şekil 2.94: Elbileği ekstansiyon germe egzersizi Şekil 2.95: Elbileği fleksiyon germe egzersizi 136 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

153 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Elbileği fleksiyon germe egzersizi: Ellerin arkası-dorsal yüzü bir masa üzerinde yerleştirilmiş pozisyonda iken vücut ağırlığı öne doğru verilerk dirsekler düzeltilir. Bu pozisyonda saniye tutulur. (Şekil 2.95) 5- Önkolun pronasyon ve supinasyonu: Dirsek 90 0 fleksiyonda iken avuçiçi yukarıda ve aşağıda olacak şekilde hareket ettirilir. 10 tekrar ve 3 set yapılması önerilir. (Şekil 2.96) Şekil 2.96: Pronasyon ve supinasyon hareketi 6- Elbileği fleksiyonu: Avuçiçi yukarı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur, 5 sn elbileği fleksiyon hareketi yapılarak ve 5 sn avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.97) Şekil 2.97: Elbileği fleksiyonu 7- Elbileği ekstansiyonu: Avuçiçi aşağı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur, 5 saniye elbileği ekstansiyon hareketi yapılarak ve 5 sn avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.98) Şekil 2.98: Elbileği ekstansiyonu 8- Kavrama kuvvetlendirme hareketi: Plastik bir top sıkıştırılır ve 5 sn tutulur, 10 kez tekrar edilir. (Şekil 2.99) Şekil 2.99: Kavrama kuvvetlendirme hareketi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 137

154 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ KARPAL TÜNEL SENDROMU Median sinirin elbileği seviyesinde karpal tünelde, fleksor tendonlar ve transvers karpal ligament arasında sıkışması sonucu meydana gelen, klinikte en sık rastlanılan sinir sıkışma sendromlarından birisidir. (Şekil 2.100) Mekanizması Karpal kırıklar, karpal dislokasyonlar, fleksör tendon sinovyal membranın fibrozisi, obesite, enfeksiyon, tendonlardaki tüberküloz tutulumu, tenosinovit, idiopatik kötü postür gibi etyolojik faktörler sporcularda bu sendromu tetikleyebilir. Semptomlar Şekil 2.100: Kapral tünel sendromu lokalizasyonu a- Motor bulgular: tenar kas güçsüzlüğü b- Duyu ile ilgili bulgular: nokturnal paresteziler ve ağrı c- Otonomik bulgular: terleme ve refleks kaybı El ve elbilekte özellikle başparmak, işaret parmağı ve orta parmakta oluşan ağrı, hissizlik ve karıncalanma önkola yayılabilir. Gazete okuma, araba kullanma gibi aktiviteler yapıldığı zaman elin kullanımı ile artan ağrı, gece artan ağrı, elde tutulan objelerin farkında olmadan düşürülmesi ve kavrama güçlüğü, soğuğa hassasiyet semptomlar arasında sayılabilir. Teşhis Phalen, tinel ve karpal kompresyon testleri, tenar kaslarda oluşan atrofi ve abduktor pollicis brevisin zayıflığı yanı sıra doktorun isteyeceği elektrofizyolojik tetkikler, manyetik rezonans ve klinik değerlendirme tanıyı koydurmaya yardımcı olacaktır Tedavi 2 şekilde olabilir: a- Konservatif tedavi: İlaç tedavisi, karpal tünel içine lokal steroid enjeksiyonu, splint uygulaması, fizyoterapi, egzersiz ve hasta eğitimi başlıkları altında sıralanabilir. 138 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

155 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ b- Cerrahi tedavi: Şikayetler tedaviye cevap ve nedenlerin ortadan kaldırılmasına rağmen sonuçlanmamışsa cerrahi tedavi yapılır. Önleme Eller ile tekrarlayan çok fazla iş yapılmaması ve uzun sürelerde el ve elbileklerin dinlendirilmesi önemlidir. Bazı durumlarda karpal tünelin nedeni bilinmediği için önleme prensiplerinden de yararlanılamaz. Ne zaman spor ya da aktiviteye dönülür? Rehabilitasyonun hedefi mümkün olan en kısa sürede arzu edilen spor veya aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Ağrısız olarak kavrama, objelerinin kullanımı, tenis raketi tutma, bisiklet direksiyonu tutma yerlerinin tutulması, hareket açıklığının tam olması, elbileği kas kuvvetinin artırılması ile spor ya da aktiviyeye dönebilir. Karpal Tünel Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Aktif hareket (Şekil 2.101) a- Fleksiyon: El bileği yavaşça öne doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar Şekil 2.101: Aktif elbileği hareketleri edilir ve 3 set yapılır. b- Ekstansiyon: Elbileği yavaşça geriye doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. c- Radial ve ulnar deviasyon: Elbileği hafifçe yanlara doğru hareket ettirilir, bu hareket el sallama hareketi gibi olmalıdır. 5 sn Şekil 2.102: Germe egzersizleri tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. 2- Germe egzersizleri (Şekil 2.102) a- Avuç içleri açık bir sıra ya da masa üzerine yerleştirilir. Vücut ağırlığı elbilekleri üzerinde, öne doğru verilir ve sn tutulur, 3 kez tekrar edilir. b- Etkilenmemiş el ile elin arkasına basınç uygulayarak elbileği aşağıya doğru hareket ettirilir sn aşağıda tutulur. Germe hareketi arkaya doğru bükülerek 2 kez uygulanır. 3- Tendon kaydırma hareketi: Önce etkilenmiş elin parmakları düz olarak başlanır. Hafifçe orta parmakların orta eklemi aşağıya doğru bükülür. 5 sn tutulur. 10 kez tekrarlanır. 3 set yapılır. (2.103) Şekil 2.103: Tendon kaydırma hareketi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 139

156 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Şekil 2.104: Elbileği fleksiyonu Şekil 2.105: Elbileği ekstansiyonu Şekil 2.106: Kavrama kuvvetlendirme hareketi 4- Elbileği fleksiyonu: Avuçiçi yukarı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur ve 5 saniye elbileği fleksiyon hareketi yapılarak ve 5 sn avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.104) 5- Elbileği ekstansiyonu: Avuçiçi aşağı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur ve 5 saniye elbileği ekstansiyon hareketi yapılarak ve 5 sn avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.105) 6- Kavrama kuvvetlendirme hareketi: Plastik bir top sıkıştırılır ve 5 sn tutulur, 10 kez tekrar edilir. (Şekil 2.106) DE QUERVAİN TENOSİNOVİTİ Elbileğinde başparmak tarafı üzerinde yerleşmiş ekstansör pollicis brevis ve abductor pollicis longusu çevreleyen I. Dorsal ekstansör kompartmanın tendonları ve kılıfının irritasyonu ile oluşan ağrılı bir durumdur. Tendonları çeviren ince kılıfının veya tabakanın irritasyonu tenosinoviti oluşturur. (Şekil 2.107) Şekil 2.107: De Quervain Tenosinoviti lokalizasyonu Mekanizması Çekiç kullanma, kayak gibi özellikle elbileği ve başparmağın çok aşırı kullanımı sonucu oluşur. 140 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

157 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Semptomları Hareket ettirildiği zaman başparmak veya elbileği üzerinde ağrı Yumruk yapıldığı zaman ağrı Elbileğin başparmak tarafı üzerinde şişlik ve hassasiyet Tendon kılıfına doğru tendonun kayması ile oluşan kayma sesi ve rahatsızlık hissi Teşhis Klinik değerlendirmede yapılan testlerden Finkestein testinin pozitif olması tanı için güçlü bir olasılıktır. Bu testte sporcu tam kavrama yapar, başparmağını avuçiçine alarak fleksiyon yaptırır. Elbileği kuvvetli ve pasif olarak ulnar deviasyona zorlanması sonucu radial styloid üzerinde ağrı ortaya çıkıyorsa test pozitif olarak kabul edilir. Tedavi Öncelikle konservatif tedavi edilir. Yaralanmış bölgenin istirahati için başparmak splinti kullanmak gereklidir. Elbileği 15 ekstansiyon, başparmak 40 abduksiyon, ve 10 fleksiyon, interfalankslar serbest 6 hafta splintlemek en iyi tedavi seçeneğidir. (Resim 2.9) Doktor tarafından non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar reçete edilebilir ve ağrı ve inflamasyonu azaltmak için terapatik modaliteler tercih edilebilir. İmmobilizasyon sonrası günde 2 kez aktif elbilek ve başparmak hareketleri ağrı sınırları içinde başlar, semptomlarda azalma olmazsa steroid enjeksiyonu önerilebilir. Eğer semptomlar ısrar ederse, tendon kılıfı gevşetilerek cerrahi yapılabilir. Post-operatif tedavi başparmak ve elbilek hareketleri ile 1. hafta hemen aktif ve pasif olarak başlar, postoperatif 2. hafta skar tedavisi yapılır, 3 ve 4. haftalarda normal aktivitelere izin verilir. Önleme Başparmak ve elbileğinin zorlayıcı ve aşırı kullanımını gerektiren tekrarlı aktivitelerden kaçınarak De Quervain s tenosinoviti önlenebilir. De Quervain s Tenosinovit Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Opozisyon germe: Etkilenmiş el bir masa üzerinde avuçiçi yukarı gelecek şekilde rahat bir pozisyonda yerleştirilir. Başparmak ile küçük parmak uçları birbirine temas ettirilir, bu pozisyonda 6 sn tutulur ve kez tekrar edilir. (Şekil 2.108) 2- Elbileği germe egzersizi: Başparmak avuçiçinde olacak şekilde diğer parmaklar başparmağı kapatarak bilek aşağı ve yukarı hareket ettirilir. 5 er saniye tutulur, kez tekrar edilir. (Şekil 2.109) Şekil 2.108: Opozisyon germe egzersizi Resim 2.9: De Quervain ortezi Şekil 2.109: Elbileği germe egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 141

158 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Şekil 2.110: Başparmak ekstansiyonu Şekil 2.111: Elbileği ekstansiyonu Şekil 2.112: Dirsek ve bilek ekstansiyonu Şekil 2.113: Parmak abduksiyonu 3- Başparmak ekstansiyonu: Etkilenmiş elde küçük bir ağırlık tutulur önkol rahat bir pozisyonda bir masa üzerinde desteklenir. Başparmak yukarıda olacak şekilde bileğin aşağı ve yukarı hareketi 5 er saniye tutularak yapılır kez tekrar edilir. (Şekil 2.110) 4- Elbileği ekstansiyonu: Başparmak ekstansiyonundaki gibi aynı pozisyonda başlanır fakat bu kez avuç içi aşağıda olacak şekilde çevrilir. Elbileği yukarı doğru kaldırılır 2-3 sn tuttuktan sonra kez tekrarlanır. (Şekil 2.111) 5- Avuçiçi aşağı bükme hareketi: Ayakta avuçiçine alınan bir ağırlık avuçiçi aşağı olacak şekilde kavranır. Dirsek fleksiyon ekstansiyon hareketi ile elde tutulan ağırlık hissedilir kez tekrarlanır. (Şekil 2.112) 6- Parmak lastiği: Başparmak ve tüm parmakların etrafına paket lastiği geçirilir. Lastik bant veya paket lastiği açılır birkaç saniye tutulduktan sonra gevşetilir kez tekrarlanır. (Şekil 2.113) NAVİCULAR (SCAPHOİD) KIRIK Elbileğini oluşturan sekiz kemikten biri olan scaphoid kemiğin kırılmasıdır. Mekanizması Kırık düşme ya da direk darbe sonucu oluşur. Semptomları Elbileğinde genellikle hemen başparmak altında ağrı ve şişlik olur. Otostop pozisyonunda el tutulduğunda başparmak tendonları el ve başparmağın arkasında görülebilir. Tendonların yarattığı boşluk enfiye kutusu-snuff box olarak adlandırılır. Kırık olduğu zaman anatomik enfiye kutusu boşluğu, scaphoidin palmar tarafı, ya da elbileğinin radial tarafı üzerinde hassasiyet olacaktır. 142 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

159 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Teşhis X-ray ile konur. Bazen doktor ilk x-ray de kırığı göremez, 1-2 hafta sonra tekrarlanan x-ray ile tanıyı koyabilir. Tedavi En az 2 hafta başparmak spica termoplastik splinti yapılır. Doktor tarafından yeniden muayene ve x-ray yenilenerek takip edilir. Başparmağı yukarı alacak şekilde splintlenen el 3-4 ay bu pozisyonda kalır ve 3-4 haftada bir x-ray alınır. 6 ay konservatif tedaviye cevap vermeyenlere cerrahi tedavi gerekir. Scaphoid Kırık Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Aktif hareket (Şekil 2.114) a- Fleksiyon: El bileği yavaşça öne doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. b- Ekstansiyon: Elbileği yavaşça geriye doğru bükülür, 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. Şekil 2.114: Aktif elbileği hareketleri c- Ulnar ve radial deviasyon: Elbileği hafifçe yanlara doğru hareket ettirilir, bu hareket el sallama hareketi gibi olmalıdır. 5 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. 2- Germe egzersizleri (Şekil 2.115) a- Elbileği fleksiyon ve ekstansiyonu: Etkilenmemiş el ile elin arkasına basınç uygulayarak elbileği aşağıya doğru hareket ettirilir saniye aşağıda tutulur. Germe hareketi arkaya doğru bükülerek 2 kez uygulanır. b- Elbileği fleksiyon germe: Avuç içleri açık el parmakları gövdeye dönük şekilde yerleştirilir. Dirsekler ekstansiyonda gövdeden bileklere doğru germe yapılır sn tutulur ve 3 kez tekrarlanır. Şekil 2.115: Elbileği germe egzersizleri c- Elbileği ekstansiyon germe: Avuç içleri açık bir sıra ya da masa üzerine yerleştirilir. Vücut ağırlığı elbilekleri üzerinde öne doğru verilir ve sn tutulur, 3 kez tekrar edilir. 3- Elbileği fleksiyonu: Avuçiçi yukarı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur ve 5 saniye elbileği fleksiyon hareketi yapılarak ve 5 saniye avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.116) Şekil 2.116: Elbileği fleksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 143

160 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Elbileği ekstansiyonu: Avuçiçi aşağı bakacak şekilde bir teneke kutu veya çekiç tutulur ve 5 saniye elbileği ekstansiyon hareketi yapılarak ve 5 sn avuç içinde tutulur, 10 tekrar ve 3 set yapılır. (Şekil 2.117) Şekil 2.117: Elbileği eksansiyonu 5- Parmak fleksiyonu: Plastik bir top sıkıştırılır ve 5 saniye tutulur, 10 kez tekrar edilir. (Şekil 2.118) Şekil 2.118: Kavrama kuvvetlendirme 6- Parmak ekstansiyonu: Bir masa üzerine avuçiçi yerleştirilir. Parmaklar ekstansiyonda iken her parmak bir yanındaki parmak üzerine yerleştirilmeye çalışılır ve 5 sn bu pozisyon korunur ve aşağıya doğru itilir. Tüm 5 parmaklar yapana kadar devam edilir. 10 kez tekrarlanır. (Şekil 2.119) Şekil 2.119: Parmak ekstansiyonu 7- Önkolun pronasyon ve supinasyonu: Dirsek 90 0 fleksiyonda iken avuçiçi yukarıda ve aşağıda olacak şekilde hareket ettirilir. 10 tekrar ve 3 set yapılması önerilir. (Şekil 2.120) Şekil 2.120: Pronasyon ve supinasyon hareketi 144 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

161 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ PARMAK DİSLOKASYONU Parmak kemiklerinin normal pozisyonlarına göre yerdeğiştirmesidir. Mekanizması Nadir bir durum olmasına rağmen aşırı hiperekstansiyon ve lateral kuvvetten oluşabilir. Parmak uçlarına gelen topun kayması ve dönmesi ile oluşabilir. Özellikle basketbol ve futbolda sıklıkla görülen problemdir. Semptomları Bir dislokasyonda oluşan ani ağrı ve şişlik görülür. Disloke olmuş parmak fleksiyon yapamaz ekstansiyona getirilemez ve aniden şişmeye başlar. Teşhis Lateral ligamentlerin değerlendirilmesi distal falanksın hafif fleksiyonu ile yapılır. Doktor X-ray ile tanıyı çok rahat koyabilir. Tedavi Doktor tarafından disloke olmuş kemik düzeltilir. Bundan sonra 30 fleksiyonda koruyucu bir splint üç hafta kulla nılmalıdır. Bantlama kollateral ligament hasarını önleyecektir. Spor ya da aktivitelere ne zaman dönülebilir? Distal falankslar üzerinden bitişik parmağı da içine alarak yapılan Buddy tape (Resim 2.10) ile yaralanmadan 3-6 hafta sonra spor ya da aktivitelere dönülebilir. Pekçok olgu splint veya bant kullanarak aktivitelere devam edebilmektedir. Birkaç hafta kuvvet ve hareket kaybında azalma ile şişlik kalabilir. Spor ya da aktiviteye döndükten sonra bile rehabilitasyon egzersizlerine devam etmek önemlidir. Önleme Resim 2.10: Buddy tape Parmak dislokasyonları önlenemeyen kazaların sonucudur. Buna karşılık kask, eldiven ve koruyucu gibi objelerde parmakların aşırı zorlanmasından kaçınmaya çalışılmalıdır. PARMAK SPRAINI Proksimal İnterfalangial eklemlerin spraini bir ligamentte germe veya yırtığa neden olan bir eklem yaralanmasıdır. Sporcularda çok sık görülen yaralanmalardır. Mekanizması Aniden parmak ucuna gelen top çarpması veya parmak üzerine kuvvetli düşme sonucu görülür. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 145

162 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Semptomlar Parmakta ağrı, şişlik ve hassasiyet Teşhis Parmaklarda kırık olup olmadığını anlamak için doktor X-ray ister. Tedavi Ağrı geçene kadar 2 vaya 3 gün 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması Otururken bir yastık veya sandalye üzerinde elin yükseltilmesi Doktor tarafından reçete edilen analjezik kullanılması İyileşme işlemi sırasında parmakları kuvvetlendirme için egzersizlerin yapılması Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Yaralanmadan sonra burkulmuş parmak splint kullanımı veya buddy bantlaması yapıldıktan sonra 1-4 hafta içinde dönebilir. Önleme Parmak sprainleri önlenemeyen yaralanmaların sonucudur. MALLET FINGER (BEYZBOLCU PARMAĞI) Beyzbolcu parmağı olarak bilinen mallet finger özellikle futbol, basketbol, beyzbol gibi top ile oynanan sporlarda sıklıkla oluşur. Ekstansör mekanizma aktif iken distal falanksın fleksiyon ya da hiperekstansiyona zorlanması bir top ya da bazen diğer obje tarafından etkilenmesidir. Sporcu distal falanksına aktif ekstansiyon hareketini yaptıramaz. McCue tarafından yapılan sınıflandırma ile 5 tipe ayrılır: (Şekil 2.121) Şekil 2.121: Mallet finger lokalizasyonu Tip I II III IV V Yaralanma Tendon gerilmesi Tendon rüptürü Distal falanksın avulsiyonu ile tendon rüptürü Artiküler yüzeyi içeren distal falanks kırığı Epifizyal kırık 146 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

163 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Mekanizması Genellikle parmak ucunun kıstırılmış ya da sıkıştırılmış yaralanmasıdır. Semptomlar Parmak ucunda ağrı ve şişlik olur. Sporcu parmağını ekstansiyona getiremez. Yaralanma eski ise ekstansiyona getirilmesi zorlanmaz ve sporcu parmağını düzeltme yeteneğini kaybedebilir. Teşhis X-ray ile kırık olup olmadığı ayırt edilir. Tedavi Tedavi yaralanmanın tipine bağlıdır. İlk üç tipte distal interfalangial eklem tam ekstansiyonda splintlenerek konservatif olarak tedavi edilir. IV ve V. yaralanmalar genellikle cerrahi ile düzeltilir. Distal falank 9 hafta immobilize edilmelidir. İlk şişliğin ardından ağrı azalana kadar 2-3 gün içinde 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması yapılmalıdır. El bir yastık üzerinde yükseltilir. Rehabilitasyon 9 haftalık immobilizasyon sürecinden sonra başlatılır. Aktif eklem hareketleri, aktif fleksiyonda önemli bir kayıp varsa pasif distal interfalangial fleksiyon, ekstansiyon kaybı yoksa kuvvetlendirme egzersizleri yapılır. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? İlk 9 hafta splintledikten sonra 6-8 hafta sportif aktiviteler sırasında splint giymeye devam edilmelidir. Splint giymemek parmakta kalıcı bir yaralanma veya deformiteye neden olabilir. Önleme Genellikle önlenemeyen bir kaza sırasında oluşur. Parmak dislokasyonu, Parmak spraini ve Mallet finger Rehabilitasyon Egzersizleri: 1- Pasif hareket: Diğer el ile yaralanmış eklemi bükmeye yardım ederek hafifçe hareket ettirilir. Daha sonra ektansiyon hareketi yaptırılır, hareket sonunda 5 saniye tutulur, 10 kez tekrarlanır, bu egzersizler 3-5 kez yapılır. (Şekil 2.122) Şekil 2.122: Pasif hareket SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 147

164 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 2- Parmak kaldırma: Bir masa üzerinde avuçiçi masa üzerine yerleşmiş şekilde iken her parmak teker teker yukarı kaldırılır, tüm 5 parmakta hareketi tamamlamalıdır.5sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. (Şekil 2.123) Şekil 2.123: Parmak ekstansiyonu 3- Kavrama: Parmaklar avuçiçine iyica yerleşmiş pozisyonda kavrama yaptırılır, diğer el ile zorlanarak hareket devam ettirilir. Bu pozisyonda 5-10 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. (Şekil 2.124) Şekil 2.124: Kavrama egzersizi 4- Obje toplama: Jeton, düğme, iğne gibi küçük objeleri başparmak ile yaralanmış parmak kullanılarak toplanır. (Şekil 2.125) Şekil 2.125: Başparmak kuvvetlendirme egzersizi 148 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

165 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ ULNAR KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN (SKIER S THUMB) Kaleci ya da kayakçı parmağı olarak bilinen ulnar kollateral ligament spraini başparmağın hiperabduksiyonu ya da hiperekstansiyonu ya da herikisinin kombinasyonu sonucu meydana gelir. (Şekil 2.126) Mekanizması I. proksimal falanksın avulsiyonu, adduktor ligament ve ulnar kollateral ligament yaralanması, yaralanma mekanizmasını oluşturur. Başparmağın aşırı gerilmesi, Şekil 2.126: Yaralanmanın lokalizasyonu üzerine düşme veya parmağın arkaya dönme hareketi sonucu oluşabilir. Semptomları Başparmağın metakarpopalangial eklemin ulnar tarafında ya da web boşluğunda ağrı ve şişlik oluşur. Elde bir objeyi tutmak güçtür. Başparmağın hareket ettirilmesi ağrıya neden olur. Teşhis Doktor tarafından yapılan klinik değerlendirme ile tanı konur. Tedavi I ve II derece burkulmalar konservatif olarak tedavi edilir. Öncelikle buz uygulaması başparmağın yükseltilmesi ve ilk 3 haftada devamlı olarak başparmak adduksiyonda splint ya da Resim 2.11: Kollateral ligament bantlaması bantlama kullanılması ile tedavi başlar (Resim 2.11). III. derece burkulmalarda ise tedavi ligamentin onarılmasıdır. Kronik instabilite, sporcunun ağrısı, instabilitesi ve kavrama kuvveti kaybı sonucu belirlenir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Kayak gibi sporlarda tam kuvvet ile kavrama hareketinin yapılması tamamen iyileşme için önemlidir. Tenis ve beyzbol gibi sporlarda top ve raket tutuşu için ağrısız tam kuvvet gereklidir. Bunlar için öncelikle tam iyileşme olana kadar başparmak bantlaması veya bileklik kullanımı önemlidir. Önleme Kayakta kullanılan batonların bantlarının olması önemlidir. Başparmağın ani ve aşırı germe hareketlerinden kaçınılmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 149

166 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Ulnar Kollateral Ligament Sprain Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Başparmak hareketi: Başparmağın önce yana açılması, teker teker diğer parmaklara değdirilmesi, ve avuçiçine doğru fleksiyon hareketinin yapılması ve her hareket sonunda 5 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır, bu egzersizler 3-5 set yapılır. (Şekil 2.127) Şekil 2.127: Baş parmak hareketi 2- Bilek hareketi: Bir masa üzerinde avuçiçi masa üzerine yerleşmiş şekilde iken bilek her iki tarafa doğru hareket ettirilir. Bir germe hissedene kadar her pozisyona hareket ettirilir. 5 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. 3 set yapılır. (Şekil 2.128) Şekil 2.128: Elbileği hareketi 3- Başparmak kuvvetlendirme: Kalem, jeton, düğme, iğne gibi küçük objeleri başparmak ile yaralanmış parmak kullanılarak toplanır. 5 dakika bu uygulama tekrarlanır. (Şekil 2.129) Şekil 2.129: Başparmak kuvvetlendirme 4- Kavrama: Plastik bir top ya da benzer bir yuvarlak obje mümkün olduğu kadar sıkıca kavranır. Bu pozisyonda 5-10 sn tutulur, 10 kez tekrarlanır. (Şekil 2.130). Şekil 2.130: Kavrama 150 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

167 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ DİRSEK-ELBİLEĞİ-EL VE PARMAKLAR İÇİN SU İÇİ EGZERSİZLERİ Su içinde yapılacak dirsek egzersizleri için boyun hizasına elbileği-el ve parmaklar için dirsek hizasına kadar suya girilir. Dirsek Germe Egzersizleri: 1-Biceps Germe: (Şekil 2.131) Primer Kaslar: Biceps brachi, brachialis, brachioradialis, fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, ve deltoid Omuz ekstansiyonu yapılır ve eller yere paralel olacak şekilde dirsekler gergin tutulur. Omuzlar arkaya doğru dirsekler ekstansiyonda gerilir. Bu pozisyonda tutulur. Gevşeyip tekrar eski pozisyona dönülür. Şekil 2.131: Biceps germe 2-Triceps germe: (Şekil 2.132) Primer Kaslar: Triceps brachi Dirsek fleksiyonda iken boyun arkasına dokunulur. Dirsek üzerinde karşıt el yerleştirilerek kuvvet uygulanır. Mümkün olduğu kadar boyundan aşağıya doğru gerilir. Tutulur ve gevşeyip eski haline dönülür. Şekil 2.132: Triceps germe 3-Hafif triceps germe: (Şekil 2.133) Dirsek fleksiyona getirilir. Omuz seviyesine dirsek kaldırılır. Omuz üzerinden tutularak diğer el etkilenmiş dirsek üzerinden germe uygular. Şekil 2.133: Hafif triceps germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 151

168 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Önkol germe: (Şekil 2.134) Primer Kaslar: Fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, ekstansor carpi radialis longus, ekstansor carpi radialis brevis, ekstansor carpi ulnaris Ayakta kol vücudun önünde, dirsek ekstansiyonda avuçiçi aşağıya bakacak şekilde elbileği üzerinden diğer el ile verilen direnç ile gerilir. Bir gerginlik hissedene kadar bilekler fleksiyona getirilerek hareket yapılır. Şekil 2.134: Ön kol germe Dirsek ve Önkol kuvvetlendirme egzersizleri 1-Dirsek fleksiyonu: (Şekil 2.135) Primer Kaslar: Biceps brachi, brachialis, brachioradialis, fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, triceps ve deltoid Kollar yanda dirsekler ekstansiyonda iken her iki elde ağırlık tutulur. Dirsekler fleksiyona getirilir, kollar abduksiyona açılır. Suyun yüzeyine doğru eller hareket ettirilir. Başlangıç pozisyonuna dönülür. Şekil 2.135: Dirsek fleksiyonu 2-Biceps curl (Şekil 2.136) Primer Kaslar: Biceps brachi, brachialis, brachioradialis, triceps Tüp bantlar kullanılarak yapılan bir egzersizdir. Bir bardan kalça hizasında bağlanan tüp banda sırt dönük şekilde tutulur ve sonra dirsek fleksiyona getirilerek bant çekilir. Dirseğin tam eklem hareketi tamamlandıktan sonra gevşenir. Şekil 2.136: Biceps curl 3- Dirençli pronasyon ve supinasyon: (Şekil 2.137) Primer Kaslar: Pronator teres, pronator quadratus, supinator ve biceps brachi Dirsekler 90 derece fleksiyonda vücudun yanında elde bir obje avuçiçi yukarı bakacak şekilde tutulur. Elde tutulan obje içeri doğru çevrilir. Avuçiçi aşağıya doğru çevrilerek egzersiz tamamlanır. Şekil 2.137: Dirençli pronasyon ve supinasyon 152 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

169 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 4- Kombine dirsek fleksiyonu: (Şekil 2.138) Primer Kaslar: Biceps brachi, brachialis, brachioradialis, fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, triceps, pronator teres, pronator quadratus ve supinator Anatomik pozisyonda iken avuçiçi omuz başına değecek şekilde dirsek fleksiyon hareketi yapılır. Eller vücut yanına indirilir. Bu kez avuç içi arkaya bakar. Elin dorsali omuz başına değecek şekilde dirsek fleksiyonu ile hareket tamamlanır. 5-Triceps ekstansiyonu: (Şekil 2.139) Primer Kaslar: triceps Su içinde kullanılabilecek bir ağırlık elde tutulur. Dirsek fleksiyona getirilir. Diğer el havuz kenarından tutar. Dirsekte ekstansiyon sağlanana kadar vücudun yanına tekrar geri çekilir. 6-Triceps dip: (Şekil 2.140) Primer Kaslar: triceps, fleksor carpi ulnaris, fleksor carpi radialis, deltoid, latissimus dorsi Suyun içinde her iki el ile paralel bar kavranır. Tüm vücut ağırlığını kaldırarak dirsekler ekstansiyonda tutulur. Yavaşça fleksiyona getirilerek mümkün olduğu kadar suya vücudu aşağıya indirilir. NOT: Su ne kadar derin olursa direnç o kadar az olur. Elbileği ve el germe egzersizleri: 1- Kapalı el sallama egzersizi: (Şekil 2.141) Primer kaslar: fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, ekstansor carpi radialis longus, ekstansor carpi radialis brevis, ekstansor carpi ulnaris Gevşek bir pozisyonda kavrama hareketi yapılır. Elbileği fleksiyondadır. Yavaşça elbileği ekstansiyona getirilir ve tutulur. Şekil 2.138: Kombine dirsek fleksiyonu Şekil 2.139: Triceps ekstansiyonu Şekil 2.140: Triceps dip Şekil 2.141: el sallama egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 153

170 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 2- Palmar germe: (Şekil 2.142) Primer Kaslar: fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus Avuç içi vücudun önünde tutulur. Dirsek fleksiyona getirilir. Vücudun karşı yönüne doğru gerilir. Elbileği ve parmakları germek için karşı el kullanılır. Dereceli olarak daha derine doğru germe yapılır. Şekil 2.142: Palmar germe 3-Dua eden eller: (Şekil 2.143) Primer Kaslar: fleksor carpi radialis, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus, biceps, deltoid. Parmaklar yukarı doğru avuç içleri bitişik ve vücuda yakın yerleştirilir. Eller aşağıya doğru düşürülürken dirsekler yukarı kaldırılır. Şekil 2.143: Fleksör kasları germe 4- Zıt yönde dua pozisyonu: (Şekil 2.144) Primer kaslar: ekstansor carpi radialis longus, ekstansor carpi radialis brevis, ekstansor carpi ulnaris Parmaklar aşağıya bakacak şekilde elin dorsali birbirine değecek şekilde yerleştirilir. Eller göğüs seviyesine kaldırılırken dirsekler aşağıya doğru çekilir. Şekil 2.144: Ekstansör kasları germe 154 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

171 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 5- Supinator germe: (Şekil 2.145) Primer kaslar: supinator ve biceps brachi Dirsek 90 derece fleksiyona getirilir. Avuç aşağıya gelecek şekilde yerleştirilir. Diğer el ile elbileği üzerinden direnç uygulanır. Gerginlik hissedene kadar egzersize devam edilir. Şekil 2.145: Supinator germe 6- Pronator germe: (Şekil 2.146) Primer kaslar: pronator teres ve pronator quadratus Dirsek 90 0 fleksiyona getirilir. Avuç yukarı olacak şekilde pozisyonlanır. Diğer el ile işaret parmağın medial köşesi üzerinde parmaklar kavranır ve el supinasyona doğru gerilir. Şekil 2.146: Pronator germe 7- Parmak askısı (Şekil 2.147) Primer kaslar: lumbricaller, fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus Parmaklar kaldırılır. Orta ve distal falankslar fleksiyona getirilir Parmak uçları aşağıya doğrudur. Şekil 2.147: Parmak askısı SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 155

172 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ 8- Elbileği daire hareketi (Şekil 2.148) Primer kaslar: fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus, bicaps, triceps, deltoid, elbileği fleksor ve ekstansörleri Kol aşağıya doğru tutulur. Yavaşça elbilekleri saat yönünde daire çizer, önkol sabittir. Hareket tersi yönde tekrarlanır. Şekil 2.148: Elbileği daire hareketi Dirsek-Elbileği ve elin durumuna göre uygulanabilecek Su İçi Egzersiz Protokolleri: Faz I: Isınma: Her egzersiz 2 dakika yapılmalıdır. Bükülü kol çekme Göğüs vuruş hareketi Pendulum egzersizleri Germe: Her egzersiz 10 sn tutarak 6 tekrar yapılır. Kapalı el sallama Parmak askı egzersizi Parmak abduksiyonu Kuvvetlendirme Egzersizleri: 8-12 tekrardan oluşan 1 set yaptırılır. Sadece suyun direnci kullanılır. Dirençli elbileği fleksiyonu Dirençli elbileği ekstansiyonu Elbileği radial ve ulnar deviasyonu Faz II Isınma: Her egzersiz 2 dakika yapılmalıdır. Faz I deki egzersizler elbileği eklem hareketi tam olarak kazandırılana kadar yapılmalıdır. Germe: Her hareket 20 sn tutarak 5 tekrar yapılmalıdır. Palmar germe Supinator germe Pronator germe 156 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

173 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Kuvvetlendirme: 8-12 tekrardan oluşan egzersizler 2 set yaptırılır. Direnç uygulamak için 2 direnç küreği kullanılabilir. Elbileği daire çevirme egzersizi Elbileği rotasyonu Başparmak hareketleri Faz III Isınma: Her egzersiz 2 dakika yaptırılır. Faz II ile aynıdır. Germe: 30 ar saniye tutularak 5 tekrar yapılır. I. veya II. Fazda yapılan fakat hala limitli olan germeler yaptırılır, ardından aşağıdaki germeler eklenir. Dua eden el pozisyonu egzersizi Zıt dua eden el pozisyonu egzersizi Kuvvetlendirme egzersizleri: 8-12 tekrardan oluşan 3 set yapılır. Daha geniş kürekler kullanılır. Elbileği fleksiyonu Elbileği ekstansiyonu Elbileği radial ve ulnar deviasyonu Elbileği daire çevirme egzersizi Elbileği rotasyonu Başparmak hareketleri Faz IV. Isınma: Her egzersiz 2 dakika uygulanır. Faz II deki egzersizlere devam edilir. Germe: 30 ar sn. tutularak 5 tekrar yapılır. Faz II veya III te halen limitli olan egzersiz yaptırılıp ilave, Önkol germe Kuvvetlendirme egzersizleri: tekrardan 4 set yapılır. Hızı artırarak direnç artırılır, su içinde kullanılacak ağırlıklar, germe bantlarının direnci artırılır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 157

174 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ OKUNMASI ÖNERİLEN KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR DONUK OMUZ Ali SA, Khan M. Comparison for efficacy of general exercises with and without mobilization therapy for the management of adhesive capsulitis of shoulder An interventional study. Pak J Med Sci. 2015;31(6): Andersen NH, Sojbjerg JO, Johannsen HV, Sneppen O. Frozen shoulder: arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion.j Shoulder Elbow Surg May-Jun;7(3): Anton HA. Frozen shoulder. Can Fam Physician. 1993;39: Berger MR, Froimson AI. Frozen shoulder. Nurse Pract May-Jun;5(3):28-9,32. Beşler A, Baltaci G, Bayrakçı Tunay V, Ergun Omuz Egzersizleri, Feryal Matbaacılık Ltd. Şti, Ankara-2001 Bierner SM. Manipulation in the treatment of frozen shoulder. Orthopedics. 1989;12(3):356, Biundo JJ Jr. Frozen shoulder. Bull Rheum Dis. 1994;43(8):1-3. Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BL, Dutton J, Roberts S. Frozen shoulder: prospective clinical study with an evaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis. 1984;43(3): Burke MC, Drinan K, Kopp DE, Kall JG, Verdino RJ, Paydak H, Wilber DJ. Frozen shoulder syndrome associated with subpectoral defibrillator implantation. J Interv Card Electrophysiol. 1999;3(3): Celik D, Kaya Mutlu E. Does adding mobilization to stretching improve outcomes for people with frozen shoulder? A randomized controlled clinical trial. Clin Rehabil Jul 30. Chard MD, Hazleman BL. Shoulder disorders in the elderly (a hospital study). Ann Rheum Dis. 1987;46(9): Coombes WN. Distension-manipulation for the treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder syndrome) Clin Orthop. 1984;(188): Do Moon G, Lim JY, Kim da Y, Kim TH. Comparison of Maitland and Kaltenborn mobilization techniques for improving shoulder pain and range of motion in frozen shoulders. J Phys Ther Sci May;27(5): Dodenhoff RM, Levy O, Wilson A, Copeland SA. Manipulation under anesthesia for primary frozen shoulder: effect on earlyrecovery and return to activity. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(1):23-6. Falkenbach A, Jager U. Is chronic lymphocytic leukemia a contraindication for radon and thermotherapy?--a case report. Wien Klin Wochenschr. 2001, 15;113(1-2):73-5. Frozen shoulder. Making the thaw better. Mayo Clin Health Lett. 2013;31(8):7. PubMed PMID: SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

175 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Gavant ML, Rizk TE, Gold RE, Flick PA. Distention arthrography in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Vasc Interv Radiol Mar-Apr;5(2): Goldberg BA, Scarlat MM, Harryman DT 2nd. Management of the stiff shoulder. J Orthop Sci. 1999; 4(6): Grubbs N. Frozen shoulder syndrome: a review of literature. J Orthop Sports Phys Ther Sep;18(3): Haines JF, Hargadon EJ. Manipulation as the primary treatment of the frozen shoulder. J R Coll Surg Edinb. 1982;27(5): Hamer J, Kirk JA. Physiotherapy and the frozen shoulder: a comparative trial of ice and ultrasonic therapy.n Z Med J. 1976,24;83(560): Hanchard N. Exercise classes supervised by a physiotherapist may be better at restoring function after frozen shoulder than individual physiotherapy. J Physiother. 2014;60(4):236. Hill JJ Jr, Bogumill H. Manipulation in the treatment of frozen shoulder. Orthopedics. 1988;11(9): Hjelm R, Draper C, Spencer S. Anterior-inferior capsular length insufficiency in the painful shoulder.j Orthop Sports Phys Ther. 1996;23(3): Kilic Z, Filiz MB, Cakir T, Toraman NF. Addition of Suprascapular Nerve Block to a Physical Therapy Program Produces an Extra Benefit to Adhesive Capsulitis: A Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(10 Suppl1): Kivimaki J, Pohjolainen T. Manipulation under anesthesia for frozen Shoulder with and without steroid injection.arch Phys Med Rehabil. 2001;82(9): Klinger HM, Otte S, Baums MH, Haerer T. Early arthroscopic release in refractory shoulder stiffness. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(4): Kuptniratsaikul S, Kuptniratsaikul V, Tejapongvorachai T, Itiravivong P. A capsular dilatation facilitated shoulder manipulation for treating patients with frozen shoulder. J Med Assoc Thai. 2002; 85 Suppl 1:S Leffert RD. The frozen shoulder. Instr Course Lect. 1985;34: Li ZM. 235 cases of frozen shoulder treated by manipulation and massage. J Tradit Chin Med Sep;4(3): Liebolt FL. A good way to treat frozen shoulder. Med Times Feb;105(2):30d-31d. Liebolt FL. Frozen shoulder. Passive exercises for treatment.n Y State J Med Aug 15;70(16):2085. Mao CY, Jaw WC, Cheng HC. Frozen shoulder: correlation between the response to physical therapy and follow-up shoulder arthrography. Arch Phys Med Rehabil Aug;78(8): Marti T. Shoulder injuries prevention and rehabilitation of articular stiffness (frozen shoulder) Schweiz Rundsch Med Prax Oct 31;67(44): Melzer C, Wallny T, Wirth CJ, Hoffmann S. Frozen shoulder--treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 159

176 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Midorikawa K, Hara M, Emoto G, Shibata Y, Naito M. Arthroscopic debridement for dialysis shoulders. Arthroscopy Sep;17(7): Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the patient patient. Orthopedics Oct;19(10): Morgan B, Jones AR, Mulcahy KA, Finlay DB, Collett B. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) during distension shoulder arthrography: a controlled trial.pain Feb;64(2): Neviaser TJ. Adhesive capsulitis. Orthop Clin North Am Jul;18(3): Noten S, Meeus M, Stassijns G, Van Glabbeek F, Verborgt O, Struyf F. Efficacy of Different Types of Mobilization Techniques in Patients With Primary Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil Aug 15. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, MacKay M. The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop Oct;(319): Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, Buchbinder R. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev Aug 26;8: Park C, Lee S, Yi CW, Lee K. The effects of extracorporeal shock wave therapy on frozen shoulder patients pain and functions. J Phys Ther Sci Dec;27(12): Parker RD, Froimson AI, Winsberg DD, Arsham NZ. Frozen shoulder. Part II: Treatment by manipulation under anesthesia. Orthopedics Jul;12(7): Pearsall AW, Speer KP. Frozen shoulder syndrome: diagnostic and treatment strategies in the primary care setting.med Sci Sports Exerc Apr;30(4 Suppl):S33-9. Polkinghorn BS. Chiropractic treatment of frozen shoulder syndrome (adhesive capsulitis) utilizing mechanical force, manually assisted short lever adjusting procedures. J Manipulative Physiol Ther Feb;18(2): Quin CE. Humeroscapular periarthritis. Observations on the effects of x-ray therapy and ultrasonic therapy in cases of frozen shoulder.ann Phys Med May;10(2):64-9. Reichmister JP, Friedman SL. Long-term functional results after manipulation of the frozen shoulder. Md Med J Jan-Feb;48(1):7-11. Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Higgins AC, Frix R. Adhesive capsulitis (frozen shoulder): a new approach to its management.arch Phys Med Rehabil Jan;64(1): Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Salazar JE, Higgins C. Arthrographic studies in painful hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil May;65(5): Rush PJ, Shore A. Physician perceptions of the value of physical modalities in the treatment of musculoskeletal disease. Br J Rheumatol Jun;33(6): Schwarzenbach U, Scharplatz D. Frozen shoulder following shoulder contusion in skiing Schweiz Z Sportmed Jun;30(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

177 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am Jun;74(5): Sharma RK, Bajekal RA, Bhan S. Frozen shoulder syndrome. A comparison of hydraulic distension and manipulation. Int Orthop Nov;17(5): Soren A, Fetto JF. Contracture of the shoulder joint.arch Orthop Trauma Surg. 1996;115(5): Steinbrocker O, Argyros TG. Frozen shoulder: treatment by local injections of depot corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil May;55(5): Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DY. Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Med J. 2001; 7(4): Thakur S. Frozen shoulder. J Indian Med Assoc Oct;89(10): Thomas D, Williams RA, Smith DS. The frozen shoulder: a review of manipulative treatment. Rheumatol Rehabil Aug;19(3): Uddin MM, Khan AA, Haig AJ, Uddin MK. Presentation of frozen shoulder among diabetic and nondiabetic patients. J Clin Orthop Trauma Dec;5(4): Ueda Y, Sugaya H, Takahashi N, Matsuki K, Kawai N, Tokai M, Onishi K, Hoshika S. Rotator Cuff Lesions in Patients with Stiff Shoulders: A Prospective Analysis of 379 Shoulders. J Bone Joint Surg Am Aug 5;97(15): Uitvlugt G, Detrisac DA, Johnson LL, Austin MD, Johnson C. Arthroscopic observations before and after manipulation of frozen shoulder. Arthroscopy. 1993;9(2): Verhaven E, Huylebroek J, Van Nieuwenhuysen W, Van Overschelde J. Surgical treatment of acute biceps tendon ruptures with a suture anchor. Acta Orthop Belg. 1993;59(4): Wadsworth CT. Frozen shoulder. Phys Ther Dec;66(12): Weber M, Prim J, Bugglin R, Michel BA, Gerber H. Long-term follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol. 1995;14(6): LABRAL YIRTIK Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT 2nd. Capsulolabral augmentation for the the management of posteroinferior instability of the shoulder. Beyzadeoglu T, Circi E. Superior Labrum Anterior Posterior Lesions and Associated Injuries: Return to Play in Elite Athletes. Orthop J Sports Med. 2015; 27;3(4): Blevins FT. Rotator cuff pathology in athletes. Sports Med Sep;24(3): Cole BJ, Warner JJ. Arthroscopic versus open Bankart repair for traumatic anterior shoulder instability. Clin Sports Med Jan;19(1): Crowell MS, Tragord BS. Orthopaedic manual physical therapy for shoulder pain and impaired movement in a patient with glenohumeral joint osteoarthritis: a case report. J Orthop Sports Phys Ther Jun;45(6):453-61, A1-3. Edmonds EW, Dengerink DD. Common conditions in the overhead athlete. Am Fam Physician Apr 1;89(7): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 161

178 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Fedoriw WW, Ramkumar P, McCulloch PC, Lintner DM. Return to play after treatment of superior labral tears in professional baseball players. Am J Sports Med. 2014;42(5): Fedorka CJ, Mulcahey MK. Recurrent anterior shoulder instability: a review of the Latarjet procedure and its postoperative rehabilitation. Phys Sportsmed. 2015;43(1):73-9. Habermeyer P. Tendon ruptures of the shoulder Orthopade. 1989;18(4): Hattrup SJ, Cofield RH, Weaver AL. Anterior shoulder reconstruction: prognostic variables. J Shoulder Elbow Surg Nov-Dec;10(6): J Bone Joint Surg Am Sep;82(9): Jobe FW. Impingement problems in the athlete. Instr Course Lect. 1989;38: LaBan MM, Gurin TL, Maltese JT. Slip of the lip--tears of the superior glenoid labrum-anterior to posterior (SLAP) syndrome. A report of four cases. Am J Phys Med Rehabil Nov- Dec;74(6): Laughlin WA, Fleisig GS, Scillia AJ, Aune KT, Cain EL Jr, Dugas JR. Deficiencies in pitching biomechanics in baseball players with a history of superior labrum anterior-posterior repair. Am J Sports Med. 2014;42(12): Margheritini F, Villar RN, Rees D. Intra-articular lipoma of the hip. A case report. Int Orthop. 1998;22(5): McClincy MP, Arner JW, Bradley JP. Posterior Shoulder Instability in Throwing Athletes: A Case- Matched Comparison of Throwers and Non-Throwers. Arthroscopy. 2015;31(6): Smith-Forbes EV, Moore-Reed SD, Westgate PM, Kibler WB, Uhl TL. Descriptive analysis of common functional limitations identified by patients with shoulder pain. J Sport Rehabil. 2015;24(2): ROTATOR KILIF YARALANMASI Abrams JS. Special shoulder problems in the throwing athlete: pathology, diagnosis, and nonoperative management. Clin Sports Med Oct;10(4): Adolfsson L, Lysholm J. Results of arthroscopic acromioplasty related to rotator cuff lesions. Int Orthop. 1993;17(4): Alenabi T, Dal Maso F, Tötreault P, Begon M. The effects of plane and arc of elevation on electromyography of shoulder musculature in patients with rotator cuff tears. Clin Biomech (Bristol, Avon) Dec 3. Allegrucci M, Whitney SL, Irrgang JJ. Clinical implications of secondary impingement of the shoulder in freestyle swimmers. J Orthop Sports Phys Ther Dec;20(6): Altchek DW, Carson EW. Arthroscopic acromioplasty. Current status. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Altchek DW, Dines DM. Shoulder Injuries in the Throwing Athlete. J Am Acad Orthop Surg May;3(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

179 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Analan PD, Leblebici B, Adam M. Effects of therapeutic ultrasound and exercise on pain, function, and isokinetic shoulder rotator strength of patients with rotator cuff disease. J Phys Ther Sci Oct;27(10): Arciero RA, St Pierre P. Acute shoulder dislocation. Indications and techniques for operative management. Clin Sports Med Oct;14(4): Arcuni SE. Rotator cuff pathology and subacromial impingement. Nurse Pract May;25(5):58, 61, Arroyo JS, Hershon SJ, Bigliani LU. Special considerations in the athletic throwing shoulder.orthop Clin North Am Jan;28(1): Bak K. Nontraumatic glenohumeral instability and coracoacromial impingement in swimmers.scand J Med Sci Sports Jun;6(3): Baltacı G, Beşler A, Tunay V.B. Ergun N.: Omuz sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde manipulatif yöntemlerin etkisi, Artroplasti Artroskopi Cerrahi Dergisi 2002, 13 (2): Baltacı G. Johnson R, and Kohl H.W.III. Shoulder range of characteristics in collegiate baseball players, J Sports Med Phys Fitness, (2): Baquie P. Upper limb taping.aust Fam Physician Apr;31(4): Beredjiklian PK, Iannotti JP, Norris TR, Williams GR. Operative treatment of malunion of a fracture of the proximal aspect of the humerus. J Bone Joint Surg Am Oct;80(10): Blevins FT. Rotator cuff pathology in athletes.sports Med Sep;24(3): Bokor DJ, Hawkins RJ, Huckell GH, Angelo RL, Schickendantz MS. Results of nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff. Clin Orthop Sep;(294): Bowyer BL, Gooch JL, Geiringer SR. Sports medicine. 2. Upper extremity injuries. Arch Phys Med Rehabil May;74(5-S):S Bradley JP, Tibone JE. Electromyographic analysis of muscle action about the shoulder. Clin Sports Med Oct;10(4): Brewster C, Schwab DR. Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff injury or surgery. J Orthop Sports Phys Ther Aug;18(2): Brier SR. Rotator cuff disease: current trends in orthopedic management. J Manipulative Physiol Ther Feb;15(2): Brindle TJ, Nyland J, Shapiro R, Caborn DN, Stine R. Shoulder proprioception: latent muscle reaction times. Med Sci Sports Exerc Oct;31(10): Brostrom LA, Kronberg M, Nemeth G, Oxelback U. The effect of shoulder muscle training in patients with recurrent shoulder dislocations. Scand J Rehabil Med. 1992;24(1):11-5. Brown TD, Bigliani LU. Complications with humeral head replacement. Orthop Clin North Am Jan;31(1): Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. Shoulder injuries in overhead athletes. The dead arm revisited.clin Sports Med Jan;19(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 163

180 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Camargo PR, Alburquerque-Sendön F, Avila MA, Haik MN, Vieira A, Salvini TF. Effects of Stretching and Strengthening Exercises, With and Without Manual Therapy, on Scapular Kinematics, Function, and Pain in Individuals With Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(12): Cameron B, Galatz L, Williams GR Jr. Factors affecting the outcome of total shoulder arthroplasty. Am J Orthop Aug;30(8): Cofield RH, Simonet WT. The shoulder in sports. Mayo Clin Proc Mar;59(3): Cole BJ, Warner JJ. Arthroscopic versus open Bankart repair for traumatic anterior shoulder Instability. Clin Sports Med Jan;19(1): Collins DN, Harryman DT 2nd. Arthroplasty for arthritis and rotator cuff deficiency. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Reasons for success and failure.clin Orthop Oct;(307): Cools AM, Borms D, Castelein B, Vanderstukken F, Johansson FR. Evidence-based rehabilitation of athletes with glenohumeral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(2): Cools AM, Johansson FR, Borms D, Maenhout A. Prevention of shoulder injuries in overhead athletes: a science-based approach. Braz J Phys Ther. 2015;19(5): Cools AM, Johansson FR, Borms D, Maenhout A. Prevention of shoulder injuries in overhead athletes: a science-based approach. Braz J Phys Ther Sep 1:0. Cordasco FA, Bigliani LU. The rotator cuff. Large and massive tears. Technique of open repair. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Cordasco FA, Bigliani LU. The treatment of failed rotator cuff repairs. Instr Course Lect. 1998;47: Cordasco FA, Wolfe IN, Wootten ME, Bigliani LU. An electromyographic analysis of the shoulder during a medicine ball rehabilitation program. Am J Sports Med May-Jun;24(3): Cornell CN, Levine D, Pagnani MJ. Internal fixation of proximal humerus fractures using the screwtension band technique. J Orthop Trauma. 1994;8(1):23-7. Crusher RH. Rotator cuff injuries. Accid Emerg Nurs Jul;8(3): Davidson PA, Elattrache NS, Jobe CM, Jobe FW. Rotator cuff and posterior-superior glenoid labrum injury associated with increased glenohumeral motion: a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;4(5): Davies GJ, Dickoff-Hoffman S. Neuromuscular testing and rehabilitation of the shoulder complex. J Orthop Sports Phys Ther Aug;18(2): Davis BA, Edwards JJ. Isolated subscapularis tear from minimal trauma in a recreational athlete: a case report. Arch Phys Med Rehabil Dec;82(12): Desmeules F, Boudreault J, Roy JS, Dionne CE, Frömont P, MacDermid JC. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy Sep SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

181 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Di Fabio RP, Boissonnault W. Physical therapy and health-related outcomes for patients with common orthopaedic diagnoses. J Orthop Sports Phys Ther Mar;27(3): Dines DM, Levinson M. The conservative management of the unstable shoulder including rehabilitation. Clin Sports Med Oct;14(4): Duckworth DG, Smith KL, Campbell B, Matsen FA 3rd. Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg Jul-Aug;8(4): Dursun E, Dursun N, Ural CE, Cakci A. Glenohumeral joint subluxation and reflex sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81(7): Ellenbecker TS, Derscheid GL. Rehabilitation of overuse injuries of the shoulder.clin Sports Med Jul;8(3): Ellenbecker TS, Mattalino AJ. Glenohumeral joint range of motion and rotator cuff strength following arthroscopic anterior stabilization with thermal capsulorraphy. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(3): Ellenbecker TS, Roetert EP. Testing isokinetic muscular fatigue of shoulder internal and external rotation in elite junior tennis players. J Orthop Sports Phys Ther May;29(5): Esch JC. Arthroscopic subacromial decompression and postoperative management.orthop Clin North Am Jan;24(1): Farrall LA. Arthroscopic rotator cuff repairs using suture anchors. AORN J Nov;62(5):739-46, 748, 750; quiz 754, Fees M, Decker T, Snyder-Mackler L, Axe MJ. Upper extremity weight-training modifications for the injured athlete. A clinical perspective. Am J Sports Med Sep-Oct;26(5): Ferrari JD, Ferrari DA, Coumas J, Pappas AM. Posterior ossification of the shoulder: the Bennett lesion. Etiology, diagnosis, and treatment. Am J Sports Med Mar-Apr;22(2):171-5; discussion Flatow EL, Altchek DW, Gartsman GM, Iannotti JP, Miniaci A, Pollock RG, Savoie F, Warner JJ. The rotator cuff. Commentary. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Foster CR. Multidirectional instability of the shoulder in the athlete. Clin Sports Med Jul;2(2): Frisiello S, Gazaille A, O Halloran J, Palmer ML, Waugh D. Test-retest reliability of eccentric peak torque values for shoulder medial and lateral rotation using the Biodex isokinetic dynamometer. J Orthop Sports Phys Ther Jun;19(6): Fujisawa H, Suenaga N, Minami A. Electromyographic study during isometric exercise of the shoulder in head-out water immersion. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;7(5): Gartsman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of arthroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surg Am Jan;80(1): Gartsman GM. Combined arthroscopic and open treatment of tears of the rotator cuff. Instr Course Lect. 1998;47:51-7. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 165

182 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop Jul;(304): Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff.j Bone Joint Surg Am Apr;82(4): Glousman RE. Instability versus impingement syndrome in the throwing athlete. Orthop Clin North Am Jan;24(1): Goldberg BA, Nowinski RJ, Matsen FA 3rd. Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Jan;(382): Goldberg BJ, Nirschl RP, McConnell JP, Pettrone FA. Arthroscopic transglenoid suture capsulolabral repairs: preliminary results. Am J Sports Med Sep-Oct;21(5):656-64; discussion Grate I Jr. Luxatio erecta: a rarely seen, but often missed shoulder dislocation.am J Emerg Med May;18(3): Groah SL, Lanig IS. Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair athletes. Semin Neurol. 2000;20(2): Review. Gulecyuz M, Bortolotti H, Pietschmann M, Ficklscherer A, Niethammer T,Rocübach B, Müller P. Primary stability of rotator cuff repair: can more suture materials yield more strength? Int Orthop Oct 7. Gupta R, Leggin BG, Iannotti JP. Results of surgical repair of full-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Hartwig CH, Burkhard R. Operative release of the impingement syndrome. Indication, technique, results. Arch Orthop Trauma Surg. 1996;115(5): Hatakeyama Y, Itoi E, Pradhan RL, Urayama M, Sato K. Effect of arm elevation and rotation on the strain in the repaired rotator cuff tendon. A cadaveric study. Am J Sports Med Nov- Dec;29(6): Hawkins RH, Dunlop R. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Dec;(321): Hawkins RJ, Hobeika PE. Impingement syndrome in the athletic shoulder. Clin Sports Med. 1983; 2(2): Hawkins RJ, Mohtadi NG. Controversy in anterior shoulder instability. Clin Orthop Nov;(272): Hawkins RJ, Switlyk P. Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Apr;(289): Hsu JE, Horneff JG, Gee AO. Immobilization After Rotator Cuff Repair: What Evidence Do We Have Now? Orthop Clin North Am Jan;47(1): Hulstyn MJ, Fadale PD. Shoulder injuries in the athlete. Clin Sports Med Oct;16(4): Hurley JA, Anderson TE, Dear W, Andrish JT, Bergfeld JA, Weiker GG. Posterior shoulder instability. Surgical versus conservative results with evaluation of glenoid version. Am J Sports Med Jul-Aug;20(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

183 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Iannotti JP, Bernot MP, Kuhlman JR, Kelley MJ, Williams GR. Postoperative assessment of shoulder function: a prospective study of full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg Nov-Dec;5(6): Ingber RS. Shoulder impingement in tennis/racquetball players treated with subscapularis myofascial treatments. Arch Phys Med Rehabil May;81(5): Itoi E, Newman SR, Kuechle DK, Morrey BF, An KN. Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction. J Bone Joint Surg Br Sep;76(5): Itoi E, Tabata S. Conservative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Feb;(275): Jalovaara P, Puranen J, Lindholm RV. Decompressive surgery in the tendinitis and tear stages of rotator cuff disease. Acta Orthop Belg. 1989;55(4): Jobe FW, Bradley JP. Rotator cuff injuries in baseball. Prevention and rehabilitation.sports Med Dec;6(6): Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement.orthop Rev Sep;18(9): Jobe FW, Moynes DR, Brewster CE. Rehabilitation of shoulder joint instabilities. Orthop Clin North Am Jul;18(3): Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med Nov-Dec;10(6): Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete.j Orthop Sports Phys Ther Aug;18(2): Jobe FW, Pink M. The athlete s shoulder. J Hand Ther Apr-Jun;7(2): Jobe FW. Impingement problems in the athlete. Instr Course Lect. 1989;38: Jobe FW. Serious rotator cuff injuries.clin Sports Med Jul;2(2): Karas EH, Iannotti JP. Failed repair of the rotator cuff: evaluation and treatment of complications. Instr Course Lect. 1998;47: Kelly BT, Kirkendall DT, Levy AS, Speer KP. Current research on muscle activity about the shoulder. Instr Course Lect. 1997;46: Kelly BT, Roskin LA, Kirkendall DT, Speer KP. Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercises in nonimpaired subjects. J Orthop Sports Phys Ther Apr;30(4): Kestens B, Hoogmartens M. The hung up shoulder: anterior subluxation locking in abduction. Acta Orthop Belg Sep;63(3): Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med Jun;27(6): Kibler WB, Chandler TJ, Pace BK. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clin Sports Med Jul;11(3): Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am Jul;32(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 167

184 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Kirsch RF, Acosta AM, van der Helm FC, Rotteveel RJ, Cash LA. Model-based development of neuroprostheses for restoring proximal arm function. J Rehabil Res Dev Nov- Dec;38(6): Ko JY, Yamamoto R. Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Jun;(327): Kocher MS, Waters PM, Micheli LJ. Upper extremity injuries in the paediatric athlete. Sports Med Aug;30(2): Kuhn JE, Hawkins RJ. Surgical treatment of shoulder injuries in tennis players.clin Sports Med Jan;14(1): Kumar KS, O Rourke S, Pillay JG. Hands up: a case of bilateral inferior shoulder dislocation.emerg Med J Sep;18(5): Kvitne RS, Jobe FW. The diagnosis and treatment of anterior instability in the throwing athlete. Clin Orthop Jun;(291): LaBan MM, Gurin TL, Maltese JT. Slip of the lip--tears of the superior glenoid labrum-anterior to posterior (SLAP) syndrome. A report of four cases. Am J Phys Med Rehabil Nov- Dec;74(6): Lastayo PC, Wright T, Jaffe R, Hartzel J. Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. A prospective outcome study. J Bone Joint Surg Am Jul;80(7): Le Huec JC, Schaeverbeke T, Moinard M, Kind M, Diard F, Dehais J, Le Rebeller A. Traumatic tear of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg Jan-Feb;5(1):41-6. Levy HJ, Gardner RD, Lemak LJ. Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of fullthickness rotator cuff tears. Arthroscopy. 1991;7(1):8-13. Lewis C. Rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc Jan;41(1):90. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis- Management Conundrum. J Orthop Sports Phys Ther Sep 21:1-43. Mani L, Gerr F. Work-related upper extremity musculoskeletal disorders. Prim Care Dec;27(4): Mantone JK, Burkhead WZ Jr, Noonan J Jr. Nonoperative treatment of rotator cuff tears.orthop Clin North Am Apr;31(2): Matsumoto F, Uhthoff HK, Trudel G, Loehr JF. Delayed tendon reattachment does not reverse atrophy and fat accumulation of the supraspinatus--an experimental study in rabbits. J Orthop Res Mar;20(2): McCann PD, Bigliani LU. Shoulder pain in tennis players. Sports Med Jan;17(1): McCarrick MJ, Kemp JG. The effect of strength training and reduced training on rotator cuff musculature. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000;15 Suppl 1:S42-5. McConville OR, Iannotti JP. Partial-thickness tears of the rotator cuff: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg Jan;7(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

