Pelvik Taban Bozuklukları ve Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu

Pelvik Taban Bozuklukları ve Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Kaan Özdedeli, İlkan Yüksel Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Edirne, Türkiye DOI:10.4274/kiud.10 ÖZET Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu erkek cinsel fonksiyon bozukluğuna göre çok daha az ilgilenilen bir konu olmakla beraber, konuyla ilgili çalışmalar modern tıpta gerçek anlamda 21. yüzyılla birlikte anlam kazanmaya başlamıştır. Kadınlarda pelvik taban bozukluklarında cinsel disfonksiyon sıklıkla karşılaşılan bir durum olmakla beraber yapılan çalışmalar genellikle pelvik taban yetersizliğinin düzeltilmesi ile cinsel fonksiyonların da düzeldiği yönündedir. Ancak cerrahinin ve de özellikle operasyon materyallerinin bir grup hastada cinsel fonksiyon bozukluğuna sebep verebileceği akla gelmelidir. Bu grup hastada mutlaka cinsel fonksiyonun tedavi öncesinde değerlendirilmesi şarttır. Bu basit sorularla olabileceği gibi valide anket ve semptom skorlarının kullanımı ile daha da efektif bir şekilde yapılabilmektedir. Bu makalede pelvik taban bozuklukları ve onların tedavisinin cinsel yanıt üzerindeki etkileri kısaca incelenmiştir. Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Tanımı Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu cinsel yanıt döngüsü içerisinde yer alan istek, uyarılma, orgazm fazlarından birinin veya birden fazlasında bozukluk veya cinsel ilişki sırasında ağrı olması olarak tanımlanmaktadır. Tam bir insidans verilmesi kolay olmasa da kadın cinsel disfonksiyonu yaş gruplarına göre %30-50 arasında değişmektedir 1-3. Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %48,3 olarak bulunmuştur 3. Kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu benlik saygısında azalma, bütünlük duygusunun kaybı ve kişiler arasındaki ilişkilerde bozulmaya neden olabilmektedir 3. Seksüel Fonksiyonun Değerlendirilmesi Medikal hikaye elde edilmesinde en zor olan noktalardan biri kadının seksüel fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Seksüel fonksiyonu değerlendirmenin en basit yolu hastaya bazı temel klinik soruları sorarak başlamaktır; seksüel olarak aktif misiniz?, seksüel probleminiz var mı?, seksüel aktivite sırasında ağrı duyuyor musunuz?. Ancak bu soruların yanıtları ise hastanın cinsel beklentisine, sosyokültürel durumuna ve daha birçok parametreye bağlı olarak hastadan hastaya değişiklik gösterebilmektedir. Seksüel fonksiyonları değerlendirmenin çok daha iyi ve medeni bir yolu ise valide edilmiş anketleri ve semptom skorlarını kullanmaktır. International Continence Society (ICS) seksüel fonksiyonun üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusuyla birlikte uygun biçimde değerlendirilmesi için 3 tanesini A düzeyinde önermiştir. Bunlar; International Consultation on Incontinence Modular Questionnare-Female Sexual Matters associated with Lower Urinary Tract Symptoms (ICIQ-FLUTS sex) ve Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12 ve PISQ-31) anketleridir 4. Üriner İnkontinans ve/veya Pelvik Organ Prolapsusu ve Kadın Cinsel Disfonksiyonu İdrar kaçırma ile başvuran kadınların %32-68 inde seksüel disfonksiyon tespit edilmiştir 5-10. Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma ve gece idrar kaçırma, utanma, özgüven kaybı, depresyon ve vajinal yapıda değişikliklere neden olarak cinsel disfonksiyona sebep olabilmektedir 6,10,11. İki yüz on altı inkontinan hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastaların 99 unda (%46) 73

