ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ, KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ, KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK ADANA-2006

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI ORTOGNATİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ, KOMPLİKASYONLARIN VE İSKELETSEL RELAPSLARIN ANALİZİ Dr. Lütfi Tugay SEKÜÇOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sabri ACARTÜRK ADANA-2006

3 TEŞEKKÜR Bu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk e, olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay a, arşivlerini kullanımıma açan Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğlu ve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikte çalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşim Işın Selin Seküçoğlu na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk İzzet Seküçoğlu na teşekkür ederim. I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ IV ŞEKİL LİSTESİ V KISALTMA LİSTESİ VII ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIII ABSTRACT KEYWORDS X 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Mandibuler Osteotomiler in Tarihçesi Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi Anatomi Mandibulanın Anatomisi Maksillanın Anatomisi Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi Ameliyat Teknikleri Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi Ters L Osteotomisi 21 II

5 Le Fort I Osteotomisi GEREÇ ve YÖNTEM İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 65 III

6 TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri 16 Tablo 2. İskeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması 26 Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 36 pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarının operasyon sonrası hareketle korelasyonu Tablo 4. Maksilla için A noktası ve mandibula için Pg noktasının, maksilla ve 37 mandibulanın her yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonraki değişimleri ve relaps oranları Tablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama 45 cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve oranları Tablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 46 kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları Tablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 48 kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları Tablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 51 ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları Tablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 53 ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranları IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi 2 Şekil 2. (A) Blair in body osteotomisi, (B) Blair in ramus osteotomisi, 3 (C) Limberg in oblik ramus osteotomisi Şekil 3. (A) Ters L osteotomisi, (B) C osteotomisi 4 Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve 5 Trauner in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi 8 Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar 10 Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve 11 nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük 11 palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım yönünü göstermekte Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik 12 bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır Şekil 10. (A) Angle normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı 13 mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve overbite mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine overbite ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde Şekil 11. (A) Overbite ; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. Overjet ; 13 horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) Anterior openbite Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı 13 Şekil 13. Angle sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral 14 sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik 15 değişimleri izlenebilmektedir Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı 18 V

8 Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu 18 Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm ye kadar olan geri çekmelerdeki 20 standart osteotomi hattı (B) 5 mm nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı Şekil 18. Ters L osteotomi. (A) Lateral görünümü, (B) Oblik görünümü, (C) Medial 21 görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene olabildiğince yakın tutulur Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan 22 ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması Şekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi 27 Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı 29 Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının Angle oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı 29 Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı 30 Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal crossbite bulunan hastanın operasyon 31 öncesi görünümü Şekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken 31 dönem görünümü Şekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve overjet bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü 32 Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü 32 Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve anterior openbite bulunan hastanın operasyon öncesi 33 görünümü Şekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri çekilmesi ve 33 maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümü Şekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında 34 kullanılan greft materyallerinin dağılımı Şekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri 44 VI

9 KISALTMA LİSTESİ TME: BSSRO: MMF: İVRO: İAS: Temporomandibuler eklem Bilateral sagittal split ramus osteotomisi Maksillomandibuler fiksasyon İntraoral vertikal ramus osteotomisi İnferior alveoler sinir VII

10 ÖZET Ortognatik Cerrahi Uygulanan Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi, Komplikasyonların ve İskeletsel Relapsların Analizi Sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, maksillomandibuler deformitelerin tedavisinde en sık tercih edilen iki yöntemdir. Son 30 yılda pek çok gelişme göstermelerine rağmen günümüzde bu tekniklerin komplikasyonları, karşılaşılan relaps oranları ve bunları azaltmak amacı ile yapılan araştırmalar devam etmektedir. Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nda tarihleri arasında gelişimsel maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta; yaş, cinsiyet, oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi, kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, inferior alveoler sinir hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden retrospektif olarak incelendi. Hastaların lateral sefalogramları üzerinde maksilla ve mandibulanın horizontal ve vertikal düzlemdeki hareketlerinin sefalometrik analizi yapıldı. Cerrahi sonrası bir yıllık dönem sonunda tespit edilen relaps miktarları ve cerrahi hareketin boyutları ile relaps arasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. Operasyon sonrası ortaya çıkan komplikasyonlar ve tespit ettiğimiz relaps oranları literatür verileri ile karşılaştırıldı. Yapılan değerlendirmeler sonucunda, ortognatik cerrahi uygulamalarının basit komplikasyonlarının ve relapsların literatür verilerine benzer oranlarda ortaya çıktığı, majör komplikasyonları ile ise karşılaşılmadığı tespit edildi. Stabilitesi en yüksek uygulama olarak maksillanın yukarı gömülmesi (%9 relaps), stabilitesi en düşük uygulama olarak ise mandibulanın ileri çekilmesi (%35 relaps) tespit edildi. Cerrahi hareketin boyutlarının relaps üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görüldü. Sonuç olarak, sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, tecrübeli cerrahların ellerinde son derece güvenli uygulamalar olarak kullanılabilirler. Her iki VIII

11 cerrahi teknikte de osteotomi hattının titanyum plak-vida ile fiksasyonu altın standart olmasına rağmen bu uygulamaların tümünde değişik oranlarda relaps kaçınılmaz olmaktadır. Relaps miktarını azaltmak amacıyla yapılabilecek en uygun yaklaşımın rijid fiksasyon ve maksillomandibuler fiksasyon birlikte uygulanması ve gerekli koşullarda greft kullanılması olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Sözcükler: Maloklüzyon, sagittal split ramus osteotomisi, Le Fort I osteotomi, relaps IX

