Bu makalede þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarý;

Transkript

1 Þizofrenide Bilgi Ýþleme Bozukluklarý Prof. Dr. Sirel KARAKAÞ *#, Prof. Dr. Hamdullah AYDIN **# 1. Giriþ Bu makalede þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarý; konuya iliþkin araþtýrma bulgularý temelinde ele alýnmakta ve bu bulgulara temellenen açýklamalar sunulmaktadýr. Daha sonra da bu bulgu ve açýklamalar, þizofreniye iliþkin semptom ve sendromlarla ve hastalýðýn beyinsel temeliyle iliþkilendirilmektedir. Böylece de, deneysel bulgular ve bunlardan varýlan açýklamalar yoluyla irdelenen bilgi iþleme yaklaþýmýnýn þizofreni açýsýndan geçerliði; hastalýðýn psikopatolojisi, nöropsikolojisi ve nörofizyopatolojisine iliþkin bulgu ve görüþler yoluyla test edilmektedir. Tablo 1'de þematik olarak gösterilen bu bütünleþtirici (integrative) yaklaþýmýn þizofreniye iliþkin yeni araþtýrma alanlarýna iþaret edeceði ve kapsamlý açýklamalara yol açacaðý düþünülmektedir. Bilgi iþleme yaklaþýmý bir deneysel paradigma, insanýn iþlevde bulunuþ þeklini betimlemek için geliþtirilmiþ olan bir kavramsal yaklaþýmdýr. Bu yaklaþýma göre, insaný anlamak için çevresel ve içsel bilginin nasýl iþlendiði ve kullanýldýðý, ayrýca da ilgili mekanizmalarýn neler olduðu bilinmelidir. Bilgi iþleme yaklaþýmýnda birey bir bilgi iþleme * Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Anabilim Dalý, ** Gülhane Askeri Týp Akademisi Psikiyatri Anabilim Dalý, # TÜBÝTAK Beyin Dinamiði Multidisipliner Çalýþma Grubu, ANKARA sistemi olarak ele alýnýr. Bir bilgi iþleme sistemi ise bilginin seçilmesi, iletilmesi, özümsenerek kodlanmasý (encoding), depolanmasý, geri-çaðýrýlmasý (retrieval) ve davranýþýn oluþturulmasý iþlevlerini kapsar. Dýþ çevredeki bir uyarýcý duyusal kayýt (sensory storage) sisteminde bir duyusal iz (sensory trace), duyusal kayýt ve uzun süreli bellek (long-term memory: LTM) etkileþimi sonucu bir algý (perception), kýsa süreli bellekte (short-term memory: STM) anlamlý bilgi, LTM'de özümsenerek kodlanmýþ ve depolanmýþ bellek izi (memory trace) haline gelir (Ingram 1986, Ingram ve Kendall 1986, Karakaþ 1997, Karakaþ ve Baþar-Eroðlu 1998). Biliþsel psikoloji kapsamýnda geliþtirilmiþ olan bilgi iþleme yaklaþýmý günümüzde biliþsel psikoloji ile deneysel psikolojinin baþlýca kavramsal yaklaþýmlarý arasýnda yer almaktadýr (Anderson 1980, Eysenck 1990, Neisser 1976, 1980). Ancak bilgi iþleme yaklaþýmý, psikopatolojinin beyin yapý ve/veya süreçlerinde (process) bilginin iþlenmesindeki bozukluktan ileri geldiði veya bunun, hastalýðýn çok önemli bir boyutu olduðu görüþü doðrultusunda (Gold ve Harvey 1993), psikopatolojinin anlaþýlmasýnda, taný koyma ve tedavide de uygulanmakta, bu yaklaþým önemli bir höristik yarar saðlamaktadýr. Psikopatolojinin anlaþýlmasý temelde, saðlýklý görgül araþtýrmalar ve bunlarýn bulgularýndan 113

2 KARAKAÞ S, AYDIN H. Tablo 1. Þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarýnýn semptom, sendrom ve nöropsikolojideki karþýlýklarý: Bir bütünleþtirici yaklaþým Bilgi Ýþleme Bozukluklarý Semptomlar, Sendromlar, Nöropsikolojik Karþýlýklar Þizofreni Türleri Duyusal Kayýt ve Biliþsel Þema ve Yönetici Ýþlev Crow 1980 Liddle 1987 a, b Blumer ve Pantelis ve Dikkat Bozukluklarý Bellek Bozukluklarý Bozukluklarý Benson 1975 Brewer 1996 Paranoid / Akut Bilgi iþleme hýzýnda azalma; Gecikmeli tanýma ve Zihinsel faaliyetin içsel Tip I Gerçeklik çarpýtmasý SMA sendromu Þizofreni aþýrý geniþlemiþ dikkat alaný: süreç belleðinde bozukluk olarak izlenmesinde Pozitif daðýnýk dikkat, dikkati Katý biliþsel þemalar: bozukluk Semptomlar odaklayamama; görsel alanýn kavram/þema sürücü- FEF sendromu aþýrý taranmasý; iliþkisiz lüðünde bilgi iþleme ipuçlarýnýn elenememesi Paranoid olmayan / Bilgi iþleme hýz ve Uzun süreli (episodik) Zihinsel faaliyeti Tip II Psikomotor fakirlik Pseudodepresif DLFPC sendromu Kronik Þizofreni kapasitesinde azalma; bellek, gecikmeli hatýrlama planlama, baþlatma ve Negatif kiþilik aþýrý daralmýþ dikkat alaný; ve süreç belleðinde hýz bozukluðu Semptomlar görsel alanýn çok az bozukluk, soyut düþünme taranmasý; iliþkili bozukluðu ipuçlarýnýn iþlenememesi Yetersiz biliþsel þemalar: veri/algý-sürücülüðünde bilgi iþleme Dikkatin iliþkili uyarýcýlara Çalýþma belleði bozukluðu; Zihinsel faaliyeti seçme, Organizasyon Pseudopsikopatik AC sendromu toplanamamasý yeni öðrenmelerin uygun olmayanlarý bozukluðu kiþilik yapýlamamasý bastýrma bozukluðu OFC sendromu 114

3 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI varýlan kuramsal açýklamalarý içermelidir. Beri yanda þizofreni araþtýrmalarýnda denekler genelde güvenilir olmayan taný kriterlerine dayanýlarak seçilmekte, bu da önemli bir karýþtýrýcý etkiyi (contamination) beraberinde getirmektedir. Cromwell'e (1978) göre taný gruplarýna sýnýflama, deneklerin biliþsel deðiþkenler üzerindeki davranýþlarýna göre yapýlmalý, klinik faktörler ise araþtýrmalarýn baðýmlý deðiþkeni olarak kullanýlmalýdýr. Bunun için de deðerlendirmede klinik ve psikometrik araçlarýn ötesinde, bilgi iþleme süreçlerini ölçen özel biliþsel görevler kullanýlmalýdýr. Psikopatoloji bilgi iþleme sürecindeki bir biliþsel bozukluk olarak ele alýndýðýnda, tedavisi için farklý stratejiler de söz konusu olabilmektedir (Brenner ve ark. 1992, Delahunty ve ark. 1993, Lysaker ve ark. 1995, Magaro ve ark. 1986, Vollema ve ark. 1995). Örneðin Beck ve arkadaþlarý (1979) tarafýndan depresyon için geliþtirilmiþ olan ve etkililiði pek çoðu tarafýndan kabul edilen biliþsel tedavi (Hollon 1981), temelde, bilgi iþlemedeki biliþsel þemalarýn deðiþtirilmesine dayanmaktadýr. A Tipi kiþilik ve kardiyovasküler sistem hastalýklarý, kaygý bozukluklarý, depresyon, alkolizm ve otizm gibi taný gruplarýnda kullanýlmakta olan bilgi iþleme modeli (Eysenck 1990, Ingram 1986) þizofrenide son 30 yýlda popüler bir model olmuþtur (Callaway ve Naghdi 1982, Magaro 1980). Yukarýda da belirtilmiþ olduðu gibi, bilgi iþleme yaklaþýmý, bilginin nasýl iþlendiði ve ilgili mekanizmalarýn niteliði konusundaki bilginin, insanýn iþlevde bulunmasýnýn anlaþýlmasý açýsýndan yararlý olduðunu varsayan geniþ bir bakýþ açýsýdýr. Biliþsel süreçlerin ayrýntýlarýna iliþkin çeþitli açýklamalar ise model ve kuramlar kapsamýnda ele alýnmaktadýr. Karakaþ (1992, 1997) tarafýndan oluþturulup Karakaþ ve Baþar-Eroðlu (1998) tarafýndan geliþtirilen bütünleþtirici bilgi iþleme modelinde gerek biliþsel psikoloji literatüründe (Baddeley 1990, Ellis ve Hunt 1993, Klatzky 1980, 1984), gerekse biliþsel psikofizyoloji literatüründe (Baþar 1998a ve b, Baþar ve Bullock 1992, Naatanen 1990, 1992, Naatanen ve ark. 1993) yaygýn olarak kabul gören ve þizofrenideki bilgi iþleme konusunda da yararlanýlmýþ olan (Magaro ve ark. 1986) Atkinson ve Shiffrin'in (1968) çoklu depo modeli (multiple storage) temel alýnmaktadýr. Þekil 1'de bir kýsmý sunulmuþ olan bu model literatürdeki (Baddeley 1990, Ellis ve Hunt 1993, Klatzky 1980, 1984) çeþitli bilgi iþleme modellerini içermektedir: Model hem aþaðýdan-yukarýya (bottom-up) hem de Norman ve Bobrow'un yukarýdan- aþaðýya (topdown) bilgi iþleme modelini içermekte; böylece de depolar arasýnda etkileþimsel bir iliþkiyi öngörmektedir. Model, Broadbent'in erken seçme (early selection) ve Deutsch ve Deutsch'un geç seçme (late selection) modellerindeki gibi dizisel iþlemeyi (serial processing) ve ayrýca da McClelland ve Rumelhart'ýn modelindeki paralel iþlemeyi (parallel processing) içermektedir. Biliþsel psikoloji ve psikofizyoloji literatürünün bulgularýna dayanarak oluþturulmuþ olan bu model ve ilgili akýþ diyagramýnýn geçerliði; modelden, beynin olay-iliþkili potansiyel ve osilasyonlarýna (event-related potentials and oscilations: ERPs and EROs) iliþkin çýkarsamalar yapýlarak test edilmektedir (Karakaþ ve Baþar baskýda, Karakaþ ve Baþar-Eroðlu 1998, Karakaþ ve ark. 1996, 1997, 1998, baskýda). Þekil 1'de sunulan bu modelin, þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarýna iliþkin aþaðýdaki sýnýflamalarýn izlenmesinde de yararlý bir çerçeve oluþturacaðý düþünülmektedir. 2. Þizofreninin bilgi iþleme yapý ve süreçleri ile açýklanabilirliði Yirminci yüzyýlýn baþlarýnda, þizofreninin bir dikkat bozukluðu olduðu gerek Kraepelin (1913) ve gerekse Bleuler (1911 / çeviri 1950) tarafýndan belirtilmiþti. Ancak Bleuler duyusal süreç bozukluðu hipotezinden daha sonra vazgeçmiþtir. Benzer þekilde Kraepelin þizofreninin frontal ve temporal alanlardaki bozuklukla ilgili olduðunu erken tarihlerde belirtmiþken, 1980'li yýllara kadar güvenilir nitelikte belirgin nöropatolojik bulgu elde edilemediðinden, þizofrenide, beyintemelli açýklamalar yerine betimleyici psikopatoloji hakim olmuþtur. Ancak 1970'li yýllarda þizofreninin beyin-hasarlý ve özellikle de frontal lob hasarlý hastalardan nöropsikolojik ölçümlerle ayrýlamayan yegane psikiyatrik hastalýk olduðunun gösterilmesi ve son yýllarda yapýlan nöropsikoloji, nöropatoloji ve görüntüleme (imaging) çalýþmalarý sonucunda, þizofreninin nöropsikiyatrik bir hastalýk olduðu görüþü aðýrlýk kazanmýþ bulunmaktadýr (Randolph ve ark. 1993). Þizofrenideki bozukluk 1980'li yýllara kadar kortikal yani düþünme düzeyinde aranmýþ, 115