seksüel disfonksiyon tespit edilmiştir. Bu hastaların 34 ü azalmış istek, 23 ü seksüel uyarılma bozukluğu, 11 i orgazm problemleri, 44 ü ağrılı ilişki belirtmiştir. Hastaların %47 si azalmış isteğin nedenini stres üriner inkontinans (SÜİ) olarak belirtmiştir. Ayrıca ağrılı ilişki ve azalmış istek tarif eden hastaların önemli bir kısmının bakteriyel sistit nedeniyle de şikayetleri olduğu tespit edilmiştir. FSFI subgruplarına göre hastalar ve kontrol grubu skorları değerlendirildiğinde istek 2 ye karşı 3,2 (p<0,01), uyarılma 2,8 e karşı 3,6 (p=n,s), lubrikasyon 3,2 ye karşı 4,4 (p=0,01), orgazm 4,1 e karşı 4,4 (p=n,s), tatmin (doyum) 2,7 ye karşı 4 (p<0,01), ağrı 1,8 e karşı 4 (p<0,01) olarak gösterilmiştir 10. Bin iki yüz doksan dokuz kadının değerlendirildiği bir çalışmada 495 (%38,1) hastada pelvik taban bozukluğu tespit edilmiştir. Pelvik taban bozukluğu olan hastalarda anlamlı bir şekilde seksüel disfonksiyonun daha fazla gözlendiği tespit edilmiştir (%53,2 ye karşı %40,4, p<0,01). Ayrıca üriner inkontinansın yaş ve eğitim düzeyinden bağımsız olarak libido düşüklüğü, vajinal kuruluk ve disparoniyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak bu çalışmada pelvik organ prolapsusu (POP) ile seksüel disfonksiyon arasında anlamlı ilişki gözlenmemiştir 12. Başka bir çalışmada inkontinansı olan 153 kadın ile kontinan 89 kadın Female Sexual Function Index e (FSFI) göre değerlendirilmiştir. Sonuç olarak FSFI alt grupları değerlendirildiğinde lubrikasyon (kayganlaşma) ve ağrı haricinde diğer gruplarda inkontinan grupta anlamlı olarak farklılık gözlenmiştir. İnkontinans subtipleri değerlendirmesinde ise mikst üriner inkontinansın (MÜİ) seksüel fonksiyonlara etkisi stres ve urge inkontinansa göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur 13. Üriner inkontinansın subtiplerine göre değerlendirildiği bir çalışmada 50 SÜİ hastası, 50 detrusor overaktivitesi (DO) hastası, 48 MÜİ hastası PISQ-12 skoruna göre değerlendirilmiştir. Subgruplar arasında PISQ-12 skoruna göre anlamlı farklılık gözlenmemiştir 14. Ülkemizde yapılan ve SÜİ, MÜİ ve DO nun seksüel fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendiren çalışmada 38 DO, 41 SÜİ ve 39 MÜİ hastası çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar PISQ-12 skoruna göre değerlendirilmiştir. Sonuç olarak MÜİ nin diğer gruplara göre seksüel fonksiyonlara etkisinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca SÜİ nin seksüel fonksiyonları DO dan daha fazla etkilediği belirtilmiştir 15. Sling Operasyonları Sonrası Kadın Cinsel Fonksiyonu Midüretral sling ameliyatları (MÜS) SÜİ tedavisinde günümüzde en sık kullanılan tedavi seçenekleridir. MÜS ameliyatları sonrası koital inkontinansın ortadan kalkması, gerek fiziksel gerekse psikolojik etkileri sayesinde kadın seksüel fonksiyonlarına olumlu etki yaptığı gösterilmiştir. Ancak daha az oranda da olsa sling operasyonlarının kadın seksüel fonksiyonlarını negatif etkilediğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu negatif etkinin nedenlerinin en başında sling operasyonlarının sonucunda ortaya çıkan erozyon/ ekstrüzyon önemli yer tutmaktadır. Bunun dışında vajen ön duvarının innervasyonunun ve vaskülarizasyonun bozulması özellikle orgazm yönünden önemli seksüel disfonksiyon nedeni olabileceğini belirten çalışmalar mevcuttur. Bazı çalışmalarda vajen darlığı veya vajen gevşekliğinin de seksüel disfonksiyon yapabileceği belirtilmiştir. Ayrıca sling ameliyatı yapılan hastaların yaş faktörlerinin ve menopozal durumlarının da