185 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ McKee MD, Yoo DJ. The effect of surgery for rotator cuff disease on general health status. Results of a prospective trial. J Bone Joint Surg Am Jul;82-A(7): Miniaci A, Fowler PJ. Impingement in the athlete. Clin Sports Med Jan;12(1): Miniaci A, MacDonald PB. Open surgical techniques in the athlete s shoulder. Clin Sports Med Oct;10(4): Moncrief SA, Lau JD, Gale JR, Scott SA. Effect of rotator cuff exercise on humeral rotation torque in healthy individuals. J Strength Cond Res May;16(2): Mont MA, Cohen DB, Campbell KR, Gravare K, Mathur SK. Isokinetic concentric versus eccentric training of shoulder rotators with functional evaluation of performance enhancement in elite tennis players. Am J Sports Med Jul-Aug;22(4): Moreau CE, Moreau SR. Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. J Manipulative Physiol Ther Jul-Aug;24(6): Moynes DR. Prevention of injury to the shoulder through exercises and therapy. Clin Sports Med Jul;2(2): Mukand JA, Blackinton DD, VanDyck WR. Delayed diagnosis of concomitant rotator cuff tear and brachial plexopathy in a patient with traumatic brain injury: a case report.arch Phys Med Rehabil Dec;82(12): Muldoon MP, Cofield RH. Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures. Instr Course Lect. 1997;46: Nasca RJ. The use of freeze-dried allografts in the management of global rotator cuff tears. Clin Orthop Mar;(228): Neviaser RJ. Evaluation and management of failed rotator cuff repairs. Orthop Clin North Am Apr;28(2): Neviaser RJ. Ruptures of the rotator cuff. Orthop Clin North Am Jul;18(3): O Neil BA, Forsythe ME, Stanish WD. Chronic occupational repetitive strain injury. Can Fam Physician Feb;47: Osborne JD, Gowda AL, Wiater B, Wiater JM. Rotator cuff rehabilitation: current theories and practice. Phys Sportsmed Feb;44(1): overhand and throwing athlete. Rheum Dis Clin North Am Nov;16(4): Pasquotti G, Faccinetto A, Marchioro U, Todisco M, Baldo V, Cocchio S, De Conti G. US-guided percutaneous treatment and physical therapy in rotator cuff calcific tendinopathy of the shoulder: outcome at 3 and 12 months. Eur Radiol Dec 22. Paulson MM, Watnik NF, Dines DM. Coracoid impingement syndrome, rotator interval reconstruction, and biceps tenodesis in the overhead athlete. Orthop Clin North Am Jul;32(3): Pavlik A, Csepai D, Hidas P, Banoczy A. Sports ability after Bankart procedure in professional athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(2): Payne LZ, Deng XH, Craig EV, Torzilli PA, Warren RF. The combined dynamic and static contributions to subacromial impingement. A biomechanical analysis.am J Sports Med Nov-Dec;25(6): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 169

186 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Perron AD, Jones RL. Posterior shoulder dislocation: avoiding a missed diagnosis.am J Emerg Med Mar;18(2): Petersen SA, Hawkins RJ. Revision of failed total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am Jul;29(3): Pollock RG, Flatow EL. The rotator cuff. Full-thickness tears. Mini-open repair.orthop Clin North Am Apr;28(2): Pritchett JW. Inferior subluxation of the humeral head after trauma or surgery. J Shoulder Elbow Surg Jul-Aug;6(4): Raab MG, Rzeszutko D, O Connor W, Greatting MD. Early results of continuous passive motion after rotator cuff repair: a prospective, randomized, blinded, controlled study. Am J Orthop Mar;25(3): Reichmister JP, Friedman SL. Long-term functional results after manipulation of the frozen shoulder. Md Med J Jan-Feb;48(1):7-11. Resch H, Hubner C, Schwaiger R. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head.injury May;32 Suppl 1:SA Reyes ML, Gronley JK, Newsam CJ, Mulroy SJ, Perry J. Electromyographic analysis of shoulder muscles of men with low-level paraplegia during a weight relief raise. Arch Phys Med Rehabil May;76(5): Robert-Lachaine X, Allard P, Gobout V, Begon M. Shoulder Coordination During Full-Can and Empty-Can Rehabilitation Exercises. J Athl Train. 2015;50(11): Roye RP, Grana WA, Yates CK. Arthroscopic subacromial decompression: two- to seven-year followup. Arthroscopy Jun;11(3): Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop Dec 18;6(11): Savoie FH 3rd, Field LD, Jenkins RN. Costs analysis of successful rotator cuff repair surgery: an outcome study. Comparison of gatekeeper system in surgical patients. Arthroscopy Dec;11(6): Scheib JS. Diagnosis and rehabilitation of the shoulder impingement syndrome in the Schmitt H, Hansmann HJ, Brocai DR, Loew M. Long term changes of the throwing arm of former elite javelin throwers. Int J Sports Med May;22(4): Silliman JF, Hawkins RJ. Current concepts and recent advances in the athlete s shoulder.clin Sports Med Oct;10(4): Smith DL, Campbell SM. Painful shoulder syndromes: diagnosis and Management. J Gen Intern Med May-Jun;7(3): SooHoo NF, Rosen P. Diagnosis and treatment of rotator cuff tears in the emergency department. J Emerg Med May-Jun;14(3): Tauro JC. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of technique and results at 2- and 3-year followup. Arthroscopy Jan-Feb;14(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

187 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Ticker JB, Fealy S, Fu FH. Instability and impingement in the athlete s shoulder. Sports Med Jun;19(6): Timmons MK, Ericksen JJ, Yesilyaprak SS, Michener LA. Empty can exercise provokes more pain and has undesirable biomechanics compared with the full can exercise. J Shoulder Elbow Surg Nov 11. Travis RD, Burkhead WZ Jr, Doane R. Technique for repair of the subscapularis tendon.orthop Clin North Am Jul;32(3): Tsuchida T, Yang K, Kimura Y, Taniwaki M, Ishigaki S, Itoi E. Luxatio erecta of bilateral shoulders. J Shoulder Elbow Surg Nov-Dec;10(6): Vad VB, Warren RF, Altchek DW, O Brien SJ, Rose HA, Wickiewicz TL. Negative prognostic factors in managing massive rotator cuff tears. Clin J Sport Med May;12(3): Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The dropping and hornblower s signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br Jul;80(4): Warner JJ, Goitz RJ, Irrgang JJ, Groff YJ. Arthroscopic-assisted rotator cuff repair: patient selection and treatment outcome. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;6(5): Warner JJ, Warren RF. Consideration and management of rotator cuff tears in athletes. Ann Chir Gynaecol. 1991;80(2): Warren RF. Subluxation of the shoulder in athletes. Clin Sports Med Jul;2(2): Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cuff repair.j Shoulder Elbow Surg May- Jun;11(3): Weber M, Prim J, Bugglin R, Michel BA, Gerber H. Long-term follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol. 1995; 14(6): Wirth MA, Basamania C, Rockwood CA Jr. Nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff.orthop Clin North Am Jan;28(1): Wirth MA, Seltzer DG, Rockwood CA Jr. Recurrent posterior glenohumeral dislocation associated with increased retroversion of the glenoid. A case report. Clin Orthop Nov;(308): Worrell TW, Corey BJ, York SL, Santiestaban J. An analysis of supraspinatus EMG activity and shoulder isometric force development.med Sci Sports Exerc Jul;24(7): OMUZ DİSLOKASYONU-SEPARASYONU-SUBLUKSASYONU Allegrucci M, Whitney SL, Irrgang JJ. Clinical implications of secondary impingement of the shoulder in freestyle swimmers. J Orthop Sports Phys Ther Dec;20(6): Altchek DW, Dines DM. Shoulder Injuries in the Throwing Athlete.J Am Acad Orthop Surg May;3(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 171

188 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Altchek DW, Hobbs WR. Evaluation and management of shoulder instability in the elite overhead thrower. Orthop Clin North Am Jul;32(3): Am J Sports Med Sep-Oct;23(5): Andersen LT. Shoulder pain in hemiplegia. Am J Occup Ther. 1985; 39(1):11-9. Andrews J.R., Wilk K.E., Harrelson G.L. W. B. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. Saunders Company, ss.: Andrews JR, Kupferman SP, Dillman CJ. Labral tears in throwing and racquet sports. Clin Sports Med Oct;10(4): Aronen JG. Shoulder rehabilitation. Clin Sports Med Jul;4(3): Bak K, Magnusson SP. Shoulder strength and range of motion in symptomatic and pain-free elite swimmers. Am J Sports Med Jul-Aug;25(4): Baker LL, Parker K. Neuromuscular electrical stimulation of the muscles surrounding the shoulder. Phys Ther Dec;66(12): Barber FA, Byrd JW, Wolf EM, Burkhart SS. How would you treat the partially torn biceps tendon? Arthroscopy Jul;17(6): Basmajian JV. Biofeedback in rehabilitation: a review of principles and practices. Arch Phys Med Rehabil Oct;62(10): Bigiliani LU, Kimmel J, McCann PD, Wolfe I. Repair of rotator cuff tears in tennis players. Am J Sports Med Mar-Apr;20(2): Bigliani LU, Codd TP, Connor PM, Levine WN, Littlefield MA, Hershon SJ. Shoulder motion and laxity in the professional baseball player. Am J Sports Med Sep-Oct;25(5): Birch R, Jessop J, Scott G. Brachial plexus palsy after manipulation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br Jan;73(1):172. Blevins FT, Hayes WM, Warren RF. Rotator cuff injury in contact athletes. Am J Sports Med May-Jun;24(3): Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D Alleyrand JC, Rooney RC, Harpstrite JK, Arciero RA. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med Jul-Aug;30(4): Boyd EA, Torrance GM. Clinical measures of shoulder subluxation: their reliability.can J Public Health Jul-Aug;83 Suppl 2:S24-8. Breslow MJ, Jazrawi LM, Bernstein AD, Kummer FJ, Rokito AS. Treatment of acromioclavicular joint separation: suture or suture anchors? J Shoulder Elbow Surg May-Jun;11(3): Briner WW Jr, Kacmar L. Common injuries in volleyball. Mechanisms of injury, prevention and rehabilitation. Sports Med Jul;24(1): Bruzga B, Speer K. Challenges of rehabilitation after shoulder surgery. Clin Sports Med Oct;18(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

189 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Burkhart SS, Morgan C. SLAP lesions in the overhead athlete. Orthop Clin North Am Jul;32(3): Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program.j Bone Joint Surg Am Jul;74(6): Buuck DA, Davidson MR. Rehabilitation of the athlete after shoulder arthroscopy. Clin Sports Med Oct;15(4): Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Aust Fam Physician Jul;30(7): Chandler JB. Shoulder function and dysfunction in the baseball pitcher. J Med Assoc Ga. 1992; 81(6): Chandler TJ, Kibler WB, Stracener EC, Ziegler AK, Pace B. Shoulder strength, power, and endurance in college tennis players. Am J Sports Med Jul-Aug;20(4): Chandler TJ, Kibler WB, Uhl TL, Wooten B, Kiser A, Stone E. Flexibility comparisons of junior elite tennis players to other athletes.am J Sports Med Mar-Apr;18(2): Ciullo J.V. Shoulder Injuries in Sport. Human Kinetics, ss.: 21-25; Ciullo JV, Stevens GG. The prevention and treatment of injuries to the shoulder in swimming.sports Med Mar;7(3): Cleeman E, Flatow EL. Shoulder dislocations in the young patient. Orthop Clin North Am. 2000; 31(2): Conway JE. Arthroscopic repair of partial-thickness rotator cuff tears and SLAP lesions in professional baseball players. Orthop Clin North Am Jul;32(3): Dalton SE, Snyder SJ. Glenohumeral instability. Baillieres Clin Rheumatol Dec;3(3): Demirhan M, Akpinar S, Atalar AC, Akman S, Akalin Y. Primary replacement of the humeral head in iatrogenically displaced fracture-dislocations of the shoulder: a report about six cases. Injury Sep;29(7): Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR. Biomechanics of pitching with emphasis upon shoulder kinematics. J Orthop Sports Phys Ther Aug;18(2): Dinopoulos HT, Giannoudis PV, Smith RM, Matthews SJ. Bilateral anterior shoulder fracturedislocation. A case report ad a review of the literature.int Orthop. 1999;23(2): Donatelli R, Ellenbecker TS, Ekedahl SR, Wilkes JS, Kocher K, Adam J. Assessment of shoulder strength in professional baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther Sep;30(9): Donatelli R., Wooden M.J. Orthopaedicc Physical Therapy. Churchill Livingstone New York, ss.: Downie WA. The management of shoulder pain. Br J Hosp Med May 21-Jun 3;57(10):531. Doyle WL, Ragar T. Use of the scapular manipulation method to reduce an anterior shoulder dislocation in the supine position. Ann Emerg Med Jan;27(1):92-4. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 173

190 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Dugas RW. Anterior shoulder subluxation in the throwing athlete. Orthopedics Jan;14(1):93-5. Dugas RW. Anterior shoulder subluxation in the throwing athlete. Orthopedics Jan;14(1):93-5. Ehmer B. Orthopaedie u. Traumatologie für Physiotherapeuten. Enke Verlag Stuttgart, ss.: Ellenbecker TS, Mattalino AJ. Concentric isokinetic shoulder internal and external rotation strength in professional baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther May;25(5): Evjenth O., Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy. The Extremities Vol I. Alfa Rehab Forlag, Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, Escamilla RF. Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am J Sports Med Mar-Apr;23(2): Fleisig GS, Barrentine SW, Escamilla RF, Andrews JR. Biomechanics of overhand throwing with implications for injuries. Sports Med Jun;21(6): Foster CR. Multidirectional instability of the shoulder in the athlete.clin Sports Med Jul;2(2): Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, Binder C. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg Am Jun;79(6): Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, Binder C. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg Am Jun;79(6): Harner CD, Vogrin TM. What s new in sports medicine. J Bone Joint Surg Am Jun;84-A(6): Hatzis N, Kaar TK, Wirth MA, Rockwood CA Jr. The often overlooked posterior dislocation of the shoulder. Tex Med Nov;97(11):62-7. Haupt HA. Upper extremity injuries associated with strength training. Clin Sports Med Jul;20(3): Herrington L. Glenohumeral joint: internal and external rotation range of motion in javelin throwers. Br J Sports Med Sep;32(3): Hertel R, Lambert SM. Supraspinatus rupture at the musculotendinous junction. J Shoulder Elbow Surg Jul-Aug;7(4): Hooke NC. Diagnosis and treatment of shoulder injuries in the athlete. Nurs Clin North Am Mar;26(1): Ingber RS. Shoulder impingement in tennis/racquetball players treated with subscapularis myofascial treatments. Arch Phys Med Rehabil May;81(5): Jackson DW. Chronic rotator cuff impingement in the throwing athlete. Am J Sports Med Nov- Dec;4(6): Janda DH, Loubert P. Basic science and clinical application in the Athlete s shoulder. A preventative program focusing on the glenohumeral joint. Clin Sports Med Oct;10(4): Janecki CJ, Shahcheragh GH. The forward elevation maneuver for reduction of anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop Apr;(164): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

191 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Jobe FW, Bradley JP. Rotator cuff injuries in baseball. Prevention and rehabilitation.sports Med Dec;6(6): Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev Sep;18(9): Jobe FW, Pink M. The athlete s shoulder. J Hand Ther Apr-Jun;7(2): Jobe FW. Impingement problems in the athlete.instr Course Lect. 1989;38: Jobe FW. Serious rotator cuff injuries. Clin Sports Med Jul;2(2): Jones M. Bilateral anterior dislocation of the shoulders due to the bench press. Br J Sports Med Sep;21(3):139. Kelly AM, Pappas AM. Shoulder and elbow injuries and painful syndromes. Adolesc Med Oct;9(3): Kibler WB, Chandler TJ, Livingston BP, Roetert EP. Shoulder range of motion in elite tennis players. Effect of age and years of tournament play. Am J Sports Med May-Jun;24(3): Kibler WB. Closed kinetic chain rehabilitation for sports injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am May;11(2): Kirkley A, Griffin S, Richards C, Miniaci A, Mohtadi N. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy Jul-Aug;15(5): Kugler A, Kruger-Franke M, Reininger S, Trouillier HH, Rosemeyer B. Muscular imbalance and shoulder pain in volleyball attackers. Br J Sports Med Sep;30(3): Larrain MV, Botto GJ, Montenegro HJ, Mauas DM. Arthroscopic repair of acute traumatic anterior shoulder dislocation in young athletes. Arthroscopy Apr;17(4): Lehman RC. Shoulder pain in the competitive tennis player.clin Sports Med Apr;7(2): Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation after stroke with electrical stimulation. Stroke May;30(5): Litchfield R, Hawkins R, Dillman CJ, Atkins J, Hagerman G. Rehabilitation for the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther Aug;18(2): Lyman S, Fleisig GS, Andrews JR, Osinski ED. Effect of pitch type, pitch count, and pitching mechanics on risk of elbow and shoulder pain in youth baseball pitchers.am J Sports Med Jul-Aug;30(4): Lyman S, Fleisig GS, Waterbor JW, Funkhouser EM, Pulley L, Andrews JR, Osinski ED, Roseman JM. Longitudinal study of elbow and shoulder pain in youth baseball pitchers. Med Sci Sports Exerc Nov;33(11): Maeda A, Yoneda M, Horibe S, Hirooka A, Wakitani S, Narita Y. Longer immobilization extends the symptom-free period following primary shoulder dislocation in young rugby players. J Orthop Sci. 2002;7(1):43-7. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 175

192 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Magnusson SP, Gleim GW, Nicholas JA. Shoulder weakness in professional baseball pitchers.med Sci Sports Exerc Jan;26(1):5-9. Mair SD, Zarzour RH, Speer KP. Posterior labral injury in contact athletes. Am J Sports Med Nov-Dec;26(6): Mann DL, Littke N. Shoulder injuries in archery.can J Sport Sci Jun;14(2): Mattick A, Wyatt JP. From Hippocrates to the Eskimo--a history of techniques used to reduce anterior dislocation of the shoulder. J R Coll Surg Edinb Oct;45(5): McLeod WD, Andrews JR. Mechanisms of shoulder injuries. Phys Ther Dec;66(12): McMaster WC, Long SC, Caiozzo VJ. Isokinetic torque imbalances in the rotator cuff of the elite water polo player. Am J Sports Med Jan-Feb;19(1):72-5. McMaster WC, Long SC, Caiozzo VJ. Shoulder torque changes in the swimming athlete. Am J Sports Med May-Jun;20(3): Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part two: evaluation/treatment. Am J Sports Med Jul-Aug;28(4): Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part one: Biomechanics/pathophysiology/ classification of injury. Am J Sports Med Mar-Apr;28(2): Metzl JD. Sports-specific concerns in the young athlete: football. Pediatr Emerg Care Oct;15(5): Mikesky AE, Edwards JE, Wigglesworth JK, Kunkel S. Eccentric and concentric strength of the shoulder and arm musculature in collegiate baseball pitchers. Am J Sports Med Sep- Oct;23(5): Moreau CE, Moreau SR. Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. J Manipulative Physiol Ther Jul-Aug;24(6): Moreau CE, Moreau SR. Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. J Manipulative Physiol Ther Jul-Aug;24(6): Moynes DR. Prevention of injury to the shoulder through exercises and therapy. Clin Sports Med Jul;2(2): Moynes DR. Prevention of injury to the shoulder through exercises and therapy.clin Sports Med Jul;2(2): Nakagawa S, Yoneda M, Hayashida K, Wakitani S, Okamura K. Greater tuberosity notch: an important indicator of articular-side partial rotator cuff tears in the shoulders of throwing athletes. Am J Sports Med Nov-Dec;29(6): Neer CS 2nd, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total shoulder replacement.j Bone Joint Surg Am Mar;64(3): Ng GY, Lam PC. A study of antagonist/agonist isokinetic work ratios of shoulder rotators in men who play badminton. J Orthop Sports Phys Ther Aug;32(8): Nirschl RP. Prevention and treatment of elbow and shoulder injuries in the tennis player.clin Sports Med Apr;7(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

193 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Nowak J, Wintzell G, Moberg A, Wikblad L, Larsson S. A comparative study of fixation techniques in the open Bankart operation using either a cannulated screw or suture-anchors.acta Orthop Belg Jun;64(2): O Neill DB. Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the glenoid labrum. A prospective study. J Bone Joint Surg Am Oct;81(10): Ong BC, Sekiya JK, Rodosky MW. Shoulder injuries in the athlete. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14(2): Pagnani MJ, Dome DC. Surgical treatment of traumatic anterior shoulder instability in american football players. J Bone Joint Surg Am May;84-A(5): Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF. Rehabilitation of the pitching shoulder.am J Sports Med Jul-Aug;13(4): Paterson PD, Waters PM. Shoulder injuries in the childhood athlete. Clin Sports Med Oct;19(4): Perron AD, Jones RL. Posterior shoulder dislocation: avoiding a missed diagnosis. Am J Emerg Med Mar;18(2): Perry J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics, and tennis. Clin Sports Med Jul;2(2): Petersen SA. Posterior shoulder instability. Orthop Clin North Am Apr;31(2): Peterson L., Renström P. Verletzungen im Sport. Deutscher Aerzte Verlag Köln, ss.: Pieper HG. Shoulder dislocation in skiing: choice of surgical method depending on the degree of humeral retrotorsion.int J Sports Med Jun;6(3): Pink MM, Tibone JE. The painful shoulder in the swimming athlete. Orthop Clin North Am Apr;31(2): Plancher KD, Litchfield R, Hawkins RJ. Rehabilitation of the shoulder in tennis players. Clin Sports Med Jan;14(1): Rajaram V, Holtz M. Shoulder forearm support for the subluxed shoulder. Arch Phys Med Rehabil Mar;66(3): Riebel GD, McCabe JB. Anterior shoulder dislocation: a review of reduction techniques. Am J Emerg Med Mar;9(2): Roberts SN, Taylor DE, Brown JN, Hayes MG, Saies A. Open and arthroscopic techniques for the treatment of traumatic anterior shoulder instability in Australian rules football players. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;8(5): Rosenberg BN, Richmond JC, Levine WN. Long-term followup of Bankart reconstruction. Incidence of late degenerative glenohumeral arthrosis. Russ DW. In-season management of shoulder pain in a collegiate swimmer: a team approach. J Orthop Sports Phys Ther May;27(5): Sallis RE, Jones K, Sunshine S, Smith G, Simon L. Comparing sports injuries in men and women.int J Sports Med Aug;22(6): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 177

194 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Samilson RL, Prieto V. Posterior dislocation of the shoulder in athletes. Clin Sports Med Jul;2(2): Sonnery-Cottet B, Edwards TB, Noel E, Walch G. Rotator cuff tears in middle-aged tennis players: results of surgical treatment. Am J Sports Med Jul-Aug;30(4): Swanson AB, de Groot Swanson G, Sattel AB, Cendo RD, Hynes D, Jar-Ning W. Bipolar implant shoulder arthroplasty. Long-term results.clin Orthop Dec;(249): Throckmorton T, Albright J. Case report: Concurrent anterior shoulder dislocation and rotator cuff tear in a young athlete. Iowa Orthop J. 2001;21:76-9. Ticker JB, Fealy S, Fu FH. Instability and impingement in the athlete s shoulder. Sports Med Jun;19(6): Timm KE. The isokinetic torque curve of shoulder instability in high school baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther Sep;26(3): Toklu AS, Cimsit M. Dysbaric osteonecrosis in Turkish sponge divers. Undersea Hyperb Med Summer;28(2):83-8. Tullos HS, King JW. Throwing mechanism in sports.orthop Clin North Am Jul;4(3): Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med. 2002;32(7): Uhorchak JM, Arciero RA, Huggard D, Taylor DC. Recurrent shoulder instability after open reconstruction in athletes involved in collision and contact sports. Am J Sports Med Nov-Dec;28(6): Warme WJ, Arciero RA, Taylor DC. Anterior shoulder instability in sport: current management recommendations. Sports Med Sep;28(3): Warren RF. Subluxation of the shoulder in athletes. Clin Sports Med Jul;2(2): Warren RF. Subluxation of the shoulder in athletes.clin Sports Med Jul;2(2): Wen DY. Current concepts in the treatment of anterior shoulder dislocations. Am J Emerg Med Jul;17(4): Werner SL, Gill TJ, Murray TA, Cook TD, Hawkins RJ. Relationships between throwing mechanics and shoulder distraction in professional baseball pitchers. Am J Sports Med May- Jun;29(3): Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med Jan-Feb;30(1): Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Ekelund A, Sandstrom B, Hovelius L, Larsson S. Arthroscopic lavage reduced the recurrence rate following primary anterior shoulder dislocation. A randomised multicentre study with 1-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7(3): Yuen MC, Yap PG, Chan YT, Tung WK. An easy method to reduce anterior shoulder dislocation: the Spaso technique. Emerg Med J Sep;18(5): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

195 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Zamora-Navas P, Borras Verdera A, Porras Garcia J, Padilla Marquez A, Linares P. Long-term results of the Boytchev procedure for the treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Acta Orthop Belg Jun;67(3): DİRSEK Behr CT, Altchek DW. The elbow. Clin Sports Med Oct;16(4): DaSilva MF, Williams JS, Fadale PD, Hulstyn MJ, Ehrlich MG. Pediatric throwing injuries about the elbow. Am J Orthop Feb;27(2):90-6. Ellenbecker TS. Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players. Clin Sports Med Jan;14(1): Field LD, Altchek DW. Elbow injuries. Clin Sports Med Jan;14(1): Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, Escamilla RF. Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am J Sports Med Mar-Apr;23(2): Kibler WB. Pathophysiology of overload injuries around the elbow. Clin Sports Med Apr;14(2): Werner SL, Fleisig GS, Dillman CJ, Andrews JR. Biomechanics of the elbow during baseball pitching. J Orthop Sports Phys Ther Jun;17(6): BİCEPS TENDİNİT Ahovuo J, Paavolainen P, Slatis P. Radiographic diagnosis of biceps tendinitis. Acta Orthop Scand Feb;56(1):75-8. AJR Am J Roentgenol Nov;153(5): Becker DA, Cofield RH. Tenodesis of the long head of the biceps brachii for chronic bicipital tendinitis. Long-term results.j Bone Joint Surg Am Mar;71(3): Berlemann U, Bayley I. Tenodesis of the long head of biceps brachii in the painful shoulder: improving results in the long term.j Shoulder Elbow Surg Nov-Dec;4(6): Claessens H, Snoeck H. Tendinitis of the long head of the biceps brachii.acta Orthop Belg Jan-Feb;58(1): Curtis AS, Snyder SJ. Evaluation and treatment of biceps tendon pathology. Orthop Clin North Am Jan;24(1): Erickson SJ, Fitzgerald SW, Quinn SF, Carrera GF, Black KP, Lawson TL. Long bicipital tendon of the shoulder: normal anatomy and pathologic findings on MR imaging. AJR Am J Roentgenol May;158(5): Falsetti P, Frediani B, Storri L, Bisogno S, Baldi F, Campanella V, Acciai C, Filippou G, Chellini F, Marcolongo R. Evidence for synovitis in active polymyalgia rheumatica: sonographic study in a large series of patients.j Rheumatol Jan;29(1): Farin PU. Sonography of the biceps tendon of the shoulder: normal and pathologic findings.j Clin Ultrasound Jul-Aug;24(6): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 179

196 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Favorito PJ, Harding WG 3rd, Heidt RS Jr. Complete arthroscopic examination of the long head of the biceps tendon.arthroscopy Apr;17(4): Fugaro MN, Adams SB. Biceps brachii tenotomy or tenectomy for the treatment of bicipital bursitis, tendonitis, and humeral osteitis in 3 horses. J Am Vet Med Assoc May 15;220(10): , Gabel GT. Acute and chronic tendinopathies at the elbow. Curr Opin Rheumatol Mar;11(2): ] Goldman AB, Ghelman B. The double-contrast shoulder arthrogram. A review of 158 studies. Radiology Jun;127(3): Goldman AB. Calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii distal to the glenohumeral joint: plain film radiographic findings. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes.am J Sports Med May- Jun;8(3): Holtzhausen LM, Noakes TD. Elbow, forearm, wrist, and hand injuries among sport rock climbers. Clin J Sport Med Jul;6(3): King LJ, Healy JC, Baird P. Imaging of the rotator cuff and biceps tendon. J R Army Med Corps Oct;145(3): Kumar VP, Satku K. Tenodesis of the long head of the biceps brachii for chronic bicipital tendinitis. Long-term results.j Bone Joint Surg Am Jun;72(5): Lapidus PW, Guidotti FP. Common shoulder lesions--report of 493 cases. Calcific tendinitis, tendinitis of long head of biceps frozen shoulder, fractures and dislocations. Bull Hosp Joint Dis Oct;29(2): Larson HM, O Connor FG, Nirschl RP. Shoulder pain: the role of diagnostic injections.am Fam Physician Apr;53(5): Lind T, Reimann I, Larsen JK, Karstrup S. Sonography in soft-tissue trauma of the shoulder. Acta Orthop Scand Feb;60(1): Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson GL, Murphy WA. US of the biceps tendon apparatus. Radiology Oct;157(1): Murase T, Tsuyuguchi Y, Hidaka N, Doi T. Calcific tendinitis at the biceps insertion causing rotatory limitation of the forearm: a case report. J Hand Surg [Am] Mar;19(2): Murthi AM, Vosburgh CL, Neviaser TJ. The incidence of pathologic changes of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;9(5): Neviaser RJ. Lesions of the biceps and tendinitis of the shoulder. Orthop Clin North Am Apr;11(2): Neviaser TJ, Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser JS. The four-in-one arthroplasty for the painful arc syndrome.clin Orthop Mar;(163): Neviaser TJ. The role of the biceps tendon in the impingement syndrome. Orthop Clin North Am Jul;18(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

197 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder. A general appraisal. J Bone Joint Surg Br Mar;68(2): Patton WC, McCluskey GM 3rd. Biceps tendinitis and subluxation. Clin Sports Med Jul;20(3): Pfahler M, Branner S, Refior HJ. The role of the bicipital groove in tendopathy of the long biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg Sep-Oct;8(5): Post M, Benca P. Primary tendinitis of the long head of the biceps. Clin Orthop Sep;(246): Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Chard MD, Cawston TE, Hazleman BL. Glycosaminoglycans of human rotator cuff tendons: changes with age and in chronic rotator cuff tendinitis.ann Rheum Dis Jun;53(6): Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Chard MD, Cawston TE, Hazleman BL. Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis Jun;53(6): Sakamoto K, Kozuki K. Calcific tendinitis at the biceps brachii insertion of a child: a case report. J Shoulder Elbow Surg Jan-Feb;11(1): Sakurai G, Ozaki J, Tomita Y, Nishimoto K, Tamai S. Electromyographic analysis of shoulder joint function of the biceps brachii muscle during isometric contraction.clin Orthop Sep;(354): Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders of the long head of the biceps tendon.j Shoulder Elbow Surg Nov-Dec;8(6): Stuart MJ, Azevedo AJ, Cofield RH. Anterior acromioplasty for treatment of the shoulder impingement syndrome. Clin Orthop Nov;(260): Suder PA, Hougaard K, Frich LH, Rasmussen OS, Lundorf E. Intraarticular findings in the chronically painful shoulder. A study of 32 posttraumatic cases. Acta Orthop Scand Jun;65(3): Tsur A, Gillson S. Brachial biceps tendon injuries in young female high-level tennis players.croat Med J Jun;41(2): Tuckman GA. Abnormalities of the long head of the biceps tendon of the shoulder: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol Nov;163(5): van Leersum M, Schweitzer ME. Magnetic resonance imaging of the biceps complex. Magn Reson Imaging Clin N Am Sep;1(1): Warren RF. Lesions of the long head of the biceps tendon. Instr Course Lect. 1985;34: Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders.am Fam Physician Jun 1;61(11): Zuckerman JD, Mirabello SC, Newman D, Gallagher M, Cuomo F. The painful shoulder: Part II. Intrinsic disorders and impingement syndrome.am Fam Physician Feb;43(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 181

198 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSCİ DİRSEĞİ) Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effects of an elbow mobilization with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther Aug;6(3): Abbott JH. Mobilization with movement applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, Abdus-Samee M, Tytherleigh-Strong G, Rushton N. Lateral epicondylitis: a review of pathology and management. Bone Joint J. 2013;95-B(9): Akermark C, Crone H, Elsasser U, Forsskahl B. Glycosaminoglycan polysulfate injections in lateral humeral epicondylalgia: a placebo-controlled double-blind trial. Int J Sports Med Apr;16(3): Almekinders LC, Almekinders SV. Outcome in the treatment of chronic overuse sports injuries: a retrospective study. J Orthop Sports Phys Ther Mar;19(3): Baltaci G, Ergun N, Bayrakcı Tunay V. Effectiveness of Cyriax manipulative therapy nd elbow in the treatment of lateral epicondylitis Eur J Sports Traumatol and Related Research 2001; 23(3): Baquie P. Tennis elbow. Principles of ongoing management.aust Fam Physician Jul;28(7): Basford JR, Sheffield CG, Cieslak KR. Laser therapy: a randomized, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil Nov;81(11): Benjamin SJ, Williams DA, Kalbfleisch JH, Gorman PW, Panus PC. Normalized forces and active range of motion in unilateral radial epicondylalgia (tennis elbow).j Orthop Sports Phys Ther Nov;29(11): Bennett JB. Lateral and medial epicondylitis. Hand Clin Feb;10(1): Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazleman BL, Page Thomas DP. Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue lesions?br Med J (Clin Res Ed) Feb 16;290(6467): Binder AI, Hazleman BL. Lateral humeral epicondylitis--a study of natural history and the effect of conservative therapy. Br J Rheumatol May;22(2):73-6. Bisset LM, Vicenzino B. Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. J Physiother Oct;61(4): doi: /j.jphys Epub 2015 Bowyer BL, Gooch JL, Geiringer SR. Sports medicine. 2. Upper extremity injuries. Arch Phys Med Rehabil May;74(5-S):S Brown M. The older athlete with tennis elbow. Rehabilitation Considerations. Clin Sports Med Jan;14(1): Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJ. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD Burgess RC. Tennis elbow. J y Med Assoc Jul;88(7): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

199 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Caldwell GL Jr, Safran MR. Elbow problems in the athlete. Orthop Clin North Am Jul;26(3): Calvert PT, Allum RL, Macpherson IS, Bentley G. Simple lateral release in treatment of tennis elbow. J R Soc Med Nov;78(11): Conditions. Med Sci Sports Exerc Sep;30(9): Coombes BK, Connelly L, Bisset L, Vicenzino B. Economic evaluation favours physiotherapy but not corticosteroid injection as a first-line intervention for chronic lateral epicondylalgia: evidence from a randomised clinical trial. Br J Sports Med Jun 2. Cullinane FL, Boocock MG, Trevelyan FC. Is eccentric exercise an effective treatment for lateral epicondylitis? A systematic review. Clin Rehabil. 2014;28(1):3-19. Dijs H, Mortier G, Driessens M, De Ridder A, Willems J, De Vroey T. A retrospective study of the conservative treatment of tennis-elbow. Acta Belg Med Phys Apr-Jun;13(2):73-7. Ernst E. Conservative therapy for tennis elbow. Br J Clin Pract Spring;46(1):55-7. Field LD, Savoie FH. Common elbow injuries in sport.sports Med Sep;26(3): Fillion PL. Treatment of lateral epicondylitis. Am J Occup Ther Apr;45(4): Finestone H, Helfenstein S. Spray bottle epicondylitis. Diagnosing and treating workers in pain. Can Fam Physician Feb;40: Friedman PJ. Isokinetic peak torque in women with unilateral cumulative trauma disorders and healthy control subjects. Arch Phys Med Rehabil Jul;79(7): Galloway M, DeMaio M, Mangine R. Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondylits. Orthopedics Sep;15(9): Gerberich SG, Priest JD. Treatment for lateral epicondylitis: variables related to recovery.br J Sports Med Dec;19(4): Grimshaw P, Giles A, Tong R, Grimmer K. Lower back and elbow injuries in golf.sports Med. 2002;32(10): Haker E, Lundeberg T. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylalgia. Scand J Rehabil Med. 1991;23(3): Halloran L. Bilateral epicondylitis in a karate instructor.orthop Nurs Sep-Oct;17(5): Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding prognosis to improve rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Arch Phys Med Rehabil Jun;77(6): Johannsen F, Gam A, Hauschild B, Mathiesen B, Jensen L. Rebox: an adjunct in physical medicine? Arch Phys Med Rehabil Apr;74(4): Kamien M. A rational management of tennis elbow. Sports Med Mar;9(3): Kancherla VK, Caggiano NM, Matullo KS. Elbow injuries in the throwing athlete. Orthop Clin North Am. 2014;45(4): Kaufman RL. Conservative chiropractic care of lateral epicondylitis. J Manipulative Physiol Ther Nov-Dec;23(9): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 183

200 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Kibler WB, Chandler TJ, Stracener ES. Musculoskeletal adaptations and injuries due to overtraining. Exerc Sport Sci Rev. 1992;20: Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal Knebel PT, Avery DW, Gebhardt TL, Koppenhaver SL, Allison SC, Bryan JM, Kelly A. Effects of the forearm support band on wrist extensor muscle fatigue.j Orthop Sports Phys Ther Nov;29(11): Krischek O, Hopf C, Nafe B, Rompe JD. Shock-wave therapy for tennis and golfer s elbow--1 year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(1-2):62-6. Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med Apr;6(2): Livengood L. Occupational soft tissue disorders of the hand and forearm. Wis Med J Oct;91(10): Lundeberg T, Abrahamsson P, Bondesson L, Haker E. Effect of vibratory stimulation on experimental and clinical pain. Scand J Rehabil Med. 1988;20(4): Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med. 1988;20(3): Magdulski G. Tennis elbow. Med J Aust Mar 31;144(7):391. Mahanta V, Dudhamal TS, Gupta SK. Management of tennis elbow by Agnikarma. J Ayurveda Integr Med. 2013;4(1):45-7. Man Ther Aug;6(3): McLean S, Naish R, Reed L, Urry S, Vicenzino B. A pilot study of the manual force levels required to produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech (Bristol, Avon) May;17(4): Minaya-Mucoz F, Medina-Mirapeix F, Valera-Garrido F. Quality measures for the care of patients with lateral epicondylalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2013; 30;14:310. Mior S. Exercise in the treatment of chronic pain. Clin J Pain Dec;17(4 Suppl):S Murtagh JE. Tennis elbow. Aust Fam Physician Feb;17(2):90-1, Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS. Corticosteroid injection in early treatment of lateral epicondylitis. Clin J Sport Med Oct;11(4): Nimmo MA, McLean D, Mutrie N, McKenzie S. An holistic approach to recovery from an overuse injury in a games player. Br J Sports Med Sep;20(3): Nirschl RP. Elbow tendinosis/tennis elbow.clin Sports Med Oct;11(4): Nirschl RP. Soft-tissue injuries about the elbow. Clin Sports Med Oct;5(4): Noteboom T, Cruver R, Keller J, Kellogg B, Nitz AJ. Tennis elbow: a review. J Orthop Sports Phys Ther Jun;19(6): O Neil D. Understanding inflammatory disorders of the upper extremity. JAAPA Mar;14(3):16-20, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

201 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Olaussen M, Holmedal C, Mdala I, Brage S, Lindbök M. Corticosteroid or placebo injection combined with deep transverse friction massage, Mills manipulation, stretching and eccentric exercise for acute lateral epicondylitis: a randomised, controlled trial. BMC Musculoskelet Disord May 20;16:122. Ollivierre CO, Nirschl RP, Pettrone FA. Resection and repair for medial tennis elbow. A prospective analysis.am J Sports Med Mar-Apr;23(2): Ollivierre CO, Nirschl RP. Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabilitation.sports Med Aug;22(2): Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy Jul;17(6): Peters T, Baker CL Jr. Lateral epicondylitis. Clin Sports Med Jul;20(3): Pienimaki T, Karinen P, Kemila T, Koivukangas P, Vanharanta H. Long-term follow-up of conservatively treated chronic tennis elbow patients. A prospective and retrospective analysis. Scand J Rehabil Med Sep;30(3): Pienimaki T, Tarvainen T, Siira P, Malmivaara A, Vanharanta H. Associations between pain, grip strength, and manual tests in the treatment evaluation of chronic tennis elbow. Clin J Pain May-Jun;18(3): Pienimaki TT, Siira PT, Vanharanta H. Chronic medial and lateral epicondylitis: a comparison of pain, disability, and function. Arch Phys Med Rehabil Mar;83(3): Ping CL, Keung SC, Yee PL. Functional assessment of repetitive strain injuries: two case studies.j Hand Ther Oct-Dec;9(4): Pitzer ME, Seidenberg PH, Bader DA. Elbow tendinopathy. Med Clin North Am. 2014;98(4):833-49, Plancher KD, Halbrecht J, Lourie GM. Medial and lateral epicondylitis in the athlete. Clin Sports Med Apr;15(2): Polisson RP. Sports medicine for the internist. Med Clin North Am Mar;70(2): Rayan GM, Coray SA. V-Y slide of the common extensor origin for Lateral elbow tendonopathy. J Hand Surg [Am] Nov;26(6): Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, Groppel JL, Schultheis JM. The biomechanics of tennis elbow. An integrated approach. Clin Sports Med Jan;14(1): Rompe JD, Riedel C, Betz U, Fink C. Chronic lateral epicondylitis of the elbow: A prospective study of low-energy shockwave therapy and low-energy shockwave therapy plus manual therapy of the cervical spine. Arch Phys Med Rehabil May;82(5): Roy S. Injuries of exercise. Med Clin North Am Jan;69(1): Sailer SM, Lewis SB. Rehabilitation and splinting of common upper extremity injuries in athletes. Clin Sports Med Apr;14(2): Sayegh ET, Strauch RJ. Does nonsurgical treatment improve longitudinal outcomes of lateral epicondylitis over no treatment? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 185

202 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Sevier TL, Wilson JK. Treating lateral epicondylitis. Sports Med Nov;28(5): Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB,Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet Feb 23;359(9307): Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Mourits AJ, Deville WL, de Winter AF, Bouter LM. Interobserver reproducibility of the assessment of severity of complaints, grip strength, and pressure pain threshold in patients with lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil Aug;83(8): Solveborn SA. Radial epicondylalgia ( tennis elbow ): treatment with stretching or forearm band. A prospective study with long-term follow-up including range-of-motion measurements. Scand J Med Sci Sports Aug;7(4): Stockard AR. Elbow injuries in golf. J Am Osteopath Assoc Sep;101(9): Svernlov B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11(6): Thompson C, Visco C. Lateral epicondylosis: emerging management options. Curr Sports Med Rep. 2015;14(3): Trethowan N. Anyone for tennis elbow? Occup Health (Lond) Mar;38(3):74-5. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review.pain. 1999;81(3): Vecchini L, Grossi E. Ionization with diclofenac sodium in rheumatic disorders: a double-blind placebo-controlled trial. J Int Med Res. 1984;12(6): Verhaar JA, Walenkamp GH, van Mameren H, Kester AD, van der Linden AJ. Local corticosteroid injection versus Cyriax-type physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(1): Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain. 1996;68(1): Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther. 2001;6(4): Vinod AV, Ross G. An effective approach to diagnosis and surgical repair of refractory medial epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(8): Wadsworth TG. Tennis elbow: conservative, surgical, and manipulative treatment.br Med J (Clin Res Ed). 1987;294(6572): Wang X. Seventy cases of external humeral epicondylitis treated by local blocking and massotherapy. J Tradit Chin Med. 2001;21(1):52-3. White AD. A simple cure for tennis elbow.med J Aust. 1985,16;143(6):266. Wuori JL, Overend TJ, Kramer JF, MacDermid J. Strength and pain measures associated with lateral epicondylitis bracing. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(7): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

203 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ MEDİAL APOZİT (LITTLE LEAGUER S ELBOW) Albert MJ, Drvaric DM. Little League shoulder: case report. Orthopedics Jul;13(7): Barnett LS. Little League shoulder syndrome: proximal humeral piphyseolysis in adolescent baseball pitchers. A case report. J Bone Joint Surg Am Mar;67(3): Bonutti PM, Windau JE, Ables BA, Miller BG. Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion.clin Orthop Jun;(303): Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. Am Fam Physician. 2006;73(6): Coleman SC, Burkey BB, Day TA, Resser JR, Netterville JL, Dauer E, Sutinis E. Increasing use of the scapula osteocutaneous free flap.laryngoscope Sep;110(9): Connor PM, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in patients who have juvenile rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am May;80(5): Crowther M. Elbow pain in pediatrics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2(2):83-7. Domes CM, Petering RC, Chesnutt JC, Mirarchi A. Concurrent little leaguer s elbow and shoulder in a 15-year-old baseball pitcher and football quarterback. Orthopedics Jan 16;35(1):e Fountain LB. Sports medicine in children: common overuse injuries. FP Essent. 2014;417:22-5. Goldstein B, Hammond MC, Stiens SA, Little JW. Posttraumatic syringomyelia: profound neuronal loss, yet preserved function. Arch Phys Med Rehabil Jan;79(1): Hale CJ. Little Leaguer s shoulder: a report of 23 cases. Am J Sports Med Mar-Apr; 27(2):269. Harvey LA, Smith MB, Davis GM, Engel S. Functional outcomes attained by T9-12 paraplegic patients with the walkabout and the isocentric reciprocal gait orthoses. Arch Phys Med Rehabil Jul;78(7): Kim SJ, Shin SJ. Arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin Orthop. 2000; (375): Kocher MS, Waters PM, Micheli LJ. Upper extremity injuries in the Paediatric athlete. Sports Med Aug;30(2): Lowery WD Jr, Kurzweil PR, Forman SK, Morrison DS. Persistence of the olecranon physis: a cause of little league elbow. J Shoulder Elbow Surg Mar-Apr;4(2): Mata S, Fortin PR, Fitzcharles MA, Starr MR, Joseph L, Watts CS, Gore B, Rosenberg E, Chhem RK, Esdaile JM. A controlled study of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clinical features and functional status. Medicine (Baltimore) Mar;76(2): Moro JK, King GJ. Total elbow arthroplasty in the treatment of posttraumatic conditions of the elbow. Clin Orthop Jan;(370): Mueller T, Barthel T, Cramer A, Werner A, Gohlke F. Primary synovial chondromatosis of the elbow. J Shoulder Elbow Surg Jul-Aug;9(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 187

204 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Rettig AC, Sherrill C, Snead DS, Mendler JC, Mieling P. Nonoperative treatment of ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes.am J Sports Med Jan-Feb;29(1):15-7. Rorabeck CH. The management of the flail upper extremity in brachial plexus injuries.j Trauma Jun;20(6): Slager RF. From Little League to big league, the weak spot is the arm. Am J Sports Med. 1977; 5(2): Torg JS. The little league pitcher. Am Fam Physician Aug;6(2):71-6. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain Jun;81(3): Wenzke DR. MR imaging of the elbow in the injured athlete. Radiol Clin North Am. 2013;51(2): Williams GN, Gangel TJ, Arciero RA, Uhorchak JM, Taylor DC. Comparison of the Single Assessment Numeric Evaluation method and two shoulder rating scales. Outcomes measures after shoulder surgery. Am J Sports Med Mar-Apr;27(2): MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFCU DİRSEĞİ) Amin NH, Kumar NS, Schickendantz MS. Medial epicondylitis: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(6): Bennett JB. Lateral and medial epicondylitis. Hand Clin Feb;10(1): Ciccotti MG, Ramani MN. Medial epicondylitis. Tech Hand Up Extrem Surg. 2003;7(4): Dingemanse R, Randsdorp M, Koes BW, Huisstede BM. Evidence for the effectiveness of electrophysical modalities for treatment of medial and lateral epicondylitis: a systematic review. Br J Sports Med Jun;48(12): doi: Field LD, Savoie FH. Common elbow injuries in sport.sports Med Sep;26(3): Hoogvliet P, Randsdorp MS, Dingemanse R, Koes BW, Huisstede BM. Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. Br J Sports Med. 2013;47(17): Inagaki K. Current concepts of elbow-joint disorders and their treatment. J Orthop Sci. 2013;18(1):1-7. Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and Medial Epicondylitis of the Elbow. J Am Acad Orthop Surg Jan;2(1):1-8. Krischek O, Hopf C, Nafe B, Rompe JD. Shock-wave therapy for tennis and golfer s elbow--1 year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(1-2):62-6. Leach RE, Miller JK. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med Apr;6(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

205 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ O Dwyer KJ, Howie CR. Medial epicondylitis of the elbow. Int Orthop. 1995;19(2): Pienimöki TT, Siira PT, Vanharanta H. Chronic medial and lateral epicondylitis: a comparison of pain, disability, and function. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3): Rosenberg N, Soudry M, Stahl S. Comparison of two methods for the evaluation of treatment in medial epicondylitis: pain estimation vs grip strength measurements. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124(6): Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(11): OLECRANON BURSİT Andrieu V, Dromer C, Fourcade D, Zabraniecki L, Ginesty E, Marc V, Railhac JJ, Fournie B. Adhesive capsulitis of the shoulder: therapeutic contribution of subacromial bursography. Rev Rhum Engl Ed Dec;65(12):771-7 Arcuni SE. Rotator cuff pathology and subacromial impingement. Nurse Pract May;25(5):58, 61, 65-6 passim. Arslan S, Celiker R. Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatol Int Sep;21(1):20-3. Clement BL. Shoulder bursitis with calcification. Am J Orthop Nov-Dec;8(11): Dacre JE, Beeney N, Scott DL. Injections and physiotherapy for the painful stiff shoulder. Ann Rheum Dis Apr;48(4): Downing DS, Weinstein A. Ultrasound therapy of subacromial bursitis. A double blind trial. Phys Ther Feb;66(2): Flicker PL. The painful shoulder. Prim Care Jun;7(2): Hammer WI. The use of transverse friction massage in the management of chronic bursitis of the hip or shoulder. J Manipulative Physiol Ther Feb;16(2): Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med May- Jun;8(3): Holmes CF, Fletcher JP, Blaschak MJ, Schenck RC. Management of shoulder dysfunction with an alternative model of orthopaedic physical therapy intervention: a case report. J Orthop Sports Phys Ther Dec;26(6): Lee M, Haq AM, Wright V, Longton EB. Periarthritis of the shoulder: a controlled trial of physiotherapy.physiotherapy Oct 10;59(10): Lehmann JF, Warren CG, Scham SM. Therapeutic heat and cold. Clin Orthop Mar- Apr;99: SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 189

206 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Polkinghorn BS. Chiropractic treatment of frozen shoulder syndrome (adhesive capsulitis) utilizing mechanical force, manually assisted short lever adjusting procedures.j Manipulative Physiol Ther Feb;18(2): Rinkel WD, Schreuders TA, Koes BW, Huisstede BM. Current evidence for effectiveness of interventions for cubital tunnel syndrome, radial tunnel syndrome, instability, or bursitis of the elbow: a systematic review. Clin J Pain. 2013;29(12): Roy S. Injuries of exercise. Med Clin North Am Jan;69(1): Salzman KL, Lillegard WA, Butcher JD. Upper extremity bursitis. Am Fam Physician Nov 1;56(7): , Srivastava KP, Bhan BL, Bhatia IL. Scapulohumeral periarthritis. A clinical study and evaluation of end results of its treatment. J Indian Med Assoc Oct 1;59(7): Wright V. Use and abuse of remedial therapy--methods of evaluation. Proc R Soc Med Aug;66(8): ELBİLEĞİ Amadio PC. Epidemiology of hand and wrist injuries in sports. Hand Clin. 1990; 6(3): Aronowitz ER, Leddy JP. Closed tendon injuries of the hand and wrist in athletes. Clin Sports Med Jul;17(3): Barton N. Sports injuries of the hand and wrist. Br J Sports Med Sep;31(3): Buterbaugh GA, Brown TR, Horn PC. Ulnar-sided wrist pain in athletes. Clin Sports Med Jul;17(3): Bylak J, Hutchinson MR. Common sports injuries in young tennis players. Sports Med Aug;26(2): Cohen MS. Ligamentous injuries of the wrist in the athlete. Clin Sports Med Jul;17(3): Culver JE. Sports-related fractures of the hand and wrist. Clin Sports Med Jan;9(1): Dobyns JH, Gabel GT. Gymnast s wrist. Hand Clin Aug;6(3): Ellsasser JC, Stein AH. Management of hand injuries in a professional football team. Review of 15 years of experience with one team. Am J Sports Med May-Jun;7(3): Gabel GT. Gymnastic wrist injuries. Clin Sports Med Jul;17(3): Geissler WB. Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med Jan;20(1): Gill TJ 4th, Micheli LJ. The immature athlete. Common injuries and overuse syndromes of the elbow and wrist. Clin Sports Med Apr;15(2): Halikis MN, Taleisnik J. Soft-tissue injuries of the wrist. Clin Sports Med Apr; 15(2): Hankin FM, Peel SM. Sport-related fractures and dislocations in the hand. Hand Clin Aug;6(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

207 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Hill C, Riaz M, Mozzam A, Brennen MD. A regional audit of hand and wrist injuries. A study of 4873 injuries. J Hand Surg [Br] Apr;23(2): Howse C. Wrist injuries in sport. Sports Med Mar;17(3): Hsu WC, Chen WH, Oware A, Chiu HC. Unusual entrapment neuropathy in a golf player. Neurology Aug 27;59(4): Kocher MS, Waters PM, Micheli LJ. Upper extremity injuries in the paediatric athlete. Sports Med Aug;30(2): Koman LA, Mooney JF 3rd, Poehling GC. Fractures and ligamentous injuries of the wrist. Hand Clin Aug;6(3): Linscheid RL, Dobyns JH. Athletic injuries of the wrist. Clin Orthop Sep;(198): Mandelbaum BR, Bartolozzi AR, Davis CA, Teurlings L, Bragonier B. Wrist pain syndrome in the gymnast. Pathogenetic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Sports Med May-Jun;17(3): Mastey RD, Weiss AP, Akelman E. Primary care of hand and wrist athletic injuries. Clin Sports Med Oct;16(4): McCue FC 3rd, Baugher WH, Kulund DN, Gieck JH. Hand and wrist injuries in the athlete. Am J Sports Med Sep-Oct;7(5): Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg Nov-Dec;9(6): Mosher JF. Current concepts in the diagnosis and treatment of hand and wrist injuries in sports. Med Sci Sports Exerc Feb;17(1): Nguyen DT, McCue FC 3rd, Urch SE. Evaluation of the injured wrist on the field and in the office. Clin Sports Med Jul;17(3): Onuba O. Dislocation of the distal radio-ulnar joint. Arch Emerg Med Mar;2(1): Plancher KD, Minnich JM. Sports-specific injuries. Clin Sports Med Apr;15(2): Rettig AC, Patel DV. Epidemiology of elbow, forearm, and wrist injuries in the athlete. Clin Sports Med Apr;14(2): Rettig AC. Neurovascular injuries in the wrists and hands of athletes. Clin Sports Med Apr;9(2): Rettig AC. Wrist problems in the tennis player. Med Sci Sports Exerc Oct;26(10): Rettig ME, Dassa GL, Raskin KB, Melone CP Jr. Wrist fractures in the athlete. Distal radius and carpal fractures. Clin Sports Med Jul;17(3): Swischuk LE. Trauma to wrist. Pediatr Emerg Care Feb;17(1):52-4. Sykes P. Soccer supporters wrist. Br Med J Sep 19;3(724):708. Theriault G, Lachance P. golf injuries. An overview. Sports Med Jul;26(1): Ullis K. Wrist injuries in rollerskating. N Engl J Med Dec 13;301(24):1350. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 191

208 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Weeks PM, Young VL, Gilula LA. A cause of painful clicking wrist: a case report. J Hand Surg [Am] Nov;4(6): Weiland AJ, Lister GD, Villarreal-Rios A. Volar fracture dislocations of the second and third carpometacarpal joints associated with acute carpal tunnel syndrome. J Trauma Aug;16(08): Werner SL, Plancher KD. Biomechanics of wrist injuries in sports. Clin Sports Med Jul;17(3): Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of wrist injuries in the athlete. Clin Sports Med Jul;17(3): Wilson RL, McGinty LD. Common hand and wrist injuries in basketball players. Clin Sports Med Apr;12(2): EL Amadio PC. Epidemiology of hand and wrist injuries in sports.hand Clin Aug;6(3): Aronowitz ER, Leddy JP. Closed tendon injuries of the hand and wrist in athletes.clin Sports Med Jul;17(3): Barton N. Sports injuries of the hand and wrist.br J Sports Med Sep;31(3): Bollen SR, Gunson CK. Hand injuries in competition climbers. Br J Sports Med Mar;24(1):16-8. Brown LG, Steen TM. Rehabilitation following hand arthroplasty. Rehab Manag Aug- Sep;10(5):60-5. Brunet ME, Haddad RJ Jr. Fractures and dislocations of the metacarpals and phalanges.clin Sports Med Oct;5(4): Capo JT, Hastings H 2nd. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med Jul;17(3): Chell J, Stevens K, Preston B, Davis TR. Bilateral fractures of the middle phalanx of the middle finger in an adolescent climber.am J Sports Med Nov-Dec;27(6): Cole AT. Fingertip injuries in rock climbers. Br J Sports Med Mar;24(1):14. Culver JE, Anderson TE. Fractures of the hand and wrist in the athlete. Clin Sports Med Jan;11(1): Culver JE. Sports-related fractures of the hand and wrist. Clin Sports Med Jan;9(1): Curtin J, Kay NR. Hand injuries due to soccer. Hand Feb;8(1):93-5. Davies MB, Wright JE, Edwards MS. True skier s thumb in childhood. Injury Mar;33(2): Dawson WJ, Pullos N. Baseball injuries to the hand.ann Emerg Med Jun;10(6): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

209 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Ganel A, Aharonson Z, Engel J. Gamekeeper s thumb. Injuries of the ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint. Br J Sports Med Jul;14(2-3):92-6. Gerber C, Senn E, Matter P. Skier s thumb. Surgical treatment of recent injuries to the ulnar collateral ligament of the thumb s metacarpophalangeal joint. Am J Sports Med May- Jun;9(3): Gross DL, Moneim M. Radial collateral ligament avulsion fracture of the metacarpophalangeal joint in the small finger.orthopedics Jul;21(7): Hankin FM, Peel SM. Sport-related fractures and dislocations in the hand. Hand Clin Aug;6(3): Heidenreich WF. A jammed finger from basketball. J Insur Med. 2001;33(2): Hooper GJ. An unusual variety of skier s thumb. J Hand Surg [Am] Jul;12(4): Ireland D. Common hand injuries in sport. Aust Fam Physician Nov;13(11): Jari S, Waseem M, Srinivasan MS. Simultaneous Bennett s fracture and metacarpophalangeal dislocation of the same thumb in a soccer player. Br J Sports Med Dec;34(6): Kitagawa H, Kashimoto T. Locking of the thumb at the interphalangeal joint by one of the sesamoid bones. A case report.j Bone Joint Surg Am Oct;66(8): Konsens RM, Cohn BT, Froimson AI. Double dislocation of the fifth finger. Orthopedics Jul;10(7): Langford SA, Whitaker JH, Toby EB. Thumb injuries in the athlete.clin Sports Med Jul;17(3): Lindenfeld TN, Schmitt DJ, Hendy MP, Mangine RE, Noyes FR. Incidence of injury in indoor soccer. Am J Sports Med May-Jun;22(3): Loosli A, Garrick JG. The functional treatment of a third proximal phalanx fracture.am J Sports Med Jan-Feb;15(1):94-6. McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW, Watson LF. A prospective study of injuries in basketball: a total profile and comparison by gender and standard of competition. J Sci Med Sport Jun;4(2): Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg Nov-Dec;9(6): Mosher JF. Current concepts in the diagnosis and treatment of hand and wrist injuries in sports.med Sci Sports Exerc Feb;17(1): Murtaugh K. Injury patterns among female field hockey players. Med Sci Sports Exerc Feb;33(2): Noble C. Hand injuries in boxing.am J Sports Med Jul-Aug;15(4): Osterman AL, Moskow L, Low DW. Soft-tissue injuries of the hand and wrist in racquet sports. Clin Sports Med Apr;7(2): Palmer RE. Joint injuries of the hand in athletes.clin Sports Med. 1998;17(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 193

210 BÖLÜM 2: ÜST EKSTREMİTE BÖLGESİ Resnick D, Danzig LA. Arthrographic evaluation of injuries of the first metacarpophalangeal joint:gamekeeper s thumb.am J Roentgenol. 1976;126(5): Scerri GV, Ratcliffe RJ. The goalkeeper s fear of the nets. J Hand Surg [Br]. 1994;19(4): Simpson D, McQueen MM, Kumar P. Mallet deformity in sport. J Hand Surg [Br]. 2001;26(1):32-3. Smith ME, Auchincloss JM, Ali MS. Causes and consequences of hand injury. J Hand Surg [Br]. 1985;10(3): Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K. Injuries in young female players in European team handball.scand J Med Sci Sports. 1997;7(6): Weiker GG. Hand and wrist problems in the gymnast.clin Sports Med. 1992;11(1): Worlock PH, Stower MJ. The incidence and pattern of hand fractures in children. J Hand Surg [Br] Jun;11(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

211 3. BÖLÜM ALT EKSTREMİTE KALÇA VE UYLUK GLUTEAL STRAIN KASIK STRAINI SNAPPING HIP SENDROMU KALÇA FLEKSÖR STRAINI PİRİFORMİS SENDROMU HAMSTRING STRAIN QUADRICEPS KONTÜZYONU VE STRAIN İLİOTİBİAL BAND FRİKSİYON SENDROMU (ITBFS) DİZ PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU PATELLAR SUBLUKSASYON ÖNÇAPRAZ BAĞ SPRAINI MENİSKAL YIRTIK BAKER KİSTİ LATERAL KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN OS-GOOD SCHLATTER OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS PATELLAR TENDİNİT (JUMPER S KNEE) PES ANSERİNE BURSİTİ PREPATELLAR BURSİT AYAKBİLEĞİ VE AYAK AŞİL TENDON YARALANMASI BALDIR STRAIN SHİN SPLİNT STRES KIRIKLARI AYAK BİLEĞİ SPRAİNİ KIRIK AYAK BİLEĞİ ARK AĞRISI SPORCU AYAĞI HALLUX VALGUS KALKANEAL APOFİZİT METATARSALJİ MORTON NÖROMA PERONEAL TENDON STRAINI

212

213 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE ALT EKSTREMİTE ANATOMİ VE BİOMEKANİĞİ KALÇA VE UYLUK ANATOMİ VE BİOMEKANİĞİ Temelde alt ekstremitenin yapısı üst ekstremiteye benzer. Dik duruş sonucunda bacaklar üzerinde oluşan statik yüklenme, işlevsel gereksinimler nedeniyle, alt ekstremitede bazı yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açar. Kalça eklemi multiaksial, sinovial bir eklemdir (Şekil 3.1). Femurun konveks başı pelvik kemiğin konkav acetabulumuna yerleşerek eklem yapısını oluşturur. Asetabulum ilium, iskium, ve pubik kemiklerin birleşmesinden oluşmuştur. Eklem kapsülü hareketi kontrol eden kaslar sayesinde çok güçlüdür. Kalça eklemi omuza benzeyen hareket kaabiliyetine sahip olduğundan hareketliliği kadar stabilitesinin de kuvvetli olduğu bilinmektedir. Eklem hem statik hem de dinamik fonksiyonları ve hareket kaabiliyeti sağlar. Ligamentler bağlantı yaptıkları kemiklerin eklem kapsüllerinden isimlerini alırlar. Bunlar iliofemoral, pubofemoral ve ischiofemoral ligamentlerdir (Şekil 3.2a-b). Bunlardan en önemli olanı iliofemoral ligamenttir. Vücudun güçlü ligamenti olup 300 kp lik bir gerilme kuvvetine sahiptir. İki adet V şeklinde parçası vardır. Vertikal olanı bacağın retroversiyonunu, horizontal olanı ise bacağın adduksiyonunu kısıtlar. Kalça kasları ile etkin bir şekilde desteklenen kalça ligamentlerinin birincil amacı, bacağın hareketlerini kısıtlamaktan çok pelvis ile gövdenin düzgün pozisyonunu sağlamaktır. Yürüyüş esnasında pelvis destek bacağından salınan bacağa doğru eğilmek; vücut ise, destek bacağının femur başı üzerinde dengede durmak zorundadır. Bu esnada ligamentin horizontal parçası, gövdenin salınan bacağa doğru eğilmesini önler. Şekil 3.1: Kalça eklemi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 197