12 SUMMARY Retrospective Evaluation of Patients Who Underwent Orthognathic Surgery, Analysis of Complications and Skeletal Relapses Sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy are the most preffered two techniques for the treatment of maxillomandibular deformities. Although the advancements of these techniques in the last three decades, study to decrease the complications and relapses are going on. We studied 29 patients who underwent orthognathic surgery to treat the developmental malocclusions between , in the University of Çukurova, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. We evaluated the age, sexuality, type of occlusion, duration of preoperative orthodontic treatment, surgical technique used, type of graft used, postoperative complications, nerve injuries, hospitalization time and skeletal relapses of the patients. The sephalometric analysis for every vertical and horizontal movements of the maxilla and mandible were done. The relapse after one postoperative year and the relation between the magnitude of surgical movement and relapse were statistically analysed. Postoperative complications and relapses were compared with the literature. We determined that, the minor complication and relapse rates were similiar to the lierature, and that our patients had no major complications. We observed that, the most stable movement was maxillary impaction (9% relapse) and the most unstable movement was mandibular advancement (35% relapse). There was no relation between the magnitude of surgical movement and relapse. Consequently, we believe that sagittal split ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy are safe procedures in the hands of experienced surgeons. Although rigid fixation with titanium plates and screws are gold standarts for these two techniques, various degrees of relapses are unavoidable. The best procedure to reduce the relapse rates are combination of rijid fixation with maxillomandibular fixation, and application of graft in any case necessary. X

13 relapse Key Words: Malocclusion, sagittal split ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy, XI

14 1. GİRİŞ Çenenin iskelet ve diş yapılarının tek başına ortodontik tedaviden fayda göremeyecek düzeydeki deformitelerinin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi uygulamaları son yıllarda hız kazanmıştır. Bu tür dentofasiyal deformiteler; Apert ve Crouzon sendromları, fasiyal kleftler, hemifasiyal mikrozomi gibi konjenital anomalilere, travmaya, genetik veya çevresel etiyolojik faktörler nedeni ile ortaya çıkan gelişimsel anomalilere bağlı olarak görülebilir (1). Çene gelişiminin etkilenmesi maloklüzyonlara ve yüz harmonisinin bozulmasına neden olur. Ortognatik cerrahi ihtiyacı işte bu malokluzyonlara bağlı oluşan çiğneme kusurları, temporomandibuler eklem (TME) ağrıları ve disfonksiyonları ve en önemlisi estetik kaygıların yol açtığı psikososyal rahatsızlıklardan doğmuştur (2). En sık ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlik ve mandibuler progeni takip etmektedir (3). Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagittal split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri popülaritelerini hala korumakla birlikte üzerinde en sık tartışılan konulardan biri cerrahi sonrası oluşan relapslardır. Relaps üzerinde etkisi olabileceği ileri sürülen bazı faktörler; mevcut maloklüzyonun derecesi, geçirilmiş damak operasyonu, uygulanan cerrahi teknik, tek veya çift çene cerrahisi, fiksasyon yöntemi ve maksillomandibuler fiksasyonun (MMF) süresidir (4-7). Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde son 4 yılda gelişimsel anomaliye bağlı maloklüzyon nedeniyle ortognatik cerrahi uyguladığımız 29 hastayı retrospektif olarak değerlendirdik. Çalışmamızın amacı; ortognatik cerrahi hastalarının demografik ve anatomik özelliklerini belirlemek, Le Fort I osteotomi ve BSSRO sonrası rijid fiksasyon uyguladığımız hastalarda operasyon sonrası komplikasyonları ve relaps oranlarını tespit etmek ve sonuçları literatürle karşılaştırmaktır. 1

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Tarihçe Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi Tarihte ortognatik amaçlı ilk mandibuler osteotomi; 1849 yılında Hullihen tarafından anterior open bite ve mandibuler progenisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır. Bugün anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça benzer bir teknikle Hullihen maloklüzyonu düzletmeye çalışmıştır (Şekil 1) (8). Şekil 1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi (9) Hullihen den sonra Blair e kadar yaklaşık 50 yıllık bir dönemde ortognatik cerrahi pek ilgi çekici olmamıştır. Blair, 1906 da mandibuler progeni nedeniyle bir hastaya body osteotomisi uygulamış ve bu teknik 1970 lere kadar hiç değişmeden gelmiştir (Şekil 2A). O dönemden sonra pek çok modifikasyonlar yapılmasına rağmen, günümüzde artık önemini yitirmiş bir uygulamadır (10). 2

16 A B C Şekil 2. (A) Blair in body osteotomisi, (B) Blair in ramus osteotomisi, (C) Limberg in oblik ramus osteotomisi (9) Horizontal ramus osteotomisi ilk kez 1907 yılında yine Blair tarafından uygulanmıştır (Şekil 2B). Mandibulanın horizontal düzlemdeki anomalilerinin düzeltilmesi amacıyla kullanılan ekstraoral bir yaklaşım olarak tarif edilmiştir (8). Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisi ilk kez 1925 te Limberg tarafından ekstraoral yaklaşımla uygulanmıştır (Şekil 2C). Limberg osteotomi hattını ramusun posterior kenarına yakın, mandibulanın sigmoid çentiğinden angulusun hemen üzerine uzanan oblik bir hat üzerine yerleştirmişti (8). Caldwell ve Letterman ın 1954 te, Limberg in tekniği üzerinde yaptıkları modifikasyonun ardından, vertikal ramus osteotomisini tarif etmeleri mandibuler prognatizmin tedavisini daha da pratik kılmıştır. Bu modifikasyonda osteotomi hattı sigmoid çentikten angulusun önünde mandibulanın alt kenarına kadar uzatılıyordu. Osteotomi hattı mandibuler foramenin hemen arkasına 3

