Ekstravazasyon Önleme ve İzleme

Transkript

1 Ekstravazasyon Önleme ve İzleme AMAÇ Kemoterapötik ilaçların güvenli uygulanması, ekstravazasyon oluşan alandaki dokunun ilaçtan en az düzeyde etkilenmesinin sağlanması ve komplikasyonların önlenmesidir. TEMEL İLKELER Tanımlar Ekstravazasyon: Vezikant veya irritan kemoterapötik ajanların damar içi uygulanması sırasında ilacın çevre dokulara sızması ile ortaya çıkan doku harabiyetidir. Vezikant ilaçlar; damar dışına sızdığı bölgede lokal ağrı, doku hasarı ve yaygın nekroza neden olurken, irritan ilaçlar; doku nekrozu olmaksızın enjeksiyon alanında ya da ven boyunca ağrı, sertlik ve flebite neden olurlar. Nonvezikan İlaçlar: Ülserasyona neden olmayan akut reaksiyon yapabilen veya nekroza neden olabilen ilaçlardır. İrritan İlaçlar: Enjeksiyon bölgesinde veya ven boyunca ağrıya neden olan, bazen ülserasyona veya inflamasyon gelişimine neden olabilen ilaçlardır. Vezikan İlaçlar: Su toplanmasına, tedavi edilmediğinde ülserasyona neden olabilen, doku yıkımı veya nekroz gibi ekstravazasyonun en ciddi yan etkilerini gösteren ilaçlardır. Ekstravazasyon İçin Risk Faktörleri Tedaviyi uygulayan kişinin becerisi, İğne ya da kanülün takıldığı venin durumu, a. Küçük çaplı narin venler, b. Hastanın uzun süre intavenöz ilaç tedavisi olması, 132

2 Ekstravazasyon Önleme ve İzleme c. Bir vene birçok kez girilmiş olması, d. Aksiller bir cerrahi girişim sonucu ven girişinin sınırlı olması, Vasküler bütünlüğü zayıflamış olan çocuk hastalar, Beden ısısında değişmeler, Kan basıncında yükselmeler, İlacın konsantrasyon yoğunluğu, İlacın vezikant potansiyelinin yüksek olması, Kateter türü ve yerleştirilen iğnenin yanlışlıkla damar içinde oynatılması, IV tedavinin uygulanacağı venin seçimi, Hastada var olan IV setin değişik amaçlar için kullanılması, Daha önceki IV tedaviye bağlı skleroz, Tek ekstremiteyle sınırlı ven kullanımı, Daha önceki ekstravazasyona bağlı doku hasarının olması, Aminofilin, kalsiyum solüsyonları, hipertonik dextroz, fenitoin, görüntüleme yöntemi için kullanılan kontrast maddeler gibi kemoterapötik dışı ilaçların kullanımı, Total parenteral beslenme. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. Kemoterapötik İlaçları Uygulamadan Önce 1. Hemşire tarafından infüzyon odağını çevreleyen dokuların bütünlüğü değerlendirilir. 2. Hastaya uygulama esnasında ve sonrasında oluşabilecek belirtiler açıklanır. 3. Hasta çocuk ise ağrı, batma, yanma, kaşınma gibi komplikasyon belirtileri geliştiğinde çocuğun ailesi, haber vermeleri konusunda uyarılır. Kemoterapötik İlaçların Uygulandığı Sırada 1. Kemoterapötik ilaçlar (Bkz. Tablo 1) ve ekstravazasyonun belirtileri (yanma, ağrı, ödem, yaygın sertlik, doku hasarı, yaygın nekroz) konusunda bilgi sahibi olunmalı, aynı zamanda yeni gelişmeler yakından takip edilmelidir. 2. En uygun ven seçilir. Distalden proksimale doğru yol izlenerek sırasıyla ön kol, elin sırtı ya da bilek ve en son olarak da antekübital venlerin kullanılması uygundur. 3. Eklem, yaşamsal sinir ve tendonların yakınına kanül takılmamalıdır. 133