4 KARAKAÞ S, AYDIN H. Þekil 1. Bilgi iþlemenin akýþ þemasý 116

5 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI þizofreninin düþünme veya genel nitelikli nörobiliþsel iþleme ve güdülenme bozukluðu olduðu düþünülmüþtür (Hemsley 1982, Goldstein 1986). Ancak þizofreninin yaþlanmadaki gibi genel bir deteriorasyonu içermediði gösterilmiþtir (Brody ve ark. 1980, Saccuzzo 1977). Bu doðrultuda olarak Frith (1992) ayrýþtýrma (fractionation) ilkesi uyarýnca, þizofreni fenomeninin biliþsel süreç bileþenlerine ayrýþtýrýlmasý gerektiðini belirtmiþtir. Aþaðýdaki bölümlerde þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarý alt bölümler halinde ele alýnmaktadýr. Ardýþýk bölümlerde öncelikle, bilgi iþleme yapý ve/veya süreçlerinin özellikleri Þekil 1'e deðinilerek açýklanmakta, daha sonra da bunlardaki bozukluklara iþaret eden deneysel bulgular ve ilgili açýklayýcý model ve kuramlar sunulmaktadýr. Tablo 1'de özetlendiði üzere bu bilgiler, bir yandan þizofreni için öne sürülmüþ olan semptom-temelli sendromlarla, diðer yandan da nöropsikoloji ve nörofizyopatoloji bulgularýyla eþleþtirilmekte; böylece de þizofreninin bir bilgi iþleme bozukluðu olduðu yolundaki bulgu ve açýklamalarýn, klinik sendrom ve yapýsal bozukluklarla desteklenme durumu araþtýrýlmaktadýr Duyusal kayýt süreçleri Þekil 1'de gösterilen duyusal kayýt sistemi ve ilgili süreçler, uyarýcýlarýn paralel girdisine olanak veren, ilgili duyusal izi 150 ms - 2 sn arasýnda koruyan, bilinç-öncesi bir sistemdir. Duyusal kayýt, reseptöre özgü kodlarý açarak uyarýcýnýn fiziksel özellikleri konusunda bilgi saðlar ve duyusal izi (eko vaya ikon) depolar. Örüntü algýlama yani nesne algýsý, duyusal kayýt sistemi ile uzun-süreli bellek (long-term memory: LTM) arasýndaki etkileþimsel bir iliþki sonucu oluþur. Seçici dikkat (selective attention) ise geniþ kapasiteli duyusal kayýtta, paralel olarak iþlenmekte olan uyarýcýlar arasýndan bazýlarýnýn seçilerek, kýsýtlý kapasiteli kýsa-süreli belleðe (short-term memory: STM) iletilmesini saðlayan bir süreçtir. Bu seçilme iþlemi ani ve aþýrý uyarýcýlar için pasif dikkat yoluyla; göreve iliþkin, tür veya birey için anlamlý olanlar için ise aktif dikkat yoluyla saðlanýr. Bir baþka deyiþle dikkat, uyarýcýlar üzerinde eleme yani filtreleme yapan bir süreçtir (Baddeley 1990, Ellis ve Hunt 1993, Klatzky 1980, 1984, Karakaþ 1997, Karakaþ ve Baþar-Eroðlu 1998) Þizofrenide bilgi iþleme hýzý ve depolama kapasitesi bozukluklarý MMN (mismatch negativity), duyusal kayýt süreçleriyle iliþkili olan ve beynin yeni uyarýcýlara otomatik tepkisini içeren bir ERP bileþenidir (Naatanen 1986, 1990, 1991, 1992). Þizofreniklerin MMN bileþeninde ve ayrýca da uyarýcýdan sonraki ms içinde meydana gelen diðer ERP bileþenlerinde þiddetli bozukluklar göstermesi, þizofreninin duyusal kayýt sistemi düzeyinde bir bozukluk olduðunu ortaya koyan en temel bulgular arasýndadýr (Javitt ve ark. 1995, Lemberghts ve ark. 1993). Bir diðer bulgu türü, duyusal izin oluþma süresi içinde ikinci uyarýcýnýn sunulduðu görsel maskeleme (visual masking) deneylerinden saðlanmýþtýr. Saccuzzo ve arkadaþlarý (1974), paranoid þizofreniklerin maske uyarýcýsý olmadýðýnda normallere benzer performans gösterdiðini, ancak gerek paranoid gerekse paranoid-olmayan þizofreni gruplarýnýn görsel maskeleme deneylerinde normallere göre daha baþarýsýz olduðunu bulmuþlardýr. Bu bulgular bilgi iþleme hýzýnda yavaþlýk ve duyusal izin oluþmasý için daha uzun süreye gereksinim duyma olarak deðerlendirilmiþtir. Maskeleme bozukluðunun temel ve kalýcý bir özellik olduðu anlaþýlmaktadýr; bozukluk, kötü prognozlu hastalarda hastanede bulunduklarý süre boyunca devam etmekte, þizotipal kiþilik bozukluðu tanýsý almýþ bireylerde ise annenin duygularýný ifade etme ölçümleriyle iliþki göstermektedir (Braff 1981, Miller ve ark. 1979, Saccuzzo ve Braff 1981, Saccuzzo ve Schubert 1981, Rund 1994). Yukarýda verilen çalýþmalar, þizofrenideki bozukluðun, duyusal kayýt evresiyle ve özelde bilginin iþlenme hýzýyla ilgili olduðunu göstermektedir. Yates'in (1966) kuramýnda da bilgi iþleme bozukluðu, bilgi iþleme hýzýnda bozukluk olarak açýklanmýþtýr. Saccuzo ve arkadaþlarý (1974), paranoid-olmayan þizofreniklerin uyarýcýyý tanýmak için maskeleme olmaksýzýn da uzun sürelere gereksinim duyduðunu gözlemiþtir. Yazarlar bu bulguyu, paranoid-olmayan þizofreniklerin ayrýca, yeterli bir duyusal iz oluþturmak için daha fazla zaman veya daha kuvvetli bir uyarýcýya gereksinim duyduðu yolunda deðerlendirmiþtir. Neale ve arkadaþlarý (1969), þizofreniklerde harf uzamýnýn (letter span), uzamý oluþturan harf sayýsý ile olumsuz olarak etkilendiðini yani harf adedi arttýkça uza- 117

6 KARAKAÞ S, AYDIN H. mýn kýsaldýðýný gözlemiþtir. Bu bulgular paranoidolmayan þizofreniklerde depolanan miktarýn azaldýðý, yani duyusal depolama kapasitesinde bozukluk olduðu yolunda deðerlendirilmiþtir Þizofrenide dikkat bozukluklarý Kraepelin tarafýndan 1913'lerde tanýmlanmýþ olan ve klinik gözlem sýrasýnda da belirgin olan dikkat bozukluðu, gerek klinik araþtýrmalar gerekse de nöropsikoloji araþtýrmalarý ve deneysel araþtýrmalarda yaygýn olarak incelenmiþtir. Dikkatle ilgili bir görev olarak kabul edilen sayý dizilerini tekrarlama görevinde, kontrol gruplarýna göre þizofreniklerin daha az sayý hatýrladýklarý, odaklanmýþ dikkatle (focused attention) ilgili dikotik dinleme görevinde ve sürekli dikkat görevinde daha fazla hedef (target) uyarýcýyý kaçýrdýklarý belirlenmiþtir (Randolph ve ark. 1993). Þizofrenide gözlenen bozukluklarýn dikkatle ilgili olduðu, dikkati arttýrmaya yönelik eðitimin tedavi edici olmasýndan da anlaþýlmaktadýr. Bu tür eðitimlerin hastanýn dikkatini odaklaþtýrma yeteneðini, dikkat daðýtýcý koþullarda bir baþkasýnýn konuþmasýný izleme ve 'çýlgýn' düþünceleri zihninden uzaklaþtýrma yeteneðini arttýrdýðý belirlenmiþtir (Magaro ve ark. 1986). Þizofreni açýsýndan risk taþýyan gruplarda da gözlenebilen (Mirsky ve ark. 1995) ve þizofreninin klinik görüntülerinden önce ortaya çýkan dikkat bozukluðu (Randolph ve ark. 1993) þizofreniye iliþkin bilgi iþleme kuramlarýnda üzerinde en fazla durulan bozukluk olmuþtur (Saccuzzo 1986). Weckowicz (1957) paranoidolmayan þizofreniklerin nesneleri gerçek büyüklüðünden daha küçük ve daha uzakta olarak algýladýklarýný, paranoid vakalarýn ise nesneleri olduðundan daha büyük ve daha yakýn algýlama eðilimi gösterdiklerini bulmuþtur. Bu bulgular bilgi iþlemenin erken dönemlerinde bozukluk olarak deðerlendirilmiþ; daha küçük algýlama iliþkili ipuçlarýný iþleyememe, daha büyük algýlama ise iliþkisiz ipuçlarýný filtreleyememe olarak yorumlanmýþtýr (Weckowicz ve ark. 1958). Her durumda, gelen uyarýcýlar arasýndan daha ileri iþleme tabi tutulacaklarýn seçilmesi, diðerlerinin ise elenme mekanizmasýnda, yani dikkatte bir bozulma olmaktadýr (Weckowicz ve Blewett 1959). Mednick (1958) ise, þizofrenideki bozukluðu aþýrý kaygýya baðlamýþtýr. Bir dürtü ve genel uyarýlmýþlýk düzeyi (arousal) unsuru olarak kaygý arttýkça uyarýcý genellemesi artmakta, iliþkisiz uyarýcýlar da kaygý yaratýr duruma gelmekte, bu ise kaygýyý ve uyarýcý genellemesini daha da arttýrmaktadýr. Pozitif geri-bildirim (feedback) mekanizmasý içinde iliþkisiz düþünceler kaygýyý azalttýðý için pekiþmekte ancak bu da daha sonra sapkýn (deviant) ve daðýnýk düþünmeye yol açmaktadýr. Weckowicz (1957) ve Mednick'in (1958) dikkat ve genel uyarýlmýþlýk düzeyi konularýndaki görüþlerini girdi disfonksiyonu (input dysfunction) açýklayýcý kavramý altýnda birleþtiren Venables (1964) þizofreninin açýklanmasýnda bilgi iþleme yaklaþýmýnýn uygulanmasýna önayak olan kiþilerin de baþýnda gelir. Girdi disfonksiyonu görüþüne göre þizofrenideki dikkat bozukluðu fizyolojik kökenlidir. Anormal derecede yüksek genel uyarýlmýþlýk düzeyi, kullanýlan uyarýcý ipuçlarýnda azalmaya, düþük düzey ise dikkat alanýnýn geniþlemesine neden olmaktadýr (Buss 1966, Lang ve Buss 1965, Mirsky 1969, Venables 1977). Bu durumda, nesneleri olduðundan daha küçük ve uzak gören kronik þizofreniklerde, sempatik ve kortikal aktivasyon sonucu dikkat alaný daralmakta; nesneleri daha büyük ve yakýn gören akut ve paranoid þizofreniklerde ise dikkat alaný daraltýlamamakta ve hasta yoðun bir uyarýcý bombardýmaný yaþamaktadýr. Payne'e (1966) göre, þizofrenideki aþýrýkapsamlý düþünme (over-inclusive thinking) (Cameron 1938) bir düþünme bozukluðu deðildir. Bu bozukluk dikkat odaðýnda bulunan ve konuyla ilgisi olmayan uyarýcý ve düþüncelerin aktif olarak ketlenmesini saðlayan merkezi eleme mekanizmasýnýn bozulmasýndan kaynaklanan bir dikkat bozukluðudur (Payne ve ark. 1959). Akut þizofrenikler üzerinde çalýþan McGhie ve Chapman (1961) da bu hastalarda dikkatte aþýrý geniþleme olduðunu belirtmiþ, hipotetik eleme mekanizmasýndaki bozukluk nedeniyle akut þizofreniklerin iliþkisiz duyusal girdinin bilince ulaþmasýný engelleyemediðini öne sürmüþtür. Shakow'un (1963, 1979) bir dizi reaksiyon zamaný deneyinin bulgularýna dayanarak oluþturduðu bölümlenmiþ kurulum (segmental set) açýklamasýnda da yine, þizofreniklerin, uyarýcýlarýn ikincil veya iliþkisiz yönlerine odaklanma nedeniyle temel bir kurulum oluþturamadýklarý belirtilmektedir. 118

