PROF. DR. FULYA DÖKMECİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "PROF. DR. FULYA DÖKMECİ"

Bilge Özal
9 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Üriner inkontinans ve Pelvik Organ Prolapsuslu Olgunun Değerlendirmesi: Cerrahiye Aday Olguların Seçiminde; PROF. DR. FULYA DÖKMECİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A. D.

2 ÜROJİNEKOLOJİ SEMPTOM SORGULAMASI İşemeyi hemen başlatamama / Zayıf akım Ikınmayla, bastırmayla işeme / Ele gelen kitle Azalmış duyarlılık Yetersiz boşaltma / Dolu mesane hissi İşeme sonrası damlamanın devam etmesi Sık idrara gitme (İdrar yapma sıklığı>8/24 saat) Noktüri (Gece idrara gitme sıklığı>3) Acil sıkışma hissi Acil sıkışma ile kaçırma Farkında olmadan idrar kaçırma Öksürmekle, hapşırmakla, gülmekle idrar kaçırma Sürekli nemli veya ıslak olma Sık tekrarlayan İYE / Disüri Vajende dolgunluk hissi ve/veya ele gelen kitle Gaz ve/veya fekal inkontinans Elle bastırarak defekasyon İŞEME FAZI SEMPTOMLARI DOLUM FAZI AAM SEMPTOMLARI DOLUM FAZI ÜRİNER İNKONTİNANS SEMPTOMLARI PROLAPSUS SEMPTOMLARI

3 PELVİK TABAN BOZUKLUĞU OLANLARDA STANDART VERİ ELDE ETME Üriner günlük ( 3 gün) Üriner semptom/yaşam kalite anketleri/pelvik taban bozukluk envanteri (UDI-6,AAM-8, IIQ-7, PFD-I vb.)

4 ÜRİNER GÜNLÜK İLE ELDE EDİLEN VERİLER Günlük idrara gitme sıklığı Uykudan uyanıp idrara gitme sıklığı Günlük tüketilen sıvılar ve miktarı ( içecek alışkanlığı ) Ortalama işeme hacmi En fazla işeme hacmi Toplam işeme hacmi İdrar kaçırma sıklığı ve zamanı Kaçırılan idrar hacmi (az / çok) İdrar kaçırmayı tetikleyen durumlar İdrar kaçırma şekli ( stres, urge, farkında olmadan, uykuda vb)

5 HASTA MUAYENESİ ( AÜTF ÜROJİNEKOLOJİ POLİKLİNİĞİ ) Hastalar; tuvalete gitme gereksinimi duyduklarında, önce muayene edilir Karın muayenesi (KC, dalak palpasyonu, suprapubik hassasiyet, globe vezikal vb.) Bacaklarda ödem Perineal his ve refleks muayenesi Öksürük testi Miksiyon İşenen idrar miktarının ölçümü/kaç saatlik idrar hacmi kaydedilir Supin Empty Stres Test (SEST) Miksiyon sonrası litotomi pozisyonunda hasta tekrar öksürtülür İşeme sonrası artık idrar ölçümü( sonda ile 5-10 dk içinde) İdrar kültürü için örnek gönderme Q-tip testi POP-Q Evrelemesi ( Ön ve arka vajen duvarının retraktörle redüksiyonu) Levator kas gücü /Anal sfinkter fonksiyonu Bimanuel vajinal muayene ve spekulum muayenesi

7 ÖKSÜRÜK TESTİ (+) Geçici üriner inkontinans Hipermobil uretra Sfinkter yetersizliği Provoke detrusor aktivitesi SÜİ Kronik idrar retansiyonu

8 MİKSİYON İşenen idrar miktarı Bu miktara ait dolum fazı süresi ÖKSÜRÜK TESTİ (+) İdrar hacmi: 580ml Artık idrar hacmi: 90ml Sistometrik kapasite: 670ml

9 SERBEST UROFLOVMETRE Maksimum akım oranı / İşeme hacmi / İşeme sonrası artık idrar hacmi İşeme bozukluğu tanısında; Maksimum akım<15ml/sn ve/veya artık idrar >50ml en az 150ml işeme hacminde İşeme süresinin işeme hacminden bağımsız, sağlıklı kadınlarda 21saniyeyi aşmadığı gösterilmiştir Miyata M, Mizunaga M, Saga Y ve ark. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1990; 81:

10 İŞEME SONRASI ARTIK İDRAR ÖLÇÜMÜ Normal işeme sonrası 5 dk içinde USG veya uretral katater ile > 400cc ise kalıcı sonda uygula cc yakın takip ( akut üriner ret. riski yüksek, aralıklı sonda uygulamasını öner ) cc tanı koydurmaz, sık sonografik takip, kişiye özel mesane eğitimi öner <50 cc normal Smith D. A. JAMDA, 2002

11 ARTIK İDRAR (+) İşeme fazına ait bozukluk Obstrüksiyon (POP..) Detrusor kontraktilite bozukluğu Psikolojik sebebler Beraberinde İYE ve /veya üst üriner traktüs bozukluğu gelişmiş olabilir

12 Q-Tip Testi

16 POP-Q EVRELEMESİ (Himenal halka referans seviyesi alınır) Evre 1: Prolapsus seviyesi, Himen halkasının 1cm den fazla üzerinde Evre 2: Prolapsus seviyesi, himen halkasının 1cm üstü ile 1cm altı arasında Evre 3: Prolapsus seviyesi, himen halkasını 1cm den fazla geçmekte Evre 4: Tam vajinal çıkma ICS; POP-Q classification system, Am J Obstet Gynecol, 1996

17 POP-Q Ölçme Sistemi

19 POP İZLEMİ NASIL OLMALI? MESANE FONKSİYONU TEST EDİLMELİ İYE Taraması İşeme sonrası artık idrar ölçümü Mesane duyusal işlevinin kontrolü; Mesane doluluğu hissedildiğinde işenen idrar hacmi ölçümü önemli

20 POP (+) HANGİ OLGULARA ÜRODİNAMİ YAPALIM? POP + ve AÜSS + Redüksiyon stres test (+) Redüksiyon ile üroflov normal çan eğrisi değil Artık idrar ölçümü>100ml Ürodinamik İnceleme yapmaktayız (gerekirse redüksiyon ile)! SÜİ! Mesane Boynunda Obstrüksiyon?! Maskelenmiş SÜİ?! Tetiklenmiş DAA?! Zayıflamış veya akontraktil detrusor? ÖN DUVAR SARKMASI VE SÜRESİ ARTTIKÇA

21 KADINLARDA MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU ÜRODİNAMİK TANIM; BASINÇ AKIM ÇALIŞMASINDA: YÜKSEK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI Qmax < 15ml /sn Pdet Qmax > 20cm H20 Akikwala TV et al, J Urol 2006

22 MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU (+) BASINÇ AKIM ÇALIŞMASINDA: DÜŞÜK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI Qmax < 15ml /sn Pdet Qmax < 15cm H20 Romanzi LJ, J of Urol Defreitas G, Zimmern P, Lemack G ve ark. Urol 2004;675-81

23 POP ONARIMI VE DETRÜSOR AKTİVİTESİ N=38 OLGU (Retrospektif ) DETRÜSÖR AKTİVİTESİ ONARIM CERRAHİSİ %63 DÜZELME %37 SEBAT

24 NEDEN BAZI HASTALARDA POP SONRASI DÜZELME OLURKEN DİĞERLERİNDE SEBAT EDİYOR? " Hastaların demografik özellikleri ve komplians aynı " Tek fark; Düzelme gösteren grupta Preoperatif ürodinamide tesbit edilen Detrüsör basıncı ( < 25 cm H20) Nguyen JK et al J Urol 2001

25 POP ve Ürodinami Endikasyonu? POP olgularında cerrahi öncesi ürodinamik inceleme ICI tarafından 1996 yılından beri önerilmektedir Son çalışmalar da bu öneriyi desteklemektedir ICI commitee report; Bump RC ve ark. AmJ Obstet Gynecol 1996 Houvert RM ve ark. Int Urogynecol J 2010