3 Hemşirelik Bakım Standartları 4. El üstü ya da bilek kullanılacaksa, bu bölgede deri altı yağ dokusu az olduğu için risk fazladır, sık izlem gerektirir. 5. Vezikantlar alt ekstremitelere uygulanmamalıdır, bu bölgede oluşabilecek ağır ektravazasyon hasarı ya da flebit, hastanın hareketliliğini etkileyebilir. 6. Vene bir defada girilmelidir. Giriş işlemini kolaylaştırmak için vene giriş yapılmadan önce ılık kompres uygulanması, ekstremitenin aşağı sarkıtılması, elin yumruk sıkar gibi açıp kapatılması ve sıcak içecekler içilmesi fayda sağlayabilir. 7. Hastanın durumuna göre uygun santral venöz kateter (port) veya periferik venöz kateter takılır. 8. Kemoterapi uygulama sırasında kateter hareket etmeyecek şekilde sabitlenir. 9. Her ilaç arasında 3-5 ml, infüzyon bitiminde ise 8-10 ml serum fizyolojik verilerek irrigasyon sağlanır. Tablo 1. Antineoplatik İlaçların Vezikant ve İrritan Özellikleri (5) Vezikant Özelliği Olan Antineoplastik İlaçlar İrritan Özelliği Olan Antineoplastik İlaçlar İsim Jenerik isim İsim Jenerik isim Daktinomisin (Cosmegen ) Bleomisin sülfat (Blenoxane ) Daunorubisin HCl (Cerubidine ) Karmustin (BICNU ) Doksorubisin HCl (Adriamycin ) Cisplatin (Platinol ) Epirubisin (Ellence ) Carboplatin (Paraplatin ) Idarubisin (Idamycin ) Dacarbazine (DTIC-Dome ) Meklorethamin HCl (Mustargen ) Etoposid (VePesid ) Mitomisin (Mutamycin ) 5- Fluorourasil (Adrucil ) Vinblastin sülfat (Velban ) Mitoksantron (Novantrone ) Vinkristin sülfat (Oncovin ) Docetaxel (Taxotere ) Vindesine sülfat (Eldisine ) Paklitaxel (Taxol ) Cisplatin (Platinol ) Ifosfamide (Ifex ) Vinorelbin (Navelbine ) Doksorubisin (Doxil ) Paklitaxel (6 mg/ ml den fazla (Taxol) Plicamycin (<30 mg/ kg) Streptozosin Tenipozid Menogaril (Mithracin ) (Zanosar ) (Vumon ) (Tomosar ) 134

4 Ekstravazasyon Önleme ve İzleme 10. Kemoterapötik ajan, prospektüste belirtilen en uygun sulandırma ve uygulama yöntemlerine göre verilir. 11. Hasta rahatsızlık yönünden sık sık sorgulanır. 12. Uygulama sırasında sık olarak kanın geri gelmesi, akış hızı ve infüzyon odağı kontrol edilir. Ayrıca bölge kızarıklık, solgunluk, kabarcık (bül) ve şişlik yönünden gözlenir. Resim 1. Ekstravazyon Gelişmiş Ekstremite Kaynak: (Erişim Tarihi: ) Ekstravazasyon Geliştiğinde Hemşirelik Yaklaşımı 1. Ekstravazasyon tespit edildiğinde ilaç uygulaması hemen durdurulmalıdır. 2. Ekstravazasyon takip formu kullanılarak bulgular değerlendirilmeli (Bkz. Tablo 2), işlemin yapıldığı tarih ve saat, venöz girişim türü ve yeri, ilacın uygulanma tekniği, ekstravazasyona uğrayan ilacın yaklaşık miktarı, hastadaki belirtiler ve odağın görüntüsü kayıt edilir. Grade/Derece Tablo 2. Ekstravazasyonun Değerlendirilmesi (3) 0 Yok Enjeksiyon Bölgesi Reaksiyonu 1 Ağrı veya kaşıntı veya kızarıklık var 2 Enflamasyonla veya flebitle birlikte ağrı ve ödem var 3 Şiddetli veya uzamış ya da cerrahi tedavi gerektiren ülserasyon veya nekroz var 135