7 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI Yukarýdaki kuramlardan bir bölümü dikkat bozukluklarýný bir fizyolojik olay olan genel uyarýlmýþlýk düzeyine baðlamakta ancak bazý araþtýrmalarda da dikkatin genel uyarýlmýþlýk düzeyindeki artýþla iliþkili olduðu yönünde kanýt elde edilemediði bildirilmiþ bulunmaktadýr (Saccuzzo 1986). Þizofrenideki bozukluðu dikkate baðlayan ve nöropsikolojik doðalarý nedeniyle saðladýklarý destek daha güvenilir olan kuramlar da bulunmaktadýr. Walley ve Weiden'in (1973) nöropsikolojik kuramýnda biliþsel maskeleme (cognitive masking) açýklayýcý kavramý kullanýlmýþ; genel uyarýlmýþlýk düzeyinin biliþsel maskelemeyi arttýrdýðý, bunun da yararlanýlan ipucu sayýsýný azalttýðý yani dikkati daralttýðý öne sürülmüþtür. Bu doðrultuda olarak paranoid þizofrenide genel uyarýlmýþ düzeyi düþük ve kullanýlan ipucu miktarý fazladýr. Kronik þizofrenide ise bu mekanizma aþýrý kullanýmdan ötürü bozulmakta ve ipucu kullanýmý azalmaktadýr. Mathysee (1974) ise, sinir sistemindeki ketleme bozukluðunu, 'disinhibisyon'u saðlayan ve nörotransmitter olarak dopamin kullanan nöronlarda aþýrý faaliyet ve bunun sonucu olarak da bilincin normal olarak ketlenen iliþkisiz ve kaygý-uyandýran düþüncelere boðulmasý olarak açýklamýþtýr. Silverman'a (1964) göre biliþsel kontrolun ve çevresel uyumun temelinde gözün düzgün izleme hareketleri (smooth pursuit movements) ve göz fiksasyonu yatmaktadýr. Silverman bu görüþünde Gardner'ýn (1961) yanýlsama (illusion) olayý için belirlediði iki faktörden hareket etmiþtir: Dikkat alanýný tarama (scanning) faktörü ve dikkat alanýndaki bazý ipuçlarýna seçici olarak dikkat etmeye iliþkin alan artikülasyonu faktörü. Alanýn aþýrý taranmasý algýsal hükümlerde aþýrý ödünlenmeye (compensation), yani nesnelerin olduðundan daha büyük görünmesine; çok az taranmasý ise nesnelerin küçük görünmesine yol açmaktadýr. Silverman'a (1964) göre, þizofreniklerde dikkat bozukluklarý özellikle taramadaki aþýrýlýklarla ilgilidir. Paranoid þizofreniklerde aþýrý tarama ve alan artikülasyonu ile rahatsýz edici girdilerin dýþta býrakýlmasý yani bir çeþit algýsal savunma söz konusudur; diðer türlerde ise çok düþük düzeyde tarama ve farklýlaþmamýþ alan artikülasyonu bulunmaktadýr. Þizofreniklerde nesnelerin olduðundan daha büyük veya daha küçük görülmesini göz hareketlerinin açýklayamadýðýný gösteren kýsýtlý sayýda deneysel çalýþma bulunmakla (Neale ve Cromwell 1968) beraber þizofrenide, gözün düzgün izleme hareketindeki bozukluk çok sayýda araþtýrmada elde edilmiþtir. Bu bozukluk þizofreniklerin birinci dereceden akrabalarýnda da gözlenmektedir. Bütün bu bulgular, gözün düzgün izleme hareketinde bozukluðun þizofreninin biyolojik 'marker'i olarak kullanýlabileceði görüþüne yol açmýþtýr (Abel ve ark. 1992, Clementz 1996, Friedman ve ark. 1995, Schreiber ve ark. 1995). Yukarýdakilere göre þizofrenideki bozukluk 'disinibisyon veya inhibisyon' mekanizmalarýndaki bozukluktan kaynaklanmaktadýr. Dikkat bozukluðu nedeniyle, daha sonraki kýsýtlý kapasiteli bilinçli kontrol sistemlerine ulaþan bilgi ya çok fazla ya da çok azdýr. Böylece de bilinçli sistem ya gerekli bilgiden yoksun býrakýlmakta, ya da gereksiz bilgilerle yüklenmektedir. Bilgi iþlemenin bu erken evresindeki bozukluk ise doðal olarak daha sonraki evreleri, bu arada rasyonel düþünmeyi etkilemektedir Semptom ve sendromlar, nöropsikolojik bulgulardaki paralelleri Crow (1980) þizofrenideki patolojinin Tip I ve Tip II olmak üzere ikiye ayrýlabileceðini belirtmiþtir. Tip I'de delüzyon, halüsinasyon ve formel düþünce bozukluklarýný kapsayan pozitif semptomlar bulunmakta ve bunlar dopaminerjik sistemde geri-döndürülebilir (reversible) dengesizlikleri içermektedir. Tip II'de ise dilin fakirleþmesi, duygularda küntlük ve sosyal iliþkilerden çekilmeyi kapsayan negatif semptomlar bulunmakta ve bunlar beyinde geri-dönüþü olmayan yapýsal hasarý içermektedir. Bu iki semptom grubunun geçerli olup olmadýðý, bunlarýn þizofreniyi tanýmlamadaki yeterlilikleri, semptomlarýn birbirinden tamamen ayrý olma durumlarý ve temel boyutun nöropsikolojik performans tipi deðil de kronisite olup olmadýðý (Liddle 1987b, 1996, Marneros ve ark. 1995, Roy ve De Vriendt 1994) halen tartýþýlmaktadýr. Bunun da ötesinde, günümüzde, þizofreni için tanýmlanan alttürlerin (Coþar 1998) geçerliði sorgulanmakta, þizofreninin, ayný boyut (dimension) üzerindeki deðiþimleri (variation) içerebileceði üzerinde durulmaktadýr (Crow 1998). Ancak bu tartýþmalar süregiderken, uygulamada pozitif ve negatif semptomlar ayýrýmý halen geçerliðini korumaktadýr (Fidaner 1998). 119

8 KARAKAÞ S, AYDIN H. Bell ve arkadaþlarý (1994), pozitif / negatif semptomlarýn bir faktörünün de biliþsel olduðunu ve sadece bunun nöropsikolojik ölçümlerle iliþkili olduðunu göstermiþtir. Bilgi yükleme görevinin kullanýldýðý bir dizi çalýþmada Cornblatt ve arkadaþlarý (1985), pozitif / negatif semptomlar ayýrýmýnýn bilgi iþleme açýsýndan farklý bozukluklarý içerdiðini ortaya koymuþtur. Bu çalýþmada negatif semptomlarýn bilgi iþleme kapasitesinde azalma, pozitif semptomlarýn ise dikkat daðýnýklýðý (distractability) ile iliþkili olduðu belirlenmiþtir. Benzer biçimde negatif semptomlar, artan bilgi iþleme kapasitesi gerektiren Anlama Uzamý Testi; pozitif semptomlar ise sürekli dikkat gerektiren Sürekli Performans Testi puanlarýyla iliþki göstermiþtir (Strauss ve ark. 1993). Pozitif semptomlar ve kiþilerarasý iliþkilerde bozukluðu da içeren negatif semptomlarýn temelinde, ayrýca bilgi iþlemenin duyusal kayýt süreçleri ve dikkat süreçlerindeki bozukluklarýn da yattýðý gösterilmiþtir (Bowen ve ark. 1994, Cornblatt ve ark. 1985). Liddle (1984, 1987a), þizofrenide gözlenen semptomlar arasýndaki iliþkileri incelediði çalýþmalarýnda, semptomlarýn üç ayrý sendrom altýnda toplanabileceðini belirtmiþtir: Organizasyon bozukluðu (disorganisation), psikomotor fakirlik (psychomotor poverty) ve gerçeklik çarpýtmasý (reality distortion). Daha sonraki çalýþmalarla (Liddle 1996) da desteklenmiþ olan bu üç sendromun þiddeti ile nöropsikolojik testlerin iliþkisi araþtýrýlarak sendromlarýn nöropsikolojik karþýlýklarýnýn da saptanmasýna çalýþýlmýþtýr (Liddle 1987b). Bu çalýþmada þizofreni kelimesinin anlamý olan zihinsel faaliyette parçalanmayý kapsayan ve formel düþünce bozukluðu, dilin kapsamýnda fakirlik ve uygunsuz duygulaným olarak tanýmlanan organizasyon bozukluðu sendromunun, dikkat ve ayrýca yeni bilgilerin öðrenilmesindeki bozukluklarý içerdiði ortaya konmuþtur. Bütün bunlara göre þizofreni için tanýmlanmakta olup bilgi iþlemenin duyusal kayýt sistemi ve dikkat süreçlerini içeren bozukluklar, gerek pozitif / negatif semtomlar ayýrýmýnda (Crow 1980) ve gerekse de þizofreninin üçlü sendromundan organizasyon bozukluðunda (Liddle 1984, 1987a) karþýlýklarýný bulmaktadýr. Bu iliþki Tablo 1'de þematik olarak gösterilmektedir Kýsa- ve uzun-süreli bellek Þekil 1'de gösterilen STM yakýn geçmiþ ve haldeki bilgiler konusunda bilinçli deneyimi içerir. Bilginin kalým süresi 2-20 sn olan, 7±2 birimlik bellek uzamýna (span) yani kýsýtlý depo kapasitesine sahip bulunan bu sistem bilgiyi, çalýþma belleði (working memory) iþlemleri yoluyla ve çeþitli stratejilerin kullanýlmasýyla yeniden kodlar (recode), tekrarlayýcý temrin (repetitive rehearsal) yoluyla bilgiyi STM'de tutar veya özümseyerek temrin (assimilative rehearsal) yoluyla LTM'ye transfer eder. LTM'de, özümsenerek temrin edilmiþ olan bilgi semantik veya episodik nitelikteki kalýcý bellek izleri þeklinde depolanýr. LTM'nin sýnýrsýz kabul edilen kapasitesi; bilgilerin organizasyon, özümseme (assimilation) veya imgeleme iþlemleriyle (imagery) yeniden-yapýlandýrýlmasýyla (restructuring) saðlanýr. Geri çaðýrma (retrieval) mekanizmasýnýn gücü, semantik bellek için ipucu ve LTM'deki hedef uyarýcý arasýndaki baðýn kuvvetine; episodik bellek içinse ipucu ve episodun birarada özümsenmesine baðlýdýr (Baddeley 1990, Ellis ve Hunt 1993, Klatzky 1980, 1984, Karakaþ 1997, Karakaþ ve Baþar-Eroðlu 1998) Þizofrenide özümseme stratejilerinin yetersiz kullanýmý ve geniþ kapsamlý bellek bozukluklarý Bellek bozukluklarýnýn görsel ve sözel malzemenin kullanýlmasýna bakýlmaksýzýn ortaya çýkmasý; bozukluðun mnemonik (hatýrlatýcý) süreçlerde olduðu ve medial temporal lob sisteminin bilateral disfonksiyonunu içerdiði yolunda deðerlendirilmiþtir (Randolph ve ark. 1993). Nitekim bellek bozukluklarýnýn þizofreninin nöropsikolojisindeki temel özellikler arasýnda olduðu yolunda çok sayýda bulgu vardýr (Randolph ve ark. 1993). Þizofrenideki bellek yetersizliðinin Wechsler Bellek Ölçeði ve Wechsler Zeka Ölçeði ile ölçülen görsel ve sözel belleðin her ikisini de içerdiði gösterilmiþtir (Gold ve ark. baskýda, Kolb ve Whishaw 1983). Bazý çalýþmalarda þizofreniklerde tanýma (recognition) belleðinin bozulmadýðý gözlendiðinden bellek yetersizliðinin özümseme stratejilerinin yetersiz kullanýmýndan kaynaklandýðý (Calev 1984, Calev ve ark. 1983, Koh ve ark. 1973) sonucuna varýlmýþtýr. Özümseme stratejilerinin kullanýmýna yönelik eðitim verildiðinde ve organizasyonunun yerleþmesi için yeterli süre tanýndýðýnda hatýrlama 120

