tedavisinde Minimal İnvazif Yaklaşı şımlar Doç.. Dr. Rahmi Onur Fırat Üroloji AD-Elaz Elazığ

Transkript

1 Kadın n SÜİS tedavisinde Minimal İnvazif Yaklaşı şımlar Doç.. Dr. Rahmi Onur Fırat Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji AD-Elaz Elazığ

2 Üriner İnkontinans - Egzersiz veya eforla, öksürme ya da hapşı şırma ile idrar kaçırma rma - Objektif olarak gösterilmeg sterilme şartı YOK! Abrams P, et al, Neurourol Urodynamis, 2002

3 Prevalans SÜİ prevalansı: - ABD de 29 milyon kadın - Nullipar: : % Ülkemizde sıkls klık k ne? - % SÜİ +/- MÜİ: : % 46 Hampel C, et al. Urology 1997, Filiz T, et al, Saudi Med J 2006, Onur R, et al. Int J Urol 2009

4 Tedavi KİM M TEDAVİ EDİLMEL LMELİ? SÜİ : Çok az bile olsa Karışı ışık k tipte: SÜİ S > UÜİU - Tedavi isteyen - Riskleri kabul eden - TAK göze g alan - Uygun hasta : yaş,, kilo, doğum sayısını tamamlamış ış,.. vb

5 Cerrahide hedeflenen Anatomik k düzeltmed Sfinkterik yetmez. Normal Sfinkterik ünite Kompresyon & lokalizasyonuna alma Kapanma

6 Tedavi Saf / çoğunlukla SÜİS Hasta tedavi istiyorsa Bilgilendirilerek Farmakolojik tedavi Pelvik taban fizyoterapisi Cihazlar Enjeksiyon tedavileri CERRAHİ

7 SÜİ: : Enjeksiyon tedavileri Çabuk Kolay Kısa dönemde d etkin

8 Chapple C, et al. Eur Urol 2005

9 Tedavide: Enjeksiyon -ISY - Kollajen, karbon partikülleri, silikon - Tekrarlanmalı, kısa süreli etki, cerrahiden daha az başarı Yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir EAU guidelines

10 Tedavi Saf / çoğunlukla SÜİS Hasta tedavi istiyorsa Bilgilendirilerek CERRAHİ

11 SÜİ Cerrahisi: Tarihsel SüreS reç Trans-obturator tape Biyolojik askılar Orta-üretra slingler e.g. SPARC TM, TVT TM Kemik askılar Otolog/allograft askılar İğne askılar Retropubik cerrahiler Ön onarım

12 SÜİ Cerrahisi: Süreç Basitlik (B) Etkinlik (E) Trans-obturator tape B E G Biyolojik askılar Güvenlik (G) Tension-free synthetic slings e.g. SPARC TM, TVT TM Kemik askılar Otolog/allograft askılar İğne askılar Retropubik cerrahiler Ön onarım

13 Kadın n SÜİS Tedavisinde Ön n Onarım m : EAU guidelines

14 Tedavi: Burch retropubik kolposüspansiyon spansiyon ISY + Hipermobilite, hipermobilite altın standart Açık, Laparoskopik Histerektomi Sakrokolpopeksi Prolaps Brubaker L, et al. N Eng J Med 2006

15 Tedavi: Pubovajinal sling Altın standart Otolog doku, mesane boynuna askı, retropubik alanda az gerilimle bağlama uzun dönem etkili 15 yıl % 85 başarı otolog doku Sentetik meş??? Rosenblum N, AUA courses 2009

16 Linda Brubaker ve ark., Rogers R. Burch kolposüspansiyonu ve pubovajinal sling cerrahilerinin altın n standart

17 2005 yılından sonra literatür: daha az invazif yöntemler International Consultation on Incontinence (2005): - Enjeksiyonlar, - Orta-üretra gevşek slingleri -Burch ÖNCELİK YOK

