Çocukluk Çağı Enfeksiyon Hastalıklarında Biyokimyasal

Transkript

1 Esin Özkan, Yeliz Tanrıverdi Çaycı, Fatma Uçar Giriş Laboratuvar Bulguları Enfeksiyon hastalıkları dünyada tüm yaş gruplarında yaygın olarak görülen bir hastalık grubudur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün değerlendirmesine göre dünyadaki toplam ölümlerin yaklaşık üçte birini oluşturmaktadır. Çocukluk çağı hastalıklarında da hastaneye başvuru nedenleri arasında ilk sırada gelmektedir. Tanıda mikrobiyolojik testler önemlidir çünkü asıl tanı mikroorganizmanın ortaya konmasıdır. Biyokimyasal testler nonspesifiktir ancak daha hızlı ve kolay uygulanabilir testlerdir ve tanıyı desteklemede kullanılır. Bu testler kan tetkikleri ile idrar ve gaitanın rutin tetkikleridir. Enfeksiyon hastalıklarının tanısında kullanılan testleri rutin laboratuvar incelemeleri ve özgül laboratuvar incelemeleri olarak ayırırsak, bu bölümde daha çok biyokimyanın konusu olan rutin testler anlatılacaktır. Enfeksiyon hastalığı şüphesinde laboratuvardan ilk olarak tam kan sayımı (hemogram) (mümkünse periferik yayma), sedimantasyon hızı, C-reaktif protein (CRP) ölçümü istenmelidir. Ayrıca basit biyokimyasal tetkikler ve tam idrar tetkiki istenebilir. Tam Kan Sayımı (Hemogram) (CBC) Hemoglobin Hemoglobin düzeyinin ve/veya eritrosit kitlesinin yaş ve cinse göre sınır değerlerin altına düşmesi anemi olarak tarif edilir. Hafif, reversibl ve normositik anemi bir çok akut bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda görülen bir durumdur. Ancak hipoksemiye neden olan bazı akciğer enfeksiyonlarında, eritropoetin artışı nedeni ile polisitemi de görülebilir. Enfeksiyon hastalıklarında demir ve demir bağlama kapasitesinde düşüklük görülür. Enfeksiyona akut bir yanıt olarak serum demir düzeyi düştüğü gibi kronik enfeksiyonlarda bağırsaktan demir emilimi de azalmıştır. Kronik enfeksiyonlarda ve doku yıkımı ile giden hastalıklarda kronik hastalık anemisi gelişir. Kronik hastalık anemilerinin diğer anemi sebeplerinden ayırt edilmesi gerekir (Tablo 1). 101

2 Gram pozitif koklara bağlı enfeksiyonlar ile EBV, CMV ve mycoplasma pneumonia da hemolitik anemi görülebilir. Parvovirus B19 enfeksiyonu eritrosit yaşam süresini kısaltarak anemiye neden olabilir. Lökosit Sayısı Lökositoz en sık enfeksiyon hastalıklarında görüldüğünden lökosit sayımı ve formül klinisyeni yönlendirmede yardımcıdır. Lökositoz sırasında segmente nötrofiller ile henüz olgunlaşmamış serilerin ve myelositlerin de kemik iliğinden kana karışması sola kayma olarak adlandırılır. Lökositoz ve sola kayma, bakteri enfeksiyonlarının çoğu, organ tutulumu ile giden bazı virus enfeksiyonlarında (influenza pnömonisi, viral miyokardit gibi) sıklıkla görülür. dışında bazı romatizmal hastalıklarda, steroid kullanımında da lökositoz görülebilir. Periferik kanda lökosit sayısının mm3 üzerinde ve %5 in altında inmatür myeloid hücrelerin varlığına myeloid lökomoid reaksiyon denir. En sık bakteriyel enfeksiyonlara bağlı görülürken, kronik myeloid lösemiler ile karışır, viral enfeksiyonlarda görülmez. Lökopeni tifo, bruselloz gibi bazı bakteri enfeksiyonları, virüs enfeksiyonlarının çoğunda ve bazı nonspesifik enfeksiyonlar da görülebilir. Nötrofili süpüratif enfeksiyonlarda yaygındır ve vakaların çoğu bakteriyel enfeksiyonlardır. Leptospiroz ve Rickettsia enfeksiyonlarında lökositoz olmadan nötrofili görülebilir. Lenfositoz/lenfomonositoz kronik bakteriyel ve granülomatöz enfeksiyonlarda görülebilir. Bordatella pertussis enfeksiyonlarında (boğmaca) solunum yolu bulguları ile birlikte lenfositoz görülür ve seviyesi hastalığın ciddiyeti ile ilgilidir. Lenfositoz ayrıca enfeksiyoz mononükleoz (EBV), cytomegalovirus (CMV), akut retroviral sendrom (ARS), toksoplazmoz, Human Herpesvirus-6 (roseola), rubella viral hepatitleri gibi bir çok viral enfeksiyonlarda ve bruselloz, tüberküloz, sifiliz gibi klinik tablolarda saptanabilir. Lenfopeni sıklıkla protein-enerji malnütrisyonunda görülen bir durumdur. Bazı bakteriyel (Tüberküloz gibi) ve viral enfeksiyonlarda (HIV, su çiçeği, rubeola gibi) da lenfopeni görülür. Asıl ciddi lenfopeniler immün yetersizlik olduğu durumları (AIDS) akla getirir. Eozinofili sıklıkla paraziter hastalıklarda, nadiren de bakteriyel ve fungal enfeksiyonlarda görülür. Ancak intestinal paraziter hastalıklarda doku invazyonu yoksa eozinofili sık değildir. İlaç ateşinde de eozinofili görülmektedir. Monositoz subakut ve kronik enfeksiyonlarda görülür. Konjenital sifilizde ve tüberkülozda hastalığın gidişinin takibinde önemlidir. Tüberkülozda monosit/lenfosit oranının 1 in üzerinde olması kötü prognoz göstergesidir. Protozoal (malariae, tifo gibi) ve riketsial enfeksiyonlarda da monositoz görülmektedir. (Tablo 2) Trombosit Sayısı Trombositoz kronik enfeksiyonlar (tüberküloz, osteomiyelit gibi ) ile enfeksiyonların iyileşme döneminde görülür. Mekanizması tam anlaşılamamış olmakla, tromboz nadirdir ve antikoagülan tedavi gerekmez. genellikle hematopoezi baskılayarak veya immün kompleksler, plataletlere karşı gelişen otoimmün reaksiyonlar nedeni ile trombositopeniye yol açarlar. Bakteriyemili hastaların yarısından fazlasında trombositopeni, üçte birinde ise belirgin trombositopeni vardır. Ancak dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) geliş- 102