9 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI belleðinin normal düzeye çýkmasý; özümseme stratejilerinin yetersiz kullanýmý hipotezini destekleyici yönde deðerlendirilmiþtir (Koh ve ark. 1976, Koh ve ark. 1981, Larsen ve Fromholt 1976). Ancak deneysel kontrollarýn daha güçlü olduðu diðer bir bir grup çalýþmada (Gold ve ark Schwartz ve ark. 1991), þizofrenideki bellek bozukluðunun, strateji kullanýmýný içeren özümseyerek kodlama yetersizliðinden ibaret olmadýðý belirlenmiþtir; bu çalýþmalarda sýklýk ve sonluk tahmini gibi çaba gerektirmeyen otomatik bellek fonksiyonlarýnda dahi bozulma olduðu gözlenmiþtir. Diðer bir grup çalýþmada (Calev ve ark. 1983, Koh ve Kayton 1974) þizofrenide bellek bozukluklarýnýn geniþ kapsamlý olduðu ve depolama bozukluðu yanýnda geri çaðýrma mekanizmasýndaki bozukluðu da içerdiði gösterilmiþtir. Bellek bozukluklarýnýn kapsamý hakkýnda bilgi Schroder ve arkadaþlarýnýn (1996) çalýþmasýnda da yer almaktadýr. Paranoid þizofreniklerde gecikmeli tanýma ve süreç belleði (procedural memory), negatif semptom gösteren þizofreniklerde gecikmeli hatýrlama ve süreç belleði, organizasyon bozukluðu sendromu sergileyen þizofreniklerde ise çalýþma belleði bozukluklarý elde edilmektedir. Bu bulgular, bellek bozukluklarýnýn, þizofreni türlerini ayýrdedici nitelikte olabileceðini göstermektedir LTM ve duyusal kayýt sisteminin bilgi iþlemedeki göreli aðýrlýðýnda denge bozukluðu: Biliþsel þemalarda bozukluk Bilgiler LTM'de þemalar (schema) þeklinde temsil edilir. Þemalar bir kapsam içerir. Ancak bunlar bilginin nasýl örgütlendiði veya yapýlandýrýldýðýný gösteren biliþsel-davranýþsal baðlamsal (contextual) bilgileri de içerir (Hollon ve Kriss 1984). Þizofreniklerin iliþkili ve iliþkisiz kelimeleri ayný oranda unuttuðu gösterilmiþtir; Lawson ve arkadaþlarý (1966) bu bulguyu, þizofreniklerin bir uyarýcýlar selinin bombardýman etkisi altýnda olduðu ve bu nedenle de uyarýcýlar arasýndaki iliþkileri farkedemediði þeklinde yorumlamýþtýr. Silverstein ve arkadaþlarý (1996) ise þizofreniklerin iliþkili uyarýcýlarý iliþkisizlerden ayýrmada gösterdikleri bozukluðun, baðlamsal bilginin yani þemalarýn azalmýþ kullanýmýna ve dolayýsýyla yukarýdan-aþaðýya iþleme mekanizmasýndaki bozukluða baðlamaktadýr. Ayný þekilde, þizofreniklerdeki kiþilerarasý iliþkilerdeki bozukluklar ve problem-çözme bozukluklarý, ilgili þemalarýn bozuk veya geliþmemiþ olmasýna baðlanmýþtýr (Coche ve Douglas 1977, Goldsmith ve McFall 1975, Magaro ve West 1983, Platt ve Spivak 1972, Wallace ve Boone 1984). Bu çalýþmalarda, bozuk kiþilerarasý iliþkilerin tedavisine yönelik olarak karar verme kurallarý oluþturma, kiþilerarasý iliþkileri temrin ettirerek uygun davranýþ þemalarýný geliþtirme ve model alma davranýþýna yönelik eðitimin kullanýlabileceði gösterilmiþtir. Þizofrenide aþaðýdan-yukarýya ve yukarýdanaþaðýya iþleme bozukluklarýný hastalýðýn türleri temelinde ele alan Magaro'ya (1980, 1984, ayrýca Schizophrenia Bulletin 1981) göre, þizofreninin paranoid ve paranoid-olmayan türleri arasýndaki fark, þemalarýn ilkinde çok katý, ikincisinde ise çok gevþek yani yetersiz olmasýna dayanmaktadýr. Söz konusu çalýþmalarýn bulgularý, paranoid þizofrenikte LTM ve þemalarýn, yani kavramlarýn aþýrý kullanýldýðý, bunlara dengesiz aðýrlýk verildiði, sistemin þemalardan duyusal izlere doðru yukarýdan-aþaðýya yani kavram-sürücülüðünde (concept-driven) iþlediði yolunda yorumlanmýþtýr. Paranoid þizofrenikler çevreyi katý þemalarý uyarýnca deðerlendirmekte; duyusal bilgiyi gereðince kullanamamakta, delüzyonlara uygun bilgiyi özümsemekte, uymayanlarý ise delüzyonlara uyacak biçimde deðiþtirmektedir. Bu nedenledir ki paranoid þizofrenikler WCST'de yüksek perseverasyon puanlarý almaktadýr (Butler ve ark. 1992). Katý þemalarýn varlýðý nedeniyle; uyarýcýlara seçici olarak dikkat etme ve yeni kavramsal kategoriler yani þemalar oluþturma yönündeki eðitimin paranoid þizofreniklerde tedavi deðeri olacaktýr (Magaro ve ark. 1986). Magaro'ya (1980, 1984, ayrýca Schizophrenia Bulletin 1981) göre paranoid-olmayan þizofrenikler ise duyusal bilgiye dengesiz aðýrlýk vermektedir; bu tür hastalarda bilgi iþleme duyusal izler temelinde, aþaðýdan-yukarýya yani veri-sürücülüðünde (data-driven) olarak iþlemektedir. Bilgiyi deðerlendirmede, bilginin bellekteki organizasyonuna iliþkin þemalar kullanýlmamakta, bilginin bellekteki organizasyona özümsenmesi yapýlmamaktadýr. Diðer bir deyiþle, paranoid-olmayan þizofreniklerde þemalar, paranoidlerin aksine yetersiz kullanýlmaktadýr. Bu bulgu ve yorumlar 121

10 KARAKAÞ S, AYDIN H. doðrultusunda paranoid-olmayan þizofreniklere kavramsal kategoriler yani þemalar oluþturma ve kullanma yönünde eðitim verilmesinin tedavi edici deðeri olacaktýr (Magaro ve ark. 1986). Stroop Testi; sözcük okuma alt testleri ile verisürücülüðünde iþlemeyi, renk isimlendirme alt testleri ile de kavram-sürücülüðünde iþlemeyi ölçebilen bir nöropsikolojik testtir. Bu nedenle Stroop Testi, þizofreniyi þema bozukluklarýna baðlayan görüþün araþtýrýlmasý açýsýndan çok uygun bir tekniktir (Magaro ve ark. 1986) Semptom ve sendromlar, nöropsikolojik bulgulardaki paralelleri Þizofreniklerde bellek bozukluklarýnýn geniþ çaplý olarak ortaya çýkmasý; bunlarýn þizofreninin nöropsikolojik profilindeki ana bozukluk olarak deðerlendirilmesine ve þizofreni için bir 'amnezik sendrom'un tanýmlanmasýna yol açmýþtýr (Mc- Kenna ve ark. 1990). Liddle'ýn (1984, 1987a) þizofreni sýnýflamasýnda yer alan ve dilde fakirlik, duygu küntlüðü ve spontan hareketlerde azalma ile tanýmlanan psikomotor fakirlik sendromu, izleyen çalýþmada (Liddle 1987b) LTM ve özellikle episodik bellek ve ayrýca da soyut düþünme süreçleri ile iliþkili bulunmuþtur. Psikomotor fakirlik sendromu, þizofreninin negatif / pozitif semptomlar sýnýflamasýndaki negatif semptomlarý içermektedir (Tablo 1). Liddle'ýn (1996) belirgin bir nöropsikolojik karþýlýk yani bilgi iþleme bozukluðu bulamadýðý gerçeklik çarpýtmasý sendromu ise pozitif semptomlarý içermektedir. Organizasyon bozukluðu sendromunun Crow'un sýnýflamasýnda, yine negatif semptomlar altýnda ele alýnmakta olduðu yukarýda belirtilmiþti. Ancak Axelrod ve arkadaþlarýnýn (1994) doðrulayýcý (confirmatory) faktör analizi çalýþmasýnda negatif semptomun çok yönlü bir yapýya sahip olduðu gösterilmiþtir. Nitekim þizofreninin 'trisendromatik' modelinde negatif ve pozitif türlere bir de organizasyon bozukluðu eklenmiþtir (Cuesta ve Peralta 1995). Bu durum Tablo 1'deki düzenlemede de kendini göstermektedir Denetleyici dikkat sistemi ve çalýþma belleði Yönetici iþlevler (executive functions), bir nöropsikolojik model olan denetleyici dikkat sisteminin (supervisory attentional system: SAS) (Shallice 1982, 1988) iþlevleridir. Frontal lobun denetlediði yönetici iþlevler akýl yürütme (reasoning), problem çözme, zihinsel esneklik, yaratýcýlýk, karar verme, planlama, bozucu etkiye karþý koyabilme ve tepki ketlemesi (inhibition) yapabilme gibi zihinsel iþlevleri; (Solso 1995) içermektedir. Alýþkanlýk ve þemalarýn yol açtýðý davranýþlarý, davranýþ olasýlýklarýný etkileyerek deðiþtiren SAS'nin iþlevleri; kavramsallaþtýrma (conceptualisation), kural uygulama, soyutlama (abstraction) ve perseverasyon terimleri altýnda da ele alýnmaktadýr (Heaton 1981, Karakaþ 1998, Lezak 1983, Spreen ve Strauss 1991). Yönetici iþlevlerle iliþkili SAS, biliþsel psikolojinin temel açýklamalarýndan biri olan çalýþma belleði modelindeki merkezi yönetici (central executive) ile iliþkilendirilmektedir (Baddeley 1990, Baddeley ve ark. 1986). Sözel bilginin geçici olarak depolanýp temrin (rehearsal) edildiði fonolojik döngü (phonological loop) ve görselmekansal bilginin geçici olarak kopyalanýp saklandýðý görsel-mekansal kopyalama sistemleri (visuo-spatial sketchpad); kaynaklarý kontrol eden ve bilgi iþleme süreçlerini izleyen bu merkezi yönetici tarafýndan denetlemektedir Yönetici iþlev bozukluklarý SAS ve çalýþma belleði ile iliþkilendirilen yönetici iþlevlerde bozukluk yani 'dysexecutive syndrome', þizofrenideki temel bozukluklar arasýndadýr (Weisbrod ve ark. 1998). Çalýþma belleði bozukluklarý, þizotipal kiþilik bozukluðu gösterenlerde ve risk gruplarýnda da gözlenmektedir (Park ve ark. 1995, Trestman ve ark. 1995). Þizofrenikler biliþsel esneklik, planlama ve çalýþma belleði gibi yönetici iþlevleri ölçmede kullanýlan Wisconsin Kart Eþleme Testi, Stroop Testi, Halstead Kategori Testi ve Hanoi Kulesi Testi ile kelime ve þekil akýcýlýðý (fluency) görevlerinde düþük performans sergilemektedir. (Butler ve ark. 1992, Morris ve ark. 1995, Pantelis ve Brewer 1996, Scarone ve ark. 1993). Belirsiz ve zor durumlar yönetici iþlevlerin faaliyete geçmesini gerektirir; bozuk performansýn özellikle bu durumlarda ortaya çýkmasý (Corrrigan ve Addis 1995), þizofrenideki bilgi iþleme bozukluðunun yönetici iþlevlerle iliþkili 122

