ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ VE SAKROSPİNÖZ FİKSASYON. PROF.DR.HALDUN GÜNER lx. Türk Alman Jinekoloji Kongresi Ürojinekoloji Kursu,2011

Transkript

1 ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ VE SAKROSPİNÖZ FİKSASYON PROF.DR.HALDUN GÜNER lx. Türk Alman Jinekoloji Kongresi Ürojinekoloji Kursu,2011

2 SAKROSPİNÖZ FİKSASYON Richter, 1968 Randall ve Nichols dan sonra popülarite kazanmıştır, 1971 Bu prosedür için anatomiyi iyi bilmek gerekir Richter K, Geburtshilfe Frauenheilkd Randall CL ve Nichols DH, Obstet Gynecol. 1971

3 Pelvik taban ön, orta ve arka olmak üzere 3 zona ayrılır. Her bir zonda anahtar yapılar mevcut olup bunlar normal pelvik fonksiyonu sağlarlar. İntegral teoriye göre hasarın oluşabileceği 9 anahtar yapı söz konusudur. Ön zon (Eksternal Uretral meatus-mesane boynu) Eksternal uretral ligaman Suburetral hamak Pubouretral ligaman Orta zon (MB-Serviks/histerektomi skarı) ATFP Puboservikal fasya Kritik elastikiyet zonu Arka zon (S/HS-Perineal cisimcik) Uterosakral ligaman Rektovajinal fasya Perineal cisimcik

4 DIAGNOSTIC ALGORITHM GUIDES THE SURGERY Major symptoms may occur even with minimal prolapse

5 SEMPTOMLAR Mesane -Stress inkontinans -Urgency -Sık idrara çıkma -Mesanenin tam boşalamamsı -Reküren İYE Barsak -Bel ağrısı -Bası hissi -Konstipasyon -Gayta inkontinansı

6 SEMPTOMLAR Sexual Disfonksiyon -His kaybı -Disparoni -Vajinal kanama (ihmal edilmiş vakalarda) Diğer -Kozmetik problem -Akıntı -İrritasyon

7 Pelvik elemanların kombinasyonu anatomik bütünlük için şarttır.

8 Anatomi Koksiks-SSL Kompleksi

9 Koksiks-SSL Kompleksi

10 SSF, Prosedür Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Pararektal fossa disseke edilir. Sakrospinöz ligamente ulaşılır. Vajen kafından ligamente doğru geçen bir absorbe olmayan bir sütür konulur.

11 SSF, Prosedür Sütür spina iskiadikanın 2-3 cm medialine konur. Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin (pudendal arter ve sinir) ve siatik sinirin spina iskiadikanın 5.5 cm medialinden bile geçtiği gösterilmiştir Genellikle unilateral olarak ve sağ tarafa konulur. Bilateral uygulanan tekniğin unilateral uygulanan tekniğe bir üstünlüğü gösterilememiştir Sagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

12 SSF, Prosedür Deschamps ligature carrier Miya hook

13 SSF En önemli çekinceler; Akut hemoraji Lovatsis in serisinde n=200, %0 Ölüm , yalnızca 1 olgu (n=700) İntraop. Komplikasyon: %3-6 Pudental damar, sinir Perirektal ve sakral ven yaralanması Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol Güner H, Jinekolojik ve obstetrikal cerrahi Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

14 SSF Uzun dönem komplikasyonları: De novo sistosel oluşumu Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt. Vajinal aksın posteriora yer değiştirmesi Rutin kolporafi anterior un yeri? Stres ve urge inkontinans oluşumu: Vajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesi Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi Üretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalması Holley RL, J Am Coll Surg Shull BL, Am J Obstet Gynecol Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

15 SSFBAŞARI ORANLARI Carey, 1994 n=46/63 %73 Sauer, 1995 n=15/24 %97 Peters, 1995 n=23/30 %77 Hardiman,1998 n=122/125 %98 Paraiso, 1998 n=223/243 %92 Benson, 1998 n=37/42 %88 Meschia, 1999 n=85/91 %93 Güner, 2001 n=23/26 % 88 Güner, 2009 np n=94/102 % 95 Lantzsch, 2002 n=119/123 %97 Lovatsis, 2002 n=194/200 %97 Elghorori, 2002 n=69/77 %90

16

17 Abdominal Sakrokolpopeksi

18 SAKROKOLPOPEKSİ

19 SAKROKOLPOPEKSİ; Lane, 1962 de vajen kaf prolapsusuna abdominal yaklaşım olarak sakral kolpopeksiyi tanımlamıştır. F.E. Lane, Repair of post-hysterectomy vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 20 (1962), pp Güner H.