214 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3.2: Kalça ekleminin ligamentleri Femur şaftı ana yük taşıyıcı eksenden hafifçe eğilir ve femur boynu ile kollodiafizyal (collodiaphysial) açıyı oluşturur. Bu açı yeni doğanda 150 derece, yetişkinde ise 120 derecedir. Bu bölgede sonlanan kalça kaslarına bu açılanma iyi bir kaldıraç gücü sağlar. Kalça displazilerinde kollodiafizyal açı değişir (bu açı 125 derecenin üzerinde ise coxa valga, altındaysa coxa vara durumu sözkonusudur.) ; bu da kalçanın taşımak zorunda olduğu yükü artırır. 90 derecelik kollodiafizyal açıyla görülen bir coxa vara durumunda, yüklenme normale göre 3-4 kat artmıştır. Yürüyüşte kalça üzerindeki yük, vücut ağırlığının katı; ayakta durma esnasında ise yük, vücut ağırlığının yaklaşık 4 katı kadardır. Kalça eklemi aşağıdaki hareketlerden sorumludur: Fleksiyon-ekstansiyon Abduksiyon-adduksiyon Eksternal-internal rotasyonlar Kalça eklemine etki eden kaslar: (Şekil 3.3a-b) Kalçanın ön yüzündeki kaslar: M. İlipsoas: Pelvisin stabilize edilmesinde rol oynar. Uyluğu öne doğru çeken tipik bir koşu kasıdır. 400 m koşu, futbolda şut atarken eşzamanlı olarak çalışan en önemli kaslardan biridir. Kalçaya fleksiyon, dış rotasyon ve adduksiyon yaptırır. 198 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

215 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3-3a-b: Kalça ekleminin kasları a) önden b) arkadan M. Tensör fasciae latae: Fascia latanın gerginleştirilmesinde önemli bir rol oynar. Fascia lata gluteus maximus kası için bir insersiyo bölgesidir. Geniş ve kalın bir tendon olan İliotibial bant kalça ve lateral diz için primer stabilize edicidir. M. Rectus femoris: Quadriceps kasının bir bölümüdür. Kalça ekleminin bir fleksörü olarak görev yapan, pelvisi öne eğen ve pelvis stabilizasyonuna yardımcı olan biartiküler bir kastır. Bu kas kalça fleksiyonundan ziyade diz ekstansiyonunda güçlüdür. Yürüme ve koşma sırasında alt ekstremiteye tekme atar gibi hareket yaptırıldığı zaman rectus femoris femuru çeker. M. Sartorious: İnsan vücudundaki en uzun kas olan sartorius kalça eklemine fleksiyon, dış rotasyon ve abduksiyon yaptırır. Tensör fasciae latae ile birlikte uyluğun önünde ters V şeklini oluşturur. Her iki kasta kalçayı fleksiyona getirir ama ters yönde rotasyon yaptırırlar. Sartorius, gracilis ve semitendinozis kaslarına pes anserin (kaz ayağı) tendonunda katılır. Sartorious önden, gracilis ortadan ve semitendinozis uyluğun arkasından aşağı iner. Bu üç kas kuvvetsiz ve dengesiz olduğu zaman altta yatan medial kollateral ligament yaralanmaları çok sıktır. Kalçanın iç yüzündeki kaslar: Yüzeyel tabaka: M. Pectineus, m. adduktor longus ve m. gracilis Orta tabaka: M. Adduktor brevis Derin tabaka: M. Adduktor magnus Kalça adduksiyonundan sorumlu kaslardan oluşur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 199

216 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kalçanın dış yüzündeki kaslar: M. Gluteus medius: Uyluğun abduksiyon kasıdır. Yürüyüş ve koşuda, destek bacağından salınan bacak tarafına doğru pelvisin eğilmesini önler, böylece dik duruşun korunmasına yardımcı olur. M. Gluteus minimus: Uyluğun abduksiyonuna ve iç rotasyonuna neden olup öne doğru çeker. Kalçanın arka yüzündeki kaslar: M. Gluteus maksimus: Vücudun en güçlü kaslarından biridir. Kalça ekleminin ekstansiyonudur. Koşu ve atlamadaki squat pozisyonundan doğrulma hareketine geçerken aktiftir. Gövdenin öne doğru aşırı eğilmesini engeller. Örn. Kayakla inişte ya da sürat pateninde olduğu gibi. Bu kas pelvisin stabilize edilmesinde de çok önem taşır. Rectus abdominis kası ile arkaya doğru eğilmesini sağlar. Gluteal kaslar zayıfladığında, bu durum aşırı bir lomber lordoza yol açar. İschiocrural kaslar: Bu kaslar kalça ekstansiyonuna yardımcı olur ve böylece gluteus maksimus kası ile sinerjik çalışır. Bu grupta yeralan kaslar: o M. Piriformis o M. Gemellus superior o M. Gemellus inferior o M. Obturator externus o M. Obturator internus o M. Quadratus femoris Bu kasların ana işlevi dış rotasyondur. Diğerlerinin tümü ek olarak adduksiyon yaptırırken piriformis kası abduksiyon yaptırır. Alt ekstremite sabitlendiğinde, pelvise lateral fleksiyon yaptırır. DİZ EKLEMİ ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ Diz eklemi, femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten meydana gelir. Tibia ve femur arasında yer alan tibiofemoral eklem ve patella ile femur arasında yer alan ve diz ekleminin özel bir parçası olan patellofemoral eklemden oluşur. Kemikler Patella ekstansör mekanizma içinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer alan kompleks bir sesamoid kemiktir. Patellanın eklem kıkırdağı bazı yerlerde 7mm ye varan kalınlığı ile insan vücudunun en kalın kıkırdağıdır. Patella yedi fasetten oluşmuştur. Eklem yüzü bir krista aracılığı ile ortadan medial ve lateral fasetlere ve her iki fasette vertikal olarak üç eşit kısma ayrılmıştır. Medial faset küçük, oblik ve konveks, lateral faset daha büyük, geniş ve konkavdır. Medial fasetin medial köşesinde vertikal bir krista ile ayrılmış olan odd faset ise yedinci fasettir. Odd faset ancak tam fleksiyonda eklemleşme gösterir. Fasetler arasında 130 lik bir açı vardır. 200 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

217 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Femurun patellofemoral eklemi oluşturan distal ucu medial ve lateral olmak üzere iki kondilden oluşur. Kondillerin yüzleri önde oval, arkada daireseldir. İnterkondiler çentik bu iki kondili birleştirir. Kondiller büyük ve asimetrik bir şekle sahiptirler. Medial femoral kondil, büyük ve eğriliği daha simetriktir. Lateral kondilin ise arkaya doğru keskin olarak artan bir eğriliği vardır. Buradaki kıkırdak kalınlığı 2-3 mm dir. Lateral kondilin uzun ekseni medial kondilin uzun ekseninden daha uzun olup daha sagital bir düzlemde yerleşim gösterirken, medial kondilin uzun ekseni sagital düzleme yaklaşık 22 lik bir açı ile yerleşim gösterir. Femurun distal ucunda ve ön yüzünde troklea yer alır. Troklear oluk yanlardan iki fasetle ayrılmıştır ve distalde interkondiler çentik ile birleşir. Fasetlerin femoral kondiler yüzeye geçişlerinde görülen çıkıntıya interkondiler krista denir. Bu krista lateralde daha belirgindir. Menisküsler Femur ve tibianın eklem yüzeylerinin birbirine daha fazla uymasını sağlamak ve keskin temas noktalarını yumuşatmak amacıyla diz eklemi, iki adet artiküler disk içerir. Fibro kartilaj yapıdan oluşmuş, femur kondilleri ile tibia eklem yüzeyi arasındaki yarım ay şeklinde yapılardır. Periferik kısımları kalın ve konveks bir yapıda olup eklem kapsülüne yapışır (Şekil 3.4). Önde her iki menisküsü birbirine bağlayan ligamentum transversum genu bulunur. Medial menisküs yarım daire şeklindedir ve orta hatta medial kollateral bağın derin tabakalarına yapışırken, postero Şekil 3-4: Medial ve lateral menisküs medialde eklem kapsülü ve semimembranozus tendonu ile bağlantıdadır. Medial menisküs lateralden 20 kat daha sıklıkta yaralanır. Bunun nedeni eklem kapsülüne ve medial collateral ligamente bağlanan bu menisküsün dışa yönelik travmatik darbelerden kolay kurtulamamasıdır. Lateral menisküs daha sirküler ve daha geniştir. Anterior boynuzu, ön çapraz bağın lateral ve posteriorunda inter kondiler fossaya posteriorda ise humprey ve wrisberg bağlarına yapışır. Menisküsler yalnızca eklem yüzeylerini düzeltmekle kalmaz, aynı zamanda basınçtaki ani artışlardan kaynaklanan mekanik travmalara karşı da bu yüzeyleri korurlar. Eklem hareketi esnasında menisküsler de hareket eder. Bunun nedeni, kodillere mümkün olan en geniş destek yüzeyini vermektir. Meniskülerin işlevi: a- Ağırlık taşıma b- Şok absorbsiyonu (emilimi) c- Eklemin stabilizasyonu d- Rotasyon sağlaması (diz sadece fleksiyonda iken olur). SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 201

218 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3.5: Dizi stabilize eden ligamentler a) anterior b) lateral görünüm Diz Eklem Kapsülü ve Bağları (Şekil 3.5a-b) 1. Anterior Kompleks M. Quadriceps femoris tendonu: Quadriceps femoris kasının tendonudur. Patellanın hemen üstünde oluşarak alt kısmına kadar ulaşır. M. Rectus femoris tendonu yüzeyel tabakasını, M. Vastus medialis ve lateralis tendonları orta tabakasını, M. Vastus intermedius tendonuda derin tabakasını oluşturur. Patellar tendon: Yaklaşık 6 cm olan tendon proksimalde patella alt kenarına, distalde ise tibiaya yapışır. Medial ve lateral retinakulum: Patellar tendona paralel olarak uzanarak tibiaya yapışır. M. Vastus medialis ve M. Vastus lateralisten köken alan fibröz bandlardır. Medialde; medial kollateral bağ ve patellar tendona, lateralde iliotibial band ve patellar tendona yapışırlar. İnfra patellar yağ yastığı: Patellar tendon ve sinovial membran arasında yer alır. 2. Medial Kompleks 1. Tabaka: Cildin hemen altındaki fasial bölgedir. Posteriora doğru ilerledikçe M. Gastrocnemius ve popliteal bölgeyi örten fasia olarak devam eder. 2. Tabaka: Medial kollateral bağ ve arka çapraz bağdan oluşur. 3. Tabaka: Eklem kapsülü oluşturur. İkinci ve üçüncü tabakalar eklemin posteriorunda birleşerek posteromedial eklem kapsülünü oluştururlar. 202 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

219 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 3. Lateral kompleks Yüzeyel tabakayı lateral retinakulum orta tabakayı lateral kolleteral bağ ve fabello-fibular bağ. derin tabakayı eklem kapsülü oluşturur. 4. Posterior kompleks Posterior kapsül, M. Semimembranosus, m. Popliteus, M. gastrocnemius ve m. biceps femoristen oluşur. 5. Santral kompleks Ön çapraz bağ: Femurun lateral kondili ile tibianın eminentia interkondilarisi arasında uzanır. Femurun tibia üzerinde arkaya kaymasını engeller. Arka çapraz bağ: Femurun medial kondili ile tibianın eminentia interkondilarisi arasında uzanır. Femurun tibia üzerinde öne kaymasını engeller. Kaslar Diz fleksiyonu: Hamsringler, m. gastrocnemius ve m. popliteus tarafından sağlanır. Dizin ekstansiyonu: Quadriceps femoris kası tarafından sağlanır. Diz eklemi stabilizasyonunda önemli derecede rol oynar. Statik rolü ayakta dururken dizin bükülmesini önlemek, dinamik rolü ise tüm koşu ve atlama egzersizlerinde olduğu gibi dizin kuvvetli bir şekilde ekstansiyonunu sağlamaktır. Dizin tam ekstansiyonunda patella trokleanın proksimaline doğru kayar. Diz fleksiyonu başladığında patella lateral taraftan trokleaya girer. 20 diz fleksiyonunda patella eklem yüzeyinin 1/5 i femur trokleası ile temastadır. 20 den 90 ye kadar olan fleksiyonda patellanın eklem yüzeyi odd faset hariç troklea ile temastadır. 90 den sonra odd faset ile medial femoral kondilin lateral yüzeyi arasında temas başlar. Bu sırada hem odd faset hem de quadriceps tendonu ekstansör mekanizmadan yükleri üzerine almaya başlar. Quadricepsin dört kasının tendonları tuberositas tibiaya insersio yapmadan önce patellanın dorsal yüzeyinde ve birkaç santimetre üzerinde birleşirler. Oluşturdukları tendon patellanın alt kısmına kadar uzanır ve distalde patellar tendon olarak devam eder. Bu tendonun yüzeyel tabakasını rectus femoris, orta tabakasını vastus medialis ve vastus lateralis, derin tabakasını ise vastus intermedius tendonu oluşturur. Vastus medialis ve vastus lateralis tendonları patellanın sadece üst kenarına yapışırken vastus medialis obliquus tendonu hem üst hem de medial kenara yapışır. Genişliği cm. ve uzunluğu 4-6 cm. kadar olan patellar tendon, patella inferior kutbundan tuberositas tibiaya kadar uzanır. Diz ekleminin beslenmesi; lateral superior genikular, superior genikular, medial superior genikular, medial inferior genikular, lateral inferior genikular ve anterior tibial rekürrent arterlerin vasküler anastamozu ile sağlanır. Dizin anterior kısmının duyusu L 2 ile L 4 arasındaki sinir köklerinden sağlanır. Antero-medial bölge; genitofemoral, femoral, obturator ve safen sinirden, antero-lateral bölge ise; lateral femoral ve lateral sural kutaneus sinirlerden duyu lifleri alır. Patelladan femur sulkusuna uzanan sinir uçları yoktur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 203

220 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Patellanın 6 önemli fonksiyonu vardır: 1. Quadriceps mekanizmasının moment kolunu artırır. Bu durum ekstansiyon gücünü en azından %25-30 artıran mekanik bir avantaj sağlar ve ekstansiyonu kolaylaştırır. 2. Oldukça düşük sürtünme katsayısı ile eklem oluşturur. Bu da quadricepsin etkinliğini artırır. 3. Quadricepsin 4 başının farklı güçlerini bir araya getirerek bu güçlerin patellar tendona geçmesini sağlar. 4. Patellar tendon ve quadricepsi sürtünmeden koruyarak ekstansör mekanizmanın yüksek kompresif kuvvetleri tolere etmesine izin verir. 5. Diz eklemi için patella kalkan gibi görev yaparak anterior femur ve tibianın eklem kıkırdağını direk travmalardan korur. 6. Estetik fonksiyonu vardır. Diz ekleminin stabilitesi kemik yapı dışında dinamik ve statik olmak üzere 2 şekilde sağlanır. Dinamik stabilite: Vastus medialis obliquus (VMO) kası sağlar. VMO kası adductor magnus ve longus kaslarının tendinöz kısımlarından başlar ve patellanın superomedial kenarında sonlanır. Normal dizde 1/3 ü patellanın medial kenarının 1/2 aşağı kısmına yapışırken, dizilim bozukluğu olan bir kişide patellaya ancak ulaşabilir ve lifleri oblik açıda seyredeceğine vertikal seyreder. Bu durum klinik açıdan çok önemlidir. Çünkü VMO kası patellanın medialdeki tek dinamik kasıdır ve patellanın laterale gitmesini engelleyecek dinamik gücüdür. Statik stabilite: İliotibial band, lateral patellofemoral ligament ve kapsül sağlar. Lateral retinakulum zengin inervasyonu olan fibröz konnektif dokudan oluşmuş bir yapıdır. İki anatomik kısımdan oluşmuştur: yüzeyel tabaka ve derin tabaka. Yüzeyel tabaka; iliotibial band ve vastus lateralis kaslarının liflerinden meydana gelmiştir. İliotibial banddan gelen lifler primer olarak patellanın lateral kenarına yapışarak vastus lateralisin ve patellar tendonun longitidünal lifleri ile birleşir. Derin tabaka; facia latanın derin parçasını direk olarak patellanın lateraline bağlayan yoğun transvers liflerden oluşmuştur. Lateral patellofemoral ligament, patellotibial ligament ve iliotibial bandı içerir. Diz ekstansiyonda iken iliotibial band hareket ekseninin anteriorunda kalır ve ekstansiyonu sağlar. Diz 90 fleksiyonda iken hareket ekseninin arkasına hareket eder ve fleksör gibi görev yapar. Patellofemoral eklem diz etrafında oluşan güçleri absorbe eder ve değiştirir. Femurdan gelen kompresif kuvvetler patella tarafından absorbe edilerek quadriceps kası ve patellar tendonda gerilim kuvvetine dönüştürülür. Diz fleksiyon ve ekstansiyon yaptıkça patellofemoral eklemin temas alanlarında ve eklem reaksiyon kuvvetlerinde değişiklikler olur. Diz fleksiyona geldikçe patellofemoral eklemin temas noktaları patella üzerinden proksimale ve femoral interkondiler sulkus üzerinden distale doğru hareket eder. Dizin tam ekstansiyonunda, patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetleri yaklaşık 0 dır ve patella distal kısmı femur sulkusunun proksimali ile orta hatta temastadır. Diz fleksi- 204 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

221 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE yona geldikçe reaksiyon kuvveti artar, diz ekstansiyona geldikçe azalır. Bazı aktivitelerde patellofemoral eklemden geçen kuvvetler artış gösterir (Şekil 3.6). Diz 9 fleksiyonda yürürken patellofemoral eklemden geçen kuvvet vücut ağırlığının 0.5 katıdır. Bu kuvvet, merdiven çıkarken dizin 60 fleksiyona gelmesi ile vücut ağırlığının 3.3 katına, 130 diz fleksiyonda çömelirken 7.8 katına çıkar. Şekil 3.6: Lateral retinaculumun kısalması ile, patelala laterale çekilir ve aşırı lateral faset basıncı gelişir 50 nin üzerindeki fleksiyonda patellar tendondaki kuvvetler quadriceps kas tendonundaki kuvvetlerden daha azdır arasındaki fleksiyonda ise patellar tendondaki gerilimin quadriceps tendonundaki gerilimden daha fazla olduğu bildirilmiştir. Patellar tendon ve quadriceps tendonlarındaki farklı gerilimler ve patellanın hareketleri iki tendonun farklı moment kollarına bağlıdır. Normal dizde, quadriceps ve patellar tendon çekme yönleri arasında bir valgus açısı vardır. Patellofemoral eklemin düzgünlüğü quadriceps Q açısı adı verilen bu açı ile ilişkilendirilir. Bu açı spina iliaca anterior superiordan patella orta noktasına çizilen hat ile patellanın orta noktasından tibial tüberküle çizilen hat arasındaki açıdır (Şekil 3.7). Normal Q açısı erkeklerde 8-14, kadınlarda dir. Insall genel popülasyon için 20 üzerini anormal kabul etmiştir. Erkekler ve kadınlar arasındaki bu farklılığın nedeni kadınların daha geniş pelvise sahip olmalarıdır. Femura oranla tibianın aşırı internal rotasyonu nedeniyle Q açısı fleksiyonla birlikte azalır. Q açısındaki artış tüberositas tibianın laterale yer değiştirmesi, artmış femoral Şekil 3.7: Q açısı SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 205

222 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE anteversiyon, genuvalgum veya eksternal tibial torsiyon nedenleri ile ilişkili olabilir. Artmış Q açısı quadriceps kası kontrakte oldukça patellanın laterale deviasyonunu tetikler. Tüberkül sulkus açısı distal ekstansör mekanizma düzgünlüğünü ölçer. Tibial tüberkülün merkezinden patellanın inferior kutbuna çizilen hat ile femoral sulkustan Şekil 3.8: Sulcus açısı yere doğru tibia hattı boyunca çizilen hat arasındaki açıdır. Açının artması patelladaki valgus kuvvetlerinin artması ile ilişkilidir. Normal sınırı 4±6 dir ve 8 den fazla olan açı düzgünlüğün bozulduğunun işaretidir. Sulkus açısı, troklear oluğun medial ve lateral duvarları tarafından oluşturulan açıdır. Ortalama 138 dir ve 150 den fazla olması anormaldir (Şekil 3.8). Uyum açısı patellanın lateral subluksasyonunu değerlendirir. 16 veya üzerindeki (+) uyum açısı lateral patellar subluksasyonu gösterir. Normal patellofemoral eklemde uyum açısı -8 Şekil 3.9: Patella uyum açısı ile +10 arasındadır (Şekil 3.9). Patellar tilt açısı, patellanın transvers aksı ile posterior femoral kondiller arasındaki açıdır (Şekil 3.10). Diz tam ekstansiyonda iken veya 0 ile 20 arasında değişik fleksiyon derecelerinde ölçülebilir. Normal popülasyonda 10 iken 20 nin üzerine çıkması patolojik kabul edilir. Şekil 3.10: Patellar tilt açısı 206 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

223 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE AYAK BİLEĞİ VE AYAK ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ Pelvise benzer şekilde ayak, vücut ağırlığını düzgün bir biçimde dağıtabilen esnek bir kemer oluşturur. Ayak bileği eklemi menteşe tipi eklemdir. Sagital düzlemde dorsifleksiyon ve plantarfleksiyona izin verir. Ayağın sınırlı rotasyonu, yalnızca alt (inferior) ayak bileği ekleminde yapılabilir. Tibia, fibula ve talus arasındadır. Distal tibiofibular, tibiotalar ve fibulatalar olmak üzere 3 eklemden meydana gelir (Şekil 3.11). Talusun anterior kısmı posterior kısmından daha geniştir. Ayak dorsifleksiyona geldiği zaman talusun ön kısmı malleollar arasındaki dar kısımla temas eder. Böylelikle aşırı dorsifleksiyon engellenmiş olur. Ayak plantarfleksiyona geldiğinde talusun dar arka kısmı tibiyanın geniş kısmıyla temas eder. Bu durumda da eklemde bir miktar serbest hareket ortaya çıkar. EKLEMLER Subtalar eklem: Talusun inferioru ve kalkaneusun superioru arasında oluşmuştur. Bu eklemin asıl hareketi pronasyon ve supinasyondur. Ayakta oluşan pronasyon hareketi eversiyon, fleksiyon ve abdüksiyonu içerir. Valgus pozisyonu olarak adlandırılır. Supinasyon hareketi inversiyon, fleksiyon ve abduksiyonu içerir. Varus pozisyonu olarak adlandırılır. Midtarsal eklem: Medialde talus ve navicula, lateralde calceneus ve cuboid arasında oluşan eklemdir. Yürüyüşün duruş hızında ön ayağın medial kısmının zemin ile temasını sağlar. Tarsometatarsal eklem: Medialde üç cuneiform ile ilk üç metatarsın, lateralde cuboid İle son iki metatarsın eklemleşmesi ile meydana gelmiştir. Yürüme sırasında cuboid ve cuneiform arasında kayma hareketi meydana gelir. Metatarsofalangeal eklem: Metatarsların distal başı ve falanksların tabanı arasında oluşan eklemdir. Meydana gelen hareket fleksiyon ve ekstansiyondur. İnterfalangeal eklemler: Menteşe tipi eklemlerdir. Bu eklemde fleksiyon, ekstansiyon hareketi meydana gelir. Şekil 3.11: Ayak kemik iskeletinin yapısı cuneiform, 4 naviculare, 5 cubaoid, 6 talus, 7 calcaneus SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 207

224 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3.12: Bacak kasları a) ön görünüm, b) lateral görünüm, c) yüzeyel posterior görünüm, d) derin posterior görünüm 208 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

225 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kalçadan dize, dizden ayak bileğine doğru hareketlilik azalır ve stabilite artar. Ayak nötral pozisyonundan 20 derece dorsifleksiyon ve 30 derece plantar fleksiyon yapabilir. Yürüme, koşma ve atlamada, sağlam bir eklem kapanışı oldukça önem taşır; bu da ayak dorsi fleksiyonda iken sağlanabilir. Plantar fleksiyonun derecesi arttıkça talusun özel konumu ve değişkenlik gösteren dönme eksenleri nedeniyle; supinasyon (inversiyon) ve adduksiyon biçiminde hafif dönüşler yapılabilir. Ayağın uygun olmayan bir pozisyonda yeri itişi, zeminin engebeli oluşu ya da takım sporlarında rakip oyuncunun müdahalesi, fibulanın kapsüler ve ligamentöz sistemi için önemli bir tehlike oluşturur. Üst ayak bileği eklemi üzerindeki yük basınç yüküdür. Ayrıca itme, çaprazlama ve dönme kuvvetleri de yüklenme gibi ayakta valgus bozukluğuna yol açar. Yürüme, koşma ve zıplama gibi ilerleyici hareketlerde alt ekstremiteyi stabilize ederek alt bacağın proksimal ve distal eklemlerinde minimal harekete izin verir. Ayakbileği sagital hareket yapar ve vücudu ileri doğru hareket ettirir. Yürüyüş sırasında, ayak eklemlerini etkileyen sıkıştırma kuvvetleri, vücut ağırlığının yaklaşık 3.5 katı kadardır. Yatay yöndeki eklem kuvvetleri, vücut ağırlığının %10 u kadar olup, bağlar tarafından tamponlanır. Koşu esnasındaki aşırı yüklenme sorunlarının nedeni, sıklıkla yanlış koşu tekniğidir. Ayağın üzerindeki sportif yüklenmelerinin büyüklüğü, ayakkabı tiplerindeki farklılık ve zeminin bileşimine bağlıdır. Üst ayak bileği ekleminin anatomik ve biyomekanik etkenlerinden dolayı (temas yüzeylerinin küçüklüğü, iç malleolün göreceli olarak küçük olması ve inversiyona doğal bir eğilimin bulunması, vücudun ağırlık merkezinin yerden yüksekliği ve vücut kitlesinin büyüklüğü gibi etkenler) sık yaralanır. KASLAR Ayağı 13 ekstrinsik ve 19 intrinsik kas kontrol eder. M. Gastrosoleus ayak bileğinin en güçlü fleksörüdür. M. Peroneus longus kası 1. metatarsal başın aşağıya doğru basıncını ve baş parmak hareketini kontrol eder. M. Tibialis posterior kası boyunca ayağın longutudinal arkını aktif olarak destekler. M. Peroneus brevis kası ayak fleksiyonunun oluşmasında ve ayağın lateral stabilizasyonunda rol oynar. M. Tibialis posterior ayağa plnatar fleksiyon ve inversiyon yaptırır. Ayağın medial stabilitesinin kontrolünde ve longitudinal arkı desteklemede önemli rol oynar. M. Flexor hallucis longus ve M. Digitorum brevis yürüme sırasında ayak ucundaki fleksiyonu kontrol eden kuvvetli kaslardır. M. Tibialis anterior, M. Extansor hallucis longus ve M. Extansor hallucis brevis kasları sallanma fazı boyunca aktiftirler. Sallanma fazında ayağı dorsi fleksiyona getirmek ve sallanma hareketinin tamamlanmasından sonra ayak bileğine kontrollü plantar fleksiyon yaptırmaktan sorumludurlar. M. Abductor hallucis, M. Adductor hallucis, M. Flexor digitorum brevis, M. Flexor hallucis brevis kasları ayağın stabilizasyonundan sorumludur. Yürüyüşün %30 luk bölümü tamamlandıktan sonra aktif hale gelirler. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 209

226 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Bacağın arka yüz kasları: Ayağa plantar fleksiyon ve inversiyon yaptıran kaslardır. Yüzeyel fleksör tabaka: M. Gastrocnemius, koşma ve atlamaya yardımcı olur. Topuğu yerden hızlı bir şekilde yükseltir ve ayak bileği ekleminde itme hareketine yardımcı olur. M. Soleus, gastrocnemius kasından daha az bir kasılma kuvveti yarattığı için sürat olaylarında maksimal efor oluşturmasında, dayanıklılık çalışmalarından daha az bir rol oynar. Derin Fleksör tabaka: M. Fleksor digitorum longus: 2-5 tarsallerin fleksiyonundan sorumludur., ayak bileğinin planter fleksiyonuna ve ayağın supinasyonuna yardım eder, ayrıca longutudinal arkı destekler. M. Tibialis posterior: Longutudinal arkın korunmasında önemlidir. Arkın en yüksek noktasında sonlanır, böylece pes planusu ve talusun mediale yerdeğiştirmesini önler. M. Fleksor hallucis longus: Ayak başparmağına fleksiyon yaptırır. Bacağın ön yüz kasları (Anterior Kompartman Kasları) : Ayağa dorsifleksiyon ve inversiyon yaptıran kaslardır. (Şekil 3.11a) M.Tibialis anterior: Ayağa dorsifleksiyon ve supinasyon yaptırır, ayak arkını destekler. Özellikle sürat yürüyüşü ve kayakta kullanılan bir kastır. M.Ekstansor digitorum longus: Ayak ve başparmakta dorsi fleksiyonu yaptırır. Şekil 3.13: Ayak ve ayak bileği ligamentleri a) medial b) lateral 210 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

227 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE M.Ekstansor hallucis longus: Ayak sabitlendiğinde bacağın ayağa doğru yaklaştırılmasına yardımcıdır, böylece atlama sürecine ayağı hazırlar. Bu etkinlikte, tibialis anterior ve extensor hallucis longus kaslarıyla birlikte çalışır. Bacağın dış (lateral) yüzündeki kaslar: Ayağa eversiyon yaptıran kaslardır. (Şekil 3.11b) M. Peroneus longus, M. Peroneus brevis. BAĞLAR (Şekil 3.13a-b) 1. Deltoid bağ (İç kollateral bağ): Bu bağ üçlü grup içinde en kuvvetli olanıdır. 4 ana banttan oluşur. 1. Tibiokalkaneal bağ 2. Tibionavikular bağ 3. Anterior tibiotalar bağ 4. Posterior tibiotalar bağ Bağın lifleri medial malleolun uç kısmının etrafından toplu halde başlar, navicula, substantaculum tali ve talusun posterior kısmına uzanır. Ayak bileğini aşırı eversiyon veya abduksiyona karşı korur. 2. Dış kollateral bağ: T biçimindedir ve üç kısımdan oluşur. 1. Anterior talofibular bağ: 2mm kalınlığında, 20 mm uzunluğunda ve 6-10 cm genişliğindedir. Lateral malleolun ön distal kısmından geçerek, talusun lateral artiküler yüzeyinin önünde biter. Nötral pozisyonda ayağın uzun eksenine, tam plantar fleksiyonda da tibiaya paraleldir. Görevi ayağın internal rotasyonu kadar plantar fleksiyonda gerilim oluşturmaktır. Plantar fleksiyonda gergin haldedir ve bu pozisyonda azalan kemik stabilitesinin yerini alarak, ayak bileğinin stabilitesini sağlar. 2. Posterior talofibular bağ: Lateral malleolun medial yüzünden talusun posterolateral yüzüne uzanır. 6 mm çapındadır. Plantar fleksiyonda ve nötral pozisyonda gevşektir. Dorsi fleksiyonda gerilir. 3 bağ içinde en kuvvetli olanıdır. 3. Calcaneofibular bağ: Geniş ve güçlü bir bağdır. 6-8 mm genişliğinde, mm uzunluğundadır. Lateral malleolun arka kısmından ayrılarak, aşağıya arkaya doğru oblik seyreder ve calcaneusa yapışır. Ekstrakapsüler bağdır. Dorsi fleksiyonda gerimi artarken ayakta duruşta gevşektir. Plantar fleksiyonda horizontal hale gelir. Subtalar eklemin stabilizasyonunda da rol alır. Yaralanması halinde yakın ilişkide olduğu peroneal tendon kılıfının rüptürüne neden olur. Ayak bileğinin dış yüzünde dış kollateral bağın yanısıra lateral malleolun arka yüzünden başlayan ve calcaneusun dış kısmının posterioruna yapışan dış talocalcaneal bağ vardır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 211

228 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3.14: Oblig ve longitudinal transtarsal eklem ekseni AYAK ARKLARI (Şekil 3.14) Medial Longitidunal ark: Talus, navicula, 1, 2, 3 cuneiform ve 1, 2, 3 metatarsal kemiklerle şekillenmiştir. Maksimal yüksekliği yerden mm dir. Lateral longitidunal ark: Cuboid ve 4, 5 metatarsal kemikler tarafından oluşturulur. Yerden maksimal yüksekliği 3,3 mm dir. Transvers ark: 3 bölümden oluşur. 1. Anterior transvers ark: 1. ve 5. metatars başları arasında uzanır. İntermetatarsal bağlar ve M. Adductor hallucisin transvers başı tarafından desteklenir. 2. Midtarsal ark: 3 cuneiform ve cuboid kemik tarafından oluşturulur. M. Peroneus longus tarafından desteklenir. 3. Posterior transvers ark: Cuboid ve navicula arasındadır. M. Tibialis posterior tarafından desteklenir. Ayak bileği ekleminde yürüyüş boyunca değişik hareket açıları ortaya çıkar. Topuk vuruşunda ayak bileği hafif plantar fleksiyondadır. Bu plantar fleksiyon topuk vuruşundan taban temasına kadar artar. Orta duruş fazında gövde ağırlığının ayak üzerine geçmesiyle plantar fleksiyon yerini dorsi fleksiyona bırakır. Bu dorsi fleksiyon topuk kalkışıyla birlikte yerini plantar fleksiyona bırakır. Sallanma fazının başlangıcında parmak kalkışında ayak bileği plantar fleksiyondadır. Sallanma fazı ilerledikçe plantar fleksiyon azalır ve orta sallanma fazında yerini dorsi fleksiyona bırakır. Sallanma fazının sonunda, topuk vuruşu sırasında ayak bileği plantar fleksiyona gelir. Böylece yürüyüşün bir döngüsü tamamlanmış olur. 212 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

229 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE GLUTEAL STRAIN Kalça bölgesinde yer alan gluteal kas fibrilleri yırtıldığında veya aşırı gerildiğinde kaslarda meydana gelen burkulmadır. Mekanizması Gluteal strain genellikle koşma ya da sıçrama ile oluşur. Sıklıkla danscılarda ya da yüksek atlama sporu ile uğraşanlarda görülür. Semptomları - kalçada ağrı - merdiven inerken veya yokuşta yürürken ağrının artması - bacağın geriye doğru hareket ettirilmesinde gluteus maximus kasının üzerinde ağrının olması Teşhis Doktor tarafından yapılan klinik değerlendirmede gluteal kaslar üzerinde hassasiyetin olması tanıya yardımcı olur. Tedavi Günde 20-30dk, her 3-4 saatte bir ve 2-3 gün süre ile yapılan buz uygulaması ağrının azalmasına neden olur. Bununla birlikte strain ve kontüzyonlarda ilk tedavide kompresyon, elevasyon, istirahat ve doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Hafif derecede oluşan kas spazmı varsa, cryostretch lerin kullanımına başlamak yararlı olabilir. Bu teknik buz uygulamaları ve tut-gevşe proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon tekniklerini içerir. Bununla birlikte lastik bant veya tüp bant ile yapılan egzersizlerde olabilir. Cryostretch sırasında etkilenmiş kas statik olarak gerilmiş, izometrik olarak kasılmıştır. Uygulama şu şekilde olabilir: I- 20 dk buz uygulaması II- Egzersiz a. Toplam 65 sn I. Egzersiz devresi i. 20 sn statik germe ii. 5 sn izometrik kontraksiyon iii. 10 sn statik germe iv. 5 sn izometrik kontraksiyon v. 10 sn statik germe vi. 5 sn izometrik kontraksiyon vii. 10 sn statik germe b. 20 sn istirahat c. II. Egzersiz devresi- (I. Egzersiz devresinde olduğu gibi toplam 65 sn) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 213

230 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE III- 3-5 dk buz uygulaması IV- Egzersiz V- 3-5 dk buz uygulaması VI- Egzersiz Kas spazmı azalmaya başlar başlamaz (2-3 gün içinde) cryostretch ve cryokinetikler birlikte uygulanmalıdır: dk buz uygulaması 2- cryostretch egzersizleri 3- buz uygulaması 4- cryokinetik egzersizler 5- buz uygulaması 6- cryokinetik egzersizler 7- buz uygulaması 8- cryokinetik egzersizler 9- buz uygulaması 10- cryostretch egzersizleri Cryokinetik egzersizler eklem hareketleri tamamlandıktan sonra yerini dirençli kas kontraksiyonlarına bırakır. Manual başlanır, ilerlemek için izotonik, izokinetik ve spora özel fonksiyonel program ile devam eder. Bu iki kombinasyon yaralanmanın erken fazında asla beraber kullanılmamalıdır. Sporcu tolere ettiği zaman ilerleyici dirençli egzersizler yapılmalıdır. Fizyoterapist tarafından önerilen rehabilitasyon egzersizleri spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Genelde tedaviye başlamadan önce uzun süren semptomlar varsa tedavide o kadar süre alacaktır. Aşağıda sıralanan önerilerin herbiri tamamlandıktan sonra spor ya da aktiviteye dönülebilir: 1- Yaralanmış olan tarafın normal eklem hareketi yaralanmamış taraf ile karşılaştırıldığında eşit olmalıdır. 2- Yaralanmamış taraf ile karşılaştırıldığında yaralanmış tarafın kuvvetinin tam olması gereklidir. 3- Ağrısız düz koşu yapılabilmelidir. 4- Ağrısız düz zeminde sprint yapılabilmelidir. 5- Ağrısız heriki bacak üzerinde sıçrama, sonra ağrısız yaralanmış taraf üzerinde tek bacak sıçrama yapılabilmelidir. Önleme Gluetal kasların burkulması uygun yapılan ısınma egzersizleri ve aktivite öncesinde yapılan germe egzersizleri ile en iyi önlenmiş olur. 214 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

231 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Gluteal Strain için Rehabilitasyon Egzersizleri Öncelikle gluteal kaslara germe egzersizleri yaptırılmalıdır. Ağrı ortadan kalkar kalkmaz gluteal kaslara kuvvetlendirme egzersizlerine başlanmalıdır. Gluteal izometrikler burada 3. egzersiz olarak verilmiştir. Gluteal izometrikler kolayca yapılabildikten sonra 4-5 ve 6. egzersizler olarak verilen gluteal kuvvetlendirme egzersizleri yapılmalıdır. Kalçayı ilgilendiren tüm kasların kuvvetlendirilmesi egzersiz 7 de verilmiştir. 1- Tek dizin göğüse çekilmesi (Kalça fleksörlerine germe egzersizi): Sırtüstü pozisyonda bir diz fleksiyonda iken, uyluğun arkasından bir el ile destekleyip göğüse Şekil 3.15: Kalça fleksörlerine germe doğru çekilir, kalça kasları gerilir. Diğer bacak yatakta ve ekstansiyondadır. Bu pozisyonda 30 sn tutulur ve tekrar başlama pozisyonuna dönülür. 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.15). 2- Hamstring germe: Ayakta, yaklaşık 40cm yüksekliğindeki bir basamağa bir ayak yerleştirilir, diz düz iken öne doğru Şekil 3.16: Hamstring germe parmak uçlarına esnenir. Hamstringlerin gerildiği hissedilmelidir. Bu pozisyonda 30-60sn tutulur. 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.16). Şekil 3.17: Gluteal izometrik 3- Gluteal izometrik egzersizi: Yüzükoyun pozisyonda her iki kalça kaslarını birbirine yakınlaştıracak şekilde sıkıştırılır, 5 sn tutulur. Gevşetilir. 10 kez tekrar edilir. 3 set yapılır (3 x 10) (Şekil 3.17). 4- Yüzükoyun kalça ekstansiyonu: Yüzükoyun pozisyonda bir bacak arkaya doğru Şekil 3.18: Kalça ekstansiyonu kaldırılırken diğeri düz ve gergin olmalıdır. Yerden cm kaldırmak yeterlidir. Bu pozisyonda 5 sn tutulur ve sonra yavaşça aşağıya indirilir, 10 kez tekrar edilir, 3 set yapılır (Şekil 3.18). 5- Dirençli kalça ekstansiyonu: Ayak bileğinin etrafına bağlı bir lastik band ile yüz duvara dönük şekilde lastik bantı arkaya doğru kalça düz iken çekilir. 10 kez tekrar edilir, 3 set yapılır (Şekil 3.19). Şekil 3.19: Dirençli kalça ekstansiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 215

232 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 6- Kalça abduksiyonu: Kapıya yakın yerde ayakta, ayak bileğine bağlı lastik band ile bacak yana doğru açılır. Açılabilen son noktada dizi düz tutarak 10 sn tutulur. 10 kez tekrar edilir. 3 set yapılır (Şekil 3.20). 7- Hamle (Lunge): Yaralanmış taraf üzerindeki bacak ile öne doğru büyük bir adım alınır ve o pozisyonda kalınır. Yaralanmamış taraf üzerinde diz düz tutulmaya çalışılır ve yaralanmış taraf üzerindeki bacak fleksiyona getirilir. Başlangıç pozisyonuna dönülüp bacak değiştirilir. Her bacak için egzersiz 10 kez tekrar edilir (Şekil 3.21). Şekil 3.20: Kalça abduksiyonu KASIK STRAINI Kasık uyluk ve abdominal bölge arasında kalmış bir bölgedir. Kasıktaki kaslar bacakların birlikte hareket etmesine yardım eder. Bu kaslar pectineus, adductor magnus, adductor longus, gracilis ve adductor brevis tir. Kasık bölgesinde sıklıkla yaralanmaya neden olan iki Şekil 3.21: Hamle egzersizi önemli kas vardır. 1. M. Adduktor magnus (uyluğun iç tarafından aşağıya inen geniş kas) 2. M. Sartorious (kalçanın dış tarafından başlayan, uyluğu çaprazlayan ve dizin iç kenarına yapışan daha ince bir kas) Mekanizması Tüm spor yaralanmalarının %2-5 ini oluşturur. Bir kasık yaralanması genellikle aşırı ekstansiyon, dönme, zorlu adduksiyon, koşma ya da eksternal rotasyonda sıçrama ile ya da kuvvetli bir itme ya da hareket kesildikten sonra oluşur. Kalçanın adduktör kaslarının aşırı gerilmesi ile oluşur. Bu gerilme kassal kontraksiyonun eksentrik fazı sırasında kassal birim aşırı zorlandığı zaman oluşur. Yaralanma bölgesi yaklaşık pubisten 5 cm kas-tendon kavşağıdadır. Semptomları Grade 1: Sporcularda sportif performansı etkilemez, adduktör kaslarda hafif ağrı ve sertlik Grade 2: Yürüme ya da jogging yapıldığı zaman ağrı, şişlik, hassasiyet, hareket kısıtlılığı Grade 3: - küçük trokanter ve ischiopubic ramus boyunca ani, keskin, şiddetli ağrı - uyluğun iç tarafında veya kasık bölgesi boyunca ağrı ve hassasiyet - bacaklar biraraya getirildiğinde ağrı - dizler üzerine kalkıldığında ağrı 216 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

233 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Teşhis Bölgenin anatomisi karmaşık olduğu için sporcularda kasık ağrısının tanısını koymak güçtür. Bazen iki ya da daha fazla yaralanma oluşur. İntraabdominal hastalıklar, genitoüriner problemler, yansıyan lumbosakral ağrı, kalça eklemi hastalıkları çıkarıldıktan sonra uyluk ve kalçanın klinik değerlendirmesi semptomlara göre konulacaktır. Pasif abduksiyon, dirençli adduksiyon testi sırasında ortaya çıkan ağrı ile test (+) olur. Ağrı travmaya uğramış kasın origosunda olabilir veya M. Rectus abdominis bölgesinden uyluğun mediali boyunca yayılabilir. Tedavi Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez yaralanmış kas üzerine buz uygulaması, elevasyon, kompresyon ve istirahat yapılabilir. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Uyluk ya da kasık bölgesine bantlama ya da destekleyici bandaj kullanımı önerilebilir (Resim 3.1). Aktif kalça abduksiyonu, aktif Resim 3.1: Hip spica düz bacak kaldırma, aktif kalça fleksiyonu ve izometrik kalça adduksiyonu egzersizleri ile cryokinetik ve cryostretchler uygulanabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen rehabilitasyon egzersizlerinin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Özellikle aktiviteler öncesi iyi ısınma, adduktörlere germe egzersizlerinin yaptırılması, ve adduktör, abduktör, abdominaller ve kalça fleksör kaslarının kuvvetlendirilmesi gereklidir. İyileşme süreci içerisinde durumu kötüleştirecek, ağrıyı artıracak herhangi bir hareketi ya da sporu değiştirmek gereklidir. Örn. koşu yerine yüzme yapılabilir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Çok kısa sürede dönülürse kalıcı yaralanmaya neden olan bir durum ile karşılabilir. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Genelde tedaviye başlamadan önce uzun süren semptomlar varsa tedavide o kadar süre alacaktır. Gluteal strain için spora dönüş önerileri bu problem için de geçerlidir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 217

234 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Önleme Kasık yaralanması uygun yapılan ısınma egzersizleri ve aktivite öncesinde kasık kaslarına yapılan germe egzersizleri ile en iyi önlenmiş olur. Bu özellikle sıçrama ve koşu gibi aktivitelerde önemlidir. Kasık yaralanması için Rehabilitasyon Egzersizleri Mümkün olduğu kadar en kısa sürede kasık bölgesindeki kaslara germe egzersizleri yaptırılmalıdır. 1- Kalça adduktör germe egzersizi: Sırtüstü pozisyonda dizler fleksiyonda, ayak tabanları yere temas edecek şekilde yerleştirilir. Hafifçe dizler birbirinden ayırılır ve uyluğun içindeki kaslar gerilir. Bu pozisyonda 20 sn tutulur ve tekrar başlama pozisyonuna dönülür. 5 kez tekrar Şekil 3.22: Kalça adduktor edilir (Şekil 3.22). germe Kasık kaslarındaki ağrı azaldığı zaman 2 ve 3. egzersizleri yapılabilir. 2- Hamstring germe: Kapı kenarında sırtüstü yatılır. Bir bacak yerde, diğer bacak ise duvar veya kapıya doğru yukarıya uzatılır. Bu pozisyonda 30-60sn tutulur. Uyluğun arkasında bir gerginlik hissedilmelidir. 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.23). 3- Yan yatışta bacak kaldırma: (Şekil 3.24) a- Yaralanmış taraf aşağıda: Şekil 3.23: Hamstring Yaralanmış taraf üzerine yatılır, üstteki bacak alttaki bacağın germe önünde fleksiyonda ayak yere temasta olacak şekilde yerleştirilir. Alttaki bacak 20-25cm yukarı kaldırılır Şekil 3.24: Yan yatışta abduksiyon ve diz düz tutmaya çalışılır. Bacak yavaşça zemine indirilir. 10 kez tekrar edilir 3 set yapılır. b- Yaralanmış taraf yukarıda: Yaralanmamış taraf üzerine yan yatılır. Diğer bacaktan cm uzakta olacak şekilde uyluğun ön yüzündeki kasların gerginliğini sağlayarak kaldırılır. Yavaşça bacak yere indirilir. 10 kez tekrar edilir. 3 set yapılır. Yan yatışta bacak kaldırma egzersizleri kolaylaşmaya başladığı zaman lastik bant egzersizlerini kullanarak uyluk ve kasık kaslarını kuvvetlendirmeye başlama zamanıdır. 4- Dirençli kalça kuvvetlendirme egzersizleri: Lastik bantın bir ucu bir halkaya bağlanır ve yaralanmış bacağın ayak Şekil 3.25: Dirençli kalça kuvvetlendirme bileği etrafından diğeri geçirilir (Şekil 3.25). 218 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

235 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE a- Kalça Fleksiyonu: Düz pozisyonda ayakta dururken lastik bant bağlı olan bacak ile öne doğru bir adım alınır. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 10 kez tekrar edilir. 3 set yapılır. b- Kalça ekstansiyonu: Lastik bandın bağlandığı yere dönük olacak şekilde durulurken uyluk kasları kasılır ve geriye doğru düz bacak çekilir. 10 kez tekrar edin. 3 set yapın. c- Kalça abduksiyonu: Lastik bandın bağlandığı yere yan dönülür, yaralanmış bacak yana doğru açılır. Uyluk kasları kasılır ve yana açılan bacak düz olmalıdır. 10 kez tekrar edin. 3 set yapın. d- Kalça adduksiyonu: Ayakta lastik bantın bağlandığı yerden uzağa, diğer bacak üzerine çapraz gelecek şekilde düz lastik bantın içine girilir. 10 kez tekrar edin. 3 set yapın. SNAPPING HIP SENDROMU Snapping hip sendromu yürüme ve koşma sırasında kalçanın dış tarafında hissedilen lokalize bir ağrı ile karakterize durumdur. Mekanizması Yürüme sırasında diz ve kalça fleksiyonu yapmaya başlandığında kalça üzerinde hissedilen hassasiyettir. İliopectineal eminens, acetabular labral yırtıklar kalçanın subluksasyonu üzerinden geçen iliopsoas tendonu içerir. İliopsoas kasının gerginliği ya da tensor facia lata kasında meydana gelen gerginlikle özellikle danscılarda ağrılı veya ağrısız oluşur. Semptomları Teşhis Yürüme veya koşma sırasında kalçada hissedilen rahatsızlık Doktor tarafından uyluk ve kalça klinik muayenesi ile değerlendirilir. Bacak öne doğru hareket ettirildiğinde kas grubunda oluşan ağrı snapping tanısını koydurur. Özellikle gergin iliotibial band, kalça kasları, iliopsoas kasları yaralanma nedenidir. Labral yırtık görülebilir. Tedavi Bu problem oluştuğu zaman bazı kaslar gergin bazı kaslar ise gevşek olduğundan kalça ve uyluk kaslarına verilen hem kuvvetlendirme hem de germe egzersizleri tedavinin önemli parçasını oluşturacaktır. Şekil 3.26: Eksternal snapping hip sendromu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 219

236 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez throcanter üzerine buz uygulaması ve uyluk altına yastık destekleyerek uyluğun yükseltilmesi sağlanmalıdır. İstirahat yapılmalıdır. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen kalça kaslarına germe egzersizlerinin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Ultrason, enterferansiyel terapi ve elektrik stimülasyonu gibi derin doku tedavileri ve rehabilitasyon egzersizlerini içeren fizyoterapi modaliteleri önerilmelidir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Önleme Kalça kaslarına yapılan germe egzersizleri ile önlenebilir. Snapping hip sendromu rehabilitasyon egzersizleri: Quadriceps ve hamstring kas grupları için yapılan egzersizler yapılabilir. KALÇA FLEKSÖR STRAİNİ Kalça fleksör kasları kalça fleksiyonu ve diz ekleminde rotasyona izin veren kaslardır. Mekanizması Kalça fleksör straini diz fleksiyonuna yardım eden ya da yüksek hızda topa vurma hareketini yaptıran kasların aşırı kullanımı sonucu oluşur. Bu yaralanma yüksek hızda diz hareketini kullanan, koşma ya da sıçrama yapan sporculara, bisikletçiler, kuvvetli topa vurma hareketi yapan futbol oyuncuları gibi sporcularda sıklıkla oluşur. Kas üzerine yeni bir yükleme yerleştiği zaman ya da tekrarlayıcı stresler istirahatsiz devam ettiği zaman kas gerilebilir ya da yırtılabilir. Semptomları Uyluk kaslarının pelvis ile birleştiği yer olan üst kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyet Teşhis Doktor tarafından yapılan kalça ve uyluğun klinik değerlendirmesi kas ve tendonda oluşan hassasiyet ile tanı konur. Tedavi Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez ağrı bölgesi üzerine buz uygulaması yapılmalıdır. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen rehabilitasyon egzersizlerinin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Abdominaller, bel, quadriceps ve hamstring kaslarınıngerilmesi kalça fleksörleri üzerine binen stresi azaltacaktır. Sonrasında bu kaslara 220 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

237 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE verilecek kuvvetlendirme egzersizleri kalça fleksörlerini tahmin edlmeyen stresler için hazırlamaya yardım edecektir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Önleme Kalça fleksörlerini rahatsız eden aktiviteler kesilmelidir. Kalça fleksör strainleri aktiviteden önce uygun olarak yapılan ısınma ve germe egzersizleri ile en iyi şekilde önlenebilir. Bir bisiklet sporcusu bisikletin oturma yerinin yüksekliğini uygun şekilde yükseltmelidir. Kalça fleksiyon strain rehabilitasyon egzersizleri: Kas ve hamstring grubu egzersizlerdeki 1 ve 2 nolu egzersizleri yaparak kalça fleksör kasları için germe egzersizleridir. Germe egzersizi sırasında keskin olmayan bir ağrı ancak hafif bir rahatsızlık hissedilmesi gerektiği hastaya egzersizler öncesi anlatılmalıdır. Ağrı ortadan kalktığı zaman daha sonraki egzersizlere yapabilirsiniz. PİRİFORMİS SENDROMU Bu sendrom; kalçada derine yerleşmiş piriformis kasını geçen siyatik sinirin irritasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Siyatik sinirin inflamasyonu, bacağa doğru yayılan kalçanın arkasında hissedilen ağrıya neden olur. Şekil Siyatik sinir normalde piriformis kasının altında siyatik çentikten çıkar. Piriformis üzerinde siyatik çentik çıkışta superior gluteal sinir ve arter vardır. Piriformis altında çentik çıkış yer almaktadır. Mekanizması Piriformis kası kalçada derine yerleşmiştir ve uyluğun dış rotasyon yapmasına izin verir. Siyatik sinir piriformis kasını geçerek kalçadan bacağa uzanır. Eğer piriformis kası olmayacak şekilde gerginse ya da spazm varsa siyatik sinir inflamasyona uğramış veya irrite olmuş olabilir. Piriformis sendromu yokuş aşağıya koşarken ortaya çıkan semptom ile ilişkilidir. Şekil 3.27: Piriformis sendromu ve siyatik sinirin çıkışı SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 221

238 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Şekil 3.28: Piriformis kası ve siyatik sinirin çeşitli ilişkileri Beaton ve Anson tarafından açıklandığı gibi. (A) En yaygını bölünmemiş sinir piriformis kasının (% 84.2) aşağısında siyatik çentikten çıkar. (B) İkinci en yaygın, siyatik sinir bölünmeler arasında piriformis (% 11.7) ve çatallanma kas karın altından geçmektedir. (C) Sinirin bölümleri kası bölmeden yukarıdan ve altından geçer (% 3.3). (D) Bir bölünmemiş sinir ve çatallanmış olarak piriformis kasını gövdesinin içinden geçer (% 0.8). 222 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

239 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Semptomları Yanma tarzında kalçada derinde ağrı. Ağrı genellikle uyluğun aşağısına doğru yayılır. Uyluğun dışa doğru hareketi ile ağrı artacaktır, örn. Bacak bacak üstüne atıldığında ağrı hissedilir. Teşhis Doktor bel veya kalça ile ilgili herhangi bir yaralanma olup olmadığını, kalça ve bel hareketlerini kontrol eder. Eğer hareket ile ağrı artarsa kalça ve bacakların hareketlerinin de klinik değerlendirmesi yapılacaktır. Tedavi Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez ağrı bölgesi üzerine buz uygulaması yapılmalıdır. İstirahat edilmelidir. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen piriformis kasına germe egzersizlerinin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Önleme Kalça iç ve dış rotasyon kaslarının germe egzersizleri ile önlenebilir. Spor ya da aktiviteye başlamadan önce iyi bir şekilde ısınma egzersizleri yapılmalıdır Piriformis sendromu rehabilitasyon egzersizleri: 1- Piriformis germe egzersizi: Her iki diz fleksiyonda sırtüstü yaralanmamış taraftaki ayak üzerinden yaralanmış tarafın bacağı geçirilir ve bacak bacak üzerine atılmış pozisyonda iken alttaki bacaktan destekli tutarak dizler göğüse doğru çekilir. Yaralanmış taraf kalça üzerinde gerginlik hissedilmelidir. 30 sn bu pozisyonda kalınır ve 5 tekrar yapılmalıdır (Şekil 3.29). Şekil 3.29: Piriformis germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 223

240 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 2- Ayakta hamstring germe: Ayakta, yaklaşık 40cm yüksekliğindeki bir basamağa ayak yerleştirilir, diz ekstansiyonda iken doğru parmak uçlarına değmeye çalışılır. Hamstringlerin gerildiği hissedilmelidir. Bu pozisyonda 30-60sn kalınır ve 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.30). Şekil 3.30: Hamstring germe 3- Pelvik tilt: Dizler fleksiyonda sırtüstü eller ensede kenetli iken karın kaslarının gerginliğini artırmak için bel zemine doğru itilir. 5 sn tutulur. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır (Şekil 3.31). Şekil 3.31: Pelvik tilt 4- Oblig karın kaslarını kuvvetlendirme egzersizi: Çengel pozisyonda yatarken sağ ve sol taraflara baş ve omuzları yerden kaldırana kadar kalkılır. Karın kaslarının kasıldığı hissedilmelidir. Bu pozisyonda 3sn kalınır. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır (Şekil 3.32). Şekil 3.32: Karın kasları (oblig) kuvvetlendirme 5- Yüzükoyun kalça ekstansiyonu: Yüzükoyun pozisyonda bir bacağı arkaya doğru kaldırırken diğeri düz ve gergin olmalıdır. Yerden cm kaldırmak yeterlidir. Bu pozisyonda 5 sn tutulur ve sonra yavaşça aşağıya indirilir. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır (Şekil 3.33). Şekil 3.33: Kalça ekstansiyonu 224 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

241 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.2: Hamstring bantlama HAMSTRING STRAIN Uyluğun arkasındaki diz fleksiyonundan sorumlu olan hamstring kas liflerinde meydana gelen yırtık veya strain olarak tanımlanır. Sprint ya da patlayıcı hızlanmalar içeren aktivitelerde görülen yaygın bir problemdir. Bu sprainin en yaygın nedeni hamstring ve quadriceps arasındaki kas dengesizliğidir. Hamstringler 3 büyük kastan oluşur: Biceps femoris Semimembranosus Semitendinosus Mekanizması Hamstring kas straini genellikle kaslar koşma ya da sıçrama gibi aktiviteler sırasında kuvvetli kontraksiyon yapıldığı zaman oluşur. Futbol, beyzbol, halter, sprint, orta ve uzun mesafe koşanlarda sıklıkla görülür. Semptomları Sıklıkla yaralanma oluştuğu zaman bir yanma hissi ve ses algılanır. Yürüme sırasında ya da bacaklar fleksiyona geldiğinde veya ekstansiyonda oluşan hamstringlerde ağrı ve hassasiyet. Kas kuvvete karşı aşırı gerildiği zaman özellikle eksentrik kontraksiyon sırasında küçük yırtıklar ya da hatta tam bir yırtığa bile neden olabilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 225

242 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Teşhis Doktor tarafından yapılan klinik değerlendirmede yaralanma yerinde hassasiyet ile tanı konur. Tedavi Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez hamstringler üzerine buz uygulaması, elevasyon, kompresyon ve istirahat yapılmalıdır. Altına yastık yerleştirilerek bacağın elevasyonu yapılmalıdır. Daha kötüye gitmeden şişliği azaltmak için bacağın etrafına bir elastik bandaj ile kompresyon önerilebilir. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Ayrıca ağrılı alan üzerine bir X bant yerleştirlerek yapılan hamstring destekli Rosette tekniği bu tedavi için önerilebilir (Resim 3.2). Fizyoterapist tarafından önerilen rehabilitasyon egzersizlerin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Resim 3.3: Uyluk bandı Aktiviteler sırasında kullanmak için hamstringleri destekleyici uyluk bandı önerilebilir (Resim 3). Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Çok kısa sürede spora dönülürse kalıcı yaralanmaya neden olan bir durum ile karşılaşabilinir. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Önleme Hamstring yaralanması uygun yapılan ısınma egzersizleri ve aktivite öncesinde uyluğun arkasındaki bu büyük kaslara yapılan germe egzersizleri ile en iyi şekilde önlenmiş olur. Bu özellikle sıçrama ve kısa mesafe koşu gibi aktivitelerde önemlidir. Hamstring yaralanması için Rehabilitasyon Egzersizleri Ayakta hamstring germe, egzersiz 1 i yaparak hamstringler hafifçe gerilebilir. Rahatsız edici, keskin ağrı hissedilmediğinden emin olunmalıdır. Germe yapıldığında uyluk arkasında hafif bir rahatsızlık hissedilecektir. Ayakta hamstring germe kolayca yapılabiliyorsa duvara dayalı hamstring germe olan egzersiz 2 ye geçilebilir. Aynı zamanda baldır kaslarını gerilebilimelidir. Sonra, ağrı ortadan kalktığı zaman 4-5. ve 6. egzersizleri kullanılarak hamstringleri kuvvetlendirmeye başlanabilir. Hamstringler kuvvetlenmeye başladıktan sonra, bacak stabil hissedilir. Duvarda kayma olan egzersiz 7 yi yaparak (uyluğun önündeki kaslar) quadriceps kuvvetlendirmeye başlayabilirsiniz. 226 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

243 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 1- Ayakta hamstring germe: ayakta, yaklaşık 40cm yüksekliğindeki bir basamağa ayak yerleştirilir, diz ekstansiyonda iken öne parmak uçlarına doğru esnem yapılmalıdır. Hamstringlerin gerildiği hissedilmelidir. Bu pozisyonda sn tutulur. 5 kez tekrar yeterlidir (Şekil 3.34). 2- Duvarda hamstring germe: Duvara yakın sırtüstü pozisyonda yatılır. Bir bacak yerde, diğer bacak ise hamstring germe Şekil 3.34: Hamstring Şekil 3.35: Duvarda germe duvar veya kapıya doğru yukarıya uzatılır. Bu pozisyonda 30-60sn tutulur. Uyluğunuzun arkasında bir gerginlik hissedilir. 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.35). 3- Ayakta baldır kaslarını germe: Yüz duvara dönük eller göğüs hizasında duvara yerleşmiş bir şekilde ayakta durulur. Yaralanmış bacak diğer bacağın cm önünde olacak şekilde yaralanmış tarafın dizi fleksiyonda ve ayak yerde temastadır. Arkadaki bacak Şekil 3.36: Ayakta düz kalça kasları iyice kasılmış durumda öne doğru duvarı iter gibi baldır kaslarını germe gerginlik hissedene kadar yapılmalıdır. Bu pozisyonda sn kalınır. 5 kez tekrar edilir. (Şekil 3.36) 4- Yüzükoyun diz bükme: Yüzükoyun düz bir zemin üzerinde yatılır. Yaralanmış taraf dizi büküp kalçaya değdirmeye çalışırken diğer bacak düz kalça kasları gergin olmalıdır. Başlama pozisyonuna geri dönüp diğer bacak için aynı hare- Şekil 3.37: Diz fleksiyonu ket tekrar edilir. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır (Şekil 3.37). 5- Lastik band hamstring kuvvetlendirme egzersizi: Bir kapıya yaklaşık üç adım uzaklıkta bir sandalyede oturulur. Yaralanmış tarafın ayak bileğine geçirilen lastik band ın bir ucu bağlanır. Şekil 3.38: Lastik band ile Diğer ucu ise kapalı bir kapının koluna geçirilir. Önce diz fleksiyonda getirilir, sonra yavaşça gerginlik hissedene kadar dü- hamstring kuvvetlendirme zeltilir. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır. Kapıdan ne kadar uzakta oturulursa lastik bantın direnci o kadar artar (Şekil 3.38). 6- Ayakta topukları yükseltme egzersizi: Ayaklar omuz genişliğinde açık parmak uçlarında yukarıya doğru yükselinir. 2sn bu pozisyonda tutulur. Yavaşça topuklar zemine indirilir. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır. Yalnızca yaralanmış bacak üzerinde yükselerek bu egzersizi zorlaştırabilir (Şekil Şekil 3.39: Topukları yükseltme 3.39). SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 227