3 mediği sürece kanama nadirdir. Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESR) Kandaki eritrositlerin belli bir zaman içinde çökme hızıdır. Pratikte 1 saatteki çökme hızı mm olarak değerlendirilir. Yaşa ve cinsiyete göre değişkenlik gösterir. Hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını değerlendirmek için kullanılır. Sedimantasyon (ESR) bakteriyel ve mikobakteriyel enfeksiyonlarda yükselir. Viral ve riketsial hastalıklarda genellikle normal veya hafif yüksektir. Aynı zamanda maligniteler, romatoid hastalıklar ve otoimmün hastalıkların tanı ve takibinde de kullanılır. Fizik muayenesi ve tam kan sayımı normal, ESR normal veya hafif artmış bir hastada eğer uzamış yüksek ateşi varsa viral hastalıklar veya ciddi olmayan nedenler akla gelmelidir. Bazı enfeksiyonlarda, kollajen doku hastalıklarında, böbrek hastalıklarında ve neoplastik hastalıklarda ESR daha fazla yükselir(100 mm/ saat). Eğer klinik belirti ile ESR uyumlu değilse CRP testi sıklıkla yapılır. ESR tek başına tanı koydurucu olmamasına rağmen çeşitli hastalıkların izleminde basit ve ucuz bir yöntemdir. C-Reaktif Protein (CRP) CRP karaciğerde sentezlenen, 19 saat yarı ömrü olan globülin yapısında bir akut faz reaktanıdır. Enfeksiyon ve enflamasyonlardan 4-6 saat sonra yükselmeye başlar, saat sonra pik değere ulaşır ve durum iyileşince de hızla normale döner. CRP anemi, polisitemi, yaş, cinsiyet gibi etkenlerden etkilenmez. Doku yıkımı yapan olaylarda (travma, yanık, iskemi, infarktlar) sentezi uyarılır. Kantitatif ölçümleri değerlidir ve en sık kullanılan akut faz reaktanıdır. CRP invazif bakteriyel enfeksiyonlarda kat artarken, viral enfeksiyonlarda 3-5 kat artar, ancak doku tutulumlarında 10 kattan fazla artış olabilmektedir. Sistemik vaskülitler ve malignitelerde 5-20 kat artabilmektedir. Prokalsitonin Kalsitonin tiroid bezinden salgılanan bir hormondur ve kalsiyum metabolizması ile ilgilidir. Prekalsitonin ise kalsitoninin bir prekürsörüdür. Kalsiyum metabolizması ile ilgisi yoktur ve normal sağlıklı insanlarda serum seviyeleri ölçülemeyecek kadar düşüktür. Sistemik enflamasyonla giden akut enfeksiyonlarda serum prokalsitoninin seviyesi 0.5ng/ml nin üstüne çıkarken, lokal enfeksiyonlarda yükselme olmaz veya çok hafif yükselir. Prokalsitoninin akut faz reaktanı olarak kabul edilir. Klinikte özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonların ayırımında giderek daha yaygın kullanılmaktadır. İdrar Bulguları İdrar yolu enfeksiyonları çocuklarda sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonlardır. İlk bir yaşta erkek çocuklarda daha sık görülürken sonrasında kızlarda erkeklere göre 3 ila 5 kat daha sık görülür. Sıklıkla etken E.coli dir. Tanısında öncelikli olarak idrar mikroskobisi ve dipstiklerle değerlendirme yapılır. Lökosit sayısında artış, beraberinde eritrosit sayısında artış ve hafif proteinüri idrar yolu enfeksiyonuna işaret eder. İdrarda nitrit pozitifliği varsa idrar yolu enfeksiyonu muhtemeldir, ancak negatifliği enfeksiyon olmadığını göstermez. Bazen prepisium altında kolonize olmuş bakteriler nedeni ile de nitrit pozitifliği görülebilir. Pyelonefritlerin %50 sinde nitrit negatiftir ve sa- 103

