pecya Hafif Karpal Tünel Sendromu Tan ıs ında Duyarl ı Elektrofizyolojik Yöntemlerin Kar şılaştırılmas ı GIRIŞ

Transkript

1 Hafif Karpal Tünel Sendromu Tan ıs ında Duyarl ı Elektrofizyolojik Yöntemlerin Kar şılaştırılmas ı Serpil KUYUCU *, Nebil YILDIZ *, Sibel ÜSTÜN *, Henri GRILADZE * ÖZET Standart testler, hafif KTS'lerin de ğerlendirilmesinde yetersiz-kalmaktad ır. Bu amaçla daha duyarlı yöntemler geliştirilmiş: fakat s ın ırlı sayıda duyarlı test birbiriyle ve standart testlede karşdaştırdabilmiştir Bu çalışmada, tüm bu testleri karşdaştırmay ı ve en duyarl ı olanı bulmay ı amaçladık. Sonuç ola ı-ak, birinci parmak medianradial, 4. parmak median-ulnar duysal latans farklılıkları, 3. parmak bileklavuç duysal ileti h ız ı oranı daha duyarlı yöntemler olarak değerlendirildi. Bu çalışma, bu üç testin birlikte uygulanmas ı ile tan ı oranın ın % 100' e ulaştığı ortaya koydu. Anahtar kelimeler: Hafif KTS, elektrofizyoloji, duyarl ı, metod Düşünen Adam; 2001, 14(4): SUMMARY Standart tests are'nt adequate irı determining mild CTS. More sensitive methods have been developed, but limited number of them esere compared with each other and with standart ones. In this study, we aimed to compare all of these tests and to find the one which was most sensitive. In conclusion, lst phalanx median-radial, 4th phalanx median-ulnar distal sensory latency dillerences and 3th phalanx wristipalm sensory velocity, rate esere found more sensitive methods. This study alsa showed that ta tuse these three tests together made to diagnostic rate 100 %. Key ıvo ıds: Mild CTS, electrophysiology, sensitive, method GIRIŞ Meclian sinirin, bilek seviyesinde, Karpal-Tünel içindeki olu şum lardan kaynaklanan kompresyonu sonucunda geli şen semptom ve bulgular toplulu ğu karpal Tünel Sendromu'nu (KTS) olu şturmaktad ır. En s ık rastlanan [uzak nöropatisi KTS'dur. Genel popülasyonda insidans ı % 10 civar ındad ır (3). Henüz objektif nörolojik bulgular ın saptanamad ığı ya da tipik duysal semptomlar ın anamnezden elde edilemediği, erken dönem KTS tan ısmın klinik yöntemlerle ortaya konmas ında Tinel ve Phalen testi yetersiz kalmaktad ır (I I). KTS tan ısının bu dönemde konabilmesi için elektrofizyolojik yöntemlere ba ş- vurulmaktad ır. Ancak bu dönemde, tan ıyı koymada konvansiyonel yöntemler de yetersiz kalabilmekte ve hassas yöntemlerin uygulanmas ı gerekmektedir. Bu yöntemlerin tek tek ve az say ıdakinin birbirine üstünlü ğü üzerine yap ılan pek çok çal ışma olmas ına rağmen, daha çok say ıdaki yöntemi birarada de ğerlendiren çal ışma say ısı oldukça s ınırl ıdır. Bu çal ışmada, median sinirin distal motor yan ıt latans ı, median ve ulnar sinir uyar ım ile lumbrical kaslardan motor yan ıt latans fark ı, median-radial sinir 1. parmak duysal yan ıt latans fark ı, median ve ulnar sinir duysal yan ıt 2-5. parmak ve 4. parmak latans fark- Taksim Eğitim ve Ara şt ırma Hastanesi Nöroloji Klinigi 227