244 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 7- Duvarda kayma egzersizi: Ayaklar omuz genişliğinde açık, ayakta sırt, omuzlar ve baş bir duvara yaslanmış şekilde karşıya bakılır. Omuzlar rahat bir pozisyonda durulur. Bu pozisyonda uyluklar yere paralel dizler 90 derece fleksiyona gelinceye kadar duvarda kayarak çömelme hareketi yapılır. Bu şekilde 20 sn durulur. Yavaşça yukarıya doğru duvarda kayarak eski pozisyona gelinir. 10 kez tekrar edilir. Süreyi artırarak alçalmış pozisyonda tutma quadriceps kaslarının kuvvetlenmesine yardımcı olacaktır (Şekil 3.40). QUADRICEPS KONTÜZYONU VE STRAIN Şekil 3.40: Duvarda kayma egzersizi Quadriceps kontüzyonu ve strain Quadriceps kas grubu hem kontüzyon hem de straine maruz kalır. Quadriceps kontüzyonu quadriceps femoris kaslarının orta şiddetli bir berelenmeden, iyileşmesi birkaç ay alan geniş, derin hematoma kadar değişen yaralanmaya maruz kalmasıdır. Bu olaya Charley Horse adı da verilir. Basketbol, futbol gibi devamlı olarak direk temasa maruz kalınan sporlarda sıklıkla oluşan bir durumdur. Quadriceps straini genellikle rectus femoris kasını etkiler. Bu bölgenin strainleri quadriceps kas grubunun esnekliği, büyüklüğü ve kuvveti nedeniyle hamstring strainlerinden daha az sıklıkla oluşur. Mekanizması Kontüzyon gevşemiş durumda olan uyluk kaslarına gelen direk darbe ile oluşur. Quadricepsin anterior ya da anterolaterali sıklıkla etkilenir. Çünkü medial taraf sporcunun kontralateral bacağı tarafından desteklenir. Bu yaralanma koşma ve sıçrama gibi aktivitelerde uyluğun ani bir hareketinden veya aşırı kullanıma bağlı bir olayından ortaya çıkabilir. Aynı zamanda bu yaralanma yetersiz ısınma, az yapılan germe egzersizleri, gergin quadriceps, bilateral quadriceps dengesizliği ya da bir bacak kısalığı nedeniyle olur. Semptomları Uyluğun ortasında ağrı, yürüme ve koşmada zorlanma. Diz ekstansiyonu ve fleksiyonu ya da bacağı kaldırma sırasında güçlükle karşılaşılabilir. Uyluğun etkilenmiş olan alanında şişme olabilir veya rengi değişmiş koyulaşmış olabilir. Sporcu aktif quadriceps kontraksiyonu ve pasif germe sırasında rectus femoris boyunca ağrı ve hassasiyet hisseder. Bir uyluk kontüzyonu ya da straini genellikle komplikasyonsuz iyileşebilir. Buna karşın, büyük bir alanı ilgilendiren yaralanma quadriceps kasının içinde kanamaya neden olabilir. Bu kanama ise hematom olarak bilinir. Hematom kistik formasyona dönüşebilir. Quadriceps kasında ele gelen sertlik hissedilebilir. Sonuçta bu osteomyositis ossifikansa dönüşebilir ve çok uzun süren kasta sertliğe neden olabilir. 228 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

245 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Teşhis Doktor semptomlar hakkında sorarak ve uyluğun muayenesini yaparak tanıya gider. Eğer doktor kalsifiye alandan şüphelenirse X-ray isteyecektir. Tedavi Ağrıdan kurtulana kadar ya da 3-4 saatte bir 20-30dk toplam 2-3 kez quadriceps femoris üzerine buz uygulaması ve uyluk altına yastık konularak uyluğun yükseltilmesi sağlanmalıdır. İstirahat yapılmalıdır. Bununla birlikte doktorun reçete ettiği anti-inflamatuar ilaçlar iyileşmeyi hızlandırabilir. Fizyoterapist tarafından önerilen quadriceps femoris kasına germe egzersizlerinin yapılması spor ya da aktiviteye dönüşü kolaylaştırmaya yardım eder. Akut fazda masaj, sıcak uygulama ve kasa kuvvetli germe egzersizleri yaptırılması kontraendikedir. Ultrason ve elektrik stimülasyonu gibi derin doku tedavileri ve rehabilitasyon egzersizlerini içeren fizyoterapi önerilmelidir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olduğu en kısa sürede güvenli olarak spor ya da aktiviteye dönüşü hızlandırmaktır. Spor ya da aktiviteye dönüşü yaralanmış bölgenin kaç gün ya da haftada iyileşmesi değil, nasıl iyileşeceğinin belirlenmesi sağlayacaktır. Genelde tedaviye başlamadan önce uzun süren semptomlar varsa tedavide o kadar süre alacaktır. Önleme Futbol gibi temas sporlarında uyluğa uygun koruyucu ortezler önerilebilir. Spor ya da aktiviteye başlamadan önce iyi bir şekilde ısınmış olunmalıdır. Quadriceps kontüzyonu rehabilitasyon egzersizleri: 1- Quadriceps germe egzersizi: Bir masa kenarı ya da duvardan tutarak ayakta durulur. Bir el ile ayak bileğinden tutup diz fleksiyona getirilir. Uyluğun önünde gerginlik hissedilir. Bu pozisyonda 20 sn kalınır ve 5 kez tekrar edilir (Şekil 3.41). 2- Quadriceps izometrik egzersizi: Düz bir zemin üzerinde oturma pozisyonunda bacak düz olacak şekilde diz zemine doğru itilir. Uyluğun önündeki kasların kasıldığı hissedilmelidir. Bu pozisyonda 5 sn kalınır ve kez tekrar edilir (Şekil 3.42). 3- Düz bacak kaldırma: Sırtüstü düz bir zemin üzerinde yatılır. Bir bacak fleksiyonda iken diğer bacak ekstansiyonunu bozmadan yavaşça yerden 25cm yüksekliğe kaldırılır. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır (Şekil 3.43). Şekil 3.41: Quadriceps germe Şekil 3.42: Quadriceps izometrik Şekil 3.43: Düz bacak kaldırma SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 229

246 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 4- Topuk kaydırma egzersizi: Düz bir zemin üzerinde bacaklar ekstansiyonda uzun oturulur. Diz göğüse çekilerek kalçaya doğru topuğu yerden kaldırmadan hareket ettirilir. Diğer bacak ekstansiyonda kalmalıdır. 20 kez yapılır (Şekil 3.44). 5- Yüzükoyun diz fleksiyon egzersizi: Karın üzerine yüzükoyun yatılır önce bir diz kalçaya değdirilmeye çalışılır. 5 sn tutulur. 10 kez tekrar ve 3 set yapılır. Bu egzersiz kolaylaştığı zaman ayakbileğine kum torbaları veya ağırlık bağlayarak yapılabilir (Şekil 3.45). 6- Pasif rectus femoris germe egzersizi: Bir bacak yatak kenarından sarkacak şekilde yüzükoyun bir masaya yatılır. Sarkan bacak diz fleksiyonu yaparken yataktaki bacak diz ekstansiyonu yaparak hamstringler gerilir. Bu egzersiz sırasında buz uygulaması yapılabilir (Resim 3.4). Şekil 3.44: Topuk kaydırma Şekil 3.45: Yüzükoyun diz flekisyonu Resim 3.4: Pasif rectus femoris germe Resim 3.5: Pasif kalça fleksör germe 7- Pasif kalça fleksör germe egzersizi: Yüzükoyun bir yatak kenarında bir bacak yataktan sarkmış diğer diz altına yastık konarak diz fleksiyonda yatılır. Yataktaki bacak diz fleksiyonuna gelirken yerdeki bacak kalça ve diz fleksiyon derecesini artırır (Resim 3.5). 8- Tek bacak quadriceps germe: Yüzükoyun yatılır. Egzersiz yapılacak bacağın ayak bileğinden geçirilen bir bant dizi fleksiyona getirilecek şekilde gerilir. Rehabilitasyonun son devresinde proprioseptif nöromuskuler Resim 3.6: Quadriceps germe fasilitasyon tekniklerinden kas-gevşe tekniği eklem hareketini uyarmak için kullanılır (Resim 3.6). 230 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

247 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 9- İliopsoas germe: Ayakta bir diz yerde diğer kalça ve dizden 90 derece fleksiyonda olacak şekilde öne doğru yaylanma yapılır. Bu bir gerginlik sağlayacaktır (Resim 3.7). 10- Manual iliopsoas germe: Yan yatış pozisyonunda üstteki bacak ekstansiyonda olacak şekilde fizyoterapist tarafından üstteki bacağe dizden direnç uygulanarak ekstansiyona getirilir (Resim 3.8). 11- Manual rectus femoris germe: Sırtüstü her iki bacak dizden 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yatak kenarından aşağıya sarkıtılır. Hasta bir bacağına kalça fleksiyon hareketini pasif olarak yaptırırken diğer bacağa fizyoterapist uyluk ve Resim 3.9: Manual rectus femoris germe Resim 3.10: Manual kalça fleksör germe Resim 3.7: İliopsoas germe Resim 3.8: Manual iliopsoas germe ayak bileğinden diz fleksiyonuna yavaş yavaş zorlar. Bu egzersizde ön uyluk kasları gerilecektir (Resim 3.9). 12- Manual kalça fleksör germe: Yüzükoyun yatılır. Fizyoterapist tarafından patella kavranarak diz fleksiyona ve kalça ekstansiyona yavaşça zorlanır (Resim 3.10). 13- Ayakta tek bacak quadriceps germe: Ayakta bir yatak kenarından tutunarak bir diz fleksiyona getirilir, diğer el ayak ucundan tutarak dizi fleksiyona zorlar. Ön uyluk kaslarında gerginlik hissedilir (Resim 3.11). bacak Resim 3.11: Tek germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 231

248 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 14- Lastik band ile kalça fleksiyon egzersizi: Eller bir sehpa üzerinden tutar, bir bacak ekstansiyonda iken arkadan bir yere bağlı lastik bandın içinden ayak geçirilir. Kalça ve diz fleksiyona getirilirken lastik bant gerilir. Bu pozisyonda 10 sn tutulur (Şekil 3.46). 15- Lastik band ile ekstansiyon egzersizi: Yukarıdaki egzersizin bitiş pozisyonundan başlanır ve diz ve kalça ekstansiyona getirilerek önden bağlı bant geriye doğru çekilir. Bu pozisyonda 10 sn tutulur (Şekil 3.47). 16- Lastik bant ile diz fleksiyon kuvvetlendirme: Ayakta bant önden dize geçirilir, önce öne sonra geriye doğru bant çekilir (Şekil 3.48). 17- Lastik bant ile kalça adduktor ve vastus medialis obliquus kuvvetlendirme: Sırtüstü uzun oturma pozisyonunda iken egzersiz yapılacak ayağa bant yandan geçirilir, bant içeriye doğru çekilir (Şekil 3.49). Şekil 3.46: Lastik band ile kalça fleksiyonu Şekil 3.47: Lastik band ile ekstansiyon Şekil 3.48: Lastik band ile diz fleksiyonu Şekil 3.49: Lastik banti le kalça adduktor ve VMO kuvvetlendirme 232 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

249 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 18- Lastik bant ile kalça adduktor ve ekstansör kuvvetlendirme : Yüzükoyun kalça abduksiyonda iken egzersiz yapılacak ayak bileğine bant geçirilir, ayak yukarı ve içe doğru çekilerek bant gerilir (Şekil 3.50). 19- Lastik bant ile plyometrik egzersiz : Ayakta bele bağlı lastik bant gergin durumda iken tek bacak üzerinde sıçrama yapılır, daha zor bir egzersiz olarak ta öndeki bir basamağa çıkılır yere sıçranır (Şekil 3.51). 20- Lastik bant ile çömelme : Çömelme pozisyonunda bir yere bağlı bant iki elle tutulur. 90 dereceye kadar çömelme yapılır, bu pozisyon korunur 10 sn tutulur tekrarlanır (Şekil 3.52). 21- Lastik bant ile kalça-diz fleksiyon-ekstansiyon eksentrik eğitim : Ayaklar omuz genişliğinde açık 60 derece çömelme pozisyonunda iken arkadan bağlı bant iki elle sıkı tutulur. Bant öne doğru çekilerek çömelme pozisyonu korunur (Şekil 3.53). Şekil 3.50: Lastik bant ile kalça adduktor ve ekstansor kuvvetlendirme Şekil 3.51: Lastik banti le piyometrik Şekil 3.52: Lastik bant ile çömelme Şekil 3.53: Lastik bant ile kalça - diz fleksiyon - ekstansiyon eksentrik SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 233

250 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 22- Lastik bant ile diz ekstansiyon kuvvetlendirme : Sırtüstü pozisyonda kalça altına yerleştirilmiş olan bant diz ekstansiyona getirilerek gerilir, dizin tam ekstansiyonu sağlanmalıdır (Şekil 3.54). 23- Lastik bant ile diz fleksiyon kuvvetlendirme : Sırtüstü pozsiyonda iken kalça altına yerleştirilmiş bant ayak parmak ucundan geçirilir. Diz 90 derece diz fleksiyonuna getirilerek bant gerilir (Şekil 3.55). Şekil 3.54: Lastik bant ile diz ekstansiyonu Şekil 3.55: Lastik bant ile diz fleksiyon kuvvetlendirme İLİOTİBİAL BANT FRİKSİYON SENDROMU (ITBS) Lateral femoral kondil üzerinden iliotibial bandın (İTB) friksiyonu sonucu dizin dış kısmında ağrı ve inflamasyona neden olan aşırı kulanım yaralanmasıdır. ITB konnektif doku tabakasıdır. Bu bant dizin dış tarafının stabilitesini sağlamaktadır. Kalçanın dış kısmına yakın kaslardan başlar, dizin dış kısmına geçer ve tibianın üst dış kısmında yer alan Gerdy nin lateral tibial tüberkülüne yapışır (Şekil 3.56). Mekanizması Bantın tekrarlayıcı olarak femura sürtünmesi bantın irritasyonuna neden olur. Özellikle koşuda meydana gelir. Bu durum; Gergin İTB, Kalça, pelvis ve bacaktaki kasların gergin olması, Şekil 3.56: İliotibial bant friksiyon Bacakların aynı uzunlukta olmaması, sendromu Antrenmanın tipi, Koşu ve antrenman sırasında giyilen ayakkabının uygun olmaması, Koşulan yüzeyin meyilli olması gibi nedenlerden kaynaklanabilir. 234 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

251 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Semptomlar Dizin dış kısmında ağrı o Yokuş aşağıya inerken veya koşarken, o Uzun mesafe koşuda Teşhis Doktor dizi muayene eder ve bantın dizin dış tarafından geçtiği yerde hassasiyet bulur. ITB gergin olabilir. Ober testi pozitiftir. Tedavi Ağrı gidene kadar 2-3 gün her 3-4 saatte dakika iliotibial bant üzerine buz uygulanmalıdır. Buz masajı (5-10 dk) Anti-inflamatuar ilaç Germe egzersizleri Doktor ağrı ve inflamasyonu gidermek için kortikosteroid injeksiyonu yapabilir. Diz iyileşirken durumu kötüleştirmeyecek başka bir spor veya aktivite seçilmelidir. Örneğin koşu yerine yüzme. Spor veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun hedefi mümkün olan en kısa zamanda güvenli bir şekilde spora veya aktiviteye döndürmektir. Spora güvenle dönüş için aşağıdaki listenin gerçekleşmesi gerekir. Yaralanmış diz tam olarak düz olmalı ve ağrısız fleksiyon gerçekleşmelidir. Diz ve bacak yaralanmamış tarafla karşılaştırıldığında normal kuvvetini yeniden kazanmış olmalıdır. Efüzyon gitmiş olmalıdır. Aksamadan düz koşu yapılabiliyor olmalıdır. Ağrısız her iki bacak ile sıçrayabilmeli ve yaralanmış tarafla ağrısız sıçrayabilmelidir. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik varsa doktor konsültasyonu istenmelidir. Spora dönüş için fonksiyonel testlerin sonucuna göre karar verilmelidir. Önleme Spor veya fiziksel aktivite öncesi iyi bir ısınma ve germe egzersizi önerilebilir. İliotibial bant için Egzersizler Germe egzersizlerini 1-5, kuvvetlendirme egzersizlerini 6-10 egzersizlere doğru ilerleyerek yapılmalıdır. Her iki taraf için de tekrarlanmalıdır. 1. İTB germe (ayakta): Sağlam bacak yaralanmış bacağın önünden çaprazlanır ve öne eğilerek ayak parmaklarına değmeye çalışılır. Bu pozisyonda 30 sn kalınıp başlangıç pozisyonuna dönülür. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.57). Şekil 3.57: İTB germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 235

252 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 2. İTB germe (yana eğilerek): Yaralanmış bacak içte kalacak şekilde duvara yan olarak durulur. El duvara dayanarak destek alınır. Sağlam bacak yaralanmış tarafın önünde çaprazlanır. Yaralanmış taraf ayak sabit tutulur. Duvara doğru eğilinip, 10 sn. germe yapılır ve 2 set 10 tekrar uygulanır (Şekil 3.58). Şekil 3.58: İTB germe 3. Baldır germe: Yüz duvara dönük göz seviyesinde eller duvara dayanır. Yaralanmış bacak arkada, sağlam taraf önde tutulur. Yaralanmış bacağın topuğunu yerde sabit tutarak baldırdaki gerilmeyi hissedene kadar yavaşça duvara doğru eğilirken yaralanmış bacağın ayağını hafifçe içe çevirmelidir, 30 sn tutulur (Şekil 3.59). Şekil 3.59: Baldır germe 4. Hamstring germe: Kalça kapı kenarına değecek şekilde sırtüstü yatılır ve diz düz bir şekilde öne uzatılır. Yaralanmış bacak duvar kenarına dayanır. Bu pozisyonda sn kalınır. Uyluğun arka bölgesinde gerilme hissedilir. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.60). Şekil 3.60: Hamstring germe 5. Quadriceps germe: Bir kol boyu uzakta olacak şekilde duvara yan durulur. Yaralanmış bacak dış tarafta kalmalıdır. El ile duvardan destek alınır. Diğer el ile yaralanmış bacağın ayak bileğinden tutunup topuk kalçaya yaklaştırılır. 30 sn tutulur ve 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.61). Şekil 3.61: Quadriceps germe 236 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

253 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 6. Vastus medialis obliquus (VMO) kuvvetlendirme: Yerde uzun oturma pozisyonunda iken quadriceps femorise fonksiyon yaptırılır. Dizin iç tarafındaki kasları kasmaya konsantre olunmalıdır. 5 sn bu pozisyonda kalınır ve 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.62). 7. Düz bacak kaldırma: Yaralanmış bacak ekstansiyonda diğeri fleksiyonda olarak yere oturulur. Dizi yere doğru bastırıp uyluk kaslarını kasarken ayak parmakları dorsifleksiyona getirilir. Bacak yerden cm kaldırılır. 5 sn bu pozisyonda kalınıp ve yere indirilir. 20 defa tekrarlanır. 8. Yan yatışta kalça adduksiyonu: Üstteki diz fleksiyonda ve ayak yerle temasta olacak şekilde yaralanmış bacak üzerine yan yatılır ve kaldırılabildiği kadar kaldırılır. Bu pozisyonda 5 sn kalınıp bacak yavaşça indirilir. 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.63). 9. Topla birlikte duvarda çömelme: Hamstringler kuvvetlendiğinde ve dizin stabil olduğu hissedildiğinde quadriceps kuvvetlendirmeye başlanabilir. Bunu yapmanın iyi bir yolu da topla duvarda çömelmedir. Sırt, omuzlar ve baş duvara dayalı öne doğru bakarak durulur. Omuzlar serbest bırakılır ve ayaklar duvardan bir adım uzakta omuz genişliği kadar açık durumda iken uyluklar arasına yastık veya top konulur. Aynı anda topu sıkarak uyluklar yere paralel oluncaya kadar çömelme yapılır. 10 sn durulur. Yavaşça dizler ekstansiyona gelene kadar kalkılır bu pozisyonda da 10 sn tutulur. 20 kez tekrarlanır (Şekil 3.64). Bu egzersiz Vastus Medialisi en iyi kuvvetlendiren egzersiz olarak EMG çalışması ile gösterilmiştir. 10. Lastik bant ile kalça adduksiyonu: Yaralanmış bacak duvara yakın olacak şekilde ayakta durulur. Tüp yaralanmış taraf ayak bileğine geçirilir. Tüpün diğer ucu düğümlenerek yerden m yükseklikte duvarla kapı arasına sıkıştırılır. Yaralanmış dizi düz tutarak vücut çaprazlanır. Başlangıç pozisyonuna dönülerek 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.65). Şekil 3.62: VMO kuvvetlendirme Şekil 3.63: Kalça adduksiyonu Şekil 3.64: Çömelme Şekil 3.65: Lastik bant ile kalça adduksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 237

254 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU (PFS) Infrapatellar fat pad, lateral ve medial retinakulum, sinovium, subkondral kemikleri içieren diğer yapılardan başlayan patella arkasındaki ağrıdır. Patellofemoral Ağrı Sendromunun Etyolojisi Patellofemoral hastalıklar 3 grup altında toplanabilir: 1. Diz önü ağrısı ile birlikte diz içi patolojileri ve patellofemoral lezyonlar 2. Patellofemoral instabiliteler 3. Patellofemoral artrozlar Patellofemoral problemlerle ilgili değişik klinik, radyografik, etyolojik ve patolojik kriterler göz önüne alınarak bir çok sınıflandırma yapılmıştır. Patellofemoral hastalıklarda son yıllarda en popüler sınıflandırma Merchant ve Insall sınıflandırmalarıdır. Merchant sınıflandırması: 1. Travma a. Akut travma * Kontüzyon * Kırıklar (patella, troklea, tibial tüberkül) * Patella çıkığı * Rüptür (Quadriceps veya patellar tendon) b. Tekrarlayan travma * Patellar tendinopatisi * Quadriceps tendinopati * Peripatellar tendinopati * Prepatellar bursa * Apofizitler (Osgood- schlatter, Sinding-Larsen hastalığı) c. Travmanın geç etkileri * Post-travmatik patellar kondromalazi * Post-travmatik patello-femoral artrit * Anterior yağ yastıkcığı sendromu (Hoffa hastalığı) * Patellanın refleks sempatik distrofisi * Patellar osseöz distrofi * Edinsel patella infera * Edinsel quadriceps fibrozisi 238 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

255 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 2. Patellofemoral displazi a. Lateral kompresyon sendromu (Birlikte ikincil kondromalazi veya artrit) b. Kronik patellar subluksasyonu (Birlikte ikincil kondromalazi veya artrit) c. Tekrarlayan patella çıkıkları (Birlikte osteokondral kırıklar, ikincil kondromalazi veya artrit) d. Kronik patella çıkığı * Doğumsal * Edinsel 3. İdiopatik patellar kondromalazi 4. Osteokondritis dissekans a. Patella b. Troklea 5. Sinovyal plikalar (superior, medial, lateral) Insall sınıflandırması: 1. Kıkırdak lezyonun olduğu durumlar a. Kondromalazi b. Osteoartrit c. Direkt travma, osteokondral kırıklar d. Osteokondrit 2. Değişik derecelerde kıkırdak lezyonun olduğu durumlar a. Dizilim bozukluğu sendromları b. Sinovyal plikalar 3. Genelde kıkırdağın normal olduğu durumlar a. Peripatellar bozukluklar b. Zorlanma sendromları c. Refleks sempatik distrofi d. Patellar anomaliler Patellofemoral eklem dizilim bozukluğu sendromu, patellar subluksasyon, tilt ve tilt ile birlikte patellar subluksasyonu içerir. Lateral retinaküler yapılardaki gerginlik, patellayı laterale çekerek görüntüleme yöntemleri ile sağlanan tilti oluşturur. Normal dizde diz tam ekstansiyonda veya serbest bırakıldığında patella pasif olarak mediale ve laterale yaklaşık 1 er cm. veya patellanın genişliğinin %25 i kadar yerdeğiştirir. Aşırı lateral kompresyon sendromu olan hastalarda medial patellar yer değiştirme azalmıştır. Sıklıkla bu hastaların VMO kas liflerinde atrofi gelişir. Bunun patellar pozisyona eşlik eden ağrı ve inflamasyon sonucu refleks inhibisyonla ilişkili olabileceği söylenmektedir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 239

256 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Mekanizması Koşma, yürüme, bisiklete binme ve sıçrama gibi spor veya aktivitelerde dizin aşırı kullanımı sonucu meydana gelir. Kalça, bacak, diz ve ayağın diziliminden, bu dizilim problemi de geniş pelvis, zayıf uyluk kasları veya ayakta aşırı pronasyondan kaynaklanabilir. Lateral patellar fasetteki aşırı yükleme ve medial fasetteki yük dağılımının değişmesine bağlı olarak patellar artroz gelişebilir. Boşalma hissi ve efüzyon meydana gelebilir. Hastalar dizlerinde uzun süreli ağrıdan şikayet ederler. Bu ağrı uzun süreli diz fleksiyonunda, merdiven inip çıkmada veya spor aktivitelerinden sonra artış gösterir. Durum kötüleştikçe ve eklem kıkırdak erozyonu ve dejenerasyon meydana geldikçe pasif ve aktif hareketle krepitasyon gelişir. Eklem kıkırdak dejenerasyonunu tanımlamada en yaygın olarak kullanılan Outerbridge sınıflamasıdır. Bu sınıflamaya göre; Evre 1: Kıkırdakta yumuşama (kapalı kondromalazi) Evre 2: Kıkırdakta 1.5 cm. den az saçaklanma ve yumuşama Evre 3: Kıkırdakta 1.5 cm. den fazla saçaklanma ve yumuşama Evre 4: Subkondral kemiğe kadar erozyon Patellanın dizilim bozukluğunu etkileyen nedenler: 1. Artmış Q açısı 2. Femoral anteversiyon 3. Gergin lateral retinakulum 4. İliotibial band, gastrocnemius, soleus, hamstringler ve quadriceps kas kısalıkları 5. Ayağın hiper pronasyonu 6. Patella alta, baja 7. VMO yetersizliği 8. Genu valgum 9. Eksternal tibial torsiyon Q açısının artması, quadriseps kası kontrakte oldukça patellanın laterale deviasyonunu tetikler. Femoral anteversiyon, femur boynu ile femur kondillerinin posteriorundan geçen çizgi arasındaki açıdır. Bu açının artması Q açısının büyümesine ve kuvvet vektörünün laterale kaymasına sebep olur. Bu da laterale subluksasyonu hazırlayıcı nedendir. Gergin lateral retinakulumun patellayı laterale, iliotibial bandın ise posteriora çekmesi ile patella lateral fasetinde aşırı basınç ortaya çıkar. Gastrocnemius ve soleus kaslarının kısa olması ayak bileği dorsifleksiyonunun fonksiyonunda azalmaya ve buna bağlı olarak da kompansatuar subtalar pronasyonun meydana gelmesine neden olur. Subtalar eklemdeki pronasyonun artması ise tibiada aşırı internal rotasyona ve sonuç olarakta patellofemoral eklemde dizilim bozukluğuna sebep olur. Quadriceps kas kısalığı patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetlerinin artmasına neden olur. 240 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

257 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Hamstring kas kısalığı da patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetlerini artırarak diz fleksiyon kontraktürüne neden olur. Bu durumda, iliotibial band artan diz fleksiyonu ile patella üzerinde posterolateral yönde moment oluşturarak patellar tilte neden olur. Patella alta, patellar tendonun patelladan %20 daha uzun olma durumu, patella baja ise %20 daha kısa olma durumudur. Bu nedenle her iki durumda patellar dizilim bozukluğuna neden olabilir. Eksternal tibial torsiyon açısı, tibial platonun posteriorundan geçen çizgi ile bimalleoler eksen arasındaki açıdır. Normalde 34 olan açının artması patellofemoral dizilim bozukluğunu hazırlayıcı nedendir. Teşhis Patellanın lateralinde subkondral kemik yapıdaki değişiklikler radyografik, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilir. Semptomları Diz arkasında ağrı, uzun süreli oturma, yürüme veya koşmada ağrı, yokuş aşağı veya merdiven inerken ağrıda kötüleşme, dizde şişlik, dizde gıcırdama ve kayma hissi Tedavi Fizyoterapistler ve spor hekimliği alanında çalışan doktorların çok sıklıkla karşılaştıkları bu durum için genellikle non-operatif tedavi ve genellikle konservatif fizik tedavi kullanılır. Konservatif teknikler: Fizyoterapi tedavileri femoral trochlea içinde patellanın aktif medial stabilizasyonunu sağlamak için Vastus Medialis Obliquus (VMO) kasını kuvvetlendirmeyi ve/veya patellar düzeltme işlemleri (bantlama, ortezleme, lateral retinaküler yapıların gerilmesi) içerir. Tedavide gergin lateral retinaküler yapıların gerilmesini içeren teknikler bu yapıların gevşemesini sağlayacaktır. Bu teknikler: 1. Patellanın medial kaydırma ve medial tiltinden oluşan manuel tedavi adı altında kullanılan mobilizasyon tekniklerini içerebilir. 2. Aşırı lateral tilti düzeltmek için kinezyo bantlama (Resim 3.12a) ve McConnell patellar bantlama (Resim 3.12b) teknikleri kullanılabilir. Bu şekilde gergin lateral retinaküler yapılar üzerine uzun süreli germe uygulanacaktır. Resim 3.12a: Patellofemoral ekleme kinezyobantlama tekniği Resim 3.12b: McConnell patellar bantlama SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 241

258 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 3. Hamstring, gastro-soleus, iliotibial band germe egzersizleri uygulanabilir. 4. Quadriceps kas kuvvetini özellikle VMO kas kuvvetini artırarak patellar stabilizasyon sağlanabilir. 5. Ayağın biyomekaniksel analiz sonucuna göre biyomekanik düzgünlüğün sağlanması ile gergin lateral retinaküler yapılar üzerindeki aşırı yük kaldırılabilir. Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması Diz altına yastık koyarak eleve etmek Doktorun önerdiği anti-inflamatuar ilaç kullanımı Hamstring, gastro-soleus, iliotibial band germe egzersizleri Ayakta aşırı pronasyon için düzeltici ayak ortezleri- ark takviyesi İnfra patellar strap (Resim 3.13) Neoprane dizlik (Resim ) Sporu değiştirme önerisi. Örneğin bisiklet yerine koşu gibi... Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun hedefi spora veya aktiviteye mümkün olduğu kadar çabuk ve güvenle döndürmektir. Her hastanın yaralanma sonrasında iyileşme süresi farklıdır. Tedavi öncesi semptomların oluş süresi ne kadar uzunsa iyileşme süresi de o kadar uzun Resim 3.13: İnfrapatellar strap Resim 3.14: Patella açık dizlik olur. Spora güvenle dönüş için, Yaralanmış diz tam olarak ekstansiyonu sağlamalı ve ağrısız fleksiyon yapabilmelidir. Resim 3.15: Neoprane dizlik Diz ve bacak yaralanmamış tarafla karşılaştırıldığında normal kuvvetini yeniden kazanmış olmalıdır. Efüzyon gitmiş olmalıdır. Aksamadan düz koşu yapılabiliyor olmalıdır. Aksamadan merdiven inme-çıkma aktivitesini yapılabiliyor olmalıdır. Ağrısız her iki bacakla ve yaralanmış tarafla ağrısız sıçrayabilmelidir. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik devam ediyorsa doktorun kontrolü gereklidir. Cerrahi sonrası durumlarda spora dönülebileceğin zamanı yapılacak fonksiyonel testlerle belirlenmelidir. 242 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

259 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Önleme En iyi korunma yöntemi uyluk kaslarını özellikle vastus medialis obliquusu kuvvetlendirme ve iyi ark desteği olan ayakkabı kullanmaktır. Cerrahi teknikler: Amaç gergin olan lateral retinakulumu keserek patellar dizilimi düzeltmek ve ağrılı retinakulumun denervasyonudur. Mekanik etkisi patellayı sentralize etmek ve lateralizasyonu önlemektir. Patellar tilt olmadan patellofemoral ağrıda, aşırı patellofemoral artroziste, lateral hipermobil patellada, patellanın normal yerdeğiştirmesinde, ekstansör bozuklukla birlikte patellar subluksasyon ve dislokasyon olan hastalarda kontrendikedir. Lateral gevşetme hem açık hem de kapalı tekniklerle yapılabilir. Her iki teknikte de amaç aynıdır. Açık teknikler genellikle 4-5 cm. genişliğinde küçük insizyonları ve lateral retinakulumun kesilmesini içerir. Retinakulumun küçük, uzun ve dar parçası eksize edilir veya retinakulumun transvers lifleri z plasti ile uzatılabilir. Kapalı ya da artroskopik teknikte, artroskopik görüntüleme kullanılır. Artroskopik olarak makas, artroskopik bıçak veya retinakulumu ayırmak için elektrokoter kullanımı önerilir. Minimal morbidite, kozmetik avantaj ve hastanede kalış ve postoperatif rehabilitasyon süresinin kısa olması gibi nedenlerle artroskopik gevşetme daha fazla tercih edilmektedir. Bunun yanında daha fazla özelleşme, daha pahalı ekipman gerektirmesi ve hemartroz oranının yüksek olması gibi dezavantajları da vardır. Son yıllarda biyomekaniğin ve patolojinin daha iyi anlaşılması ile lateral retinaküler gevşetme yapılan hastalarda cerrahi başarı oranları %85-90 lara çıkmıştır. Artroskopik lateral retinaküler gevşetme sonrası uygulanan cerrahi sonrası rehabilitasyon programı Hedefler 1-2. Hafta Vücut ağırlığının %75 i kadar ağırlık taşıma Patellar mobilitenin artması Tam ekstansiyon sağlanması Quadriceps kas kontrolünün sağlanması Ağrı, ödem ve efüzyonun kontrolü 2-4 hafta Koltuk değneksiz ağırlık taşıma Normal patellar mobilitenin sağlanması 4-6 hafta Tam hareket genişliğinin sağlanması Ağrısız kuvvetlendirme egzersizlerine geçiş 6.hafta Rekreasyonel ve/veya sportif aktiviteye dönüş SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 243

260 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Tedavi programı 1-2 hafta: 0-90º arasındaki hareket genişliğinin sağlanması hedeftir. Bu dönemde hastalardan tolere edebildikleri kadar ağırlık taşıyarak yürümeleri istenir. Buz uygulaması: Ağrı ve ödemi azaltmak amacı ile 20 dakika soğuk uygulaması Quadriceps kasına izometrik egzersiz, Quadriceps kasını izometrik olarak kasıp düz bacak kaldırma, Duvarda kaydırma egzersizi, Aktif diz fleksiyon egzersizi, Terminal diz ekstansiyon egzersizi, Ayakbileği dorsi fleksiyon-plantar fleksiyonu, Hamstring, gastrocnemius ve soleus kaslarına germe egzersizi, Patellar mobilitenin artırılması amacıyla medio-lateral yönlerde patellar mobilizasyon 2-4 hafta: 0-120º arasındaki hareket genişliğinin sağlanması hedeftir. Quadriceps ve hamstring kaslarına ºlerde çok açıda izometrik egzersizler, Düz bacak kaldırma (ağırlıklarla) egzersizi, Duvarda kaydırma egzersizi, Terminal diz ekstansiyon egzersizi, Mini çömelme egzersizleri (0-30º), Patellar mobilizasyon, Aktif hareket genişliği egzersizleri, Hamstring, gastrocnemius ve soleus, iliotibial band germe egzersizleri, Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon tekniklerinden tut-gevşe, tekrarlanan kontraksiyonlar ve ritmik stabilizasyon teknikleri Denge ve propriosepsiyon egzersizleri 4-6 hafta: 0-135º arasındaki hareket genişliğinin sağlanması hedeftir. 2-4 haftada uygulanan programa devam Çömelme egzersizleri (0-60º, 0-90º), Quadriceps ve hamstring kaslarına ilerleyici dirençli egzersizler, Denge, propriosepsiyon ve bisiklet ile hafif dirençte 15 dakika süre ile endurans egzersizleri. Bisikletin oturma yeri yüksekliği, patellofemoral ekleme binen kompresif kuvvetleri azaltmak amacıyla diz ekstansiyonu 15 den 30 ye gelecek şekilde ayarlanmalıdır. 6. haftadan sonra 6. haftaya kadar uygulanan programa devam edilir. Hastaların kuvvet, denge, koordinasyon ve enduransını artırmak amacı ile su içi egzersiz programı Yürüme ve düz koşuya başlanmalıdır. 244 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

261 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE PATELLAR SUBLUKSASYON Patellanın subluksasyonu femurun distalindeki olukta normal pozisyona göre parsiyel dislokasyondur. Mekanizması Patellanın bu geçici dislokasyonu zorlu diz düzleştirme sırasında meydana gelir. Bu durumda patella oluk dışına çıkarak dizin dış bölümüne hareket eder. Nedeni bacakların biomekaniksel anormalliğidir. Uyluk kaslarının iç bölümü az çalışırken dış bölümü fazla çalışmaktadır. Patella normalin dışında daha yüksekte olabilir. (Şekil 3.66) Semptomları Şekil 3.66: Sublukse ve disloke patella görünümleri Diz kapağında dışarı çıkıyor hissi, Diz kapağının arkasında şişlik ve ağrı, Diz fleksiyon-ekstansiyonunda ağrı Teşhis Doktor semptomları dikkate alarak dizin klinik değerlendirmesini yapar. Dizin fleksiyon-ekstansiyon hareketinde patellanın dış tarafa doğru kayması hissedilir. X-ray istenebilir. Tedavi Resim 3.16: Patellar Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk. subluksasyon için ortez buz uygulaması Diz altına yastık koyarak yükseltmek Patellayı yerinde tutmak için diz ortezi (Resim 3.16) Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir. Quadriceps kasının medialini kuvvetli tutmak için egzersiz (VMO egzersizi) Bazı hastalarda cerrahi gerekebilir. Sporu değiştirme önerilir. Örneğin bisiklet yerine koşu Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun hedefi spora veya aktiviteye mümkün olduğu kadar çabuk ve güvenle döndürmektir. Tedavi öncesi semptomların oluş süresi ne kadar uzunsa iyileşme sü- SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 245

262 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE resi de o kadar uzun olur. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik devam ediyorsa doktorun kontrolü gereklidir. Cerrahi sonrası durumlarda spora dönülebileceğin zamanı yapılacak fonksiyonel testlerle belirlenmelidir. Önleme En iyi yöntem Quadriceps kasını özellikle VMO u kuvvetli tutmaktır. ÖN ÇAPRAZ BAĞ SPRAİNİ Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizin en önemli bağlarından birisidir. Femuru tibiaya bağlar. Bu bağ dizi stabil tutmaya yardım eder ve femurun tibia üzerinde kaymasını ve dönmesini önler. Önçapraz bağın bu fonksiyonlarının bozulması veya burkulması sonucu olan yaralanmadır (Şekil 3.67). ÖÇB Sprainleri ciddiyetine göre 3 dereceye ayrılır. 1. Minimal bağ hasarı ile birlikte ağrı 2. Daha fazla bağ hasarı ve eklemde hafif boşalma 3. Bağda tamamen yırtık ve eklem stabil değildir. (Şekil 3.67) Şekil 3.67: ÖÇB yaralanması Mekanizması ÖÇB dizin kuvvetli dönme hareketlerinde yaralanır. Ayrıca dizin hiperekstansiyona zorlanması ile yaralanma olabilir. Bazen de koşarken aniden durma gibi veya kayak yaparken aniden ağırlık aktarma gibi femurun tibiayı kuvvetle ittiği durumlarda da meydana gelebilir. Semptomları Eklem ilk yaralandığında sesli ve ağrılıdır. Bunu yaralanmadan sonra ilk saatlerde dizdeki aşırı ödem takip eder. Aylar veya yıllar önce olan bir yaralanmada ÖÇB yırtığı oldu ise ve rekonstrüktif cerrahi yapılmadıysa dönme hareketlerinde dizde boşalma hissedilebilir. Teşhis Doktor dizi muayene eder ve değerlendirme sonunda dizin gevşek olduğunu bulabilir. Diz ekleminizde şişlik varsa dizdeki kanı şırınga ile boşaltmayı düşünebilir. Dizde kemiklerde de yaralanma olup olmadığını görmek için X-ray ihtiyaç olabilir. Manyetik rezonans ile dizin durumu değerlendirilebilir. 246 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

263 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Tedavi Tedavi şunları içerir. 2-3 gün veya ağrı gidene kadar her 3-4 saatte dakika dize buz uygulanır. Şişlik gidene kadar altına yastık koyarak diz yükseltilmelidir. Doktor veya fizyoterapistin önerdiği Resim 3.17: ÖÇB yaralanması için ortez egzersizler yapılmalıdır. Şişliğin daha kötüye gitmesini önlemek için diz çevresine elastik bandaj yapılmalıdır. Dizi korumak için öncelikle diz ortezi kullanmalıdır (Resim ). Koltuk değneği kullanmalıdır. Hastalar tam yırtıklarda rehabilitasyon programına alınmalıdır Resim 3.18: Neopren dizlik veya rehabilitasyonu takiben cerrahi olmalıdır. Yırtılan ÖÇB yenilenmez. Bağ, dizin başka kısımlarından bağ ve tendonlar alınıp tibia ve femuru birbirine bağlayarak tamir edilir. ÖÇB rekonstrüktif cerrahisi Profesyonel sporcularda diz unstabilse ve spor aktivitesi süresince boşalma hissi varsa, Spor yaşantısını bırakmak istemeyen genç birine, Dizde ileride olabilecek bir yaralanma önlenmek isteniyorsa yapılmalıdır. Stabil olmayan diz menisküs yaralanmaları ve artrite neden olabilir. Aşağıdakilerden birisi varsa cerrahiye karar verilmez: Diz stabilse ve ağrı yoksa seçilen aktiviteler semptomsuz yapılabiliyorsa, Dize yeni bir stres bindirecek sporların yapılması engellenebiliyorsa, Spor yapılmıyorsa, Büyüme çağındaki bir çocuk ÖÇB yırtarsa doktor cerrahiyi çocuğun büyümesi duruncaya kadar ertelemeyi önerir. Spor veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun hedefi spora veya aktiviteye mümkün olduğu kadar çabuk ve güvenle döndürmektir. Çok erken dönüldüğünde yaralanma daha kötüye gidebilir. Herkesin yaralanma sonrasında iyileşme süresi farklıdır. Aktiviteye dönüş gün veya haftaya göre değil dizin iyileşmesine bağlıdır. Tedavi öncesi semptomların oluş süresi ne kadar uzunsa iyileşme süresi de o kadar uzun olur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 247

264 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Spora güvenle dönüş için aşağıdakilerin gerçekleşmesi gerekir. Yaralanmış diz tam olarak düz olmalı ve ağrısız fleksiyon gerçekleşmelidir. Diz ve bacak yaralanmamış tarafla karşılaştırıldığında normal kuvvetini yeniden kazanmış olmalıdır. Efüzyon gitmiş olmalıdır. Aksamadan düz koşu yapılabiliyor olmalıdır. Aksamadan merdiven inme-çıkma, yokuş inme-çıkma yapılabiliyor olmalıdır. Ağrısız her iki bacak ile sıçrayabilmeli ve yaralanmış tarafla ağrısız sıçrayabilmelidir. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik varsa doktor konsültasyonu istenmelidir. Spora dönüş için fonksiyonel testlerin sonucuna göre karar verilmelidir. Önleme Ne yazık ki ÖÇB yaralanmalarının çoğu önlenemez kazalardır. Ancak uyluk ve hamstring kasları kuvvetli ise bu yaralanmalardan korunulabilinir. Örneğin kayak yaparken kayakların profesyonel eğitimli birisi tarafından doğru takıldığından emin olunması ile yere düşme de kayaklar rahatlıkla çıkabilmelidir. ÖÇB REKONSTRÜKSİYONU ÖÇB dizdeki 4 major bağdan biridir. Diz ekleminin ortasındadır. Femuru tibiaya bağlar. ÖÇB dizin dönme ve öne kayma hareketlerini önleyerek stabil kalmasına yardım eder. ÖÇB genellikle spor aktivitelerinde dize kuvvetli dönme hareketi geldiğinde yaralanır. Ayrıca ani duruşlarda femurun tibia üzerinde kuvvetli hareketi ile de yaralanabilir. ÖÇB rekonstrüksiyonu ÖÇB yırtığı kendi kendine iyileşmez. Vücudun başka bir kısmından alınan bağ veya tendonlar kullanılarak yırtık olan ÖÇB tamir edilir. Yerleştirilen dokuya greft denir. Greftler en yaygın olarak patellar tendondan alınır (Şekil 3.68). Hamstring tendon greftleri de kullanılır. Hastanın kendi vücudundan alınan Şekil 3.68: Patellar tendon graft kullanılarak ÖÇB rekontrksiyonu greft otogreft olarak adlandırılır. Kadavradan alınan greft ise allogreft olarak adlandırılır. 248 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

265 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Cerrahi sırasında Patellar tendon greft kullanılacaksa doktor diz kapağı altından cm insizyon açar. Daha sonra artroskop kullanarak yırtık ÖÇB ı alır (Şekil 3.69). Artroskop doktorun eklemin içini görebileceği ince bir tüptür. Femur ve tibiada delikler açılır. Greft deliklerden gönderilir. Vida ve stapellarla düğüm atılır. Greft Şekil 3.69: ÖÇB rekontrüksiyonu bölgesinden ve artroskopiden elde edilen insizyonlar dikiş, bant veya tel ile kapatılır. Cerrahi sırasında doktor dizdeki diğer yaralanmaları da (örneğin kartilaj yırtığı) tedavi eder. Cerrahiden sonrası Gün boyunca değişik zamanlarda dizi yastık üzerinde yükseltmek Dize günde 3-4 defa buz uygulamak Doktorun ağrı ve şişlik için önerdiği ilaçları kullanmak Fizyoterapi ve rehabilitasyon programına devam etmek Komplikasyonlar *Dizde hareket kaybı, eklem sertliği *Devam eden ağrı *Enfeksiyon *Kanama *Bacakta kan pıhtısı Spora veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Bazı aktivitelerde dönüş 4-9 ay alır. Yaralanma öncesi seviyeye dönüş 12 ay veya daha uzun sürer. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 249

266 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE MENİSKÜS YIRTIĞI Dizin iç ve dış kısmında yer alan kartilaj dokular olan menisküsler tibianın üst kısmına yapışırlar ve femur ile temasları vardır. Ağırlık taşıma aktiviteleri sırasında şoku absorbe ederler. Mekanizması Diz zorlu ve aniden dönerse menisküs yırtıkları olur (Şekil 3.70). Semptomlar Diz ekleminde ağrı Efüzyon olarak adlandırılan eklemde sıvı ile birlikte şişlik. Dizi tam bükememek ve tam düz yapamamak Dizin bir noktada kilitlenmesi Şekil 3.70: Menisküs yırtığı Yaralanma sırasında pop veya snap sesi ya da hissi Kronik menisküs yırtıkları tüm aktiviteler sırasında ve hiçbir şey yapmazken ağrı verir Dizde devamlı bir kilitlenme ve sertlik hissi vardır. Şişlik olmayabilir. Teşhis Muayene sırasında eklem çizgisi boyunca hassasiyet vardır. Diz yaralanmış meniskal yüzey boyunca ağrıya neden olabilecek şekilde değişik yönlerde hareket ettirilir. Kemikte bir yaralanma olup olmadığını görmek için X-ray istenir. Ancak meniskal yırtık X-ray de görülmez. Manyetik rezonans bazen meniskal yırtıkları teşhiste yararlıdır. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması Diz altına yastık koyarak eleve etmek Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elastik bandaj. Ağrısız yürüyene kadar koltuk değneği kullanımı Doktor tarafından reçete edilen anti-inflamatuar ve analjezik kullanımı İyileşene kadar spor veya aktivite değiştirmek gerekebilir. Örneğin koşu yerine yüzme gibi. 250 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

267 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Diz hareketini ve ilerideki yaralanmayı önlemek ve dizde hareketten kaynaklanan ağrıyı azaltmak için ortez kullanımı (Resim 3.19) Geniş kartilaj yırtıklarını tamir etmek veya temizlemek için cerrahi gerekir. Spor veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun hedefi spora veya aktiviteye mümkün olduğu kadar çabuk ve güvenle döndürmektir. Herkesin yaralanma sonrasında iyileşme süresi farklıdır. Tedavi öncesi semptomların oluş süresi ne kadar uzunsa iyileşme süresi de o kadar uzun olur. Spora güvenle dönüş için diz ekstansiyonu sağlanmalı, ağrısız fleksiyon, sıçrama, düz koşu ve normal kas kuvvetini sağlamaış olmalıdır.dizinizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik varsa doktor konsültasyonu istenmelidir. Önleme Uyluk ve hamstring kaslarının kuvvetli olması bu yaralanmaları önleyebilir. Egzersizler Diz için yapılan tüm egzersizler ağrı sınırları içinde ve hastanın durumuna göre ilerlenerek yapılmalıdır. ARTROSKOPİK MENİSEKTOMİ Resim 3.19: I. ve II. derece menisküs dejenerasyonlarında kullanılan ortez Artroskop veya başka yöntemle dizde hasarlı fibrokartilaj doku olan menisküsün bir kısmının çıkarıldığı veya mümkünse tamir edildiği bir işlemdir. Artroskop dizin içindeki görüntüyü ucundaki ışıklarla aydınlatarak TV monitörüne yansıtmak için kullanılan tüptür. Kalem çapı kadardır. İşlem yapılışı Genel, bölgesel veya lokal anestetik verilir. Küçük insizyonlarla diz eklemine girilir. Yapıların ve kartilajın görülebilmesi için diz ekleminin içine sıvı enjekte edilir. Yırtık temizlenir ya da tamir edilerek küçük insizyon yeri dikişle kapatılır. İşlem sonrası Aynı gün eve gönderilebilir. 1-2 gün koltuk değneği kullanılmalıdır. Bacak dizden daha yüksek seviyede olacak şekilde 2-3 gün yükseltmelidir. Günde 3-4 defa 20-30dk. Semptomlar gidene kadar dize buz uygulanmalıdır. Semptomlar azalınca diz fleksiyonu çalıştırılır. 4 gün sonra bandaj değiştirilir. Ortez veya splint varsa doktora danışınılmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 251

268 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE REHABİLİTASYON Fizyoterapistin onarım sonrası rehabilitasyon fazlarında dikkat etmesi gerekenler: Hastanın genel durumunun gözlemlenmesi (ağırlık taşıma, ağrı, hemartroz, kas kontrolü) Herbiri için belirlenmiş amaçlarla özel değişkenlerin değerlendirilmesi Sıklık ve süresine göre tedavi ve egzersiz programının belirlenmesi Bir sonraki faza geçiş için ulaşılmış olan rehabilitasyon amaçlarının uygulanmasıdır. Rehabilitasyonda 3 temel sorun vardır: 1- Ağırlık taşıma kısıtlılığı: Bu konuda yapılmış çalışmalar 8. haftada tam ağırlık taşımaya geçilmesi gerektiğini açıklamışlardır. 2- Post-operatif hareket: Bazı yazarlar ekstansiyonda immobilizasyon önerirken bazıları ise fleksiyonda immobilizayonu savunmaktadırlar. Ancak tüm bunlara karşı hiçbir kısıtlama getirmeden aktif hareketi savunanlar da bulunmaktadır. 3- Spora dönüş: Eklem hareketi tamamlandıktan ve kontralateral ekstremite ile karşılaştırıldığında %75 kuvvete ulaştıktan sonra yaklaşık 4. ayda aktif spora dönebilmektedirler. Fizyoterapistlerin menisküs tamiri sonrası izleyecekleri rehabilitasyon programında; efüzyon kontrolü nöromuskuler eğitim hareketin seçimine dikkat etmelidirler. EFÜZYON KONTROLÜ 1. gün a- cryocuff b-buz uygulaması c- elektrik stimülasyonu NÖROMUSKULER EĞİTİM 1. gün a- nöromuskuler elektrik stimülasyonu b- izometrik diz egzersizleri c- düz bacak kaldırma d- patellar mobilite e- aktif eklem hareketi HAREKET (erken dönemde tam fleksiyona zorlanmamalıdır) 1. gün oturma ve yüzükoyun aktif eklem hareketi gün sabit bisiklet egzersizi hafta koşu bandı hafta merdiven inme-çıkma 252 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

269 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE BAKER KİSTİ Bursa; tendonlar, kemikler ve cilt arasında yastık görevi gören içi sıvı dolu kesedir (Şekil 3.71). Baker kisti dizin arkasında popliteal boşlukta yer alan bursanın anormal şişliğidir. Kist diz eklemini çevreleyen membrana bağlanır. Mekanizması Baker kistine neyin neden olduğu bilinmemektedir. Ancak osteoartrit, romatoid artrit veya yaralanma sonrası diz eklemi çok fazla sıvı ürettiğinde meydana gelir. Semptomları Ağrı, şişlik ya da diz arkasında doluluk hissi Teşhis Diz muayenesi sırasında diz arkasında şişlik ele gelir. Manyetik rezonans görüntüleme veya artrogram- Şekil 3.71 la dize boya enjekte edilir. Ve x-ray ile eklem kapsülüne bakılır. Tedavi Elastik bandaj ile ilk rahatsızlık giderilebilir. Anti-inflamatuar ilaçlar önerilir, kist drene edilebilir ya da cerrahi ile çıkartılabilir. Bazen kendiliğinden iyileşir. LATERAL KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN (DIŞ YAN BAĞ SPRAİNİ) Dizin dış kısmında yerleşim gösteren dış yan bağın burkulması veya yırtılmasıdır. Mekanizması Dönme hareketinde veya dizin iç kısmına darbe geldiğinde yaralanır. Semptomlar Dizin dış kısmında ağrı, şişlik ve hassasiyet, dizde boşalma hissi ve yaralanma sırasında dizde pop sesi. Teşhis Doktor dizin dış kısmındaki hassasiyeti muayene eder. Dizin stabil olup olmadığını ve bağda gerilme veya yırtık olup olmadığını görmek için dizi hareket ettirir. MRI veya X-ray ister. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması Diz altına yastık koyarak eleve etmek Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elastik bandaj. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 253

270 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Ağrısız yürüyene kadar koltuk değneği kullanımı Doktor tarafından reçete edilen antiinflamatuar ve ağrı kesici kullanımı Spor veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyon içerisinde önerilen egzersizlerin düzenli yapılması ile spor ve aktiviteye mümkün olduğu kadar çabuk ve güvenle dönülür. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik varsa doktora gitmelidir. Önleme Dış yan bağ en çok trafik kazaları sırasında yaralanır. Ancak uyluk ve hamstring kaslarının kuvvetli olması bu yaralanmaları önleyebilir. Egzersizler 1-4 egzersizler yapılmalı. Ağrı azalınca 5. egzersiz de eklenmelidir. 1. Topuk kaydırma: Bacaklarınızı uzatılarak oturulur. Yaralanan bacağın topuğu yavaşça kalçaya doğru kaydırılır. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.72). Şekil 3.72: Topuk kaydırma 2. Kalça abduksiyon ve adduksiyonu: Sırtüstü yatılır. Yaralanmış bacak yana açılıp kapatılır. 10 defa tekrarlanır (Şekil 3.73). 3. Düz bacak kaldırma: Yaralanan bacak düz diğer diz fleksiyonda, ayak tabanı yerde olacak şekilde oturulur. Ayak gövdeye doğru çekilerek diz aşağı bastırılır uyluk kasları kasılır. Bacak yerden cm kaldırılır, 5 sn tutulur ve yavaşça yere indirilir. 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.74). Bu egzersiz 2-4 kuralı olarak ta bilinir. Diz 2 sn de kaldırılır, 4 sn de indirilir. 4. Yüzüstü diz fleksiyonu: Yaralanan taraf uyluğunun altına dizin biraz üzerine rulo havlu koyarak yüzükoyun uzanılır. Yavaşça diz bükülür ve topukla kalçaya değmeye çalışılır. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 20 defa tekrarlanır. Ayak bileğine ağırlık bağlayarak ta yapılabilir (Şekil 3.75). Şekil 3.73: Kalça abduksiyon-adduksiyon Şekil 3.74: Düz bacak kaldırma Şekil 3.75: Diz fleksiyonu 254 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

271 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 5. Duvarda çömelme : Sırt duvara destekli ayakta durulur. Ayaklar omuz genişliğinde açık iken yavaş yavaş çömelme yapılır. 90 dereceye gelene kadar çömelmeye devam edilir. 10 sn bu pozisyonda kalınır. 20 tekrar yapılır (Şekil 3.76). Şekil 3.76: Duvarda çömelme MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT SPRAIN (İÇ YAN BAĞ SPRAIN) İç yan bağ dizin iç kısmında femur ile tibiayı bağlayan fibröz bir bağdır. Şekil 3.77: Medial kollateral ligament yırtığı Mekanizması Dizin dış kısmına gelen darbe iç yan bağda gerilme veya yırtığa neden olabilir. Bir futbol maçı sırasında diz ekleminin dışına uygulanan kuvvet genellikle bu ligamentin yırtığı ya da aşırı gerilmesine neden olur (Şekil 3.77). SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 255

272 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Semptomlar Teşhis Dizin iç kısmında ağrı, şişlik, hassasiyet ve boşalma hissi, yaralanma sırasında pop veya snap sesi veya hissi. Ağırlık kaldırma sırasında dizin iç kısmında ağrı ve dizde instabilite Doktor dizin iç kısmında hassasiyeti muayene eder. Dizin stabil olup olmadığını ve bağda gerilme veya yırtık olup olmadığını görmek için dizi hareket ettirir. MRI veya X-ray ister. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk. Buz Diz altına yastık koyarak eleve etmek Doktor tarafından reçete edilen antiinflamatuar ve ağrı kesici kullanımı Diz hareketini ve ilerideki yaralanmasını önlemek ve dizde hareketten kaynaklanan ağrıyı azaltmak için ortez kullanımı (Resim 3.20). İyileşene kadar spor veya aktivite kesilmelidir. Spor veya Aktiviteye ne zaman dönülebilir? Tedavi öncesi semptomların oluş süresi ne kadar uzunsa iyileşme süresi de o kadar uzun olur. Dizde boşalma hissi veya ağrı ya da şişlik varsa doktor konsültasyonu istenmelidir. Önleme İç yan bağ en çok trafik kazaları sırasında yaralanır. Ancak uyluk ve hamstring kaslarının kuvvetli olması bu yaralanmaları önleyebilir. Resim 3.20: Kollateral ligament yaralanmaları için ortez Şekil 3.78: Topuk kaydırma Egzersizler Egzersizleri 1 den 5 e doğru uygulayın. Ağrı azalınca 6-7 ye ilerleyin. 1. Topuk kaydırma (Şekil 3.78) 2. Oturarak kalça adduksiyonu: İzometrikler. Diziniz 90 bükülü olacak şekilde oturulur. Dizler arasına yastık alınır. Ayak tabanları yerde olmalıdır. Yastık 5 sn sıkıştırılır ve gevşetilir. 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.79). 3. Düz bacak kaldırma 2sn de bacak düz kaldırılır, 4 sn de indirilir (Şekil 3.80). Şekil 3.79: Kalça adduksiyonu Şekil 3.80: Düz bacak kaldırma 256 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

273 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 4. Yan yatışta kalça adduksiyonu (Şekil 3.81). 5. Yüzükoyun diz fleksiyonu (Şekil 3.82). 6. Duvarda kaydırma: Sırt, omuzlar ve baş duvara dayalı durulur. Omuzlar serbest bırakılır ve ayaklar bir ayak önde olacak şekilde omuz genişliği kadar açılır. Baş duvara dayanır ve yavaşça çömelinir. 10 sn bu pozisyonda kalınır ve yavaşça geri kalkılır. 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.83). 7. Alt bacak için dirençli lastik bant egzersizleri (Şekil 3.84) a. Dirençli dorsi fleksiyon: Bant ayak altından geçirerek bağlanır. Diğer uç iki el ile tutulur. Ayağı yavaşça iterek lastik bant gerdirilir. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 3set 10 tekrar yapılır. b. Dirençli inversiyon: Sağlam bacak yaralanmış bacak üzerinden çaprazlayarak oturulur. Bant yaralanmış taraf ayağın altından geçirerek bağlanır ve diğer ayağın etrafından dolandırılır. Bandın diğer ucu tutulur. Yararlanmış taraf ayak içe ve yukarı döndürülür. Bu bantı gerecektir. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 3 set 10 tekrar uygulanır. Şekil 3.81: Kalça adduksiyonu Şekil 3.82: Diz fleksiyonu Şekil 3.83: Duvarda kaydırma Şekil 3.84: Dirençli ayak bileği hareketleri c. Dirençli eversiyon: Ayaklar omuz genişliği kadar açık oturulur. Lastik bantın bir ucu daire şeklinde bağlanır. Yaralanmış taraf ayak bu dairenin içinden geçirilir. Böylece bant ayağın arkını çevreler. Gerilimi sağlamak için bantın diğer ucundan tutulur. Yaralanmış ayak dışa ve yukarı çevrilir. Diğer ayak sabit kalmalıdır. Böylece tüpteki gerilim artar. Başlangıç pozisyonuna dönülür. 3 set 10 tekrar uygulanır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 257

274 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE OS-GOOD SCHLATTER (LARSEN-JOHANSSON SENDROMU) Tuberositas tibianın üzerinde patellar tendonu çektiği tibial afofizisin traksiyon tipi yaralanması ve ağrılı durumudur. Genellikle yaşlar arasındaki daha çok erkek çocuklarda ani büyüme peryodunda görülür (Şekil 3.85). Sol dizde daha yaygındır. Mekanizması Normal çocukluk ve sportif aktivitelerde dizin aşırı kullanımı sonucu olur. Uyluğun ön- arka ve baldır bölgesindeki kaslar muhtemelen kısadır. Koşu, sıçrama ve topa vurma aktiviteleri sırasında quadriceps devamlı kasılır ve gevşer. Binen stresler nedeniyle semptomlar gelişir, tibia üzerinde bir kistik durum gelişir. Semptomlar Çocuk diz kapağı altında ağrıdan şikayet eder. Çocuk ve aile tibianın üstünde kemik büyümesini fark eder. Tedavi Şekil 3.85: Os-good Schlatter lokalizasyonu Çocuk istirahat etmeli veya ağrıya neden olmayacak aktiviteler yapmalıdır. Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk. buz uygulaması Diz altına yastık koyarak eleve etmek Özel pedli ortez kullanımı önerilebilir (Resim 3.21). Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir Egzersiz Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Resim 3.21: Os-good Spora güvenle dönüş için daha önce belirtilen kriterler gerçekleştirilmiş olmalıdır. Çocuğun tuberositas tibia üzerinde ağrısı schlatter için ortez olmamalıdır. Önleme Korunmak zordur. Yapılacak en önemli şey çocuk tuberositas tibiada ağrı hissetmeye başlar başlamaz aktivitelerini limitlemektir. Uyluk, hamstring ve baldır kaslarına ısınma ve germe egzersizleri os good-schlatteri engellemeye yardımcı olabilir. Egzersizler 1 ve 2. egzersizler bacağınızın arkasındaki kasları germek için kullanılır. Tibianın üzerindeki kısımda hafif bir rahatsızlık kalınca 3-4 ve 5. egzersizler yapılabilir. 258 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

275 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 1. Hamstring germe (Şekil 3.86). 2. Baldır germe (Şekil 3.87). 3. Quadriseps germe (Şekil 3.88). 4. Düz bacak kaldırma (Şekil 3.89). 5. Yüzüstü kalça ekstansiyonu: Yüzüstü pozisyonda her iki kalça kasları birlikte sıkılır ve bacak diz ekstansiyonda olacak şekilde cm kaldırılır. 5 sn tutulur ve indirilir, 3 set 10 tekrar uygulanır (Şekil 3.90). Şekil 3.86: Hamstring germe Şekil 3.87: Baldır germe Şekil 3.89: Düz bacak kaldırma Şekil 3.90: Yüzükoyun kalça ekstansiyonu Şekil 3.88: Quadriceps germe OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS Kemik ve kartilaj fragmanları serbest hale gelerek eklem içinde etrafa yayılır. Kondral fraktür veya osteokondral fraktür olarak ta tanımlanır. Fragmanlar eklem faresi veya loose body olarak ta adlandırılır. Mekanizması Dizde daha önce meydana gelmiş olan bir yaralanma nedeniyle olur. Semptomlar Diz zaman zaman kilitlenir. Eklem yüzeyinde şişlik görülür. Değişik zamanlarda diz eklem yüzeyi boyunca loose bodyler hissedebilir. X-ray veya MRI kemik fragmanları gösterebilir. Tedavi Semptomlara neden olan loose bodylerin cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Eklem yüzeyi boyunca olan geniş defektleri cerrahi olarak düzeltmek gerekir. Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora güvenle dönüş için gerekli daha önce belirtilen kriterler sağlanmış olmalıdır. Önleme Genellikle dizde travma sonucu olur ve önlenemez. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 259