26 NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) Urinary incontinence.the management of urinary incontinence in women. Guideline 40.London: NICE, İnkontinant kadının incelenmesi ve yönetiminde Ürodinami yararlı bir tanı aracıdır. Antiinkontinans cerrahisi planlanan olgularda! Detrusor aşırı aktivitesi şüphesi! Geçirilmiş antiinkontinans cerrahi öyküsü! Anterior prolapsus un eşlik etmesi! İşeme disfonksiyonu varsa ürodinami önerilmektedir Saf SÜİ semptomu olan olgularda ürodinami yapılmayabilir

29 ANTİİNKONTİNANS CERRAHİSİ ÖNCESİ ÜRODİNAMİ (1) Öngörülen tanıyı objektif olarak ortaya koyma (a) Saf SÜİ ile MÜİ ı ayırt etme (b) Üretral hipermobilite ile İntrinsik sfinkter yetmezliğini ayırt etme (c) Olguyu komplike eden dolum veya boşaltım bozukluğunu ortaya koyma (2) İnkontinans şiddetini objektif olarak ortaya koyma (3) En uygun cerrahi tekniği seçmede yol gösterme (a) Planlanan cerrahi tekniğin olası sonuçlarını öngörme (b) Planlanan cerrahinin potansiyel komplikasyonlarını ortaya koyma

30 Sonuç: Kadınlarda Üİ etyopatogenezini göstermede Prospektif Randomize Çalışma ile Ambulatuvar Ürodinamik Ürodinami Tetkiklerin tek miksiyon Karşılaştırılması siklusunda (%77.3) N=44 (POP</=Evre 2, Rezidü<50ml) Konvansiyonel Ürodinamiden (%6.8) daha hassas bulunmuştur P=0.001

32 Ambulatuvar Ürodinami Mesane dolumu retrograd DEĞİL! ORTOGRAD( fizyolojik) DOLUM da Mesane Fonksiyonları İncelenir Hastadan; Üriner Şikayet Yaşadığı Tüm hareketleri Yapması istenir Bu sırada oluşan tüm ürodinamik parametreler kaydedilir

33 Mesane Dolum Fazında / Aşırı aktif Detrusor ve İnkontinans

34 Mesane Dolum Fazında Uretral Yetmezlik Ürodinamik Stres İnkontinans

35 Boşaltım fazında / Azalmış Detrusor Aktivitesi Valsalva ile İşeme

36 Nöropati şüphesi Var Nörolojik bulgu Yok Persistan hematüri Başarılı Diğer kompleks durumlar Ürolojik bulgu Başarısız ise Obstrüksiyon Nedeni araştır ( örn: POP ) Başarısız Başarısız ise Negatif Abrams P, Scand J Urol Nephrol 1988 Abrams P, Paris: Health Publication Ltd.; 2005

37 SİSTOSKOPİ ENDİKASYONLARI Üriner İnkontinans ve Steril hematüri Neoplazi şüphesi Tekrarlayan İ.Y.E Tedaviye dirençli AAM Kronik pelvik ağrı Meş cerrahisi öyküsü Schnelle JF ve ark. Ann Intern Med 2001.

38 PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF

39 PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF Pelvik taban gevşemesine bağlı oluşan; Anatomik bozukluğu onarmak ve Semptomatik rahatlama sağlamak Üriner, rektal, seksüel işlevlerde düzelmeyi En az komplikasyon ve nüks oranları ile sağlama Hastanın beklentisini karşılama

40 OPERASYON ÖNCESİ İNCELEMEDE; SEMPTOMLARIN NESNEL ORTAYA KONMASINDA ALTTA YATAN SEBEBİN AÇIKLANMASINDA MESANE VE MESANE BOYNU İŞLEVLERİNİN İNCELENMESİNDE DETAYLI VE STANDART BİR ÜROJİNEKOLOJİK MUAYENENİN YANISIRA BAŞVURABİLECEĞİMİZ EN ÖNEMLİ DİNAMİK İNCELEME VE TEK ALTIN STANDART TEST ÜRODİNAMİDİR HALA GELİŞMELERE AÇIKTIR

Benzer belgeler

ÜRODĠNAMĠK DEĞERLENDĠRME

ÜRODĠNAMĠK DEĞERLENDĠRME Prof. Dr. Niyazi Aşkar EÜTF Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı Ürodinamik inceleme Amaç: Alt üriner sistem dolum ve boşaltım fonksiyon bozukluklarını saptamaktır Ürodinamik tetkiklerin