2 Dr«Ka ıiıal Tünel Sendromu Tan ıs ında Duyarlı Elektrofizyolojik Yöntemlerin Ka şdaşurılmas ı Kuyucu, Yıldız, Üstün, Griladze Tablo I. KTS'lu olgular ı n değerleri. Mi ıiintunı Makstmum tktalama Standart Deviasyon Median motor distal latans ı (MMDL) 3-10 ms 4.20 nıs ms Lumbrical (Median-Ulnar distal latans fark ı) nı s 1.15 ms ms II-V. parmak distal latans fark ı ms 1.38 ms ms II-V. parmak distal pik fark ı -1.0ms 1.50 ms ms IV. parmak distal latans fark ı (Median-Ulnar) 0.20 n ıs 1.94 ms ms IV. parmak pik latans fark ı (Median-Ulnar) 0.10 ms 1.94 ms ms I. parmak pik latans fark ı (Median-Radial) 0.34 n ıs 1.30 ms ms Proksimal/distal h ı z oran ı (111. parmak) 0.59 ms 1.14 ms m ı Tablo 2. Kontrol olgular ı n değerleri. Minimum Maksimum Ortalama Standart Deviasyon Median motor distal latans ı (MMDL) 2.15 ms 3.75 ms ms Lumbrical (Mediar ı-ulnar distal latans fark ı) 0.00 m ı 0.50 ms ms II-V. parmak distal latans fark ı 0.05 mı 0.98 ms ms II-V. parmak distal pik fark ı 0.00 ms 0.80 m ı nıs IV. parmak distal latans fark ı (Median-Ulnar) m ı 0.55 m ı ms IV. parmak pik latans fark ı (Median-Ulnar) ms 0.55 ms nı s I. parmak pik latans fark ı (Median-Radial) 0.00 ms 0.55 nı s ms Proksimal/distal h ız oran ı (111. parmak) 0.00 ms 1.33 ms m ı lar ı. median sinir 3. parmak duysal yan ıt bilek ve avuç segmentleri h ız oran ı araştırılm ıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Ya şlar ı aras ında değişen (ortalama 42.6 y ıl) 57 kontrol olgusundan elde edilen normal de ğerler ve yaşlar ı aras ında değişen (ortalama 49.1 y ıl) toplam 44 hasta de ğerleri istatistiksel olarak kar şılaşt ıfilm ışın-. Hasta grubu olu şturulurken, tipik yak ınmalar ı olan ve KTS ön tan ıs ı ile laboratuar ımıza gönderilen, en az bir hassas testte pozitif bulgu saptanan ve median sinir motor yan ıt distal latans ı (MMDL) normal s ı n ırlar içinde kalan (<4.2 ms) olgular çal ışmaya al ınm ışt ır (27). Kontrol grubu, KTS yak ın- Inas, olmayan muayenesi normal bulunan olgulardan olu şturulmu ştur (5,17,1826). sinirler benzer şekilde uyarılarak elde edilmi ş, latans farklar ı esas al ınm ışt ır. Yine s ıras ıyla ayn ı mesafeden median ve ulnar sinirler uyanlarak I-II. lumbrikal kas üzerinden motor yan ıtlar kaydedilmi ş, iki yan ıtın latans farklar ı hesaplanm ışt ır. 3. parmaktan kaydedilen duysal yan ıt, önce avuç içi (8 cm) uyar ımı ile, daha sonra bilek (8 cm) uyar ım' ile elde edilmi ş, her iki uyarı için ileti h ızı hesaplanm ıştır. Patolojik değerler, kontrol grubunun minimum ve maksimum değerlerini kapsayabilmek için kontrol grubu ile hasta grubunun çal ışan değerleri de gözönüne al ınarak her bir test için de ğişen (2.5-3 SD) standart sapma değerleri eklenerek (ileti h ızları için ç ıkarılarak) hesaplanm ıştır. Başvuran olgular içinde, double-crush sendromu saptanan hastalar, çal ışmadan ç ıkarılm ıştır. MMDL ölçümleri için, median sinir 8 cm mesafeden bi lekten uyar ılm ış, yan ıt abductor pollicis brevis kas ı üzerinden kay ıtlanm ışt ır. 1. parmak median-radial latans fark ı, 10 cm mesafeden, s ıras ı ile önce Median sonra radial sinir antidromik uyar ım ıyla kaydedilen yan ıtlann latanslann ın fark ı olarak al ınmış, orta noktadan uyar ı verilerek çift tepe görüntüsü ayr ıca araş t ınlm ış t ı r. 4. parmak yan ı tları da median ve ulnar Elektrofizyolojik incelemelerde Medelec Sapphire 4ME cihaz ı kullan ılmıştır. istatistik çal ışmalarında, student t-testi ve Z-skor hesaplamaları yap ılm ış, olgu say ısının çok yüksek olmamas ı nedeniyle patoloji saptanan olgular, normallerle kıyaslanarak yüzde oranlar ı tespit edilmi ştir. 228