17 yerleştirlerek sinirin korunması sağlanmış olmaktaydı. Hinds ve arkadaşlarının 1970 yılında vertikal ramus osteotomisini intraoral yaklaşımla uygulamalarının ardından günümüzde ileri derecede mandibuler progenisi olan hastalarda hala geçerliliğini koruyan bir yöntem olmuştur (1). Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisinin bir diğer modifikasyonu 1927 de Wassmund tarafından tariflenen ters L osteotomisidir (Şekil 3A). Bu uygulama da 1968 yılında Caldwell ve arkadaşları tarafından mandibulanın alt kenarında horizontal bir kesi eklenmesiyle modifiye edilmiş ve C osteotomi olarak adlandırılmıştır (Şekil 3B). Bu ilave kesi ile mandibuler ilerletmelerde greft ihtiyacı ortadan kalkmış oluyordu (8,11). A B Şekil 3. (A) Ters L osteotomisi, (B) C osteotomisi (9) Mandibulanın geriye doğru çekildiği uygulamalar, öne doğru ilerletilmesine yönelik cerrahi yaklaşımlardan çok daha önce popüler bir uygulama alanı olmuştu. Bunun temel nedenlerinden biri mandibulanın ilerletilmesinin suprahyoid kas grubunun karşı gücü nedeniyle kalıcı olamayacağı yönündeki genel inanış, bir diğeri de sıklıkla ortaya çıkan kemik grefti ihtiyacıydı (1). Ancak 1957 de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner in hem mandibuler progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagittal split ramus osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagittal düzlemde ikiye ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 4A) (1). Bu yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961 de DalPont tarafından uygulanmıştır. DalPont 4

18 bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 4B). Daha sonra 1968 de Hunsuck medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve rotasyonlarda distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiş oldu (Şekil 4C) (1,12). A B C Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve Trauner in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonu (12) Günümüzde sagittal split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik cerrahi yöntemidir (13, 14). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (1) Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi İlk Le Fort I osteotomi von Langenback tarafından nazofaringeal poliplerin eksizyonu amacıyla 1859 da uygulanmıştır. Cheever ise 1867 de rekürrent epistaksis nedeniyle oluşan total nazal obstruksiyonun tedavisinde sağ hemimaksiller down fracture uyguladığını rapor etmiştir. Sonraki yıllar boyunca pek çok cerrah patolojik rahatsızlıkların tedavisinde uyguladıkları farklı osteotomileri tarif etmişlerdir (1,8,12). 5

19 Maksiller osteotominin oklüzyonel problemlerin tedavisinde ilk kez kullanılması 1921 de Cohn-Stock tarafından anterior segmental maksiller osteotomi ile olmuştur. Tüm maksillanın sadece palatal vasküler yapılara dayanılarak güvenli bir şekilde kırılabileceği, mobilize edilebileceği ve istenilen pozisyona getirilebileceğinin farkına varılana kadar bu tür anterior ve posterior segmental maksiller osteotomiler oklüzal anomalilerin tedavisinde sıkça kullanılmaya başlanmıştı (1). İlk kez total maksiller osteotomi veya Le Fort I osteotomi ile ortognatik cerrahi uygulaması Martin Wassmund tarafından 1927 yılında rapor edilmiştir. Ancak bu ilk uygulamada maksillanın beslenmesinin bozulmasından endişe edilerek, maksilla osseöz bağlantılarından tamamen ayrıştırılmamış ve cerrahi sırasında mobilize hale getirilmemiştir. Bunun yerine cerrahi sonrası maksillaya uygulanan elastik traksiyonlarla oklüzyon yeniden şekillendirilmeye çalışılmıştır (1,8,11,12). Axhausen benzer bir tekniği 1934 te iyileşmiş bir maksiller kırığın düzeltilmesi amacıyla uygulamış ancak maksillayı tamamen mobil hale getirip cerrahi sırasında pozisyon vermiştir. Schuchardt ilk kez 1942 de maksillanın serbestleştirilmesi amacıyla pterigomaksiller bileşkeden ayrılabileceğini savunmuştur. Moore ve Ward ise 1949 da maksillanın daha serbest hale gelebilmesi amacıyla pterigoid çıkıntıların horizontal düzlemde kesilmesini önermişlerdir. Ancak daha sonra yayınlanan raporlarda bu işlemin ciddi boyutlarda kanamaya neden olduğu ve kesinlikle sakınılması gerektiği belirtilmiştir (8,11,12). Yukarıda tarif edilen tekniklerin çoğunda maksillanın ve dişlerin vaskülarizasyonunu bozmaktan endişe edildiği için maksilla belirli ölçülerde serbestlenebilmekte ve daha sonra uygulanan ortopedik kuvvetler aracılığı ile istenen pozisyona getirilmekte idi. Ancak hemen hepsinde yüksek relaps oranları söz konusu olmaktaydı (1,8). Hugo Obwegeser, 1965 te maksillanın tam mobilizasyonunu sağlayarak aksi yönde herhangi bir kuvvete maruz kalmadan istenilen pozisyonu elde etmiştir. Bu uygulama tedavinin kalıcılığı yönünden oldukça önemli bir ilerleme sağlamıştır (12). Maymunlar üzerinde yapılan çalışmalarda, maksillanın palatal mukoza, labial gingiva ve mukoza ile olan bağlantılarının korunması halinde kırılıp tam mobilize edilmesinin kemiğin beslenmesine önemli etkisinin olmayacağı histolojik ve mikroanjiografik verilerle gösterilmiştir (12). Bugün Le Fort I osteotomi, tek parça veya segmental olarak, güvenilir ve en sık kullanılan maksiller osteotomidir. 6