276 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE PATELLAR TENDİNOPATİ (JUMPER S KNEE) Patellar tendon patellanın anterior yüzüne yapışır mm uzunluğunda 7 mm geçmeyen kalınlıktaki patellar tendon patellayı tibiaya bağlar. Bu tendon yaş ve immobilizasyon ile gerim kuvveti azalır. Patellar tendonda inflamasyon cevap ile görülen tendon dejenerasyonudur. Mekanizması Patellar tendinite neden olan en yaygın aktivite çok fazla sıçramadır. Koşu, yürüme veya bisiklete binme gibi tekrarlayıcı aktiviteler de tendinite neden olabilir. Tüm bu aktiviteler patellar tendona tekrarlayıcı stres yükler ve inflamasyona neden olur. Kalça, bacak, diz ve ayağın diziliminde problem olan kişilerde de görülebilir. Bu dizilim problemi geniş kalçalar, ayaklarda aşırı pronasyon nedeniyle olabilir. Semptomlar Patellar tendon etrafında ağrı ve hassasiyet Diz ekleminde şişlik veya patellar tendonun tibiaya yapışma yerinde şişlik Özellikle yokuş aşağı ve merdiven inerken, koşarken, yürürken veya sıçrarken ağrı Bacağı bükerken veya düzeltirken ağrı Patella arkasında hassasiyet Teşhis Doktor patellar tendonda hassasiyet olup olmadığını muayene eder. Ayrıca sıçrama, koşma veya çömelmenin ağrıya neden olup olmadığını ve ayakta aşırı pronasyon problemini araştırır. X-ray ister. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk. buz uygulaması Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir. İnfrapatellar strap veya özel diz ortezi (Resim 3.22) Ayakta aşırı pronasyon varsa ortez Egzersiz Sporu değiştirme. Örneğin basketbol yerine yüzme Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora güvenle dönüş için gerekli kriterler sağlanmalıdır. Önleme Resim 3.22: Infrapatellar strap Sıçrama veya koşma gibi aktivitelerde aşırı kullanma nedeniyle ortaya çıkar. Uyluk kaslarının kuvvetli olması en iyi korunmadır. Egzersizler Hemen 1 nolu egzersizle başlanabilir. 2 nolu hamstring germe egzersizi de yapılabilir. Dizdeki ağrı azalınca quadriceps germe ve uyluk kaslarına kuvvetlendirme egzersizlerine (4-6) başlanabilir. 260 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

277 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 1. Patellar mobilite: Yaralanmış bacak uzatılarak oturulur. Başparmak ve işaret parmak ile patella ayağa doğru itilir. Bu pozisyonda 10 sn tutulur ve başlangıç pozisyonuna dönülür. Daha sonra patella boşluğa doğru çekilir ve 10 sn tutulur, başlangıç pozisyonuna dönülür. Daha sonra patella içe diğer bacağa doğru itilir. 10 sn tutulur. 5 dk tekrarlanır (Şekil 3.91). 2. Hamstring germe: Yaralanmış bacağın topuğu 30 cm yükseklikte bir yere konur. Diz düz olmalıdır. Şekil 3.91: Patellar mobilizasyon tekniği Omuzlar gövde ile aynı hizada tutularak uyluk arkasında gerilme hissedene kadar yavaşça kalçadan öne doğru eğilinir. Bu pozisyonda 30-60sn kalın. Başlangıç pozisyonuna dönülür. Omuzları döndürmeden baş ayak parmaklarına doğru getirilir. Bu beli ve hamstringleri gerer. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.92). 3. Quadriceps germe (Şekil 3.93). 4. Quadriceps kuvvetlendirme (Şekil 3.94). Şekil 3.92: Hamstring germe Şekil 3.93: Quadriceps germe Şekil 3.94: Quadriceps kuvvetlendirme 5. Düz bacak kaldırma (Şekil 3.95). 6. Lastik bant ile quadriceps kuvvetlendirme (Şekil 3.96). Şekil 3.95: Düz bacak kaldırma Şekil 3.96: Lastik bant ile quadriceps kuvvetlendirme SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 261

278 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 7. Lastik bant ile eksentrik eğitim (Şekil 3.97). Şekil 3.97: Lastik bant ile eksentrik eğitim 8. Lastik bant ile ko-kontraksiyon diz leksiyon-ekstansiyon çalışması (Şekil 3.98). Şekil 3.98: Lastik bant ile diz fleksiyon - ekstansiyonu 9. Lastik bant ile sırtüstü hamstring kuvvetlendirme (Şekil 3.99). Şekil 3.99: Lastik bant ile sırtüstü hamsring kuvvetlendirme 262 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

279 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 10. Lastik bant ile ayakta hamstring kuvvetlendirme (Şekil 3.100). Şekil 3.100: Lastik bant ile hamstring kuvvetlendirme 11. Lastik bant ile yüzükoyun hamstring kuvvetlendirme (Şekil 3.101). Şekil 3.101: Yüzükoyun hamstring kuvvetlendirme PES ANSERİNE BURSİTİ Dizdeki bursanın irritasyon ve inflamasyonudur. Pes anserine bursa diz ekleminin tam altında dizin iç dış kısmında yer alır. Hamstring kas grubunun tendonları tibiaya bu bursanın üzerinden yapışır. Bu kaslar dizi büker. Yüzücülerde yaygındır. Mekanizması Aşırı kullanma, topa tekrarlı vurma Bölgeye direk darbe Semptomlar Teşhis Eklemin tam altında dizin iç kısmında ağrı (Şekil 3.102) Dizi büküp açarken ağrı Doktor pes anserine bursa üzerinde hassasiyet olup olmadığını muayene eder. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz Diz altına yastık koyarak eleve etmek Şekil 3.102: Per arserine bursiti SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 263

280 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir. Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elastik bandaj. Şiş çok fazla ise doktor bursa içindeki sıvının bir kısmını çeker. Şiş bursanın içine kortizon benzeri ilaç injeksiyonu Quadriceps femoris ve hamstring kas gruplarına germe egzersizleri Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için aha önce belirtilen kriterlerin gerçekleşmesi gerekir. Bursanın şiş olmaması, dokununca hassas olmaması gerekir. Önleme Hamstring kaslarına, uyluk kaslarına germe egzersizlerini içeren ısınma egzersizleri en iyi korunmadır. Dereceli olarak aktivite seviyesi artırılmalıdır. Egzersizler 1-3 egzersizleri yaparak bacağı germe, 4-6 egzersizleri yaparak kuvvetlendirme Şekil 3.103: Hamstring germe Şekil 3.104: Ayakta baldır germe Şekil 3.105: Quadriceps germe Şekil 3.106: Adduktor germe 1. Hamstring germe (Şekil 3.103). 2. Ayakta baldır germe (Şekil 3.104). 3. Quadriceps germe (Şekil 3.105). 4. Kalça adduktor germe: Sırtüstü dizler bükülü, ayak tabanınız yerde yatın. Yavaşça dizlerinizi yanlara açarak uyluğun iç kısmındaki kasları gerin Bu pozisyonda 20 sn tutun ve gevşeyin. 3 defa tekrarlayın. (Şekil 3.106). 5. İzometrikler (Şekil 3.107). a. Quadriceps izometrik b. Hamstring izometrik: Sağlam bacağınızı hafifçe bükerek tutun. Yaralanmış bacağınızın topuğunu yere bastırırken yluk kaslarınızın arkasını kasın. 5 sn. bu pozisyonda tutun. 20 defa tekrarlayın. Şekil 3.107: İzometrikler Şekil 3.108: Topuk kaydırma 6. Topuk kaydırma (Şekil 3.108). 264 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

281 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE PREPATELLAR BURSİT Dizdeki bursanın irritasyon ve inflamasyonudur. Prepatellar bursa patellanın tam önünde patellar tendonun yapışma yerinin yanındadır. Hizmetçi dizi olarak da adlandırılır. Güreşçilerde yaygındır. Çünkü dizleri sürekli metlere sürter. Voleybolcularda da topu karşılamak için dizleri üzerine atladıkları için görülmektedir. Mekanizması Aşırı kullanma, bölgeye direk darbe, kronik friksiyon Semptomlar Diz önünde ağrı, şişlik Diz fleksiyon-ekstansiyonunda ağrı Teşhis Diz muayenesi sırasında bursa üzerindeki hassasiyet ile tanı konur. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir. Şişliğin daha kötü olmasını engellemek için diz çevresine elastik bandaj. Şiş çok fazla ise doktor bursa içindeki sıvının bir kısmını çeker. Şiş bursanın içine kortizon benzeri ilaç enjeksiyonu Germe egzersizleri Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora güvenle dönebilmek için gereken kriterlerin yerine getirilmesi lazımdır. Bursanın şiş olmaması, dokununca hassas olmamalıdır. Bursa üzerine basınç uygulandığında (dizler üzerine gelme gibi) ağrı ve şişlik olmamalıdır. Önleme Patellayı direk darbelerden koruma Uzun süreli dizler üzerinde durmaktan kaçınmak Düzenli diz egzersizleri Egzersiz Diz için önerilen tüm germe egzersizleri verilmelidir. Diz kaslarının kuvvetlendirilmesi, esnekliğin artırılması bursa üzerine tendonlar tarafından binecek olan basıncı azaltacaktır. Altında yatan pronlemlerin belirlenmesi örneğin uygun olmayan ekipman ya da postür yeniden oluşumu önlemek için rehabilitasyon sırasında önemlidir. Şekil 3.109: Dizdeki bursit alanları SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 265

282 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE KALÇA VE DİZ BÖLGESİ SU İÇİ EGZERSİZ TEDAVİSİ Kalça Germe Egzersizleri Kalça fleksör germe (Şekil 3.110) Primer kaslar: İliopsoas, rectus femoris, pectineus, tensor facia lata, aşil tendonu Ayakta bir adım öne alarak kalçadan germe yapılır. Kalça ekstansiyonunu koruyarak öne doğru esnenir. Şekil 3.110: Kalça fleksör germe Kalça ensor germe (Şekil 3.111) Primer kaslar: tensor facia lata ve gluteus medius Ayakta bir bacakla bir adım öne alarak çapraz durulur. Belden öne alınan adım tarafına doğru lateral fleksiyon yapılır. Şekil 3.111: Kalça tensor germe Kalça eksternal rotasyon germe (Şekil 3.112) Primer kaslar: İliopsoas, adduktorler, gluteus medius, tensor facia lata Bir el havuz kenarından tutar. Kalça ekstansiyonunu koruyarak bir ayak diğer diz üserine yerleştirilir. Daha sonra bacak kalçadan yana doğru açılır. Şekil 3.112: Kalça eksternal rotasyon germe 266 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

283 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kalça internal rotasyon germe (Şekil 3.113) Primer kaslar: obturator extenus, obturator internus, quadratus femoris, piriformis, sartorius, gluteus medius Yukarıdaki pozisyonda iken bu kez ayak dize direnç vererek kalçadan içe doğru döndürülür. Kasık germe (Şekil 3.114) Primer kaslar: kalça adduktorleri, kalça abduktorleri, kalça fleksorleri, gluteus maksimus, kalça rotatorleri, quadriceps ve hamstringler Ayakta bir simit içine girilerek ayak tabanları birbirine değdirilir. Kalça eksternal rotasyon yapar. Kasıkta germe hissedene kadar ayak tabanları yukarıya doğru çekilir. Şekil 3.113: Kalça internal rotasyon germe Şekil 3.114: Kasık germe Kalça adduktor germe (Şekil 3.115) Primer kaslar: adduktor longus, brevis, magnus, gracilis ve pectineus Ayakta bacaklar omuz genişliğinde açık iken bir bacak ekstansiyonunu korur. Diğer bacak fleksiyona giderek germe yapılır. Fleksiyon derecesi arttıkça germe şiddeti artacaktır. Şekil 3.115: Kalça adduktor germe Kalça fleksör germe (Şekil 3.116) Primer kaslar: İliopsoas, rectus femoris, adduktoler, hamstring- Ayakta bir adım öne alıyormuş gibi bacak kaldırılır. Diz ekstansiyondadır. Germe hissedildikten sonra tekrar eski pozisyona dönülür ler Şekil 3.116: Kalça fleksör germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 267

284 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kalça ekstansiyon germe (Şekil 3.117) Primer kaslar: gluteus maksimus, hamstringler, iliopsoas, quadriceps, erector spinae, kalça adduktorleri Yukarıdaki pozisyonun tersi olarak geriye savurma hareketi yapılır. Germe hissedene kadar arkaya doğru çekilir. Kalça abduksiyon ve adduksiyonu (Şekil 3.118) Primer kaslar: gluteus medius, adduktor longus, brevis, magnus, gracilis ve pectineus Havuz kenarından tutunarak bacak yana doğru açılır. Gerginlik hissedilene kadar açılır. Kapatılıp adduksiyon yapılır. Şekil 3.117: Kalça ekstansiyon germe Şekil 3.118: Kalça abduksiyon ve adduksiyon Kalça sirkumdiksiyonu (Şekil 3.119) Primer kaslar: kalça fleksor, abduktor, adduktor, gluteus maximus, abdominaller Havuz kenarından tutunarak bacak yana açılır. 45 derece açılı pozisyonda iken daire çizilir- saat yönü ve tersi yönde Diz Germe Egzersizleri Şekil 3.119: Kalça sirkumdiksiyonu Quadriceps germe (Şekil 3.120) Primer kaslar: Quadriceps ve kalça fleksörleri Havuz kenarından tutunarak ayakta durulur Yaralanmış tarafı fleksiyona getirerek ayakbileğinden tutulur. Uylukta gerginlik hissedene kadar topuk kalçaya doğru yaklaştırılır. Kalça ekstansiyonu korunmalıdır. Şekil 3.120: Quadriceps germe 268 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

285 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Pasif Quadriceps germe (Şekil 3.121) Primer kaslar: Quadriceps ve kalça fleksörleri. Bu egzersiz diz fleksiyon kasları kısa olan kişiler içindir. Ayak bileği çevresine bir ağırlık bağlanır. Uyluk ve kalçanın ön kısmı duvara değecek şekilde gövde havuzun duvarına döner. Gövde, dizler ve kalçalar dik pozisyondadır. Diz hafifçe fleksiyona getirilir. Topuk kalçaya doğru çekilir. Şekil 3.121: Pasif quadriceps germe Hamle germe (Şekil 3.122) Primer kaslar: Gluteus maximus ve hamstringler Havuzun merdivenlerine yüz dönük durulur. İki eli ile tutarak ayak rahat bir seviyeye yerleştirilir. Kalçayı öne getirerek diz fleksiyona getirilir. Destek bacağın topuğu yerde ve kalça ekstansiyonda tutulur. Şekil 3.122: Hamle germe Hamstring germe (Şekil 3.123) Primer kaslar: Hamstring, gluteus maximus Etkilenmiş ayağın topuğu ayak dorsi fleksiyonda iken yere yerleştirilir ya da basamaklardan tutarak ayak rahat bir yüksekliğe yerleştirilir. Baş ve gövde bacağın üzerinde öne doğru pozisyon alacak şekilde kalçadan öne eğilme yapılır ve etkilenmiş bacağın hamstring kasları gerilir. Şekil 3.123: Hamstring germe Aktif hamstring germe (Şekil 3.124) Primer kaslar: Hamstringler, gluteus maximus, gastrocnemius, soleus. Havuzun duvarına yüz dönük durulur ve etkilenmiş ayağın ön kısmını rahat bir yüksekliğe yerleştirerek diz fleksiyona getirilir. Dizi kilitlemeden etkilenmiş bacağı yavaşça ekstansiyona getirmeye çalışılır. Şekil 3.124: Hamstring germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 269

286 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Diz egzersizleri Tek bacak bisiklet (Şekil 3.125) Primer kaslar: Hamstringler, quadriceps, gluteus maximus, kalça fleksörleri ve kalça adduktörleri Etkilenmemiş bacak üzerinde havuzun duvarından tutarak ayakta durulur. Bisiklet çevirir gibi etkilenmiş bacağa fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. Yön değiştirilir ve tekrarlanır. Uyluk ekstansiyonu (Şekil 3.126) Çalıştırdığı primer kaslar: Quadriceps, hamstringler ve gastrocnemius Etkilenmiş taraf ayağa yüzen bir alet yerleştirilir. Havuz duvarına dayanarak ayakta durulur ve kenardan tutunarak yavaşça etkilenmiş diz arkaya alınır Dize fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılır. Şekil 3.125: Tek bacak bisiklet Şekil 3.126: Uyluk ekstansiyonu Hamstring geriye çekme (Şekil 3.127) Primer kaslar: Kalça fleksörleri, quadriceps, hamstringler, gastrocnemius Havuz duvarına sırt dayanarak ayakta durulur ve duvardan tutunarak kalça 90º fleksiyona getirilir. Kalça fleksiyonunu korurken dize fleksiyon-ekstansiyon yapılır. Çömelmeler (Şekil 3.128) Primer kaslar: Quadriceps, kalça adduktörleri, gluteus maximus, hamstringler ve kalça abduktörleri Ayaklar omuz genişliği kadar açık olacak şekilde yüz havuzun duvarına dönerek ayakta durulur. Yavaşça dizler fleksiyona getirilir ve uyluklar havuz tabanına paralel olacak kadar çömelme yapılır. Kalçanız diz seviyesinden aşağıda olmamalıdır. Sırta kavis vermeden bacaklar düzleştirilir ve başlangıç pozisyonuna dönülür. Şekil 3.127: Hamstring quadriceps ko-kontraksiyon Şekil 3.128: Çömelmeler 270 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

287 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Hamleler (Şekil 3.129) Primer kaslar: Quadriceps, kalça fleksörleri, gluteus maximus, hamstringler ve kalça adduktörleri Ayaklar yan yana ve pelvisin geriye doğru tilti ile ayakta durulur. Etkilenmiş bacakla öne bir adım alınır ve diz fleksiyona getirilir. Arkadaki diz düz olmalıdır. Gövdenizi geriye iterek öndeki bacak düzleştirilir ve başlangıç pozisyonuna dönülür. Fin vuruşu (Şekil 3.130) Primer kaslar: Quadriceps, kalça fleksörleri, gluteus maximus, hamstringler ve kalça adduktörleri Yüzükoyun pozisyonda havuzun bir kenarından tutulur. İki ayağa da palet takılır. Vurma hareketi yaparken diz ile ard arda fleksiyon-ekstansiyon yapılır. Şekil 3.129: THamle Şekil 3.130: Fin vuruşu Pliler (Şekil 3.131) Primer kaslar: Kalça rotatörleri, quadriceps, hamstringler ve kalça abduktörleri Ayaklar omuz genişliğinden daha fazla açılarak ayakta durulur. Ayaklar dışa dönük ve kollar yanlarda olacak şekilde belinizi düz ve başı dik tutarak yarım çömelme pozisyonuna kadar dizler bükülür. Topuklar yerden kalkmadan durulur. Uyluk kaslar ile iterek başlangıç pozisyonuna dönülür. Pelvik tilt korunur. Parmak uçlarında yükselip inilir. Şekil 3.131: Pliler Basamak çıkma (Şekil 3.132) Primer kaslar: Gluteus maximus, quadriceps ve gastrocne- Su içine basamak yerleştirilir ve önünde durulur. Etkilenmiş bacağın kalça ve diz fleksiyona getirilerek ayak basamağa yerleştirilir. Etkilenmiş bacakla platforma çıkılır ve daha sonra etkilenmemiş bacak yanına getirilir. Etkilenmiş bacakla havuz tabanına inilir daha sonra etkilenmemiş bacak yanına alınır. mius Şekil 3.132: Basamak çıkma SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 271

288 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Dizler üzerinde öne fleksiyon (Şekil 3.133) Primer kaslar: gluteus maximus, quadriceps, hamstring, gastrocnemius, soleus Sığ suda havuz duvarının yanında etkilenmiş bacak üzerine çömelme yapılır. Diğer ayak zemine yerleştirilir. Etkilenmiş tarafın kalça ve dizi 90º ye kadar fleksiyona getirilir. Eller havuz duvarına yerleştirilir. Gövde etkilenmiş bacak üzerinde mümkün olduğu kadar öne uzağa alınır. Öndeki diz daha fazla fleksiyona zorlanır. Ağrısız hareket genişliği içinde öne ve arkaya küçük sallanma hareketleri yapılır. Şekil 3.133: Dizler üzerinde öne fleksiyon Bacak denge egzersizi (Şekil 3.134) Kollar suyun altında iken bir bacak üzerinde durulur. Diğer bacak yavaşça öne doğru hareket ettirilir. 20sn tutulur ve başlangıç pozisyonuna dönülür Ağırlık taşımayan bacak yana açılır, daha sonra nötral pozisyona dönülür. Gövde dik tutularak durulur. Dengeye yardım etmek için gerekirse kollar açılarak kullanılır. Nötrale dönmeden önce her pozisyonda 20sn durulur. Şekil 3.134: Denge egzersizi 4 köşe pivot (Şekil 3.135) Çift duruş pozisyonundan sol bacakla öne bir adım alınır daha sonra sağ bacakla öne bir adım alınır. Sağa doğru sağ bacakla iki adım daha alınır (sonra sol tekrar sağ). Adım-pivot paterni iki kez tekrarlanır, kare oluşturulur ve başlangıç pozisyonuna dönülür. Sağ bacakla ilk adımı alarak patern tekrarlanır. Şekil 3.135: 4 köşe pivot Leylek duruşu (Şekil 3.136) Kalça ve diz fleksiyona getirilerek bir bacak kaldırılır. Diğer bacak üzerinde dengede durmaya çalışılır. Gerekirse kollarla denge sağlamaya çalışılır. Şekil 3.136: Leylek duruşu 272 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

289 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Diz problemlerinde su içi egzersiz tedavi protokolü 1.faz Isınma: Her egzersiz 2dk yapılmalıdır. - Öne yürüme - Arkaya yürüme - Yanlara adım alma Germe: Her egzersiz 5 tekrar 10 sn tutarak uygulanır. - Pasif quadriceps germe - Hamstring germe - Baldır germe - Oturarak diz fleksiyon germe - Oturarak diz ekstansiyon germe Kuvvetlendirme:1 set 8-12 tekrar - Tek bacak bisiklet - Çömelmeler - Kalça abduksiyon-adduksiyon - Kalça fleksiyon - Kalça ekstansiyon - Dirençli diz fleksiyon-ekstansiyonu - Hamstringleri geriye çekme 2.faz Isınma: Her egzersiz 2 dk uygulanır. - Öne yürüme - Arkaya yürüme - Dik bacak yürüme - Bisiklet Germe: Her egzersiz 5 tekrar 20sn tutarak uygulanır. - Baldır germe - Quadriceps germe - Aktif hamstring germe - Hamle germe Kuvvetlendirme: 2 set 8-12 tekrar. - Uyluk ekstansiyonu - Hamstring geriye çekme - Dirençli diz fleksiyon-ekstansiyonu - Kalça fleksiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 273

290 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE - Kalça ekstansiyonu - Kalça abduksiyon-adduksiyonu - Topuk yükseltme - Yanlara ağırlık aktarma - Öne-arkaya ağırlık aktarma 4.faz Isınma: Her egzersizi 2dk uygulayın. Direnci artırmak için ayak bileği kılıfları kullanın. - Asker yürüyüşü - Geriye yürüme - Bisiklet - Bacak değiştirme - Jogging Germe: Her egzersiz 5 tekrar 30 sn tutarak uygulanır. - Quadriceps germe - Aktif hamstring germe - Baldır germe - Hamle germe Kuvvetlendirme: 4 set 8-12 tekrar - Topuk yükseltme - Dirençli diz fleksiyon-ekstansiyonu - Hamleler - Pliler - Diz üzerinde öne fleksiyon - Basamak çıkma - Bacak denge egzersizi - Derin su egzersizleri 274 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

291 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE TOP EGZERSİZLERİ Germe egzersizleri Uyluk iç kısmına germe (Resim 3.23) Top üzerine oturulur ve sırt dik tutulur. Bir tarafa doğru diz fleksiyona gelene kadar ağırlık aktarılır. Diğer bacak ekstansiyonda iken iç kısmında gerilme hissedene kadar top hafifçe yuvarlanır sn durulur. Daha sonra diğer tarafta tekrarlanır. Resim 3.23: Adduktor germe Hamstring germe (Resim 3.24) Bir bacak duvara dayalı şekilde sırtüstü yatılır. Diğer bacakla top baldır hizasına gelene kadar top yuvarlanır. Diz düz tutulmalıdır. Uyluk arkasında gerilme hissedene kadar kalça duvardan yakına veya uzağa kaydırılır. Resim 3.24: Hamstring germe Uyluk ön kısmına germe (Resim 3.25) Sol diz üzerinde durulur ve top sağ taraftadır. Öne doğru uzanılır ve sol uyluğun ön kısmında gerilme hissedilir. Sol kolu kaldırarak gerilmeyi artırmak için sağa doğru eğilme yapılır. Top denge için kullanılır sn. bu pozisyonda kalınır ve diğer tarafa tekrarlanır. Resim 3.25: Quadriceps germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 275

292 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Köprü kurma (Resim 3.26) Quadriceps ve kalçaları kuvvetlendirme Topun üzerine oturulur ve sadece baş ve omuzlar top üzerinde kalacak şekilde öne doğru yürünür. Kalça ve dizler fleksiyondadır ve kalçalar alçaltılır. Sırt ve uyluklar horizontale gelene kadar kalçalar kaldırılır ve pelvik tilt sağlanır. 2-5sn tutulur, kalçaları alçaltılır ve 8-10 defa tekrarlanır. Resim 3.26: Köprü kurma İleri bir egzersiz (Resim 3.27) Köprü kurma pozisyonunda dururken bir bacak horizontalde olana kadar kaldırılır. 2-5 sn tutulur, daha sonra ayak yere indirilir. Gevşenir, kalçalar alçaltılır ve diğer tarafla tekrarlanır. Gerekirse eller ile yerden destek alınır. Pelvik tiltle birlikte temel köprü kurma yapılır. Uyluklar horizontale gelene kadar kalçalar yüksek pozisyonda tutulur. Topuk yavaşça yerden kaldırılır. Bu pozisyonda 2-3 sn tutulur. Daha sonra yere alçaltılır. Diğer topukla tekrarlanır. Her tarafa 8-10 defa tekrarlanır. Resim 3.27: Köprü kurmanın ileri seviyesi Düz bacak köprüsü (Resim 3.28) Kalça ve quadricepsi kuvvetlendirir. Bacaklar düz ve topuklar topun üzerinde olacak şekilde sırtüstü yatılır. Sadece omuzlar ve baş yerde kalana kadar kalçaları yükseltirken posterior pelvik tilti korunur. Bu pozisyonda 2-5 sn durulur, gevşenir ve 8-10 defa tekrarlanır. Uyluğun arkasında kramp hissedilirse bu egzersizi tekrarlamadan önce hamstring germe yapılmalıdır. Resim 3.28: Düz bacak köprü egzersizi 276 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

293 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Hamstring çalıştırma (Resim 3.29) Kalçaları ve hamstringleri kuvvetlendirme Bacaklar düz ve topuklar topun üzerinde olacak şekilde düz bacak köprüsünde olduğu gibi uzanılır. Sadece omuzlar ve baş yerde kalana kadar kalçaları yükseltirken posterior pelvik tilt korunur. Topuklarla top gövdeye doğru yuvarlanır. Daha sonra bacaklar tekrar düz olana kadar geriye yuvarlanılır defa tekrarlayın. Resim 3.29: Hamstring kuvvetlendirme Dizler bükülü köprü (Resim 3.30) Kalçaları ve hamstringleri kuvvetlendirir. Kalçalar ve dizler 90º bükülü ve topuklar top üzerinde olmalıdır. Posterior pelvik tilt yapılır. Kalçalar yerden kaldırılırken pelvik tilt korunur, aynı zamanda topuklarla top hafifçe yuvarlanır defa tekrarlanır. Uyluk sıkıştırma (Resim 3.31) Uyluk kaslarının iç kısmını kuvvetlendirir. Sırtüstü pozisyonda dizler fleksiyonda ve ayaklar yerde iken posterior pelvik tilt korunur. Top dizler arasında tutulur ve dizler içe doğru sıkıştırılır. Bu pozisyonda 2-5 sn tutulur, gevşenir ve 8-10 defa tekrarlanır. Hamle (Resim 3.32) Quadriceps ve kalçaları kuvvetlendirir. Nötral sırt pozisyonunu koruyarak top göğüs önünde tutulur. Ayaklar bitişik ayakta durulur. Öndeki diz 90º fleksiyona gelene kadar bir ayak ile geniş bir adım alınır (arka bacak dizin neredeyse yere değeceği hissedilmelidir.) Önde diz ayaktan daha öne gitmemelidir defa tekrarlanır. Resim 3.30: Diz bükülü köprü Resim 3.31: Uyluk sıkıştırma Resim 3.32: Hamle SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 277

294 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Çömelmeler (Resim 3.33) Quadricepsi kuvvetlendirir. Topu sırt ile duvar arasına yerleştirilir. Ayaklar omuz genişliği kadar açık olmalıdır. Şimdi ayaklar 25 cm kadar öne hareket ettirilir. Egzersiz süresince nötral bel pozisyonu korunur. Yavaşça çömelme pozisyonuna doğru dizleri fleksiyona getirerek gelinir. Dizler 90º kadar olunda durulur. Dizler tam ayaklar hizasında olmalıdır. Bu pozisyonda 2 sn tutulur. Başlangıç pozisyonuna dönülür ve 8-10 defa tekrarlanır. Resim 3.33: Çömelme Topla aerobikler Yana adımlar (Resim 3.34) İlk yaylanmayla bir ayak ile yana adım alınır, bir sonraki yaylanmayla başlangıç noktasına dönülür. Çift zamanlı yana adımlar (ileri düzey) İlk yaylanmada bir ayak ile dışa adım alınır. Diğer yaylanmada o ayak başlangıç noktasına alınarak bir hareketle aynı anda diğer ayak ile dışa yana adım alınır. Resim 3.34: Yana adım alma Öne adımlar (Resim 3.35) İlk yaylanmada ayal ile öne adım alarak topuk yere dayanır. Diğer yaylanmayla merkeze dönülür. Çift zamanlı öne adımlar (ileri düzey) İlk yaylanmada bir ayak ile öne adım alarak topuk yere dayanır. Bir sonraki yaylanmada tek hareketle o ayağı geri getirirken diğer ayak öne alınır. Resim 3.35: Ödem adım 278 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

295 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Geniş adım (Resim 3.36) İlk yaylanmayla her iki ayakla dış yanlara adım alınır. Bir sonraki yaylanmayla geri dönülür. Resim 3.36: Geniş adım Çapraz adım (Resim 3.37) İlk yaylanmada her iki ayak ile dışa doğru adım alınır. Ayaklar önde çaprazlanır. Bir sonraki yaylanmada ayaklar dışa açılır, daha sonra tekrar yaylanarak ayaklar çaprazlanır ve tekrarlanır. Resim 3.37: Çapraz adım Dışa tekme (Resim 3.38) İlk yaylanmada bir bacak ile öne doğru tekme atılır. Bir sonraki yaylanmada geriye alınır. Çift zamanlı dışa tekme (ileri düzey) İlk yaylanmada bir bacak ile öne doğru tekme atılır. Bir sonraki yaylanmada tek bir hareketle bacak geriye alırken diğer bacak dışa alınır. Değiştirmeye devam edilir. Resim 3.38: Dışa tekme SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 279

296 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE AŞİL TENDON YARALANMASI Vücuttaki en güçlü tendon olan Aşil tendonu topuk kemiğini baldır kaslarına bağlayan doku bandıdır. Aşil tendonu ve calcaneus; ayakta durma, koşma ve atlamada plantar fleksiyonun kontrol edilmesinde önem taşıyan bir işlevsel birim oluşturur. Proksimalde aşil tendonu 6 cm genişliktedir; distalde ise, insersio yerinin hemen üzerinde biçimi yuvarlaklaştırıp eni 3 cm e kadar daralır. Aşil tendonu kılıf içermez, ama 6-8 tabakalık bağ dokusundan oluşan kayıcı bir örtü içerir. Buna paratendon denir. Tendonda olan yaralanma inflamasyonuna veya yırtılmasına neden olabilir. Aşil tendinopati tendonun inflamatuar durumudur. İnflamasyon topuk yanında, bacağın arkasında ağrıya neden olur. Tendonun rüptürü topuk yanında ağrıya neden olur. Mekanizması: Antrenman yöntemi, spor hekimliği ve spor hijyeni gibi etkenler sonucu oluşur. Antrenman Yöntemine ait faktörler: Aşilin aşırı kullanımı- antrenmanın süre veya şiddeti çok hızlı artırılırsa, yokuş yukarı çok fazla koşma Antrenman yöntemi veya içeriğindeki ani değişiklikler- hazırlıksız plyometrik antrenmana geçilmesi Antrenman ortamındaki ani değişiklikler- açık alandan salon antrenmanına geçilmesi Çok sert, çok yumuşak veya kaygan zeminde koşu veya atlama çalışmaları Uzun süren futbol antrenmanı veya atlama-sıçrama çalışması Yetersiz ısınma Destekleyici egzersizlerin antrenmanda yer almaması-gergin baldır kasları Spor hekimliğine ait faktörler: Anatomik yatkınlık-ayak bileği çevresindeki bağların zayıflığı Aşil tendon bölgesindeki mikrotravmalar veya ilk belirtilerin hafife alınması Asimetrik yüklenme Uygun soğuma süresinin kullanımı Spor hijyenine ait faktörler: Uygunsuz giyim: koruyuculuğu yetersiz olan giysiler. Uygunsuz ayakkabı: Çalışırken yüksek topuklu ayakkabı giymek, daha sonra egzersiz için alçak topuklu ayakkabıya dönmek. Semptomlar Ağrı, şişlik Tendonda hassasiyet Parmak ucunda yükseldiğinizde ve tendon gerildiğinde ağrı Ayakbileği hareketinde limitasyon 280 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

297 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Teşhis Lokalize edilebilen keskin bir duyarlılık ve ödem ile birlikte aşil tendonunda ağrı, hassasiyet ve şişlik. Yürüme ve koşma ile ayağın pozisyonu izlenir. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması Bantlama önerilebilir. (Resim 3.39) Yatarken bacağı yastık üzerine koyarak yükseltmek Doktor anti-inflamatuar ilaç kullanımı önerebilir. Tendon iyileşene kadar veya daha uzun süre ayakkabı içine topuk yükseltme. Yükselti aşil tendonunda aşırı gerimi önler (Resim 3.40). İyileşirken yaptılan spor veya aktivite değiştirilmelidir. Örneğin koşu yerine yüzme Aşil tendona germe ve kuvvetlendirme egzersizleri Aşırı pronasyon varsa ayağı stabil tutmak için ortez (Resim 3.41) Resim 3.39: Aşil tendon bantlaması Resim 3.40: Topuk yükseltisi Tendon yırtığı cerrahi gerektirebilir. Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Kalça ve diz problemlerindeki gibi spora dönüş için gerekli kriterler tamamlanmalıdır. Önleme En iyi korunma yöntemi egzersiz öncesi aşil tendon veya baldır kaslarını germe egzersizidir. Yokuş yukarı koşmaktan kaçınılmalıdır. Resim 3.41: Aşil tendon ortezi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 281

298 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Egzersiz 1-4 egzersizleri yapılmalıdır. Baldır ve tendondaki keskin ağrı azalınca egzersizlerine geçilir. 1. Çarşafla germe: Ayak uzatılarak oturulur. Ayağın altından bir çarşaf geçirilir ve çarşaf diz düz tutarak öne doğru çekilir. Bu pozisyonda 30 sn tutulur ve 3 defa tekrarlanır (Şekil 137). Şekil 3.137: Gastrosoleus germe 2. Ayakta baldır germe: Duvara dönerek eller göz hizasında tutulur. Yaralanmış bacak sağlam bacağın önüne alınır (Şekil 3.138). Şekil 3.138: Aşil tendon germe 3. Ayakta soleus germe: Duvara dönmüş olarak eller göğüs hizasında tutulur. Her 2 diz hafifçe bükülür ve yaralanmış ayak geriye alınır. Baldırda gerilme hissedene kadar duvara doğru yavaşça eğilme hareketi yapılır. Sonrakinde de yaralanmış ayak parmakları hafifçe kaldırılır ve topuk yerde tutulur. Bu pozisyonda 30 sn tutulur ve başlangıç pozisyonuna dönülür. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.139). Şekil 3.139: Ayakta soleus germe 4. Plantar facia germe: Yaralanmış ayağın ön kısmıyla basamakta durulur ve yavaşça ayak arkında gerilme hissedene kadar topukla basamağın alt kısmına kadar ulaşılır. Bu pozisyonda 30 sn tutulur ve gevşenir. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.140). Şekil 3.140: Plantar facia germe 5. Parmakları kaldırma: Normal ağırlık taşıma pozisyonunda topuklar üzerinde durulur ve parmaklar yerden kaldırılır. Bu pozisyonda 30 sn kalınır. 3 set 10 tekrar uygulanır (Şekil 3.141). Şekil 3.141: Parmak uçlarını 282 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

299 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 6. Topuk kaldırma: Sandalye arkasından tutunarak ayakta dengede durulur. Parmak uçlarında yükselinir, 5sn bu pozisyonda kalınır ve daha sonra aşağı inilir. 3 set 10 tekrar uygulanır (Şekil 3.142). Şekil 3.142: Topuk kaldırma 7. Tek bacak üzerinde denge: Destek almadan tek bacak üzerinde dengede durmaya çalışılır. Gözler açık başlanır daha sonra egzersiz gözler kapalı uygulanır. Bu pozisyonda 30 sn durulur. 3 defa tekrarlanır (Şekil 3.143). Şekil 3.143: Tek bacak üzerinde denge BALDIR STRAİN Baldır straini kas liflerinin veya tendonların gerilmesi ya da yırtılmasıyla olan bir yaralanma- Mekanizması Baldır kaslarının straini parmaklarla kuvvetli itme yapılan fiziksel aktivite sırasında meydana gelebilir. Koşu, sıçrama sırasında olabilir. Semptomlar Bacağın arkasında ani ağrıya neden olur. Pop veya kopma sesi duyulabilir veya hissedilebilir. Birisi bacağa vurmuş gibi hissedilir. Parmak ucunda yükselmek zor olur. Baldırda şişme ve yanma olabilir. Teşhis Baldırda hassasiyet olur. dır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 283

300 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Tedavi Ağrı gidene kadar 2-3 gün her 3-4 saatte 20-3dk buz uygulaması. Bacağın altına yastık koyarak bacağı yükseltme Şişliğin kötüleşmesini önlemek için baldır çevresine elastik bandaj Yürümek çok ağrılı ise koltuk değneği kullanımı Anti-inflamatuar ilaç kullanımı Yaralanmış kas için bantlama Egzersizler İyileşme süreci içinde durumu kötüleştirmeyecek spor veya aktivite değişikliği yapmak gerekir. Örneğin koşu yerine yüzme Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için gerekli kriterler gerçekleştirilmiş olmalıdır. Önleme Baldır starinleri aktivite öncesi iyi ısınma ve baldır germe egzersizleri ile önlenebilir. Özellikle sıçrama veya sprint sporları için önemlidir. Egzersiz Çarşafla germe egzersizine başlanabilir. Germe yaparken hafifçe çekmeye ve ani bir ağrı olmamasına dikkat edilmelidir. Bir kaç gün germeden sonra 3-4. egzersizlere geçilir. Parmak uçlarında ağrısız durmaya başlanıldığında 5-7. egzersizler yapılabilir. 1. Çarşafla germe (Şekil 3.144) 2. Ayakta baldır germe (Şekil 3.145) 3. Dirençli dorsi fleksiyon (Şekil 3.146) 4. Dirençli plantar fleksiyon (Şekil 3.147) 284 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

301 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 5. Ayakta topukta yükselme (Şekil 3.148) 6. Tek bacak dengede durma (Şekil 3.149) 7. Duvarda sıçrama (Şekil 3.150) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 285

302 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE SHİN SPLİNT Dizin altında ve ön tarafta ayak bileğinin üzerinde ağrı (Şekil 3.151). Şekil 3.151: Stin splint alanı Mekanizması Genellikle aşırı kullanmaya bağlı meydana gelir. Tibia veya fibula stres kırıklarından veya alt bacaktaki kaslar ya da diğer dokuların irritasyonundan kaynaklanabilir. Koşu şiddetini artıran koşucularda veya koşu yüzeyini değiştiren koşucularda meydana gelir. Aşırı pronasyon tibia ağrısını artırır. Semptomlar Bacağın ön kısmında ağrı İstirahatte egzersiz süresince veya her ikisinde de ağrı Teşhis Doktor tibia ön tarafında ağrı veya hassasiyete, aşırı pronasyon olup olmadığına bakar. Stres kırıkları için X-ray ister. Tedavi 2-3 gün veya ağrı gidene kadar her 3-4 saatte dakika buz uygulanır. Buz masajı Bantlama (Resim 3.42) Anti-inflamatuar ilaç kullanımı Aşırı pronasyonu düzeltmek için ark desteği kullanımı Egzersiz Resim 3.42: Shin splint için bantlama 286 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

303 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Spor veya aktivite değişimi. Örneğin koşu yerine yüzme veya bisiklet Yeniden koşmaya başladığında iyi ayakkabı giyerek yumuşak yüzeyde koşma Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş kriterleri gerçekleştirilmelidir. Önleme Aktiviteler dereceli yapılmalıdır. Uygun destekli ayakkabı giyilmelidir. Daha yumuşak yüzeylerde koşulmalıdır. Isınma süreci iyi tamamlanmalı ve bacak ön kısmındaki kaslara ve baldır kaslarına germe yapılmalıdır. Egzersiz Ağrı %25 azalınca bu egzersizlere başlanmalıdır. 1. Baldır germe (Şekil 3.152) a. Çarşafla b. Ayakta Şekil 3.152: Germe egzersizleri (Aşiltendon) 2. Aktif ayak bileği eklem hareketleri: Diz düz olacak şekilde oturulur veya uzanılır. Ayak bileğini içe-dışa ve daireler çizerek hareket ettirilir. Her yöne 20 defa tekrarlanır (Şekil 3.153). Şekil 3.153: Aktif hareketler 3. Anterior kompartman germe: Bir el duvara dayanarak ayakta durulur. Diz fleksiyona getirilir ve yaralanmış bacağın ayağı tutulur. Ayak topuğa doğru bükülür. Tibiada gerginlik hissedene kadar gerilir. 10 sn tutulur, bırakılır. 10 defa tekrarlanır (Şekil 3.154). Şekil 3.154: Anterior kompartman germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 287

304 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 4. Lastik bant egzersizleri (Şekil 3.155) a. Dirençli dorsi fleksiyon b. Dirençli plantar fleksiyon c. Dirençli inversiyon d. Dirençli eversiyon Şekil 3.155: Kuvvetlendirme egzersizleri 5.Topuk yükseltme (Şekil 3.156) Şekil 3.156: Tibialis anterior germe 6.Parmak uçlarını kaldırma (Şekil 3.157) a. Oturarak b. Ayakta Şekil 3.157: Parmak uçlarını kaldırma (Aşil tendon germe) 288 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

305 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE STRES KIRIKLARI Tekrarlayıcı kullanmaya bağlı olarak meydana gelir. En yaygın metatarsaller, tibia, fibula, femur ve vertebralarda görülür (Şekil 3.158). Mekanizması Aşırı kullanma yaralanmalarıdır. Koşma, sıçrama, veya dans etme aktiviteleri sırasında meydana gelir. Semptomlar Aktivite ile ağrı, şişlik ve yanma Teşhis X-ray, kemik tarama Şekil 3.158: Bacak ve ayakta stres kırıkları Tedavi İstirahat Buz uygulaması Aktivite değişimi. Örneğin koşma yerine yüzme Anti-inflamatuar ilaç 3-6 hafta alçı Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş kriterleri gerçekleştirilmelidir. Önleme Aşırı kullanma nedeniyle olur. Ağrı olduğunda aktivitelerde zorlamamak gerekir. AYAK BİLEĞİ SPRAİNİ Ayak bileği spraini; ayak bileği ekleminde bir veya daha fazla bağda gerilme veya yırtığa neden olan yaralanmadır. Ciddiyetine göre 3 dereceye ayrılır. 1. Minimal bağ hasarı ile birlikte ağrı 2. Daha fazla bağ hasarı ve eklemde hafif boşalma 3. Bağda tamamen yırtık ve eklem stabil değildir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 289

306 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Bazen sprainler bağ hasarının miktarına bağlı olarak hafif ve ciddi olarak sınıflandırılır. Sprainlerin çoğu ayak bileğinin dış kısmında olur. Fakat iç kısmında da meydana gelebilir. Mekanizması Ayak bileğinin dönmesi ile olur. Genellikle içe ve aşağı döner. Ancak dışa dönmesi de olur (Şekil 3.159). Semptomlar Ani ağrı ile birlikte hafif sızı, şişlik, renkte bozukluk, sararma, ayak bileğini hareket ettirmede zorluk, üzerine hafif ağırlık Şekil 3.159: Ayak bileği spraininde etkilenen ligamentler vermede bile ayak bileğinde ağrı. Teşhis Doktor yaralanmanın nasıl meydana geldiğini ve semptomları öğrenir. X-ray isteyebilir. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması. Diğer semptomlar geçene kadar da günde en az bir defa buz uygulamasına devam edilir. Ayağın altına yastık koyarak ayak bileği yükseltilir. Ayak bileği kalp hizasında tutulmaya çalışılır. Şişliğin daha kötüye gitmesini önlemek için ayak bileği çevresine elastik bandaj veya bantlama (Resim 3.43) ilk birkaç gün yapılır. Daha sonra lateral destek için closed basketweave tekniği tercih edilir (Resim 3.44) Havalı ayak bileği ortezi (Resim 3.45) Ağrısız yürüyene kadar koltuk değneği Doktorun önerdiği anti-inflamatuar veya ağrı kesici kullanımı Ayak bileği kuvveti ve hareket genişliğini artırmak için ayak bileği egzersizleri. Egzersizler normal aktiviteye veya spora dönmeye yardım edecektir. 290 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

307 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.43: Ayak bileği bantlaması Nadiren bağlarda tam yırtık olan ciddi ayak bileği sprainleri cerrahi gerektirebilir. Cerrahi sonrası ayak bileği 4-8 hafta alçıda kalır. İyileşme süreci değişik faktörlere bağlıdır: yaş, sağlık, yaralanmanın ciddiyeti ve bu eklemin daha önce yaralanıp yaralanmadığı. Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için gerekli kriterler gerçekleştirilmiş olmalıdır. Önleme Egzersiz yaparken uygun ayakkabı kullanımı Spor veya rekreasyonel aktivitelerden önce veya sonra hafif germe Ani dönmelerden ve hızlı yön ve hareket değişikliklerinden kaçınma Şiddetli sporlarda özellikle daha önce olan yaralanma varsa ayakbileğini bantlama (Resim 3.46) veya ortez kullanma (Resim 3.47) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 291

308 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.44: Lateral destek için closed basketwaeve tekniği Egzersiz Ayağa basınç vermek tolere edilebildiği zaman hemen çarşafla ayak bileğine germe egzersizlerine başlanmalıdır. Bu egzersiz çok kolay hale geldiğinde 2-3. egzersizlere başlanır. Ayak bileğinde şişliğin artması durduğunda 4. ve 5. egzersizlere geçilir. Yaralanmış ayak bileği üzerinde ağrısız durulabildiği zaman 6-9. egzersizleri yapılmalıdır. Resim 3.45: Havalı ayakbileği ortezi 292 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

309 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.46: Varolan yaralanmada ayakbileği bantlaması SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 293

310 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.47: Ayak bileği ortezi (Mallaeoform) 1. Çarşaf germe 2. Ayakta baldır germe 3. Ayakta soleus germe (Şekil 3.160) (Şekil 3.161) (Şekil 3.162) Şekil 3.160: Aşil tendon germe Şekil 3.161: Ayakta aşil tendon Şekil 3.162: Ayakta soleus germe 4. Ayak bileği hareketi: Bu egzersiz oturarak veya yatarak yapılabilir. Ayak ile alfabenin harfleri çizilmeye çalışılır. Bu egzersiz ayak bileğini her yönde hareket ettirir. 2 defa uygulanır (Şekil 3.163). Şekil 3.163: Aktif hareket 5. Lastik bant egzersizleri (Şekil 3.164) a. Dirençli dorsi fleksiyon b. Dirençli plantar fleksiyon c. Dirençli inversiyon d. Dirençli eversiyon Şekil 3.164: Kuvvetlendirme egzersizleri 294 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

311 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 6. Topukta yükselme (Şekil 3.165) 7. Parmakta yükselme (Şekil 3.166) Şekil 3.165: Tibialis anterior germe Şekil 3.166: Gastrocnemius germe 8. Tek bacak denge (Şekil 3.167) Şekil 3.167: Denge 9. İp atlama: Çift ayak 5 dk ip atlama daha sonra sadece yaralanmış tarafla 5 dk ip atlama (Şekil 3.168) Şekil 3.168: İp atlama 10. Denge tahtası: Ayak bileğinin denge ve koordinasyonunu restore etmede önemlidir. Tahtadan 2 ayak sığacak kadar daire şeklinde parça kesilir. Altına kg ağırlığında ağırlık seti yerleştirilir. Önce çift ayak dengede durulur. 2-5dk, günde 3 defa uygulanır. Dengede durmak için sandalyeyi tutma ihtiyacı olabilir (Şekil 3.169). Şekil 3.169: Propioseptif eğitim SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 295

312 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE AYAK BİLEĞİ KIRIĞI Tibia ve fibulanın birinde veya her ikisinde kırık olabilir. Mekanizması Düşme, temas sporları, kuvvetli darbe, yaralanmanın ciddiyetini ve tedavi şeklini belirleyen değişik kırık tipleri vardır (Şekil 3.170). 1. Nondeplase kırıklar: Kırık parçaları düzgündür. 2. Deplase kırıklar: Kırık parçaları düzgün değildir. 3. Comminuted kırık: Kırıkta birden fazla parça vardır. 4. Açık kırık: Kırık kemiğin bir Şekil 3.170: Ayak bileğinde kırık yerleri ucu cildi parçalayarak çıkar. 5. Kapalı kırık: Her iki ucu da cildi parçalar. 6. Impacted kırık: Kırık uçları birbirine girmiştir. 7. Avulsiyon kırığı: Kas veya bağ bir parça kemiği yapıştığı yerden koparır. 8. Patolojik kırık: Kemiğin bir hastalık veya zayıflama sonucu kolayca kırılması (osteoporoz gibi) Semptomlar Yaralanma sırasında snapping veya pop sesi Fonksiyon kaybı Hassasiyet, ağrı, şişlik Bazen deformite Deride renk değişikliği Teşhis X-ray ile konur. Tedavi Acil tedavi: 1. İmmobilizasyon 2. Elevasyon 296 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

313 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 3. Kompresyon 4. Buz uygulaması Doktor kemikleri uygun pozisyona getirerek 6-8 hafta alçıya alır. Kırık çok ciddi değilse kısa süre sonra alçı ile yürünebilir. Yaralanmadan sonra ilk 2-3 hafta ayak bileği yastık üzerinde yükseltilmelidir ve alçı üzerinden her 3-4 saatte dk buz uygulanmalıdır. Bu şişliğin azalmasına yardım eder. Kemikler düzgün pozisyonlanmazsa cerrahi gerekebilir. Alçının ıslanmamasına dikkat edilmelidir. Banyo yapılırken alçı bir naylonla sarılır. Koltuk değneği kullanılır. Doktor ayak üzerine ne kadar ağırlık vermek gerektiğini söyleyecektir. Alçı etrafındaki cilt kaşınmamalıdır ve alçı içine bir şey sokulmamalıdır. Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için gerekli kriterler tamamlanmalıdır. Önleme Değişik besinler yenmelidir. Bol bol dinlenilmelidir. Şişliği azaltmak için bacak yükseltilmelidir. Eğer; - Kırık altında ve üstünde şişlik varsa - Ayak veya parmak tırnakları gri veya maviye döndüyse ve elevasyonla bile aynı renkler duruyorsa - Kırık altındaki ciltte uyuşukluk veya his kaybı varsa - Alçı altında kırık sahasında sürekli ağrı varsa veya elevasyonla ve ağrı kesici ile azalmayan ağrı varsa - Alçı altında yanıcı ağrı varsa hemen doktora gidilmelidir. Egzersiz yaparken uygun ayakkabı giyilmelidir. Aerobik, koşu ve spordan önce ve sonra yavaşça germe yapılmalıdır. Yorgun olunduğunda rekreasyonel spor oynamaktan kaçınılmalıdır. Egzersiz Ayak bileği spraini için önerilen tüm egzersizler kırık için de geçerlidir. Fizyoterapist eşliğinde önerilen sayı ve sıklıkta uygulanmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 297

314 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE ARK AĞRISI Arklar ayağın kemiklerini yerinde tutan bağlardan oluşmuştur. Ark ağrısı arklardan birinde veya her ikisinde de olabilir. Ancak en çok longitudinal arkta olur (Şekil 3.171). Mekanizması Ark ağrısı koşma, yürüme, sıçrama gibi aktivitelerde aşırı kullanma sonucu olur. Düz taban olan kişilerde ark ağrısı daha fazladır. Ark ağrısı yavaş yavaş meydana gelir. Ancak sprint veya sıçrama gibi zorlu aktiviteler sırasında bağların gerilmesi veya yırtılmasıyla aniden de meydana gelebilir. Şekil 3.171: Ayağın arkları Semptomlar Ark boyunca ağrı Teşhis Doktor ayağı ark boyunca ağrı ve hassasiyeti değerlendirir. Tedavi Ağrı ve şişlik gidene kadar 2-3 gün 3-4 saatte bir 20-30dk buz uygulaması. Diğer semptomlar geçene kadar da günde en az bir defa buz uygulamasına devam edilir. Doktorun önerdiği anti-inflamatuar veya ağrı kesici kullanımı Arkın desteğe ihtiyacı vardır. Bantlama (Resim 3.48) ya da ayakkabı içine ark kullanmak istendiği zaman ark desteği (Resim 3.49) verilebilir. Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş kriterleri gerçekleştirilmiş olmalıdır. 298 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

315 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.48: Plantar facia ve ark ağrısı için bantlama Resim 3.49: Longitudinal ark takviyesi yerleşimi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 299

316 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Önleme Ayağa uyan ve uygun ark desteği olan ayakkabı önerilir. Aktivite öncesi germe ayak ve arklardaki yaralanmayı önlemeye yardım eder. Ortezlere ihtiyaç duyulabilir (Resim 50). Bazı kişilerin her zaman ortez kullanması gerekirken diğerleri sadece spor aktivitelerinde kullanır. Resim 3.50: Longitudinal ark takviyesi Egzersiz 1. Çarşafla germe (Şekil 3.172) Şekil 3.172: Aşil tendon germe 2. Ayakta baldır germe (Şekil 3.173) Şekil 3.173: Aşil tendon ve gastrocnemius germe 3. Plantar facia germe (Şekil 3.174) Şekil 3.174: Plantar facia germe 300 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

317 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 4. Kutu yuvarlama: Yaralanmış ayak doldurulmuş meyve kutusu üzerinde topuktan orta arkaya doğru arkaya ve öne yuvarlanır. 3-5 dk tekrarlanır. Sabah ilk olarak bu egzersizle güne başlanmalıdır (Şekil 3.175). Şekil 3.175: Plantar facia germe 5. Oturarak parmak kaldırma: Ayak tabanları yerle temasta olacak şekilde sandalyeye oturulur. Topuğu yerde tutarken parmaklar yukarı kaldırılır. 5sn tutulur. 3 set 10 tekrar yapılır (Şekil 3.176). Şekil 3.176: Gastrosoleus germe 6. Çarşaf toplama: Topuk yerde iken parmaklar ile çarşaf toplanır ve bırakılır defa tekrarlanır (Şekil 3.177). Şekil 3.177: Parmak kuvvetlendirme 7. Dirençli lastik band egzersizi (Şekil 3.178) Şekil 3.178: Ayak bileği kuvvetlendirme SPORCU AYAĞI Fungus nedeniyle meydana gelen yaygın bir deri problemidir. Genellikle parmaklar arasından başlar. Fungus enfeksiyonu pullu ve kaşıntılı hale gelir. Zamanla deride çatlaklar ve sertleşme meydana gelir. Mekanizması Sporcu ayağına neden olan fungus çevrede, parmak aralarında vardır. Duşlarda, soyun- SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 301

318 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE ma odalarında ve egzersiz salonlarında yerden kapılabilir. Fungus çoğunlukla sürekli ıslak veya yeterli hava almayan ayakkabı ve çoraplar nedeniyle nemli ayaklarda oluşur. Semptomlar Kaşıntı, özellikle son 2 parmakta çatlama, ağrı, blisterler Teşhis Doktor deriyi muayene ettikten sonra teşhis koyar. Bazen fungus için deriden örnek alınabilir. Bakteriyal enfeksiyon düşünülürse bakteri yönünden test yapılmalıdır. Tedavi Tedavi olmadan da geçebilir. Ancak fungus infeksiyonların çoğu deriye ilaç sürerek tedavi edilir. Enfeksiyon ciddi veya yaygınsa ağızdan ilaç alınması önerilir. Akut safhası 1-10 gün sürer. Kronik enfeksiyon aylar veya yıllar sürebilir. Sporcu ayağı tedavi edilmezse ciddi bakteriyal enfeksiyonlar gelişebilir. Enfeksiyon tedavisi zor olan ayak tırnaklarını etkiler. Önleme Egzersiz yaparken pamuk çorap giyilmelidir. Çorap her gün değiştirilmelidir. Hava alıp veren sandaletler veya ayakkabılar giyilmelidir. Giyilmediği zaman ayakkabılar havalandırılmalıdır. Soyunma odasında duş alırken terlik veya sandalet giyilmelidir. Ayaklar özellikle parmaklar çok iyi kurulanmalıdır. Etkilenmiş bölgeye antifungal pudra uygulanmalıdır. Duşu ve soyunma odasının yerleri dezenfekte edilmelidir. HALLUX VALGUS Başparmağın tabanında eklemde oluşan anormal kemik çıkıntısıdır. Başparmağın eklemi içe doğru genişler, parmak içe doğru döner. Başparmak diğer parmaklara doğru açılaşma yapar. Zayıf ve düz tabanlı ayağı olan kişiler ve yüksek topuklu ayakkabı giyen bayanlarda sık görülür. Mekanizması Tam uymayan veya parmak tarafı dar olan yüksek topuklu ayakkabı giyilmesi sonucu oluşur. Ayakkabı parmak eklemine sürtündüğünde onun irrite olmasına, şişmesine, kırmızı ve ağrılı olmasına neden olur. 302 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

319 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Semptomlar Başparmak tabanında kemik çıkıntısı Kızarıklık, şişlik ve baş parmak ekleminde ağrı Baş parmak tabanındaki deride kalınlaşma Teşhis Doktor ayağı inceleyerek X-ray ister. Tedavi Genellikle cerrahi gerekmez. Rahat ayakkabılar giyilmelidir. Başparmağı doğru pozisyona çekip bu pozisyonda tutan ortezler takılmalıdır. Çıkıntı üzerine ped koyarak baş parmak üzerine binen basınç Resim 3.51: Hallux Valgus için başparmak splinti azaltılabilir. Antiinflamatuar ve ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir. Ortez kullanımı ağrıyı azaltabilir (Resim 3.51). Çok fazla rahatsızlık verirse ve kötüleşirse doktor cerrahi önerebilir. Cerrahi ile - Şişen doku çıkartılır - Kemiğin parçası çıkartılarak baş parmak düzleştirilebilir. - Etkilenmiş eklemin kemiklerini birleştirebilir. Sürekli bir problemdir. Cerahi sonrası 2 ay veya daha uzun süre de iyileşebilir. Başparmak ekleminde şişlik, kızarıklık ve ağrı varsa - Etkilenmiş parmaktan basıncı kaldırılmalıdır - Uygun ve rahat ayakkabı giyilmelidir. Önleme Tam uyan rahat ayakkabı giymek bunionların oluşmasını ve gelişmesini önler. Ayakkabının parmakları irrite etmediğinden ve sıkmadığından emin olunmalıdır. Ailede zayıf ve düz taban ayak hikayesi varsa durum araştırılmalıdır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 303

320 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE KALKANEAL APOFİZİT (SEVER S DISEASE) Çocuklarda kalkaneus üzerinde bir alanda kemiğin büyüdüğü yere apofiz denir. Kalkaneal apofizit topukta ağrıya neden olan kalkaneal büyüme plağının inflamasyonudur (Şekil 3.179). Çocuklarda, adolesanlarda ve gençlerde topuk ağrısının en yaygın nedenidir. Şekil 3.179: Kalkaneal apofizit etki alanı Mekanizması Tekrarlayan topuk vuruşları ile ayağın aşırı kullanımı topuktaki büyüme plağının inflamasyonuna neden olur. Ayrıca topuk kısmı kötü olan veya ark desteği iyi olmayan ayakkabılardan da kaynaklanabilir. Semptomlar Çocuk topuk ağrısından şikayet eder. Koşma ve sıçrama semptomları artırır. Teşhis Doktor çocuğun topuğunun alt kısmında hassasiyet bulacaktır. Ciddi durumlarda büyüme plağının hasar görüp görmediğinden emin olmak için x-ray istenebilir. Tedavi İstirahat ateli ya da ağrı yapmayan aktiviteleri yapılmalıdır. Çocuğun topuk destekli ve ark desteği iyi olan ayakkabı giymesi önemlidir. Ekstra topuk pedi eklemek gerekebilir. Ortez yardımcı olabilir. Doktor anti-inflamatuar ilaç önerebilir. 304 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

321 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Tedavinin hedefi çocuğun spor veya aktiviteye mümkün olan en kısa zamanda güvenle dönebilmesidir. Çok erken dönerse yaralanması daha kötü hatta kalıcı hale gelebilir. Herkesin iyileşme süreci farklıdır. Aktiviteye dönüş çocuğun topuğunun iyileşmesi ile belirlenir. METATARSALJİ Metatarsallerde özellikle bu kemiklerin baş veya tırnak ucunda lokalize olan ağrıdır. Mekanizması Metatarsalji tipik olarak koşu, sıçrama veya yürüme gibi ağırlık taşımanın çok fazla olduğu aktivitelerde meydana gelir. Yeni ayakkabıda özellikle topuğu yüksek olan ayakkabılar giyildiğinde meydana gelebilir. Semptomlar Ayağın ortasında ağrı olur. Kemikler oynadığında ağrı ve kemik yüzeylerde hassasiyet olur. Teşhis Doktor ayağı muayene eder ve ayak kemiklerinde kırık olup olmadığını anlamak için X-ray ister. Kırık yoksa metatarsalji vardır. Şekil 3.180: Metatarsalji Tedavi Anti-inflamatuar ilaç kullanımı Hassas metatars altına ped (Resim 3.52) Arkı destekleyen ortezler (Resim 3.53) Spor veya aktivite değiştirme. Örneğin koşma ya da yürüme yerine yüzme ya da bisiklete binme Resim 3.52: Metatars pedi uygulanması SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 305

322 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için gerekli kriterler gerçekleştirilmiş olmalıdır. Önleme Ayağa uyan bir ayakkabının tercih edilmesidir. Resim 3.53: Metatars ark destekleyicileri MORTON NÖROMA Nöroma sinir dokusunun tümörüdür. Genellikle ayak kemiklerin 3. ve 4. parmakları arasında veya 2 ve 3. parmakları arasında meydana gelir. Mekanizması Çok fazla koşma veya yürüme nedeni ile olur. Fakat genellikle kendi kendine meydana gelir. Sert yüzeylerde koşma ve çok sıkı ayakkabı giyme ağrıyı artırır. Semptomlar Ayak ağrılıdır. Parmaklar kaldırıldığında ağrı artar. Etkilenmiş alanda hissizlik ve karıncalanma vardır. 3 ve 4 veya 2 ve 3. parmaklar arasındaki kemiklerde hassasiyet vardır. Teşhis Doktor ayağı muayene eder ve semptomlara göre karar verir. Tedavi Uygun ayakkabı giyme Anti-inflamatuar ilaç kullanımı Ayaktaki kemiklerden biri altına ped giyme veya ark destekleyici ortez kullanımı Yukarıdaki tedaviler fayda sağlamazsa kortizon benzeri ilaç enjeksiyonu Nöromayı çıkartmak için cerrahi gerekebilir. Resim 3.54: Metatars ark destekleyicileri 306 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