göz önünde bulundurulması ve vajinal atrofiye ve vajen kuruluğuna da dikkat edilmesi gerekmektedir. Elli beş seksüel aktif SÜİ hastasının değerlendirildiği başka bir çalışmada hastaların 12 sinin (%21,8) koital inkontinansı olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalara TVT-O prosedürü uygulanmıştır. Postoperatif değerlendirildiğinde bu hastalardan 11 i (%91,7) koital inkontinansın ortadan kalktığı belirtilmiştir. Yalnızca 1 hastada sling erozyonuna bağlı koital inkontinans devam etmiştir. Bu hastaların %54,5 i seksüel fonksiyonlarda düzelme, %45,5 i seksüel fonksiyonlarda değişim olmadığını belirtmiştir. Hiçbir hasta seksüel fonksiyonların kötüye gittiğini belirtmemiştir. Hastalara FSFI göre preoperatif ve postoperatif olarak değerlendirildiğinde total skor ve ayrı alt skorlar (istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, cinsel başarı) açısından anlamlı farklılık gözlenmemiştir 16. Dursun ve ark. yaptığı çalışmada TOT yapılan 96 seksüel kadın değerlendirilmiştir. Hastaların total FSFI skoru, istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm skorlarında artış olmasına rağmen anlamlı olarak bulunmamıştır. Ancak tatmin ve ağrı skorunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme gözlenmiştir. Hiçbir hasta seksüel fonksiyonlarının kötüye gitmediğini belirtmiştir 17. Altmış bir TVT, 32 TVT-O, 43 TOT yapılan toplam 136 cinsel aktif kadının değerlendirildiği çalışmada postoperatif cinsel ilişki sıklığında ve cinsel ilişki tatmininde anlamlı fark saptanmamıştır. Postoperatif 29 kadın (%21,3) seksüel fonksiyonlarda iyileşme tariflerken 8 kadın (%5,9) ise seksüel fonksiyonlarda kötüleşme tariflemiştir. 74

Disparoni belirten hasta sayısı ise 9 dan 13 e yükselmiştir. Hastalar disparoni nedeni olarak ise vajinal darlığı ve kuruluğu belirtmişlerdir. Hastaların cinsel ilişki sırasındaki kontinans durumu değerlendirildiğinde ise preoperatif 77 kadın (%56,6) inkontinan olduğunu belirtmiştir. Postoperatif olarak bakıldığında 119 (%87,5) hasta ilişki sırasında kontinan olduğunu belirtmiştir. İlişki sırasındaki kontinanstaki düzelme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur 18 (p<0,001). Pace ve ark. yaptığı çalışmada ise 108 SÜİ hastası değerlendirilmiştir. Bu hastaların %67 sinde ilişki sırasında inkontinans mevcuttur (%96 penetrasyon, %4 orgazm sırasında).yetmiş bir hastaya TOT, 37 hastaya TVT uygulanmıştır. SÜİ tedavi oranı %97,1 olarak gösterilmiştir. Ortalama 12,3 aylık takip süresi sonrası FSFI skorları değerlendirildiğinde TOT yapılan hastalarda TVT yapılanlara göre daha yüksek FSFI skorları (orgazm ve cinsel başarı hariç) gösterilmiştir. Seksüel aktif 101 kadın değerlendirildiğinde %83 ü 7 hafta sonrasında cinsel hayatlarına göre dönmüş, %90,1 i cinsel hayatlarında iyileşme belirtmişlerdir. Yüzde 9,9 hasta ise libido kaybı ve disparoni nedeniyle seksüel fonksiyonlarda kötüleşme belirtmiştir 19. SÜİ nedeniyle midüretral sling uygulanan hastalar ortalama 54±21,9 ay takip edilmiş ve kontinans/seksüel fonksiyon açısından değerlendirmişlerdir. Altmış üç hastanın 39 una (%61,9) otolog pubovajinal sling, 24 üne (%38,1) TVT uygulanmıştır. Hastalar kontinans için değerlendirildiğinde anlamlı olarak düzelme gözlenmiştir. Otuz dört cinsel aktif kadın FSFI formuna göre seksüel fonksiyonlar açısından değerlendirilmiştir. Lubrikasyon puanı %6,3, istek puanı %9, uyarılma %6,6, orgazm puanı %10, cinsel başarı puanı %7,3 artmıştır. Ancak total FSFI skoru ve alt skorlar açısından artış istatistiksel anlamlı bulunmamıştır. TVT ve