20 Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi Ortognatik cerrahinin tarihsel gelişimi içinde, başlangıçta osteotomi hattının iyileşmesi amacıyla tel ile tespit ve MMF kullanılmıştır (15). Tel, mandibulanın medial ve lateral kortekslerinin ya üst veya alt kenarından geçirilerek, veya circummandibuler teknikle mandibulayı alt ve üst kenarlardan saracak şekilde sıkıştırılıyordu. Bu vakalarda, stabilizasyonun korunabilmesi amacıyla 6-8 hafta boyunca MMF uygulanıyordu (8). Ancak tel ile tespitin yeterince rijid olmaması nedeniyle karşılaşılan relapslar ve MMF un uzun süreli kullanımına bağlı operasyon sonrası erken dönemde nefes alma problemleri, daha sonraki dönemlerde ise ciddi kilo kaybı, periodontal değişiklikler, kas atrofileri ve TME rahatsızlıkları cerrahları yeni teknikler araştırmaya yönlendirmiştir (16-18). Mandibuler osteotomiler sonrası iyileşmeyi hızlandırmak, normal fonksiyonlara erken başlamak ve relapsları azaltmak amacı ile ilk kez Spiessel 1974 te bikortikal vida ile rijid fiksasyonu tarif etmiştir. Kullandığı bikortikal vidalar ile proksimal mandibuler segmentin lateral korteksi lingual segmente doğru sıkıştırılıyordu. Sağlanan rijid fiksasyon nedeniyle MMF ihtiyacı da ortadan kalkmış oldu. Ancak bu sıkıştırma, hem İAS hasarına hem de kondil pozisyonunda ciddi değişikliklere sebep oluyordu. Bu nedenle sıkıştırmak yerine, osteotomi sonrası her iki segment arasında normal oklüzyonu koruyacak kadar mesafe bırakan tekniklerle bikortikal vida tespitleri uygulanmaya başlandı (8,19). Bu tekniklerde genellikle 3 adet bikortikal vida kullanılması önerilmektedir (8). Aynı dönemlerde kullanılmaya başlanan ve son 20 yılda standart teknik olarak kabul gören bir diğer rijid fiksasyon yöntemi ise monokortikal vidalar ve metal plaklar ile osteotomi hattının tespit edilmesiydi (8). Zamanla kullanılan plakların içeriği değişerek titanyum alaşımlı plaklar kullanılmaya başlandı (20). Son dönemdeki gelişmelerin ışığında polilaktik asit ve poliglikolik asit içerikli, rezorbe olabilen plakların kullanımı ile ilgili çalışmaların sayısı da artmaktadır (20-24). 7

21 2.2. Anatomi Mandibulanın Anatomisi Ortognatik cerrahinin temel meselelerinden biri de osteotomi sonrası kemik segmentlerin beslenmesi olmuştur. Uzun bir dönem boyunca sadece klinik gözlemlere güvenilerek yapılan cerrahi müdahaleler, Bell ve Levy nin osteotomilerin vasküler etkileri üzerine yaptıkları deneysel çalışmalarla daha bilimsel bir yapı kazanmıştır (8). Mandibuler osteotomi sonrası kemik segmentlerinin vasküler beslenmesinin daha iyi anlaşılabilmesi için önce bu bölgenin vasküler yapısını gözden geçirmemiz gerekir. Mandibuler bölgenin kanlanması eksternal karotid arter ve dalları sayesinde olmaktadır. Eksternal karotid arterin bu bölgeye verdiği ilk dal lingual arterdir ve dalları dil, ağız tabanı ve sublingual bezi besler. Buraya ulaşan ikinci arter fasiyal arterdir. Bu arter submandibuler ve submental bölgeleri besledikten sonra masseter kasının üzerinden seyrederek maksiller ve nazal bölgelere uzanır (12). Eksternal karotid arterin mandibulanın vaskülaritesi üzerindeki en etkili dalı maksiller arterdir. Bu arterden çıkan inferior alveoler arter mandibuler kemik ve diş yapılarının temel besleyici kaynağıdır. Mandibuler kanal içerisinde seyreder ve mental foramenden çıktığında mental arter adını alır. Maksiller arterden çıkan masseterik arter masseter kasını, pterygoid arter ise lateral ve medial pterygoid kasları besler (Şekil 5) (12). Süperfisiyel temporal arter Maksiller arter İnternal karotid arter Mental arter Fasiyal arter Lingual arter Şekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi (12) 8

22 Masseter, medial pterigoid ve genioglossus kaslarının kemiğe yapıştıkları alanlardaki nutrient damarlar mandibulanın beslenmesinde inferior alveolar artere destek olurlar (25) Maksillanın Anatomisi Maksilla hem kemik hem de vasküler açıdan mandibuladan daha karmaşık bir anatomik yapı içermektedir. Maksillanın gövdesi içerisinde maksiller sinüs bulunmaktadır ve maksillanın ön yüzü sinüsün anterolateral duvarını oluşturur. Maksillanın ön duvarı üzerinde alt orbital rimden yaklaşık 5-8 mm aşağıda infraorbital foramen bulunmaktadır. Maksillanın anterior alveoler proçesleri piriform aperturayı alttan sınırlar ve ortada birleşerek anterior nazal spini oluştururlar. Anterior nazal spinin hemen arkasında maksillanın nazal kresti uzanır. Damak, her iki maksillanın palatin proçesleri ve iki palatin kemiğin horizontal laminasından oluşur. Maksilla ve palatin kemikler arasındaki transvers sutura sert damağın arka kenarının 1 cm kadar önünde olup lateral ucunda, ikinci molar dişin 1 cm posteromedialinde, büyük palatin foramen yer alır (8). Büyük palatin kanal ise palatin kemiğin perpendiküler laminası ile pterigoid proçesler arasında oluşur. Palatin kemiğin piramidal proçesi lateral ve medial pterigoid laminaları ve maksillayı birleştirir. Palatin kemik aracılığı ile oluşan pterigomaksiller bileşke yukarıda pterigopalatin fossada sona erer. Foramen rotundum pterigopalatin fossanın arka duvarına açılır (8,26). Foramen rotundum içinden geçen maksiller sinir buradan maksiller arterin dalı olan infraorbital arter ile birlikte inferior orbital fissüre girer ve orbitaya ulaşırken infraorbital sinir adını alır. İnfraorbital arter ve sinir maksillayı infraorbital foramenden terkederler. İnfraorbital arter kanal içinde ilerlerken anterior superior alveolar arter dalını verir. Bunlar köpek ve kesici dişleri besler. Maksiller arter pterigopalatin fossada posterior superior alveoler arter dalını verir. Bu arter tüber maksillaya uzanır ve burada alveoler foraminalara girerek alveoler kanalda ilerler. Molar ve premolar dişleri ve maksiller sinüs mukozasını besler. Pterigopalatin fossanın medialinde sfenopalatin foramen orta nazal konkanın posteriorunda lateral nazal duvara açılır. İçinden maksiller arterin sfenopalatin dalı geçer (Şekil 6) (12,27). 9