3 - Hafif Ka ıpal- Tünel Sendronut Tan ısında Duyarlı Elektrofizyolojik Kuyuct ı. (: Ilıacke Yöntemlerin Kar şılaşurılınası SONUÇLAR Kontrol grubundan elde edilen MMDL ortalamas ı 3.1 ms±0.27, hasta grubundan elde edilen ise 3.7±0.29 olarak saptanm ıştır. Kontrol grubu ile karşıla ştır ılarak, MMDL ile KTS saptama oran ı % 43.2 olarak tespit edilmi ştir (19/44) (>3.75 ms). Ancak, referans de ğerler gözönüne al ındığında patolojik bulunmad ığından pratik aç ıdan anlaml ı bulunmam ıştır (Tablo 1, 2). II. Lumbrical kastan kay ıtlanan median-ulnar sinir motor yan ıt distal latans fark ı kontrollerde ortalama 0.2±0.13 n ıs, hasta grubunda 0.53±0.28 ms olarak bulunmu ştur. Bu test ile KTS saptama oran ı % 52.3 olarak saptanm ışt ır (23/44) (>0.5 ms). MMDL' ı 3.75 ms'den daha k ısa olduğu halde 13 olguda lumbrical kastan kay ıtlanan yan ıt median-ulnar distal latans fark ı 0.5 ms'in üstünde tespit edilmi ştir (% 29.5). MMDL gecikmesi ve/veya lumbrical patoloik fark ı 32 olguda gözlenmi ştir (% 72.7). 2. ve 5. parmaktan kay ıtlanan median-ulnar duysal yan ıt ortalama distal latans fark ı, kontrollerde 0.5±0.2 ms, hastalarda 0.84±0.32 ms olarak tespit edilmi ştir. Bu test ile KTS saptama oran ı % 27.2 oran ındad ır (>1 ms üzerindeki de ğerler patolojik olarak kabul edilmiştir). Ancak pik de ğerleri kabul edildiğinde bu oran % 47.7'ye yükselmi ştir. 4. parmaktan kay ıtlanan median-ulnar sinir duysal yan ıt distal latans fark ı ortalamalar ı, kontrollerde 0.21±0.17 ms, hasta grubunda 0.82±0.4 ms olarak hesaplanm ıştır. Bu testle % oran ında KTS (>0.55 ms patolojik) saptanabilmelctedir. Pik de ğerleri esas al ındığında bu oran % 79'a ç ıkmaktad ır. 1. parmaktan kay ıtlanan median-radial sinir duysal yan ıt distal latans fark ı (pik olçümler) kontrollerde ortalama 0.2±0.15 ms, hastalarda ise 0.8±0.21 ms bulunmu ştur. Bu testle hasta saptama oran ı % 88.6 olarak bulunmuştur (>0.55 ms). 3. parmaktan kay ıtlanan, median siniri ıı avuç içi ve bilekten uyar ılmas ı ile elde edilen duysal yan ıt ileti h ızlar ı proksimal h ız/distal h ız şeklinde oranlanarak, kontrol grubunda ortalama 1.055±0.1, hasta' grubun- Grafik I. da ise 0.8±0.12 olarak bulun ınutur. Bu testle KTS tan ısı % 81.8 oran ında konabilmektedir. Hasta grubumuzda toplam 44 vakan ın 42 tanesinde bu oran 1 'in alt ında bulunmu ştur (% 95.5). TARTIŞMA KTS'Iu hastaların değerlendirilmesinde, elektrodiagnostik testler spesifik ve sensitif sonuçlar verirler. Thomas, Lambert ve Cseuz, standart yöntemlerle saptanamayan ancak KTS klini ği olan olgular ın varlığını ve bunu ortaya koyman ın önemli olduğunu belirtmi şlerdir (25). Bugün de bu yarg ı geçerlili ğini korumaktad ır. Standart. testlerle % 40 KTs olgusu tespit edilememektedir ( 17). Ancak incelemeye, median-ulnar 4. parmak, median-radial 1. parmak, 3. parmak bilek-avuç ileti oran ı, median-ulnar lumbrical I-II nıotor yan ıt latans fark ı gibi duyarl ı yöntemlerin eklenmesiyle bu sorun aşılmaktad ır. Sinir ileti çal ışmalar ı, iğne EMG'sine göre daha duyarl ıd ır. Akut olgulardaki motor liflerin de tek ba şına tutulabilirli ği dışında genellikle hafif olgularda duysal Uler ön planda etkilenir. Rutin incelemelerde s ıkl ıkla 2. parmak kullan ılmaktad ır. Ancak bugün çoğu KTS 'Ilim bir ya da iki parma ğa s ın ırl ı olabileceği bilinmektedir. ( 18). Macdonell ve ark., 2. parmak anomalisine en az rastland ığın ı ve 3. parma ğın tercih edilmesi gerekti ğini belirtmişlerdir 04). Kothari ve ark., 1, 4 ve 3. parmağa ait fillerin daha önde seyrettiğini ve bu nedenle, hasara daha yatk ın oldukların ı, posteriorda seyreden 2. parma ğa ait fillerin ise daha geç hasarland ığın ı bildirmi şlerdir. Macdonell ve ark.'n ın aksine 1. parma ğı daha hassas bulmu şlard ı r. 229