11 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI olduðunu gösteren kanýtlar arasýndadýr (Liddle 1996). Morice ve Delahunty (1996), karmaþýk uyarýcýlarý kaydetme ve iþleme bozukluðu olan þizofrenide, yönetici iþlevlerin önemli bir açýklama gücüne sahip olduðunu belirtmiþtir. Liddle'a (1996) göre, þizofreninin üç sendromu temelde yönetici iþlev bozukluklarýný içermektedir. Bu bozukluklardan biri zihinsel faaliyeti baþlatma, planlama ve bilgi iþleme hýzý bozukluklarýdýr; bu psikomotor fakirlik sendromunu doðurur. Diðeri zihinsel faaliyetin seçilmesi ve uygun olmayanýn bastýrýlmasýndaki bozukluktur ki bu organizasyon bozukluðu sendromunu doðurur. Daha az desteklenmiþ olmakla beraber bir üçüncü grup zihinsel faaliyetin izlenmesindeki bozukluktur ve bu da gerçeklik çarpýtmasý sendromunu doðurur. Þizofreniklerin bozuk performans gösterdikleri yönetici iþlev testleri, frontal lob ve özelde de prefrontal bölge fonksiyonlarýna duyarlýdýr (Lezak 1983, Spreen ve Strauss 1991). Þizofrenikler ayrýca yine prefrontal bölge iþlevselliðini yansýtan ileriye-doðru bozucu etkiden kurtulma (release from proactive interference) (Randolph ve ark. 1992), gecikmeli tepki verme (Gold ve ark. 1991), hem görsel hem iþitsel dikkat altýnda gözle izlemeyi içeren görevlerde bozuk performans sergilemektedir. Bozukluk, prefrontal bölge iþlevselliði ile ilgili olmayan görsel-mekansal problem çözme görevlerinde (örneðin Raven Standart Matrisler Testi) gözlenmemektedir (Berman ve ark. 1988, Cohen ve ark. 1987, Volkow ve ark. 1986). Þizofreniklerin, bilgi iþlemedeki yönetici iþlevleri ölçen test ve görevlerde düþük performans sergilemesi, bunlarýn da frontal lob ve özellikle de prefrontal bölgenin iþlevselliðini yansýtýyor olmasý, þizofreninin prefrontal sistemlerin hipoaktivasyonu ile ilgili olduðu görüþüne yol açmýþtýr. Hipofrontalite, günümüzde þizofreninin nöropatofizyolojisi konusunda yaygýn kabul gören hipotezler arasýnda yer almaktadýr (Buchsbaum ve ark. 1990, Weinberger ve ark. 1988). Nitekim Liddle (1966), Blumer ve Benson'un (1975) frontal lob hasarýna baðladýðý iki sendromdan pseudopsikopatik kiþiliðin, organizasyon bozukluðu sendromuyla benzeþtiðini belirtmiþtir. Blumer ve Benson sýnýflamasýndaki pseudodepresif kiþilik ise psikomotor fakirlik ile özdeþtir Semptom ve sendromlar, nöropsikolojik bulgulardaki paralelleri: Þizofreni sendromlarý için bütünleþtirici nöropsikolojik model Þizofreninin yönetici iþlevlerle iliþkili olduðu yolundaki en kritik bulgu ve deðerlendirmeler Pantelis ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýnda derlenmektedir (Pantelis ve Brewer 1996). Pantelis ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda, aralarýnda yönetici iþlev bozukluklarýnýn da bulunduðu þizofreni sendromlarýnýn ayrýntýlý bir biçimde sýnýflanmasýný saðlayan bulgular grubu biraraya getirilmektedir. Bu sýnýflama Alexander ve arkadaþlarý (1986) tarafýndan tanýmlanan siniraðý baðlantýlarýný içermekte olup baðlantýlar, prefrontal korteksin beþ deðiþik kýsmý ile basal ganglia ve talamusun bölümleri arasýndaki paralel yollar þeklindedir. Söz konusu sýnýflama ayrýca Cummings (1993) tarafýndan tanýmlanmýþ olan prefrontal alan bozukluklarýna özgü biliþsel ve davranýþsal örüntüler arasýndan, þizofreni ile ilgili olduklarý Duffy ve Campbell (1994) tarafýndan belirlenmiþ olanlarý içermektedir. Pantelis ve Brewer'ýn (1996) sýnýflamasý ayrýca, Alexander ve arkadaþlarýnýn belirlemiþ olduðu fakat Duffy ve Campbell'in deðinmediði iki siniraðýný da içermektedir. Aþaðýda da açýklandýðý üzere bu sýnýflama gerek Liddle'ýn (1984, 1987a ve b) sendrom / nöropofizyopatoloji sýnýflamasýyla ve gerekse de þizofreninin bir prefrontal alan disfonksiyonu olduðuna iþaret eden bulgularla uyumludur (Tablo 1). Duffy ve Campbell'e (1994) göre, fronto-striatotalamik siniraðlarýndan dorsolateral prefrontal korteksle (DLPFC) ilgili olan DLPFC sendromundaki genel klinik özellik, yönetici iþlevlerde ve davranýþý programlamada bozukluktur (ayrýntýlý olarak: zamandaki olaylarý ve algýlarý bütünleþtirme, planlama, amaca-yönelik davranýþý sürdürebilme ve davranýþsal esneklik bozukluklarý; ilgisizlik, güdüsüzlük, apati). Belirtileri açýsýndan DLPFC sendromu Crow'un negatif semptomlarý, Liddle'ýn (1984, 1987a, b) da DLFPC'ye baðlamýþ olduðu psikomotor fakirlik ve Blumer ve Benson'ýn pseudodepresif kiþilik sendromlarýyla eþdeðerdir. Bilgi iþleme açýsýndan bu sendrom ve semptomlarýn bilgi iþleme hýz ve kapasitesinde azalma, aþýrý daralmýþ dikkat alaný, katý biliþsel þemalar, soyut düþünme ve episodik bellek bozukluðu, zihinsel faaliyeti baþlatma ve planlamadaki bozukluklarý içerdiði yukarýdaki 123

12 KARAKAÞ S, AYDIN H. bölümlerde belirtilmiþti. Goldman-Rakic ve Friedman (1991) DLFPC sendromunu çalýþma belleðinin DLFPC'de odaklanan görsel-yersel bölümü ile açýklamaktadýr. DLFPC sendromunu belirlemede kullanýlan baþlýca nöropsikolojik test Wisconsin Kart Eþleme Testi'dir (Abbruzzese ve ark. 1997, Berman ve ark. 1995, Nagahama ve ark. 1996). Bu sendrom, davranýþýn bellekte depolanmýþ olan bilgi ile yönetildiði gecikmeli tepki (delayed response) görevi ve kelime akýcýlýðý göreviyle de belirlenebilmektedir. Duffy ve Cambell sýnýflamasýnda orbitofrontal korteksi (OFC) içeren aðla ilgili OFC sendromundaki genel klinik özellik 'disinhibisyon' dur. OFC sendromu duygusal davranýþlar ve özellikle davranýþlara iliþkin inhibisyon süreçlerinde bozukluðu içermektedir (ayrýntýlý olarak: huzursuzluk, disinhibisyon, baþkalarýný dikkate almama, çevresel uyarýcýlarýn mutlak etkisi altýnda kalma ve nesnelerin zorunlu kullanýmý). Belirtileri açýsýndan OFC sendromu Liddle'ýn organizasyon bozukluðu sendromuyla, Blumer ve Benson'un (1975) pseudopsikopatik kiþilik sendromuyla uyuþmaktadýr. Bilgi iþleme açýsýndan bu grubun dikkatin iliþkili uyarýcýlara toplanmasýnda, yeni bilgilerin öðrenilmesinde ve zihinsel faaliyeti seçme ve uygun olmayanlarýn bastýrýlmasýndaki bozukluklarý içerdiði yukarýda belitilmiþti. OFC sendromunu belirlemede kullanýlan baþlýca nöropsikolojik test Stroop Testi'dir. Bu sendromun belirlenmesinde Yap/Yapma (Go- No/Go) türü görevler ve doðru davranýþ için daha önceki davranýþlarýn hatýrlanmasýný gerektiren ve bir çalýþma belleði görevi olan gecikmeli davranýþ deðiþtirme (delayed alteration) görevleri kullanýlmaktadýr. Duffy ve Campbell'in sýnýflamasýnda anterior singulat alan (AC) ve ek motor alaný (SMA) içeren aðlara iliþkin bozukluk, mesial frontal sendrom altýnda toplanmakta ve bu sendromun genel klinik özelliði apati olarak tanýmlanmaktadýr. Pantelis ve Brewer'ýn (1996) sýnýflamasýnda bu iki alan farklý sendromlarla iliþkilendirilmektedir. AC-striatotalamik að ve bunun hippokampus, paralimbik sistem, DLPFC ve OFC ile iliþkilerini içeren AC sendromu duygulaným, biliþ ve 'davranýþa dikkat etme' ile ilgilidir (ayrýntýlý olarak: kiþi için önemine baðlý olarak dýþ uyarýcýlar arasýndan bilerek seçme, uygunsuz davranýmlarý ketleme ve amaca yönelik davranýþlarda bozukluk; akinezi, akinetik mutizm; duygulanýmý farketme ve ifade etme bozukluklarý, apati). Liddle (1984, 1987a, b) organizasyon bozukluðu sendromunu temelde AC bozukluðuna baðlamýþtýr Belirtileri açýsýndan AC sendromu Crow'un negatif semptomlarýyla benzeþmektedir. AC sendromu da Stroop Testi ve Yap-Yapma türü görevlerle belirlenmektedir. SMA'yý içeren aðla ilgili SMA sendromu dýþ uyaranlarýn etkisinde deðil, birey tarafýndan baþlatýlan hareketlerle ilgilidir (ayrýntýlý olarak: stereotipik davranýþlar, öðrenilmiþ davranýþ dizilerinin bellekten tekrarlanmasýnda bozukluk). SMA sendromu pozitif semtomlarla iliþkilidir (Frith 1992). Ancak Silbersweig ve arkadaþlarý (1995) pozitif semptomlarýn talamik, striatal, limbik ve paralimbik yapýlarý içeren daðýnýk bir aðý içerdiðini göstermiþtir. Liddle'a (1987b) göre ise gerçeklik çarpýtmasýna iliþkin pozitif semptomlar medial temporal lob bozukluðuna baðlýdýr. Duffy ve Cambell sýnýflamasýnda göz hareketleriyle iliþkili frontal göz alanlarýný (FEF) içeren bir fronto-striato-talamik siniraðý da tanýmlanmýþ olmakla bereber Pantelis ve Brewer (1996) bu aðýn þizofreniyle ilgisi üzerinde durmamýþtýr. Halbuki göz hareketlerinde bozukluk (ayrýntýlý olarak: gözün düzgün izleme hareketinde, baþlangýç hýzý ve izleme hýzýnda, kazanç ölçümlerinde bozukluk) þizofrenideki temel bulgular arasýndadýr (Abel ve ark. 1992, Friedman ve ark. 1995, Schreiber ve ark. 1995, Silverman 1964). Bu bozukluðun frontal alanlar ve özellikle de FEF ile ilgili olduðu da gösterilmiþtir (Clementz 1996). Saðlýklý birey nesnenin hareketinden doðan ardýþýk uyarýmý yani dýþ kaynaklý uyarýmý, gözün hareketinden doðan ardýþýk uyarýmdan yani bireyin kendi faaliyetinden doðan algýsal deðiþikliklerden ayýrdedebilme yeteneðine sahiptir. Frith (1992, 1996), bu yeteneðin kiþi tarafýndan baþlatýlan zihinsel faaliyetin içsel olarak izlenmesi ile ilgili olduðunu deneysel olarak göstermiþ ve ayrýca da bu aktivasyon sýrasýnda, gerçeklik çarpýtmasý sýrasýnda da faaliyet gösteren medial temporal alanda bölgesel serebral kan akýþýnýn arttýðýný gözlemiþtir. Gerçeklik çarpýtmasý ile iliþkisi üzerinde durulan göz hareketlerine iliþkin ölçümlerin, Sayý Dizileri Testi ve Kelime Çaðrýþým Testi puanlarýyla iliþki göstermesi (Mirsky ve ark. 1995) göz hareketlerinin basit bir 124