pubovajinal sling karşılaştırıldığında iki prosedür arasında anlamlı fark gözlenmemiştir 20. Anterior Vajinal Onarımın Seksüel Fonksiyon Üzerine Etkisi Anterior vajinal prolapsusun (sistoselin) ve sistosele yönelik yapılan cerrahinin seksüel fonksiyonlar üzerine etkisini araştıran çalışmalar kısıtlıdır. Weber ve ark. yaptığı çalışmada anterior onarım uygulanan hastalarda disparoninin %30 dan %22 ye gerilediği gösterilmiştir 21. Stage 2 veya daha fazla prolapsusu olan 69 hastanın anterior onarım sonrası değerlendirildiği bir çalışmada PISQ-12 skorlarında anlamlı artış gözlenmiştir. Seksüel inaktif kadınların büyük bir kısmının cerrahi sonrası seksüel aktif olduğu gösterilmiştir. Postoperatif hastaların %31 inde ilişki sırasında ağrının arttığı %69 unda değişmediği veya azaldığı gözlenmiştir22. Anterior vajinal onarımın seksüel fonksiyonlara etkisini değerlendiren başka bir çalışmada klasik kolporafiyle barsak submukoza grefti karşılaştırılmıştır. Barsak submukoza grefti uygulanan grupta FSFI skoru 15,5±7,2 den 24,4±7,5 e yükselmiştir (p<0,001). Klasik kolporafi grubunda ise 15,3±6,8 den 24,2±7 ye yükselmiştir (p<0,001). İki grup arasında anlamlı fark gözlenmemiştir23. Vajinal Kaf Prolapsusu Onarımının Seksüel Fonksiyona Etkisi Vajinal kaf prolapsusu abdominal veya vajinal yolla tamir edilebilmektedir. Vajinal kaf prolapsusu genelde diğer kompartmanlarla da ilişkilidir ve onarım sırasında sıklıkla eş zamanlı anterior ve posterior onarım da gerekmektedir. Posterior ve anterior vajen duvarının insizyonuyla pararektal alanın diseksiyonunu gerektiren sakrospinöz fiksasyon prosedürü en popüler vajinal onarım tekniğidir. Bu teknik sonucu ortaya çıkabilecek seksüel disfonksiyondan vajinal daralma, ağrı ve pudendal sinir hasarı sorumlu tutulmuştur. Goldberg ve ark. yaptığı çalışmada sakrospinöz fiksasyon prosedürü sonucu %8 disparoni tespit etmişlerdir24. Paraiso ve ark. ise uzun dönem takipler sonucu %16 disparoni tespit etmişler ve hastaların %9 unun vajinal daralmadan, %8,3 ünün ise vajinal kısalmadan şikayetçi olduklarını göstermişlerdir25. Yapılan başka bir çalışmada ise hastaların %58 inde seksüel aktivitenin aynı kaldığı, %33 ünde düzeldiği, %9 unda ise kötüye gittiği belirtilmiştir26. Abdominal ve vajinal onarımı karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar kısıtlıdır. Benson ve ark. yaptığı çalışmada vajinal onarım yapılan grupta 26 hastanın 15 inde (%58) disparoni gözlenmiş, abdominal onarım yapılan 15 hastanın hiçbirinde disparoni gözlenmemiştir. Ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır27. Maher ve ark. yaptıkları çalışmada iki grup arasında seksüel fonksiyonlar açısından fark bulmamışlardır28. Histerektomi ve Seksüel Fonksiyon Bozukluğu Uterusun çıkarılmasının seksüel fonksiyonlara etkisi olabileceği düşünülmektedir. Bazı kadınlarda orgazm 75

sırasındaki ritmik uterus kasılmalarının orgazmı etkilediği ve histerektominin bu hissi ortadan kaldıracağı savunulmaktadır. Menoraji veya diğer uterus patolojileri nedeniyle histerektomi yapılan hastalarda seksüel fonksiyonlar dahil hayat kalitesinde artış gösterilmiştir. Total ve supraservikal histerektomiyi karşılaştıran 3 çalışmada bu iki prosedür arasında seksüel fonksiyonlar açısından fark saptanmamıştır. Ancak hastanın cinsel fonksiyonlar için servikse ihtiyacı olduğu hissi olması durumunda serviksin bırakılması önerilmiştir 29-31. Eş zamanlı yapılan ooferektominin özellikle premenapozal kadınlarda cinsel fonksiyonlara negatif etkisi olabileceği düşünülmektedir. Ooferektomi sonrası kullanılan transdermal testesteronun seksüel fonksiyonlara (özellikle cinsel istek) faydasının olabileceği düşünülmektedir. Ancak uygun dozda transdermal kullanım problem teşkil etmektedir. Ayrıca ses kalınlaşması ve klitoromegali gibi geri dönüşümsüz yan etkilerde unutulmamalıdır 32. Sonuç Pelvik taban bozukluklarında cinsel disfonksiyon sıklıkla karşılaşılan bir durum olmakla beraber yapılan çalışmalar genellikle pelvik taban yetersizliğinin düzeltilmesi ile cinsel fonksiyonların da düzeldiği yönündedir. Ancak cerrahinin ve de özellikle operasyon materyallerinin bir grup hastada cinsel fonksiyon bozukluğuna sebep verebileceği akla gelmelidir. Ülkemiz genelinde düşünecek olduğunda klinisyenlerin çok büyük kısmının genellikle mevcut hastalığın primer tedavisine odaklandığı ve cinsel fonksiyonu sorgulamayı ihmal ettiği ve hastaların da bu konuda tedavi öncesi genellikle soru sormaktan çekindiği bilinmektedir. Pelvik taban yetmezliği nedeni ile özellikle girişim düşünülen hastalarda valide semptom skorları ve anketlerle tedavi öncesi ve sonrası cinsel fonksiyonun ortaya konulmasının hem tedavi kalitesi hem de akademik açıdan çok daha iyi sonuçlar vereceği aşikardır. Kaynaklar 1. Glavind K, Tetsche MS; Sexual function in women before and after suburetral sling operation for stres urinary incontinence: a retrospective questionnaire study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:965-8. 2. Aslan G, Köseoğlu H, Sadık Ö, Çimen S, Cihan A, Esen A; Sexual function in women with urinary incontinance. Int J Impot Res 2005;17:248-51. 3. Öksuz E, Malhan S; Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006;175:654-8. 4. Staskin D, Kelleher C, Bosch R, et al. Incontinence. Fourth International Consultation Proceedings. Health Publication. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Paris; 2009:368-99. 5. Maaita M, Bhaumik J, Davies AE; Sexual function after using tension-free vaginal tap efor the surgical treatment of genuine stres incontinence. BJU International 2002;90:540-3. 6. Sutherst JR; Sexual dysfunctional and urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:387-8. 7. Walters MD, Taylor S, Schoenfeld LS; Psychosexual study of women with detrusor instability. Obstet Gynecol 1990;75:22-6. 8. Temml C, Haidinger G, Schmidbauer J, Schatzl G, Madersbacher S; Urinary incontinence in both sexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life. Neurourol Urodyn 2000;19:259-71. 9. Shah SM, Bukkapatnam R, Rodríguez LV; Impact of vaginal surgery for stress urinary incontinence on female sexual function: is the use of polypropylene mesh detrimental? Urology 2005;65:270-4. 10. Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Dehò F, Fabbri F, Colombo R, Guazzoni G, Di Girolamo V, Rigatti P, Montorsi F; Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. Eur Urol 2004;45:642-8. 11. Ghezzi F, Serati M, Cromi A, Uccella S, Triacca P, Bolis P; Impact of tension-free vaginal tape on sexual function: results of a prospective study. Int Urogynecol J 2006;17:54-9. 12. Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulff KH; Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;191:751-6. 13. Sen I, Onaran M, Aksakal N, Acar C, Tan MO, Acar A, Bozkirli I; The impact of urinary incontinence on female sexual function. Adv Ther 2006;23:999-1008. 14. Urwitz-Lane R, Ozel B; Sexual function in women with urodynamic stress incontinence, detrusor overactivity, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1758-61. 15. Coksuer H, Ercan CM, Haliloğlu B, Yucel M, Cam C, Kabaca C, Karateke A; Does urinary incontinence subtype affect sexual function? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;159:213-7. 16. Xu Y, Song Y, Huang H; Impact of the tension-free vaginal tape obturator procedure on sexual function in women with stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2011;112:187-9. 17. Dursun M, Otunctemur A, Ozbek E, Cakir SS, Polat EC; Impact of the transobturator tape procedure on sexual function in women with stress urinary incontinence. Impact of the transobturator tape procedure on sexual function in women with stress urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Res 2013;39:831-5. 18. Bekker M, Beck J, Putter H, Venema P, Lycklama à Nijeholt A, Pelger R, Elzevier H; Sexual function improvement following surgery for stress incontinence: the relevance of coital incontinence. J Sex Med 2009;6:3208-13. 19. Pace G, Vicentini C; Female sexual function evaluation of the tension-free vaginal tape (TVT) and transobturator suburethral tape (TOT) incontinence surgery: results of a prospective study. J Sex Med 2008;5:387-93. 20. Wadie BS, Mansour A, El-Hefnawy AS, Nabeeh A, Khair AA; Minimum 2-year follow-up of mid-urethral slings, effect on quality of life, incontinence impact and sexual function. Int Urogynecol J 2010;21:1485-90. 21. Weber AM,Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA; Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185:1299-304. 22. El Haddad R, Svabik K, Masata J, Koleska T, Hubka P, Martan A; Women s quality of life and sexual function after transvaginal anterior repair with mesh insertion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167:110-3. 23. Feldner PC Jr, Delroy CA, Martins SB, Castro RA, Sartori MG, Girão MJ Sexual function after anterior vaginal wall prolapse surgery. Clinics (Sao Paulo) 2012;67:871-5. 76

24. Goldberg RP, Tomezsko JE, Winkler HA, Koduri S, Culligan PJ, Sand PK; Anterior or posterior sacrospinous vaginal vault suspension: long-term anatomic and functional evaluation. Obstetrics Gynecology 2001;98:199-204. 25. Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR; Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1423-30. 26. Nieminen K, Huhtala H & Heinonen PK; Anatomic and functional assessment and risk factors of recurrent prolapse after vaginal sacrospinous fixation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003;82:471-8. 27. Benson JT, Lucente V& McClellan E; Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;175:1418-21. 28. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ; Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;190:20-6. 29. Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, McNeeley SG, Goodman- Gruen D, Richter HE, Lin F, Showstack J, Ireland CC, Vittinghoff E, Hulley SB, Washington AE; Total or Supracervical Hysterectomy (TOSH) Research Group. A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy: surgical complications and clinical outcomes. Obstet Gynecol 2003;102:453-62. 30. Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, Filtenborg T, Gluud C, Tabor A; Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003;110:1088-98. 31. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I; Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med 2002;347:1318-25. 32. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, Casson PR, Buster JE, Redmond GP, Burki RE, Ginsburg ES, Rosen RC, Leiblum SR, Caramelli KE, Mazer NA; Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 2000;343:682-8. 77