4 H uff Karpal Tünel Sendmmu Tan ısında Duyarlı Elektrofiz.volojik Y &tendert,' Karsdust ırdmus ı Koyucu, Yıldız, Üstün, G ı.iladze 1. parmağa ait liderin daha k ısa bir segment oldu ğunu ve fokal yava şlaman ın daha iyi gösterildi ğini bildirmi şlerdir ( 1 2). _ Elde edilen de ğerler kar şılaştırıldığında 2. ve 5. parmaktan kay ıtlanan, duysal yan ıt distal latans fark ı, hafif KTS tan ı s ıda en az hassas bulunmu ştur. Pik de ğerleri esas al ındığında ise hassasl ığı artarak, MMDL uzamas ından daha iyi bir KTS belirleyicisi olmaktad ır. Ciddi KTS'lu olgularda k ısmen korunduğu bilinen lumbrical-i-ii. kaslar ından kay ıtlama yöntemi ile hafif olgular ın önemli bir k ısm ında motor fillerin de etkilendi ği gösterilmi ştir. Preston ve ark., hafif ve çok hafif KTS'lu olgularda, lumbrical I II latans fark ı anomalisini (>0.4 ms) % 80'in üzerinde bulmu şlard ır ( 18). Ancak Uneini ve ark. bu oran ın daha dü şük oldu ğunu bildirmi şlerdir (26). Bizim çal ışmam ızda da, hassas yöntemler aras ıda median-ulnar latans fark ı, en dü şük hassasiyete sahip bulunmu ştur (>0.50 ms, % 29.5). Erken dönem KTS 'da, genellikle tüm elektrofizyolojik parametreler normal s ınırlarda iken, duysal sinir aksiyon potansiyelinin süresinin uzamas ı, ilk bulgu olarak kar şım ıza ç ıkabilmektedir. Bu da, yan ıt ın dislatans de ğerinden önce pik latans de ğerinin uzamas ı olarak tabloya yansıyacakt ır. Bizim çal ışmam ızda da, temporal dispersiyon olarak isimlendirilen bu durum, KTS tan ı kriterlerimizi dolduran bütün olgularda tespit edilmi ştir. Distal latans de ğerleri ve pik latans de ğerleri, hasta grubumuzda birlikte değerlendirildi ğinde, istatistiksel olarak pik de ğerlerin daha anlaml ı olduğu tespit edilmi ştir (p<0.005). Kontrol grubumuzda ise pik de ğerlerin, distal latans değerleriyle oldukça iyi korele oldu ğu saptanm ışt ır. Literatürde kar şıla ştığım ız çok say ıdaki çal ışmada da, distal latans de ğerlerinden daha çok, pik latanslar esas al ınm ışt ır. Çal ışmam ızda, erken KTS tan ısının konabilmesinde en hassas test olarak, 1. parmaktan kay ıtlanan rnedian-radial sinir duysal yan ıt latans fark ı (% 88.6) belirlenmi ştir. Bu yöntem ilk kez Johnson taraf ından tan ı mlanm ışt ır. Kothari ve ark., L parmak latans ını n hafif KTS olgular ında diğer parmaklara k ıyasla daha çok vakada uzad ığın ı belinmişlerdir ( 12). Cassvan ve ark.'n ı n (6) 1. parmak ve 4. parma ğı karşılaştırd ıklart bir çal ışmalar ında, 1. parmak için 0.4 ıns'in üzerindeki bir fark anlaml ı kabul edilmi ş ve orta hat uya- rım ı ile çift tepe görüntüsünün % 83.7 oran ında hassas olduğu belirtilmi ştir. Bu iki değer aras ındaki latans fark ı, referans de ğerleri aşmadığında dahi çift tepe görüntüsü KTS tan ıs ın ı akla getirmeli ve di ğer hassas yöntemler uygulanmal ıd ır. Yine ayn ı çal ışmada median-ulnar sinir kar şılaşt ırmas ın ın (4. parmak), KTS ve Guyon Kanal ı Sendromu'nun s ık birlikteliği nedeniyle daha az güvenilir oldu ğu belirtilmi ştir. Bizim çalışmam ızda da benzer olarak 1. parmak, 4. parmağa göre daha hassas bulunmu ştur (1. parmak % 88.6, 4. parmak % 79). Pease ve ark. bir çal ışmas ında median-radial sinir