13 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI motor performans olmadýðýný ayrýca ortaya koymaktadýr. Þizofrenikler ve akrabalarýnda ekstraretinal hareket sinyallerine karþý düzgün izleme hareketinde bozukluk gözlenmektedir (Thaker ve ark. 1998). Bu sinyaller motor taleplerin ve önceki retinal hareketin hatýrlanmasýný gerektirmekte, yani bir yordamayý (prediction) içermektedir. Bu bulgu da göz hareketlerinin karmaþýk biliþsel iþlevleri içerdiðini ortaya koymaktadýr. Mete'nin (1998) çalýþmasýnda, þizofrenideki klinik belirtilerin kapsam ve çeþitliliði ortaya konmaktadýr. Pantelis ve Brewer'ýn (1996) yukarýdaki sýnýflamasýnda yer alan ve Tablo 1' de özetlenen birbirinden ayrýlabilir semptom profilleri ve prefrontal alanýn farklý kýsýmlarýný içeren fizyolojik bozukluklar; þizofreninin heterojen özelliðinin, nöropsikolojik düzeyde de geçerli olduðunu göstermektedir (Anderson ve ark. 1995, Tranel ve ark. 1995). 3. Sonuç Bu makalede þizofrenide meydana gelen bilgi iþleme bozukluklarý ele alýnmýþ, bozukluklarýn klinik semptomatoloji ve sendromlarla iliþkisi irdelenmiþtir. Böyle bir yaklaþým bir yandan bozukluklarýn geçerliðinin klinik temelde test edilmesini; bir yandan da bilgi iþleme bozukluklarý, semptom ve sendromlarla nöropsikolojik karþýlýklarýn bir bütün halinde düþünülmesini saðlamýþtýr. Sonuç olarak bilgi iþleme yaklaþýmýna iliþkin biliþsel ve deneysel bakýþ açýsýnýn, betimleyici psikopatoloji ve nöropsikoloji bulgularýný ayný sistem altýnda birleþtirebilen bir þema niteliði taþýyabildiði görülmüþtür. Bilgi iþleme paradigmasýnýn, ayrýca, taný koymaya yönelik standart yöntemlerin oluþturulmasýna da katkýsý bulunabildiði gözlenmiþtir. Örneðin, sakkadik göz hareketlerine iliþkin çeþitli ölçümler ve sözel zekanýn performans zekaya oranýnýn, þizofreni için biliþsel 'marker'lar niteliðinde olduðu görülmüþtür. Bu ölçümler þizofrenikler ve yüksek risk gruplarýný normallerden de ayýrabilmektedir (O'Driscoll ve ark. 1998, Rybakowski ve Borkowska 1998, Thaker ve ark. 1998, Vita ve ark. 1995). Dikkat bozukluklarýnýn ise, þizofreni semptomlarýnýn görülmesinden önce ortaya çýktýðý ve þizofreniye yatkýnlýðý yansýtabildiði belirlenmiþtir (Mirsky 1988). Ancak bilgi iþleme bozukluklarý ile nörofizyopatoloji ve nöropsikoloji bulgularýnýn biraraya getirilmesinin mümkün olduðunu gösteren ve Tablo 1'de de bir özeti sunulan bu bütünleþtirici yaklaþýmý desteklemeyen bulgularýn da bulunduðu unutulmamalýdýr. Bir nöroleptik olan klozapin tedavisinden sonra psikotik semptomlarda iyileþme elde edilmesi, buna karþýlýk biliþsel bozukluklarda düzelme olmamasý (Goldberg ve ark. 1993) nöropsikolojik bozukluklarýn psikotik semptomatolojinin bir sonucu olduðu yolundaki hipoteze ters düþmektedir. Cantor-Graae ve arkadaþlarý (1995) klinik bakýmdan iyileþme saðlandýðý halde þizofrenideki biliþsel bozukluklarýn devam ettiðini gözlemiþtir. Bu bulgu da biliþsel bozukluklarýn þizofreni semptomlarýndan baðýmsýz olabileceðini göstermektedir. Bu çalýþmadaki bütünleþtirici sýnýflama belirli nörolojik yapý ve sistemleri içermektedir. Ancak okuyucu bu sýnýflamada sözü edilen sistem ve semptomlarýn birbirinden tamamen baðýmsýz olmadýðýný, belirtilen siniraðlarýnýn diðer baþka yapýlarda da uzantýlarýnýn olabileceði gerçeðini doðal olarak göz önüne almalýdýr. Bu baðlamda Friston ve Frith (1995) þizofrenideki bozukluðun prefronto-temporal bölgelerdeki bozuklukla baðlantýsý üzerinde durmuþtur. Gold ve Weinberger (1995) ise þizofreninin bir yandan frontal-temporal-limbik yapýlarýn etkileþimini yani fizyolojik ve fonksiyonel anatomi düzeyi, diðer yandan da duyusal-motor ve biliþsel düzeyi içerdiðini, bu hastalýðýn geniþ-kapsamlý büyük bir bozukluk olduðunu belirtmiþtir. Hemsley (1994) biliþsel modelinde biliþsel bozukluðun, duyusal girdi ile depolanmýþ bilgiler arasýndaki iliþki bozukluðunu içerdiðini, Kesner (1973) ise dikkatin bellek sistemleriyle yakýndan iliþkili olduðunu, genel uyarýlmýþlýk düzeyinin de bellek süreçlerinin en önemli kontrol edicisi olduðunu belirtmiþtir. Özetle þizofreni gibi karmaþýk bir psikopatolojide; bilgi iþlemenin tüm sistem ve süreçleri ve bunlarla ilgili yapýlarda bozukluk meydana gelmektedir. Bu yapýlar ise beyne seçici olarak daðýlmýþ paralel iþlevsel aðlarýn dinamik bir etkileþimini temsil etmektedir. Biliþsel psikoloji kapsamýnda geliþtirilmiþ olan (McClelland ve ark. 1986, Rumelhart ve ark. 1986) ve paralel duyusal iþleme (Goldman- Rakic 1988), geniþ-kapsamlý nörobiliþsel aðlara seçici olarak yayýlan paralel iþleme (Mesulam 125

14 KARAKAÞ S, AYDIN H. 1990) ve seçici olarak yayýlan beynin osilasyon sistemleri (Baþar 1998a, b) adlarý altýnda beyne de uygulanan paralel yaygýn iþleme (parallel distributed processing) hipotezi, günümüzde beynin çalýþma biçimi konusundaki en güçlü hipotez konumundadýr. KAYNAKLAR Abbruzzese M, Ferri S, Scarone S (1997) The selective breakdown of frontal functions in patients with obsessivecompulsive disorder and in patients with schizophrenia: a double dissociation experimental finding. Neuropsychologia, 35(6): Abel LA, Levin S, Holzman PS (1992) Abnormalities of smooth pursuit and saccadic control in schizophrenia and affective disorders. Vision Res, 32(6): Alexander GE, DeLong M, Strick PE (1986) Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci, 9: Anderson JR (1980) Cognitive psychology and implications. San Francisco (CA), Freeman. Anderson SW, Tranel D, Damasio H ve ark. (1995). Consistency and specificity of acquired social and emotional defects following ventromedial frontal lobe damage. Society for Neuroscience Abstracts, 21: Atkinson RC, Shiffrin RM (1968) Human memory: A proposed system and its control processes. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in research and theory, KW Spence (Ed), New York, Academic Pr. Axelrod BN, Goldman RS, Woodard J ve ark. (1994) Factor structure of the negative symptom assessment. Psychiatry Res, 52(2): Baddeley A (1990) Human memory: Theory and practice. London, Erlbaum Ass. Baddeley AD, Logie RH, Bressi S ve ark. (1986) Senile dementia and working memory. Q J Exp Psychol, 14: Baþar E (1998a) Brain oscillations: Principles and approaches. Heidelberg, Springer-Verlag, Baþar E (1998b) Integrative brain function: Neurophysiological and cognitive processes Based on EEG oscillations. Heidelberg, Springer-Verlag. Baþar E, Bullock TH (1992) Induced rhythms of the brain. Boston, Birkhauser. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF ve ark. (1979) Cognitive therapy of depression. New York, Guilford. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM ve ark. (1994) Concurrent validity of the cognitive component of schizophrenia: relationship of PANSS scores to neuropsychological assessments. Psychiatry Res, 54(1): Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DF (1988) Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: IV: Further evidence for regional and behavioral specificity. Arch Gen Psychiatry, 45: Berman, KF, Ostrem JL, Randolph C ve ark. (1995) Physiological activation of a cortical network during performance of the Wisconsin Card Sorting Test: a positron emission tomography study. Neuropsychologia, 33(8): Bleuler E (1911) The group schizophrenia. New York, International University Press, (English translation: 1950). Blumer D, Benson DF (1975) Personality changes with frontal lobe lesions. Psychiatric aspects of neurological disease, D Blumer, DF Benson (Ed), New York, Grune& Stratton. Bowen L, Wallace CJ, Glynn SM ve ark. (1994) Schizophrenic individuals' cognitive functioning and performance in interpersonal interactions and skills training procedures. J Psych Res, 28(3): Braff DL (1981) Impaired speed of information processing in non-medicated schizotypal patients. Schizophr Bull, 7: Brenner HD, Hodel B, Roder V ve ark. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophr Bull, 18(1): Brody D, Saccuzzo DP, Braff DL (1980) Information processing for masked and unmasked stimuli in schizophrenia and old age. J Abnorm Psychol, 89: Buchsbaum MS, Nuechterlein KH, Haier RJ ve ark. (1990) Glucose metabolic rate in normals and schizophrenics during the continuous performance test assessed by positron emission tomography. Br J Psychiatry, 156: Buss AH (1966) Psychopathology. New York, Wiley. Butler RW, Jenkins MA, Sprock J ve ark. (1992) Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia. Schizophr Res, 7: Calev A (1984) Recall and recognition in mildly disturbed schizophrenics. Psychol Med, 14: Calev A, Venables PH, Monk AF (1983) Evidence for distinct verbal memory pathologies in severely and mildly disturbed schizophrenics. Schizophr Bull, 9: Callaway E, Naghdi S (1982) An information processing model for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 39: Cameron N (1938) Reasoning, regression, and communication in schizophrenia. Psychol Monograph, 50(1, Whole No. 221). Cantor-Graae E, Warkentin S, Nilsson A (1995) Neuropsychological assessment of schizophrenic patients during a psychotic episode: persistent cognitive deficit? Acta Psychiatr Scand, 91(4):