5 Hemşirelik Bakım Standartları 3. Kateter yerinden oynatılmadan başka bir enjektörle ilaç 20 ml kadar aspire edililir, aspire edilen miktar kayıt edilir. Verilen ilacın antidotu varsa IV olarak ya da ekstravazasyon bölgesine saat yönünde hareket ederek subkutan olarak verilir. 4. Kateter basınç yapılmadan dikkatle çıkarılır. 5. Tedavide kullanılan ilaca göre girişim yapılır (Bkz. Tablo 3). Bölgeye 15 dakikada bir 15 dakika boyunca soğuk (vinca alkoidleri dışındaki ilaçlar için) veya ılık (vincristin, vinblastine, onkovin gibi vinka alkaloidleri) uygulama bölgeye basınç uygulamadan yapılır. Soğuk veya ılık uygulamaya ilk saat içinde günde 4 kez, dakika şekline devam edilir. 6. Ekstravazasyon alanı immobilize edilir. Kol kalp seviyesi üzerine çıkacak şekilde yükseltilerek, mümkünse 48 saat bu pozisyonda durması sağlanır ve bu pozisyon 2-4 saatte bir kontrol edilir. 7. Ekstravazasyon santral yoldan (santral venöz kateter- SVK) uygulama sırasında gelişmişse; a. İlaç hemen durdurulur ve SVK bölgesine tanılama yapılır (Bkz.Tablo 2). b. Port kateter varsa port iğnesinin yerleştirilme durumu incelenir. c. Sızan ilaç bölgeden hemen aspire edilir, antidotu varsa SVK bölgesine aşırı basınçtan kaçınılarak, IV yolla gerekli miktarda verilir. d. Hastanın implante portu varsa antidot damla damla uygulanır. 8. Hasarlı alanda ağrıyı azaltmak için sistemik analjezikler ve /veya lokal ağrı kesici ilaçlar (krem, sprey vb.) uygulanabilir. 9. Etkilenen ekstremitenin motor fonksiyonu ve dolaşımı izlenir. 10. Hastanın cesaretlendirilmesi tedavinin sürdürülebilmesi için önemlidir saat içinde kızarıklık ve flebit varsa cerrahi konsültasyon istenir (Nekrotik dokuların çıkarılmasında eksizyon, debridman ve deri grefti uygulanabilir). 12. Eğer cilt açıksa, bül varsa veya nekrotize ise iyileşene kadar her 12 saatte bir silver sulfadiazine (Silverdin) uygulanabilir. 13. Gereğinde yara bakımı yapılarak bölge enfeksiyondan korunur. 14. Gereğinde hasta plastik cerrahiye yönlendirilir. 136

6 Ekstravazasyon Önleme ve İzleme Tablo 3. Ekstravazasyonda İlaç Gruplarına Göre Yapılacak Girişimler (5) Ekstravazasyon Yapan İlaç Grubu Antrasiklin ekstravazasyonunda (Doksorubisin, Daunorubisin, Epirubisin, İdarubusin, Mitoksantron) Mekloretamin ekstravazasyonunda (Nitrojen mustard, mustargen) Vinka- alkaloidleri ekstravazasyonunda (vinorelbine, vincristine, vinblastin, vindesine) Girişimler Hemen buz paketleriyle o bölgeye 24 saat boyunca hastanın tolere edebileceği ölçüde soğuk uygulama yapılır. Bölgeye her 6 saatte bir 1-2 ml % 99 dimetilsülfokside (DMSO) uygulanabilir. Ekstremitenin istirahat ve elevasyonu sağlanır (48 saat boyunca). Ekstravazasyon bölgesi güneş ışığından ve ısıdan korunmalıdır. Fazla miktarda ilaç ekstravaze olmuşsa veya 48. saatte progresif ağrı, şişlik ve ülserasyon gelişmiş ise agresif depridman gerekebilir. Ciddi doku nekrozuna neden olur, ancak antrasiklinlerin tersine kronik ve ilerleyici değildir. İzotonik sodyum tiosülfat solüsyon 1/ 6 oranında hazırlanır. Her bir 1 mg ilaç için 2 ml antidot kullanılır. Subkutan olarak uygulanır. Soğuk veya sıcak uygulamanın etkisi kanıtlanmamıştır. Antrasiklinlerin aksine ılık kompres ekstravazasyon bölgesine lokal hyaluronidaz 150 ünite 1-3 ml serum fizyolojik ile hazırlanarak IV veya subkutan olarak her 1 ml ekstravazasyon için 1 ml eklenir. İlk saat için en az günde 4 kez dakikalık sıcak uygulama yapılmalıdır. Steroid enjeksiyonu doku hasarını arttırabileceği için uygulanmamalıdır. Kaynaklar 1. EONS Extravasation Guidelines 2007 Guidelines Implementation Toolkit. cancernurse.eu/documents/eons Clinical Guidelines Section6-en.pdf. (Erişim Tarihi: ). 2. Keskin G. Ekstravazasyonda Hemşirelik Bakımı. XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi Hemşire Programı. (Erişim Tarihi: ). 3. Özbaş A, Akkaya S. Karadeniz G. (2010). Cilt Değişiklikleri- Ekstravazasyon. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım İstanbul Konsensusu, İstanbul, s Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi, Nobel Tıp Kitabevleri, s Yargıcı Korkmaz Ö. (2008). Kemoterapi Sırasında Oluşan Reaksiyonların Kontrolüne Yönelik Hemşirelik Girişimlerinin Değerlendirilmesi. Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, s Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı, s (Erişim Tarihi: ). Hazırlayan Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 137