latanslann ın hafif KTS olgularında % 87 oran ında median aleyhine uzad ığı bildirilmi ştir ( 17). KTS ile birlikte ulnar sinire ait proksimalde ya da distalde yerle şmiş bir tuzak nöropatisi oldu ğu durumlarda, median ve ulnar sinir latanslar ın ın karşılaşt ırddığı testler tan ı aç ısından önemini kaybetmektedir. Bizim olgularım ızda da ulnar sinirin dirsekte tuzakland ığı vakalarda, gerçekte median sinir aleyhine bir distal latans uzamas ı beklenirken, bunun tanı tersine sonuçlar al ınm ış, ulnar sinir latans ının mediana benzer olarak uzad ığı, iki sinir aras ındaki latans farkm ın KTS tan ısı aç ısından anlaml ı olmadığı gözlenmi ştir. 3. parmaktan kay ıtlanan duysal yan ıt proksimal/distal ileti h ız ı oran ı, proksimal ileti h ız ı distalden yavaşsa l'in alt ına dü şmektedir. Bizin ı çal ışmam ızda s ınır değerler olarak 0.9 belirlenmi ştir. Bu yöntem ile % 81.8 oran ında tan ı konulabilmi ştir. Toplam 44 hastanın 42 tanesinde bu oran I 'in alt ında tespit edilmiştir (% 95.5). Padua ve ark.'n ın yapt ığı benzer bir çal ışmada, 50 hafif-orta KTS'lu olgunun 49'unda bu oran ın bozuldu ğu saptanm ış (% 98) ve di ğer testlerden daha hassas bir yöntem oldu ğu belirtilmi ştir ( 16). Bizim çal ışmam ızda, 4. parmaktan kay ıtlanan median-ulnar duysal yan ıt latans fark ı % 79 oran ında tanısal değere sahip bulunmu ştur. Uncini ve ark. 'n ın, 1. parmağın dahil olmad ığı bir çal ışmas ında, en hassas test olarak 4. parmak tespit edilmi ştir (7,26.27). Robinson ve ark.'n ın 1998'de yapt ıkları bir çal ışmada 4. parmak % 74.2, 1. parmak % 75.8 oran ında birbirine yak ın oranda hassas bulunmu ştur (20). Bizim çal ışmam ızda her iki test birlikte uyguland ığında en az birinin pozitif olma oran ı /0 100 olarak bulunmu ştur. Benzer olarak, Pease ve ark.'lar ının çal ış- 230

5 Hafif Karınl ı Tünel Sendm ınu Danslı:da Duyarlı Elektrofizyolojik Yöntemlerin Karsdast ın Imam Kuyucu, Y ıldız, Üstün, Griladze masmda, bütün hafif KTS olgular ında ya I. parmak pozitif ya da 4. parmak pozitif bulunmu ştur ( 17). Ek olarak çal ışmam ızda, 1. parma ğın pozitif ya da ileti h ı z ı oran ı n bozulmu ş olmas ı (<0.9) 44 hastan ın 43'ünde saptanm ıştır (% 97.7). Yine ayn ı şekilde 4. parma ğın pozitif ya da ileti h ız ı oran ın bozulmu ş olmas ı 43 olguda gözlenmi ştir (% 97.7). Sonuç olarak median sinirin radial ve ulnar sinirle kar şılaşt ı- rıld ığı ve bilek seviyesinde ileti h ızı yavaşlamann ın ara şt ı rı ld ığd bu üç test birlikte yap ıldığında, motor tutulumu olmayan sadece duysal liflerin etkilendi ği hafif KTS vakalar ının tan ıs ı güvenilir bir şekilde konabilecektir. Motor fillerin etkilenimini de ğerlendirmek amac ıyla lumbrikal kay ıtlama da, MMDL'n ın normal oldu ğu olgularda, faydal ı bir yöntem olarak görülmektedir (8,18,21,28). KAYNAKLAR I. Adams RD, Victor M: Princii ıles of ne ıırology. Carpal Tunnel Syndrome 6. Edition, New York, p.i , Balbierz JM, Cottrel AC, Cotrell WD: Is needle examination al w ılys neccssary in evaluation of Carpal Tunnel Syndrome? Arch Phys Med Rehabil 79(5): , Braclley WG,,Daroff RI3: Neurology in clinical practice. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Boston, p:1893:94, Baltan F, Brown F: Clinical electromyography. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Boston, p , Cassvan A, Resenbem A, Rivera LF: Ulnar nerve involvement in carpal t ıııınel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 67(5): , Cassvan A, Ralescu S, Shapiro E: Median and radial sensory latenc i es ta digi ı las compared with other screening tests in carpal an-inel syridron ıes Am J Phys Rehabil 67(5): , Charles N, Vial C, ChauPlannaz G: Clinical validation of a ı ltidro ınic stimulation of the ring finger in early electrodiagnosis of inild çarpa' tunnel syndroine. Electroencephatogr Cli ıı neurophysiol 76(2): , Fitz WR, Mysiw WJ, Johnson EW: First lumbrical latency and amplitude. Control values and findings iü carpal tunnel syndrome. Am J Phys Rehahil 69(4):198-20I, Jackson DA, Clifford JC: Electrodiagnosis of mild carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 70(3): , Johnson-EW, Sipski M, Lanınıertse T: median and radial sensory latencies to digit I: Normal values and usefulness in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 68: , I. Johnson EW, Pease SW: Practical electromyography. Carpal Tunnel Syndrome. 3. Edition, Williams and Wilkins company p.i95-215, Kothari MJ, Rutkove SB, Caress JB: Comparission of digital sensory studies in patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 18(11): , Kuhlman KA, Hennessey WJ: Sensitivity and spesifity of Carpal Tunnel Syndrome signs. Am J Phys Rehabil 76(6):45 I - 457, Macdonell RAL, Schwartz MS, Swash M: Carpal t ıııınel syndrome. which finger should be tested? An analysis of sensory cond ııction in digital branches of the median nerve. Muscle Nerve 13: , Mumunthaler M, Schliack H: Peripheral nerve lesions. Carpal Tunnel Syndrome p Padua L, Lo Monaco M, Vale ııte EM, Tonali PA: A useful electrophysiologic parameter for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 19(1):48-53, Pease WS, Cannell CD, Johnson EW: Median to radial latency difference test in mild carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 12(11): , Preston DC, Logigian EL: Lumbrical and interossei recording in carpal tunnelsyndrome. M ııscle Nerve 15(11): , Redmond MD, Rivner MH: False positive electrodiagnostic tests in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 11(5): , Robinson LR, Micklesen PJ, Wang L: Strategies for analyzing nerve conduction data: superiority of a summary index over single tests. Muscle Nerve 21(9): , Sheen GL, Houser MK, Murray NM: Lumbrical-interosseous latency comparison in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Electroencephalogr. Clin Neurophysiol 97(6): , Shin J. OH: Clinical electromyography. Nerve Conduction Studies. Carpal Tunnel Syndrome. 2. Edition, Williams and Wilkins company p , Shin J. OH: Clinical electromyography. Nerve concluction studies. Anomalous innervation of the nerves. 2. Edition, Williams and Wilkins company p , Sole JV: The diagnosis and treatme ııt of carpal tunnel syndrome. neurologia II (8): , Thomas JE, Lambert EH, Cseuz KA: Electrodiagnostic aspects Of the carpal tunnel syndrome. Arch Neurol 16: , Uncini A, Lange DJ, Solomon M: ring finger testing in çarpal tunnel syndrome: a comparative study of diagnostic utility. Muscle Nerve I2(9): , Unci ni A, Di Muzio A, Awad J Sensitivity of three median-toulnar comparative tests in diagnosis of mild carpal t ııııııel syndrome. Muscle Nerve 16(12): , Vogt T, Mika A, Thonke F: Evaluation of carpal tunnelsyndrome in patients with polyneuropathy. Muscle Nerve 20(2): ,