23 Maksiller arter Pterigoid kanal arteri Sfenopalatin arter İnfraorbital arter Posterior superior alveoler arter Desenden palatin arter Bukkal arter Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar (12) Sfenopalatin arterin bir dalı nazopalatin arter adı ile burun içerisinde öne-aşağıya doğru uzanır ve insiziv foramenden geçerek büyük palatin arter ile anastomoz yapar. Maksiller arterin desenden palatin arter dalı pterigopalatin fossada ayrılarak büyük palatin kanalda ilerler. Kanal içinde verdiği kimi küçük dallar asendan faringeal arter ve fasial arterin asendan palatin dalının oluşturduğu küçük palatin arter ile anastomozlaşır. Kendisi büyük palatin foramenden geçerek damağa ulaşır ve büyük palatin arter adını alır (Şekil 7) (8,26,27). 10

24 Nazopalatin arter Desenden palatin arter Büyük palatin arter Küçük palatin arter Maksiller arter Asendan faringeal arter Asendan palatin arter Fasiyal arter Eksternal karotid arter Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumu (12) Anatomik çalışmalar göstermiştir ki; maksillanın aşağı doğru kırılmasının ardından sadece asendan faringeal arter ve fasial arterin asendan palatin dalı tüm maksillayı besleyebilmektedir (Şekil 8) (28). Şekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akım yönünü göstermekte (12) 11

25 2.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmesi Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinden önce ortodontist ve maksillofasiyal cerrah hastayı çene ve ilişkili yapılarının muskuloseletal, dento-osseöz ve yumuşak doku deformiteleri yönünden iyice değerlendirmeli ve tanıya uygun tedavi planını beraber ortaya koymalıdırlar. Fasiyal estetik değerlendirme hastanın fotoğrafları üzerinde yapılan oransal değerlendirmelerdir. Hastanın yüz tipi belirlenir, deri ve kas gibi yumuşak dokuların kemik yapı ile ilişkisi kayıt edilir. Burun, dudak-diş yapısı, çene ucu gibi noktalar orta ve alt yüz değerlendirmesinde temel yapılardır. Bu değerlendirmeler sırasında vertikal üçte bir oranı, transvers beşte bir oranı gibi klasik ölçümlerden faydalanılır (Şekil 9) (29). Şekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte iki şeklinde oranlanır (29) Oral muayenede dento-osseöz yapıların fonksiyonel ve estetik deformiteye katkıları incelenir. Dikkat edilmesi gereken noktalar okluzal ilişki, okluzal düzlem, overbite, overjet, crossbite ve open bite gibi kapanma kusurlarıdır (Şekil 10, 11, 12). Bunlarla birlikte diş ve dişeti sağlığı, gömük dişler, dil ile ilgili problemler de kayıt edilmelidir. 12

26 Şekil 10. (A) Angle normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve overbite mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı öne doğru genişlemiş. İleri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf II maloklüzyonlarda overjet yerine overbite ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf III maloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci moların bukkal çıkıntısından daha önde (3) Angle sınıflandırma sistemi alt ve üst dişlerin sadece ön-arka düzlemdeki ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Okluzal pozisyonun yüz iskeleti veya kranyum ile olan ilişkisinin veya maloklüzyonun hangi çeneden kaynaklandığının belirlenmesini sağlayamaz. Örnek olarak uzun veya kısa yüz tipi bulunan veya protruzif veya retruzif yüz yapısına sahip bir hastada sınıf I oklüzyon ortaya çıkabilir (3). A B Şekil 11. (A) Overbite ; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. Overjet ; horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) Anterior openbite (3) Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı (29) 13

27 TME, hasta muayenesinde özel bir yere sahiptir. Cerrahi öncesi tedavi edilmemiş bir TME disfonksiyonu veya tanısı konmamış bir TME patolojisi, cerrahi sonrası ağrı, kondiler rezorpsiyon, relaps ve fasiyal asimetri ile sonuçlanabilir. Bu nedenle hem cerrahi öncesi hem de cerrahi sonrası takibi gerekmektedir (29,30). Hastaların değerlendirilmesi aşamasında en fazla kullanılan radyografiler lateral ve posteroanterior sefalomaterik grafiler, panoramik grafi ve periapikal grafilerdir (Şekil 13). Panoramik ve periapikal grafiler diş dizilimi, kök açılanmaları, ve diğer dişsel patolojileri tespit etmekte kullanılır. Lateral ve posteroanterior sefalometrik grafiler ise çene deformitelerinin tanısında en çok faydalanılan grafilerdir. Kemik yapı, dentoalveoler yapı ve yumuşak dokunun transvers, ön-arka ve vertikal düzlemdeki ilişkilerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılır (29). Çok sayıda farklı sefalometrik analiz yöntemi bulunmaktadır. Ancak bunların hiçbiri klinikte mutlak sonuç olarak değerlendirilmemelidir. Bazen klinik veriler ile sefalometrik analizin sunduğu veriler farklılık gösterebilir. Bu durumda cerrah klinik bulguları ön planda tutarak sefalometrik analizi kendi gözlemlerine yardımcı veriler olarak değerlendirmelidir (3,29). A B Şekil 13. Angle sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileri Cerrahi öncesi hastanın değerlendirilmesi sürecinde belki de en değerli veriler model artikülatörlerden elde edilir (Şekil 14). Bu modeller hastanın çene yapılarının üç boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak tanırken yerleştirildikleri artikülatörler de 14

28 çenelerin ilişkisi ve manüplasyonlarının sonuçları üzerine fikir sahibi olunmasına katkıda bulunur (3,29). Şekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik değişimleri izlenebilmektedir 2.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi Maloklüzyonların iskeletsel ve dental komponentlerinin ve bunların oklüzyona katkılarının tespit edilmesi cerrahi öncesi ortodontik tedavi planı açısından son derece önemlidir. Dentoskeletal deformitelerde dişler, iskeletsel uyumsuzluğun yarattığı fonksiyon kaybını en aza indirmek amacıyla normal oküzyona yakın dental ilişkiyi sağlayacak şekilde dizilim gösterirler. Bu kompanzasyon her üç düzlemde de karşımıza çıkabilir (31,32). Ön arka düzlemde kompanzasyon, sınıf II oklüzyonu bulunan hastalarda maksiller insiziv dişlerin retroklinasyonu, mandibuler insiziv dişlerin proklinasyonu şeklinde görülür. Sınıf III oklüzyonu bulunan hastalarda ise maksiller insizivler proklinasyon, mandibuler insizivler ise retroklinasyon gösterirler. Her iki maloklüzyonda da dişler overjet i azaltma yönünde bir hareket içindedirler (31,32). 15

29 Anterior openbite ile seyreden malkolüzyonlarda, hem maksiller hem de mandibuler insizivler vertikal yönde uzayarak ön teması sağlamaya çalışırlar (31,32). Maksilla ile mandibula arasında ark uygunsuzluğunun bulunduğu durumlarda ise dişler transvers yönde hareketle içe veya dışa rotate olarak kompanzasyonu sağlamaya çalışırlar (31,32). Diş diziliminin ortodontik tedavi yardımıyla cerrahi öncesi dekompanzasyonu, cerrahinin önündeki dental kısıtlamaları ortadan kaldırır (31,32). Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri (31,32) Dişlerin bazal kemikler üzerinde hizalanıp pozisyon verilmesi Dişlerin aşırı intrüzyon ve ekstrüzyonlarının önlenmesi Dişlerin dekompanzasyonu Dental ark ekspansiyonunun kalıcı olmasının sağlanması Kalıcı ortodontik tedavi sağlanması Ortodontik tedavi cerrahi sonrası dönemde de sürmelidir. Operasyondan 4 6 hafta sonra başlayan bu tedavi sürecinde diş diziliminin ince düzenlemesi yapılır (31). 16

30 2.5. Operasyon Teknikleri İlk ortognatik cerrahi girişimlerin 1800 lerin ikinci yarısında başlamasından sonra çene deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla, gerek mandibuler gerekse maksiller pek çok teknik tarif edilmiştir. Her tekniğin birbirine avantaj ve dezavantajları olmasına karşın günümüzde bazı teknikler diğerlerine göre oldukça sık tercih edilmektedir (1, 8, 12) Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi BSSRO alt çene deformitelerinin düzeltilmesinde vazgeçilmez bir cerrahi uygulamadır. Horizontal düzlemdeki deformiteler de dahil olmak üzere mandibulanın tüm hareketlerinde birinci seçenektir. Ancak mandibuler progeni vakalarında eğer 7 8 mm den fazla geri çekme planlanıyorsa ters L veya intraoral vertikal ramus osteotomisi (İVRO) daha uygun olabilir (8, 13). Ağız içi mukoza insizyonu ramusun ön kenarının üçte iki üst kısmından başlar, birinci molar dişin distaline kadar uzanır. Ramusun medial ve lateral yüzü koronoid proçese kadar, mandibulanın lateral yüzü ve alt kenarı önde birinci molar diş seviyesine kadar diseke edilir (3,8,13). Medial osteotomi hattı lingulanın hemen üzerinden oklüzal düzleme 45 derecelik açıyla oluşturulur. Osteotomi aşağı ve dışa doğru devam ettirilir. Medial osteotomi tamamlandıktan sonra kesi oklüzal düzleme dik bir şekilde eksternal oblik kenardan mandibulanın alt kenarına doğru, distal kısmı birinci molarla ikinci molar diş arasında kalacak şekilde uzatılarak tamamlanır (Şekil 15). Daha sonra nazikçe korteksler ayrılır. İnferior alveoler sinir (İAS) mandibulanın distal segmentinde kalmalıdır (3, 8, 13). 17

31 A B Şekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı (13) Osteotomiler tamamlanıp mandibula tamamen serbestlendiği zaman önceden hazırlanmış akrilik splint sayesinde maksilla ve mandibula normal oklüzyonda sabitlenir. Ardından cerrahın tercihine göre ya bikortikal vida veya monokortikal vida ve plak ile rijid fiksasyon sağlanır. Bu aşamada cerrah kondillerin pozisyonunu kontrol eder. Sağlanan oklüzyonun kondil üzerine baskısı olmamalıdır (3, 13). Mandibuler geriye çekme uygulamalarında farklı olarak, proksimal mandibula segmentinin distal ucundan mandibulanın geriye gittiği oranda kemik rezeksiyonu yapılır (Şekil 16) (13). Şekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu (13) 18

32 İntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi İVRO nin başta gelen endikasyonu, mandibuler ark tedavisine ihtiyacı olmayan horizontal mandibuler deformiteli hastalardır. Mandibuler progeni hem BSSRO hem de İVRO ile düzeltilebilmesine rağmen, İVRO daha hızlı ve kolay, rehabilitasyon süresi daha kısa ve İAS yaralanması olasılığı daha düşük bir girişim olması nedeniyle özellikle 7 8 mm nin üzerindeki geri çekmelerde tercih edilmektedir (13,33,34). Okluzal kantların tedavisi genellikle çift çene cerrahisi gerektirmektedir. Belirgin bir ilerletme ihtiyacının olmadığı durumlarda İVRO mandibuler arkın vertikal düzlemdeki bu deformitesinin tamirinde mükemmel bir seçenektir (34). İVRO için son endikasyon, ileri derecede TME rahatsızlığı olan maloklüzyon hastalarıdır. Yapılan çalışmalarda İVRO sonrası TME şikayeti oranı BSSRO sonrasına oranla daha az tespit edilmiştir (35). Bu nedenle TME ağrısı olan maloklüzyon hastalarında aynı zamanda bu şikayetin de ortadan kalkması amacıyla İVRO tercih edilir (34). Cerrahi öncesi panoromik ve lateral kafa grafileri dikkatlice incelenerek inferior alveoler foramenin yeri tespit edilmelidir (8,33). Mukozal insizyon mandibuler okluzal seviyede eksternal oblik kenarın medialinden başlayıp birinci molar hizasına kadar uzatılır. Ramusun diseksiyonu sırasında anguler bölgedeki kas insersiyoları beslenmeyi korumak amacıyla eleve edilmez. Yeterli diseksiyonun ardından mandibulanın lateral korteksi üzerinde sigmoid çentikten angulusa uzanan vertikal osteotomi gerçekleştirilir. Osteotomi hattı foraminanın yerleşimine göre mandibulanın arka kenarının 6 8 mm önünde olmalıdır. Güvenli kesinin sağlandığı tespit edildiğinde kesi derinleştirilerek medial kortekse uzatılır (Şekil 17) (8,33). 19

33 Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm ye kadar olan geri çekmelerdeki standart osteotomi hattı (B) 5 mm nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattı (33) Eğer 5 mm nin altında bir geri çekme planlanıyorsa osteotomi hattı vertikal planlanır. Ancak daha büyük hareketler için kesinin foraminanın altında kalan kısmı öne doğru, inferior alveoler kanala paralel bir şekilde açılandırılır. Bu modifikasyonun amacı masseter ve medial pterigoid kasları için yeterli tutunma alanı sağlamaktır. Böylece kondilin düşmesi önlenmiş olmaktadır (36). Osteotominin tamamlanmasının ardından proksimal segment laterale çekilir ve medial pterigoid kası, planlanan geri çekme miktarı ile orantılı olarak proksimal segmentin iç-ön kenarından geriye doğru sıyrılır. Burada hedef sadece distal mandibulanın kayabileceği miktarda diseksiyon yapmaktır. Bu şekilde proksimal segmentin hem beslenmesi korunmuş olur, hemde düşmesi önlenmiş olur (8,33). Bu işlemlerden sonra distal segment geriye çekilerek uygun oklüzyonda MMF sağlanır. Proksimal ve distal segmentler arasında uygun temasın sağlanması amacıyla ya proksimal segmentin medial korteksi veya distal segmentin lateral korteksi inceltilir. Mandibulanın 1 cm ve daha büyük geri çekmelerinde kondil ve koronoid arasında bir temas söz konusu olabilir. Bu durumda koronoidotomi sorunu çözebilir (8,33). İVRO de sıklıkla 4 6 haftalık MMF tek başına yeterli olmaktadır (33). 20

34 Ters L Osteotomisi Ters L osteotomisi pek çok mandibuler deformitenin tedavisinde kullanılabilecek bir girişim olmasına rağmen, BSSRO nin geniş endikasyon spektrumu ve avantajları bu tekniğin kullanım alanlarını kısıtlamıştır (37). İVRO ile kıyaslandığında, mandibulanın 10 mm nin üzerindeki geri çekmelerinde koronoidotomi ihtiyacı doğurmaması ve kas gruplarının kondiler segmentteki insersiyoları korunduğundan, daha az kondiler düşme riski olması gibi avantajları vardır (33). Cerrahi teknik BSSRO ile İVRO nin kombinasyonu gibidir. Medial diseksiyon BSSRO gibi yapılır. Sinir tanımlanarak ekarte edilir. Bikortikal horizontal kesi foramenin hemen üzerinden yapılır. Lateral ramus diseksiyonu ve osteotomisi İVRO nin benzeridir. Tek fark vertikal osteotomi foramenin hemen üzerinde sonlanır (Şekil 18). MMF eşliğinde rijid fiksasyon gerçekleştirilir. Bu sırada kondilin yerinde olması gerekmektedir (8,33). A B C Şekil 18. Ters L osteotomi. (A) Lateral görünümü (B) Oblik görünümü (C) Medial görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için foramene olabildiğince yakın tutulur (33) 21

35 Le Fort I Osteotomisi Le Fort I osteotomi ortognatik cerrahi müdahaleler içinde en sık başvurulan uygulamalardandır. Tekniğin kolay oluşu, pek çok fonksiyonel ve estetik probleme çözüm olabilmesi ve sonuçlarının kalıcı olması bu kadar tercih edilmesinin temel nedenleridir (38). Le Fort I osteotominin endikasyonları oldukça geniştir. Mandibuladan kaynaklı deformite ve malformasyonların tedavisinde dahi, mandibuler cerrahiye ek olarak uygulanması özellikle openbite bulunması durumunda tedavinin kalıcılığını arttırır (38). Maksillanın yukarı gömülmesi, özellikle uzun yüzlü hastalarda sağladığı kozmetik faydanın yanısıra, yine openbite bulunan hastalarda da tedavinin kalıcılığını arttırmaktadır (39). Maksillanın segmentler halinde hareket ettirilmesine olanak tanıması nedeni ile üç boyutlu düzeltmeleri de olanaklı kılmaktadır (38). İnsizyon üst mukobukkal olukta zigomatikomaksiller buttress bölgesinden başlayıp karşı tarafın aynı bölgesinde sonlanır. Subperiostal diseksiyon her iki tarafta da infraorbital sinire kadar yapılır. Anterior nazal spin ve piriform rim tanımlanır. Septopremaksiller ligaman nazal spinden serbestleştirilir. Nazal mukoza, lateral nazal duvar ve tabandan diseke edilir. Maksiller duvar diseksiyonu zigomatikomaksiller buttress arka duvarı ve pterigoid proçese doğru ilerletilir. Bu noktada piriform apertura bölgesinde ve zigomatikomaksiller buttress bölgesinde birer referans noktası işaretlenir (38,40). Osteotomi, lateralde zigomatikomaksiller buttress ın en konveks noktasından başlayarak önde lateral piriform rime doğru, alt tirbunate in altında kalacak şekilde ilerletilir (Şekil 19A). Daha sonra septal osteotom ile nazal septum ve vomer maksilladan ayrılır (Şekil 19B). Spatul osteotom ile lateral nazal duvar palatin kemiğin perpendiküler laminasına kadar ayrıştırılır. Son olarak, eğimli osteotom pterigomaksiller bileşkeye yerleştirilerek maksillanın son bağlantısıda kesilmiş olur (Şekil 19C). Maksilla basit bir manipülasyon ile aşağı doğru kırılır (38,40). Maksillanın mobilizasyonunun ardından, istenen hareketin yapılmasına engel olan kemik ve kıkırdak yapılar rezeke edilir. Okluzal splint yardımıyla maksilla ve mandibula uygun oklüzyonda birbirine tespit edilir. Mandibulanın aşağıdan yukarı doğru bastırılması ile kondiller yerine oturtulur. Bu sırada önceden konmuş referans noktaları ölçülerek istenen maksiller hareketin sağlanmış olup olmadığı tespit edilir. Uygun pozisyonda, her iki 22

36 zigomatikomaksiller buttress ile lateral nazal duvar bölgesine yerleştirilen toplam dört adet plak ile tespit sağlanır (38,40). Tespit sonrasında osteotomi hattında geniş defekt kalırsa kemik grefti veya farklı greft materyalleri kullanılabilir (38,40). Mukoza insizyonu kapatılırken V-Y tekniği ile kapatılır. Böylece üst dudak uzunluğu korunmuş olur (38,40). A A AB C Şekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılması (38). 23

37 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nda, tarihleri arasında gelişimsel maloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta retrospektif olarak incelendi. Dudak-damak yarığı, konjenital sendromlar veya travmaya bağlı maloklüzyonlar nedeni ile opere edilen hastalar ile ortognatik cerrahi sırasında distraktör uygulanan hastalar çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmaya dahil edilen 29 hastanın tamamında gelişimsel anomaliye bağlı maloklüzyon bulunmaktaydı. Hastalar; yaş, cinsiyet, oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi, kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, İAS hasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden incelendi. Hastalardan 8 tanesine maksillaya yönelik Le Fort I osteotomi, 10 tanesine mandibulaya yönelik BSSRO, 11 tanesine ise çift çene cerrahisi uygulandı. Hastaların tümü aynı ekip tarafından opere edildi. Hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası ortodontik takip ve tedavileri ise farklı ortodondistler tarafından sürdürüldü. Nazoendotrakeal genel anestezi eşliğinde opere edilen hastalarda, daha önce tarif edilmiş tekniklere uygun olarak osteotomiler tamamlandıktan sonra ortodonti ekibinin önceden hazırlamış olduğu splintler yardımı ile normal oklüzyonda MMF sağlandı. Oklüzyonda, osteotomi hatlarına 2,0 mm titanyum plak ve vidalar ile rijid fiksasyon uygulandı. Fiksasyon sırasında kondilin pozisyonu el ile kontrol edildi. Le Fort I osteotomi ile maksiller ilerletme ve/veya uzatma uygulanan hastalardan 5 mm ve üzerinde kemik defekti oluşan 3 hastada poröz polietilenden (Medpor ) ve 10 hastada spongioz at kemiğinden (Osteoplant -flex) hazırlanan greft materyalleri ile kapatıldı. Çift çene cerrahisi uygulanan hastalarda ise maksiller osteotomi sonrası ortodonti ekibince ara oklüzyona uygun splint yardımı ile MMF eşliğinde maksillaya rijid fiksasyon uygulandı. Daha sonra bu splint sökülerek mandibuler osteotomi gerçekleştirildi. Osteotomi tamamlandıktan sonra ortodonti ekibinin normal oklüzyona uygun hazırladığı splint ile MMF sonrası mandibuler osteotomi hatlarına rijid fiksasyon uygulandı. Ekstübasyon öncesi MMF tüm hastalarda sonlandırıldı. Ancak splint maksillada tespitli şekilde bırakıldı. Tüm hastalara, operasyon 24

38 sonrası ödemi azaltmak amacıyla, operasyon sırasında 2 mg/kg intramusküler metil prednizolon enjeksiyonu yapıldı. Cerrahi sonrası ilk 24 saat içinde ortodonti ekibince ameliyat sırasında maksillaya yerleştirilmiş olan splint yardımıyla normal oklüzyonda MMF uygulandı. MMF süresi tüm hastalar için 6 hafta idi. Bu sürenin ilk 4 haftasında rijid MMF sağlandı. İkinci haftanın sonunda MMF geçici bir süre için sonlandırılıp hastalara birkaç dakika çene egzersizi yaptırıldıktan sonra yeniden uygulandı. Dördüncü haftadan sonra egzersiz lastikleri uygulandı. Hastaların ilk 24 saat oral beslenmelerine izin verilmedi. 24 saatten sonra su ile oral beslenmeye başladılar. İAS hasarı için hasta dosyaları incelendi. Operasyon notunda sinire zarar verildiğinin belirtilip belirtilmediğine bakılmaksızın, sadece dosyalardaki rutin muayene bulguları değerlendirildi. Operasyon sonrası iskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla hastaların operasyondan 1 hafta önce (T1), operasyondan 1 hafta sonra (T2) ve operasyondan 12 ay sonra (T3) rutin kontrolleri sırasında çekilmiş lateral sefalometrik grafileri değerlendirildi. Tüm hastaların sefalometrik grafileri Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde ve aynı makine ile çekilmişti. İskeletsel relapsın değerlendirilmesi amacıyla sadece kemik dokuya ait sefalometrik nokta ve düzlemlerin ölçümleri alındı. Diş veya yumuşak dokuya ait nokta ve düzlemler dikkate alınmadı. Maksillanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla A noktası ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion dan (N) çekilen dikme arasındaki mesafe ölçüldü (A N Fh). Maksillanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla A noktası ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (A-FH). Mandibulanın horizontal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla Pogonion (Pg) ile Frankfort horizontal düzlemine (FH) Nasion dan (N) çekilen dikme arasındaki mesafe ölçüldü (Pg N Fh). Mandibulanın vertikal düzlemdeki hareketlerinin değerlendirilmesi amacıyla Pg ile FH arasındaki en kısa mesafe ölçüldü (Pg-FH). Maksilla ve mandibulanın hareketlerinin açısal olarak değerlendirilmesi amacıyla sırasıyla SNA açısı ve SNB açısı ölçüldü. Palatal düzlem (PD) ve mandibuler düzlemdeki (MD) hareketleri değerlendirmek amacıyla bu düzlemlerin FH ile yaptığı açılar ölçüldü. T1-T2 ve T2-T3 arasındaki farklar alınırken hareketin yönüne bakılmaksızın sadece nokta ve açıların 25