323 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Önleme Morton nöromadan korunma bilinmiyor. Ancak uygun ayakkabı kullanımı morton nöroma ağrısının azalmasına yardım eder. PERONEAL TENDON STRAİNİ Peroneal kaslarda veya tendonlarda meydana gelen gerilme veya yırtık. Mekanizması Yaralanma sırasında ayak ve ayak bileği inversiyon yönünde zorlanır. Peroneal tendon gerilebilir veya yırtılabilir. Yokuş yukarı koşarken veya uygun olmayan ayakkabı ile koşarken peroneal tendon straini oluşabilir. Semptomlar Alt bacak ve ayak bileğinin dış kısmında ağrı olur. Yaralanma olduğu anda pop veya kopma sesi duyulur. Ayak bileği çevresinde şişlik olur. Teşhis Doktor tendonları test eder. Kırık olup olmadığını anlamak için X-ray ister. Tedavi 2-3 gün veya ağrınız gidene kadar her 3-4 saatte dakika buz uygulaması. Şişlik gidene kadar altına yastık koyarak ayak eleve edilir. Şişliğin daha kötüye gitmesini önlemek için ayak çevresine elastik bandaj sarın. Stir-up splint veya ortez kullanımı Peroneal kasları, tendonları ve ayak bileği eklemini hareketlendirmek için egzersiz Spor veya aktivite değişikliği. Örneğin koşu yerine yüzme veya bisiklet Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş için gerekli kriterler gerçekleştirilmelidir. Önleme Peroneal kaslar ve ayak bileğinin kuvvetlendirilmesi önemlidir. Yüksek konçlu spor ayakkabı veya destekleyici ayak bileği ortez kullanımı gereklidir. Spor veya aktiviteye başlamadan önce iyi ısınılmalıdır. Koşarken kaya veya çukurlardan kaçınılmalıdır. Düz yüzey tercih edilmelidir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 307

324 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Egzersiz Ayak bileği burkulması için önerilen egzersizlerin tümü verilebilir. Bu egzersizlere yaralanmış ayak üzerinde rahat durulabildiği kadar ve her iki bacak üzerinde ağırlık eşit dağıtılabildiği zaman başlanır. PLANTAR FASCİİTİS Ayak tabanının altında ağrılı inflamasyondur. Mekanizması Çeşitli nedenleri olabilir: Yüksek topuklu ayakkabı giyme Kilo artışı Yürüme, ayakta durma veya merdiven çıkmayı artırma Ağrı kısalmış olan facianın gerilmesi ile meydana gelir. Semptomlar Yürüyüşte topukta ağrı. Ayakta dururken veya istirahatteyken ağrı olabilir. Ağrı tipik olarak yataktan kalkıldığında ayak yere temas ettiğinde olur. Yürüdükçe ağrı azalır. Ancak dinlenme peryodundan sonra tekrar başlar. Uyurken ağrı olmaz. Çünkü ayak pozisyonu faciayı kısaltır ve serbestleştirir. Teşhis Topuğun altında hassasiyet ve ayağın altının gerilmesi ile ortaya çıkan ağrı ile tanıya gidilir. Topuğun X-ray i alınabilir. Tedavi İstirahat Anti-inflamatuar ilaç kullanımı: aspirin veya ibuprofen gibi Günde bir kaç defa bir kaç dakika topuğa buz uygulaması Topuk yastıkları veya spor ayakkabı kullanımı Ortez kullanımı (Resim 3.54) Fizyoterapi Bantlama Gece splinti Kortizon injeksiyonu Cerrahi nadiren gerekebilir. Resim 3.55: Plantar facia için ortez 308 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

325 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Resim 3.56: Plantar facia için bantlama SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 309

326 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Spor veya aktivitelere ne zaman dönülebilir? Spora dönüş kriterleri tamamlanmış olmalıdır. Ağrı bazen kötü bazen iyi olur. Ağrı olur olmaz tedavi başlarsa bir kaç hafta sonra sona erer Uzun süre devam eden ağrı varsa geçmesi haftalar hatta aylar sürebilir. Önleme İyi yapılmış ve ayağa uygun ayakkabı giymek en iyi yoldur. Eski spor ayakkabının desteği eskimeden yeni ayakkabı alınmalıdır. Topuğa tekrarlayıcı yük vermekten kaçının. Kilo kontrolü gereklidir. Egzersiz Ark ağrısı için önerilen egzersizlerin tümü verilebilir. Fizyoterapistin önerdiği sıklıkta ve sayıda yapılmalıdır. 310 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

327 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE AYAK BİLEĞİ VE AYAK PROBLEMLERİNDE SU İÇİ EGZERSİZ TEDAVİSİ Ayak bileği- ayak germe egzersizleri Baldır germe (Şekil 3.181) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus, hamstringler Dirsekler ve bacaklar ekstansiyonda havuz kenarında tutunulur. Etkilenmemiş bacakla parmaklar havuz duvarına değecek şekilde öne bir adım alınır. Bu arada gövde öne doğru hareket ederken dirsekler de fleksiyona gider. Arkadaki ayağın topuğu yerden kalkmadan yapılmalıdır. Kalçalar öne, arkadaki topuk yere itilmelidir. Stabilizasyon için havuz kenarı kullanılmalıdır. Şekil 3.181: Baldır germe Ön ayak-baldır germe (Şekil 182) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus, flexor digitorum brevis, flexor hallucis longus. Dirsekler ve bacaklar ekstansiyonda havuz kenarında tutunulur. Etkilenmemiş bacakla parmaklar parmaklarınız duvarın üzerinde olacak şekilde öne bir adım alınır. Bu arada gövde öne doğru hareket ederken dirsekler de fleksiyona gider. Arkadaki ayağın topuğu yerden kalkmadan yapılmalıdır. Kalçalar öne, arkadaki topuk yere itilmelidir. Stabilizasyon için havuz kenarı kullanılmalıdır. Şekil 3.182: Ön ayak-baldır germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 311

328 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Shin germe (Şekil 3.183) Primer kaslar: Tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor digitorum brevis, extensor hallucis longus, extansor hallucis brevis ve lumbricaller. Ayak parmaklarının dorsal yüzeyi havuz tabanında olacak şekilde etkilenmiş bacağın dizi fleksiyona getirilir. Ayağın dorsal yüzeyi tabana doğru yavaşça bastırılır. Şekil 3.183: Shin germe Soleus germe (Şekil 3.184) Primer kaslar: soleus Dirsekler ve bacaklar ekstansiyonda iken havuz kenarından tutunulur. Etkilenmiş bacakla parmaklar havuz duvarına değecek şekilde öne bir adım alınır. Arka ayağın topuğu yerde sabit olmalıdır ve arka dizi fleksiyona gider. Şekil 3.184: Soleus germe Plantar facia germe (Şekil 3.185) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus, flexor digitorum brevis, flexor hallucis longus. Bir platform üzerinde ayak ortası yerleştirilir. Diz ekstansiyondadır. Ayağın arkı boyunca bir gerginlik hissedene kadar adım seviyesi altına topuk düşürülür. Şekil 3.185: Plantar facia germe 312 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

329 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Ayak bileği ve ayak egzersizleri Ayak bileği dorsi fleksiyonu (Şekil 3.186) Primer kaslar: Tibialis anterior Havuz duvarına sırtı dayayarak ayakta durulur. Etkilenmiş bacak gövdenin önünde ekstansiyondadır. Yavaşça ayak parmakları başa doğru çekilir (dorsifleksiyon). Direnci artırmak için ayak bileğine ağırlık takılarak yapılır. Şekil 3.186: Dorsi fleksiyon Ayak bileği plantar fleksiyonu (Şekil 3.187) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus. Havuz duvarına sırtı dayayarak ayakta durulur. Etkilenmiş bacak gövdenin önünde ekstansiyondadır. Yavaşça parmaklar havuz tabanına doğru itilir (plantar fleksiyon). Şekil 3.187: Plantar fleksiyon Ayak bileği eversiyon ve inversiyon (Şekil 3.188) Primer kaslar: Pereneus longus, pereneus brevis, tibialis posterior, tibialis anterior. Havuz duvarına sırtı dayayarak ayakta durulur. Etkilenmiş bacak gövdenin önünde ekstansiyondadır. Ayağın dış kısmı dışa çevirilir (eversiyon), daha sonra ise içe çevirilir (inversion). Direnci artırmak için ayak bileğine ağırlık bağlanır. Şekil 3.188: Enversiyon-inversiyon SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 313

330 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Ayak bileği ile alfabenin harflerini çizin (Şekil 3.189) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus, peronealler, tibialis anterior, tibialis posterior. Havuz duvarına sırtı dayayarak ayakta durulur. Etkilenmiş bacak gövdenin önünde ekstansiyondadır. Sadece ayak ve ayak bileğini kullanarak alfabenin harfleri çizilir. Direnci artırmak için ayak bileğine ağırlık bağlanır. Şekil 3.189: Ayak ile alfabe harfleri çizme Topuk yükseltme (Şekil 3.190) Primer kaslar: Gastrocnemius ve soleus. Havuz kenarından tutunulur. Yavaşça parmaklar üzerinde yükselinir. Su derinleştikçe direnç azalır. Varyasyon: Tek bacağın parmaklarında yükselme yapılabilir. Şekil 3.190: Topuk yükseltme Ayak bileği yürüme (Şekil 3.191) Primer kaslar: Gastrocnemius, soleus, peronealler, tibialis anterior, tibialis posterior Topuklarda yürüme Parmak uçlarında yürüme Ayakların dış kısmında yürüme Ayakların iç kısmında yürüme Şekil 3.191: Yürüme 314 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

331 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Sıçrama (Şekil 3.192) Primer kaslar: Quadriceps, hamstringler, gluteus maximus, kalça flexorleri, kalça adductorleri, gastrocnemius ve soleus. Dik pozisyonda kalça ve dizleri fleksiyona getirilir. Kolların yardımıyla öne doğru sıçranır. Her iki ayak üzerine inilir. Çarpışmayı absorbe etmek için dizleri fleksiyondadır. Su ne kadar derin olursa çarpma kuvvetleri o kadar az olur. Varyasyon: * Öne-arkaya sıçrama * Tek bacak üzerinde sıçrama * Yanlara sıçrama * Bir noktada sıçrama Şekil 3.192: Sıçrama Ayak ayak bileği problemleri için su içi egzersiz tedavi protokolü 1.faz Isınma: Her egzersiz 2dk uygulanır. - Öne yürüme - Geriye yürüme - Yanlara yürüme Germe: Her egzersizi 10sn tutarak 6 defa tekrarlanır. - Baldır germe - Soleus germe - Hamstring germe - Pasif quadriceps germe - Shin germe Kuvvetlendirme: 1 set 8-12 tekrar. - Ayak bileği dorsi fleksiyonu - Ayak bileği plantar fleksiyonu - Ayak bileği inversion-eversionu - Alfabenin harflerini çizme - Parmak fleksiyon-ekstansiyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 315

332 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 2.faz Isınma: Her egzersiz 2dk uygulanır. - Öne yürüme - Geriye yürüme - Çapraz adım alma - Bisiklet Germe: Her egzersizi 20sn tutarak 5 tekrar yapılır. - Baldır germe - Soleus germe - Hamle - Plantar fascia germe - Shin germe Kuvvetlendirme: 2 set 8-12 tekrar yapılır. - Ayak bileği dorsi fleksiyonu - Ayak bileği plantar fleksiyonu - Ayak bileği inversion-eversionu - Yana adım alma - Leylek duruşu - Topuk yükseltme 3.Faz Isınma: Her egzersiz 2 dk uygulanır. - Asker yürüyüşü - Geriye yürüyüş - Çapraz adım alma - Bisiklet Germe: Her egzersiz 30sn tutarak 5 tekrar yapılır. - Baldır germe - Soleus germe - Shin germe - Ön ayak-baldır germe Kuvvetlendirme: 3 set 8-12 tekrarlanır. - Yana adım alma - Leylek duruşu - Topuk yükseltme - 4 köşe pivot - Bacak denge egzersizi - Ayak bileği yürüme 316 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

333 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE 4.faz Isınma: Her egzersizi 2dk. uygulayın. - Asker yürüyüşü - Geriye yürüyüş - Çapraz adım alma - Bacak değiştirme - Jogging Germe: Her egzersiz 30sn tutarak 5 tekrar yapılır. - Baldır germe - Soleus germe - Shin germe - Ön ayak-baldır germe Kuvvetlendirme: 4 set 8-12 tekrarlanır. - Yana adım alma - Leylek duruşu - Topuk yükseltme - 4 köşe pivot - Bacak denge egzersizi - Ayak bileği yürüyüşü SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 317

334 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE KONU İLE İLGİLİ KAYNAKLAR DİZ REHABİLİTASYONU Akbari A, Ghiasi F, Mir M, Hosseinifar M. The Effects of Balance Training on Static and Dynamic Postural Stability Indices After Acute ACL Reconstruction. Glob J Health Sci Jul 31;8(4): Akgün, I. Patello-femoral hastalıklar. Diz Cerrahisi (N.R. Tandoğan, A.M. Alpaslan) nde, Haberal Eğitim Vakfı,Bahçelievler-Ankara,1999,s Arroll, B., Ellis-Pegler, E., Edwards, A., Sutcliffe, G. Patellofemoral pain syndrome. Am. J. Sports Med., 25, 2, , Aydın, A.T. Diz Eklem Anatomisi. Diz Cerrahisi (N.R. Tandoğan, A.M. Alpaslan) nde, Haberal Eğitim Vakfı, Bahçelievler. Ankara, 1999, s Baker MM. Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete. J Womens Health Apr;7(3): Baltacı, G., Ergun, N., Binnet, M. Sporcularda diz ağrılarını oluşturan bir patoloji: Kondromalazi patella. Artroplasti Artroskopik Cerrahi, 5, 9, 39-41, Barber-Westin SD, Noyes FR, Andrews M. A rigorous comparison between the sexes of results and complications after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med Jul-Aug;25(4): Bayrakcı, V., Ergun, N., Baltacı, G. Sağlıklı genç erkeklerde diz breys kullanımının fonksiyonel testler üzerine etkisi. Fizyoterapi Reh., Haz., Benner RW, Shelbourne KD, Gray T. The Degree of Knee Extension Does Not Affect Postoperative Stability or Subsequent Graft Tear Rate After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft. Am J Sports Med Jan 22. Bigos, S.J., McBride, G.G. The isolated lateral retinacular release in the treatment of patellofemoral disorders. Clin. Orth. Rel. Research., 186, 75-80, Binkley, J.M., Stratford, P.W., Lott, S.A., Riddle, D.L. The lower extremity functional scale. Physical Therapy, 79, 4, , Birmingham, T.B. Test-retest reliability of lower extremity functional instability measures. Clin. J. Sports. Med., Oct., 10, 4, , Bobbart, M.F., Van Soest, A.J. Effecs of muscle strengthening on vertical jump height: A simulation study. Med. Sci. Sports Exerc., 1, , Bolgla, L.A., Keskula, D.R. Reliability of lower extremity functional performance tests. JOSPT, 26, 3, , SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

335 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Borsa PA, Lephart SM, Irrgang JJ, Safran MR, Fu FH. The effects of joint position and direction of joint motion on proprioceptive sensibility in anterior cruciate ligament-deficient athletes. Am J Sports Med May-Jun;25(3): Borsa, P.A., Lephart, S.M., Irrang, J.J. Comparison of performance-based and patient-reported measures of function in anterior cruciate ligament deficient individuals. JOSPT, 28, 6, , Brockrath, K., Wooden, C., Worrell, T., Ingersoll, C.D., Forr, J. Effects of patella taping on patellar position and perceived pain.. Med. Sci. Sports Exerc., 25, , Brody, L.T., Thein, J.M. Nonoperative treatment for patellofemoral pain. JOSPT, 28, 5, , Brossmann, J., Muhle, C., Büll C.C., Schröder, C., Melchert, U.H., Zieplies, J., Spielman, R.P., Heller, M. Evaluation of patellar tracking in patients with suspected patellar malalignment. Am. J. Roentgenol, 162, , Brossmann, J., Muhle, C., Schröder, C., Melchert, U.H., Büll C.C., Spielman, R.P., Heller, M. Patellar tracking patterns during active and passive knee extension: Evaluation with motion triggered cine MR imaging. Radiology, 187, , Buller LT, Best MJ, Baraga MG, Kaplan LD. Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the United States. Orthop J Sports Med ;3(1): Burns AS, Lauder TD. Deep water running: an effective non-weightbearing exercise for the maintenance of land-based running performance. Mil Med Mar;166(3): Burstein, A.H. Biomechanics of the knee. Surgery of the Knee (Ed. J.N. Insall) de, Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1984, s Cerny, K. Vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratios for selected exercises in persons with and without patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy, 75, 8, , Chmielewski TL, Rudolph KS, Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Biomechanical evidence supporting a differential response to acute ACL injury. Clin Biomech (Bristol, Avon) Aug;16(7): Ciccotti, M.G., Kerlan, R.K., Perry, J., Pink, M. An electromyographic analysis of the knee during functional acivities. I. The normal profile. Am. J. Sports Med. 22, 5, , Cinar-Medeni O, Colakoglu FF, Yuce K, Ipekoglu G, Baltaci G. The relation of the knee muscle strength with performance tests in orienteering athletes. J Sports Med Phys Fitness Dec 11. Citaker S, Kafa N, Hazar Kanik Z, Ugurlu M, Kafa B, Tuna Z. Translation, cross-cultural adaptation and validation of the Turkish version of the Lower Extremity Functional Scale on patients with knee injuries. Arch Orthop Trauma Surg Jan 4. Clancy WG Jr. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med Jul-Aug;28(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 319

336 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Clasby L, Young MA. Management of sports-related anterior cruciate ligament injuries. AORN J Oct;66(4): Davies, A.P., Costa, M.L., Donnell, S.T., Glasgow, M.M., Shepstone, L. J. The sulcus angle and malalignment of the extensor mechanism of the knee. Bone Joint Surg. Br., Nov., 82, 8, , Demirörs, H. Diz işlevlerinin değerlendirilmesi. Diz Cerrahisi (N.R. Tandoğan, A.M. Alpaslan) nde, Haberal Eğitim Vakfı, Bahçelievler-Ankara, 1999, s Demoulin C, Wolfs S, Chevalier M, Granado C, Grosdent S, Depas Y, Roussel N, Hage R, Vanderthommen M. A comparison of two stretching programs for hamstring muscles: A randomized controlled assessor-blinded study. Physiother Theory Pract Jan;32(1): der Worp HV, van der Does HT, Brink MS, Zwerver J, Hijmans JM. Prospective Study of the Relation between Landing Biomechanics and Jumper s Knee. Int J Sports Med Dec 23. Desio, S.M., Burks, R.T., Bachus, K.N. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am. J. Sports Med., 26, 1, 59-64, Doucette, S.A., Goble, E.M. The effect of exercise on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. Am. J. Sports Med., 20, 4, , Doucette, S.A.,Child, D.D. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. JOSPT, 23, 2, , Doyle J, Gleeson NP, Rees D. Psychobiology and the athlete with anterior cruciate ligament (ACL) injury. Sports Med Dec;26(6): Review. Dupuy, D.E., Hangen, D.H., Zachazewski, J.E., Boland, A.L., Palmer, W. Kinematic CT of the patellofemoral joint. Am. J. Roentgenol, 169, July, , Ergun, N., Baltacı, G., Bayrakcı, V. Evaluation and comparison of functional tests after anterior cruciate ligament surgery. Scan. J. Med. Science in Sports, 5, 4, 264, Ernst, G.P., Kawaguchi, J., Saliba, E. Effects of patellar taping on knee kinetics of patients with patellofemoral pain syndrome. JOSPT, 29, 11, , Escamilla, R.F. Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Med. Sci. Sports Exerc., 33, 1, , Federico, D.J., Reider, B. Results of isolated patellar debridement for patellofemoral pain in patients with normal patellar alignment. Am. J. Sports Med., 25, 5, , Feller JA, Cooper R, Webster KE. Current Australian trends in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee May;9(2): Ferrari JD, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Wang T, Bojchuk J. Anterior cruciate ligament reconstruction in men and women: An outcome analysis comparing gender. Arthroscopy Jul;17(6): Fischer DA, Tewes DP, Boyd JL, Smith JP, Quick DC. Home based rehabilitation for anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Feb;(347): Ford, D.H., Post, W.R. Arthroscopic surgery, part II: The knee. Open or arthroscopic release. Clinics Sports Med., 16, 1, 29-49, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

337 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Friden, T., Zatterström, R.P.T., Lindstrand, A., Moritz, U. Anterior cruciate ınsufficient knees treated with physiotherapy. Clin. Orth. Rel. Research, 263, Feb., , Friden, T., Zatterström, R.P.T., Lindstrand, A., Moritz, U. Disability in anterior cruciate ligament insufficiency. Orthop. Scand., 61, 2, , Fu, F.H., Maday, M.G. Arthroscopic release and the lateral patellar compression syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 23, 4, , Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. Am J Sports Med May-Jun;30(3): Fulkerson, J.P. Patellofemoral pain Disorders: Evaluation and management. J. Am. Acad. Orthop. Surg., Mar., 2, 2, , Furu M, Ito H, Nishikawa T, Nankaku M, Kuriyama S, Ishikawa M, Nakamura S, Azukizawa M, Hamamoto Y, Matsuda S. Quadriceps strength affects patient satisfaction after total knee arthroplasty. J Orthop Sci Jan;21(1): Gecha, S.R., Torg, J.S. Clinical prognosticators for the efficacy of retinacular release surgery to treat patellofemoral pain. Clin. Orth. Rel. Research, 253, , Ghelman, B.G., Hodge, J.C. Imaging of the patellofemoral joint. Orthopedic Clinics of North America, 23, 4, , Gilleard, W., McConnell, J., Parsons, D. The effect of patellar taping on the onset of vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Physical Therapy, 78, 1, 25-32, Grana, W.A., Hinkley, B., Hollingworth, S. Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment. Clin. Orth. Rel. Research, 186, , Grana, W.A., William, W.S. Rehabilitaion and neuromuscular coordination of the knee. Sports Med. Arthrocopy Rev., 4, 1, 26-30, Grapar Zargi T, Drobnic M, Koder J, Strazar K, Kacin A. The effects of preconditioning with ischemic exercise on quadriceps femoris muscle atrophy following anterior cruciate ligament reconstruction: a quasi-randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med Jan 22. Greenberger, H.B., Paterno, M.V. Relationship of knee extansor strength and hopping test performance in the assessment of lower extremity function. JOSPT, 22, 5, , Greenfield, M.A., Scott, W.N. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthopedic Clinics of North America, 23, 4, , Grelsamer, R.P, Bazos, A.N, Proctor, C.S. Radiographic analysis of patellar tilt. J. Bone Joint Surg. Br., Sep., 75, 5, , Grelsamer, R.P. Classification of patellofemoral disoerders. Am. J. Knee Surg., 10, 2, 96-99, Grelsamer, R.P. Patellofemoral Semantics. Am. J. Sports Med., 10, 2, 92-95, Grelsamer, R.P., Klein, J.R. The biomechanics of the patellofemoral joint. JOSPT, 28, 5, , SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 321

338 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Hansen MS, Christensen M, Budolfsen T, òstergaard TF, Kallemose T, Troelsen A, Barfod KW. Achilles tendon Total Rupture Score at 3 months can predict patients ability to return to sport 1 year after injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan 5. [ Harner CD, Vogrin TM. What s new in sports medicine. J Bone Joint Surg Am Jun;84-A(6): Harner CD, Vogrin TM. What s new in sports medicine. J Bone Joint Surg Am Jun;84-A(6): Harput G, Kilinc HE, Ozer H, Baltaci G, Mattacola CG. Quadriceps and Hamstring Strength Recovery During Early Neuromuscular Rehabilitation After ACL Hamstring-Tendon Autograft Reconstruction. J Sport Rehabil Nov;24(4): Harrelson, G.L. Measurement in rehabilitation. Physical Rehabilitation of the Injures athlete (Ed. J.R. Andrews, G.L. Harrelson, K.E. Wilk.) de, 2. Edt. W.B. Saunders Company, Philedelphia-Pennsylvania, 1998, s Harrelson, G.L., Weber, M.D., Leaver-Dunn, D. Use of modalities in rehabilitation. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete (Ed. J.R. Andrews, G.L. Harrelson, K.E. Wilk) de, 2. Edt., W.B. Saunders Company, Philadelphia-Pennsylvania, 1998, s Harrison, E.L., Sheppard, M.S., McQuarrie, A.M. A randomized controlled trial o physical therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy Canada, Spring, , Harwin, S.F., Stern, R.E. Subcutaneous lateral retinacular release for chondromalasia patellae: A preliminary report. Clin. Orth. Rel. Research., 156, , Heck, D.A., Murray, D.G. Biomechanics of the knee. Surgery of the Musculuskeletal System Vol.:4 (Ed. C.M. Evarts) de, 2. Edt., Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1990, s Heiderscheit, B.C., Hamill, J., Van Emmerik, R.E. Q angle influences on the variability of lower extremity coordination during running. Med. Sci. Sports Exerc., 31, 9, , Holmess, S.W., Clancy, W.G. Clinical classification of patellofemoral pain and dysfunction. JOSPT, 28, 5, , Hopenfeld, S., DeBoer, P. The knee. Surgical Exposures in Orthopaedics (Ed. S. Hoppenfeld, P. DeBoer) de, J.B. Lippincott Company, Philidelphia, Pennsylvania, 1984, s Höher, J., Bach, T., Münster, A., Bouillon, B., Tilling, T. Does the mode of data collection change results in a subjective knee score? Am. J. Sports Med., 25, 5, , Huber A, Suter E, Herzog W. Inhibition of the quadriceps muscles in elite male volleyball players. J Sports Sci Apr;16(3): Hungerford, D.S., Lennox, D.W. Rehabilitation of the knee in disorders of the patellofemoral joint: Relevant biomechanics. Orthopedic Clinics of North America, 14, 2, , Hyun KH, Cho HY, Lim CG. The effect of knee joint Mulligan taping on balance and gait in subacute stroke patients. J Phys Ther Sci Nov;27(11): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

339 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Ingersoll, C.,Knight, K. Patellar location changes following EMG biofeedback on progressive resistive exercises. Med. Sci. Sports Exerc., 23, , Inoue, M., Shino, K., Hiose, H., Horibe, S., Ono, K. Subluxation of the patella. J. Bone Joint Surg., 70, , Insall, J.N. Anatomy of the knee. Surgery of the knee (Ed. J.N. Insall) de, Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1984, s Insall, J.N. Disorders of the patella. Surgery of the Knee (Ed. J.N. Insall) de, Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1984, s Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P, Tol JL, Whiteley R. A combination of initialand follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med Feb 3. Jerre R, Ejerhed L, Wallmon A, Kartus J, Brandsson S, Karlsson J. Functional outcome of anterior cruciate ligament reconstruction in recreational and competitive athletes. Scand J Med Sci Sports Dec;11(6): Johnson, R.P. Lateral facet syndrome of the patella. Clin. Orthop. Rel. Research, 238, , Kalenak, a. Nonoperative treatment of patellofemoral disorders. Sports Med. Arthroscopy Review., 2, , Kalenak, A., Hanks, G.A., Sebastianelli, W.J. Arthroscopy of the knee. Surgery of the Musculuskeletal System Vol.:4 (Ed. C.M. Evarts) de, 2. Edt., Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1990, s Kannus, P.A. Long patellar tendon: Radiographic sign of patellofemoral pain syndrome-a prospective study. Radiology, 185, , Karst, G.M., Willlett, G.M. Onset timing of electromyographic activity in the vastus medialis oblique and vastus laterais muscles in subjects with and without patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy, 75, 9, , Kelly, M.A., Insall J.N. Historical perspectives of chondromalasia patellae. Orthopedic Clinics of North America, 23, 4, , Kim do K, Hwang JH, Park WH. Effects of 4 weeks preoperative exercise on knee extensor strength after anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci Sep;27(9): Kim do K, Park WH. Sex differences in knee strength deficit 1 ÄÖyear after anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci Dec;27(12): Kim SM, Kim SR, Lee YK, Kim BR, Han EY. The effect of mechanical massage on early outcome after total knee arthroplasty: a pilot study. J Phys Ther Sci Nov;27(11): Kline PW, Johnson DL, Ireland ML, Noehren B. Clinical Predictors of Knee Mechanics at Return to Sport Following ACL Reconstruction. Med Sci Sports Exerc Dec 21. Kocyigit F, Turkmen MB, Acar M, Guldane N, Kose T, Kuyucu E, Erdil M. Kinesio taping or sham taping in knee osteoarthritis? A randomized, double-blind, sham-controlled trial. Complement Ther Clin Pract. 2015;21(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 323

340 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Korman P, Straburzy Ñska-Lupa A, Rutkowski R, Gruszczy Ñski J, Lewandowski J, Straburzy Ñski-Lupa M, Åochy Ñski D. Kinesio Taping Does Not Alter Quadriceps Isokinetic Strength and Power in Healthy Nonathletic Men: A Prospective Crossover Study. Biomed Res Int. 2015;2015: Koskinen, S.K., Taimela, S., Nelimarkka, O. Komu, M., Kujala, U.M. Magnetic resonance imaging of patellofemoral relationships. Skeletal Radiol., Aug., 22, 6, , Koury, M.J. The Knee. Aquatic Therapy Programming (Ed. J.M. Koury de, W.B. Saunders Company, Philidelphia-Pennsylvania, 1996, s Kowalk DL, Duncan JA, McCue FC 3rd, Vaughan CL. Anterior cruciate ligament reconstruction and joint dynamics during stair climbing. Med Sci Sports Exerc Nov;29(11): Kowall, M.G., Kolk, G., Nuber,.G.W., Cassisi, J.E., Stern, S.H. Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. Am. J. Sports Med., 24, 1, 61-66, Kramer, J., Handfield, T., Kiefer, G., Forwll, L., Birmingham, T. Comparisons of wieght-bearing and non weight-bearing tests of knee proprioception performed by patients with patellofemoral pain syndrome and asymptomatic individuals. Clin. J. Sports Med., 7, ,1997. Krompinger, W.J., Fulkerson, J.P. Lateral release for intractable lateral retinacular pain. Clin. Orth. Rel. Research., 179, , Kujala, U.M., Jaakkola, L.H., Koskinen, S.K., Taimela, s., Hurme, M., Nelimarkka, O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy, 9, 2, , Lam RY, Ng GY, Chien EP. Does wearing a functional knee brace affect hamstring reflex time in subjects with anterior cruciate ligament deficiency during muscle fatigue? Arch Phys Med Rehabil Jul;83(7): Lam RY, Ng GY, Chien EP. Does wearing a functional knee brace affect hamstring reflex time in subjects with anterior cruciate ligament deficiency during muscle fatigue? Arch Phys Med Rehabil Jul;83(7): Laprade, J., Culham, E., Brouwer, B. Comparison of five isometric exercises in the recruitment of the vastus medialis oblique in persons with and without patellofemoral pain syndrome. JOSPT, 27, 3, , Larsen, B., Andreasen, E., Urfer, A., Mickelson, M.R., Newhouse, K.E. Patellar Taping: A radiographic examination of the medial glide technique. Am. J. Sports Med., 23, 4, , Lathinghouse, L.H., Trimble, M.H. Effects of ısometric quadriceps activation on the Q angle in women before and after quadriceps exercise. JOSPT, 30, 4, , Loudon, J., Bell, S., Johnston, J. Functional testing of the lower extremity. The Clinical Orthopaedics Assessment Guide Human inetics, USA, 1998, s Luedke LE, Heiderscheit BC, Williams DS, Rauh MJ. Influence of Step Rate on Shin Injury and Anterior Knee Pain in High School Runners. Med Sci Sports Exerc Jan 26. Macdonald, D.A., Hutton, J.F., Kelly, I.G. Maximal ısometric patellofemoral contact force in patients with anterior knee pain. J. Bone Joint Surg. (Br.), 71-B, , SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

341 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Magnussen RA, Reinke EK, Huston LJ; MOON Group, Hewett TE, Spindler KP. Factors Associated With High-Grade Lachman, Pivot Shift, and Anterior Drawer at the Time of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Jan 25. Malempati C, Jurjans J, Noehren B, Ireland ML, Johnson DL. Current Rehabilitation Concepts for Anterior Cruciate Ligament Surgery in Athletes. Orthopedics Nov 1;38(11): Mandelbaum, B.R., Browne, J.E., Fu, F., Micheli, L., Mosely, J.B., Erggelet, C., Minas, T., Peterson, L. Articular cartilage lesions of the knee. Am. J. Sports Med., 26, 6, , Mangine, R.E., Eifert-Mangine, M., Burch, D., Becker, B.L., Farag, L. Postoperative management of the patellofemoral patient. JOSPT, 28, 5, , Marumoto, J.M., Jordan, C., Akins, R. A biomechanical comparison of lateral retinacular releases. Am. J. Sports Med., 23, 2, , McBeath, A.A. The patellofemoral joint. Surgery of the Musculuskeletal System Vol.:4 (Ed. C.M. Evarts) de, 2. Edt., Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1990, s McConnell, J. Management of patellofemoral problems. Manual Therapy, 1, 2, 60-66, McConnell, J. The management of chondromalacia patellae: Along term solution. Australian J. Physiotherapy, 32, 4, , McGinty, J.B. Arthroscopy of the knee. Surgery of the Knee (Ed. J.N. Insall) de, Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1984, s Merchant, A.C., Cool, C.R., Jacobsen, R.H., Cool, C.R. Roentgenographic analysis of patellofemoral cogruence. J. Bone Joint Surg., Oct., 56-A, , Metcalf, R.W. An arthroscopic method for lateral release of the subluxating or dislocating patella. Clin. Orth. Rel. Research., 167, 9-18, Meyers MC, Sterling JC, Marley RR. Efficacy of stairclimber versus cycle ergometry in postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin J Sport Med Mar;12(2): Mınich, H., Cipriani, D., Hall, C., Nelson, D.,Falkel, J. The test-retest reliability of an inclined squat strength test protocol. JOSPT, 26, 4, , Miller III, R.H. Arthroscopy of lower extremity. Campbell s Operative Orthopaedics Vol.:3 (Ed. A.H. Crenshaw) de, 8.Edt., Mosby Year Book, St. Louis-Missouri, 1992, s Mirza F, Mai DD, Kirkley A, Fowler PJ, Amendola A. Management of injuries to the anterior cruciate ligament: results of a survey of orthopaedic surgeons in Canada. Clin J Sport Med Apr;10(2):85-8. Molnar, T.J., Fox, J.M. Clinical evaluation: History and physical examination. Sports Med. Arthroscopy Review, 2, , Monteiro-Pedro, V., Vitti, M., Berzin, F., Bevilaqua-Grosso, D. The effects of free isotonic and maximal isometric contraction exercises of the hip adduction on vastus medialis oblique muscle: an electromyographic study. Electromyogr. Clin. Neurophysiol., 39, , Morshed S, Ries MD. Patella infera after nonoperative treatment of a patellar fracture. A case report. J Bone Joint Surg Am Jun;84-A(6): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 325

342 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Morshed S, Ries MD. Patella infera after nonoperative treatment of a patellar fracture. A case report. J Bone Joint Surg Am Jun;84-A(6): Muhle, C., Brinkmann, G., Skaf, A., Heller, M., Resnick, D. Effects of patellar realignment brace in patients with subluxation and dislocation. Am. J. Sports Med., 27, 3, , Nakayama Y, Shirai Y, Narita T, Mori A, Kobayashi K. Knee functions and a return to sports activity in competitive athletes following anterior cruciate ligament reconstruction. J Nippon Med Sch Jun;67(3): Natri, A., Kannus, P, Jarvinen, M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr follow-up study. Med. Sci. Sports Exerc., 30, 11, , Nissen, C.W., Cullen, M.C., Hewett, T.E., Noyes, F.R. Physical and arthroscopic examination techniques of the patellofemoral joint. JOSPT, 28, 5, , Noehren B, Shuping L, Jones A, Akers DA, Bush HM, Sluka KA. Somatosensory and Biomechanical Abnormalities in Females with Patellofemoral Pain. Clin J Pain Nov 26. Noll S, Garrison JC, Bothwell J, Conway JE. Knee Extension Range of Motion at 4 Weeks Is Related to Knee Extension Loss at 12 Weeks After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med May 4;3(5): Noyes, F.R., Barber, S.D., Mooar, L.A. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders.. Clin. Orth. Rel. Research, Sep., 246, , Osborne, A.H., Fulford, P.C. Lateral release for chondromalacia patellae. J. Bone Joint Surg., 64-B, 2, , Otman, S., Demirel, H., Sade, A. Tedavi Hareketlerinde Temel Değerlendirme Prensipleri, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu Yayınları, 16, Ankara, Owesen C, Sivertsen EA, Engebretsen L, Granan LP, Ör en A. Patients With Isolated PCL Injuries Improve From Surgery as Much as Patients With ACL Injuries After 2 Years. Orthop J Sports Med Aug 19;3(8): Ozmen T, Aydogmus M, Dogan H, Acar D, Zoroglu T, Willems M. The Effect of Kinesio Taping on Muscle Pain, Sprint Performance, and Flexibility in Recovery From Squat Exercise in Young Adult Women. J Sport Rehabil Feb;25(1):7-12. Paluska, S.A., McKeag, D.B. Using patellofemoral braces for anterior knee pain. Physician Sports Med., 27, 8, 81-82, Park S, Chung JS, Kong YS, Ko YM, Park JW. Differences in onset time between the vastus medialis and lateralis during stair stepping in individuals with genu varum or valgum. J Phys Ther Sci Sep;27(9): Pavlov, H. Radiographic examination of the knee. Surgery of the Knee (Ed. J.N. Insall) de, Churchill Livingstone Inc., Broadway-New York, 1984, s Post, W.R. Patellofemoral pain: Let the physical exam define treatment. Physician Sports Med., 26, 1, 68-78, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

343 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Post, W.R., Fulkerson, J.P. Distal realignment of the patellofemoral joint. Orthopedic Clnics of North America, 23, 4, , Powers, C.M. Patellar kinematics part I: The influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain. Physical Therapy, 80, , Powers, C.M. Patellar kinematics part II: The influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain. Physical Therapy, 80, , Powers, C.M. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. JOSPT, 28, 5, , Powers, C.M., Landel, R., Sosnick, T., Kirby, J., Mengel, K., Cheney, A., Perry, J. The effects of patellar taping on stride characteristics and joint motion in subjects with patellofemoral pain. JOSPT, 26, 6, , Powers, C.M., Shellock, F.G., Beering, T.V., Garrido, D.E., Goldbach, R.M., Molnar, T. Effects of bracing on patellar kinematics in patients with patellofemoral joint pain. Med. Sci. Sports. Exerc., 31, 12, , Robertson, D.G., Fleming, D. Kinetics of standing broad and vertical jumping. Can. J. Sports Sci. Mar., 12, 1, 19-23, Ross MD, Denegar CR, Winzenried JA. Implementation of open and closed kinetic chain quadriceps strengthening exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res Nov;15(4): Ross, M.C., Worrell, W.T. Thigh and calf girth follwing knee ınjury and surgery. JOSPT, 27, 1, 9-15, Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E., Monteagudo-Castro, C., Esquerdo, J. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalgnment. Am. J. Sports Med., 26, 5, , Schellock, F.G., Stone, K.R., Crues, J.V. Development and clinical application of kinematic MRI of the patellofemoral joint using an extremity MR system. Med. Sci. Sports Exerc., 31, 5, , Schulties, S.S., Francis, R.S., Fisher, A.G., Van De Graaf, K.M. Does the Q angle reflect the force on the patella in the frontal plane? Physical Therapy, 75, 1, 24-30, Schutzer, S.F., Ramsby, G.R., Fulkerson, J.P. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography. Clin. Orthop. Rel. Research, 204, March, , Shanbehzadeh S, Mohseni Bandpei MA, Ehsani F. Knee muscle activity during gait in patients with anterior cruciate ligament injury: a systematic review of electromyographic studies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec 24. Sheehan, F.T., Drace, J.E. Quantitative MR measures of three-dimensional patellar kinematics as a research and diagnostic tool. Med. Sci. Sports Exerc., 31, 10, , Shellock, F.G., Mink, J.H., Deutsch, A.L., Foo, T.K., Sullenberger, P. Patellofemoral joint: Identification of abnormalities with active-movement, unloaded versus loaded kinematic MR ımaging techniques. Radiology, 188, , SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 327

344 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Shelton WR, Barrett GR, Dukes A. Early season anterior cruciate ligament tears. A treatment dilemma. Am J Sports Med Sep-Oct;25(5): Siegel, M.G., Barber-Westin, S.D. Arthroscopic- assisted outpatient anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus and gracilis tendons. Arthroscopy, 14, 3, , Sisk, T.D. Knee ınjuries. Campbell s Operative Orthopaedics Vol.:3 (Ed. A.H. Crenshaw) de, 8.Edt., Mosby Year Book, St. Louis-Missouri, 1992, s Spiker, J.C., Massie, D.L. Comprehensive management of patellofemoral pain. J. Sports Rehab., 1, , Steinkamp, LA., Dillingham, M.F., Markel, M.D., Hill, J.A., Kaufman, K.R. Biomechanical considerations. Am. J. Sports Med., 21, 3, , Stephans, B.A. Patellofemoral rehabilitation. Sports Med. and Arthroscopy Review. 4, 42-50, Stother, I. Arthroscopic surgical procedures. Operative Surgery, Orthopaedics ( Ed. G. Bentley, R.B. Greer III ) de, 4.Edt., Butterworth-Heinemann Ltd., Jordan Hill-Oxford, 1993, s Suarez T, Laudani L, Giombini A, Saraceni VM, Mariani PP, Pigozzi F, Macaluso A. Comparison in Joint-Position Sense and Muscle Coactivation Between Anterior Cruciate Ligament-Deficient and Healthy Individuals. J Sport Rehabil Feb;25(1):64-9. Tak I, Glasgow P, Langhout R, Weir A, Kerkhoffs G, Agricola R. Hip Range of Motion Is Lower in Professional Soccer Players With Hip and Groin Symptoms or Previous Injuries, Independent of Cam Deformities. Am J Sports Med Dec 16. Tandoğan, N.R. Klinik diz biyomekaniği. Diz Cerrahisi (N.R. Tandoğan, A.M. Alpaslan) nde, Haberal Eğitim Vakfı, Bahçelievler-Ankara, 1999, s Tegner, Y., Lysholm, J., Lysholm, M., Gilliquist, J. A performance test to monitor rehabilitation and evaluate anterior cruciate ligament injuries. Am. J. Sports Med.,14, , Tegner, Y., Lysholm, J., Odensten, M., Gillquist, J. Evaluation of anterior cruciate ligament injuries. Acta Orthop. Scand., 59, 3, , Thomee, R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Physical Therapy, 77, 12, , Thomee, R., Grimby, G., Wright, B.D., Linacre, J.M. Rasch analysis of visual analog scale measuements before and after treatment of patellofemoral pain syndrome in women. Scand. J. Rehabil. Med., 27, 3, , Thomee, R., Renström, P., Karlsson, G., Grimby, G. Patellofemoral pain syndrome in young women. Scan. J. Med. Sci. Sports., 5, , Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

345 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Tria, A.J., Palumbo, R.C., Alicea, J.A. Conservative care for patellofemoral pain. Orthopedic Clnics of North America, 23, 4, , Tucker AM. Common soccer injuries. Diagnosis, treatment and rehabilitation. Sports Med Jan;23(1): Vaishya R, Agarwal AK, Ingole S, Vijay V. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Review. Cureus Nov 13;7(11):e378. van Dijk PA, Lubberts B, Verheul C, DiGiovanni CW, Kerkhoffs GM. Rehabilitation after surgical treatment of peroneal tendon tears and ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan 23. Vascellari A, Grassi A, Combi A, Tomaello L, Canata GL, Zaffagnini S; SIGASCOT Sports Committee. Web-based survey results: surgeon practice patterns in Italy regarding anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Feb 1. [ Washabaugh EP, Claflin ES, Gillespie RB, Krishnan C. A Novel Application of Eddy Current Braking for Functional Strength Training During Gait. Ann Biomed Eng Jan 27. Watson, C.J., Propps, M., Galt, W., Redding, A., Dobbs, D. Reliability of McConnell s classification of patellar orientation in symptomatic and asymptomatic subjects. JOSPT, 29, 7, , Way, M.C. Effects of thermoplastic foot orthosis on patellofemoral pain in a collegiate athlete: A single-subject design. JOSPT, 29, 6, , Weber, M.D., Ware, A.N. Knee rehabilitation. Physical Rehabilitation of the Injured Athlete (Ed. J.R. Andrews, G.L. Harrelson, K.E. Wilk) de, 2. Edt., W.B. Saunders Company, Philadelphia-Pennsylvania, 1998, s Westfall, D.C., Worrell, T.W. Anterior knee pain syndrome. J. Sports Rehab., 1, , Whitelaw, G.P., Rullo, D.J., Markowitz, H.D., Marandola, M.S., Dewaele M.J. A conservative approach to anterior knee pain. Clin. Orth. Rel. Research, 246, , Wilk, K.E., Davies, G.J., Mangine, R.E., Malone, T.R. Patellofemoral disorders: A classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. JOSPT, 28, 5, , Williams GN, Chmielewski T, Rudolph K, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Dynamic knee stability: current theory and implications for clinicians and scientists. J Orthop Sports Phys Ther Oct;31(10): Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Cools A, Danneels L, Bourgois J. Which factors predict outcome in the treatment program of anterior knee pain? Scand J Med Sci Sports Feb;12(1):40-6. Wolff, G., Grana, W.A. Principles of rehabilitation of the knee. Sports Med. Arthroscopy Review, 4, 2-7, Worrell, T., Ingersoll, C.D., Bockrath-Pugliese, K., Minis, P. Effects of patellar taping and bracing on patellar position as determined by MRI in patients with patellofemoral pain. J. Athletic Training, 33, 1, 16-20, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 329

346 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Yakut, E. Farklı nöromusküler elektrik stimülasyon çeşitlerinin kas kuvvetlendirilmesindeki etkileri. Doktora tezi, Yeung SS, Yeung EW. Acute Effects of Kinesio Taping on Knee Extensor Peak Torque and Stretch Reflex in Healthy Adults. Medicine (Baltimore) Jan;95(4):e2615. Zappala, F.G.,Taffel, C.B., Scuderi, G.R. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthopedic Clinics of North America, 23, 4, , PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU Baldon Rde M, Piva SR, Scattone Silva R, Serr o FV. Evaluating eccentric hip torque and trunk endurance as mediators of changes in lower limb and trunk kinematics in response to functional stabilization training in women with patellofemoral pain. Am J Sports Med Jun;43(6): Baldon Rde M, Serr o FV, Scattone Silva R, Piva SR. Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with patellofemoral pain: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(4):240-A8. doi: / jospt Epub 2014 Feb 25. Bizzini M. VIP for PT, or very important PEDro for physiotherapy. Br J Sports Med. 2013;47(4):187. Bloomer BA, Durall CJ. Does the Addition of Hip Strengthening to a Knee-Focused Exercise Program Improve Outcomes in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome? J Sport Rehabil. 2015;24(4): Brantingham JW, Bonnefin D, Perle SM, Cassa TK, Globe G, Pribicevic M, Hicks M, Korporaal C. Manipulative therapy for lower extremity conditions: update of a literature review. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(2): Briani RV, Silva Dde O, Pazzinatto MF, Albuquerque CE, Ferrari D, Arag o FA, Azevedo FM. Comparison of frequency and time domain electromyography parameters in women with patellofemoral pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) ;30(3): Chang WD, Chen FC, Lee CL, Lin HY, Lai PT. Effects of Kinesio Taping versus McConnell Taping for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review and Meta Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015: Chang WD, Huang WS, Lai PT. Muscle Activation of Vastus Medialis Oblique and Vastus Lateralis in Sling-Based Exercises in Patients with Patellofemoral Pain Syndrome: A Cross-Over Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015: Chang WD, Huang WS, Lee CL, Lin HY, Lai PT. Effects of open and closed kinetic chains of sling exercise therapy on the muscle activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis. J Phys Ther Sci Sep;26(9): Chen HY, Chien CC, Wu SK, Liau JJ, Jan MH. Electromechanical delay of the vastus medialis obliquus and vastus lateralis in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(9): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

347 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Chen JT, Tang AC, Lin SC, Tang SF. Anterior knee pain caused by patellofemoral pain syndrome can be relieved by Botulinum toxin type A injection. Clin Neurol Neurosurg Feb;129 Suppl 1:S27-9. Chen YJ, Powers CM. Comparison of three-dimensional patellofemoral joint reaction forces in persons with and without patellofemoral pain. J Appl Biomech. 2014;30(4): Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. The effects of quadriceps strengthening on pain, function, and patellofemoral joint contact area in persons with patellofemoral pain. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91(2): Citaker S, Kaya D, Yuksel I, Yosmaoglu B, Nyland J, Atay OA, Doral MN. Static balance in patients with patellofemoral pain syndrome. Sports Health. 2011;3(6): Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. Effectiveness of exercise therapy in treatment of patients with patellofemoral pain syndrome: systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2014;94: Phys Ther Jun;95(6):944. Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. Effectiveness of exercise therapy in treatment of patients with patellofemoral pain syndrome: systematic review and meta-analysis. Phys Ther. 2014;94(12): Cook C, Mabry L, Reiman MP, Hegedus EJ. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy. 2012;98(2): Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain. BMJ ;351:h3939. de Moura Campos Carvalho E Silva AP, Magalh es E, Bryk FF, Fukuda TY. Comparison of isometric ankle strength between females with and without patellofemoral pain syndrome. Int J Sports Phys Ther Oct;9(5): Dutton RA, Khadavi MJ, Fredericson M. Update on rehabilitation of patellofemoral pain. Curr Sports Med Rep. 2014;13(3): Esculier JF, Bouyer LJ, Roy JS. The Effects of a Multimodal Rehabilitation Program on Symptoms and Ground-Reaction Forces in Runners With Patellofemoral Pain Syndrome. J Sport Rehabil Feb;25(1): Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. J Athl Train Apr;50(4): Ferrari D, Kuriki HU, Silva CR, Alves N, M colis de Azevedo F. Diagnostic accuracy of the electromyography parameters associated with anterior knee pain in the diagnosis of patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(8): Freedman BR, Brindle TJ, Sheehan FT. Re-evaluating the functional implications of the Q-angle and its relationship to in-vivo patellofemoral kinematics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(10): Freedman SR, Brody LT, Rosenthal M, Wise JC. Short-term effects of patellar kinesio taping on pain and hop function in patients with patellofemoral pain syndrome. Sports Health. 2014;6(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 331

348 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Gorman McNerney ML, Arendt EA. Anterior knee pain in the active and athletic adolescent. Curr Sports Med Rep. 2013;12(6): Gòster s B, Gòster s H, Torstensen TA, Vasseljen O. Dose-response effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomised controlled clinical trial. Physiotherapy. 2013;99(2): Gösterös B, Gòster s H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy Dec;99(4): Graci V, Salsich GB. Trunk and lower extremity segment kinematics and their relationship to pain following movement instruction during a single-leg squat in females with dynamic knee valgus and patellofemoral pain. J Sci Med Sport ;18(3): Haim A, Segal G, Elbaz A, Mor A, Agar G, Bar-Ziv Y, Beer Y, Morag G, Debi R, Atoun E. The outcome of a novel biomechanical therapy for patients suffering from anterior knee pain. Knee. 2013;20(6): Hiemstra LA, Kerslake S, Irving C. Anterior knee pain in the athlete. Clin Sports Med. 2014;33(3): Hollman JH, Galardi CM, Lin IH, Voth BC, Whitmarsh CL. Frontal and transverse plane hip kinematics and gluteus maximus recruitment correlate with frontal plane knee kinematics during single-leg squat tests in women. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(4): Hong E, Kraft MC. Evaluating anterior knee pain. Med Clin North Am ;98(4): , Hrubes M, Nicola TL. Rehabilitation of the patellofemoral joint. Clin Sports Med. 2014;33(3): Huang BY, Shih YF, Chen WY, Ma HL. Predictors for identifying patients with patellofemoral pain syndrome responding to femoral nerve mobilization. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(5): Hyong IH. Effects of squats accompanied by hip joint adduction on the selective activity of the vastus medialis oblique. J Phys Ther Sci. 2015;27(6): Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(5): Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle strengthening versus quadriceps strengthening for patellofemoral pain: a comparative control trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(5): Kooiker L, Van De Port IG, Weir A, Moen MH. Effects of physical therapist-guided quadriceps-strengthening exercises for the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(6):391-B1. Kuru T, Yalƒ±man A, Dereli EE. Comparison of efficiency of Kinesio Æ taping and electrical stimulation in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(5): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

349 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kwon O, Yun M, Lee W. Correlation between Intrinsic Patellofemoral Pain Syndrome in Young Adults and Lower Extremity Biomechanics. J Phys Ther Sci. 2014;26(7): Lack S, Barton C, Vicenzino B, Morrissey D. Outcome predictors for conservative patellofemoral pain management: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2014;44(12): Lee J, Lee H, Lee W. Effect of Weight-bearing Therapeutic Exercise on the Q-angle and Muscle Activity Onset Times of Elite Athletes with Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Phys Ther Sci. 2014;26(7): Lee SE, Cho SH. The effect of McConnell taping on vastus medialis and lateralis activity during squatting in adults with patellofemoral pain syndrome. J Exerc Rehabil. 2013;9(2): Liporaci RF, Saad MC, Fel cio LR, Baffa Ado P, Grossi DB. Contribution of the evaluation of the clinical signals in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Ortop Bras Jul;21(4): Meira EP, Brumitt J. Influence of the hip on patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Sports Health. 2011;3(5): Miao P, Xu Y, Pan C, Liu H, Wang C. Vastus medialis oblique and vastus lateralis activity during a double-leg semisquat with or without hip adduction in patients with patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2015;12;16:289. Moyano FR, Valenza MC, Martin LM, Caballero YC, Gonzalez-Jimenez E, Demet GV. Effectiveness of different exercises and stretching physiotherapy on pain and movement in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013;27(5): Nakagawa TH, Moriya ât, Maciel CD, Serr o AF. Frontal plane biomechanics in males and females with and without patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(9): Nakagawa TH, Serr o FV, Maciel CD, Powers CM. Hip and knee kinematics are associated with pain and self-reported functional status in males and females with patellofemoral pain. Int J Sports Med Nov;34(11): Osorio JA, Vairo GL, Rozea GD, Bosha PJ, Millard RL, Aukerman DF, Sebastianelli WJ. The effects of two therapeutic patellofemoral taping techniques on strength, endurance, and pain responses. Phys Ther Sport ;14(4): Pattyn E, Mahieu N, Selfe J, Verdonk P, Steyaert A, Witvrouw E. What predicts functional outcome after treatment for patellofemoral pain? Med Sci Sports Exerc. 2012;44(10): Peng HT, Song CY. Predictors of treatment response to strengthening and stretching exercises for patellofemoral pain: An examination of patellar alignment. Knee Dec;22(6): Peters JS, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(5): Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Bröggemann GP, Liebau C. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Oct;22(10): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 333

350 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Petersen W, Ellermann A, Rembitzki IV, Scheffler S, Herbort M, Sprenker FS, Achtnich A, Br ºggemann GP, Best R, Hoffmann F, Koppenburg AG, Liebau C. The Patella Pro study - effect of a knee brace on patellofemoral pain syndrome: design of a randomized clinical trial (DRKS-I- D:DRKS ). BMC Musculoskelet Disord Jun 10;15:200. Rabelo ND, Lima B, Reis AC, Bley AS, Yi LC, Fukuda TY, Costa LO, Lucareli PR. Neuromuscular training and muscle strengthening in patients with patellofemoral pain syndrome: a protocol of randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2014;16;15:157. Rathleff MS, Richter C, Brush j C, Bencke J, Bandholm T, Holmich P, Thorborg K. Custom-Made Foot Orthoses Decrease Medial Foot Loading During Drop Jump in Individuals With Patellofemoral Pain. Clin J Sport Med. 2015;27. Rixe JA, Glick JE, Brady J, Olympia RP. A review of the management of patellofemoral pain syndrome. Phys Sportsmed Sep;41(3): Roach S, Sorenson E, Headley B, San Juan JG. Prevalence of myofascial trigger points in the hip in patellofemoral pain. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(3): Rojhani Shirazi Z, Biabani Moghaddam M, Motealleh A. Comparative evaluation of core muscle recruitment pattern in response to sudden external perturbations in patients with patellofemoral pain syndrome and healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(7): Rothermich MA, Glaviano NR, Li J, Hart JM. Patellofemoral pain: epidemiology, pathophysiology, and treatment options. Clin Sports Med Apr;34(2): Sakunkaruna S, Sakunkaruna Y, Sakulsriprasert P. Thai Version of the Kujala Patellofemoral Questionnaire in Knee Pain Patients: Cross-Cultural Validation and Test-Retest Reliability. J Med Assoc Thai Jun;98 Suppl 5:S81-5. Salsich GB, Graci V, Maxam DE. The effects of movement pattern modification on lower extremity kinematics and pain in women with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(12): Salsich GB, Perman WH. Tibiofemoral and patellofemoral mechanics are altered at small knee flexion angles in people with patellofemoral pain. J Sci Med Sport. 2013;16(1):13-7. Santos TR, Oliveira BA, Ocarino JM, Holt KG, Fonseca ST. Effectiveness of hip muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome patients: a systematic review. Braz J Phys Ther May-Jun;19(3): Selhorst M, Rice W, Degenhart T, Jackowski M, Tatman M. Evaluation of a treatment algorithm for patients with patellofemoral pain syndrome: a pilot study. Int J Sports Phys Ther Apr;10(2): Silva Dde O, Briani RV, Pazzinatto MF, Ferrari D, Arag o FA, Albuquerque CE, Alves N, Azevedo FM. Reliability and differentiation capability of dynamic and static kinematic measurements of rearfoot eversion in patellofemoral pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015;30(2): Simpson BG, Simon CB. Lower extremity thrust and non-thrust joint mobilization for patellofemoral pain syndrome: a case report. J Man Manip Ther. 2014;22(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

351 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Solinsky R, Beaupre GS, Fredericson M. Variable criteria for patellofemoral bracing among sports medicine professionals. PM R. 2014;6(6): Song CY, Huang HY, Chen SC, Lin JJ, Chang AH. Effects of femoral rotational taping on pain, lower extremity kinematics, and muscle activation in female patients with patellofemoral pain. J Sci Med Sport. 2015;18(4): Stickler L, Finley M, Gulgin H. Relationship between hip and core strength and frontal plane alignment during a single leg squat. Phys Ther Sport ;16(1): Werner S. Anterior knee pain: an update of physical therapy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Oct;22(10): Willson JD, Sharpee R, Meardon SA, Kernozek TW. Effects of step length on patellofemoral joint stress in female runners with and without patellofemoral pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) Mar;29(3): Willy RW, Davis IS. Varied response to mirror gait retraining of gluteus medius control, hip kinematics, pain, and function in 2 female runners with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther Dec;43(12): Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clin Biomech (Bristol, Avon) ;27(10): Winslow J. Treatment of lateral knee pain using soft tissue mobilization in four female triathletes. Int J Ther Massage Bodywork. 2014;3;7(3): Witvrouw E, Crossley K, Davis I, McConnell J, Powers CM. The 3rd International Patellofemoral Research Retreat: an international expert consensus meeting to improve the scientific understanding and clinical management of patellofemoral pain. Br J Sports Med. 2014;48(6):408. Yemm B, Krause DA. Management of a patient with patellofemoral pain syndrome using neuromuscular training in decreasing medial collapse: a case report. Physiother Theory Pract. 2015;31(3): Yilmaz Yelvar GD, Baltaci G, Bayrakci Tunay V, Atay AO. The effect of postural stabilization exercises on pain and function in females with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(2): Yosmaoglu HB, Kaya D, Guney H, Nyland J, Baltaci G, Yuksel I, Doral MN. Is there a relationship between tracking ability, joint position sense, and functional level in patellofemoral pain syndrome? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(11): ÖNÇAPRAZ BAĞ (ACL) REHABİLİTASYONU Akbari A, Ghiasi F, Mir M, Hosseinifar M. The Effects of Balance Training on Static and Dynamic Postural Stability Indices After Acute ACL Reconstruction. Glob J Health Sci Jul 31;8(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 335

352 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE An KO, Park GD, Lee JC. Effects of acceleration training 24 weeks after anterior cruciate ligament reconstruction on proprioceptive and dynamic balancing functions. J Phys Ther Sci Sep;27(9): Arago FA, SchEFFER GS, de Albuquerque CE, Vituri RF, de Azevedo FM, Bertolini GR. Neuromuscular efficiency of the vastus lateralis and biceps femoris muscles in individuals with anterior cruciate ligament injuries. Rev Bras Ortop Apr 7;50(2): Araujo PH, Asai S, Pinto M, Protta T, Middleton K, Linde-Rosen M, Irrgang J, Smolinski P, Fu FH. ACL Graft Position Affects in Situ Graft Force Following ACL Reconstruction. J Bone Joint Surg Am Nov 4;97(21): Benner RW, Shelbourne KD, Gray T. The Degree of Knee Extension Does Not Affect Postoperative Stability or Subsequent Graft Tear Rate After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft. Am J Sports Med Jan22. Bourne MN, Opar DA, Williams MD, Shield AJ. Eccentric Knee Flexor Strength and Risk of Hamstring Injuries in Rugby Union: A Prospective Study. Am J Sports Med Nov;43(11): Buller LT, Best MJ, Baraga MG, Kaplan LD. Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the United States. Orthop J Sports Med Dec 26;3(1): Chmielewski TL, George SZ, Tillman SM, Moser MW, Lentz TA, Indelicato PA, Trumble TN, Shuster JJ, Cicuttini FM, Leeuwenburgh C. Low- Versus High-Intensity Plyometric Exercise During Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med Jan 21. Culvenor AG, Crossley KM. Accelerated return to sport after anterior cruciate ligament injury: a risk factor for early knee osteoarthritis? Br J Sports Med Nov 25. Czamara A, Markowska I, Hagner-Derengowska M. Three-dimensional kinematic analysis of ankle, knee, hip, and pelvic rotation during gait in patients after anterior cruciate ligament reconstruction - early results. BMC Musculoskelet Disord Sep 28;16:266. doi: / s Czaplicki A, Jarocka M, Walawski J. Isokinetic Identification of Knee Joint Torques before and after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. PLoS One Dec 8;10(12):e Çelebi MM, Ba ükak B, Saka T, Devrimci ñzg ºven H, úlkar B, Atalar E. Psychiatric and functional evaluation of professional athletes following anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(5): Denti M, Tornese D, Melegati G, Schonhuber H, Quaglia A, Volpi P. Combined chronic anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction: functional and clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Oct;23(10): Dingenen B, Janssens L, Luyckx T, Claes S, Bellemans J, Staes FF. Postural stability during the transition from double-leg stance to single-leg stance in anterior cruciate ligament injured subjects. Clin Biomech (Bristol, Avon) Mar;30(3): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