20 Sakrokolpopeksi : Sentetik mesh in anterior ve posterior tabakalarının anterior ve posterior vajen duvarına fiksasyonu. Ön vajen duvarını destekleyen mesh sistoseli düzeltecektir. Mesh her iki yanda uterosakral ve kardinal ligamentlere fikse edilir. Bu basamak rektosel ve enteroseli aynı anda düzeltir. Güner H.

21 ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ Prosedür Hastalar dorsal litotomi pozisyonunda hazırlanır. (Biz supin pozisyonda yapıyoruz) Pfannenstiel insizyonla batına girilir. (orjinali göbek altı median) Bir asistan veya protez vaginal apexi belirler. Visseral periton, vagina üzerinden, kolon ve üreter kenara çekilip sakruma dek açılır. Güner H.

22 ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ Prosedür Prolen mesh ile vagina apexinin ortasından, kenarlarından ve rektovaginal junctiona ve sakral promontoryumda ligamentum flevuma dikilir. Visseral periton tek tek sütüre edilir. Güner H.

23 Laparoskopik Sakrokolpopeksi

24 Nezhat et al. L/S sakrokolpopeksi yapılan 15 hasta. Ort. Op. Süresi: 170 dk.( ) Ort. Kan kaybı: 226 ml(50-800) Ort. Hospitalizasyon: 2.3 gün Vajen apex prolapsusu için kür oranı (3-40 ay takipte) :% 100

25 Laparoskopik Sakrokolpopeksi Vajen Kaf Süspansiyonlarının başarısız olduğu durumlarda Vajenin küçük ya da kısalmış olduğu durumlarda Abdominal basıncın kronik olarak arttığı durumlarda, Şiddetli levator kas zayıflığı ya da atrofisi mevcutsa tercih edilir.

26 SAKROKOLPOPEKSİ

27 Am J Obstet Gynecol Dec;197(6):629.e1-6. Sexual function before and after sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. Handa VL, Zyczynski HM, Brubaker L, Nygaard I, Janz NK, Richter HE, WrenPA, Brown MB, Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network.

28 Yonsei Med J December 31; 50(6): Published online 2009 December 18. doi: /ymj

29 Pre- and Postoperative (at Last Follow-Up Visit) Pelvic Floor Dysfunction Yonsei Med J December 31; 50(6): Published online 2009 December 18. doi: /ymj

30 Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2009 May 1. Published in final edited form as: Am J Obstet Gynecol May; 198(5): 570.e1 570.e5. doi: /j.ajog

31 Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaştırma Sakrospinöz fiksasyon Abdominal sakrokolpopeksi Metod zorluğu fazla fazla az Cerrahi kit Anestezi Rejyonal/genel Rejyonal/genel Lokal/Rejyonal/ genel Op. süresi Hastanede kalma süresi Olası postop koplikasyon Stres inkontinans Disparoni Sistosel Stres inkontinans meş erozyonu meş enfeksiyon meş erozyonu Anatomik düzeltme İyi değil Çok iyi Çok iyi Başarı >90 Ek maliyet yok var var 31

32 2009 Abdominal SKP de (SSF a kıyasla) Daha az rekürrens Daha az disparoni

33

34 Gazi KHD, verileri : Sakrospinöz Fiksasyon : 110 Abd sakroservikopeksi : 18 L/S sakroservikopeksi : 5 TAH + sakrokolpopeksi : 55 L/S sakrokolpopeksi : 5 Posterior IVS : 36 TOTAL : 229

35 ÖZETLE : POP tedavisinde Histerektominin yeri tartışmalı Vaginal kaf prolapsusunda : Günümüzde en çok önerilen yaklaşımlar: * Abd sakrokolpopeksi, * Sakrospinöz fiksasyon, * Posterior IVS * 6 kollu mesh uygulamaları

36 Cerrahi tedavilerde : Eşlik eden sistosel, enterosel ve rektosel düzeltilmeli Post op oluşabilecek de novo Sİ önlenmeli Vaginadan parça çıkartılmamalı Vaginal genişlik ve uzunluk korunmalı Cinsel fonk olumsuz etkilenmemeli Gerdirici operasyonlardan kaçınmalı Sentetik meshler daha liberal kullanılmalı

37 TEŞEKKÜRLER

38