15 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI Clementz BA (1996) Saccades to moving targets in schizophrenia: eevidence for normal posterior cortex functioning. Psychophysiology, 33(6): Coche E, Douglas A (1977) Therapeutic effects of problemsolving training and play-reading groups. J Clin Psychol, 33: Cohen RM, Semple WE, Gross M ve ark. (1987) Dysfunction in a prefrontal substrate of sustained attention in schizophrenia. Life Sciences, 40: Cornblatt BA, Lenzenweger MF, Dworkin RH ve ark. (1985) Positive and negative schizophrenic symptoms: Attention and information processing. Schizophr Bull, 11: Corrigan PW, Addis IB (1995) The effects of cognitive complexity on a social sequencing task in schizophrenia. Schizophr Res, 16(2): Coþar B (1998) Þizofreninin alttipleri. Þizofreni Dizisi, 1: Cromwell RL (1978) The use of behavioral deficits in the study of schizophrenia. Symposium of the American Psychological Association, Toronto, Canada. Crow TJ (1980) The molecular pathology of schizophrenia: More than one disease process. Br Med J, 280: Crow TJ (1998) From Kraepelin to Kretschmer leavened by Schneider. Arch Gen Psychiatry, 55: Cuesta MJ, Peralta V (1995) Cognitive disorders in the positive, negative, and disorganization syndromes of schizophrenia. Psychiatry Res, 58(3): Cummings JL (1993) Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol, 50: Delahunty A, Morice R, Frost B (1993) Specific cognitive flexibility rehabilitation in schizophrenia. Psychol Med, 23(1): Duffy JD, Campbell JJ (1994) The regional prefrontal syndromes: A theoretical and clinical overwiev. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 6: Ellis HC, Hunt RR (1993) Fundamentals of cognitive psychology. Oxford, Brown and Benchmark. Eysenck MW (1990) Cognitive psychology: An international review. New York, John Wiley. Fidaner H (1998) Þizofrenide taný ve sýnýflandýrma. Þizofreni Dizisi, 1: Friedman L, Kenny JT, Jesberger JA ve ark. (1995) Relationship between smooth pursuit eye-tracking and cognitive performance in schizophrenia. Biol Psychiatry, 37(4): Friston KJ, Frith CD (1995) Schizophrenia: a disconnection syndrome? Clin Neuroscience, 3(2): Frith CD (1992) The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove (UK), Erlbaum. Frith CD (1996) Neuropsychology of schizophrenia, what are the implications of intellectual and experiential abnormalities for the neurobiology of schizophrenia? Br Med Bull, 52(3): Gardner RW (1961) Cognitive control of attention deployment as determinants of visual illusions. J Abnorm Soc Psychol, 62, Gold JM, Harvey PD (1993) Cognitive deficits in schizophrenia. Psychiatry Clinical North America, 16(2): Gold JM, Berman KF, Randolph C ve ark. (1991) PET validation and clinical application of a novel prefrontal task. J Clin Exp Neuropsychology, 13, 81. Gold JM, Randolph C, Carpenter CJ ve ark. (1992) Forms of memory failure in schizophrenia. J Abnorm Psychol, 101: Gold JM, Randolph C, Carpenter CJ ve ark. (baskýda) The performance of patients with schizophrenia on the Wechsler Memory Scale Revised. Clin Neuropsychol. Gold JM, Weinberger DR (1995) Cognitive deficits and the neurobiology of schizophrenia. Curr Opin Neurobiol, 5(2): Goldberg TE, Greenberg RD, Griffin SJ ve ark. (1993) The impact of clozapine on cognition and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia. Br J Psychiatry, 162: Goldman-Rakic PS (1988) Changing concepts of cortical connectivity: parallel distributed cortical networks. Neurobiology of Neocortex, P Rakic, W Singer (Ed), New York, John Wiley. Goldman-Rakic PS, Friedman HR (1991) The circuitry of working memory revealed by anatomy and metabolic imaging. Frontal lobe function and dysfunction, HS Levin, HM Eisenberg, AL Benton (Ed), Oxford, Oxford University Press. Goldsmith J, McFall R (1975) Development and evaluation of an inter-personal training program for psychiatric inpatients. J Abnorm Psychol, 84: Goldstein G (1986) The neuropsychology of schizophrenia. Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders, I Grant, K Adams (Ed), Oxford, Oxford University Press. Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odesa (FL), Psychological Assessment Test Resources, Inc. Hemsley DR (1982) Cognitive impairment in schizophrenia. The pathology and psychology of cognition. A Burton (Ed), London, Methuen. Hemsley DR (1994) A cognitive model for schizophrenia and its possible neural basis. Acta Psychiatr Scand, 384(Suppl): Hollon SD (1981) Comparisons and comparisons with alternative approaches. Behavior therapy for depression: Present status and future directions. LP Rehm (Ed), New York, Academic. Hollon SD, Kriss M (1984) Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4:

16 KARAKAÞ S, AYDIN H. Ingram R (1986) Information processing approaches to clinical psychology. New York, Academic Press. Ingram RE, Kendall PC (1986) Cognitive clinical psychology: Implications of an information processing perspective. Information processing approaches to clinical psychology. R Ingram (Ed), New York, Academic Pr. Javitt DC, Doneshka P, Grochowski S ve ark. (1995) Impaired mismatch negativity generation reflects widespread dysfunction of working memory in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 52(7): Karakaþ S (1992) Cognitive psychological framework for psychophysiological phenomena: Demonstration of correspondence between the levels. Xth International Conference on Event-Related Potentials of the Brain, Eger, Hungary. Karakaþ S (1997) A descriptive framework for information processing: An integrative approach. Int J Psychophysiol, 26: Karakaþ S (1998) Frontal bölge fonksiyonlarýna duyarlý nöropsikolojik testler arasýndaki iliþkilerin incelenmesi. HÜAF, Karakaþ S, Barýþ Ö, Güney C ve ark. (1996) Frequency domain analysis of mismatch negativity and oddball paradigms. 8th World Congress of IOP, Tampere, Finland. Karakaþ S, Baþar E (baskýda) Early gamma response is sensory in origin: A conclusion based on cross-comparison of results from multiple experimental paradigms. Int J Psychophysiol. Karakaþ S, Baþar E, Polat A ve ark. (1997) Event-related oscillations in cognition: Topography and microstates. The 8th World Congress of the International Society for Brain Electromagnetic Topography, Zurich, Switzerland. Karakaþ S, Baþar-Eroðlu C (1998) Interrelations between discoveries of the different research approaches of cognitive psychophysiology. 9th World Congress of Psychophysiology, Taormina, Italy. Karakaþ S, Polich J, Baþar S (1998) ERP cognitive load reflects the integration of theta and delta oscillations. 9th World Congress of Psychophysiology, Taormina, Italy. Karakaþ S, Polich J, Erzengin ÖU ve ark. (baskýda) N200 and P300 amplitude variations in different cognitive paradigms are determined by brain's oscillatory responses. Int J Psychophysiol, Special Issue. Kesner R (1973) A neural system analysis of memory storage and retrieval. Psychol Bull, 80: Klatzky RL (1980) Human Memory: Structures and Processes. New York, WH Freeman Klatzky RL (1984) Memory and awareness: An information processing perspective. New York, WH Freeman. Koh SD, Grinker RR, SrMarcusaz TZ ve ark. (1981) Affective memory and schizophrenic anhedonia. Schizophr Bull, 7: Koh SD, Kayton L (1974) Memorization of "unrelated" word strings by young nonpsychotic schizophrenics. J Abnorm Psychol, 83:14-22., Koh SD, Kayton L, Berry R (1973) Mnemonic organization in young nonpsychotic schizophrenics. J Abnorm Psychol, 81: Koh SD, Kayton L, Peterson RA (1976) Affective encoding and consequent remembering in schizophrenic young adults. J Abnorm Psychol, 85: Kolb B, Whishaw IQ (1983) Performance of schizophrenic patients on tests sensitive to left or right frontal, temporal, or parietal function in neurological patients. J Nerv Ment Dis, 171: Kraepelin E (1913) Dementia praecox and paraphrenia. Edinburgh: E & S Livingstone. (English translation: R.M. Barclay, 1919). Lang, PJ, Buss AH (1965) Psychological deficit in schizophrenia: II: Interference and activation. J Abnorm Psychol, 79: Larsen S, Fromholst P (1976) Mnemonic organization and free recall in schizophrenics. J Abnorm Psychol, 85: Lawson JS, Mc Ghie A, Chapman J (1966) Distractibility in schizophrenia and organic cerebral disease. Br J Psychiatry, 113:527. Lembreghts M, Timsit-Berthier M (1993) The value of cognitive psychophysiological studies in a comprehensive approach to schizophrenia (treatment of information and attention capacities in acute-stage schizophrenia (vernacular title). Acta Psychiatria Belgium, 93 (Spec. No.), Lezak MD (1983) Neuropsychological assessment. 2. Baský, New York, Oxford University Press. Liddle PF (1984) Chronic schizophrenic symptoms, cognitive function and neurological impairment. Membership Examination Thesis, Royal College of Psychiatrists, London. Liddle PF (1987a) The symptoms of chronic schizophrenia: A re-examination of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry, 151: Liddle PF (1987b) Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction. Psychol Med, 17: Liddle PF (1996) Syndromes in schizophrenia and their neuropsychological and neuroanatomical substrates. Schizophrenia: A neuropsychological perspective. C Pantells, HE Nelson, TRE Barnes (Ed), New York, John Wiley and Sons. Lysaker PH, Bell MD, Bioty SM (1995) Cognitive deficits in schizophrenia. Prediction of symptom change for participators in work rehabilitation. J Nerv Ment Dis, 183(5): Magaro PA (1980) Cognition in schizophrenia and paranoia: The integration of cognitive processes. Hillsdale (NJ), Erlbaum. 128