4 bah ilk idrarları düşük dansitelidir. Tablo 1. Kronik hastalık anemisinin ayırıcı tanısı. Serum Demiri Demir Bağlama kapasitesi Transferrin Saturasyonu Ferritin Kronik hastalık Anemisi N veya Demir Eksikliği Anemisi Talasemi N N N N Sideroblastik Anemi N Tablo 2. Beyaz kürelerin bazı hastalıklardaki durumu. Nötrofili Bakteriyel enfeksiyonları Leptospira ve Rickettsia enfeksiyonları Bazı viral enfeksiyonları Enfeksiyon dışı nedenler: Maligniteler ve bazı hematolojik hastalıklar (Hemolitik anemiler) Laktik asidoz, üremi, eklampsi, gut, ketoasidoz, tirotoksikoz Miyokard enfarktüsü, ameliyat sonrası İlaçlar (Lityum, Beta agonistler) Nötropeni Bakteriyel enfeksiyonlar (Tbc., salmonella, tularemi) Viral enfeksiyonlar (Kızamık, su çiçeği, rubella, influenza, enfektif hepatit, HIV, Dang ateşi) Riketsialar Protozoalar (Malarya, Kala-azar, tekrarlayan ateş) Lenfopeni Akut ve kronik viral enfeksiyonlar (HIV dahil), Akut bakteriyel enfeksiyonlar, Yaygın granülomatöz enfeksiyonlar Malaria Kurşun ve civa intoksikasyonu Egzersiz, ağrı, stres, hipoksi, travma, konvulsiyon, Sigara içme Lenfositoz Bordatella pertussis, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, hepatit virusları Toxoplasma, Kronik kontrol altındaki bakteriyel enfeksiyon (Treponema, Brucella, Mycobacterium gibi), Bakteriyel enfeksiyonların düzelme dönemi, Rickettsia Lenfositik lösemi, tirotoksikoz Eozinofili HIV Tüberküloz Enfestasyonlar Uyuz Kist hidatik Bazı kronik enfeksiyonlar Akut bakteriyel enfeksiyonların iyileşme dönemi Klamidya pnömonileri Kızıl geç evresi Toksik şok sendromu Bronkopulmoner aspergilloz Atopik durumlar Karsinomlar Kollajen doku hastalıkları Enflamatuar barsak hastalıkları İlaç aşırı duyarlılığı Protein-enerji malnütrisyonu, Radyasyon veya immünsüpresif tedavi, Travma, stres, Glukokortikoid kullanımı Monositoz Akut enfeksiyonlarda iyileşme dönemi Protozoal enfeksiyonlar Mantar enfeksiyonları Salmonella enterik ateşi Mycobacterium tuberculosis Bruselloz Riketsialar Lenfoma Lösemi Myeloproliferatif hastalıklar Kollajen vasküler hastalıklar Sarkoidoz enflamatuar barsak hastalığı İlaç reaksiyonu Majör depresyon 104

5 Kaynaklar 1. Akut Ateşle Gelen Hastada Laboratuvarın Akılcı Kullanımı. Aygün G. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Toplumdan Edinilmiş a Pratik Yaklaşımlar. Sempozyum Dizisi No:61, Şubat 2008; s Çetin M. /Enfeksiyon_Hastaliklarda_Hematolojik_Bulgular.pdf Enfeksiyon Hastalıklarının Tanısında Laboratuvar Bulguları. Hatipoğlu H, Erkal S, Türkmen S ve ark. JOPP Derg 3(1):5-11, Temel Pediatri. Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A. Üriner Sistem ı. Söylemezoğlu O. s: Güneş Kitabevleri 2010 Ankara. 5. Temel Pediatri. Hasanoğlu E, Düşünsel R, Bideci A. Üriner Sistem ı. Seçmeer G. s: Güneş Kitabevleri 2010 Ankara. 6. Erarslan M Mehmetoğlu İ. Klinik Biyokimya Laboratuvarı el kitabı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri; Öksüz E Çelebi G, Taştan Y. Bakteriyel enfeksiyonlar için yeni bir gösterge; prokalsitonin. Türk Pediatri Arşivi. 2002;37; Gerard Y, Hober D, Assicot M, et al. Procalcitonin as a marker of bacterial sepsis in patients infected with HIV-1. J Infect 1997; 35: