KADIN OLGULARDA ASEMPTOMATİK SEYİRLİ CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI KADIN OLGULARDA ASEMPTOMATİK SEYİRLİ CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI Dr. Selma SÖNMEZOĞLU MARAKLI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI KADIN OLGULARDA ASEMPTOMATİK SEYİRLİ CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI Dr. Selma SÖNMEZOĞLU MARAKLI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR ADANA

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince tecrübe ve bilgileriyle yetişmemde büyük emeği geçen, destek ve yardımlarıyla beni yönlendiren değerli hocalarım Prof. Dr. Varol L. AKSUNGUR, Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Y. Gül DENLİ, Prof. Dr. Soner UZUN, Doç. Dr. Mehmet KARAKAŞ, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL e Tez çalışma süresi boyunca bana yol gösteren, tecrübe, bilgi ve desteğini esirgemeyen tez hocam sayın Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR a, Çalışma süresince desteğini esirgemeyen, gram ve giemza boyalı örneklerin değerlendirilmesinde katkıda bulunan Balcalı Hastanesi Merkez Laboratuarı, Mikrobiyoloji Birimi sorumlusu Uzm. Dr. Filiz KİBAR a ve çalışmada emeği geçen bu bölümün tüm çalışanlarına, Kaynak temininde yardımcı olan Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. İbrahim ÜRÜNSAK a, Hastalardan örnek alınması sırasında yardımcı olan hemşiremiz İlkay KARAKAN a, bana destek olan uzman ve tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, sorumlu hemşiremiz Bedia SAĞIR a ve tüm Anabilim Dalı çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Selma SÖNMEZOĞLU MARAKLI i

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET ve ANAHTAR SÖZLÜKLER v ABSTRACT and KEYWORDS vi 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER Laktobasiller Kandidalar Bakteriyel vajinozis Bakteriyel vajinit Streptokok ve stafilokoklar Escherichia coli Trikomonas vajiniti Mikoplazmalar Klamidyalar Gonokkoklar 9 3. GEREÇ ve YÖNTEM Mycofast Evolution Becton Dickinson Probe Tecnology ET (BD ProbeTec ET) Becton Dickinson affirm VPIII (BD Affirm VPIII) Bakteri ve mantar kültürü Gram ve giemza boyalı sürüntüler BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 38 ii

5 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1 U. urealyticum ve M. hominis in yetişkinlerde yaptığı 7 enfeksiyonlar Tablo 2 Korunma yöntemleri ve hasta sayıları 14 Tablo 3 Kültürde üreyen mikroorganizmalar 18 Tablo 4 Kandida üreyen hastaların özellikleri 20 iii

6 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1 : Mycofast Evolution 2 tablası ve üstte transport ortamı 12 Şekil 2 : BD ProbeTec ET başlangıç çukurcukları 13 Şekil 3 : BD Probe Tec ET örnek alma çubuğu ile kuru transportu ve 13 sulandırma tüpü Şekil 4 BD Affirm VPIII prob analiz kartı, solusyonlar ve ayıraçları içeren kaset 15 iv

7 ÖZET Kadın Olgularda Asemptomatik Seyirli Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıkların Sıklığının Araştırılması Vajina ve florası dengeli bir ekosistem oluşturmaktadır. Vajina ortamı varolan mikrobik türleri, bulunan mikroorganizmalar da vajina ortamını kontrol etmektedir. Puberte sonrası normal vajina florasının baskın üyelerinin laktobasiller olduğu düşünülmektedir. Ancak çok sayıda mikroorganizma klinik semptom olmadan vajinada bulunabilir. Neisseria gonorrhoeae, Chlamidya trachomatis, ve Mycoplasma hominis cinsel yolla bulaşan hastalık etkenleridir. Bu mikroorganizmaların neden olduğu hastalıklarda olguların yaklaşık yarısı asemptomatiktir ve pelvik inflamatuvar hastalığa sebep olarak infertilite, ektopik gebelik ve kronik karın ağrısı gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu çalışmada, polikliniğimize dermatolojik yakınmaları nedeni ile başvuran, esas yakınması akıntı olmayan kadınlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilen, cinsel yolla bulaşan hastalık etkenlerinin ve bunun yanı sıra normal vajina florasının saptanmasını amaçladık. Doğurganlık döneminde olan, evli, tek eşli ve cinsel yaşamı aktif 82 kadından vajinal sürüntü örnekleri alındı. Bakteri ve mantar kültürleri, gram ve giemza boyaları, M. hominis ve U. urealyticum tanımlanması için özel hazırlanmış bir kit, N. gonorrhoeae ve C. trachomatis için DNA amplifikasyonu, kandida türleri, G. vaginalis ve T. vaginalis saptanması için DNA hibridizasyon yöntemi kullanıldı. Hastalar sorgulandığında 66 sı akıntıdan yakınırken, 67 sinde muayenede beyaz, sarı, yeşil ve süt kesiği şeklinde akıntı vardı. Bakteri kültüründe 12 hastada üreme olmadı. Laktobasiller 34 (%41) hastada, bunların 9 unda başka bakterilerle birlikte üredi. On sekiz (%22) hastada stafilokoklar, 6 (%7) hastada streptokoklar, 11 (%13) hastada difteroidler, 11 (%13) hastada Escherichia coli ve 9 (%11) hastada G. vaginalis üredi. DNA hibridizasyon yöntemi ile 22 hastada G. vaginalis pozitif saptandı. On dokuz (%23) hastada kültürde kandida üredi, bunların 4 ü C. albicans, 14 ü nonalbikans idi ve bir hastada sınıflama yapılmamıştı. Kültürde kandida üremesi olan 19 hastanın 5 inde DNA hibridizasyon yöntemi negatifti. M. hominis ve U. urealyticum 80 hastada çalışıldı. M. hominis 10 (%13), U. urealyticum 40 (%50) hastada pozitifti T. vaginalis iki (%2), klamidya üç hastada (%4) pozitif saptandı. N. gonorrhoaea tüm hastalarda negatifti. Rahim içi araç kullanan hastalarda saptanan mikroorganizmaların sıklığı, kullanmayanlarla karşılaştırıldığında M. hominis anlamlı olarak (p=0.003) yüksek saptandı. Çalışmamızda sensitivite ve spesifitesi yüksek olan tanı yöntemleri kullanmış olmamıza rağmen cinsel yolla bulaşan hastalık etkenlerini düşük sıklıkta saptadık. Elde ettiğimiz sonuçlar ülkemizde daha önce yapılan çalışma sonuçları ile uyumluydu. Ayrıca hastalarımızın tek eşli olmaları ve eşlerinde cinsel yolla bulaşan hastalıkların olmaması da sonuçları etkilemektedir. Dermatoloji kliniklerine başvuran kadın olgularda, özellikle de fokal enfeksiyonlarla ilişkili olabilecek bir dermatolojik hastalığı varsa, genital sistem hastalıkları da akla gelmeli ve jinekolojik muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Anahtar kelimeler: Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, vajinal flora v

8 ABSTRACT Investigation of Frequency of Sexually Transmitted Diseases Showing No Symptom in Women The vagina and it s flora are a balanced ecosystem. Vaginal environment and microbiologic species regulate each other. Formerly lactobacillus was thought to be the predominant vaginal microorganism in postpubertal women, also other various microorganisms are found in the vagina without causing any clinical symptoms. Neisseria gonorrhoaea, Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis can cause sexually transmitted diseases. Nearly half of the patients infected by these microorganisms are asymptomatic. Finally these organisms may cause pelvic inflammatory disease that may lead to serious complications such as infertility, ectopic pregnancy and chronic pelvic pain. In this study, we aimed to investigate the microorganisms which can cause sexually transmitted disaeses and the members of normal vaginal flora in women who attended to our outpatient clinic for dermatologic problems. Vaginal specimens were taken from 82 patients who were in reproductive age, sexually active and married and had one sexual partner. Identification of microorganisms was done by cultures for bacteria and the yeast, gram and giemsa stains, a special kit for M. hominis and U. urealyticum, DNA amplification for N. gonorrhoeae and C. trachomatis, DNA hybridization for Candida spp, G. vaginalis and T. vaginalis. Sixty six patients were complained from vaginal discharge and 67 of them had white, yellow, green and as a cottage cheese discharge on examination. There was no growth of bacteria in cultures of specimens taken from 12 patients. Lactobacillus grew in 34 (41%) cultures and in 9 of these was also associated with other microorganisms. Staphylococcus spp. was isolated in 18 (22%) patients; in 6 (7%) Streptococus spp, in 11 (13%) diphteroids, in 11 (13%) E. coli and in 9 (11%) G. vaginalis. G. vaginalis was positive in 22 patients with DNA hybridization method. Candida species were isolated in 19 (23%) cultures and among the isolates; four were C. albicans; and 14, nonalbicans candida. One was not classified. In the culture-positive 19 patients, DNA hybridization method was negative in five patiens. M. hominis and U. urealyticum were investigated in 80 patients. M. hominis was found in 10 (13%) patients; in 40 (50%) U. urealyticum, in 2 (2%) T. vaginalis and in 3 (4%) C. trachomatis were positive. N. gonorrhoaea was negative in all patients. M. hominis was found at significantly high frequency in 23 women using intra uterine device than non users. Although we used the techniques with high specifity and sensitivity, we isolated the causes of sexually transmitted diseases at low frequency. Our results were smiliar with the studies done in our country. This condition can also be explained by that our patients had one partner and their partners had no venereal diseases. Women who attended to a dermatology department and had a disorder, particularly related to focal infections, genital system infections shold be remined and gynecologic examination should be done. Keywords: sexually transmitted diseases, vaginal flora vi

9 1.GİRİŞ Doderlein ın vajinal florada laktobasilleri buluşundan sonra, birçok aerob ve anaerob bakteri türünün vajinada klinik bulgu vermeksizin bulunduğu saptanmıştır. Vajinanın florasını oluşturan bu mikroorganizmalar, istenmeyen organizmaların vajinaya yerleşmesine ve/veya hastalık oluşturmasına başarı ile engel olurlar, dolayısı ile bakteriyel vajinozis, mantar enfeksiyonu, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve idrar yolu enfeksiyonuna karşı korumaktadırlar 1, 2. Vajina ve florası dengeli bir ekosistem oluşturmaktadır. Vajina ortamı var olan mikrobik türleri, bulunan mikrorganizmalar da vajina ortamını kontrol etmektedir. Bu ekosistem dinamiktir, çok sayıda endojen ve ekzojen faktörlerden etkilenir. Vajinal enfeksiyon bulgusu olmayan kadınlarda florada geçici değişiklikler olabilir. Yaş, menarş, menstrüel siklus, malformasyon, anatomik deformite, enfeksiyonlar, ilaçlar, immünsupresyon, kontrolsüz diyabetes mellitus, gebelik, doğum kontrol yöntemi, cinsel ilişki sıklığı, seksüel partner sayısı, seksüel alışkanlıklar ve temizlik alışkanlıkları ile vajinal floranın yapı ve kompozisyonunda değişiklikler olabilir 1-5. İlk vajinal flora çalışmaları 1892 de Doderlein tarafından yapıldığından beri, normal postpubertal vajinal floranın baskın üyelerinin laktobasiller olduğu düşünülmektedir. Bunun dışında difteroidler, Staphylococcus, Streptococcus, Ureoplasma, Mycoplasma, Corynebacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Gardnerella, Bacteroides, Clostridium, Enterococcus, Escherichia, Veillonella, Propionobacterium, Bifidobacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomanas ve Candida da daha az olmak üzere bulunabilir 5, 6. Vajinal akıntı, fizyolojik, iatrojenik, inflamatuar, neoplastik ya da enfeksiyon kaynaklı olabilir. Akıntı yakınması olan kadınların %5-10 unda enfeksiyon yoktur 7. Fizyolojik sekresyonu, vulvar yağ, ter, Bartolin ve Skene bezlerinin salgıları, dökülen epitel hücreleri, servikal mukus, endometrial ve fallop tüplerinin sekresyonlarının birleşmesi oluşturur 8. Enfeksiyon dışı sebepler; ovulasyon, ilaçlar (örneğin tamoksifen 1

10 ve oral kontraseptifler) atrofik vajinit, kimyasal irritasyon, deskuamatif tipte liken planus, allerjik vajinit, yabancı cisim, travma, mukoz membran pemfigoidi, pemfigus, eritema multiforme, Steven s Johnson sendromu, vajinal adenozis, servikal erozyon ve genital sistem tümörleri olabilir 7, 9. Enfeksiyon sebepleri ise nonspesifik ve spesifik olarak ikiye ayrılabilir. Nonspesifik vajinitis, mikrobiyolojik dengede bozukluk olduğu zaman, fırsatçı ve sekonder enfeksiyon olarak görülür. Nonspesifik vajinit etkeni olarak en sık görülen bakteri Gardnerella vaginalis tir. Spesifik ajanlar olarak ise Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, maya mantarları, Trichomonas vaginalis ve bazı gram negatif ve pozitif bakteriler akıntı etkeni olabilmektedir 10, 11. Pelvik inflamatuar hastalıklar olarak adlandırılan pelvisin akut iltihabi hastalıkları sonrasında ortaya çıkan postinflamatuar sekeller, infertilite ve ektopik gebeliğin major sebepleri arasındadır. Bu hastalıklarda özellikle M. hominis, C. trachomatis, ve N. gonorrhoeae spesifik etyolojik ajanlar olarak görülmektedir. Puerperal sepsis ve septik düşükte Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Clostridium welchii, Staphylococcus aureus, anaerob streptokoklar ve bakteroidler etken olarak bulunabilir. Genital sistem enfeksiyonlarının spesifik ajanını ortaya çıkarmak amacı ile normal vajina florasının incelenmesi, endojen kaynaklı patojenler kadar, cinsel ilişki ile bulaşan ekzojen kaynaklı patojenlerin de saptanmasını mümkün kılar. Bu patojenlerin saptanması ile ileride oluşabilecek, yukarıda sayılan ciddi sekeller önlenebilir. Biz bu çalışmada dermatolojik yakınmaları nedeni ile başvuran, akıntı yakınması olan veya olmayan, doğurganlık döneminde bulunan, evli, cinsel aktif yaşamı olan kadınlardan normal floranın saptanmasına ilaveten özellikle cinsel yolla bulaşan gonore, klamidya, mikoplazma, ureoplazma ve trikomonas sıklığını araştırdık. 2

11 2. GENEL BİLGİLER Vajina ve florası dengeli bir ekosistem oluşturmaktadır. Vajina ortamı varolan mikrobik türleri, bulunan mikroorganizmalar da vajina ortamını kontrol etmektedir. Puberte sonrası normal vajina florasının baskın üyelerinin laktobasiller olduğu düşünülmektedir. Ancak çok sayıda mikroorganizma klinik semptom olmadan vajinada bulunabilir. Neisseria gonorrhoeae, Chlamidya trachomatis, ve Mycoplasma hominis cinsel yolla bulaşan hastalık etkenleridir. Bu mikroorganizmaların neden olduğu hastalıklarda olguların yaklaşık yarısı asemptomatiktir ve pelvik inflamatuvar hastalığa sebep olarak infertilite, ektopik gebelik ve kronik karın ağrısı gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir Laktobasiller Laktobasiller gram (+), anaerobik veya mikroaerobik, haraketsiz ve sporsuz bakterilerdir. Vajinada laktobasiller arasından en çok L. acidophilus ve L. fermentum, daha az sıklıkta L. plantarum, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. delbrueckii ve L. salivarius görülür 6. Bir kişide birden fazla tür bulunabilir. Zaman içinde türler ve türlerin kombinasyonu değişebilir. Laktobasillerin kritik rolünün, patojenlerin ve oportunistik mikroorganizmların çoğalmasını önlemek ve normal vajinal ekosistemin devamını sağlamak olduğu varsayılmaktadır. Laktobasil türleri bazı bakterilerin çoğalmasını inhibe ederler. Örneğin G. vaginalis, Mobilincus türleri, Peptostreptococ türleri ve Bacteroides türleri bunlar arasındadır. Laktobasiller laktik asit, hidrojen peroksit, bakteriosinler ve başka antimikrobik ürünler üreterek görevlerini yerine getirirler. Bu inhibisyon öncelikle düşük ph ya bağlanmıştır. Bunun dışında üropatojenlerin üroepitele bağlanmasına da engel olurlar. Tam olarak bilinmemekle birlikte vajinada da benzer şekilde patojenlerin epitele bağlanmasını inhine ediyor olabilirler. Östrojen tedavisi vajinada laktobasil sıklığını arttırır. Raz ve Stamm yukarıdaki görüşü destekler şekilde östrojen tedavisinin kadınlarda rekürren idrar yolu enfeksiyonunun tedavisine katkıda bulunduğunu göstermişlerdir 6. Özellikle hidrojen 3

12 peroksit üreten laktobasiller bakteriyel vajinozis, gonore ve HIV (Human Immun Deficiency Virus) enfeksiyonlarına karşı da koruyucudur 2. Bununla birlikte birçok çalışmada %10-42 kadında normal vajinal ekosistemlerini sürdürdükleri halde yeterli sayıda laktobasil bulunamamıştır 5. Dolayısı ile normal vajinal mikrobiyal kommunitenin büyük bölümünü laktobasil dışındaki mikrobiyal populasyon oluşturmaktadır. Ancak bu populasyonun çeşit ve kimlikleri büyük oranda bilinmemektedir ve vajinal floranın üyeleri arasındaki kompleks etkileşim hala tam olarak açıklanamamıştır Kandidalar Kandida vajiniti sık görülen bir enfeksiyondur. Çoğu kadın hayatının bir döneminde bu enfeksiyon ile karşılaşır. Vulvovajinal kaşıntı ve yanma şikayeti olunca mikroskobik olarak veya kültürle mantar gösterilse de, gösterilmese de başlangıçta varsayılan tanı kandida vajinitidir. Aslında bu hastaların %50 sinde farklı problemler bulunmaktadır 12. En sık sebebi Candida albicans tır. Bunun dışında Candida (Torulopsis) glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida kefry ve Saccharomyces cerevisiae da etken olabilir 12, 13. C. albicans a bağlı vaginit sık ve can sıkıcı olsa da mikroskopta tanınması kolaydır ve tedaviye kolay yanıt verir. Nonalbikans kandidaların tanınması ve tedavisi daha problemlidir. Vulvovajinal kandidiyazise yatkınlık yapan başlıca sebepler, hastalık veya ilaca bağlı immünsupresyon, topikal kortikosteroidler, diyabetes mellitus ve obezitedir 12. C. albicans enfeksiyonu olan kadınların çoğunun esas şikayeti kaşıntıdır, daha seyrek olarak yanma ve irritasyon görülebilir. Süt kesiği şeklinde tarif edilen beyaz akıntı her zaman yoktur. Vajina girişinde eritem genelde vardır, ancak jeneralize vulvar eritem, erozyon, yakacık skuamlar ve satellit püstüller nadiren görülür. C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei ve S. cerevisiae vajinitinde ise genelde akıntı yoktur, kaşıntıdan ziyade yanma ve irritasyon olur 12, 14, 15. Fizik muayenede bir özellik yoktur. 4

13 C. albicans infeksiyonunda kaşıntı primer semptom olduğu için liken simpleks kronikus, kontakt dermatit, psoriasis, liken sklerozis gibi kaşıntılı dermatozlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Nonalbikans kandida enfeksiyonunda ise yanma olduğu için vulvodini, eroziv liken planus gibi ağrı yapan tablolar akla gelmelidir. Tanı mikroskobik olarak ve vajinal kültür ile koyulur 12. Mikroskobik incelemede etken gösterilemezse, tedaviye dirençli ise ve rekürren ise nonalbikans kandidaların da saptanabilmesi için kültür mutlaka yapılmalıdır Bakteriyel vajinozis Bakteriyel vajinozis, vajinal ekosistemdeki değişiklikler ile karakterizedir. Flora değişikliğidir ve inflamatuar yanıt oluşmaz. Bakteriyel vajinoziste G. vaginalis tek ajan olmamakla birlikte, normal laktobasil florasını azaltan ve anaerobik bakterileri artıran ana sebeptir 1. Hidrojen peroksit üreten laktobasillerin sayısında belirgin azalma ve fakültatif anaerob, anaerob bakterilerin ve M. hominis sayısında belirgin artma olur 13, 16. Bakteriyel vajinozisin neden ortaya çıktığı bilinmemektedir, ancak yapılan çalışmalarda yeni seks partneri ile ilişki gösterilmiştir 17. Bakteriyel vajinozis oldukça sık görülür ve bu kadınların %50 si asemptomatiktir 8. Tıbbi önemi gebelerde erken doğuma ve düşük doğum ağırlığına sebep olmasından kaynaklanmaktadır. Bunun dışında atipik yassı hücrelerin görüldüğü anormal Pap smear, endometrit ve pelvik inflamatuar hastalığa sebep olarak infertilite nedeni olabilir. Ayrıca histerektomi sonrası o bölgede sellülit yapabilir 8. Epidemiyolojisine bakıldığında ve eş tedavisinin gerekmemesinden dolayı cinsel yolla bulaşan hastalık olarak kabul edilmemektedir. Kaşıntı, yanma, eritem ve vajinal sekresyonda lökosit gibi inflamasyon bulguları yoktur. Bol ve kötü kokulu akıntı vardır. Bakteriyel vajinozise özgü koku bakteriler tarafından salınan aminlerin semen veya potasyum hidroksit (KOH) gibi alkali maddelere teması sonucu ortaya çıkar. Tanı; bol, süt gibi vajinal akıntı, vajina ph sının 5 in üzerinde olması, sekresyona KOH damlatıldığında kötü balık kokusu alınması ve mikroskobik incelemede ipucu hücrelerinin görülmesi bulgularından üç veya daha fazlası ile koyulur 8. İpucu hücreleri kokobasiller tarafından istila edilmiş yassı epitel hücreleridir. G. vaginalis florada bulunabildiği için vajina kültürü tanıya ulaşmada kullanışlı değildir. Bakteriyel 5

14 vajinozis tedavi edilmelidir. Özellikle de gebelerde, histerektomi planlanan hastalarda ve HIV pozitif olan hastalarda tedavi şarttır Bakteriyel vajinit Streptokok ve stafilokoklar Bakteriyel vajinit ise, seyrek görülen, bakteriyel vajinozisten farklı olarak inflamasyonun bulunduğu bir tablodur. Kliniğinde irritasyon, eritem, ağrı ve bol sarı, sarı-yeşil akıntı vardır. Grup B streptokok (Streptococcus agalactiae), alfa hemolitik streptokok veya Staphylococcus aureus sebep olur. Vajina florasında grup B streptokoklara sıkça rastlanır ancak nadir de olsa tedavi gerektiren inflamasyon ve semptomlara sebep olur. Alfa hemolitik streptokoklar ve S. aureus predispozan faktör varlığında enfeksiyona sebep olabilir. Vajinada yabancı cisim (örneğin tampon ve tuvalet kağıdı), postmenapozal atrofik vajina, postpartum vajinadaki erozyonlar, eroziv liken planus bakteriyel enfeksiyonlar için risk faktörleridir Escherichia coli Gram negatif bir bakteri olan E. coli de floranın bir üyesidir 18. Nadir de olsa enterik mikroorganizmalar da semptomlara sebep olabilir. Vajinal E. coli kolonizasyonu, genitoüriner enfeksiyonlar, obstetrik ve neonatal komplikasyonlarla ilişkilidir. Ayrıca vajinal E.coli nin erkeğe cinsel yolla bulaştığı da bildirilmiştir 18. Laktobasillerin yoğun üremesi E. coli nin vajinal kolonizasyon sıklığı ile ters orantılıdır. Özellikle hidrojen peroksit üreten laktobasillerin azlığı veya yokluğunda E. coli sıklığı artar 2, 19. Ayırıcı tanı östrojen eksikliğine bağlı atrofik vajinit, liken planus, skatrisyel pemfigoid gibi eroziv dermatozlarla yapılmalıdır. Tanı bakteriyel kültür ve tedaviye yanıt ile koyulur. 6

15 2.5. Trikomonas vajiniti Trikomonas vajinitinin etkeni olan T. vaginalis, anaerob, oval veya armut şeklinde, yalnızca trofozoid olarak bulunan, kamçılı bir parazittir. Cinsel yolla bulaşan bu hastalık genelde sadece kadınlarda semptomatiktir. Anormal Pap test ve pelvik inflamatuar hastalığa sebep olabilir. Pelvik inflamutuar hastalığın gelişmesinde daha çok organizmaların aşağıdan yukarıya taşınmasına yardımcı olarak rol alır. Erken membran rüptürü ve neonatal solunum yolu enfeksiyonları ile de ilişkisi saptanmıştır 8. Cinsel yol dışında enfekte havlular, banyolar ve tuvaletlerden de bulaşabilir. En çok yaşları arasında görülür. Primer semptomlar kaşıntı, irritasyon, dizüri ve alt karın ağrısıdır. Çok miktarda sarı veya yeşil köpüklü akıntı vardır. Vestibul ve vajinada eritem, servikste eritemli makül ve papüllerin oluşturduğu çilek görünümü olabilir. Vajinanın PH sı 5 in üzerindedir. Tanı mikroskobik olarak, kültür, PCR (polimerase chain reaction), direkt floresan antikor testi ve enzim immunoassay ile koyulabilir 8. Eş tedavisi de yapılmalıdır Mikoplazmalar En sık rastlanan spesifik vajinit etkenlerinden biri de mikoplazmalardır. Bu mikroorganizmalar hücre duvarı olmayan, en küçük prokaryotlardır. Gram (-) boyanırlar ve çoğu fakültatif anaerobdur. İnsanda enfeksiyon etkeni olarak görülenler arasında, ürogenital enfeksiyona neden olanlar U. urealyticum, M. hominis ve M. genitalum dur 20. Cinsel yaşamı aktif kişilerde ürogenital enfeksiyona sebep olmaksızın genital mukozada kommensal olarak bulunabilirler. Ancak biyolojik özellikleri ve deneysel inokülasyon çalışmaları M.genitalum un patojenik potansiyeli olduğunu göstermektedir 21. Mikoplazmaların prevelansı, yaş, ırk, cinsel aktivite, toplumun sosyoekonomik yapısı, bakteriyel ve protozoal enfeksiyonlar ile ilişki göstermektedir 22, 23. Cinsel yolla bulaşır, özellikle birden fazla partner değiştiren kadın ve erkeklerde yüksek oranda saptanmaktadır 22. Mikoplazmaların kommensal olabildikleri düşünülse de genital sistem enfeksiyonlarına sebep olabildikleri ve progresif inflamasyona yol açabilecekleri bildirilmiştir 22. Yetişkinlerde üretral, alt ve üst genital sistem enfeksiyonlarına neden olabilirler 24 (Tablo 1). Ayrıca erken doğuma sebep olabilirler 20. 7

16 Özellikle U. urealyticum gebelikte ve yenidoğanda enfeksiyona sebep olabilir. Tanı enfekte materyalden etkenin kültür yoluyla izolasyonu ve serolojik testler yardımı ile koyulur. Tablo 1: U. urealyticum ve M.hominis in yetişkinlerde yaptığı enfeksiyonlar Ureoplasma urealyticum Mycoplasma hominis Non-gonokokal üretrit Üretro-prostatit ++ - Epididimit Üriner taş ++ - Pyelonefrit Pelvik inflamasyon Postpartum ateş/düşük Koryoamyonit Klamidyalar Klamidyalar, zorunlu hücre içi, gram (-) bakterilerdir. Chlamydia trachomatis in LGV biyotip L1, L2 ve L3 serotipleri lenfogranuloma venorum hastalığının etkenidir. Trachoma biyotipinin D-K serotipleri ise non-gonokoksik üretrit, salpenjit, endometrit ve servisit yapabilir. Enfekte olan kadınların tahminen %70-80 i, erkeklerin %50 si semptomsuzdur ve kadınlardaki enfeksiyonun çoğu tedavisizdir 25. Klamidyal enfeksiyonun en önemli bulguları, mukopürülan servisit, pürülan vajinal akıntı, alt karın ağrısı, postkoital ya da menstruasyon dışında kanama, dizüri ve pelvik inflamatuar hastalıktır. Sekeller ise ektopik gebelik, infertilite, kronik pelvik ağrı ve serviks hücrelerinde atipidir 7. Ayrıca doğum kanalından bebeğe bulaşması ile yenidoğanda konjunktivit ve klamidyal pnömoniye sebep olabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda C. trachomatis in G serotipinin servikal skuamöz hücreli karsinom ile ilişkisi bildirilmiştir 26, 27. Tanıda vajinal akıntının giemza yöntemi ile boyanması ile inklüzyon cisimcikleri aranabilir, ancak bu metot hassas değildir. Direkt floresan antikor bakılması 8

17 en olumlu sonucu verir. Ayrıca etkenin doku kültüründe (McCoy) izolasyonu, antijenlerinin saptanması (ELISA) ve immünfloresan da olumlu sonuçlar vermiştir. DNA ve RNA hibridizasyonu da hassasiyeti ve özgüllüğü yüksek tanı metodudur 7. Eş tedavisi de mutlaka yapılmalıdır Gonokkoklar Neisseria gonorrhoeae, sporsuz, kapsülsüz ve haraketsiz gram (-) diplokokdur. Gonore hastalığının etkenidir. İnkübasyon süresi 2-5 gündür ve bu sürede bulaşıcılık yüksektir. Etkenle bir defa karşılaşma sonrası kadında enfeksiyon riski %50 dir 28. Kadınlarda en çok endoservikse yerleşir, pürülan kokusuz akıntıya servikste eritem eşlik eder. Serviksteki enfeksiyon %10-20 oranında üst genital sisteme ilerler 28. Kadınlarda yol açtığı genitoüriner enfeksiyonlar klinik olarak komplikasyonlu ve komplikasyonsuz olanlar şeklinde ikiye ayrılabilir. Komplikasyonsuz olanlar giriş yerine (üretrit, servisit) lokalize kaldıkları halde, komplikasyonlu olanların seyrinde salpenjit ve pelvik inflamatuar hastalık tabloya ilave olur. Komplikasyonsuz vakaların %30-60 ı asemptomatiktir 25. Semptomatik vakalarda semptomlar hafiftir, primer semptom olarak vajinal akıntı ile kasık ve bel ağrıları görülür. Tanı vajinal akıntının gram veya metilen mavisi boyaları ile nötrofiller içinde diplokokların görülmesi ve çikolata agarı veya Tayer-Martin agarına ekilip elde edilen bakterilerin özelliklerinin incelenmesi ile koyulur. Son yıllarda tanıda ELISA ve DNA prob saptanması (PCR) gibi yöntemler geliştirilmiştir. Kadında kültür endoservikal alınmalıdır. Eş tedavisi ile birlikte klamidya tedavisi de yapılmalıdır 7. 9

18 3. GEREÇ ve YÖNTEM Vajina florasının ve cinsel yolla bulaşan hastalık etkenlerinin saptanması amacı ile Mart 2005 ve Ocak 2006 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim dalı polikliniğimize dermatolojik problemleri nedeni ile başvuran, esas problemleri akıntı olmayan 82 hastadan birer kez vajinal sürüntü örneği alındı. Çalışmamız araştırma etiği yönünden Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından uygun bulundu. Çeşitli dermatolojik yakınmaları olan yaşları arasında, menapoza girmemiş, doğurganlık döneminde bulunan, örnek alınmasına onayı olan kadınlardan litotomi pozisyonunda, jinekolojik muayene masasında, kuru ve steril spekulum muayenesi ile örnekler alındı. Direkt inceleme için gram ve giemza boyaları uygulanmak üzere pamuklu çubuk yardımı ile iki lam üzerine, C. trachomatis ve N. gonorrhoeae nin analizi için özel hazırlanmış pamuklu çubuğa, iki adet dakron çubuk ile biri Affirm transportuna, diğeri Mycofast transportuna ve kanlı agar, Tayer Martin, McConcay ve Sabouroud besiyerine ekim yapmak için pamuklu çubuğa olmak üzere toplam beş adet örnek alındı. Alınan örnekler 30 dakika içinde laboratuvara ulaştırıldı Mycofast Evolution 2 Ürogenital mikoplazma tanısı için Mycofast Evolution 2 kiti kullanıldı. Bu kit endoservikal, üretral, üriner, gastrik ve sperm örneklerinden U. urealyticum ve M. hominis saptanması için tasarlanmıştır. İlave olarak bu mikroorganizmaların bazı antibiyotiklere direncinin saptanması için de kullanılabilir. Kit içeriğinde betalaktam ve sülfamid içeren transport ortamı, liyofilize büyüme ortamı (tay serumu, maya ruhu, betalaktam ve sulfamid antibiyotik, üre, arjinin ve fenol kırmızısı içerir), Mycofast Evolution 2 tablası ve M. hominis büyüme aktivatörü vardır. 10

19 Bu değerlendirme için endoservikal ve vajinal örnekler alındı. Pamuklu bir çubukla serviks temizlendikten sonra dakron çubuk ile mukoza kazınarak örnek alındı. Kazınarak örnek alınmasının sebebi mikoplazmaların mukoza hücrelerine sıkıca bağlanmış olmalarıdır. Alınan örnek transport ortamına inoküle edilerek laboratuara gönderildi. Mycofast Evolution 2 24 saate ihtiyaç duyan sıvı bir metottur. U. urealyticum ve M. hominis üremeleri sırasında sırası ile üre ve arjinin metabolize ederler, bu da ortamdaki indikatörde sarı-turuncudan, parlak pembeye dönüşümü sağlar. Bu renk değişimi ortamın ph sını alkali yapan amonyak ürünlerine bağlıdır. Mikoplazma sayılması (Mycofast CCU/ml) örnekteki germ sayısı ile uyumlu olarak ortaya çıkan üre ve arjinin hidroliz hızı ile saptanır. Mycofast Evolution 2 ayrı ayrı, sıralı, paralel çukurlardan oluşmuştur (Şekil. 1). Bu çukurların ilk üçünde U. urealyticum sayımı (10 3 ve 10 5 Mycofast CCU/ml arasında veya daha yüksek sayıda ise), sonraki üçünde antibiyotik direnç testi (doksisiklin 8 mcg/ml, roksitromisin 4 mcg/ml ve ofloksasin 4 mcg/ml ye karşı), sonraki üçünde linkomisin, trimetoprim sülfometaksazol ve eritromisine rezistans profillerine göre U. urealyticum ve M. hominis in tanımlanması ve sonuncusunda M. hominis sayımı (10 4 Mycofast CCU/ml veya daha fazla ise) yapılır. İlk üç çukurda M. hominis üremesini inhibe eden linkomisin, sonuncu çukurda ise U. urealyticum üremesini inhibe eden eritromisin vardır. Değerlendirmeye başlamadan dakika önce ayıraçlar oda ısısına getirilir. Transport ortamı içeriği liyofilize büyüme ortamına koyulur. Daha önceden üreme varsa renk turuncuya dönecektir. Daha sonra Mycofast Evolution 2 tablasının üzerindeki film ayırılır, her 10 çukura 100 mcl liyofilize büyüme ortamı, son iki çukura M. hominis üreme indikatörü ikişer damla koyulduktan sonra tüm çukurlara ikişer damla parafin yağı koyulur ve film kapatılır. İnkübasyon tablaları C de 24 saat inkübe edilir ve sonucu değerlendirilir. 11

20 Şekil 1: Mycofast Evolution 2 tablası ve üstte transport ortamı Sonuçlar çukurlarda oluşan renklere göre yorumlanır. Mikoplazma üremesi varsa ortam parlak pembedir, sarı ise üreme yoktur. Birinci çukur parlak pembe ise U. urealyticum 10 3 Mycofast CCU/ml, ikincisi parlak pembe ise 10 4 Mycofast CCU/ml ve üçüncü çukur parlak pembe ise 10 5 Mycofast CCU/ml ve daha fazla sayıda üremiştir. Onuncu çukura parlak pembe renk varsa M. hominis 10 4 Mycofast CCU/ml ve daha fazla sayıda üremiştir. Yedinci çukurda linkomisin vardır, bu çukur parlak pembe renkte ise U. urealyticum üremiştir. Sekizinci çukurda trimetoprim sulfometaksazol vardır, hem U. urelyticum hem de M. hominis üremesinde parlak pembedir. Dokuzuncu çukurda ise eritromisin vardır, parlak pembe olması durumunda M. hominis üremiştir. Antibiyotik direncini saptamak için ayrılmış olan 4, 5 ve 6. çukurlardan hangisi parlak pembe ise o antibiyotiğe dirençlidir. 3.2 Becton Dickinson Probe Tecnology ET (BD ProbeTec ET) C. trachomatis ve N. gonorrhoeae nin amplifiye DNA analiz sistemidir. Bu analizin temeli, amplifikasyon primerleri ve floresan işaretli dedektör problar kullanılarak hedef DNA nın aynı anda amplifikasyonu ve saptanmasıdır. Kit içeriğinde Chlamydia trachomatis başlangıç çukurcukları (priming microwells), Chlamydia 12

21 trachomatis amplifikasyon çukurcukları (amplification microwells), N. gonorrhoeae başlangıç çukurcukları ve N. gonorrhoeae amplifikasyon çukurcukları ile amplifikasyonu kontrol başlangıç çukurcukları ve amplifikasyonu kontol amplifikasyon çukucukları bulunur (Şekil. 2). Başlangıç çukurcuklarında amplifikasyon primerleri, floresan işaretli dedektör problar ve amplifikasyon için gerekli diğer ayıraçları içerir. Amplifikasyon çukurcuklarında ise iki enzim vardır, bunlar DNA polimeraz ve kesici endonükleazdır. Şekil 2: BD ProbeTec ET başlangıç çukurcukları Şekil 3: BD Probe Tec ET örnek alma çubuğu ile kuru transportu ve sulandırma tüpü 13

22 Örnek alımında sadece bu yöntem için hazırlanmış pamuk uçlu çubuklar kullanıldı (Şekil. 3). Önce büyük uçlu temizleme çubuğu ile servikal girişten fazla mukus uzaklaştırıldı. Sonra küçük uçlu çubuk servikal kanala sokularak 30 derece döndürüldü. Alınan örnek kuru transport kiti ile laboratuara gönderildi. Transport kiti ile gelen çubuk sulandırma tüpüne koyulur ve çubuk kırılır. İlk önce 114 C de 30 dakika lizis (organizmanın duvarının yıkılması ve nükleik asitin ortaya çıkması) işlemi yapılır. Oda ısısında 20 dakika beklendikten sonra klamidya için yeşil, gonore için sarı kuyucuklara elektronik pipet yardımı ile 150 şer mcl örnek koyulur. Üzeri amplifikasyon kapağı ile kapatılır ve yine 20 dakika oda ısısında bekletilir. Ardından 72,5 C de priming çukurcukları için priming işlemi ve 54 C de boş amplifikasyon çukurcukları için ısıtma işlemi 10 dakika yapılır. Sonra priming çukurcuklarından 100 er mcl alınarak amplifikasyon çukurcuklarına koyulur. En sonunda ise termal olarak kontrollü floresan okuyucuya inkübe edilir, bu okuyucu reaksiyonu monitörize eder Becton Dickinson Affirm VPIII (BD Affirm VPIII) Mikrobiyal tanımlama (identification) için kullanılan DNA prob testidir. Nükleik asit hibridizasyon prensibine dayanır, tamamlayıcı nükleik asit zinciri ile hibrid denilen iki zincirli kompleksler oluşturulur. Kandida türleri, G. vaginalis ve T. vaginalis nükleik asidi saptanır ve tanımlanır. Test herbir organizma için iki farklı tek zincir nükleik asit probu kullanır. Bunlar ele geçirici (capture prob) ve renk oluşturucu (color development) problardır. Bunlar hedef organizmanın eşsiz genetik sekanslarını tamamlayıcıdır. Ele geçirici problar, herbir organizma için ayrı ayrı olmak üzere prob analiz kartı içinde, haraketsiz olarak, bir boncuk ile gömülüdür. Renk oluşturan problar ise içinde ayıraç bulunan yedi çukurcuklu kasette bulunur. Kit içeriğinde kandida, gardnerella, trikomonas, negatif ve pozitif kontrol boncukları içeren prob analiz kartı, ayıraç içeren yedi çukurcuklu kaset, lizis solusyonu, substrat solusyonu ve tampon solusyonu bulunur (Şekil. 4). 14

23 Şekil 4: BD Affirm VPIII prob analiz kartı, solusyonlar ve ayıraçları içeren kaset Örnekler dakron çubuk ile posterior forniksten alındı, Affirm VPIII örnek toplama tüpüne koyuldu ve 30 dakika içerisinde laboratuvara ulaştırıldı. Gelen örneğe 12 damla lizis solüsyonu damlatılır, 10 dakika 85 C ısıtıcıda bekletilir ve lizis işlemi gerçekleştirilir. Sonra 12 damla tampon solusyonu damlatılır (nükleik asidin stabilizasyonunu sağlar). Daha sonra bir numaralı çukurcuğa hazırlanan örnek, yedi numaralı çukurcuğa dört damla substrat solüsyonu eklenir. Prob analiz kartı birinci kuyucuğa koyularak BD Micro Probe işlemciye yerleştirilir. Bu işlemci kartı otomatik olarak hareket ettirir. Hibridizasyon prob analiz kartı boncuklarında birinci ve ikinci kuyucuklarda oluşur. Birinci çukurda ele geçirici prob ile, ikinci çukurda renk oluşturucu prob ile hibridizasyon olur. Üçüncü çukurcukta yıkama işlemi yapılır, dördüncü çukurcukta enzim konjugatları bağlanır, beşinci ve altıncı da tekrar yıkanır. Son kuyucukta enzim konjugatı varsa indikatör substrat mavi renge dönüşür. Son aşamada hedef organizmanın oluşturduğu renk okunur Bakteri ve mantar kültürü Alınan örneklerden klasik mikrobiyolojik yöntemlerle bakteri ve mantar izolasyonu yapıldı. Kanlı agar, McConcay, Tayer Martin ve Sabouraud besiyerlerine ekim yapıldı. 37 C de inkübasyondan sonra 24 ve 48. saatlerde değerlendirildi. 15

24 3.5. Gram ve giemza boyalı sürüntüler Her hasta için 2 lam üzerine sürülerek hazırlanmış örnekler gram ve giemza yöntemleri ile boyandı. Gram boyalı örnekler bakteriyel vaginozis tanısı için kullanılan Nugent skorlama yöntemine göre değerlendirildi. Skorlama için büyük gram (+) basiller (laktobasiller), küçük gram labil basiller (G. vaginalis), küçük gram ( ) basiller (Bacteroides spp.) ve kıvrık gram labil basillerin (Mobilincus spp.) varlığı araştırıldı. Her bir morfotipin varlığı, her bir immersiyon yağı alanındaki sayılarına göre derecelendirildi. Alanda hiç yoksa 0, birden az ise 1+, 1-4 arasında ise 2+, 5-30 arasında ise 3+, 30 un üzerinde ise 4+ değer aldı. Bu değerlere göre 0-10 arasında skorlama yapıldı. Skoru 0-3 olanlar normal, 4-6 olanlar arada (intermediate), 7 ve üzerinde olanlar ise bakteriyel vajinozis olarak değerlendirildi. Giemza boyalı örneklerde lökosit varlığı ve T. vaginalis varlığı araştırıldı. 16

25 4. BULGULAR Yaşları 22 ile 48 arasında değişen (ortalama 37.91), cinsel aktif yaşamı olan, evli ve tek eşli 82 kadın olgudan alınan servikal ve vajinal örnekler incelendi yaş arasında 16, yaş arasında 35 ve yaş arsında 31 hasta vardı. Hastalardan doğum ve düşük sayıları sorgulandı. Doğum sayısı 0-8 (ortalama 2.69) arasında, düşük sayısı 0-4 (ortalama 0.52) arasında idi. Olgulardan amamnez alınması sırasında 66 hasta akıntıdan yakınırken, fizik muayenede 67 hastada akıntı saptandı. Sekiz hastada akıntı yakınması varken muayene bulgusu yoktu. Akıntılar beyaz, sarı, kanlı, süt kesiği şeklinde veya yeşilimsi sarı özellik gösteriyordu. Hastaların korunma yöntemleri de sorgulandı (Tablo 2). Tablo 2: Korunma yöntemleri ve hasta sayıları Korunma Yöntemi Hasta Sayısı Eşi korunuyor* 21 (%25.60) Histerektomi 1 (%1.21) Tüp ligasyonu 11 (%13.41) Oral kontraseptif 4 (%13.41) Prezervatif 3 (%3.65) Rahim içi araç 23 (%28.04) Korunmuyor 19 (%23.17) *Herhangi bir bariyer yöntemi kullanmadan Oral kontraseptif kullanan hastaların hepsinde saf olarak laktobasil üredi, üçünde U. urealyticum pozitifliği dışında bulgu yoktu. Prezervatif kullanan hastaların birinde E. coli üremesi oldu. 17

26 Tablo 3: Kültürde üreyen mikroorganizmalar Hasta % Mikroorganizma Sayısı Laktobasil (saf) Laktobasil + Difteroid Laktobasil + G. vaginalis Laktobasil + E. coli Laktobasil + E. coli + Koagülaz (-) stafilokok Laktobasil + K. pnomonia Laktobasil + Difteroid + G. vaginalis Laktobasil + Difteroid + Staphylococcus Spp. Laktobasil + S. haemolyticus Acinetobacter Lewolffii S. agalactiae + Difteroidler 1 1,21 Beta Hemolitik Streptokok Beta ve Alfa Hemolitik Streptokok Koagulaz (-) stafilokok Citrobacter koseri + Koagülaz (-) stafilokok + E.coli Difteroidler + Koagülaz (-) stafilokok E. coli E. coli + Difteroid E. feacalis Enterococcus Spp.+ E. coli E. feacalis + E.coli Enterococcus Spp.+ Klebsiella Spp Difteroid G. vaginalis + Difteroid + Staphylococcus Spp. G. vaginalis G. vaginalis + Difteroid G. vaginalis + Koagulaz (-) stafilokok Koagulaz (-) stafilokok S. aureus S. epidermidis S. haemolyticus S. bovis Streptocococus Spp Staphylococcus Spp Rahim içi araç kullanan hastalarımızın birinde akıntı yakınması yokken, ikisinde muayenede akıntı yoktu. Bu hastalarımızın 8 (%34.78) inde laktobasil, 8 (%34.78) inde 18

27 stafilokok, 5 (%21.73) inde E. coli, 5 (%21.73) inde kandida üredi. On beş (%65.21) kişide U. urealyticum, 7 (%30.43) kişide M. hominis, 6 (%26.08) kişide gardnerella ve 1 kişide trikomonas pozitif olarak saptandı. Rahim içi araç kullananlar ve kullanmayanlar x 2 ve fisher exact tesleri ile karşılaştırıldı ve rahim içi araç kullanan grupta mikoplazmalar anlamlı olarak yüksekti (p= 0.003). Bakteri kültüründe 12 (%13.41) hastada üreme olmadı. 34 (%41.46) hastada laktobasil üremesi oldu. Bu hastaların 25 inde saf olarak, 9 unda diğer bakterilerle kombine olarak üredi. Laktobasil üremesi olan hastaların 25 inde akıntı yakınması vardı ve 21 inde muayenede akıntı vardı. Vajinal akıntı kültürlerinde tek veya kombine mikroorganizma üremeleri tabloda görüldüğü gibi saptandı (Tablo 3). Stafilokoklar 18 (%21.95) hastada üredi. S. aureus, S. epidermidis, birer kişide, S. haemolyticus iki ve subgruba ayrılmamış stafilokok 4 kişide, koagülaz (-) stafilokok ise 10 kişide üredi. Streptokoklar 6 (%7.31) hastada üredi. Bir hastada beta hemolitik, bir hastada hem alfa hem de beta hemolitik streptokok üredi. Birer hastada ise S. agalactiae ve S. bovis, iki hastada da subgruba ayrılmamış streptokok üredi. E. coli 11 (%13.41) hastada üredi. Üç hastada E. feacalis, 2 hastada subgruba ayrılmamış enterokoklar üredi. İki hastada Klebsiella üredi, birisi K. pnomonia idi. Bir hastada ise Citrobacter üredi. On bir hastada difteroidler başka bakteriler ile birlikte üredi. Dokuz hastada (%10.97) G. vaginalis üredi. Beşinde difteroidler ile, ikisinde laktobasiller ile birlikte idi, iki kişide ise tek başına üremiş olarak saptandı. Gardnerella BD Affirm VPIII yöntemi ile 22 (%26.82) hastada pozitifti. Bunların yalnız sekizinde kültürde üreme oldu. Bir hastada ise kültürde üreme var iken BD Affirm VPIII negatifti. On dokuz hastada kandida üredi, bunların 4 ü C. albicans, 14 ü nonalbikans idi ve bir hastada bu ayırım yapılmamıştı. Kültürde üremesi olan 15 hastanın 5 inde BD Affirm VPIII negatifti. Kandida üreyen hastaların özellikleri tabloda görüldüğü gibi saptandı (Tablo 4). 19

28 M. hominis ve U. urealyticum 80 hastada çalışıldı. M. hominis 10 (%12.5), U. urealyticum 40 (%50) hastada pozitifti. Bu hastaların 8 inde mikoplazma ve ureoplazma birlikte bulunuyordu. Tablo 4 : Kandida üreyen hastaların özellikleri Hasta* Kültür BD Akıntı Akıntı** Vulva Vajen Serviks AffirmVPIII şikayeti 3 nonalbikans negatif var beyaz doğal doğal doğal 4 nonalbikans pozitif var beyaz doğal doğal doğal 11 nonalbikans pozitif var beyaz doğal doğal erozyon 12 nonalbikans pozitif var beyaz doğal doğal Doğal 28 C. albicans pozitif var süt doğal Hiperemi hiperemi kesiği 32 nonalbikans pozitif var sarıbeyaz doğal hiperemi doğal 40 nonalbikans negatif var sarı doğal doğal doğal 47 nonalbikans pozitif var süt doğal hiperemi erozyon kesiği 49 nonalbikans pozitif var beyaz doğal doğal doğal 52 C. albicans pozitif var beyaz doğal doğal doğal 59 C. albicans negatif var sarıkanlı ekskoriasyon doğal doğal 64 nonalbikans negatif var beyaz doğal doğal 67 C. albicans pozitif var beyaz doğal doğal doğal 68 nonalbikans negatif var yok doğal doğal doğal 73 nonalbikans pozitif var sarı doğal doğal doğal 77 Candida pozitif var beyaz eritem ve doğal doğal spp. maserasyon 78 nonalbikans pozitif var sarı likenifikasyon doğal doğal 79 nonalbikans pozitif yok yok doğal doğal doğal 81 nonalbikans pozitif var beyaz doğal doğal doğal *Hasta kayıt sıra numarası **Muayene bulgusu T. vaginalis iki hastada (%2.43) pozitif idi. Hastalardan birinde akıntı şikayeti vardı, ancak muayenede akıntı yoktu. Vulva muayenesi doğal iken, vajende hiperemi ve servikste erozyon gözlendi. Bu hastada aynı zamanda mikoplazma ve ureoplazma da pozitifti, ayrıca kültürde difteroidler ve G. vaginalis üremesi saptandı. Diğer hastada da 20

29 akıntı yakınması vardı ve muayenesinde kanlı akıntı dışında patolojik bulgu yoktu. Bu hastada mikoplazma pozitif saptandı ve kültüründe üreme olmadı. İki hastanın giemza boyalı preperatlarında T. vaginalis arandı, ancak görülmedi. Üç (%3.65) hastada klamidya pozitif idi. Bu hastaların üçünde de akıntı yakınması varken ikisinde muayenede akıntı yoktu. Bir hastada vulvada eritem ve maserasyon olması dışında her üçünün muayenesi doğaldı. N. gonorrhoaea tüm hastalarda negatif olarak saptandı. Gram yöntemi ile boyalı 64 örnek değerlendirildi ve Nugent skorlaması yapıldı. On dört hastada (%21.87) skor 7 ve üzerinde idi, yani bakteriyel vajinozis olarak değerlendirildi. Yirmi altı hastada skor 4-6 arasındaydı. Yirmidört hastada 0-3 arasındaydı ve normal olarak değerlendirildi. Skorlamaya göre bakteriyel vajinozis düşünülen hastaların 9 unun giemza yöntemi boyalı örneğinde lökositler görüldü. Arada bulunan 26 hastanın 18 inde ve normal olan 24 hastanın ise 18 inde lökosit görüldü. 21

30 5. TARTIŞMA Kadın alt genital sisteminin mikrobiyal florası dinamiktir, komplekstir ve regülasyonu tam olarak anlaşılamamıştır. Ekzojen bir bakteri eklendiğinde, virülansına bağlı olarak her zaman hastalık oluşmaz. Aksine bazı durumlarda normalde kommensal olarak bulunan bazı endojen bakteriler (örneğin G. vaginalis ve grup B streptokoklar) hastalık ortaya çıkarabilir 6. Vajina florasını oluşturan başta laktobasiller olmak üzere, birçok aerob ve anaerob bakteri istenmeyen organizmaların vajinaya yerleşmesine başarı ile engel olurlar, dolayısı ile bakteriyel vajinozis, mantar enfeksiyonu, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve idrar yolu enfeksiyonuna karşı koruma sağlarlar 1, 2. Ancak bu flora oldukça hassastır, endojen ve ekzojen birçok faktörden etkilenir. Yaş, menarş, menstrüel siklus, malformasyon, anatomik deformite, enfeksiyonlar, ilaçlar, immünosupresyon, kontrolsüz diyabetes mellitus, gebelik, doğum kontrol yöntemi, cinsel ilişki sıklığı, seksüel partner sayısı, seksüel alışkanlıklar ve temizlik alışkanlıkları ile vajinal floranın yapı ve kompozisyonunda değişiklikler olabilir 1-5. Vajinada bulunan mikrobiyal türlerin sayısı ve çeşitleri ancak uygun metodun kullanılması ve optimal ortam sağlanması ile mümkündür. Mesala 1970 lerden önce kullanılan izolasyon teknikleri ile floranın büyük bölümünü oluşturan anaerobik bakterilerin önemi tam olarak anlaşılamamıştır 6. Bu yıllardan sonra uygun transport, optimal ortam ve anaerobik kültür teknikleri kullanılmaya başlayınca anaerobların önemi ortaya çıkmıştır 6. Vajinada bulunan mikroorganizmaların saptanmasında klinik özellikler, mikroskobik inceleme, kültür, serolojik testler, direkt floresan antikor testi, enzimimmünoassay, DNA polimerizasyonu ve hibridizasyonu kullanılabilmektedir. Gram boyama yöntemi ucuz, çabuk ve kolay uygulanabilir olmasına rağmen duyarlılık ve güvenilirliği çok yüksek değildir. Kültür yöntemi ise uzun zaman almaktadır 10. Bu nedenle, uygulanması kolay, çabuk ve güvenilir yöntemler geliştirilmiştir. Çalışmamızda rutin olarak uygulanan mikroskobik incelemeler ve kültürler yapıldı. İlaveten mikoplazmalar için özel olarak hazırlanmış, vajinal örneklerde A7 agar 22

31 kültürü ile karşılaştırıldığında hassasiyeti %98.2, özgüllüğü %100 olan Mycofast Evolution 2 kiti kullanıldı 29. Kandida, gardnerella ve trikomonas saptanmasında ise nükleik asit hibridizasyon tekniği olan BD Affirm VPIII kiti kullanıldı. Bu teknik, semptomatik kadınlarda hassasiyeti (%89.5) ve özgüllüğü (%97.1) yüksek, hızlı olma avantajı bulunan bir tanı metodudur 30, 31. Affirm VPIII ün dezavantajı ise az örnek alınması halinde negatif sonuç verebilmesidir 30. Kandida için 1x10 4 hücre, gardnerella için 2x10 5 CFU veya trikomonas için 5x10 3 hücreden az ise sonuç negatif çıkabilir. N. gonorrhoeae hassas bir bakteridir ve üretilmesi zordur. Yine C. trachomatis de doku kültürüne ihtiyaç duyan zor üreyen bir bakteridir. Bu bakterilerin tanısı için ise amplifiye DNA analizi olan BD ProbeTec ET kiti kullanıldı. Bu yöntemin N. gonorrhoeae saptanmasında hassasiyeti %100, özgüllüğü %99,7 dir. C. trachomatis için ise hassasiyeti %95.3, özgüllüğü %99.3 dür 32, 33. Vajinal yakınmaların hastanın öyküsüne ve klinik bulgularına göre ampirik olarak tedavi edilmesi cazip görünse de, görülmektedir ki semptomlar ve sonuç tanı arasında önemli farklılıklar vardır. Schaaf et al semptomları olan 123 hastayı kandida, trikomonas ve bakteriyel vajinozis açısından değerlendirmişler ve daha sonra mikrobiyolojik olarak tanı koymuşlar. Yalnız hastaların yaklaşık yarısında tanıya ulaşabilmişler ve mantar enfeksiyonunda koku olmaması dışında semptomların değişmediği sonucuna varmışlardır 34. Bu durumda mikrobiyolojik tanının önemli olduğu ve tanıda şüphe varsa yapılması gerektiği sonucu ortaya çıkmaktadır. Normal vajina florasında laktobasillerin baskın üye olduğu düşünülmektedir. Oysa az sayıda kadında normal vajina florası süreklilik göstermektedir 1. Birçok çalışmada %10-42 kadında normal vajinal ekosistemlerini sürdürdükleri halde yeterli sayıda laktobasil bulunamamıştır 5. Alt genital sistemde enfeksiyon bulgusu olmaksızın vajina florasında geçici değişiklikler olabilir. Schwebke et al, 51 hastada menstrüel siklus boyunca flora değişikliklerini araştırmışlar ve hastaların sadece yaklaşık beşte birinin siklus boyunca laktobasil baskınlığını sürdürdüğünü saptamışlardır 1. Yine Schwebke ve Weiss ile Eschenbach et al yaptıkları çalışmalarda laktobasillerin baskınlığının menstrüel siklüsten etkilendiği sonucuna ulaşmışlardır 4, 35. Siklusun değişik dönemleri dışında, bakteriyel vajinozis öyküsü, seksüel partner sayısının fazla 23

32 olması, oral seks gibi cinsel alışkanlıklar ve korunmasız sık cinsel ilişki de laktobasil yoğunluğunu etkilemektedir 1. Daha önce yapılan çalışmalarda laktobasillerin sıklığı %15-70 arasında bildirilmiştir Bizim çalışmamızda 25 hastada saf olarak, 9 hastada ise diğer bakterilerle kombine olarak toplam 34 (%41.46) hastada laktobasil üredi. Bunların 25 inde (%73.52) akıntı yakınması var iken muayenede akıntı bulgusu 21 (%61.76) hastada vardı. Bizim hastalarımızda saptanan laktobasil oranı daha önce bildirilen oranlarla uyumluydu. Yine de düşük sayılabilecek bu orana bakteriyel vajinozisli hasta sayımızın fazla olması ve hastalarımızın daha çok korunmasız cinsel ilişki tercih etmelerinin etkisi olduğu düşüncesindeyiz Mikoplazmalar cinsel yaşamı aktif kişilerde belirgin bir hastalık oluşturmaksızın genital mukozada bulunabilirler 7, 22. Genital mukozada kolonizasyon sıklığı seksüel deneyim, partner sayısı, yaş, ırk, sosyoekonomik durum, bakteriyel ve protozoal enfeksiyonlarla ilişkilidir 22, 23. Ancak Priestley et al çalışmalarında U. urealyticum un sıklığının seksüel aktivite ile ilişkisiz olduğu sonucuna ulaşmışlardır 40. Pingmin et al ise genel kadınları ve genital akıntı yakınması olan kadınları karşılaştırmışlar. Genel kadınlarda U. urealyticum %78 oranında saptanırken akıntı yakınması olanlarda %60 saptanmış. M. hominis için ise bu oranları sırası ile %35 ve %10 olarak saptamışlardır 20. Elde edilen sonuçlar göstermektedir ki mikoplazmaların sıklığı, özellikle de M. hominis in sıklığı cinsel aktivite ile ilişkilidir. Edvard et al da bu görüşü destekler şekilde M. hominis in cinsel yolla bulaştığını ancak U. urealyticum için bu durumun geçerli olmadığını bildirmişlerdir 42. Bir başka çalışmada, Ermiş ve ark. akıntı şikayeti olmayan 119 hasta arasından, servikal erozyonu bulunan 27 hastada U. urealyticum u yüksek oranda (22/27) saptadıklarını bildirmişlerdir 43. Mikoplazmaların genitoüriner enfeksiyonlarla ilişkisini araştırmak amacı ile yapılan çalışmalarda servisit ve vajinitli kadınların %40-70 inde M. hominis, %40-76 sında U. uralyticum izole edilirken, asemptomatik kadınlarda bu mikroorganizmaların sıklığı sırası ile %2-14 ve %20-37 arasında saptanmıştır 10. Domingues et al da daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olarak M. hominis in bakteriyel vajinozis ve trikomoniasis ile ilişkisini göstermiştir 23. Çalışmamızda M. hominis 10 (%12.5), U. uralyticum ise 40 (%50) hastada saptandı. M. hominis bulunan hastaların yarısında, U. 24