353 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Dragicevic-Cvjetkovic D, Jandric S, Bijeljac S, Palija S, Manojlovic S, Talic G. The effects of rehabilitation protocol on functional recovery after anterior cruciate ligament reconstruction. Med Arch Oct;68(5): Ellman MB, Sherman SL, Forsythe B, LaPrade RF, Cole BJ, Bach BR Jr. Return to play following anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg May;23(5): Estes K, Cheruvu B, Lawless M, Laughlin R, Goswami T. Risk assessment for anterior cruciate ligament injury. Arch Orthop Trauma Surg Oct;135(10): Failla MJ, Arundale AJ, Logerstedt DS, Snyder-Mackler L. Controversies in knee rehabilitation: anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med Apr;34(2): Farber J, Harris JD, Kolstad K, McCulloch PC. Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries by Major League Soccer Team Physicians. Orthop J Sports Med Nov 24;2(11): Filbay SR, Culvenor AG, Ackerman IN, Russell TG, Crossley KM. Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Aug;49(16): Ford KR, Nguyen AD, Dischiavi SL, Hegedus EJ, Zuk EF, Taylor JB. An evidence-based review of hip-focused neuromuscular exercise interventions to address dynamic lower extremity valgus. Open Access J Sports Med Aug 25;6: Garrison JC, Bothwell JM, Wolf G, Aryal S, Thigpen CA. Y Balance Test Ñ Anterıor Reach Symmetry At Three Months Is Related To Sıngle Leg Functıonal Performance At Tıme Of Return To Sports Followıng Anterıor Crucıate Lıgament Reconstructıon. Int J Sports Phys Ther Oct;10(5): Gokalp O, Akkaya S, Akkaya N, Buker N, Gungor HR, Ok N, Yorukoglu C. Preoperative and postoperative serial assessments of postural balance and fall risk in patients with arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. J Back Musculoskelet Rehabil Jan 20. Grapar Zargi T, Drobnic M, Koder J, Strazar K, Kacin A. The effects of preconditioning with ischemic exercise on quadriceps femoris muscle atrophy following anterior cruciate ligament reconstruction: a quasi-randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med Jan 22. Grindem H, Risberg MA, Eitzen I. Two factors that may underpin outstanding outcomes after ACL rehabilitation. Br J Sports Med Nov;49(22):1425. Hall M, Bryant AL, Wrigley TV, Pratt C, Crossley KM, Whitehead TS, Morris HG, Clark RA, Perraton LG. Does meniscal pathology alter gait knee biomechanics and strength post-acl reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec Hall MP, Paik RS, Ware AJ, Mohr KJ, Limpisvasti O. Neuromuscular Evaluation With Single-Leg Squat Test at 6 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med Mar 16;3(3): Harput G, Kilinc HE, Ozer H, Baltaci G, Mattacola CG. Quadriceps and Hamstring Strength Recovery During Early Neuromuscular Rehabilitation After ACL Hamstring-Tendon Autograft Reconstruction. J Sport Rehabil Nov;24(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 337

354 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Harput G, Kilinc HE, Ozer H, Baltaci G, Mattacola CG. Quadriceps and Hamstring Strength Recovery During Early Neuromuscular Rehabilitation After ACL Hamstring-Tendon Autograft Reconstruction. J Sport Rehabil Nov 26;24(4): Hart HF, Culvenor AG, Collins NJ, Ackland DC, Cowan SM, Machotka Z, Crossley KM. Knee kinematics and joint moments during gait following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Aug 11. Herbst E, Hoser C, Hildebrandt C, Raschner C, Hepperger C, Pointner H, Fink C. Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part II: clinical application of a new test battery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;23(5): Hildebrandt C, M ºller L, Zisch B, Huber R, Fink C, Raschner C. Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part I: development of a new test battery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;23(5): Ithurburn MP, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE, Schmitt LC. Young Athletes With Quadriceps Femoris Strength Asymmetry at Return to Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Demonstrate Asymmetric Single-Leg Drop-Landing Mechanics. Am J Sports Med Nov;43(11): Karlsson J, Becker R. Return to sports after ACL reconstruction: individual considerations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;23(5): Kim do K, Hwang JH, Park WH. Effects of 4 weeks preoperative exercise on knee extensor strength after anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci. 2015;27(9): Kinikli GI, Celik D, Yuksel I, Atay OA. Turkish version of the Anterior Cruciate Ligament Quality of Life questionnaire. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Aug;23(8): Kline PW, Johnson DL, Ireland ML, Noehren B. Clinical Predictors of Knee Mechanics at Return to Sport Following ACL Reconstruction. Med Sci Sports Exerc Dec 21 Kouvelioti V, Kellis E, Kofotolis N, Amiridis I. Reliability of Single-leg and Double-leg Balance Tests in Subjects with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Controls. Res Sports Med. 2015;23(2): Krishnan C, Theuerkauf P. Effect of knee angle on quadriceps strength and activation after anterior cruciate ligament reconstruction. J Appl Physiol (1985) Aug 1;119(3): Lentz TA, Zeppieri G Jr, George SZ, Tillman SM, Moser MW, Farmer KW, Chmielewski TL. Comparison of physical impairment, functional, and psychosocial measures based on fear of reinjury/lack of confidence and return-to-sport status after ACL reconstruction. Am J Sports Med Feb;43(2): Lepley AS, Gribble PA, Thomas AC, Tevald MA, Sohn DH, Pietrosimone BG. Longitudinal Evaluation of Stair Walking Biomechanics in Patients with ACL Injury. Med Sci Sports Exerc Jan;48(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

355 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Lepley LK. Deficits in Quadriceps Strength and Patient-Oriented Outcomes at Return to Activity After ACL Reconstruction: A Review of the Current Literature. Sports Health May;7(3): Lindström M, Wredmark T, Wretling ML, Henriksson M, Fell nder-tsai L. Post-operative bracing after ACL reconstruction has no effect on knee joint effusion. A prospective, randomized study. Knee Dec;22(6): Ma Y, Deie M, Iwaki D, Asaeda M, Fujita N, Adachi N, Ochi M. Balance ability and proprioception after single-bundle, single-bundle augmentation, and double-bundle ACL reconstruction. ScientificWorldJournal. 2014;2014: Malempati C, Jurjans J, Noehren B, Ireland ML, Johnson DL. Current Rehabilitation Concepts for Anterior Cruciate Ligament Surgery in Athletes. Orthopedics Nov 1;38(11): Mall NA, Frank RM, Saltzman BM, Cole BJ, Bach BR Jr. Results After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Older Than 40 Years: How Do TheyCompare With Younger Patients? A Systematic Review and Comparison With Younger Populations. Sports Health Dec 16. Medvecky MJ, Nelson S. Kinesiophobia and Return to Sports After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Conn Med Mar;79(3): Mohammadi Rad S, Salavati M, Takamjani IE, Akhbari B, Sherafat S, Negahban H, Lali P, Mazaheri M. Dual-Tasking Effects on Dynamic Postural Stability in Athletes With and Without Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Sport Rehabil Jan 26. Moksnes H, Grindem H. Prevention and rehabilitation of paediatric anterior cruciate ligament injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Nov 14. Molka AZ, Lisi Ñski P, Huber J. Visual biofeedback exercises for improving body balance control after anterior cruciate ligament reconstruction. J Phys Ther Sci Jul;27(7): Noll S, Garrison JC, Bothwell J, Conway JE. Knee Extension Range of Motion at 4 Weeks Is Related to Knee Extension Loss at 12 Weeks After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med May 4;3(5): Ordahan B, K º ß ºk üen S, Tuncay ƒ, Salli A, U«ßurlu H. The effect of proprioception exercises on functional status in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015;28(3): Palmieri-Smith RM, Lepley LK. Quadriceps Strength Asymmetry After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Alters Knee Joint Biomechanics and Functional Performance at Time of Return to Activity. Am J Sports Med. 2015;43(7): Papalia R, Franceschi F, Tecame A, D Adamio S, Maffulli N, Denaro V. Anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport activity: postural control as the key to success. Int Orthop Mar;39(3): Pappas E, Nightingale EJ, Simic M, Ford KR, Hewett TE, Myer GD. Do exercises used in injury prevention programmes modify cutting task biomechanics? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med May;49(10): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 339

356 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Pietrosimone BG, Lepley AS, Ericksen HM, Clements A, Sohn DH, Gribble PA. Neural Excitability Alterations After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Athl Train Jun;50(6): Proniewicz A, Mazzone P, Nyland J, Wera J, Givens J. Anterior cruciate ligament reconstruction-rehabilitation research methodological quality: a systematic review with world region comparisons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Apr 9. Rohman E, Tompkins M. Clinical implications of uninvolved limb function after anterior cruciate ligament reconstruction: response. Am J Sports Med Sep;43(9):NP34-6. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World J Orthop Sep 18;5(4): Shanbehzadeh S, Mohseni Bandpei MA, Ehsani F. Knee muscle activity during gait in patients with anterior cruciate ligament injury: a systematic review of electromyographic studies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec 24. Shea KG, Carey JL, Richmond J, Sandmeier R, Pitts RT, Polousky JD, Chu C, Shultz SJ, Ellen M, Smith A, LaBella CR, Anderson AF, Musahl V, Myer GD, Jevsevar D, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Patel N, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Gross L, Sevarino K; American Academy of Orthopaedic Surgeons. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based guideline on management of anterior cruciate ligament injuries. J Bone Joint Surg Am Apr 15;97(8): Shea KG, Carey JL. Management of anterior cruciate ligament injuries: evidence-based guideline. J Am Acad Orthop Surg May;23(5):e1-5. Sigward SM, Lin P, Pratt K. Knee loading asymmetries during gait and running in early rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: A longitudinal study. Clin Biomech (Bristol, Avon) Nov 17. Sole G, Tengman E, Grip H, H ger CK. Knee kinematics during stair descent 20years following anterior cruciate ligament rupture with and without reconstruction. Clin Biomech (Bristol, Avon) Dec /j.clinbiomech PubMed PMID: Sonesson S, Kvist J. Dynamic and static tibial translation in patients with anterior cruciate ligament deficiency initially treated with a structured rehabilitation protocol. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jul 26. Suarez T, Laudani L, Giombini A, Saraceni VM, Mariani PP, Pigozzi F, Macaluso A. Comparison in Joint-Position Sense and Muscle Coactivation Between Anterior Cruciate Ligament-Deficient and Healthy Individuals. J Sport Rehabil Feb;25(1):64-9 Suarez T, Laudani L, Giombini A, Saraceni VM, Mariani PP, Pigozzi F, Macaluso A. Comparison in Joint-Position Sense and Muscle Coactivation Between Anterior Cruciate Ligament-Deficient and Healthy Individuals. J Sport Rehabil Feb;25(1):64-9. Sugimoto D, LeBlanc JC, Wooley SE, Micheli LJ, Kramer DE. The Effectiveness of Functional Knee Brace on Joint Position Sense in Anterior Cruciate Ligament Reconstructed Individuals. J Sport Rehabil Jan SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

357 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Sugimoto D, Myer GD, Micheli LJ, Hewett TE. ABCs of Evidence-based Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Strategies in Female Athletes. Curr Phys Med Rehabil Rep Mar 1;3(1): Temponi EF, de Carvalho J nior LH, Sonnery-Cottet B, Chambat P. Partial tearing of the anterior cruciate ligament: diagnosis and treatment. Rev Bras Ortop Feb 14;50(1):9-15. Vaishya R, Agarwal AK, Ingole S, Vijay V. Current Trends in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Review. Cureus Nov 13;7(11):e378. van der Horst N, Priesterbach A, Backx F, Smits DW. Hamstring-and-Lower-Back Flexibility in Male Amateur Soccer Players. Clin J Sport Med Jan 19. Vascellari A, Grassi A, Combi A, Tomaello L, Canata GL, Zaffagnini S; SIGASCOT Sports Committee. Web-based survey results: surgeon practice patterns in Italy regarding anterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Feb 1. Wellsandt E, Gardinier ES, Manal K, Axe MJ, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Decreased Knee Joint Loading Associated With Early Knee Osteoarthritis After Anterior Cruciate Ligament Injury. Am J Sports Med Jan;44(1): Wiggins AJ, Grandhi RK, Schneider DK, Stanfield D, Webster KE, Myer GD. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med Jan 15. Wilk KE. Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention and Rehabilitation: Let s Get It Right. J Orthop Sports Phys Ther Oct;45(10): Wright RW, Haas AK, Anderson J, Calabrese G, Cavanaugh J, Hewett TE, Lorring D, McKenzie C, Preston E, Williams G; MOON Group. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation: MOON Guidelines. Sports Health May;7(3): Zaffagnini S, Grassi A, Serra M, Marcacci M. Return to sport after ACL reconstruction: how, when and why? A narrative review of current evidence. Joints Jun 8;3(1): Zebis MK, Andersen LL, Brandt M, Myklebust G, Bencke J, Lauridsen HB, Bandholm T, Thorborg K, H lmich P, Aagaard P. Effects of evidence-based prevention training on neuromuscular and biomechanical risk factors for ACL injury in adolescent female athletes: a randomised controlled trial. Br J Sports Med Sep 23. Zhang JY, Cohen JR, Yeranosian MG, Lord EL, Wang JC, Petrigliano FA, McAllister DR. Rehabilitation Charges Associated With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Sports Health Nov-Dec;7(6): Zoran Z, Ivan V, Egon B, Dubravka B, Vjekoslav W, Vjekoslav K. Knee stability after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using the middle third of the patellar ligament and quadrupled hamstring tendons grafts A two-year follow-up. Injury Nov;46 Suppl 6:S91-5 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 341

358 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE POSTERİOR CRUCIATE LIGAMENT (PCL) REHABİLİTASYONU Escamilla RF, Macleod TD, Wilk KE, Paulos L, Andrews JR. Cruciate ligament loading during common knee rehabilitation exercises. Proc Inst Mech Eng H. 2012;226(9): Fanelli GC, Fanelli DG. Management of Chronic Combined PCL MedialPosteromedial Instability of the Knee. Sports Med Arthrosc Jun;23(2): Fernandez M, Pugh D. Multimodal and interdisciplinary management of an isolated partial tear of the posterior cruciate ligament: a case report. J Chiropr Med Jun;11(2): Goyal K, Tashman S, Wang JH, Li K, Zhang X, Harner C. In vivo analysis of the isolated posterior cruciate ligament-deficient knee during functional activities. Am J Sports Med. 2012;40(4): Hubert MG, Stannard JP. Surgical treatment of acute and chronic anterior and posterior cruciate ligament and medial-side injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 2011;19(2): Kim JG, Lee YS, Yang BS, Oh SJ, Yang SJ. Rehabilitation after posterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature and theoretical support. Arch Orthop Trauma Surg Dec;133(12): Kim SJ, Kim SG, Lee IS, Han HD, Chung IH, Kim SH, Gorthi V. Effect of physiological posterolateral rotatory laxity on early results of posterior cruciate ligament reconstruction with posterolateral corner reconstruction. J Bone Joint Surg Am Jul 3;95(13): Kopkow C, Freiberg A, Kirschner S, Seidler A, Schmitt J. Physical examination tests for the diagnosis of posterior cruciate ligament rupture: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther Nov;43(11): Lee BK, Nam SW. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res Sep;23(3): Lee SH, Jung YB, Lee HJ, Jung HJ, Kim SH. Revision posterior cruciate ligament reconstruction using a modified tibial-inlay double-bundle technique. J Bone Joint Surg Am Mar 21;94(6): Lee YS, Jung YB. Posterior cruciate ligament: focus on conflicting issues. Clin Orthop Surg Dec;5(4): Levy BA, Boyd JL, Stuart MJ. Surgical treatment of acute and chronic anterior and posterior cruciate ligament and lateral side injuries of the knee. Sports Med Arthrosc Jun;19(2): Levy BA, Stuart MJ. Treatment of PCL, ACL, and lateral-side knee injuries: acute and chronic. J Knee Surg Sep;25(4): Li B, Shen P, Wang JS, Wang G-, He M, Bai L-. Therapeutic effects of tibial support braces on posterior stability after posterior cruciate ligament reconstruction with autogenous hamstring tendon graft. Eur J Phys Rehabil Med Apr;51(2): Li L, Tian W. Displaced avulsion fractures of the posterior cruciate ligament: Treated by stellate steel plate fixation. Indian J Orthop. 2015Mar-Apr;49(2): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

359 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Pierce CM, O Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;21(5): Puh U, Majcen N, Hleb S, Rugelj D. Effects of Wii balance board exercises on balance after posterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;22(5): Rosenthal MD, Rainey CE, Tognoni A, Worms R. Evaluation and management of posterior cruciate ligament injuries. Phys Ther Sport Nov;13(4): Salim R, Fogagnolo F, Kfuri M Jr. A new simplified onlay technique for posterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg Aug;27(4): Stannard JP, Bauer KL. Current concepts in knee dislocations: PCL, ACL, and medial sided injuries. J Knee Surg Sep;25(4): Westermann RW, Sybrowsky C, Ramme AJ, Amendola A, Wolf BR. Three-dimensional characterization of the femoral footprint of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy Nov;29(11): AYAK Andrade RJ, Nordez A, Hug F, Ates F, Coppieters MW, Pezarat-Correia P, Freitas SR. Non-invasive assessment of sciatic nerve stiffness during human ankle motion using ultrasound shear wave elastography. J Biomech Dec 18. Bassett FH 3rd, Speer KP. Longitudinal rupture of the peroneal tendons. Am J Sports Med May-Jun;21(3): Bejjani FJ. Occupational biomechanics of athletes and dancers: a comparative approach. Clin Podiatr Med Surg Jul;4(3): Calder JD, Bamford R, Petrie A, McCollum GA. Stable Versus Unstable Grade II High Ankle Sprains: A Prospective Study Predicting the Need for Surgical Stabilization and Time to Return to Sports. Arthroscopy Dec 22. Caselli MA, Longobardi SJ. Lower extremity injuries at the New York City Marathon. J Am Podiatr Med Assoc Jan;87(1):34-7. Celik D, KuS G, Sırma S. Joint Mobilization and Stretching Exercise vs Steroid Injection in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Study. Foot Ankle Int Feb;37(2): Comfort P, Jones PA, Smith LC, Herrington L. Joint Kinetics and Kinematics During Common Lower Limb Rehabilitation Exercises. J Athl Train Oct;50(10): Czamara A, Markowska I, Hagner-Derengowska M. Three-dimensional kinematic analysis of ankle, knee, hip, and pelvic rotation during gait in patients after anterior cruciate ligament reconstruction - early results. BMC Musculoskelet Disord Sep 28;16:266. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 343

360 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE D Souza D. Track and field athletics injuries--a one-year survey. Br J Sports Med Sep;28(3): Davis AW, Alexander IJ. Problematic fractures and dislocations in the foot and ankle of athletes. Clin Sports Med Jan;9(1): De la Fuente C, Pe ±a Y Lillo R, Carre ±o G, Marambio H. Prospective randomized clinical trial of aggressive rehabilitation after acute Achilles tendon ruptures repaired with Dresden technique. Foot (Edinb) Oct 24;26: De Ridder R, Willems TM, Vanrenterghem J, Roosen P. Effect of tape on dynamic postural stability in subjects with chronic ankle instability. Int J Sports Med Apr;36(4): Deschamps K, Dingenen B, Pans F, Van Bavel I, Matricali GA, Staes F. Effect of taping on foot kinematics in persons with chronic ankle instability. J Sci Med Sport Jul 26. pii: S (15) Devereaux MD, Lachmann SM. Athletes attending a sports injury clinic--a review. Br J Sports Med Dec;17(4): Faizullin I, Faizullina E. Effects of balance training on post-sprained ankle joint instability. Int J Risk Saf Med Nov 27;27 Suppl 1:S99-S101 Fournier M. Principles of rehabilitation and return to sports following injury. Clin Podiatr Med Surg Apr;32(2): Griffin LY. Common sports injuries of the foot and ankle seen in children and adolescents. Orthop Clin North Am Jan;25(1): Hadadi M, Ebrahimi I, Mousavi ME, Aminian G, Esteki A, Rahgozar M. The effect of combined mechanism ankle support on postural control of patients with chronic ankle instability. Prosthet Orthot Int Aug 13. Harwood C, Turner L. Conservative management of midcarpal instability. J Hand Surg Eur Vol Jan;41(1): Hertel J, Denegar CR, Buckley WE, Sharkey NA, Stokes WL. Effect of rearfoot orthotics on postural sway after lateral ankle sprain. Arch Phys Med Rehabil Jul;82(7): Houck J, Neville C, Tome J, Flemister A. Randomized Controlled Trial Comparing Orthosis Augmented by Either Stretching or Stretching and Strengthening for Stage II Tibialis Posterior Tendon Dysfunction. Foot Ankle Int. 2015;36(9): Hunter JG, Dawson LK, Soin SP, Baumhauer JF. Randomized, Prospective Study of the Order of Preoperative Preparation Solutions for Patients Undergoing Foot and Ankle Orthopedic Surgery. Foot Ankle Int Dec 17. James GS. Biomechanics of the foot. Basic biomechanics of the musculoskletal system. London, 1989: Jeon IC, Kwon OY, Yi CH, Cynn HS, Hwang UJ. Ankle-Dorsiflexion Range of Motion After Ankle Self-Stretching Using a Strap. J Athl Train Dec;50(12): Kadel N. Foot and ankle problems in dancers. Phys Med Rehabil Clin N Am Nov;25(4): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

361 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Kallinen M, Alen M. Sports-related injuries in elderly men still active in sports. Br J Sports Med Mar;28(1):52-5. Kannus VP. Evaluation of abnormal biomechanics of the foot and ankle in athletes. Br J Sports Med Jun;26(2):83-9. Karabicak GO, Bek N, Tiftikci U. Short-Term Effects of Kinesiotaping on Pain and Joint Alignment in Conservative Treatment of Hallux Valgus. J Manipulative Physiol Ther Oct;38(8): Karakaya MG, Rutbƒ l H, Akpinar E, Yildirim A, Karakaya ƒ á. Effect of ankle proprioceptive training on static body balance. J Phys Ther Sci Oct;27(10): Kearney RS, Parsons N, Underwood M, Costa ML. Achilles tendon rupture rehabilitation: a mixed methods investigation of current practice among orthopaedic surgeons in the United Kingdom. Bone Joint Res Apr;4(4):65-9. Kemler E, van de Port I, Schmikli S, Huisstede B, Hoes A, Backx F. Effects of soft bracing or taping on a lateral ankle sprain: a non-randomised controlled trial evaluating recurrence rates and residual symptoms at one year. J Foot Ankle Res Apr 14;8:13. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med Jan-Feb;19(1): Kim JH, Sim WS, Won BH. Effectiveness of elastic band-type ankle-foot orthoses on postural control in poststroke elderly patients as determined using combined measurement of the stability index and body weight-bearing ratio. Clin Interv Aging Nov 13;10: Kim MK, Kim SG. Analysis of the correlation between the differences in muscle strengths between the bilateral lower extremities and postural stability in healthy adults. J Phys Ther Sci Oct;27(10): Klein J, Hoher J, Tiling T. Comparative study of therapies for fibular ligament rupture of the lateral ankle joint in competitive basketball players. Foot Ankle Jul-Aug;14(6): Knight KL, Londeree BR. Comparison of blood flow in the ankle of uninjured subjects during therapeutic applications of heat, cold, and exercise. Med Sci Sports Exerc Spring;12(1): Kobayashi T, Tanaka M, Shida M. Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health Dec 28. Lareau CR, Hsu AR, Anderson RB. Return to Play in National Football League Players Afte Operative Jones Fracture Treatment. Foot Ankle Int Jan;37(1):8-16. Linens SW, Ross SE, Arnold BL. Wobble Board Rehabilitation for Improving Balance in Ankles With Chronic Instability. Clin J Sport Med Jan;26(1): Lubbe D, Lakhani E, Brantingham JW, Parkin-Smith GF, Cassa TK, Globe GA, Korporaal C. Manipulative therapy and rehabilitation for recurrent ankle sprain with functional instability: a short-term, assessor-blind, parallel-group randomized trial. J Manipulative Physiol Ther Jan;38(1): SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 345

362 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Manca A, Pisanu F, Ortu E, De Natale ER, Ginatempo F, Dragone D, Tolu E, Deriu F. A comprehensive assessment of the cross-training effect in ankle dorsiflexors of healthy subjects: A randomized controlled study. Gait Posture Jun;42(1):1-6. Mann RA. Overview of foot and ankle biomechanics in disorders of the foot and ankle. (2. ed Vol.1 ed. MH Jahss), WB Saunders Company, Philadelphia. 1992, McKeon PO, Wikstrom EA. Sensory-Targeted Ankle Rehabilitation Strategies for Chronic Ankle Instability. Med Sci Sports Exerc Dec 30. Moseley AM, Beckenkamp PR, Haas M, Herbert RD, Lin CW; EXACT Team. Rehabilitation After Immobilization for Ankle Fracture: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA Oct 6;314(13): Nicholas JA, Marino M. The relationship of injuries of the leg, foot, and ankle to proximal thigh strength in athletes. Foot Ankle Feb;7(4): Nicholas JA, Marino M. The relationship of injuries of the leg, foot, and ankle to proximal thigh strength in athletes. Foot Ankle Feb;7(4): Novick A. Anatomy and biomechanics in physical therapy of the foot and ankle (ED Hunt GC), Churchill Livingstone, New York. 1988, Orava S, Puranen J. Exertion injuries in adolescent athletes. Br J Sports Med Mar;12(1):4-10. Panichawit C, Bovonsunthonchai S, Vachalathiti R, Limpasutirachata K. Effects of Foot Muscles Training on Plantar Pressure Distribution during Gait, Foot Muscle Strength, and Foot Function in Persons with Flexible Flatfoot. J Med Assoc Thai Jun;98 Suppl 5:S12-7. Pfeifer CG, Grechenig S, Frankewycz B, Ernstberger A, Nerlich M, Krutsch W. Analysis of 213 currently used rehabilitation protocols in foot and ankle fractures. Injury Oct;46 Suppl 4:S51-7 Punt IM, Ziltener JL, Monnin D, Allet L. Wii Fit Ñ exercise therapy for the rehabilitation of ankle sprains: Its effect compared with physical therapy or no functional exercises at all. Scand J Med Sci Sports Jun 16. Rettig AC, Shelbourne KD, Beltz HF, Robertson DW, Arfken P. Radiographic evaluation of foot and ankle injuries in the athlete. Clin Sports Med Oct;6(4): Rodgers MM. Dynamic biomechanics of normal foot and ankle during walking and running. Physical Therapy, 1988, 68(12): Donatelli R, Roth J, Neumann J, Tao M. Orthopaedic Perspective on Barefoot and Minimalist Running. J Am Acad Orthop Surg Jan 21. Salom-Moreno J, Ayuso-Casado B, Tamaral-Costa B, S nchez-mil Z, Fern ndez-de-las-pe ±as C, Alburquerque-Send n F. Trigger Point Dry Needling and Proprioceptive Exercises for the Management of Chronic Ankle Instability: A Randomized Clinical Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015: Shimizu Y, Kamada H, Sakane M, Aikawa S, Mutsuzaki H, Tanaka K, Mishima H, Ochiai N, Yamazaki M. A novel apparatus for active leg exercise improves venous flow in the lower extremity. J Sports Med Phys Fitness Nov SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

363 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Shymon SJ, Moss L, Harris TG. Case Series Using a Novel Implant and Accelerated Rehabilitation for Patients Undergoing an Isolated Talonavicular Arthrodesis. Foot Ankle Spec Dec 7. Soma M; RP, Murata S, Kai Y, Nakae H, Satou Y, Murata J, Miyazaki J. Comparison of toe grip strength and muscle activities during maximal toe grip strength exertion according to the presence/absence of an ankle immobilization belt. J Phys Ther Sci Oct;27(10): Stanish WD. Lower leg, foot, and ankle injuries in young athletes. Clin Podiatr Med Surg Jul;14(3): Stanish WD. Lower leg, foot, and ankle injuries in young athletes. Clin Sports Med. 1995;14(3): Stracciolini A, Yin AX, Sugimoto D. Etiology and body area of injuries in young female dancers presenting to sports medicine clinic: A comparison by age group. Phys Sportsmed. 2015;43(4): Subotnics SI, Jones RE. Normal anatomy in sports medicine of the lower extremity (ed Subotnick SI), Churchill Livingstone, New York. 1989, Tabin GC, Gregg JR, Bonci T. Predictive leg strength values in immediately prepubescent and postpubescent athletes. Am J Sports Med. 1985;13(6): Tan EW, Sirisreetreerux N, Paez AG, Parks BG, Schon LC, Hasenboehler EA. Early Weightbearing After Operatively Treated Ankle Fractures: A Biomechanical Analysis. Foot Ankle Int Jan 22. Tenforde AS, Yin A, Hunt KJ. Foot and Ankle Injuries in Runners. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(1): Tenforde AS, Yin A, Hunt KJ. Foot and Ankle Injuries in Runners. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(1): Trzaskoma Z, Ilnicka L, Wiszomirska I, Wit A, Wychowa Ñski M. Laterality versus ankle dorsi- and plantarflexion maximal torques. Acta Bioeng Biomech. 2015;17(2): van Dijk PA, Lubberts B, Verheul C, DiGiovanni CW, Kerkhoffs GM. Rehabilitation after surgical treatment of peroneal tendon tears and ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan 23. Vegso JJ, Harmon LE 3rd. Nonoperative management of athletic ankle injuries. Clin Sports Med Mar;1(1): Vicenzino B, McPoil TG, Stephenson A, Paul SK. Orthosis-Shaped Sandals Are as Efficacious as In-Shoe Orthoses and Better than Flat Sandals for Plantar Heel Pain: A Randomized Control Trial. PLoS One Dec 15;10(12):e Walls RJ, Ross KA, Fraser EJ, Hodgkins CW, Smyth NA, Egan CJ, Calder J, Kennedy JG. Football injuries of the ankle: A review of injury mechanisms, diagnosis and management. World J Orthop. 2016; 18;7(1):8-19. Walls RJ, Ross KA, Fraser EJ, Hodgkins CW, Smyth NA, Egan CJ, Calder J, Kennedy JG. Football injuries of the ankle: A review of injury mechanisms, diagnosis and management. World J Orthop Jan 18;7(1):8-19. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 347

364 BÖLÜM 3: ALT EKSTREMİTE Wexler RK. Lower extremity injuries in runners. Helping athletic patients return to form. Postgrad Med. 1995;98(4):185-7, Review. White WJ, McCollum GA, Calder JD. Return to sport following acute lateral ligament repair of Arthrosc Oct 5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: Wilkerson LA. Ankle injuries in athletes. Prim Care Jun;19(2): Wooden JM, Garbalosa J. Dysfunction, evaluation and tretment of the foot and ankle. Orthopaedic Physical Therapy. New York, London. 1989: Wright CJ, Arnold BL, Ross SE. Altered Kinematics and Time to Stabilization During Drop Jump Landing in Individuals With and Without Functional Ankle Instability. J Athl Train Jan 21. Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior Tibialis Tendon Dysfunction: Overview of Evaluation and Management. Orthopedics Jun;38(6): Zhang M, Davies TC, Zhang Y, Xie SQ. A real-time computational model for estimating kinematics of ankle ligaments. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2015; 7: SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

365 4. BÖLÜM SERVİKAL LUMBAL BÖLGE SERVİKAL Boyun Spazmı Boyun Straini Brachial Pleksus Yaralanması LUMBAL Bel Ağrısı Lumbal Ağrı Sendromları Mekanik Bel Ağrıları Disk Hernisi Kosta Yaralanmaları Spondilolisis Spondilolistezis Abdomial Kas Strain Koksiks Yaralanmaları STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ TOP EGZERSİZLERİ LASTİK BANT EGZERSİZLERİ SU İÇİ EGZERSİZLERİ

366

367 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 33 vertebradan oluşan kolumna vertebralis, 5 lumbal, 12 torakal, 7 servikal olmak üzere 12 hareketli segmentten, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 9 hareketsiz segmentten meydana gelir. (Şekil 4.1a). Kadınlarda ortalama olarak 60cm, erkeklerde ise 70cm uzunluğundadır. Bu sütunun görevi baş, göğüs ve karın bölgesinde yer alan oluşumların ağırlığını taşımak ve bu ağırlığı pelvis aracılığı ile alt ekstremitelere iletmektir. Kolumna vertebralisin fonksiyonel birimi, iki vertebra ve aralarındaki yumuşak dokudan oluşan hareket segmentidir (Şekil 4.1b). Bu segmentin anterior bölümünü, intervertebral disk, iki korpus vertebra ve longitudinal ligamentler oluşturmaktadır. Posterior bölümü ise arcus vertebra, spinöz ve transvers artiküler fasetler, ligamentum flava ve supraspinoz ligamentler oluşturmaktadır. Anterior bölüm, kolumna vertebralise temel olarak destek sağlayıp, stresleri absorbe eder. Posterior bölüm ise hareketleri kontrol eder. Her iki bölüm de spinal kord ve nöral arkı korumaktadır. Vücut statiği ve dik postürü sağlayan kolumna vertebralis üç fizyolojik eğriliği; pelvisin inklinasyon açısı ile vertebrada disklerin şeklinden, anterior yüksekliklerin posterior yükseklikten fazla olmasından kaynaklanmaktadır. a. Vertebral Kolon b. Spinal Segment Şekil 4.1: Kolumna vertebralis SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 351

368 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ KOLUMNA VERTEBRALİSİN LİGAMENTLERİ Kolumna vertebralisin ligamentleri 3 sistem içinde toplanabilir: 1-Longitudinal sistem (Şekil 4.2) a-anterior Longitudinal Ligament: Atlas ve sakrum arasında, aşağı doğru seyreder, kolumna vertebralisin ön kısmında bulunur. İntervertebral disklerin ön yüzlerini sağlamlaştırır. Bu ligament, gövde fleksiyonunda gevşer, ekstansiyonunda gerilir. b-posterior Longitudinal Ligament: Oksiputun tabanından başlar, sakrumun arka yüzüne yapışır. Sadece diske yapışan dar bir yapıdır. Servikal ve lumbal bölgelerde zayıftır. Bu ligament gövde fleksiyonunda gerilir, ekstansiyonunda gevşer. c-supraspinöz Ligament: Protüberensiya oksipitalis eksternus dan başlar, spinöz çıkıntılara yapışarak, sakruma kadar devam eder. Bu ligament fleksiyonda gerilir ekstansiyonda gevşer. Şekil 4.2: Spinal segmentin ligamentleri 2-Segmental Sistem a-interspinal Ligament: Spinöz çıkıntılar birbirine bağlar. Lumbal bölgede oldukça kuvvetli bir yapıya sahiptir. Bu ligamentler, fleksiyon ve rotasyanlarda gerilir ve ekstansiyonda gevşerler. b-intertransvers Ligament: Vertebraların transvers çıkıntıları arasındadır. Lumbal bölgede kuvvetli bir yapı gösterirler. Lateral fleksiyonda ve rotasyonda karşı taraf gerilir, iç taraf gevşer. c-ligamentum Flavum: Laminaları birleştiren interlaminal bir ligamenttir. Aksiyal rotasyon ve fleksiyonda gerilerek anteroposterior stabilizasyon sağlanmasında önemli rol oynar. 3-Artiküler veya kapsüler sistem Apofizyal eklemlerin ligamentlerini içerir. Ligamentler, kolumna vertebralise intrinsik destek sağlayarak, stabilizasyona yardımcı olurlar. Hareketlerin fizyolojik sınırlar içinde kontrollü yapılmasını sağlarlar. 352 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

369 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ KOLUMNA VERTEBRALİSİN KASLARI Kaslar ekstrinsik destek sağlayarak, kolumna vertebralisin desteklenmesine ve gövde hareketlerinin kontrollü yapılmasına yardımcı olurlar. A-Sırt Kasları a-yüzeyel sırt kasları; -M. Trapezius -M. Latissimus dorsi -M. Levator scapulae -M. Rhomboideus majör ve minör b-orta tabakadaki sırt kasları; -M. Serratus posterior superior -M. Serratus posterior inferior c-derin sırt kasları; *Yüzeyel tabakadaki kaslar, -M.Splenius capitis -M.Splenius cervicis *Orta tabakadaki kaslar, -M. Erectör spinae (m.iliocostalis, m.longissimus ve m.spinalis) *Derin tabakadaki kaslar, -Mm. Transversospinales (m.semispinalis, m.multifidi, m.rotatores) -Mm. İnterspinales -Mm. İntertransversarii -Mm. Levatores costorum B- Karın Kasları -M. Rectus abdominis -M. Transversus abdominis -M. Obliquus internus abdominis -M. Obliquus externus abdominis İNTERVERTEBRAL DİSK Kolumna vertebralisde 6 sı servikal, 12 si torakal ve 5 i lumbal bölgede olmak üzere 23 tane olan intervertebral diskler, farklı iki yapıdan oluşmaktadır. Orta kısmında nukleus pulpozus, SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 353

370 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ çevresinde annulus fibrozis yer alır. Nukleus pulpozus yarı jelalinöz bir yapıya sahiptir. Su bağlayan glukozaminoglikanlardan zengin bir sıvı kütlesidir. % oranında su içerir. Tip II kollajen (% 20) ve proteoglikon (% 30-60) agregatlarından oluşur, visköz jel kıvamındadır. Yaş ilerledikçe proteoglikon içeriği azalır. Nukleus pulpozus diskin su yastığı görevini yapar. Basıncı annulus fibrozise dağıtır. Annulus fibrozisin konsantrik fibrokartilajinöz bir yapıdır. % i su, geri kalan kısmı kollajen ve proteoglikanlar dan oluşur. Her tabakasının kollajen fibrilleri kendi içinde birbirine paraleldir. Bunlar vertebra cismine 45 o lik açı yapacak şekilde spiral olarak uzanırlar. Yanyana tabakaların fibrilleri ise birbirine dik açılıdır. Bu yapı vertebra cisimlerinin birbiri ile çok sağlam bir şekilde birleşmesini sağladığı gibi, fibrillerin çapraz düzeni torsiyonel hareketlere karşı da bir direnç oluşturur. Annulus fibrozisin direk olarak vertebra korpuslarına yapışır. Özellikle vertebraya yapışan marjinal lifler (sharpey lifleri) oldukça sağlamdır. En zayıf noktası posteriordadır. İntervertebral diskler, erişkinlerde kolumna vertebralisin yüksekliğinin % 25 ini oluşturmaktadır. Disk yüksekliği servikal ve lumbal bölgelerde daha fazla, torakal bölgede ise daha azdır. Buna doğru orantılı olarak vertebral kolonun hareketliliği servikal, lumbal ve torakal bölgeler olarak sıralanmaktadır. Diskin fonksiyonu, kuvvetlere karşı aksiyal direnci ve kolumna vertebralisin stabilitesini sağlamaktır. Kolumna vertebralisin fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyonu diske germe ve kompresyon stresi uygularken, rotasyon parçalama stresi oluşturur. Disk üzerine binen streslere karşı direnç oluşturarak kuvvetleri fasetler ve longitudinal ligamentlere dağıtır. İNTERVERTEBRAL EKLEMLER Apofizyal veya faset eklemler olarak isimlendirilen intervertebral eklemler, kolumna vertebralisin sinovial eklemleridir. Kolumna vertebralis boyunca, intervertebral eklem fasetleri ile frontal ve transvers düzlemler arasında bir açılaşma vardır. Bu açılaşma hareketin yönünü ve hareket alanını belirler. İntervertebral eklem fasetleri; servikal bölgede transvers düzleme 45 o lik açı yaparken, frontal düzleme paralellik gösterir. torakal bölgede transvers düzlem ile 60 o, frontal düzlem ile 20 o lik açı yaparken, lumbal bölgede transvers düzleme 90 o, frontal düzleme 45 o lik açı meydana getirirler. Lumbal faset eklemler, diski torsiyon kuvvetlerine ve kompresif yüklere karşı korurlar. Bu eklemler ayrıca fleksiyon ve ekstansiyon sırasında hareketli segmentlerin stabilizasyonunu sağlarlar. KOLUMNA VERTEBRALİSİN BİYOMEKANİĞİ Kolumna vertebralis, spinal kolonun fleksibilitesi, disk ve vertebraların kuvvetleri tutma özelliği, longitudinal ligamentlerin elastisitesi ve stabilizasyon fonksiyonları ile modifiye elastik bir sütundur. Bu sütun kompresif kuvvetlere karşı koymak amacıyla 4 eğrilikten meydana gelmektedir. Bu eğriler, servikal ve lumbal lordoz, torakal ve sakral kifozlardır. Eğriler fizyolojik olup, kolumna vertebralisde segmentler arası stabiliteyi ve desteği sürdürerek, şok absorbe etme yeteneğini 354 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

371 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ artırırırlar. Bu yapısı enerji absorbsiyonu ve darbeye karşı korunma için oldukça önemli bir özelliktir. Omurganın taşıma, mobilite, koruma ve kontrol olmak üzere başlıca dört fonksiyonu bulunmaktadır. Omurga iç organları, ekstremiteleri, gövdeyi, başı ve eksternal yükleri taşır, günlük aktivite için gerekli olan hareketliliği sağlar, spinal kordun korunmasından sorumludur. Her segmentin hareketini kaslar ile aktif olarak, ligamentler ile pasif olarak kontrol eder. Ayrıca faset eklemleri aracılığı ile hareket açıklığını sınırlar. Kolumna vertebralis ufak bir destek yüzeyine sahiptir ve stabilitesini esas olarak üzerine oturduğu pelvik halkadan sağlar. Fizyolojik kifoz ve lordozun oluşturduğu destek ile kuvvetli kas ve ligamentlerin de yardımıyla dengesini sağlar. Böylelikle, dik pozisyon korunur ve gövdenin ağırlığı taşınır. Mobilite ve yük dağılımı yönünden lumbosakral ve lumbal bölgenin özel bir önemi vardır. Bu bölgeler karın ve sırt kaslarının destek noktası olarak denge ve hareketlerin ayarlanmasında büyük rol oynar. Lumbal bölge, kolumna vertebralise binen yüklerden en fazla etkilenen bölgedir. Lumbal vertebralisin stabilizasyonu büyük oranda anterior bölüm tarafından sağlanır. İntervertebral eklemler ve diskler katkıda bulunarak, lumbal stabilizasyona yardımcı olurlar. İntrinsik ve ekstrinsik destek sağlayan ligamentler ve kaslarda bu kuvvetleri etkisiz hale getirir. Anterior bölüm bütünlüğünün bozulması sonucunda, instabilite oluşarak, kolumna vertebralisin stabilizasyonu etkilenir. Kolumna vertebralisin hareket sınırı değişik seviyelerde farklı olup, seviyeye göre intervertebral eklemlerdeki fasetlerin oryantasyonuna bağlıdır. Lumbal bölge hareketleri öncelikle öne fleksiyon ve ekstansiyondur. Ekstansiyon hareket alanı fleksiyondan fazla olur, en fazla L4-L5 seviye düzeyindedir (Tablo 4.1 ve 4.2). Ekstansiyon sırasında nukleus pulposus anterior a itilerek annulusun anterior liflerini ve anterior longitudinal ligamenti gerer. Alt ve üst vertebraların spinoz çıkıntıları birbirine yaklaşırken, artiküler fasetler birbirine kenetlenirler. Böylece ekstansiyon hareketi, kolumna vertebralisin kemik yapıları ve anterior longitudinal ligamentteki gerilim tarafından stoplanır. Ekstansiyon sınırı 25 o -30 o i bulur. Kişi düzgün bir şekilde ayakta dururken, ekstansör kaslar gevşektir. Öne fleksiyonda, erektör spinal kaslarda kasılma olur. Fleksiyon ilerledikçe erektör spinal kasların aktivitesi artar. Lumbal vertebraların fleksiyonunun son aşamalarında, kalça ekstansör ve hamstring kaslarının uzaması ve kontrolüyle pelviste öne rotasyon oluşur. Maksimum fleksiyonda, kassal aktivite minimal olup, yalnızca bağlar ve fasyalar aktiftir. Tablo 4.1. Lumbal Vertebraların Fleksiyon Derecesinin Yaş ile İlişkisi Fleksiyon Dereceleri ( ) Yaş Artışı (yıl) L o 4 o 2 o L o 8 o 5 o 5 o L o 9 o 8 o 3 o L o 12 o 8 o 7 o L 5- S 1 24 o 8 o 8 o 7 o SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 355

372 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Tablo 4.2. Lumbal Vertebraların Fleksiyon-Ekstansiyon Toplam Derecelerin Total ve Segmental Değerleri Fleksiyown + Ekstansiyon ( ) Total Segmental L L L L L 5 -S Vertebral kolonun rotasyonu paravertebral kaslar ve abdomen kaslar tarafından yaptırılır. Lumbal bölge de, rotasyon maksimum 10 o (her iki yönün toplamı) olup, her bir segmentte 2 dir. Lateral fleksiyon sınırı da yaşa göre değişmekle birlikte, lumbal bölgede ortalama 25 o -35 o arasındadır. Tans a göre bu açı 2-13 yaş arası maksimal olup, her iki yana 62 o, yaş arasında 30 o, yaş arası 29 o, yaş arasında 22 o dir. L 5 -S 1 segmentteki lateral fleksiyon minimal olup, erişkinlerde 1 o, yaşlıda 0 o dir (Tablo 4.3). Tablo 4.3. Lumbal Vertebraların Lateral Fleksiyon Derecelerinin Yaş ile İlişkisi. Lateral Fleksiyon Dereceleri ( ) Yaş Artışı L 1 -L 2 12 o 5 o 6 o 4 o L 2 -L 3 12 o 8 o 7 o 7 o L 3 -L 4 16 o 8 o 7 o 6 o L 4 -L 5 15 o 8 o 7 o 5 o L 5 -S 1 7 o 2 o 1 o 0 o Faset eklemlerin anatomik pozisyonu, lumbal bölgede tam fleksiyon ve ekstansiyona izin vermesine karşın, lateral fleksiyon ve rotasyonu sınırlar. Fizyolojik olarak, rotasyon ve lateral fleksiyon hareketleri, normal veya artmış lumbal ekstansiyonda, zıt yönlere doğru çalışırken, fleksiyonunda ise aynı yöne doğru çalışırlar. Fizyolojik hareketlerde, hareket alanı maksimaldir. Kolumna vertebralisin esas yük taşıyan kısmı lumbal bölgesi olduğundan araştırmalar daha çok bu bölgede yoğunlaşmıştır. Gövdenin fleksiyonu geriye bükülme momentini artırmak suretiyle lumbal bölgeye binen yükü arttırır. Kolumna vertebralisin öne fleksiyonu diskin spinal kavisin konkav tarafından bombeleşmesine neden olurken, konveks tarafından çökmesine neden olur. Böylece fleksiyonda disk öne çıkıntı yaparken arkadan bastırılır. Hem kompresyon hem de gerilim 356 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

373 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ stresi beraberce artmış olur. Buna rotasyon hareketi veya torsiyon yükü eklenirse disk üzerine binen stres daha da artacaktır. İntervertebral disklere binen basınçları ölçme yöntemi, 1960 yılında Nachemson tarafından geliştirilmiştir. Çalışmalarında 70 kg ağırlığındaki bir insanda, 3.lumbal intervertebral diskine binen basıncın gövde hareketleriyle arttığını net bir şekilde gözlemiştir (Şekil 4.3). Tablo 4.4. L 3 İntervertebral Disk Üzerine Binen Basınç Miktarı. (Şekil 4.3) Aktivite Yük (Newton) Dizler fleksiyonda sırtüstü yatma 100 Sırtüstü yatma 250 Oturma (destekli) 400 Oturma (desteksiz) 500 Ayakta durma 500 Ayakta durma/öksürme 700 Öne eğilme 1000 Yükseğe uzanma 1000 Yük kaldırma(100 Newton) 1700 İntradiskal basınç ölçümü, vertebra üzerine uygulanan yüklerin indirek belirleyicisidir. Disk basıncı ve diskin kesit alanı biliniyorsa, o disk için olan yük hesaplanabilir. Burada abdominal kuvvetler de hesaba katılmalıdır. Abdominal basınç, vertablara binen yüklerin %30 kadar azaltılmasında önemli rol oynar. İnaktivite, obesite, hamilelik gibi sebepler sonucu abdominal kasların güçlerinde azalma, spinal yüklenmeyi arttırır, vertablara ve dislere binen aksiyal kuvvetlerde artış görülür. 90 kg ağırlığı kaldıran birisi, gövdesi öne fleksiyon da iken, teorik olarak L 5 -S 1 disk üzerine ortalama kg lık yük aktarır. Eğer bu kişi, gövdesi dik pozisyonda iken, derin bir inspirasyon ile intraabdominal basıncı artırarak ağırlığı kaldırdığında ise L 5 -S 1 üzerine binen yükü kg a indirebilir. Aynı zamanda sırt kaslarını da %55 lik az bir kuvvetle kullanmış olur. L 5 -S 1 üzerinde aksiyal kuvvetlerde %30, T 12 -L 1 disk üzerindeki kuvvetlerde %50 lik bir azalma sağlanır. Şekil 4.3: L3 diske binen basınç değişiklikleri a- farklı pozisyonlarda, b- kas kuvvetlendirme egzersizleri sırasında SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 357

374 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ SERVİKAL BÖLGE BOYUN SPAZMI Boyun Spazmı boyundaki kasların istemsiz olarak kontraksiyonudur. Bu kaslar gergin ağrılı ve serttir. (Şekil 4.4) Mekanizması Boyun Spazmı yaralanma, zayıf postür veya stresden dolayı oluşabilir. Örn; sürekli bilgisayar karşısında çalışmak boyun kaslarında spazm, gece rahatsız yastıkta yatma da ağrıya neden olabilir. Semptomları Boyun kaslarında ağrı, sertlik hissedilir. Kaslarda oluşan spazm baş ağrısına da neden olabilir. Boyunda hassas noktalar vardır. Şekil 4.4: Boyun ve servikal bölge anatomisi Bu noktalar trigger (motor) noktalar olarak adlandırılır ve başka bir bölgede yansıyan ağrılara neden olabilir. Teşhis Doktor hastanın medikal hikayesine göre ve boynunu muayene ederek teşhis koyar. Tedavi Germe: Spazm en iyi germe egzersizleri ile tedavi edilir. Masaj: Boyundaki sert kaslara masaj ve yine bu kaslara derin basınç uygulanır. Akut durumlarda kullanılmamalıdır. İlaç: Doktor anti-inflamatuar ilaçlar yada kas gevşeticiler önerebilir. Soğuk : Eğer boyun spazmı yeni ortaya çıktıysa günde 4 defa ve dak. buz torbaları uygulanır. Nemli Sıcaklık: Tekrarlayan spazmlarda nemli sıcaklık ajanları yardımcı olur. Nemli havlular 20 dak süreyle boyun bölgesine uygulanır. Ya da sıcak duş veya banyolar önerilir. Fizik Tedavi: Egzersiz programı fizyoterapistin önerdiği şekilde olmalıdır. Stressle baş etme: Stress ve depresyon boyun spazmında yaygın olarak semptomlara neden olur. Bu tür problemlerin belirlenmesi ve tedavi edilmesi boyun spazmının iyileşmesine belirgin olarak katkıda bulunur. 358 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

375 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Spor yada aktivitelere ne zaman geri dönülebilir? 1- Boyunda ağrının olmaması halinde, 2- Boyun hareketleri tam ve rahat yapıldığında dönebilir. Önleme Aşırı kullanma, stress ve zayıf postür, boyun spazmının en yaygın sebebidir. Örn; bilgisayar kullanırken iyi bir postür sık ara verme ve germe egzersizleri yapılabilir. Boyunda ağrı ve sertlik hissedildiğinde tedaviye başlanırsa daha kısa sürede sonuç alınır. Erken tedavide sonuç daha başarılıdır. Boyun Spazmı Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Boyun öne fleksiyonu: Hasta ellerini başının Şekil 4.5: arkasında kenetleyip, kolun ağırlığı ile çene göğüse Öne fleksiyon doğru çekilir. 10 a kadar sayılır ve gevşenir. 3 set yapılır. (Şekil 4.5) 2- Boyun sağa fleksiyonu: Baş sağ tarafa çevrilip bir elle başın arkasından tutup çekilir. 10 a kadar sayılıp gevşenir. 3 set tekrarlanır. (Şekil 4.6) Şekil 4.6: Sağa fleksiyon 3- Boyun sola fleksiyonu: Sağ taraf için yapılan işlemler sol tarafta da aynen tekrarlanır. (Şekil 4.7) Şekil 4.7: Sola fleksiyon 4- Kulaktan omuza germe-sağ taraf: Sağ kol başın arkasından geçirilerek eller sol kulak üzerinden kenetlenir. Baş hafifçe sağ omuza doğru itilir. 10 a kadar sayılır ve 3 set tekrarlanır. (Şekil 4.8) Şekil 4.8: Sağ lateral fleksiyon SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 359

376 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 5- Kulaktan omuza germe-sol taraf: Aynı işlemi bu sefer diğer yöne doğru yapın. Sol kol sağ kulak üzerinden başı sola doğru çekin. 10 a kadar sayın ve 3 set tekrarlanır. (Şekil 4.9) Şekil 4.9: Sola lateral fleksiyon 6- Boyun sağa rotasyonu: Sağ elin palmar yüzü sol çene üzerine yerleştirilir. Burdan sağ omuza doğru çekilir. 10 a kadar sayıp 3 set tekrarlanır. (Şekil 4.10) Şekil 4.10: Sağa rotasyon 7- Aynı işlem sola rotasyon için uygulanır. (Şekil 4.11) Şekil 4.11: Sola rotasyon 360 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

377 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ BOYUN STRAİNİ Paravertebral küçük kaslar tarafından çevrilen boyun bölgesinde oluşan straindir. Mekanizması Boyun straini baş ve boynun zorlu hareketleri sonucu yaygın olarak görülür. Bu zorlu hareketler temas sporlarındaki zorlu hareketler veya whiplash gibi yaralanmalarda görülür. Semptomları Boyun kaslarında sprain in varlığında, boyun kaslarında ağrı, sertlik ve gerginlik hissedilir, doku palpasyonda oldukça hassastır. Başın rotasyonlarında, yukarı ve aşağı bakmak ağrılıdır. Kas spazmı baş ağrısına da neden olabilir. Teşhis Boyun hareketleri muayene edilir. Boyun kasları hassas ve serttir. Kemikler üzerinde ağrı vardır. Vertebralarda yaralanma olup olmadığından emin olmak için röntgen filmi gerekebilir. Tedavi Yaralanmadan sonra 2-3 gün veya ağrı rahatlayıncaya kadar her 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması yapılmalıdır. Anti-inflamatuar ilaçlar ve boynu desteklemek için ve daha fazla yaralanma oluşmasını önlemek için boyunluk desteği alınır. Yaralanmadan günler sonra ve buz uyguladıktan sonra ağrı hala devam ediyorsa nemli sıcaklık önerilebilir. Sıcak uygulaması ağrı rahatlayana kadar her 3-4 saatte bir dakika uygulanmalıdır. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olan en kısa zamanda spor yada aktiviteye geri dönüşü sağlamaktır. Yaralanma oluştuktan sonraki süre önemli değildir. Spor yada aktiviteye geri dönüşü boyundaki iyileşme belirler. Genellikle tedaviye başlamadan önceki semptomların uzun süreli olması iyileşmeyi geciktirir. Eğer temas sporları yapılacaksa, rehabilitasyon önem taşır; Sağa ve sola olan rotasyonlar tam olmalıdır. Sağa ve sola olan lateral fleksiyonlar tam olmalıdır. Fleksiyon ve ekstansiyon tam olmalıdır. Eğer yukarıdaki hareketlerin herhangi biri boyunda yanmaya neden oluyorsa veya omuz ve boyun kaslarında spazm ve ağrı varsa henüz spor ya da aktiviteye geri dönülemez. Önleme Boyun straini en iyi güçlü ve esnek boyun kaslarına sahip olunarak önlenebilir. Eğer insanların yaptığı iş, tüm gün aynı pozisyonda kalmayı gerektiriyorsa (tüm gün bilgisayar SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 361

378 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ kullanılması gibi) ara verilerek boyun kaslarının gevşetilmesi çok önemlidir. Bazı vakalarda da boyundaki yaralanma kaza sonucu görülür ve önlenemez. Boyun Straini için Rehabilitasyon Egzersizleri Ağrı veya hissizlik kola veya ele kadar yayılmıyorsa bu egzersizler yapılabilir. 1-4 numaralar arasındaki egzersizler esneklik için, 5. egzersiz eklem hareketine yöneliktir. 1- Boyun egzersizleri: (Şekil 4.12) a- Boyun rotasyonu: Sandalyede otururken, boyun, omuzlar ve gövde dikliği sağlanır. Önce baş yavaşça sağa doğru çevrilir, ağrı noktasına kadar gidilir. Tekrar başlangıç pozisyonuna geri dönülür. Aynı işlem sola doğru tekrarlanır. 10 kez yapılır. b- Boyun lateral fleksiyonu: Kulaklar omuzlara değene kadar başa tilt yaptırılır. Ağrılı noktaya kadar hareket ettirilir. Baş rotasyon hareketinden kaçınılmalıdır. Sağa ve sola lateral fleksiyon yapılır. 10 kez tekrar edilir. c- Boyun fleksiyonu: Çene göğüse doğru baş öne fleksiyona getirilir. 5 sn. izometrik kontraksiyondan son hareket 10 tekrar Şekil 4.12: Boyun egzersizleri yapılır. d- Boyun ekstansiyonu: Başın arkaya götürülmesi-ekstansiyonu. 10 tekrar yapılır. 2- Trapezin üst parçası için germe: Trapezin üst parçası baş ile boyun arasında uzanır. Dik pozisyonda oturulup, sağ kol geride, sol elle başın sağ tarafından baş sağa doğru çekilir (sağa lateral fleksiyon). Sağ tarafta hafif bir germe hissedilecektir. 20 sn izometrik kontraksiyon 3 set tekrarlanır. (Şekil 4.13) Şekil 4.13: Üst trapezi germe 3- Scalen kaslara germe: (Şekil 4.14) Dik pozisyonda oturup, eller arkada kenetlenir. Sol kol düşürülür, baş sağa doğru tilt yapılır. 20 sn bu pozisyonda utulup başlangıç pozisyonuna dönülür. Aynı şeyler diğer taraf içinde tekrarlanır. 3 kez yapılır. Şekil 4.14: Scalen kaslara germe 362 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

379 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 4- Boyun izometrik egzersizler: (Şekil 4.15) a- Boyun fleksiyonu: Dik pozisyonda oturup karşıya bakılır. Çene aynı seviyede tutulup, parmakları alına koyup, basınç uygulanır. Baş öne doğru itilip, parmaklarla engel olunur. 5 sn bu pozisyonda tutulup 5 kez tekrarlanır. b- Boyun ekstansiyonu: Yukardaki pozisyonda baş ekstansiyona itilip parmaklarla engel olunur. 5 sn. Tutulur. 5 tekrar edin. c- Boyun lateral fleksiyonu: Dik pozisyonda bir el başın yan tarafına yerleştirilip, başla iterken elle engel olunur. 5 sn bu pozisyonda tutulup gevşenir. Sağ ve sol taraf için aynı işlem yapılır. 5 kez Şekil 4.15: Boyun izometrik egzersizler tekrarlanır. 5- Başı kaldırma: (Şekil 4.16) a- Boyun fleksiyonu: Dizler fleksiyonda sırtüstü pozisyonda yatılır. Omuzlar zeminde kalacak şekilde, baş kaldırılarak çene göğüse yaklaştırılır. 5 sn bu pozisyonda tutulur, 10 tekrar yapılır. b- Boyun lateral fleksiyonu: Sağ kol baş üzerinde uzalı olarak sağ taraf üzerine yan yatılır. Başını kaldırıp, sol omuza doğru baş yaklaştırılır. 5 sn bu pozisyonda tutulur. 10 kez tekrarlanır. Sonra sol taraf üzerinde yan yatılıp aynı hareket tekrarlanır. Şekil 4.16: Başın hareketleri c- Emeklemede baş ekstansiyonu: Emekleme pozisyonuna geçilip, lordozunu artırmadan sırtüstü düz tutulur, baş hafifçe göğüse doğru çekilir. Sonra baş yavaşça kaldırılıp, bu pozisyonda 5 sn tutulur. 10 kez tekrar yapın. BRACHIAL PLEKSUS YARALANMASI Brachial pleksüs olarak adlandırılan servikal bölge periferal sinirleri, spinal korddan çıkarak ekstremite ve gövdenin hareket ve duyusunu sağlar. Bu sinirler yaralandığında yanma / batma oluşur. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 363

380 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Mekanizması Genellikle temas sporlarında görülür. Baş ve boyun kuvvetli olarak bir taraf hareket ettiğinde ya da itildiğinde, karşı taraftaki brachial pleksüs gerilir. Bazen, boyun ve baş kuvvetli olarak itildiğinde itilen taraftaki brachial pleksusa bası olur. Kompresyon ya da gerilme sonucu sinirler irrite olur. Semptomlar Batma/ yanma genellikle boyundan aşağı doğru yoğun bir ağrıya neden olur. Genellikle bu ağrı kolun yanması şeklindedir. İğnelenme ve karıncalanma duyusu olabilir. Kolda ve elde güç kaybı vardır. Yaralanmadan sonra dinlenme peryodunda sonra hiçbir semptom olmaması olasıdır. Teşhis Doktor hastanın baş, boyun, omuz, kol ve ellerinin klinik değerlendirilmesini yapar. Baş bir tarafa doğru itildiğinde yanma veya karıncalanma olacaktır. Boyun röntgeni çekilerek vertebralarda hasar olup olmadığı kontrol edilir. Eğer yaralanma ciddi ise, doktor manyetik rezonans isteyebilir. Tedavi Tedavi şunları içerebilir: Ağrı ve semptomlar geçene kadar boyun ve kolun dinlendirilmesi Boyun ve kola ağrı rahatlayana kadar veya 2-3 gün süreyle her 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması Anti-inflamatuar ilaçların alınması Kuvvetlendirme egzersizleri Kronik durumlarda boyun bölgesine fizik tedavi modaliteleri olarak sıcak, masaj veya kas stimülasyonu yapılabilir. Spor veya aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı en kısa sürede ve güvenli olarak spor veya aktiviteye geri dönüşü sağlamaktır. Eğer geri dönüş geç olursa yaralanma kötüleşebilir, kalıcı hasara yol açabilir. Geri dönüşte yaralanmadan sonra geçen süreden ziyade sinirlerdeki iyileşme önemlidir. Genellikle tedaviden önceki semptomların süresi uzunsa, iyileşme daha uzun süreyi alır. Temas sporlarına dönmeden önce boyun ve omuz kasları iyileşmiş ve güçlü olmalıdır. Yani tüm boyun hareketleri tam ve ağrısız olmalıdır. Eğer bu hareketleri yaparken boyun ve omuzlarda yanma oluyorsa henüz spora dönüş için erkendir. Önleme Boyun kaslarının kuvvet ve enduransı artırılarak önlenir. Temas sporlarında tekniğin iyi uygulanması yaralanmaları önler. 364 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

381 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Brachial Pleksüs Yaralanmalarında Rehabilitasyon Egzersizleri 1- Servikal izometrikler: (Şekil 4.17) Şekil 4.17: İzometrik egzersizler Boyun fleksiyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon izometrik olarak yaptırılır. 5 sn. tutulup, 5 tekrar şeklinde yapılır. 2- Kuvvetlendirme egzersizleri; (Şekil 4.18a-d) Şekil 4.18: Kuvvetlendirme egzersizleri a- Boyun fleksiyonu: Çengel pozisyonunda kollar yanlarda sırtüstü yatılır. Çene içeri doğru çekilerek yavaşça baş yerden kaldırılır. Gözler ile dizleri görene kadar kaldırılır. Yavaş bir şekilde başlangıç pozisyonuna geri dönülür. 10 tekrar yapılır. b- Kedi- deve pozisyonunda, baş öne doğru eğilip, baş düz olana kadar kaldırılır. 10 tekrar yapılır. c- Boyun lateral fleksiyonu: Bir el baş üzerinde olacak şekilde yan yatılır. Sağ taraf üzerine yan yatıldıysa, sol kulak omuza değecek şekilde kaldırılır. Başlangıç pozisyonuna geri dönülür. Her iki taraf için tekrarlanır. 10 tekrar yapılır. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 365