17 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI Magaro PA (1984) Psychosis and schizophrenia. The Nebraska symposium on motivation: Theory of schizophrenia and psychosis. W Spaulding, J Coles (Ed), Lincoln, Univ. Nebraska Press. Magaro PA, Johnson MH, Boring R (1986) Information processing approaches to clinical psychology. R Ingram (Ed), New York, Academic Press. Magaro PA, West AN (1983) Structured learning therapy: Study with chronic psychiatric patients and level of pathology. Behav Modif, 7: Marneros A, Rohde A, Deister A (1995) Validity of the negative/positive dichotomy of schizophrenic disorders under long-term conditions. Psychopathology, 28(1): Mathysee S (1974) Dopamine and the pharmacology of schizophrenia: The state of evidence. J Psychiatr Res, 11:107. McClelland JL, Rumelhart DE, PDP Research Group (1986) Parallel distributed processing. Explorations in the microstructure of cognition. Psychological and Biological Models. 2. Cilt, Cambridge (MA), MIT Books. McGhie A, Chapman J (1961) Disordes of attention and perception in early schizophrenia. Br J Med Psychol, 34: McKenna PJ, Tamlyn D, Lund CE ve ark. (1990) Amnesia syndrome in schizophrenia. Psychol Med, 20: Mednick SA (1958) A learning theory approach to research in schizophrenia. Psychol Bull, 55: Mesulam MM (1990) Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol, 28(5): Mete L (1998) Þizofrenide klinik belirtiler. Þizofreni Dizisi, 1: Miller S, Saccuzzo DP, Braff DL (1979) Information processing deficits in remitted schizophrenics. J Abnorm Psychol, 88: Mirsky AF (1969) Neuropsychological basis of schizophrenia. Ann Rev Psychol, 20: Mirsky AF (1988) Research on schizophrenia in the NIMH laboratory of psychology and psychopathology, Schizophr Bull, 14: Mirsky AF, Yardley SL, Jones BP ve ark. (1995) Analysis of the attention deficit in schizophrenia: a study of patients and their relatives in Ireland. J Psychiatr Res, 29(1): Morice R, Delahunty A (1996) Frontal/executive impairments in schizophrenia. Schizophr Bull, 22(1): Morris RG, Rushe T, Woodruffe PW ve ark. (1995) Problem solving in schizophrenia: a specific deficit in planning ability. Schizophr Res, 14(3): Naatanen R (1986) N2 wave of the evoked potential: Scalp reflection of neuronal mismatch of orienting theory. The biological bases of personality and behavior. J Strelau, FH Farley, A Gale (Ed), Washington, Hemisphere. Naatanen R (1990) The role of attention in auditory information processing as revealed by event-related potentials and other brain measures of cognitive function. Behavioral and Brain Science, 13(2): Naatanen R (1991) Mismatch and processing negativities in auditory stimulus processing and selection. Behavioral and Brain Science, 14(4): Naatanen R (1992) Attention and brain function. London: Lawrence Erlbaum Assoc. Naatanen R, Schröger E, Karakaþ S ve ark. (1993) Development of a memory trace for a complex sound in the human brain. Neuro Report, 4: Nagahama Y, Fukuyama H, Yamauchi H ve ark. (1996) Cerebral activation during performance of a card sorting test. Brain, 119(5): Neale J, Cromwell RL (1968) Size estimation in schizophrenics as a function of stimulus presentation time. J Abnorm Psychol, 73: Neale JM, McIntyre CW, Fox R ve ark. (1969) Span of apprehension in acute schizophrenics. J Abnorm Psychol, 74: Neisser U (1976) San Fransisco (CA), Freeman. San Fransisco (CA), Freeman. Neisser U (1980) Three cognitive psychologies and their implications. Psychotherapy process: Current issues and future directions. MJ Mahoney (Ed), New York, Plenum. O'Driscoll GA, Lenzenweger MF, Holzman PS (1998) Antisaccades and smooth pursuit eye tracking and schizotypy. Arch Gen Psychiatry, 55: Pantelis C, Brewer W (1996) Neurocognitive and neurobehavioural patterns and the syndromes of schizophrenia: Role of frontal-subcortical networks. Schizophrenia: A neuropsychological perspective. C Pantelis, HE Nelson, TRE Barnes (Ed), New York, John Wiley and Sons. Park S, Holzman PS, Goldman-Rakic, PS (1995) Spatial working memory deficits in the relatives of schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry, 52(10): Payne RW (1966) The measurement and significance of overinclusive thinking and retardation in schizophrenic patients. Psychopathology of schizophrenia. P Itoch, P Zubin (Ed), New York, Grune & Stratton. Payne RW, Matussk P, George EI (1959) An experimental study of schizophrenic thought disorder. J Ment Sci, 105: Platt J, Spivak G (1972) Problem-solving thinking of schizophrenic patients. J Consult Clin Psychol, 39: Randolph C, Gold JM, Carpenter JC ve ark. (1992) Release from proactive interference: Determinants of performance and neuropsychological correlates. J Clin Exp Psychol, 14: Randolph C, Goldberg TE, Weinberger DR (1993) The neuropsychology of schizophrenia. Clinical Neuropsychology. 129

18 KARAKAÞ S, AYDIN H. KM Heilman, E Valenstein (Ed), Oxford, Oxford University Prress. Roy MA, De Vriendt X (1994) Positive and negative symptoms in schizophrenia: A current overview (vernacular title). Can J Psychiatry, 39(7): Rumelhart DE, McClelland JL, PDP Research Group (1986) Parallel distributed processing. Explorations in the microstructure of cognition. 1. Cilt, Foundations. Cambridge (MA), MIT Press. Rund BR (1994) The relationship between psychosocial and cognitive functioning in schizophrenic patients and expressed emotion and communication deviance in their parents. Acta Psychiatr Scand, 90(2): Rybakowski JK, Borkowska A (1998) Eye tracking abnormalities in schizophrenia during fixation and smooth pursuit movements. 9th World Congress of Psychophysiology (14-19 September 1998), Taormina, Sicily. Saccuzzo DP (1977) Bridges between schizophrenia and gerontology: Generalized or specific deficits. Psychol Bull, 84: Saccuzzo DP (1986) An information processing interpretation of theory and research in schizophrenia. Information processing approaches to clinical psychology. RE Ingram (Ed), New York, Academic Press. Saccuzzo DP, Braff DL (1981) Early information processing deficits in schizophrenia: New findings using schizophrenic subgroups and manic controls. Arch Gen Psychiatry, 38: Saccuzzo DP, Hirt M, Spencer TJ (1974) Backward masking as a measure of attention in schizophrenia. J Abnorm Psychol, 83: Saccuzzo DP, Schubert DL (1981) Backward masking as a measure of slow processing in schizophrenic spectrum disorders. J Abnorm Psychol, 90: Scarone S, Abbruzzese M, Gambini O (1993) The Wisconsin Card Sorting Test discriminates schizophrenic patients and siblings. Schizophr Res, 10: Schizohrenia Bulletin (1981) Paranoid schizophrenia. Special Issue, 7(4). Schreiber H, Rothmeier J, Becker W ve ark. (1995) Comparative assessment of saccadic eye movements, psychomotor and cognitive performance in schizophrenics, their first-degree relatives and control subjects. Acta Psychiatr Scand, 91(3): Schroder J, Tittel A, Stockert A ve ark. (1996) Memory deficits in subsyndromes of chronic schizophrenia. Schizophr Res, 21(1): Schwartz BL, Deutsch LH, Cohen C ve ark. (1991). Memory for temporal order in schizophrenia. Biol Psychiatry, 29: Shakow D (1963) Psychological deficit in schizophrenia. Behavioral Science, 8: Shakow D (1979) Adaptation in schizophrenia: The theory of segmental set. New York, John Wiley and Sons. Shallice T (1982) Specific impairments of planning. Philosophical Transactions of the Royal Society, London, B298, Shallice T (1988) From neuropsychology to mental structure. Cambridge, Cambridge University Press. Silbersweig DA, Stern E, Frith C ve ark. (1995) A functional neuroanatomy of hallucinations in schizophrenia. Nature, 378: Silverman J (1964) The problem of attention in research and theory of schizophrenia. Psychological Review, 71, Silverstein SM, Matteson S, Knight RA (1996). Reduced top-down influence in auditory perceptual organization in schizophrenia. J of Abnorm Psychol, 105(4), Solso R (1995) Cognitive psychology. 4. baský, Needham Heights, Allyn and Bacon. Spreen O, Strauss E (1991) A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York, Oxford University Press. Strauss ME, Buchanan RW, Hale J (1993) Relations between attentional deficits and clinical symptoms in schizophrenic outpatients. Psychiat Res, 47(3): Thaker GK, Ross DE, Cassady SL ve ark. (1998) Smooth pursuit eye movements to extraretinal motion signals. Arch Gen Psychiatry, 55: Tranel D, Damasio H, Damasio AR ve ark. (1995) Separate concepts are retrieved from separate neural systems. Neuroanatomical and neuropsychological double dissociations. Society for Neuroscience Abstracts, 21, Trestman RL, Keefe RS, Mitropoulou V ve ark. (1995). Cognitive function and biological correlates of cognitive performance in schizotypal personality disorder. Psychiatry Res, 59(1-2): Venables PH (1964) Input dysfunction in schizophrenia. Progress in experimental personality research. BA Maher (Ed), Cilt 1, New York, Academic Press. Venables PH (1977) Input dysfunction in schizophrenia. Contributions to the psychopathology of schizophrenia. BA Maher (Ed), New York, Academic Press. Vita A, Dieci M, Giobbio GM ve ark. (1995) Language and thought disorder in schizophrenia: Brain morphological correlates. Schizophr Res, 15(3): Volkow ND, Brodie JDI Wolf AP ve ark. (1986) Brain organization in schizophrenia. J Cerebral Blood Flow Metabolism, 6: Vollema MG, Geurtsen GJ, van Voorst AJ (1995) Durable improvements in Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenic patients. Schizophr Res, 16(3): Wallace C, Boone S (1984) Cognitive factors in social skills treatment of schizophrenic patients.: Implications for treatment. The Nebraska symposium on motivation: Theory of 130

19 ÞÝZOFRENÝDE BÝLGÝ ÝÞLEME BOZUKLUKLARI schizophrenia and psychosis. W Spaulding, J Coles (Ed), Lincoln, University Nebraska Press. Walley RE, Weiden TD (1973) Lateral inhibition and cognitive masking: A neuropsychological theory of attention. Psychol Rev, 80: Weckowicz TE (1957) Size constancy in schizophrenic patients. J Ment Sci, 103: Weckowicz TE, Blewett DB (1959) Size constancy and abstract thinking in schizophrenic patients. J Ment Sci, 105: Weckowicz TE, Sommer R, Hall R (1958) Distance constancy in schizophrenic patients. J Ment Sci, 1045: Weinberger DR, Berman KF, Illowsky PB (1988) Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 45: Weisbrod M, Kiefer M, Marzinzik F ve ark. (1998) Disturbed executive control in schizophrenic patients: evidence from event-related potentials in a go/nogo task. 9th World Congress of Psychophysiology (14-19 September 1998), Taormina, Sicily. Yates, AJ (1966) Psychological deficit. Ann Rev Psychol, 17: ÇÝZGÝ TIP YAYINEVÝ NDEN YENÝ BÝR DERGÝ ZOFREN DERG S Edit r: Prof. Dr. Nevzat Y KSEL lk say s ubat 2000 de olmak zere y lda 4 say olarak yay nlanacak olan dergide: izofreni alan nda yap lm deneysel ve klinik al malar, derlemeler, olgu sunumlar ve zg n makaleler yer alacakt r Yazýlarýnýzý ve önerilerinizi bekliyoruz ZOFREN DERG S Koza sokak. No: 61/3 Gaziosmanpa a - ANKARA Tel: Faks: sizofrenider@hotmail.com 131