18 EAU GUIDELINES -2009

19 Kadın n SÜİS tedavisi-2010 EAU Guidelines 2010

20 Kadın n SÜİ: S : tedavi alternatiflerinde değişim im 2008: non-sistematik PubMed incelemesi Burch, fasyal slingler ve TOT la ilgili çalışmalar - Burch: : 66 - PVS, IVS: 39 - TVT / TOT: 458 Serati et al. Int Urogynecol J, 2009

21 Mid-üretral slingler - 3 yol: Transvajinal, abdominal, transobturator - Kısa, etkili - Makropor, polipropilen, monofilaman - Meş uzun dönemde d etkin ve güvenlig - Obstrüksiyon ve işeme i bozukl.. az

22 Tedavi: Mid-üretral slingler: : TVT - Ulmstein 1996 Sub-üretral hamak: Gevşek, - hemen etkili - üretral hipermobilite - İSY

23 TVT vs Burch ve PVS 9 RKÇ: : TVT vs Burch - Tüm m başar arı tanımlamalar mlamalarına göre: g - TVT >/= Burch - 11 yılly llık k sonuçlar: başar arı devam ediyor - Mesane perforasyonu TVT de daha fazla Novara G, et al. Eur Urol 2007, Nilsson et al, J Pelv Floor Dis

24 TVT vs Burch Ward & Hilton: 344 SÜİ lı kadın: TVT veya Burch 2 yıl y l takip 1 saatlik pet testi ile değerlendirme erlendirme TVT : % 81 Burch : % 80

25 TVT vs Burch: : Meta-analiz analiz Novara G, et al. Eur Urol 2007

26 Mid-üretral slingler: : TOT Son iki dekatta: Üretropelvik ligaman - Petros ve Ulmsten: İntegral teori - De Lancey: : Hamak teorisi Ulmsten: : TVT Delorme ve de Leval: : TOT

27 Tedavi: Mid-üretral slingler: : TOT, TVT-O Obturator kanal Daha az kanama, Daha az bağı ğırsak, mesane yaralanma, ve obstrüksiyon riski Sinir ve damar yapılardan 1,5-2 cm uzaklık Delorme E, Prog Urol 2001

28 Tedavi: TOT Kısa süre: s dk. Sistoskopi gerekmiyor Güvenli Öğrenme eğrisi e kısak Başar arı: : % % 95

29

30 Pinch Manevras ası and TOT

31 T.O.T. : obturator sinir Tape 3 cm O.N.

32 TOT sonuçlar ları: (Dr Delorme) 567 hasta 435 SUI 132 SUI + prolaps Takip : 3 ay- 5 yıly Düşük morbidite 2 mesane hasarı,, 1 üretra hasarı Düşük k post-op op ağrıa 5 hastada 1hf-1ay 1ay obturator sinir ağrısı. a SÜİ lı hastalarda % 89: : kuru % 11 düzelme veya başar arısız % 3de novo urgency

33 Tedavi: TOT n: 479 Obstrüksiyon: % De novo urgency:: % 0-%6.30 Mesane üretra yaralanması: : % 0-0 %2 Kanama: % 0-0 % 2 Erozyon: % 0-0 % 1 Costa 2004, detayra 2004, Caquental F et al, Eur Urol 2005

34 TOT: Başar arı Total : 3109 olgu 3-36 ay takip % 84-%94 ort. % 90 Waltregny D, et al. Int Urogynecol J 2009.

35 Objektif tedavi oranları T.O.T. TVT % 83,9% ,3% 9,7% 6,7% 6,5% 0 Tedavi Düzelme Başarısızlık detayrac et al. A prospective randomised trial comparing TVT and TOT for surgical treatment of SUI Am J Obstet Gynecol 190, 602-8, 2004

36 3. jenerasyon orta üretra slingleri İntegral teori :TVT TVT-secur secur,, Mini-arc arc,, vs, vs Prolen meş: : 1.1 cm x 8 cm

