OMURGANIN DİNAMİK STABİLİZASYONU: YENİ BİR SINIFLANDIRMA YÖNTEMİ Dr. Tuncay KANER - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
|
|
- Erdem Dinç
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 24 OMURGANIN DİNAMİK STABİLİZASYONU: YENİ BİR SINIFLANDIRMA YÖNTEMİ Üç türlü aristokrasi vard r; birincisi yafl ve k dem, ikincisi servet, üçüncüsü ak l ve bilgidir. En flereflisi sonuncusudur. Arthur Schopenhauer Belden baca a vuran a r n n, disklerin y rt lmas yla oluflan herniasyona ba l sinir köklerinin bas alt nda kalmas n n sonucu meydana geldi i, Mixter ve Barr n (1-3) 1934 y l nda yapt klar ilk lomber diskektomi ameliyat ile ortaya ç km flt r. Bunun çok büyük bir geliflme olmas na karfl n, daha o y llardan itibaren cerrahi sonuçlar n n her zaman çok baflar l olmad görülmüfltür. Sonraki y llarda yap lan ve bilimsel de eri olan birçok klinik çal flmada, lomber disk herniasyonlar n n tedavisinde zaman içerisinde % aras nda de iflen olumsuz sonuçlar n olabilece i de gösterilmifltir (2,4,7). Herniasyon d fl nda belde diskin bozulmas n n da, bel a r s na neden olabilece i 1982 y l nda öne sürülmüfltür (8). Bel a r s olan hastalar n dejenere disklerine lokal anestezi uyguland nda hastalar n a r s n n geçti i, daha sonra benzer bilimsel yay nlarla desteklenmifltir. Sonuç olarak, bir tarafta disklerin nas l bozularak a r ya neden oldu u araflt r lm fl ve bozuk disk kaynakl a r n n giderilmesi için de çeflitli tedavi yöntemleri gelifltirilmeye bafllanm flt r. Ancak, disk kökenli a r n n anlafl lmas nda iki temel geliflmenin söz konusu oldu unu söyleyebiliriz. Bu geliflmelerden ilki, diskografinin tan yöntemi olarak, klinikte uygulanmaya bafllanmas d r (9). Bafllang çta, miyelografi kadar hassas bir yöntem olmad ifade edilse de zaman içinde önemi artm flt r çünkü diskin iç yap s n daha iyi ortaya koyacak baflka bir tetkik yoktur. Günümüzde diskografi sonuçlar n n güvenilirli in büyük bir tart flma konusu olmas na ra men bu yöntem dünyada hala birçok klinikte yayg n olarak kullan lmaktad r. Di eri ise, manyetik rezonans (MR) teknolojisinin geliflmesidir. Lomber disk patolojisinin ayd nlat lmas nda diskin yap s, ligamanlar n yap s ve yumuflak dokunun yap s ile ilgili bilgiler paha biçilmezdir. Yukar da bahsedilenlerin yan s ra omurga mekani inin geliflmesi ve omurga hareketlerinin ortaya konulmas ; akut ve kronik instabilite kavramlar n n ortaya ç kmas gibi bilgi birikimlerinin oluflmas, omurga stabilizasyonun ne kadar önemli oldu unu ortaya koymufltur. Art k herniasyon d fl nda da diskin y pranmas n n ortaya ç kard - a r l tablonun yaflam kalitesini ne kadar düflürebilece ini de göstermifltir (8,10-12). En büyük felaket ise, segmental instabilite sonucu a r ya neden olan bu patolojilerin klasik veya daha sonra tan mlanan mikrodiskektomi yöntemiyle ç kar larak tedavi edilmeye çal fl lmas yd ki bu uygulama herniasyonu olmayan ancak a r l diski olan hastalarda büyük s k nt lar yaratm flt r (8,13). Bu durum, toplumda ve özellikle fizik tedavi alan nda disk hernisi operasyonlar na so uk bak lmas na neden olmufltur. Zaman içerisinde, subtotal lomber diskektomi sonras nda klinik tablonun iyili inin, diskin bozulma derecesi ve paravertebral adale deste inin yeterli olup olmamas ile yak ndan ilgili oldu u ortaya ç km flt r. Disk afl r bozuk ve adale deste i yok ise sonuç kötü oluyordu. Nitekim, subtotal diskektomi ameliyat ndan sonra bel a r s n n çok uzun süre devam etti i çeflitli yay nlarda da bildirilmifltir (13,14). Yine, örne in, hastalarda a r l siyah diskte s k s k bel tutulmas ile ortaya ç kan a r ataklar söz konusu olmaktad r. Hiçbir müdahale olmaks - z n ortaya ç kan bu tablo, lomber diskektomi ameliyat ndan sonra daha kolay teflekkül edebilmektedir çünkü diskin yap s diskektomi yap larak bizzat cerrahlar taraf ndan bozulmaktad r. Bunun yan s - ra, tekrar ( rekürrens ) korkusuyla ç kar labilece i kadar ç kar lmaya çal fl l rsa yani subtotal bir diskektomi yap l rsa, diskin yap s tamam yla bozulur.
2 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Radiküler a r geçse bile, diskojenik a r veya segmental instabiliteye ba l a r ortaya ç kar (13-15). Subtotal diskektomi ile birlikte yaflanan bu olumsuzluklar, disk al nd nda yerine bir fley koyma fikrini ortaya ç karm flt r. Bu ba lamda ilk kez Cloward (16), klasik diskektomiden sonra interbody füzyonu önermifltir. Hareketi yok et, a r bitsin prensibinin teorik olarak do ru olmas na karfl n, pratikte lomber bölge gibi hareketli sistemlerde füzyon teflekkülü çok kolay de ildir. Psödoartroz olas l n n çok yüksek olmas n n yan s ra posteriordan konulan kemik greftlerin tekrar kanala kaçmas sonucunda önemli komplikasyonlara da neden olabilmektedir. Posterolateral intertransvers füzyon; genç hastalarda olumlu sonuçlar vermesine karfl n, ileri yafltaki hastalarda kemik kalitesinin bozuk olmas na ba l psödoartroz oranlar oldukça yüksektir (17-20). Bu eksiklik; omurgay hareketsiz b rakarak füzyon yapma fikrini do urmufl, önce Harrington rodlar daha sonra ise transpediküler vida fiksasyon sistemleri geliflmifltir (21,22). Sonuçlar, in situ füzyona göre çok daha iyi seviyelere ç km flt r. Bugün hâlâ tüm dünyada bu flekilde oluflan a r l bel sendromunun tedavisinde füzyon ameliyatlar n n alt n standart olarak kabul görmesine ra men ancak sorun çözülmemifltir. Füzyonun yukar da bahsedilenlerin yan s ra baflka olumsuzluklar da bulunmaktad r. Komflu segment hastal, donör yeri rahats zl -, cerrahinin belirli bir morbidite ve mortalite tafl mas n n en önemli sorunlar oldu u y llar içinde ortaya ç km flt r (23-25). Ayr ca, radyolojik olarak mükemmel füzyon görüntülerine karfl n, hastan n yak nmalar ayn ölçüde giderilememifltir (26). Füzyon ameliyatlar, yani a r l durumlarda eklemin yok edilmesi de sorunu çözmemifltir. O halde, eklemi yok etmektense, hareketin korunmas daha do rusu bozuk segmentten yükün daha basit bir flekilde tafl nmas sa lanamaz m yd? Bu da, karfl t ama önemli bir görüfltür! Anterior Dinamik Stabilizasyon Anterior Disk Protezi Anteriordan ilk kez hareketli enstrüman koyma fikri, Fernstrom (27), taraf ndan ortaya at lm flt r. Yapt ameliyatlardan sonra disk mesafesine çelik bilye koyarak hareketi korumaya çal flm flt r. Ancak, noktasal bir yüzeyden kartilaj son plaklara de en bilyeler, yavafl yavafl kartilaj son plaklar k rarak mesafe içerisine gömülmeye bafllam fl ve hareket yok olmufltur. Yine de bu uygulama, harekete yönelik olarak gerçeklefltirilen ilk pratik ad md r. Daha sonra yüzlerce patent al nmas, laboratuvar ve hayvan deneylerinin yap lmas na karfl n, kabul edilebilir Charité olarak isimlendirilen ilk protezi Katrin Buttner- Janz (28) tasarlam fl ve insanlarda kullanmaya bafllam flt r. Uyguland - ilk y llarda komplikasyonlar ve revizyonlar n birbirini izlemifl olmas na karfl n, daha sonra son fleklini alan Charité III diski klinikte yayg n olarak kullan lmaya bafllam fl ve Ekim 2004 tarihinde G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) onay da alm flt r (29). Charité diskinde floku absorbe edecek bir ara madde kullan lm fl ama daha sonra tasarlanan baflka disk protezlerinde ise metal üzerine metal ( metal on metal ) veya araya hareketi kolaylaflt r p, sürtünmeyi engellemek için bir polietilen yast kç k konulmufltur. Rotasyon hareketinde serbest b rak lan, k s tl veya harekete izin vermeyecek flekilde s n rland r lm flt r. Günümüzde klinik kullan m na izin verilen birçok marka bulunmaktad r. Literatür incelendi inde kullan m endikasyonlar k saca flu flekilde özetlenebilmektedir: Semptomatik dejeneratif disk hastal na ba l bir veya iki seviye a r l diskleri olan yafl aras ndaki (en uygun 50 yafl alt ndaki) hastalar, pozitif provokatif diskografisi olan hastalar, faset eklemlerinde dejenerasyon olmayan, en az 4 mm yüksekli inde intervertebral disk aral na sahip olan hastalar, bel a r - s görülen veya radiküler tipte olmayan bacak a r s dan yak nan hastalar fleklinde s ralanabilmektedir (30,31). Posterior elementlerde bozulma, kayma instabilitesinde, morbid obezitede, enfeksiyonda, osteoporozu bulunan yafll larda, sistemik hastal olanlarda, postlaminektomi sendromunda ve metal alerjisi gibi durumlarda kullan m kontraendikedir (30,31). Son derece s n rl kullan m alan vard r. Lomber dördüncü ve beflinci (L4-L5) omur mesafesinde, fonksiyonel segmentin hareketini korudu undan daha fazla önerilmektedir. Lomber beflinci ve sakral birinci (L5-S1) omurlar aras na uygulanmas halinde bu seviyede hareketin normal fizyolojiden uzak oldu u gösterilmifltir (32,33). Endikasyonlar nda kullan ld nda oldukça baflar l sonuçlar al nmaktad r. Sasani ve arkadafllar n n (32) yapt klar, endikasyonlar na tam anlam yla uyularak çok seçici davran lan prospektif bir çal flmada, herhangi bir morbidite bildirilmemifl ve hasta memnuniyeti çok yüksek olarak bulunmufltur. En çok elefltirilen yönü ise, elastik özelli inin olmamas ndan dolay floku absorbe edememesi, dar kullan m alan olmas ve özellikle L5-S1 mesafesinde bir hareket segmentinin yapt hareketi yapamamas d r. Prostetik Disk Nükleusu, (PDN) (PDN-Solo, Raymedica Inc, Minneapolis, A.B.D.) Prostetik disk nükleusu (PDN) normal diskin yast klama fonksiyonunu üstlenirken, ayn zamanda diskin yüksekli ini sürdürmeyi de amaçlamaktad r. PDN, polietilen bir tabaka taraf ndan örtülmüfl hidrojel bir yap dan ibarettir (34). PDN ile yap lan klinik çal flmalarda baflar l sonuçlar al nmam fl, bu nedenle PDN nin kullan m alan s n rl olmufltur (35,36). Nubac Disk Artroplasti Sistemi (Invibio, Greenville, A.B.D.) Nubac, artroplasti için gelifltirilen yeni bir cihazd r. Diskin mekanik fonksiyonunu ve disk yüksekli ini restore etmek veya sürdürmek için tasarlanm flt r. Literatürde, Nubac cihaz na yönelik ön bir çal flma yap lm fl; bu çal flmaya göre Nubac disk yüksekli ini düzeltmifl ancak lomber hareketi iyilefltirememifltir (37). Daskor Disk Artroplasti Sistemi (Disc Dynamics, Inc, Eden Prairie, MN; Araflt rma Aflamas nda) S k flt r lm fl poliüretan polimer ile tamamen doldurulmufl bir balon cihazd r (38). Yeni prospektif randomize olmayan çok merkezli bir çal flmada ve dejeneratif disk hastal n n cerrahi tedavisinde; Daskor un güvenilir, etkili ve ayn zamanda daha az invaziv bir cerrahi tedavi alternatifi oldu u bildirilmektedir (39). Detayl klinik çal flma sonuçlar henüz yoktur.
3 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Posterior Dinamik Stabilizasyon Pedikül Vida/Rod Tabanl Stabilizasyon Cihazlar Henry Graf (40) tasarlay p 1992 y l nda kendi ad n verdi i Graf, yapay ligaman n omurga stabilizasyonunda ilk defa kullanmaya bafllam flt r. Graf tan sonra, dikkatler yavafl da olsa bu noktaya çekilmifl ve geçen zaman içinde yavafl yavafl Graf n ortaya att bu dinamik stabilizasyon kavram kabul görmeye bafllam flt r (41-43). Fikrin oturmas yla birlikte teknolojide önemli geliflmeler gerçekleflmifltir. Graf n fliddetle karfl ç kt nokta; dejeneratif olaylar sonucu geliflen bir instabilitede oluflan a r n n giderilmesinde füzyon gibi a r bir cerrahinin uygulanmas n n a r bir bedel oldu udur. Onun savundu- u nokta ise, a r ya neden olan kayna n omurgan n dejenerasyonu sonucu ortaya ç kan anormal rotasyonel hareketler oldu u, omurga rotasyonunun kontrol alt na al nmas n n a r y ortadan kald rmas d r. Graf, bu tür instabilitelerde posterior gerilim band n n desteklenmesinin yeterli bir çözüm olaca n söylemifltir. Graf n, özellikle Avrupa ve Japonya olmak üzere dünyan n baflka yerlerinde de az say da da olsa, takipçileri olmufltur. Az say da ama devaml olarak Graf ligaman ile ilgili hasta serilerine dair çal flmalar yay mlanm flt r; destekleyenler de (3,41-45), karfl ç kanlar da (46,47) olmufltur. Zamanla ortaya ç kan karfl yaklafl mlar; ligaman n zamanla gevflemesi, foramenlerin kompresyonda kalarak daralmas ve flat back geliflmesine yönelik elefltirilerdir (48). Zaman içinde vidalar n da gevfleyerek yeniden instabil oldu u yönündeki elefltiriler de literatürde a rl k kazanmaya bafllam flt r (42). Graf n sisteminin çok zekice haz rlanmas na karfl n, zay f ve aç k taraflar n n da olmas, sistemin daha iyi kurgulanabilir oldu unun göstergesidir. Nitekim, Zimmer Spine, Graf ligaman n n neden oldu u eksiklikleri göz önünde tuturak Dynesys sistemini gelifltirmifltir (49,50). Bahsi geçen sistemde; yine yapay ligaman kullan lmakta, ancak pedikül vidalar aras na bir ay r c ( spacer ) yerlefltirilmekte ve bu flekilde foraminal kompresyon engellenmekteydi. Ancak, en önemli sorunu ligamana gerginli in kazand r lmas oluflturuyordu. Bu durum; cerrahtan cerraha de iflmekte olup, çok gerilen ligamanlar n adeta rijid bir rod gibi davranmas ve gerginli in standard n n olmamas en önemli sorundu. Bu sistem; hareketi koruyan bir sistem olarak de- il, sadece spinal segmentin stabilizasyonunda füzyona yard mc olarak 2004 y l nda FDA onay alm fl ve dünyan n birçok yerinde dinamik stabilizasyona inananlar taraf ndan yayg n olarak kullan lm flt r (42,51,52). Sistemi destekleyip lehine çal flmalar yay mlayanlara (51-53) karfl n, füzyona bir üstünlü ü olmad n söyleyenler de bulunmaktad r (26,54). Medtronic adl firma; bu sorunu çözmek için roddaki dinamizmi de standardize etmeye çal flm fl; fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyonu sabit bir rod olan Agile rodunu üretmifl ancak klinik kullan mda aksakl klar ç kmas üzerine kullan mdan çekmifltir (55). Ancak, rodun hareketini standartlaflt rarak fizyolojik hareketlere uygun hale getirme ifllemi dünya üzerinde birçok firman n da ifltah n kabartm fl ve bu flekilde birçok rod üretimine bafllanm flt r. Ayr ca, çeflitli yüklenmelere karfl n fleksiyon ve ekstansiyon yapabilen rodlar da üretilmifltir. Peek ve karbonfiber rodlar hareketli olup, daha çok füzyon amaçl kemik grefte bask yapmas için sunulmufltur (56). Daha hareketli olan rodlar da tamamen dinamik konsept s n rlar içinde rijid vidalarla kullanmak amac yla üretilmifltir (57). Ne var ki, ideal hareketli rodun hangi özelliklere sahip olmas gerekti i henüz bilinmemektedir. Posterior dinamik stabilizasyon, lomber füzyon cerrahisinde posterior gerilim band n tamamlay c olarak kullan ld zaman rijid fiksasyon üzerinde bir avantaj sa layabilmektedir (57). Wolff kanununa göre, bir vertebra aras ndaki greftin üzerine ne kadar kuvvet aktar l rsa füzyonun baflar s da o oranda artar (58). Füzyon kitlesi içinden artm fl yük transferi, füzyon oluflmas için daha uygun bir zemin haz rlayacakt r (59). Strempel (60), Wolff kanununa göre uygun ortam vidan n boyun k sm na eklem koyup vidan n gövdesini serbest b rakarak sa lamaya çal flm flt r. Eklemli vida, omurga üzerindeki aksiyel yüklenmeyi artt r p, vertebra cisimleri aras na konulan greftin sürekli bas alt nda kalmas na neden olarak füzyon oluflma flans n artt rmaktad r (60). Uzun süreli sonuçlarda baz hastalarda psödoartroz oluflmas na karfl n, hastalar n a r lar n n geçti i fark edilmifl ve sistem art k füzyon yapmadan kullan lmaya bafllam flt r. Zira yük, Louis konseptine göre posterior artiküler kolonlar arkadan stabilize etmekte hatta vida bafl rod kilitlenmesi faset eklemlerin de arkas nda kald için faset eklemlerde bile hareketi sa lad ifade edilmektedir. Posterior dinamik stabilizasyon, yükü posterior kolon boyunca transfer etmekte ve hareketi koruyarak omurgay neredeyse rijid pediküler stabilizasyonda oldu u gibi stabilize etmektedir (61). Bu sistemin semirijid oldu unun söylenmesine ra men, vidaya eklem koyman n parlak bir fikir oldu unu belirtmek yerinde olacakt r. Bu do rultuda, vidan n bir veya iki mesafeye kullan lmas önerilmekte, aksi halde iki mesafe ve üstünde sistem rijid roda ba l olarak dinamizmini kaybetmektedir. Ancak, roda dinamizm kazand r ld kça daha fazla segmentte kullan labilece i görülmekte, böylece özellikle eriflkin deformite cerrahisinde at lan en önemli ad m olarak karfl m - za ç kmaktad r. Kaner ve arkadafllar n n (62) yapt prospektif klinik bir çal flmada, dinamik rod ve dinamik pediküler vida olgu serilerinin sonuçlar umut verici olmufltur. Posterior transpediküler dinamik sistemlerdeki bu geliflmeler, araflt rmac lar daha komplike sistemlere itmifltir. Çünkü posterior dinamik sistemlerin anterior disk protezlerine göre daha genifl kullan m alanlar mevcuttur: Anteriordan bir disk protezinin ister servikal ister lomber olsun ideal kullan m endikasyonlar, hastan n yafllar aras nda olmas, posterior elemanlar n sa l kl olmas ve disk mesafesinin 4 mm den az olmamas d r. Bir veya iki mesafede, özellikle dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde kullan lmas önerilmektedir (30-32). Posterior dinamik sistemlerin her yaflta kullan labilir olmas n n posterior elemanlardaki bozulman n endikasyonu etkilemedi i, bilakis laminektomi veya fasetektomi yap lan hastalarda eksikli i giderdi i, ayr ca anteriorda olan ileri dejenerasyonlarda kullan m etkilemedi i görülmüfltür. Bu kadar genifl kullan m alan olmas nedeniyle, genifl bir hasta grubuna hitap etmektedir. Böylece, daha karmafl k ve orijinal anatomiye hitap eden enstrümanlar tasarlanmaya bafllam flt r. Posterior dinamik sistemlerin en önemli avantaj, kronik instabilitelerde yükün afla tafl nmas n sa l kl olarak gerçekleflmesidir ki a r n n giderilmesinin nedeni de budur. Sistemin zamanla füzyona gitmesinin asl nda bir sak ncas bulunmamakta ve hasta bu süreci a r s z geçirmektedir. nsano lunun yaflam boyunca bir eklemde mutlak hareket diye bir fley söz konusu de ildir.
4 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Organizma yaflland kça, eklemlerde hareket giderek azalmaya bafllamaktad r. Bu nedenle harekete uyum sa layan dinamik bir sistemin, eklemin hareketinde azalmaya veya kaybolmaya bafllamas ndan ötürü olumsuz olarak de erlendirilmesine gerek yoktur. As l hatan n, bir fonksiyonel segment hareketinin ömür boyu hep normal kalacakm fl gibi sonsuz fizyolojik hareket yapan bir enstrüman olarak tasarlanmas oldu unu düflünmekteyiz. Öyle ki, 30 yafl ndayken 4 derece fleksiyon ve ekstansiyon yapan bir sistemin, ayn hareketi 70 yafl ndayken de yapmaya devam etmesi, fonksiyonel segmentin hareketini 30 yafl için normal sayabilirken, 70 yafl için afl r hareketli ( hipermobil ) oldu unu düflünmek çok hatal say lmaz. Total Faset Protezi Sistemleri Klinik kullan m ilk kez totalposterior artroplasti sistemi (TOPS) ile gerçeklefltirilmifltir. TOPS, TFAS ve ARFS; total faset artroplasti sistemleridir ve öteki dinamik stabilizasyon sistemlerinden farkl d rlar (55). Bu sistemlerin çal flma mekanizmas, fasetler al nd ktan sonra transpediküler yerlefltirilen vidalar üzerinde fleksiyon, ekstansiyon ve kontrollü transvers iki ba lant rodu üzerine oturan bir mekanizma ile sa lanmaktad r. TOPS, bafllang çta çok umut vericiyken kullan m n n zor olmas ve klinik sonuçlar n n baflar l oldu una dair fazla çal flman n literatürde yer almamas nedeniyle kullan m yayg nlaflmam flt r. Halen benzer sistemler, klinik kullan m aflamas na getirilmeye çal fl lmaktad r (49). Posterior nterspinöz Distraktörler Frans z ortopedist Sénégas (63), dejeneratif spondilolistezisli hastalarda kaymay, spinal prosesleri distrakte ederek omurga dizilimini k smen düzeltebilece ini ve kanal geniflleterek hastan n klinik tablosunun iyilefltirebilece ini düflünmüfl ve Wallis sistemini gelifltirmifltir. Klinik aplikasyonlar n n baflar l sonuçlar vermesi ve özellikle lokal ve çok basit bir flekilde uygulan r olmas, h zla yay l p tüm dünyada yayg n olarak kullan lmas n sa lam flt r. Daha sonra benzer birçok sistem tasarlanm fl, en yayg n kullan lan ise X-Stop sistemi olmufltur (55). Yüzük fleklinde, titanyumdan yap lan bu cihaz, lokal anestezi alt nda minimal invaziv bir yaklafl mla uygulanabilmekte bu yüzden medikal komorbiditesi olan yafll hastalar bu cihaz için iyi bir aday olarak düflünülebilmektedir (55). Beflinci lomber ve birinci sakral (L5-S1) omur mesafesinde, S1 spinöz ç k nt s olmad ndan dolay kullan lmamakta ve lomber seviye d fl nda kullan m endikasyonu bulunmamaktad r. MR görüntüleme üzerine yap lm fl in vivo bir çal flma, cihaz n omurilik kanal n ve nöral forameni geniflletti ini göstermifltir (64). Uyguland ktan sonra foraminal alanda da genifllemeye neden oldu- u gösterilmifltir. Biyomekanik çal flmalarda, omurgada kaymay düzeltirken arka elemanlarda rijid bir köprü oluflturdu u için yük geçiflini de kolaylaflt rd tespit edilmifltir (65). Bunun üzerine a r l, siyah diskte ve instabilite geliflme ihtimali olan diskektomilerden sonra da kullan lm flt r (65). Cihaz n zay f yönü ise, kemik dokusunda bir süre sonra konuldu- u yerde lokal osteoporoz oluflturarak gevflemeye neden oldu u ve etkisinin k sa sürdü ü fleklinde ifade edilmektedir. leri yaflta ve medikal sorunu olan hastalarda cihaz n kullan m ideal çözümdür. Dinamik cihazlar n endikasyonlar ve kontraendikasyonlar n n özeti Tablo 1 de gösterilmifltir. Sonuç olarak, dinamik stabilizasyon sistemleri özelliklerine, ifllevlerine ve kullan m sonuçlar na göre flu flekilde s n fland r labilmektedir: Anterior Dinamik Stabilizasyon A) Anterior Disk Protezleri (Total Disc Replacements): Servikal disk protezleri (fiekil 1): Prestige ST (Medtronic, FDA onayl ) Bryan (Medtronic) ProDisc-C (Synthes) PCM (Cervitech) Prestige LP (Medtronic) Discover (DePuy Spine) Cervicore (Stryker Spine) fiekil 1: Servikal disk protezleri; a) Prestige ST, b) Bryan, c) ProDisc-C görülmektedir.
5 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Tablo 1: Omurgan n dinamik stabilizasyonu. Kullan lan cihazlar, endikasyonlar ve kontraendikasyonlar (6,22,24,33,36,42,45,57,61,64,65). Cihazlar Anterior Disk Protezi Endikasyonlar On sekiz-altm fl yafllar aras ndaki hastalar (en uygun 50 yafl n alt ndaki hastalar) Tek veya iki seviye Semptomatik dejeneratif disk hastal na ba l a r Faset eklemlerde dejeneratif de iflikliklerin olmamas ntervertebral disk yüksekli inin en az 4 mm olmas Bel a r s veya radiküler olmayan bacak a r s. Postlaminektomi sendromu Pozitif diskogram sonucu olan hastalar. Kontraendikasyonlar Deformasyonlar ve posterior elemanlardaki spondiloz Shift instabilitelerinde Osteoporotik yafll hastalar Morbid obezite Enfeksiyon Metal alerjisi gibi sistemik hastal olan hastalar Posterior Dinamik Stabilizasyon Cihazlar Dejeneratif spinal instabilite (disk dejenerasyonu, faset dejenerasyonu, dejeneratif spondilolistezis) Diskektomi/dekompresif laminektomiyi takiben geliflen iyatrojenik instabilite nterbody füzyonu artt rmak için anterior yük paylafl m n artt rmada Füzyona bitiflik a r l komflu segment dejenerasyonunun stabilizasyonunda Anterior disk protezi uygulamas nda total disk protezinin tamamlay c s olarak Disk herniasyonunun ikinci tekrar nda Tümörler veya travmaya ba l geliflen aflikâr instabilitelerde Enfeksiyonlarda stmik tip spondilolistezis ki segmenti geçen stabilizasyonlarda nterspinöz Distraksiyon Cihazlar Nörojenik kladikasyon ile birlikte olan santral spinal kanal stenozu Radiküler semptomlar ile birlikte olan foraminal stenoz Faset eklem hastal Elli yafl n üzeri hastalardaki bir veya iki seviye stenozlarda Aflikâr ( overt ) instabiliteler Enfeksiyonlar
6 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber disk protezleri (fiekil 2): Charité (DePuy Spine, FDA onayl ) ProDisc-L (Synthes, FDA onayl ) Maverick (Medtronic) FlexiCore (Stryker Spine/Spine core) Regain (Biomet/EBI) TrueDisc PL (Disc Motion) Kineflex Lumbar Disc (Spinal Motion) a) b) fiekil 2: a) Maverick lomber disk protezi görülmektedir. b) Direkt grafide Maverick disk protezinin yerlefliminin önden ve arkadan görünümü B) Nükleus Pulposus Alternatifleri (fiekil 3): PDN ( PDN-Solo, Raymedica, LLC) Nubac (Invibio, Greenville, NC, A.B.D.) Daskor( Disc Dynamics, Inc, Eden Prairie, Minn) Neudisc (Replication Medical Inc, New Brunswick, NJ) fiekil 3: Nükleus pulposus alternatifleri; a) PDN, b) Nubac, c) Daskor, d) Neudisc görülmektedir.
7 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon C) Nükleus Pulposus Destekleri (Cultured Cell Reinjection) (fiekil 4): Biodisc (Cryolife, Inc, Kennesaw, A.B.D.) NuCore IDN (Spine Wave Inc, Shelton, CT) Gelifex (Gelifex, Inc, Philadelphia, A.B.D.) fiekil 4: Nükleus pulposus destekleri; a) Biodisc, b) NuCore IDN görülmektedir. Posterior Dinamik Stabilizasyon A) Posterior Transpediküler Stabilizasyon (fiekil 5): Pedikül vida tabanl sistem Dinamik rod-rijid vida: a) Rod yapay ligaman Graf System (Surgigraft) Dynesys (Zimmer spine Inc, Warsaw, IN) b) Rod dinamik metal Talin Rod (Medikon-Algoritma, stanbul-türkiye) Scient X Isobar (Scient'X, S.A.) AccuFlex (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Transition Stabilization System (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Bioflex (Biospine Corp, Seoul, Kore) CD Horizon Agile (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) fiekil 5: Posterior transpediküler stabilizasyon; a) Graf ligaman sistemi, b) Dynesys, c) Talin rod, d) Scient X Isobar, e) Bioflex, f) CD Horizon Agile görülmektedir.
8 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Dinamik rod dinamik vida (fiekil 6): Cosmic veya Safinaz (60,61) dinamik transpediküler vidalar* fiekil 6: Dinamik rod-dinamik vida; a) Dinamik rod, b) Cosmic vida, c) Safinaz vida. Bu vidalar n yerlefliminin d) Lateral X-ray, e) AP X-ray görüntüsü. Total faset protezi cihazlar (fiekil 7): TOPS (Total Posterior Arthroplasty System, Impliant Spine, Princeton, NJ) TFAS (Total Facet Arthroplasty System, Archus Orthopedics, Inc, Redmond, WA) ARFS (Anatomic Facet Replacement System, Facet Solutions Inc, Logan, UT) Stabilimax NZ (Applied Spine Technologies Inc, New Haven, CT) fiekil 7: Total faset protez cihazlar : a) TOPS, b) TFAS görülmektedir. * Yukar da ad geçen dinamik rodlar n herhangi biri ile birlikte uygulan r.
9 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon B) Posterior interspinöz stabilizasyon (fiekil 8): DIAM (Medtronic Sofamor Danec, Memphis, TN) Wallis System (Abbott Spine, Inc, Austin, TX, A.B.D.) X-Stop (interspinous process decompression device) (Kyphon, Inc, Sunnyvale, CA) CoFlex (Paradigm Spine LLC., New York, A.B.D.) Flexus (Globus Medical Inc, Audubon, PA) Superion Spacer (VertiFlex Inc., San Clamente, CA) In-Space Interspinous Distraction Device (Synthes, West Chester, PA) fiekil 8: Posterior interspinöz stabilizasyon; a) Wallis system, b) X-Stop, c) Coflex görülmektedir. Sonuç Günümüzde de iflik dinamik stabilizasyon cihazlar üretilmektedir. Fakat bunlar n olumlu sonuçlar n göstermek için biyomekanik ve klinik çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Dinamik stabilizasyon cihazlar n n gelece inin ümit verici oldu una ve yukar - da yapt m z bu s n flaman n gelecekte yap lacak yeni klinik çal flmalara ve di er s n flamalara fl k tutaca na inanmaktay z.
10 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page KAYNAKLAR 1- Barker FG: The Massachusetts General Hospital. Early history and neurosurgery to J Neurosurg 79: , Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Eng J Med 211: , Onda A, Otani K, Konno S, Kikuchi S: Mid-term and long-term follow-up data after placement of the Graf stabilization system for lumbar degenerative disorders. J Neurosurg Spine 5:26-32, Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, Heithoff KB: Causes of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop 157: , Caldwell AB, Chase C: Diagnosis and treatment of personality factors in chronic low back pain. Clin Orthop 129: , Frymoyer JW, Hanley EN, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE: A comparison of radiographic findings in fusion and nonfusion patients, ten or more years following lumbar disc surgery. Spine 4: , Mixter WJ, Ayer JB: Herniation or rupture of the intervertebral disc into the spinal canal. N Engl J Med 213: , Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clin Orthop 165: , Holt EP Jr: The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg Am 50: , Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: A report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Ortop Clin North Am 22: , Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK: Mechanoreceptors in intervertebral discs, morphology, distirubition, and neuropeptides. Spine 20: , Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N: The relative contrubutios of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 19: , Frymoyer JW: Segmental instability. In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press,1991, pp Hanley EN, Philips ED, Kostuik JP: Who should be fused? In Frymoyer JW (ed): The adult spine. New York, Raven Press, 1991, pp Frymoyer JW, Selby DK: Segmental instability: Rationale for treatment. Spine 10:280, Cloward RB: The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion. Part I: Indications, operative technique, after care. J Neurosurg 10: , Anderson T, Christensen FB, Hansen ES, Bünger C: Pain five years after instrumented and noninstrumented posterolateral lumbar spinal fusion. Eur Spine J 12: , Blumenthal S, Gill K: Complications of the Wiltse pedicle screw fixation system. Spine 18: , DePalma AF, Rothman RH: The nature of pseudoartrosis. Clin Orthop 59: , Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Swedish Lumbar Spine Study Group: Chronic low back pain and fusion: A comparison of three surgical techniques: A prospective multicenter randomised study from Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27: , Harrington PR: The history and development of Harrington instrumentation. Clin Orthop 93: , Roy-Camiile R, Roy-Camille M, Demeulenaere: Osteosynthesis of dorsal, lumbar and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses. Presse Med 78: , Fritzel P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A: Swedish Lumbar Spine Study Group: 2001 Volvo Award winner in clinical studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain. Spine 26: , Gibson JN, Grant JC, Waddel G: The Cochrane rewiev of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24: , Younger EM, Chapman MW: Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 3: , Bothmann M, Kast E, Boldt GJ, Oberle J: Dynesys fixation for lumbar spine degeneration. Neurosurg Rev 31: , Fernstrom V: Arthroplasty with intercorporal endoprosthesis in herniated disc and in painful disc. Acta Chir Scand 357: , Buttner-Janz K, Schellnack K, Zippel H: Biomechanics of the SB Charité lumbar intervertebral disc endoprosthesis. Int Orthop 13: , Guyer RD, McAfee PC, Hochschuler SH, Blumenthal SL, Fedder IL, Ohnmeiss DD, Cunningham BW: Prospective randomized study of the Charité artificial disc: Data from two investigational centers. Spine J 4:252S-259S, Bertagnoli R, Kumar S: Indications for full prosthetic disc arthroplasty: A correlation of clinical ourcome against a variety of indications. Euro Spine J 11: , McAfee PC: The indications for lumbar and cervical disc replacement. The Spine Journal. 4(6): , Sasani M, Oktenoglu T, Tuncay K, Canbulat N, Carilli S, Ozer AF: Total disc replacement in the treatment of lumbar discogenic pain with disc herniation: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery 19(2): , Schulte TL, Lerner T, Hackenberg L, Liljenqvist U, Bullmann V: Acquired spondylolysis after implantation of a lumbar ProDisc II prosthesis: Case report and review of the literature. Spine 15:E645-E648, Klara PM, Ray CD: Artificial nucleus replacement: Clinical experience. Spine 27: , Pimenta L: PDN at 5 years follow-up. In: Spine Arthroplasty Society; May 9-13; Montreal, Quebec, Canada, 2006, pp Sasani M, Aydin AL, Oktenoglu T, Coflar M, Ataker Y, Kaner T, Ozer AF: The combined use of a posterior dynamic transpedicular stabilization system and a prosthetic disc nucleus
11 bolum24.qxp 4/10/11 2:06 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon device in treating lumbar degenerative disc disease with disc herniations. SAS Journal 2(3):62-68, Alpízar-Aguirre A, Mireles-Cano JN, Rosales-Olivares M, Miramontes-Martínez V, Reyes-Sánchez A: Clinical and radiological follow-up of Nubac disc prosthesis. Preliminary report. Cir Cir 76(4): , Sieber AN, Kostuik JP: Concepts in nuclear replacement. Spine J 4: , Ahrens M, Tsantrizos A, Donkerstloot P, Martens F, Lauweryns P, Le Huec JC, Mozsko S, Fekete Z, Sherman J, Yuan HA, Halm H: Nucleus replacement with the dascor disc arthroplasty device. Spine 34(13): , Graf H: Lumbar instability. Surgical treatment without fusion. Rachis 412: , Gardner A, Pande KC: Graf ligamentoplasty: A 7-year follow-up. Euro Spine J 11: , Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Togawa D, Oha F: A minimum 10-year follow-up of posterior dynamic stabilization using Graf artificial ligament. Spine 32: , Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K: Rationale, biomechanics and surgical indications for graf ligamentoplasty. Orthop Clinic North Am 36: , Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Harada M, Oha F, Ohkoshi Y, Tada H, Yamamoto K, Yamane S: Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with posterolateral lumbar fusion. J Neurosurg 95:5-10, Madam S, Boeree NR: Outcome of the Graf ligamentoplasty procedure compared with anterior lumbar interbody fusion with the Hartshill horse shoe cage. Eur Spine J 12: , Askar Z, Wardlaw D, Muthukumar, Smith F, Kader T, Gibson S: Correlation between intervertebral disc morphology and the results in patients undergoing Graf ligament stabilization. Eur Spine J 13: , Rigby MC, Selmon GP, Foy MA, Fogg AJ: Graf ligament stabilization: Mid-to long term follow-up. Eur Spine J 10: , Grevitt MP, Gardner AD, Spilsbury J, Shackleford IM, Baskerville R, Pursell LM, Hassaan A, Mulholland RC: The Graf stabilization system: Early results in 50 patients. Eur Spine J 4(3): , Khoueir P, Kim KA, Wang MY: Classification of posterior dynamic stabilization devices. Neurosurg Focus 22:E3, Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posterior dynamic stabilization systems: Dynesys. Orthop Clin North Am 36: , Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31: , Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multicenter study of a novel non-fusion system. Eur Spine J 11: , Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse. Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleoto my alone. Spine 30:E109-E114, Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF: Clinical experience with the dynesis semirigid fixation system for the lumbar spine. Surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine 30: , Sengupta DK: Dynamic stabilization. Spineline 9:10-18, Highsmith JM, Tumialan LM, Rodts GE: Flexible rods and the case for dynamic stabilization. Neurosurg Focus 22(1):E11, Mandigo CE, Sampath P, Kaiser MG: Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine: Pedicle based stabilization with the AccuFlex rod system. Neurosurgical Focus 22(1):E9, Frost HM: A 2003 update of bone physiology and Wolff s law for clinicians. Angle Orthod 74:3-15, Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24(21): , von Strempel A, Moosmann D, Stoss C, Martin A: Stabilization of the degenerated lumbar spine in the nonfusion technique with cosmic posterior dynamic system. WSJ 1:40-47, Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Ozer AF, et al: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: In vitro biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12(2): , February Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery 19(4): , Sénégas J: Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments: The Wallis system. Eur Spine J 11(2): , Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, Beaupre GS, Yerby SA: The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine 30(7): , Wiseman CM, Lindsey DP, Fredrick AD, Yerby SA: The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension. Biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 15: , 2005.
TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİN KLİNİK SONUÇLARI Dr. Mehdi SASAN - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
28bolum 4/10/11 5:01 PM Page 298 298 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI 29 TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK
DetaylıLOMBER DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KRONİK İNSTABİLİTE VE FÜZYON CERRAHİSİ
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 202 202 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 20- LOMBER DEJENERAT F D SK HASTALI INDA KRON K NSTAB L TE VE FÜZYON CERRAH S 20 LOMBER DEJENERATİF DİSK
DetaylıPOSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON İLE RİJİD STABİLİZASYONUN BİYOMEKANİK KARŞILAŞTIRILMASI Doç. Dr. Hakan BOZKUfi
bolum6 4/8/11 3:28 PM Page 70 70 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 6 POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON İLE RİJİD STABİLİZASYONUN BİYOMEKANİK KARŞILAŞTIRILMASI Bilim ve sanat bir kuflun
DetaylıPOSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat COfiAR
bolum30 4/10/11 4:58 PM Page 318 318 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 31- POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON 31 POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER
DetaylıKRONİK İNSTABİLİTEYE NEDEN OLAN PATOLOJİLER
bolum13 4/9/11 2:05 PM Page 136 136 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 13- KRON K NSTAB L TEYE NEDEN OLAN PATOLOJ LER 13 KRONİK İNSTABİLİTEYE NEDEN OLAN PATOLOJİLER Tüm gerçekler üç
DetaylıLOMBER SPİNAL STENOZ TEDAVİSİNDE MİKRO-HEMİLAMİNEKTOMİ veya LAMİNEKTOMİ SEÇENEKLERİ
LOMBER SPİNAL STENOZ TEDAVİSİNDE MİKRO-HEMİLAMİNEKTOMİ veya LAMİNEKTOMİ SEÇENEKLERİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü KONJENİTAL İdiopatik Akandroplastik
DetaylıLOMBER POSTERİOR HİBRİD DİNAMİK STABİLİZASYON VE FÜZYON SİSTEMLERİ Doç. Dr. hsan SOLARO LU - Doç. Dr. M. Özerk OKUTAN
bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 344 344 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 33 LOMBER POSTERİOR HİBRİD DİNAMİK STABİLİZASYON VE FÜZYON SİSTEMLERİ Bilgi ermiflleri olmak elinizden gelmiyorsa,
DetaylıFÜZYON CERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ Dr. Tuncay KANER
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 210 210 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S 21 FÜZYON CERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI,
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıB-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i
B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i Elastik kumafltan yap lan bilekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Önden welcrolarla ayarlan r. Bileklik ayak ölçülerine uyum sa layacak
DetaylıOMURGA TRAVMALI OLGULARA DAYALI BİYOMEKANİK İNCELEME
OMURGA TRAVMALI OLGULARA DAYALI BİYOMEKANİK İNCELEME Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü Mekanik Bilgi Birim şekil değiştirme (strain,ε) Geometride oluşan
DetaylıTorakolomber Bileşke Patlama Kırıkları
Torakolomber Bileşke Patlama Kırıkları (posterior yaklaşım) Dr.Hakan BOZKUŞ Konuşma Konusu Torakolomber Bileşke T11-L1 Kostavertebral ligaman İnterkostal adale İntertransvers adale Kuadratus lumborum Anterior
DetaylıFÜZYON, RİJİD VE DİNAMİK ENSTRÜMANTASYONUN TARİHSEL GELİŞİMİ Dr. Bilgehan SOLMAZ - Doç. Dr. Hakan BOZKUfi
bolum22.qxp 4/9/11 7:28 PM Page 218 218 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 22- FÜZYON, RİJİD VE DİNAMİK ENSTRÜMANTASYONUN TARİHSEL GELİŞİMİ 22 FÜZYON, RİJİD VE DİNAMİK ENSTRÜMANTASYONUN
DetaylıENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r
ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir
Detaylıstandartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika
standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.