382 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ d- Omuz çevirme: Ayakta dik pozisyonda durulup omuzlar geriye doğru çevrilir. 10 tekrar 3 set uygulanır. LUMBAL BÖLGE BEL AĞRISI LUMBAL AĞRI SENDROMLARI Yaşamda populasyonun %70-80 ini etkileyen bir durumdur. 45 yaş ve daha genç kişilerde aktivite kısıtlılığı en yaygın nedenidir. Geriye dönük yapılan çalışmalarda bel ağrılarının %4 ünün kompresyon kırıkları, %3 ünün spondilolistezis, %0,7 sinin malignite, %0,3 ünün ankilozan spondilit ve %0,1 inin omurga osteomiyelitten kaynaklandığı saptanmıştır. Genel populasyonda bakıldığında L4-L5 ve L5-S1 vertebra seviyelerinde tutulum en fazladır. Kasları daha çok etkilediğinden anatomik yapıyı iyi bilmek gereklidir. Lumbal ve sakral bölgenin kasları yüzeyel ve derin tabakalar halindedir. Yüzeyel tabaka Latissimus Dorsi kasının medial uzanımı olan lumbodorsal fasya ile başlar. Bu yapı lumbal omurganın spinöz çıkıntılarından başlayarak alttaki lumbal spinal kasların derin kısmını sarar. Erektör spinae üç kısımdan oluşur. Lateralden mediale doğru iliokostalis, longissimus ve spinalis kasları yer alır (Şekil 4.19). İliokostalis kası iliyak kristadan başlar, son altı veya yedi kostanın posterioruna yapışır. Longissimus son altı veya on kostanın alt kenarı ile transvers çıkıntılara yapışır. En medialde bulunan spinalis kası ise bu grubun en incesi olup ilk iki lumbal ve son iki torakal spinöz çıkıntılar ile transvers çıkıntılar arasında yer alır (Şekil 4.20). Lumbo sakral omurganın mekanik bozuklukları bel ağrısının en sık nedenidir. Mekanik kaynaklı bel ağrıları; fiziksel aktivite ile artan, istirahat ile azalan, sıklıkla normal anatomik yapının aşırı kullanımı, yaralanması veya deformitesine bağlı olarak ortaya çıkar. Mekanik kaynaklı bel ağrıları sıklıkla omurganın alt kısmını etkileyen ve gluteal Şekil 4.19: Sırt bölgeye yayılan kronik, hafif derecede, farklı yoğunlukta olabilen ağrılardır. Şekil 4.20: Lumbal bölgenin yandan görünüşü 366 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

383 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Bel ağrılarında özel bir etyolojiyi belirlemek kolay değildir, ancak ağır yaşam koşulları, vücudun yanlış kullanımı, tekrarlayan hareketler, kondisyonun iyi olmaması gibi faktörler bel ağrısının oluşumunda rol oynar Sporcularda sporcunun yaşı ve sporuna bağlı olarak bel ağrısının insidansı %10-85 arasındadır. Sporcularda bel ağrısına neden olan pekçok durum konservatif olarak tedavi edilir. 1. Mekanik faktörler Vücudun statik ve fonksiyonel ilişkilerinin bozulmasına bağlı oluşan bel ağrıları; obesite, hamilelik, yaşlılık, inaktivite gibi birçok nedenlerle görülmektedir. 2. Konjenital faktörler Faset tropizmi Transisyonel vertebla (sakralizasyon, lumbalizasyon) Blok vertebra, hemivertebra Spina Bifida 3. Dejeneratif hastalıklar Spondilozis Osteoartroz Spinal stenoz Disk hernileri 4. Enflamatuar hastalıklar Ankilozan Spondilit Psöriatik Spondilit Reiter hastalığı Romatoid Artrit 5. Metabolik hastalıklar Osteporoz Osteomalazi Paget hastalığı 6. Enjeksiyonlar Tüberküloz Brusellozis Non-spesifik enfeksiyon hastalıklar 7. Tümörler Benign tümörler (nörinom, meningiom, hemangiom) Malign tümörler (multipl mylom, metastazlar) 8. Travma Lumbal strain Kompresyon kırıkları Spondilolizis, spondilolistezis SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 367

384 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 9. Toksik nedenler Metal zehirlenmeleri 10. Dolaşım sistemine ait hastalıklar Abdominal aort anevrizması bazen yavaş yavaş vertebrayı aşındırarak veya aşındırmadan bel ağrılarına sebep olabilir. 11. Psikojenik Korku, endişe, depresyon. LUMBAL AĞRI SENDROMLARI a- Nonspesifik lumbal ağrı +/- radiküler yayılım a. Lumbal sprain b. Lumbal strain c. Lumbago d. Iliolumbal ligament sendromu e. Sakroiliak disfonksiyon f. Lumbal dizilim bozukluğu g. Multifidus sendromu b- Para-perivertebral yumuşak dokuların fazla kullanım ve/veya akut yaralanmalarına bağlı sendromlar a. Kaslar b. Ligamentler c. Eklem kapsüller Mekanizması Cimnastik, futbol, halter, raket sporları, atlama ve dalma sporlarında çok sıklıkla görülmektedir. Ağır temas sporları ve antrenmanlarına katılan sporcularda sıklıkla görülen semptomları içerir. Semptomları Ağrı genellikle omurganın posterior kısmındadır ve dorsal ramuslar tarafından iletilir. Bel ağrısı +/- bacağa yayılan ağrı Lokal hassasiyet Paravertebral kas irritasyonu-spazmı Düz bacak kaldırma testinin (+) olması-kısıtlılığı Ağırlık kaldırma sporları 1. evre: Antrenman ve/veya yarışmalar sırasında ortaya çıkan künt ağrı ve rahatsızlık 2. evre: Antrenman ve/veya yarışma sırasında ortaya çıkan, ancak aktivite bırakıldıktan sonra da bir kaç saat devam eden ağrı ve rahatsızlık 368 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

385 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 3. evre: Antrenman ve/veya yarışma sırasında artan, aktivite bırakıldıktan sonra devam eden, sürekli ağrı ve rahatsızlık Tedavi a- Istirahat b- Egzersiz c- Lokal/ epidural steroid/anestetik d- Cerrahi 1- Önleme: Ortaya çıkması önlenmelidir. Bunun için yeterli ısınma ve germe egzersizleri yapılmalıdır. 2- Ağrı kontrol fazı: Hastanın günlük aktivitelerinde rahat ettiği pozisyonun kullanılması, mümkün olduğunca az analjezik kullanımı, mobilizasyon teknikleri-stabilizasyon egzersizleri önerilir. 3- Eğitim-antrenman fazı: Yaralanmanın tekrarlamasını ve hasarın artmasını engellemek amacıyla tam bir muskuloligamentöz kontrol sağlanmalıdır. Ağırlık kaldırma sporlarında tedavi: 1.evre: Antrenman sıklığı ve/veya ağırlığın azaltılması 2.evre: Ağırlık çalışmanın 5-7 gün süre ile bırakılması ve daha sonra giderek artırılarak devam edilmesi 3.evre: Tüm çalışmaların 2-3 gün süre ile bırakılması, bu sürede istirahat ağrısı tümüyle ortadan kalkmaz ise mutlaka tıbbi yardım aranması gerekir. MEKANİK BEL AĞRILARI Biyomekanik ve epidemiyolojik çalışmalar bel ağrısına neden olan faktörler olarak değişik hareket paternleri, vücut pozisyonu ve artan mekanik stresler göstermiştir. Mekanik bel ağrılarında, normal lordozun azalması veya artması halinde karın kasları gerilir veya zayıflar, kalça fleksörleri ile rektus femoris kaslarında kısalma, spinal erektör kaslarında ise zayıflık ve gerginlik meydana gelir. Karın kaslarının zayıflamasıyla birlikte lordoz artar ve pelviste öne doğru tilt meydana gelir. Bu kısır döngü kırılmadığı sürece, bel ağrısında artma görülür ve daha ileri aşamada ise disk dejenerasyonuna yol açabilir. Obesite, gebelik, alt ekstremite eşitsizliği, diz deformiteleri, kalça ve dize ait patolojiler, pesplanus, poliomyelit, uygun olmayan ortez veya protez kullanımı, ağır cisim kaldırma veya yanlış pozisyonda ağırlık kaldırma, uygun olmayan zorlayıcı sporlar (halter, kürek çekme, jimlastik veya aktiviteler), statik çalışma postürü, uzun süreli vibrasyona maruz kalma ve kişinin hatalı postüral alışkanlıkları intradiskal basıncı artırır faktörler olarak belirtilebilir. Bununla birlikte, bel ağrısı insidansı yaşa bağlıdır. Yaş ile birlikte intervertebral disklerdeki su oranı azalır. Eksternal kuvvetlere karşı koyma yeteneği ve basınçları absorbe etme özelliğinin azalmasıyla, hızlanan dejeneratif süreç sonunda faset eklemlerde değişiklikler ve kas kuvvetinde azalma gibi faktörlerle de bel ağrısı görülebilir. SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 369

386 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Mekanik ve statik stresler eklem blokajına yol açabilmekte, ağrı ile birlikte eklem hareket alanı limitlenmektedir. Birçok araştırmacı bel ağrılarında görülen blokajın, a) Faset eklemlerdeki sinoviyal tabakanın yapışması, b) İntervertebral disk kayması veya yapışması, c) Segmental veya intersegmental kasların spazmı ile, d) Konnektif doku adezyonları ile oluştuğunu bildirmişlerdir. Mekanizması Bel ağrısı, genellikle vertebraya tutunan bir ligament ya da kastaki straine bağlı olarak gelişir. Vertebralar, spinal kordun geçtiği spinal kolonu oluşturan kemiklerdir. Kaslar yada ligamentler zayıfladığında, spina stabilitesini kaybeder ve ağrı gelişir. Çünkü sinirler spinal korddan vücudun tüm parçalarına uzanırlar. Bel problemleri, vücudun herhangi bir parçasında zayıflık ya da ağrıya yol açabilir. Bel ağrısı, fleksiyonda ya da sabit bir pozisyonda ayakta durma veya ağır objeleri taşıma ya da kaldırma gibi işe yönelik durumlarda da oluşabilir. Aşırı kilolu insanlarda da bele binen stress ağrıya yol açabilir. İmmün sistem problemleri ya da bir infeksiyonun sonucu olarak, belin konnektif dokusunda, kemik eklem ve kaslarında da inflamatuar bir durumun olması bel ağrısına yol açabilir. Artrit gibi konnektif ya da dejeneratif durumlarda bel ağrısına neden olabilir. Bel ağrısına, mesane ve barsak kontrolünde azalma, derhal ilaç tedavisini gerektiren omurga yada sinirlerdeki harabiyeti gösteren bacak yada koldaki uyuşukluk, his kaybı, yine bacaklardaki hareket zorluğu da eşlik edebilir. Semptomları Belde ve / veya bacaklarda ağrı Sertlik ve hareket limitasyonu Bel kalça ya da ekstremitelerde hissizlik, karıncalanma ve uyuşma Duysal değişiklikler Ağrı düzenli olabilir ya da belli pozisyonlarda ortaya çıkabilir. Öksürme, hapşırma, bükülme ya da barsak hareketleri esnasındaki ıkınma bu ağrıyı artırabilir. Ağrı genellikle merkez olarak bir noktada ya da bir alandan diğerine şeklinde görülebilir. Daha çok kalçada, kalçadan aşağıya belden uyluğa doğru inen ağrılar olur. Bel ağrısı tipik olarak diz, baldır ya da ayakta ağrıya yol açmaz. Baldır ve ayakta uyuşukluk, his kaybı olursa bu disk hernisi ya da sinir yaralanmasını gösterir. Bacakta kuvvet kaybı varsa özellikle ayak yerden kaldırılamıyorsa mutlaka iyi bir konsultasyon gerekebilir. Çünkü bu sinirde olan bir yaralanmayı gösterir. Mesane-barsak problemlerde bel ağrıyla ilişkilidir ve spinal korddaki ciddi bir yaralanmayı gösterir. Tedaviye rağmen ağrıda artış olması çok ciddi bir problem var demektir. Teşhis Doktorun tıbbi yönden değerlendirmesi ile birlikte; X-ray ve ileri tetkik için bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans isteyebilir. Tedavi 370 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

387 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Kaslarda spazmın olduğu erken devrelerde ilk 2-3 gün için her 4-6 saatte dakikalık buz uygulaması Uygun şekilde yatakta yatak istirahati (dizler fleksiyonda ve dinlenme pozisyonunda) Doktorun önerdiği analjezik ya da diğer anti-inflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler kullanılması Masaj Traksiyon Beli desteklemek için korse Psikolojik destek -eğer bel ağrısı emosyonel streslere bağlı oluşmuşsa, bir uzman danışman ile görüşme önerilir. Fizyoterapi egzersiz.uygun germe ve kuvvetlendirmeyi içeren bir egzersiz programı Önleme verilmelidir. Orta derecede ısınma ve germe egzersizleri şeklinde olabilir. Egzersizler haftada 2 yada 3 kez 30 dakika olacak şekilde yürüme, yüzme, sabit bisiklet ve düşük etkili aerobik egzersizler şeklinde olabilir. Egzersiz programı düzenli bir şekilde yürütülmelidir. Yukardaki tedaviye ek olarak şu öneriler önemlidir; Sıcak uygulama dakika/gün. 20 dakika buz uygulaması-4kez/gün. Sırtüstü yatış pozisyonunda dizlerin altına yastık konarak istirahat. Baş altında yastık olmaksızın uyuma. Kilo kontrolü. İyi postür alışkanlığı. Her iki ayağa eşit ağırlık aktarma, omuzların geride olduğu düzgün postürü koruma. Ağrı azaldığında fizyoterapiste danışarak aktiviteler artırılabilir. Ancak, aşağıdaki durumlar sözkonusu ise, geçici olarak aktiviteler kısıtlanmalıdır: Semptomlar geri dönerse, Aktivite artırıldığında ağrı da artarsa Yeni bir aktivite ya da yüksek düzeyli bir aktiviteden sonra 24 saat içinde ağrı artarsa. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Spora dönüşten önce mutlaka tam iyileşme olduğu kontrol edilmelidir. Yaralanmadan önceki hareketlerin yapılabiliyor olması gereklidir. Ağrı olmaksızın koşma, zıplama ve bükülme hareketleri rahatlıkla yapılabilmelidir. (Şekil 4.21a, b) Önleme Ağır bir objeyi hareket ettirirken, kollarla itme yapılmamalıdır bacakların kullanılması gerekir. Şekil 4.21: Başüzerine ağırlık kaldırmada gövde stabilitesi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 371

388 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Uzun süreli oturma aktivitesi yapıldığında, bel düzgünlüğü korunmalıdır. Sandalyenin arkalığı ile kolumna vertebralis desteklenmelidir. Ağır bir obje kaldırırken kalça ve dizler fleksiyonda, bel düz olmalıdır. (Şekil 4.22) Şekil 4.22: Evde dikkat edilmesi gereken durumlar 372 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

389 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Ağır objeler bel seviyesinden daha yukarıya kaldırılmamalıdır. Paketler vücuda yakın tutularak taşınmalıdır. Dirsek flekiyonu korunmalıdır. Uzun süre ayakta dururken bel düzgünlüğü korunmalıdır. Bir ayaktan diğerine ağırlık değişimi yapılmalıdır. Uyurken ya da dinlenirken dizlerinizi fleksiyonda yan yatılmalıdır. Dizlerin arasına yastık konulmalıdır. Sırtüstü uyunduğunda dizler altına yastık konulmalıdır. Belin dinlenmesi için aşağıdaki pozisyonlardan her biri 5 dakika ya da daha uzun süreli sporculara öğretilmelidir: Sırtüstü pozisyonda, dizler altında yastık konarak fleksiyonda yatılması, Sırtüstü pozisyonda, baş altına yastık konarak dizler 90 derece fleksiyona getirilir. Bacak ve ayaklar altına sandalye konulabilir. Sırtüstü pozisyonda, dizler fleksiyonda iken bir diz göğüse doğru çekilerek kalça fleksiyonu başlanır. Sonra diğer dize yapılır. Sonunda ise her iki diz göğüse çekilir. Lumbal ekstansörler gerilir. Eller ile uyluklardan desteklenebilir. Dizlerin aşırı fleksiyona gitmesi önlenmelidir. Bel ağrısı için Rehabilitasyon Egzersizleri Bu egzersizlerin amacı, abdominal kasları kuvvetlendirmek, alt bel (lumbal ekstansörler), kalça fleksörleri ve hamstringleri germektir. Bu egzersizler, ağrıyı azaltır, kaslardaki imbalansı düzeltir, gövde ve kalçaların esnekliğini ve kuvvetini arttırır. 1- Hamstring germe: Bacak tabure üzerine konur. Uyluk arkasında bir germe hissi hissedilinceye kadar gövdeden öne doğru eğilme hareketi yapılır. 30 ya da 60 sn bu pozisyon korunur. 3 tekrar uygulanır. (Şekil 4.23) Şekil 4.23: Hamstring germe 2- Kedi-Deve Egzersizi: Kedi Deve pozisyonunda belin kamburlaştırılıp gevşetilmesi ile çukurlaştırma egzersizi yapılır. 5 sn. tutulup 10 tekrarda 2set yapılır. (Şekil 4.24) Şekil 4.24: Kedi-deve egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 373

390 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 3- Pelvik tilt : Sırtüstü, bel yatağa doğru bastırılır ve 5 sn bu pozisyonda tutulup 10 tekrar, 3 set yapılır. (Şekil 4.25) Şekil 4.25: Pelvik tilt 4- Yüzükoyun kalça ekstansiyonu: Bacak düz olarak yukarı kaldırılır, 5 sn tutup ve gevşenir. Diğer bacağa da uygulanır. 10 tekrar, 3 set yapılır. (Şekil 4.26) Şekil 4.26: Kalça ekstransiyonu 5- Kalça fleksiyonu egzersizi: Pelvik tilt yapılır, bir diz göğüse çekilir. 5 sn tutulup başlangıç pozisyonuna dönülür. Aynı şekilde diğer tarafa yapılır tekrar edilir. (Şekil 4.27) Şekil 4.27: Kalça fleksiyonu 6- Lumbal ekstansörlere germe egzersizi: Pelvik tilt yapılır ve her iki diz göğüse çekilip 5 sn tutulur. Başlangıç pozisyonuna dönülür tekrar edilir. Karın kaslarını kuvvetlendirinceye kadar devam edilmesi gereken bir egzersizdir. (Şekil 4.28) Şekil 4.28: Lumbal ekstransörlere germe 7- Alt gövde rotasyonu: Pelvik tilt yapıldıktan sonra dizler bir taraftan diğer tarafa hareket ettirilir tekrar edilir. (Şekil 4.29) Şekil 4.29: Alt gövde rotasyonu 374 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

391 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 8- Piriformis germe: Bir bacak diğerinin üzerinde çaprazlayarak sırtüstü yatılır ve her iki bacak göğsünüze doğru çekilir. Üstteki bacak Priformis kası gerilmiş olur sn tutulur ve her bir taraf için 5-10 kez yapılır. (Şekil 4.30) Şekil 4.30: Piriformis germe DİSK HERNİSİ Diskler vertebralar arasında küçük, sirküler sıkışabilen özellikteki yapılardır. Normal olarak hareket esnasında vertebradaki şokları absorbe ederler. Disk hernisi, normal yerinden dışarı doğru çıkmış bir disktir (fıtıklaşma). En yakındaki komşu sinire baskı yapar ve şiddetli ağrıya sebep olur (4.31). Mekanizması Disk oluştuğunda, diskin merkezindeki yumuşak kısım, dış tabakadaki yırtıkdan dışarıya doğru çıkar. Bir disk aşağıdaki şekillerde yaralanabilir (4.32): Düşme ya da kaza Belde tekrarlayan travmalar Ağır kaldırma gibi ani ve zorlu bir hareket ( ) Özel bir yaralanma olmadan da kendiliğinden oluşabilir. Semptomları Diskin semptomları aniden ya da dereceli olarak başlayabilir. Ani ağrı olabileceği gibi ağrı olmaksızın hareketlerde kısıtlılık olabilir. Servikalde ise iki kolda ya da birinde uyuşukluk, Şekil 4.31: Şekil 4.32: Şekil 4.33: Şekil 4.34: SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 375

392 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ his kaybı ya da zayıflık, lumbalde ise her iki bacak ya da birinde uyuşukluk, his kaybı ya da zayıflık olabilir. Semptomlar şunları içerir: Bel ağrısı Her iki ya da tek bacağa yayılan ağrı Her iki bacak ya da tek bacakta his kaybı, uyuşukluk ya da zayıflık Mesane ve barsak alışkanlıklarında değişiklik Teşhis Doktor tarafından yapılacak klinik değerlendirme sonucu hareketler, kol ve bacaktaki reflekslere göre tanı konur. Aşağıdaki testler ile tanıya daha rahat ulaşılabilir: Omurga röntgeni, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, elekromyografi, myelografi Tedavi Birçok vakada cerrahi olmaksızın ağrının iyileşmesi mümkün olabilir. Boyundaki disk herniasyonu için tedavi şunları içerebilir: (Resim 4.1-2) Sıcak yada soğuk uygulama Anti-inflamatuar ilaçlar Kas gevşeticiler Ağrı kesici ilaçlar Collar (boyundaki spazmı çözmek için) Boyun ve omuz masajı Resim 4.1: Collar Traksiyon Beldeki disk hernisi için tedavi: Yatak istirahati Kas gevşeticiler Anti-inflamatuar ilaçlar Ağrı kesiciler Sıcak ya da soğuk uygulama Traksiyon Resim 4.2: Collar Fizik tedavi Masaj Ağrı azalınca bel kasları ve eklemleri kuvvetlendirmek için egzersiz programını içeren rehabilitasyona başlanmalıdır. Son yıllarda stabilizasyon egzersizleri disk herniasyonunda başarılı olarak kullanılmaktadır. Bu tedavi, tüm rekreayonel ve çalışma aktiviteleri esnasında omurganın hareketlerinin nasıl kontrol edilmesi gerektiğini içermektedir. Eğer semptomlar devam edecek olursa cerrahi gerekebilir. Aslında disk herniasyonu olan pekçok kişi cerrahiye ihtiyaç göstermez. 376 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

393 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Akut disk herniasyonunda tedavi: Başlangıçtaki yoğun ağrı 2-3 gün yatak istirahati ile geçer. Non-steroid anti-inflamatuar, hasta semptomları tedaviyi yönlendireceği için ancak çok özel durumlarda narkotik analjezik yapılabilir. Bazen ağrı birkaç ay da devam edebilir. Bir haftada semptomlar yatışmaz ise; epidural steroid enjeksiyonları yapılabilir. Jackson ve arkadaşları epidural steroid enjeksiyonları yapıldıktan sonra 32 sporcunun %44 ünde spora erken tam dönüş sağladığını açıklamışlardır. Semptomlar ortadan kalkınca pelvik ve gövde stabilizasyon egzersizlerine başlanmalıdır. Fiziksel aktiviteler ya da kaldırma hareketleri esnasında ortaya çıkan ağrılar olabilir. Eğer bacaklarda kuvvet kaybı ve his kaybı devam ederse ya da mesane ve barsak fonksiyonlarını kontrol etmede bir kayıp ve yapılan tüm tedaviler başarısız ise cerrahi yapılır. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olan en kısa sürede emniyetli bir şekilde dönüşü sağlamaktır. Eğer erken dönülürse tablo kötüleşir. Herkesin iyileşme süreci farklıdır. Dönüşü iyileşme belirler. Tamamen iyileşme tamamlanmadan dönüş olmamalıdır. Ağrı olmaksızın rehabilitasyon egzersizlerini yapabiliyor olmak spora dönüş için bir kriterdir. Koşmak, sıçramak ve ağrı olmaksızın öne eğilmek rahat olmalıdır. Önleme Ağır kaldırmayı önlemek, uygun beslenme ve kasları güçlendirecek egzersizler disk herniasyonunu önlemede önemlidir. Güçlü esnek kaslar, omurgayı stabilize ederek yaralanmaları önleyecektir. Karın kaslarının kuvvetli olması da önem taşır. Yürüme ve yüzme erector spinae kaslarını kuvvetlendirmede ve korumada iyi birer egzersizlerdir. Disk Hernisi için rehabilitasyon egzersizleri 1- Hamstring germe: Bacak tabure üzerine konur. Uyluk arkasında bir germe hissi hissedilinceye kadar gövdeden öne doğru eğilme hareketi yapılır. 30 ya da 60 sn bu pozisyon korunur. 3 tekrar uygulanır. (Şekil 4.35) 2- Kedi-Deve Egzersizi: Kedi Deve pozisyonunda belin kamburlaştırılıp gevşetilmesi ile çukurlaştırma egzersizi yapılır. 5 sn. tutulup 10 tekrarda 2set yapılır. (Şekil 4.36) 3- Pelvik tilt : Sırtüstü, bel yatağa doğru bastırılır ve 5 sn bu pozisyonda tutulup 10 tekrar, 3 set yapılır. (Şekil 4.37) Şekil 4.35: Hamstrig germe Şekil 4.36: Kedi-deve egzersizi Şekil 4.37: Pelvik tilt SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 377

394 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 4- Yüzükoyun kalça ekstansiyonu: Bacak düz olarak yukarı kaldırılır, 5 sn tutup ve gevşenir. Diğer bacağa da uygulanır. 10 tekrar, 3 set yapılır. (Şekil 4.38) Şekil 4.38: Kalça ekstansiyonu 5- Yüzükoyun egzersizler: Yüzükoyun 5 dakika yatılır. Bu şekilde yatmak rahatsızlık veriyorsa karın altına yastık konur. Bu pozisyon bacak ağrısını azaltır. Yastıksız 5 dakika yattıktan sonra 10 sn içinde dirsekler üzerinde doğrularak gövde hiperekstansiyonu yapılır (önkollar üzerinde destekli) ve 10 kez tekrarlanır. (Şekil 4.39) Şekil 4.39: Yüzükoyun egzersizler 6- Mekik egzersizi: Dizler bükülü sırtüstü pozisyonda elleri dizlere uzatarak baş ve omuzlardan kalkmaya çalışılır. 3 sn pozisyon korunur ve 10 tekrar yapılır. (Şekil 4.40) Disk hernisi olan biri bir defada kesintisiz 30 dakikadan daha fazla oturma engellenir ve kişi oldukça zorlanır. Araba kullanma kısıtlanır. Ağır ve uzun süreli antrenmanlara çıkılamaz. Yürüme en iyi egzersizdir. Şekil 4.40: Mekik egzersizi KOSTA YARALANMALARI Karın içi organları, akciğerler, kalp gibi organları koruyan göğsün her iki yanında bulunan 12 kostanın hepsi vertebralarla bağlantılıdır. Ön tarafta ise 10 tanesi sternum ile bağlantılıdır. Kostalarda direkt ezilme, kırık olabilir, ya da Şekil 4.41: Kostaların görünümü kosta kartilajında yaralanma gelişebilir. Kostaları sternuma bağlayan kartilaj yırtılabilir. Buna kosta kondral ayrılma adı verilir. (Şekil 4.41) 378 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

395 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Mekanizması Kosta yaralanmaları genellikle göğüs duvarına olan direkt bir darbe ile oluşmaktadır. Kırıklar genellikle kosta kafesinin dış parçasının eğimli kısmında oluşur. Bir kosta kondral seperasyon (ayrılma) çok kuvvetli bir öksürük esnasında ayaklar üzerine zorlu bir şekilde düşüldüğünde oluşabilir. Semptomları Yaralanmanın olduğu bölgede ağrı ve sertlik vardır. Gülerken, öksürürken, hareket ederken ve solunum esnasında ağrı oluşur. Teşhis Doktor semptomları gözden geçirir ve kosta muayenesi yapar. Göğüs röntgeni ister. Tedavi Dinlenme Ağrı geçinceye kadar 2-3 gün, her 3-4 saate bir 20 ila 30 dak yaralanmış kosta üzerine buz uygulaması yapılır. Doktorun önerdiği anti-inflamatuar ya da diğer ağrı kesiciler alınabilir. Spora ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Eğer kostada kırık varsa iyileşme 4 ila 6 haftayı bulabilir. Doktor röntgende bu iyileşmeyi görmeden spora dönüşe izin vermez. Eğer bir temas sporu yapılıyorsa, bu daha da önemlidir. Kosta üzerinde ağrı yoksa ve ağrı olmaksızın solunum rahatlıkla devam edebiliyorsa temasa izin vermeden aktivitelere dönülebilir. Eğer bir ezilme ya da kartilaj seperasyonu varsa ağrı geçtikten sonra aktivitelere dönülür. Önleme Kosta yaralanmaları kazalar esnasında olduğu için bunlardan kaçınılmalıdır. Futbol gibi temas sporlarında dikkatli olunmalıdır. Koruyucu ekipman kullanılmalıdır. SPONDİLOLİZİS VE SPONDİLOLİSTEZİS Lumbal vertebralar 5 tanedir. Vertebranın iki majör parçası, corpus (gövde) ve spinöz (kemikli halkası) parçası vardır. Vertebra gövdeleri arasında şokları absorbe eden materyal olan diskler vardır. Spondilolizis, vertebranın kemikli halkasının çift taraflı ya da tek taraflı kırılma durumudur. (Şekil 4.42) Spondilolistezis, bir vertebranın diğeri üzerinde öne doğru kaymasıdır. Spondilolizis ve Spondilolistezis 4. ve 5. Lumbal vertebralarda daha sık oluşur. Bu durumlar, stres fraktürleri olarak da adlandırılabilir. (Şekil 4.43) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 379

396 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Şekil 4.42: Spondilolisis Şekil 4.43: Sondilolistezis Mekanizması Spondilolizis ve Spondilolistezis belin tekrarlı lumbal ekstansiyon hareketleri sonucu oluşur. Bu durum lumbal vertebralardaki kemik yapıdaki zayıflığa bağlıdır. Genellikle de sonuçta bir kırığa yol açar. Aksiyel kompresyon kuvvetleri ile pars interartikülariste ortaya çıkan yorgunluk kırığı olarak ta bilinen spondilolizis atletlerde, spondilolistezis ise cimnastikçilerde, dansçılarda ve futbolcularda görülebilir. Semptomları Bel ağrısı ya da spazm semptom vermeyebilir. Ağrı zaman içinde değişebilir. Ya da her zaman kendini hissettirebilir. Bu iki durumda genellikle sinirde yaralanmaya yol açmaz. Teşhis Doktor belin vertebralar boyunca kaslardaki spazmını değerlendirir. Röntgen filmi isteyebilir. Tedavi Akut ağrı için doktorun reçete edeceği anti-inflamatuar ilaçlar ya da diğer ağrı kesiciler önerebilir. Ağrı geçinceye kadar 2-3 gün için her 3-4 saatte bir dak. bele soğuk uygulama yapılabilir. Ağrı yok olmadığı sürece aktivite ya da spora dönüş olmaz. Bel hiperekstansiyon hareketini içermeyen başka bir aktiviteye dönüş veya spor değişikliği yapılabilir. 380 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

397 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Kırık şüphesi varsa 3 aylık bir ortez kullanımı gerekebilir. Spondilolistezisin ciddi vakalarında cerrahi gerekebilir. Spondilolisis ve Spondilolistezis kronik problemlerdir. Beli dinlendirmek önemlidir. Kilo kontrolü gereklidir. (Resim 4.3-4) Önleme Bu iki durumuda önlemek için güçlü bel ve karın kasları olmalıdır. Aşırı kilodan kaçınılmalıdır. Özellikle bel ekstansiyonu artıran aktivitelerden kaçınılmalıdır. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Yaralanmadan önceki hareketlerin aynı rahatlıkta yapılabiliyor olması önemlidir. Tam iyileşme sağlanmalı, sıçrama ve fleksiyon hareketleri ağrı olmadan yapılabilmelidir. Rehabilitasyon Egzersizleri Resim 4.3: Tek taraflı problemde kullanılan ortez 1- Pelvik tilt: Sırtüstü, çengel pozisyonunda bel yatağa doğru bastırılır. 5 sn tutularak 10 kez 3 set uygulanır. Bu egzersiz kolay geldiğinde bir sonraki egzersize geçilir. (Şekil 4.44) 2- Pelvik tilt ile birlikte, karın kasları ve alt bel bölgesi yere bastırılır. Bacaklardan biri yerden kaldırılır. 5 sn tutulur, sonra yere indirilir. Sonra diğer bacak ile aynı işlem tekrarlanır. (Şekil 4.45) Resim 4.4: Bel ağrısı için ortez Şekil 4.44: Pelvik tilt Şekil 4.45: Pelvik tiltin zorlaştırılmış egzerzisi 3- Karın kaslarını kuvvetlendirme egzersizi: Eller ensede kenetli omuzlar yataktan kaldırılır ve gövde ile öne doğrulmaya çalışılır. 3 sn tutup 10 tekrardan 3 set uygulanır. (Şekil 4.46) Şekil 4.46: Karın kasları kuvvetlendirme 4- Emekleme pozisyonunda başlayıp, beli düz tutarak vücut ağırlığını arkaya topuklar üzerine aktarılır. Topuklar üzerinde oturulur ve 6 sn bu pozisyonda durulur. 10 kez yapılır. (Şekil 4.47) Şekil 4.47: Emekleme egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 381

398 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 5- Yüzükoyun kalça rotasyonu: Yüzüstü pozisyonda dizler fleksiyonda bacaklarla ile iç ve dış rotasyon yapılır. 2 sn tutulur kez yapılır. Egzersiz kolay geldiğinde ayak bileğine ağırlık takılarak yapılır. (Şekil 4.48) ABDOMİNAL KAS STRAIN 4.49) Abdominal kaslar çok zorlu bir aktivite esnasında straine uğrar. (Şekil Mekanizması Kaldırma ya da öksürme gibi zorlu aktiviteler esnasında bu kaslar straine uğrayabilir. Semptomlar Teşhis Abdominal kaslar üzerinde ağrı vardır. Aynı zamanda bu kaslarda kopma olabilir. Bir kopma, abdominal kaslar ve abdominal üzerindeki fasia boyunca hissedilen abdominal duvardaki herni ile sonuçlanabilir. Bazen konnektif doku ve barsaklar bu herniye iştirak edebilir. Bu durum abdominal duvarda bir şişkinliğe neden olur. Mekik egzersiz yaptırıldığında ortaya çıkan ağrı semptomları açıklar. Eğer bir herni varsa teşhis edilir. Tedavi İlk yaralanmayı takiben burkulmuş olan kas için ağrı geçinceye kadar 2-3 gün boyunca her 3-4 saatte bir dakika buz uygulaması yapılır. Doktor anti-inflamatuar ilaç tavsiye edebilir. Eğer abdominal herni varsa bu durumun cerrahi ile düzeltilmesi gerekebilir. Spor ya da aktiviteye ne zaman dönülebilir? Rehabilitasyonun amacı mümkün olan en kısa sürede Şekil 4.49: Adominal kas straini Şekil 4.48: Yüzükoyun kalça rotasyonu 382 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

399 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ emniyetli bir şekilde spora yada aktiviteye dönülmesini sağlamaktır. Aktiviteye dönüşü abdominal kaslardaki iyileşme belirleyecektir. Bu yaralanmanın oluşmasından itibaren günler ya da haftalar olabilir. Gövde fleksiyonu ile ayak parmaklarına dokunmaya çalışıldığında rahatlıkla yapılabiliyorsa ve ağrı olmaksızın bel düzgünlüğünü koruyabiliyorsa aktiviteye dönülebilir. Herni varsa abdominal aktiviteleri yapmayla ilgili olarak önlemler alınmalı ve herninin düzeltilmesi ya da tedavisine yönelik prgramın belirlenmesi gereklidir. Önleme Abdominal kaslardaki straini önleyebilmek için en iyi yöntem, abdominal kasların tonusunun korunmasıdır. Öncelikle zorlu aktiviteler esnasında bu tonusun korunabiliyor olması önemlidir. Mekik ve abdomina kuvvetlendirme bunu sağlamada kullanılabilir ya da popüler olan abdominal egzersiz aletlerinden birini kullanmak da yarar olabilir. Egzersiz programının başlangıcında, egzersizin dozu önemlidir. Yüksek doz olmamalıdır. Ağır objelerin kaldırılması esnasında doğru postürlerin kullanılması, dizlerin bükülerek belin düz pozisyonu korunarak kaldırılması önemlidir. Abdominal Kas Straini Rehabilitasyon Egzersizleri Öncelikle 1. egzersiz yapılmalıdır. Daha sonra ağrı geçtikten sonra 2, 3 ve 4 numaralı egzersizlere geçilir. 1- Pelvik Tilt: Dizler fleksiyonda çengel pozisyonda yatılır. Bel yere doğru bastırılır. Bu pozisyonda 5 sn kalınır. 10 tekrar yapılır. Bunu başardıktan sonra, aynı şekilde abdominal kasları sıkıştırarak Şekil 4.50: Pelvik tilt bel yere doğru bastırılır ve bir ayağı cm kaldırarak 5 sn tutulur. Aynı şekilde karşı taraf içinde yapılır. Abdominal kaslar kullanılarak pelvik tilt yapıldığında bel rahatlayacaktır. (Şekil 4.50) 2- Mekik çalışma: Sırtüstü eller baş arkasında kenetlenmiş olacak şekilde dirsekler açık pozisyonda karın kaslarını sıkıştırarak ve yavaş Şekil 4.51: Mekik egzersizi bir şekilde omuzu yerden kaldırarak dizlere doğru kalkılır. Dirsekler bu esnada birbirine yaklaşmamalıdır. 3 sn tutulur ve yavaşça omuzlar yere indirilir. 10 tekrar 3 set uygulanır. (Şekil 4.51) 3-2. egzersizin pozisyonunda iken kalkma hareketi oblik olarak da yapılabilir. 10 tekrar, 3 set Şekil 4.52: Oblig karın kaslarını çalıştırma uygulanır. (Şekil 4.52) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 383

400 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 4- Alt karın egzersizi: Dizler fleksiyonda sırtüstü pozisyonda pelvik tilt yapılır. Dizler yerden yukarı doğru kaldırılır. Sonra sağ ayak yere değdirilip çekilir, sonra sol ayak ile aynı hareket yapılır. Bu esnada pelvik tilt korunur. 10 tekrar yapılır. (Şekil 4.53) Şekil 4.53: Alt karın egzersizi KOKSİKS YARALANMALARI Koksiks alt gövdenin sonunda yerleşim gösteren birkaç kemikten oluşmuş bir yapıdır. Bu bölge bir kırık veya ezilme olabilir. Mekanizması Genellikle direk koksiks üzerine düşmelerde oluşur. Semptomları Koksiks çok kolay etkilenir, çok zayıftır. Üzerine oturulduğunda ağrı vardır. Yürümede ya da barsak hareketleri esnasında da ağrı vardır. Teşhis Doktor bel ve koksiksin fiziksel muayenesine göre gerekirse röntgen filmi isteyerek tanıyı koyar. Tedavi Koksiks yaralanmasının iyileşmesi için zamana ihtiyaç vardır. Bir kaç gün ya da birkaç hafta sürebilir. Koksiks kırığı 4-6 haftada iyileşir. Bazı vakalarda uzun süre ağrı devam eder. Koksiks yaralanması iyileşirken oturmada bir simit kullanılması çok önemlidir. Ağrı azalıncaya ya da geçinceye kadar buna dikkat edilmelidir. 2-3 gün her 3-4 saatte bir dak. Buz uygulaması yapılır. Doktor anti-inflamatuar ya da ağrı kesici ilaçlar önerebilir. Koksiks yaralanması iyileşmeye kadar tuvalette zorlamamaya, konstipasyon çekilmemesine dikkat edilmelidir. Bol lifli diyet ile bu sağlanabilir. Önleme Çoğu koksiks yaralanması önlenemeyen kazalarca oluşur. Futbol, golf ya da buz hokeyi gibi temas sporlarında sık olabilmektedir. Şekil 4.54 te görüldüğü gibi golf pozisyonu sırasındaki omuz ve pelvis rotasyonuyla koksikse binen stresler fazladır. Teknikle bu kazanılmalıdır. Koruyucu ekipman giyilmeli, Şekil 4.54 oyun kurallarına uyulmalıdır. 384 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

401 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ LUMBAL VERTEBRALAR İÇİN STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ 1- Bel düzgünlüğü bozulmadan oturma pozisyonundan ayağa kalkma öğrenilmesi: Bir tabureye oturulur. Tamamen gevşemiş olarak, karın ve sırt kasları hiç kasılmadan bel düzgünlüğü bozulmadan durulur. Bu pozisyonda iken tüm gövde kalçadan hafifçe öne doğru eğilir. Bacaklar vücut ağırlığını taşıdığını hissederek eller uyluğun üzerinde desteklenir ve yavaşça ayağa kalkılır. (Şekil 4.55a, b) 2- Tabure üzerine denge tahtası konur ve üzerine oturulur. Gövdenin düzgünlüğü bozulmadan denge Şekil 4.55: Pelvik tiltin kontrolü tahtası üzerinde yavaşça arkaya sonra öne doğru ağırlık aktarılır. Arkaya ağırlık verildiğinde belin lordozu düzleştirilir, pelvik tilt ile birlikte ağırlık aktarılır. Öne gelirken fizyolojik lordozun oluşmasına dikkat edilmelidir. (Şekil 4.56) 3- Yan yatış pozisyonunda bel pelvik tilt yapmış bir doğrultuda olmasına dikkat ederek altaki diz fleksiyona getirilerek destek alanı artırılır. Üstteki bacak diz ekstansiyonda iken bacağı iç rotasyona çevirip yukarı abduksiyona getirilir. Belde herhangi bir hareket olmamasına dikkat edilmelidir. 10 sn bu pozisyon Şekil 4.56 korunur, diğer tarafta da tekrarlanır. İleri aşamalarda, ayak bileğine 1-2 kg. lık kum torbası bağlanarak hareket zorlaştırılır. (Şekil 4.57) Şekil 4.57: Yan yatışta pelvik tiltin stabilizasyonu SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 385

402 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 4- Yan yatış pozisyonu. Bel, pelvik tilt yapmış olarak üstteki egzersizin bir ileri aşaması olarak bacağı kaldırırken aynı zamanda üstteki kol dirsekler ekstansiyonda tutularak 90 derece abduksiyona kaldırılır. 10 sn tutulur, birkaç kez tekrarlanır. Diğer tarafta da tekrarlanır. İleri aşamalarda, ayak Şekil 4.58: Lateral fleksiyon egzersizi bileğine kum torbası ve ele ağırlık alınarak yapılabilir. 5- Yan yatış pozisyonunda her iki diz fleksiyonda alttaki dirsek fleksiyonda iken gövdenizi bir bütün halinde dirsek üzerinden doğrulmaya çalışılır. Destek Şekil 4.59: Mekik egzersizi noktaları dirsek ve diz olacak şekilde 10 sn tutulur ve diğer taraf ile de tekrarlanır. (Şekil 4.58) 6- Sırtüstü dizler fleksiyonda çengel pozisyonda, eller ensede kenetli olarak dirsekler önde birleştirilir ve yönü yukarı gösterecek pozisyonda iken Şekil 4.60: Emekleme egzersizi yavaşça gövde yukarı doğru kaldırılır, adeta dirseklerin yönüne doğru kalkmaya çalışılır. Burada birkaç sn tutulur ve gevşenir. (Şekil 4.59) 7- Emekleme pozisyonunda dizler kalça seviyesinde, eller omuz seviyesinde bir diz yerden biraz kaldırılır. Birkaç sn beklenir, sonra diğer diz ile tekrarlanır. Resim 4.5: Dirençli emekleme egzersizi Bu hareket yapılırken, bel düz bir doğrultuda ve pelvik tilt bozulmadan yapılmalıdır. (Şekil 4.60) 8- Yukarıdaki egzersizin bir ileri aşaması. Aynı anda iki dizi de yerden bir miktar kaldırarak 5-10 sn tutulur. 9- Emekleme pozisyonunda iken, (Resim 4.5) sol el ve çapraz sağ bacak yukarı Resim 4.6: Bacak hareketi ile belin stabilitesi kaldırılıp, bir miktar beklenir. Hareket diğer tarafta da yapılır. Pelvik tiltin bozulmamasına dikkat edilmelidir. (Resim 4.6) 386 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

403 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 10- Emekleme pozisyonunda iken, bir ele ağırlık veya lastik band ile kol egzersizleri yapılır. Kol horizontal adduksiyondan abduksiyona getirilir, sonra kol gövde yanında ekstansiyonda iken fleksiyona getirilir. Her bir yönde 10 ar kez tekrarlanır. Diğer taraf kol ile egzersizler uygulanır. (Resim 4.7) Resim 4.7: Dirençli emekleme egzersizi 11- Tabureye oturulur.duvara sabitlenmiş lastik band bir el ile kavranıp, gövdenin düzgünlüğü (pelvik tilt) bozulmadan kol hiperekstansiyona, sonra fleksiyona, sonra abduksiyon ve en sonunda eksternal rotasyona doğru götürülür. Her bir yönde 10 ar kez işlem tekrarlanır. Diğer kol ile aynı egzersizler uygulanır. (Şekil 4.61) Şekil 4.61: Lastik bant ile belin stabilitesi 12- Ayakta bel düzgünlüğü korunarak gövde bir miktar öne eğilir. Dizler bir miktar fleksiyonda çömelme yapılır. Bu pozisyonda iken, dirsekler ekstansiyonda olacak şekilde sabitlenmiş bir lastik bandtan iki elle tutulur. Lastik band düz olarak gövdeye doğru çekilirken dirsekler fleksiyona gider, aynı zamanda dizler ekstansiyona getirilir. (Şekil 4.62) Şekil 4.62: Ayakta bel stabilitesi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 387

404 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Şekil 4.63: Ayakta lastik bant kullanılarak pelvik tiltin stabilitesi 13- Yukardaki pozisyonda lastik band bu sefer oblik olarak çekilir. Gövde de rotasyon olmamasına dikkat edilmelidir. 14- Bir ileri aşaması lastik bandı tek el ile kavrayıp, oblik olarak çekilir. Gövde de rotasyon olmamasına ve pelvik tiltin bozulmamasına dikkat edilmelidir. (Şekil 4.63) 15- Ayakta sırt lastik banda dönük olarak her iki el ile band baş üzerinden kollar elevasyonda iken kavranır. Belin düzgünlüğü bozulmadan band kollar ile öne doğru çekilir. Bu pozisyonda 10 sn kadar durup geriye dönülür. (Şekil 4.64) Şekil 4.64: Üst ekstremite egzersizi sırasında belin stabilitesinin korunması 388 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

405 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 16- Dizler üzerinde lastik banda dönük dirsek ekstansiyonda ve kollar elevasyonda bandı baş üzerinden kavrayarak oturma pozisyonda band her iki el ile yukarıya doğru çekilir. Bu pozisyonda 10 sn kadar kalınır ve yine diz üzerinde bant eski pozisyona getirilir. (Şekil 4.65) Şekil 4.65: Dizler üzerinde belin stabilitesinin korunması TOP EGZERSİZLERİ Abdominal Bölge Bel ağrılarını sonlandırmak için karın kaslarının kuvvetli olması gerekir. Karın egzersizleri için top ideal bir egzersiz yöntemidir. Çalışmalar sırasında vücut kendini otomatik olarak dengeleyeceğinden dolayı, tüm egzersizler sırasında orta hattaki karın ve mide kasları otomatik olarak iyileşecektir. Bu egzersizler diğer denenen tüm egzersizlerden daha hızlı bir şekilde karın kaslarını çalıştırır. Daha iyi sonuçlar almak için, bu egzersizleri kalça üzerine dengeli bir şekilde yatarak yapmak gereklidir. Karın çalışmaları sırasında her hangi bir şekilde bel bölgesinde ağrı olursa, hareketlerin doğru yapıldığından emin olunmalıdır. Hareketleri doğru bir şekilde yapmak için kişi kendine göre modifiye edebilir. Fakat, anterior kalça hareketinin bu egzersizler Resim 4.8 sırasında yapılmadığı unutulmamadır. Bunu yaparken bel ağrısına neden olabilir. Eğer herhangi bir şekilde rahatsızlık duyuluyorsa, top yerine BOSU ile başlanır. üzerine durulmaya çalışılır. (Resim 4.8). Köprü kurmak Top üstüne oturulur, geriye doğru kalça yatırılır. Kalçanın bu yatırma hareketi ile temel köprü pozisyonuna geçilir. Bel bölgesinin yavaş yavaş topla ilişkisi kesilir. Köprü pozisyonunda 2-5 saniye kadar kalınır, tekrar eski pozisyonuna gelinir, oturma pozisyonu alınır, bunu yaparken ellerden yardım alınabilir tekrar yapılır. Resim 4.9: Köprü kurma (Resim 4.9) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 389

406 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ İleri uygulamalarda geri pozisyonuna dönerken eller kullanılmaz. Kasın kaslarının eforunu arttırmak için yavaş yapılmalıdır. Başlangıç Hareketleri Eller kafanın arkasında ve dirsekler geride olacak şekilde topun üstüne sırt üstü yatılır. Gövdenin uyluk bölgesinden daha üst seviyede olması için öne doğru hareket edilir. Kalçanın geriye doğru hareket ettirilmesine devam edilir. Eğer rahatsız ederse, normal pozisyonda kalınır. Claviculalar yukarı çekilir, toptan uzaklaştırılır ve 2-5 saniye bu şekilde kalınır. Kemikler topa değince rahatlanır, fakat karın bölgesinin değmemesine dikkat edilmelidir. (Resim ) Başlangıç çapraz hareketi Yukarıda belirtildiği gibi, omuz tek taraflı olarak kaldırılır ve diğer tarafa doğru yatılır 2-5 saniye kalınır tekrar yapılır ve her iki taraf için ayrı ayrı yapılır. İleri hareketler Eller kafa arkasında kenetlenmiş olarak dirsekler geride olacak şekilde top üstüne sırt üstü yatılır. Gövde ve uyluk bölgesi aynı konumda düz olacak şekilde yavaşça öne doğru hareket edilir. Kalçayı geriye doğru hareket ettirmeden devam edilir (Eğer rahatsız ederse, normal pozisyonda kalınır). Skapulalar toptan uzaklaştırılır ve 2-5 saniye bu şekilde kalınır. Omuzlar topa tam temas edince dinlenilir tekrar yapılır. (Resim ) Resim 4.10: Başlangıç hareketi Resim 4.11: Abdominal çalıştırma Resim 4.12: Oblig karın kasları egzersizi Resim 4.13: Başlangıç pozisyonu Resim 4.14: Abdominal çalıştırma Resim 4.15: Oblig karınkasları çalıştırma 390 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

407 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ İleri Çapraz hareketler Yukarıda belitilen pozisyonda omuz tek tarafa kaldırılır ve diğer tarafa doğru yatırılır, 2-5 saniye bu pozisyonda kalınıp hareket tekrarlanır tekrar yapılır. SIRT İnsanlar yaşamları boyunca zaman zaman sırt ağrılarından şikayetçi olurlar. Sırt esnekliğini ve dayanıklılığını artırarak bu sıkıntıdan kurtulmak için aşağıda önerilen egzersizler verilebilir. Sırt Germe Topa oturulur. Yavaşça kalça öne kaydırılırken, sırt top üzerine yatacak şekilde yavaşça bırakılır. Kollar ekstansiyonda, dizler fleksiyonda ve ayakları açarak denge sağlanmaya çalışılır. Bu pozisyonda iken gövde ile iyice geriye baş üzerine doğru kollar uzatılarak gerdirilir sn. bu pozisyon korunur. Daha sonra diğer pozisyona geçilir. Vücut ağırlığı öne dizlere doğru kaydırılır. Kollar yine baş üzerinde ve arkaya uzatılarak bel gerdirilir sn kalınır. Her 2 pozisyon da 8-10 kez tekrarlanır. (Resim ) Resim 4.16: Germe egzersizi Resim 4.17: İleri germe egzersizi Modifikasyonu Eller ensede kenetli iken pozisyonlar denge bozulmadan dikkatli şekilde yapılır. (Sırt, kalça, omuzlar ve boyun germe). Topa yan yatılır. Kollar düz baş üzerinden yana uzatılır. Alttaki bacak ile dengeyi sağlamak için, diz fleksiyona getirilir. Üstteki kol baş üzerinden yere doğru indirilir sn bu pozisyonda kalınır. (Resim 4.18) Resim 4.18: Eller ensere sırt germe egzerisizi Öne germe Resim 4.19: Öne germe (Orta ve alt sırt bölgesi germesi) Top üzerine yüzüstü olacak şekilde dizler fleksiyonda yatılır. Eller yerde, çene topta olacak şekilde denge sağlanmaya çalışılır. (Resim 4.19) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 391

408 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Üst Sırt Germesi (Üst ve orta sırt germesi) Dizler üstünde iken eller ile top tutulur. Topu öne doğru kaydırarak kollar gerilir. 2-5 sn bu pozisyonda kalınır. Geriye dönerek top vücuda yaklaştırılır kez tekrarlanır. (Resim ) Resim 4.20 Resim 4.21 Kol / Bacak Uzatma (Orta ve alt bölge bel kasları ile kalça kaslarına kuvvetlendirme) Eller ve dizler yerde olucak şekilde top üzerine yatılır. Bir kol öne uzatılırken çapraz bacak diz ekstansiyonda iken arkaya uzatılır. Horizontal pozisyona getirilir. Bu pozisyonda 2-5 sn tutulur. Diğer tarafa da yapılır kez uygulaynır. Dikkat: Bacakların horizontal pozisyona gelmesi önemlidir. Ayrıca beli aşırı lordoza götürmekten sakınılmalıdır. Çenenin içeri çekilerek başın düz tutulmasına dikkat edilmelidir. (Resim ) Resim 4.22: Başlangıç pozisyonu Resim 4.23: Kol/bacak uzatma Sırt ektansiyonu (Sırt ve kalça kaslarına kuvvetlendirme) Ayaklar duvarda olacak şekilde dizler üzerinde durulur. Top kalçalar arasına sıkıştırılır. Eller ensede kenetlenerek top üzerine yatılır. Baş, dirsekler ve çene toptan uzaklaştırılarak gövde yukarı kaldırılır ve 2-5 sn tutulur. Top üzerine tekrar yatılır kez Resim 4.24: Sırt ekstansiyonu tekrarlanır. Resim 4.25: Hareketin egzersizi başlangıçpozisyonu sonlandırılması Dikkat: Lumbal bölgenin lordozunun aşırılaşması olmadan hareket yapılmalıdır. (Resim ) 392 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

409 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Yan Kalkma (Alt Sırt ve absdominal oblik kaslara kuvvetlendirme) Topun üzerine yan yatılır. Üstteki ayak duvar kenarından destek alırken alttaki diz fleksiyonda denge sağlanmaya çalışılır. Eller ensede kenetli, dirsekler omuz seviyesinde olacak şekilde tutulmalıdır. Yerden 45 derece olacak şekilde yavaşça gövdeyi toptan kaldırmalıdır. 2-5 sn bu pozisyonda kalınır kez tekrarlanır. (Resim ) Resim 4.26: Yana kalkma pozisyonu Resim 4.27: Hareketin sonlandırılması Push-ups (Biceps, triceps ve pektoral kasları kuvvetlendirme) Dizüstü pozisyonda iken top göğüs hizasında tutulur ve eller yerle temasda iken harekete başlanır. Daha sonra eller ile öne doğru ilerlerken, gövde topun üzerinde kaymalıdır. Top kalça seviyesine geldiğinde gövdenin nötral pozisyonda olmasına dikkat edilmelidir. Gövdeyi yere doğru indirerek push-ups hareketine başlanır kez tekrarlanır. Dikkat: Başı kaldırmadan, bel ve dirsekler zorlanmadan yapılmalıdır. İleri aşama: Top dizler altına veya ayaklar altına gelinceye kadar eller ile öne ilerleyip, pushups yapılır. (Resim 4.28) Resim 4.28: Push-ups egzersizi SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 393

410 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Yuvarlanma / Push up (Biceps, Triceps, Pektoral ve abdominal kasları kuvvetlendirme) Dizler üstünde durulur, göğüs top üzerinde iken eller ile öne ilerleyip top dizler altında iken (bel nötral pozisyonda olacak) harekete başlanır. Dizler yavaşça top üzerinde kaydırılır ve gövde ile fleksiyona gelinir. Daha sonra topu geriye yuvarlayarak başlangıç pozisyonuna dönülür. Bu pozisyonda iken push-up yapılır kez tekrarlanır. (Resim ) Resim 4.29: Push-up hareketinin başlangıç pozisyonu Resim 4.30: Yuvarlanma pozisyonu Resim 4.31: Hareketin sonlandırılması LASTİK BAND EGZERSİZLERİ Üst gövde egzersizleri: 1- Başlangıç durumu: Bacaklar aralık durumdayken sağ ayak bandın bir ucuna basar. aynı zamanda sağ el, yandan kalça hizasında lastik band ı kavrar. Bu arada kol hafifçe gevşek durumdadır. (Şekil 4.66) Son durum: Sağ kol, kafa hizasında yukarıya doğru kaldırılırken, üst gövde sola doğru eğilir. Böylece tüm gövde bir gerilimde tutulur. Şekil 4.66: Üst gövde egzersizi (Deltoid, supraspinatus, biceps brachi, trapez alt parçası) 2- Başlangıç durumu: Bir taburenin üzerinde oturulur ve Lastik-Band her iki elle omuz genişliğinde başın üzerinde tutulur. (Şekil 4.67) Son durum: Her iki dirsek de eğik biçimde başın arka kısmından bant yanlara doğru çekilerek gerilir. Şekil 4.67: Üst gövde egzersizi (Triceps) 394 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

411 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ 3-Başlangıç durumu: Dizler fleksiyonda sırt üstü yatılır. Topuklar ve sırt yerde ve her iki kol da ön tarafta ekstansiyonda lastik bandı gergin bir şekilde tutar. (Şekil 4.68) Son durum: Karın kasları gerilir ve üst gövde hafifçe kaldırılır. Baş omurgayla birlikte düz bir şekilde kaldırılır. Lastik band gergin durumda tutulur. Şekil 4.68: Dinamik stabilizasyon egzersizi (sakrospinal sistem, rhomboid major, minor) 4- Başlangıç durumu: Lastik bant üzerinde bağdaş kurarak dik biçimde oturulur. Bant her iki ucundan ön kollarla geçit oluşacak şekilde tutulur. (Şekil 4.69) Son durum: Her iki kol bir dik açı oluşturacak biçimde öne getirerek birleştirilir. Şekil 4.69: Elevasyon egzersizi (Trapez alt parçası, levator scapula, rhomboidler, serratus anterior) 5- Başlangıç durumu: Ayakta bir ayak önde lastik bandın üzerinden tespit eder. Bandın her iki ucundan tutulur. (Şekil 4.70) Son durum: Gövdenin pozisyonu bozulmadan dirsekler fleksiyonda bant gövdeye çekilir. Bu egzersiz defa tekrarlanır. Bunu yaparken dirsek eklemlerin aşırı derecede gerilmemesine dikkat edilmelidir. Şekil 4.70: Torakospkapular egzersiz (levator scapula, trapez alt parçası, serratus anterior, rhomboidler) SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 395

412 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ SU İÇİ EGZERSİZLERİ Kolumna Vertebralis Germe Egzersizleri: Boyun Yan Germe Egzersizi: Primer kaslar: trapez, semispinalis capitis, splenius cervicis ve levator scapula Su içinde ayakta iken bir el sırta doğru götürülürken, diğer el ile baş üzerinden kulaktan kavrayıp baş lateral fleksiyon yaptırılır. Boyun yan tarafında gerilmeyi hissedilmelidir. Diğer tarafa da tekrarlanır. (Şekil 4.71) Şekil 4.71: Yan germe egzersizi Üst trapez germesi: Primer kaslar: trapez, semispinalis capitis, splenius cervicis ve levator scapula Bir eli diğer elin bileğinden kavrar ve aşağı yöne doğru çekerken, baş diğer yöne doğru çekilmelidir. Diğer yönde tekrarlanır. (Şekil 4.72) Şekil 4.72: Üst trapez egzersizi Boyun Fleksiyon germesi: Primer kaslar: trapez, semispinalis capitis, splenius cervicis ve levator scapula Her iki el ile baş üzerinden kavranır. Başı boyun arka kısmında gerilme hissedene kadar öne doğru fleksiyon yaptırılır. (Şekil 4.73) Şekil 4.73: Fleksiyon germesi 396 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

413 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Trapez germesi: Primer kaslar: trapez, semispinalis capitis, splenius cervicis ve levator scapula Eller önde kavuşturulup kollar ileri doğru uzatılır. Sırt arkasında gerilme hissedilmelidir. (Şekil 4.74) Şekil 4.74: Trapez germesi Levator Scapula germesi: Primer kaslar: trapez, levator scapula Bir el sırta doğru götürülürken, diğer el ile başın yanından kavrayıp, başa fleksiyon ve lateral fleksiyon yaptırılır. Gerilme boynun arkasında hissedilmelidir. Diğer tarafa tekrarlanır. (Şekil 4.75) Şekil 4.75: Levator scapula germesi Gövde Germeleri: Diz fleksiyonda germe: Primer kaslar: quadratus lumborum ve gluteus maximus Suyun içinde ayakta durulur. Bir bacak yukarı çekilir ve 2 el ile kalça ve dize fleksiyon yaptırılarak gövdeye doğru çekilir. Gerilme hissedene kadar bacak yukarıda tutulur. Diğer tarafa datekrarlanır. (Şekil 4.76) Şekil 4.76: Diz fleksiyonda germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 397

414 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Omurga ekstansiyon germesi: Primer kaslar: rectus abdominis, internal obliques, external obliques, transvers abdominaller, ve psoas major Sırt duvara dönük, eller havuz kenarından kavranıp, ayaklar duvardan birkaç adım önde olacak şekilde ve kalça ile öne doğru iyice gerinme hareketi yapılmalıdır. Belde gerilme hissedilmelidir. (Şekil 4.77) Şekil 4.77: Sırt ekstansiyon germesi Aktif omurga Fleksiyon ve ekstansiyon: Primer kaslar: ekstansiyon yapıldığında rectus abdominis, internal obliques, external obliques, transvers abdominaller, ve psoas major; fleksiyon yapıldığında sacrospinaller Yüz duvara dönük birkaç adım geride durarak havuz kenarından tutulur. Kalça önce öne getirilir sonra arkaya doğru itilir. (Şekil 4.78) Şekil 4.78: Aktif sırt fleksiyon ve ekstansiyon egzersizi Çapraz Vücut Germesi: Primer kaslar: latissimus dorsi, quadratus lumborum, internal obliques, external obliques, psoas major, teres major, sacrospinaller Su içinde ayakta bir el belde diğer el ile öne ve yukarı doğru kol iyice itilir. Gerilme hissedilinceye kadar yapılır. (Şekil 4.79) Şekil 4.79: Çapraz germe 398 SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ

415 BÖLÜM 4: KOLUMNA VERTEBRALİSİN ANATOMİSİ Ayakta Yanlara Germe Egzersizi: Primer kaslar: sacrospinallert ve quadratus lumborum Havuz kenarından birkaç adım açılarak yan pozisyonda ve kenardan tutunarak kalça havuz duvarına doğru itilir, gerilme hissedene kadar yapılmalıdır. (Şekil 4.80) Şekil 4.80: Ayakta gövde lateral fleksiyonu Piriformis Germeleri: Ayakta piriformis germesi: Su içinde ayakta denge sağlanır ve bir bacak karşı omuza doğru çekilir. Kalça içinde gerilme hissedene kadar beklenir. (Şekil 4.81) Şekil 4.81: Ayakta priformis germe Oturarak piriformis germesi: Su içinde uygun bir tabure üzerine oturulur. Bir bacak kaldırılıp ayak diğer bacağın üzerine gelecek şekilde yerleştirilir. Sonra gövde ile öne doğru fleksiyon yapılır. Gerilme hissedene kadar devam edilir. (Şekil 4.82) Şekil 4.82: Oturarak piriformis germe SPOR YARALANMALARINDA EGZERSİZ TEDAVİSİ 399