37 Mini-slingler = minimal-sentetik subüretral slingler Daha az diseksiyon İğne ne geçişi i yok, daha az süres Daha az kompleks Daha az komplikasyon Kısa teyp Lokal anestezi

38 Minimal invazif sling Oliviera R, et al: 15 TVT-secur %71 başar arı,, %14 düzelme, d %15 başar arısız Ağrı: : %2.3, retansiyon:%1, de novo urgency: : %6, ağrı: a -, hematom: : %1. Mescia et al. 2009, Lee et al. 2010, Tartaglia et al. 2009, Neuman M, et al 2009 Krofta et al. 2010, Khandwala et al 2010 %52-%100 %100 EAU 2010, Barcelona

39 131 SÜİ li kadın n hasta, 1 yıl y l takip 75 Mini-Arc Arc, 56 TVT Süre: 11 dk.. 19 dk. Komp. - - Başar arı % 85 % 89

40 EAU, AUA bildirileri: TVT secur: : 642 kadın Ort.. Yaş: : 54 Ort.. 6. ay takipte (+) stres testi: % ay sonunda: %12.5 başar arısızlık 1 yılın y n sonunda başar arı: % mesane perforasyonu,, 2 retansiyon EAU 2010, Barcelona

41 107 hasta Ort.. Süre: S 12 dk. Komplikasyon (-),( 1 hastada 1 hf süreli geçici retansiyon. 15 ay takip: % 85 kuru/düzelme

42 Sub-üretral mini-slingler, minimal invazif slingler Ajust (BARD) TVT-Secur ( Gynecare) Contasure needless (Neomedica) Mini-Arc (AMS) Vesica-Kit TFS : Tissue Fixation System -Küçük meş yapı -Uzun süre kalacaklar mı? -Fiksasyon yeterli mi? - Teyp güçlü olacak mı? EAU 2010, Barcelona

43 Tedavi: Kime hangi sling? SÜİ + hipermobilite: Burch,, TVT, TOT (orta üretral slingler) SÜİ: : (-)( hipermobilite: : PVS, enjeksiyon (??) Prolapsta gizli SÜİ: S : TümüT Önceki tedavi başar arısız Erozyone meş : PVS, enjeksiyon (???) VVF, divertikülle birlikte

44 Kadın n SÜİS Yeni Minimal invazif Etkili

45 ACT Mesane boynu balon uygulamaları- ayarlanabilir SÜİS tedavisi EAU 2010, Barcelona

46 EAU 2010, Barcelona

47 Rekürren SÜİ,, Komplike SÜİ, S Şiddetli SÜİS Ayarlanabilir SÜİS tedavileri 57 hasta, ort.. 58 ay takip EAU 2010, Barcelona

48 % 68 kuru, % 87: iyileşmiş % 14 cihaz çıkarılması (migrasyon) % 3.5 erozyon % 8.8 bozulma EAU 2010, Barcelona

49 Tedavi: Sonuçlar TVT, uzun dönem d sonuçlar ları ve daha az invazif oluşu u ile Burch uygulamalarını azalttı. TVT ve PVS,; başar arı oranları aynı TVT ve TOT; benzer başar arı oranları Mid-üretral slingler: : daha az riskli Novara G, et al. Eur Urol 2007

50 Tedavi: Sonuçlar 2 Mesane, kolon yaralanmaları ve kanama: TOT da daha az Kollajen enjeksiyonları cerrahiden daha az başar arılı Nüks SÜİ: Burch,, PVS ve TVT??? % başar arı

51 Tedavi: Sonuçlar 3 TVT: 15 yılly llık k geçmi miş Kalıcı,, etkin tedavi, minimal komplikasyon TOT da benzer başar arı Daha az invazif Mini-slingler Kök k hücre h transferleri

52 İnkontinans ve doku mühendislim hendisliği EAU 2010, Barcelona