DetaylıLOMBER İNTERVERTEBRAL DİSK BİYOMEKANİĞİ
LOMBER İNTERVERTEBRAL DİSK BİYOMEKANİĞİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi İTÜ Fen Bilimleri Enstitüsü Biyomekanik Testler Disk viskoelastik ve anizotropik yapıda olduğundan, biyomekanik özellikleri
DetaylıDİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 172 172 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR 16 DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR Doç. Dr. Olcay ESER- Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıLOMBER D SK DEJENERASYONU
bolum2 4/8/11 12:10 PM Page 26 26 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 2- LOMBER DİSK DEJENERASYONU 2 LOMBER D SK DEJENERASYONU Yanl fl bir argüman n ilac, daha iyi bir argümand r; fikirlerin
DetaylıS-1 Silikon Tabanl k 3/4. S-2 Silikon Tabanl k 4/4 nce. Silikon Ürünler. S-3 Silikon Tabanl k 4/4 Mavi Noktal
S-1 Silikon Tabanl k 3/4 Yüksek kaliteli silikondan üretilen 3/4 tabanl k ark takviyesi destekli olup fazla ayakta kalan kifliler ve a r l ayaklar için ayakkab içine kolayl kla tak lmas için yar m tabanl
DetaylıANTERİOR, POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMLER VE AVANTAJLARI, DEZAVANTAJLARI Dr. Ahmet Levent AYDIN
bolum31 4/10/11 4:57 PM Page 326 326 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 32- ANTERİOR, POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMLER VE AVANTAJLARI, DEZAVANTAJLARI 32 ANTERİOR, POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMLER
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıB-6 Yün Elastik Dirseklik
B-6 Yün Elastik Dirseklik Elastik kumafltan yap lan dirsekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Dirseklik vücut ölçülerine uyum sa layacak flekilde 5 de iflik ölçüde imal
DetaylıLOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Prof. Dr. Sait NADER - Doç. Dr. Arif Tarkan ÇALIfiANELLER
bolum35 4/11/11 6:06 PM Page 350 350 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 35 LOMBER DEJENERATİF OMURGA HASTALIKLARINDA HAREKETİ KORUYUCU CERRAHİNİN GELECEĞİ Var olmaya de er her fley
DetaylıTablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)
3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıO-11A El Bilek Ateli Anatomik
O-6 El Bilekli i ORSA ORTOPED SANAY 8 cm. eninde özel dokunmufl elastik banttan yap lan bilekli in bir ucu üçgen fleklinde k vr larak dikilmifl ve ucuna welcro monte edilerek genifl bir ayar mekanizmas
DetaylıBBCS da Tedavi Seçenekleri. Cerrahi yöntemler. Dr. Cumhur KILINÇER. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı
BBCS da Tedavi Seçenekleri Cerrahi yöntemler Dr. Cumhur KILINÇER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı BBCS da Tedavi Seçenekleri Öğrenim Hedefleri Cerrahi yöntemler BBCS de cerrahinin
DetaylıH-2A Alüminyum Koltuk De ne i - Ekonomik
H-1 A aç Koltuk De ne i F r nlanm fl gürgenden,verniklenerek yap lan de ne in yüksekli inin ve el tutma yerinin ayar mümkündür. De nek alt na kauçuk vakumlu lastik tak lm fl olup koltukalt na gelen k sma
DetaylıLOMBER FÜZYONSUZ (NONFÜZYON) CERRAHİDE HASTA SEÇİMİ
bolum29 4/10/11 5:00 PM Page 310 310 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 30 LOMBER FÜZYONSUZ (NONFÜZYON) CERRAHİDE HASTA SEÇİMİ Beyaz ku ular tek tek gözleyip Tüm ku ular beyazd r dersek,
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
Detaylıwww.spineturk.org Lomber Vertebrayı Etkileyen Yükler Açısından Karşılaştırılması
www.spineturk.org TARTIŞMA PANELİ BİLİMSEL MAKALE Omurga Stabilizasyonunda Dinamik Sistemler TOPLANTILARDAN İZLENİMLER Spinal Enfeksiyonlar MAKALE ÇEVİRİLERİ Dejeneratif Lomber Spinal Stenozda Rigit, Yarırigit
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
Detaylıbaşkanın mesajı 1 başkanın mesajı Değerli Meslektaşlarım,
başkanın mesajı başkanın mesajı 1 Değerli Meslektaşlarım, Bültenimizin bu sayısında yine zevkle okuyacağınızı tahmin ettiğimiz konulara yer verdik. Bilimsel makalede Omurga Stabilizasyonunda Dinamik Sistemler
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
DetaylıTOTAL DİSK PROTEZİ. Tarihçe. Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER
bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page 248 248 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ 26 TOTAL DİSK PROTEZİ Yüksek ruhlar, her zaman s radan ak llar n fliddetli muhalefetleriyle
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıÜç-fazlı 480 volt AC güç, normalde-açık "L1", "L2" ve "L3" olarak etiketlenmiş vida bağlantı uçları yoluyla kontaktörün tepesinde kontak hale gelir
Kontaktörler Röle kontakları üzerinden büyük bir miktar elektrik gücü anahtarlamak için kullanıldığında kontaktör terimi ile adlandırılır.. Kontaktörler tipik olarak çoklu kontaklara sahiptir ve kontakları
DetaylıSelülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com
Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıSpondilolistezis. Prof. Dr. Önder Aydıngöz
Spondilolistezis Prof. Dr. Önder Aydıngöz Spondilolistezis Bir vertebra cisminin alttaki üzerinde öne doğru yer değiştirmesidir. Spondilolizis Pars interartikülaristeki lizise verilen isimdir. Spondilolistezis
DetaylıG ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl
220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)
DetaylıF Z K BASINÇ. Kavram Dersaneleri 42
F Z BASINÇ ÖRNE : ÇÖZÜ : Özdefl iki tu lan n I, II, III konumlar ndayken yere uygulad klar toplam bas nç kuvvetleri, iki tu lan n a rl klar toplamlar na eflittir. Bu nedenle F = F = F olur. yer I II III
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıServikal Disk Protezi ve Peek Cage Uygulaması Yapılan Hastalarda Ağrı, Özürlülük ve Yaşam Kalitesinin İncelenmesi
J Kartal TR 2013;24(1):25-31 doi: 10.5505/jkartaltr.2013.59389 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE Servikal Disk Protezi ve Peek Cage Uygulaması Yapılan Hastalarda Ağrı, Özürlülük ve Yaşam Kalitesinin İncelenmesi
DetaylıBYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha
Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye
DetaylıTORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1
TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 Vertebral Kolon 33 omur 23 intervertebral disk 31 çift periferik sinir VERTEBRA KIRIKLARI 3 OMURGANIN EĞRİLİKLERİ Servikal bölgede
DetaylıAdjacent Segment Disease Developing After Lumbar Fusion Surgery with the Transpedicular Fixation Technique and the Clinical Results
Geliş Tarihi: 11.06.2014 / Kabul Tarihi: 14.08.2014 Araştırma Lomber Posterior Transpediküler Fiksasyon ile Füzyon Operasyonu Yapılan Hastalarda Postoperatif Dönemde Gelişen Komşu Segment Dejenerasyonu
DetaylıARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir.
ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARISTO 88 ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE 1. KONU 213 say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK) 142, 143,
DetaylıBoyun Ağrılarında Tanı ve Tedavi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi
Boyun Ağrılarında Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi Boyun Anatomisi Boyun Anatomisi Omurganın en hareketli parçasıdır. Karotis, vertebral arter, omurilik ve spinal sinirleri
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142
DetaylıULUSAL KONGRE VE SEMPOZYUMLARDA KONFERANSLAR
ULUSAL KONGRE VE SEMPOZYUMLARDA KONFERANSLAR 1. Koç K: Spinal yaralanmalar ve hasta transportu. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı ve Kayseri Sağlık Müdürlüğü ''Mezuniyet
DetaylıLOMBER DİSK PROTEZLERİNİN OMURGA BİYOMEKANİĞİNE KATKISI VE SONLU ELEMANLAR YÖNTEMİ İLE MODELLENMESİ
bolum8 4/8/11 5:04 PM Page 90 90 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 8- LOMBER DİSK PROTEZLERİNİN OMURGA BİYOMEKANİĞİNE KATKISI VE SONLU ELEMANLAR YÖNTEMİ İLE MODELLENMESİ 8 LOMBER
DetaylıFizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu
Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu Bu bölümde; Fizik ve Fizi in Yöntemleri, Fiziksel Nicelikler, Standartlar ve Birimler, Uluslararas Birim Sistemi (SI), Uzunluk, Kütle ve
DetaylıVERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM
VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıDİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ Dr. Zeynep ÜNAL
bolum11 4/9/11 1:24 PM Page 122 122 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 11 DİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ nsanlar dünyan n düz oldu una inand klar zamanlarda
DetaylıSERVİKAL İNTERNAL FİXASYON VE FÜZYON AMACI İLE İNTERBODY KAFES'LERİN KULLANIMININ KLİNİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 53, Sayı 4, 2000 271-276 SERVİKAL İNTERNAL FİXASYON VE FÜZYON AMACI İLE İNTERBODY KAFES'LERİN KULLANIMININ KLİNİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Ayhan Attar* Şükrü
DetaylıIs Büzüflmeli Ürünler 3
Is Büzüflmeli Ürünler 3 3.1 CTW-602 2:1 Is ile Daralan Makaron...20 3.2 HSR 2:1 Renkli Is ile Daralan Makaron...21 3.3 MDT-A Is ile Daralan Yap flkanl Hortum...22 3.4 HDT-A Is le Daralan Yap flkanl Hortum...23
DetaylıP-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk
P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl
Detaylı6 MADDE VE ÖZELL KLER
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir
DetaylıNTERNET ÇA I D NAM KLER
Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıYrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8
DetaylıF inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme
S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen
DetaylıÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler
ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir
DetaylıSeramik nedir? alfabesi 6
Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y
DetaylıANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER
ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla
DetaylıSakrum Kırıkları ve Biyomekaniği
Sakrum Kırıkları ve Biyomekaniği Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ Fen Bilimleri Enstitüsü AMERİKAN HASTANESİ Embriyoloji Tüm vertebral kolon 44 mesodermal somatomerden oluşur
DetaylıOYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
DetaylıYAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262
Detaylı5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI
5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
Detaylı6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.
SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıH. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.
Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
DetaylıOMURGA CERRAHİSİ ALAN GRUBUNA AİT TIBBİ MALZEMELER
OMURGA CERRAHİSİ ALAN GRUBUNA AİT TIBBİ MALZEMELER EK-3/E-1 SUT KODU TIBBİ MALZEME ALAN TANIMI FİYAT (TL) TORAKOLOMBER POSTERİOR ENSTRÜMANTASYON (1) Torakolomber posterior enstrümantasyonlarda kullanılan
DetaylıYoga. Beden Ruh ile Bulufluyor
Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal
DetaylıHasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıUÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ
Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine
DetaylıTRANS ZYONEL VERTEBRA T PLER LE D SK DEJENERASYONUNUN L fik S THE RELATIONSHIP BETWEEN TYPES OF TRANSITIONAL VERTEBRAE AND DISC DEGENERATION
ARAfiTIRMA Ege Fiz T p Reh Der 2001; 7 (1-2): 45-49 TRANS ZYONEL VERTEBRA T PLER LE D SK DEJENERASYONUNUN L fik S THE RELATIONSHIP BETWEEN TYPES OF TRANSITIONAL VERTEBRAE AND DISC DEGENERATION Özlem BAYSAL
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıBĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ
tasarım BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ Nihat GEMALMAYAN Y. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Makina Mühendisliği Bölümü Hüseyin ĐNCEÇAM Gazi Üniversitesi,
DetaylıC-3A Ekonomik Çenelikli Cervical Color
C-1 Cervical Color Boyun anatomisine göre presle kesilmifl sert polietilenden iki parçal olarak yap lan boyunlu un kenarlar na yumuflak kauçuk geçirildikten sonra yumuflak, kaliteli vinyleksle kaplanm
DetaylıM NYATÜR DEVRE KES C LER
Anahtarl Otomatik Sigortalar Ç NDEK LER FM A... A FM A... A Otomatik Sigortalar Özellikler Teknik Tablo Sipariş Kodları Eğriler Faz - Nötr Anahtarlı Otomatik Sigortalar Özellikler Teknik Tablo Sipariş
DetaylıLomber dejeneratif disk hastalığının total disk protezi ile tedavisi
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41(4):281-285 Lomber dejeneratif disk hastalığının total disk protezi ile tedavisi Total disc prosthesis for painful degenerative
Detaylı