Non İnvaziv Yüz Gençleştirme Yöntemleri Non Invasive Facial Rejuvenation Procedures Esin Özlem ATMIŞ ÖZET Son yıllarda giderek artan kozmetik ve estetik yüz uygulamaları talepleri teknolojinin de desteğiyle birleştirilerek alternatif ve güvenli non invaziv yüz gençleştirme yöntemlerinin geliştirilmesine neden olmuştur. Cilt kırışıklıklarının ve sarkmalarının tedavisinde en sık kullanılan non invaziv yöntemler non ablatif lazerler, radyofrekans (RF) uygulamaları ve mikro fokuslu ultrason (MFU) uygulamaları olarak sınıflandırılabilir. Özellikle daha derin dokulara etki edebilen RF uygulamaları, ayrıca subkutan müsküloaponevrotik sisteme de (SMAS) etkisi ispatlanmış MFU uygulamaları non invaziv yüz germede daha belirgin etkiye sahiptir. Cerrahi olmak istemeyen veya cerrahi yapılamayacak hastalara hızlı, ekonomik, güvenli şekilde ve dahası poliklinik koşullarında uygulanabilen bu uygulamalar özellikle yüz plastik cerrahisi ile ilgilenen hekimlerinin ofislerinin önemli bir parçasıdır. Anahtar Kelimeler: Ultrasonik yüz germe, radyofrekans uygulamalar, non invaziv yüz gençleştirme ABSTRACT Non invasive anti aging procedures are developed by grooving technology with increasing demand for cosmetic and aesthetic surgery as an alternative and safe method. Most common tools for treating skin laxity and wrinkles are non ablative lasers, radiophrequency (RF) and micro focused ultrasound (MFU). Especially RF and MFU are mostly preferred for non invasive skin tightening because of their effect on deeper tissues. Besides it is clinically proven that MFU can also effect on subcutaneous musculoaponeurosis system (SMAS) which helps more apparent effect on lifting. It is safe, fast, economic way of skin tightening for patients rejecting surgery or patients which surgery is contraindicated and these tools are essential for the offices of facial plastic surgeons. Key Words: Ultrasound tightening, radiofrequncy, non invasive anti aging : 21-26 Giriş Teknolojinin medikal hayata girişi ile özellikle kozmetik uygulamalar başta olmak üzere bir çok tedavi modalitesi yerini daha az girişimsel uygulamalara bıraktı. Özellikle yüz gençleştirme işlemlerinde hastaların önceliği cerrahi olmayan yaklaşımları tercih etmek oldu. Günümüzde cilt kırışıklıklarının ve sarkmalarının tedavisinde en sık kullanılan non invaziv yöntemler non ablatif lazerler, radyofrekans (RF) uygulamaları ve mikro fokuslu ultrason (MFU) uygulamaları olarak sınıflandırılabilir. Elbette non invaziv yöntemlerin cazibesi cerrahi skar oluşmaması, poliklinik koşullarında günü birlik olarak uygulanabilmesi, iyileşme süresinin çok hızlı oluşu, yan etki riskinin daha az olması ve ayrıca daha ekonomik oluşunda gizli. Ayrıca sosyal olarak doğal güzellik algısı yaratabilmesi bu sayede hastanın herhangi bir işlem yaptırdığının dışarıdan fark edilmemesi de non invaziv yöntemlerin cerrahi uygulamalara göre tercih edilmesinin önemli nedenlerinden biri. Non invaziv yöntemlerin handikapları olarak ise etkisinin cerrahi kadar belirgin olmayışı, hatta kalın cilt ve cilt altı dokuya sahip hastalarda ve ileri derecede kırışıklığı olan hastalarda sonuçların yetersizliği sayılabilir. Bu durumda doğru hasta Curr Pract ORL 2008, 4(1) seçiminin önemi devreye girmekte. Yüz gençleştirme planlanan hastaların doğru konsültasyonu işlem sonrası hastanın beklentilerinin hekimin yapabilecekleri ile örtüşebilmesinde çok önemli bir basamak. Ayrıca özellikle tüm yüz uygulaması planlanan hastalarda aşamalı tedavi planlamak ve olabildiğince az girişimsel işlemlerden başlamak her iki tarafın da daha çok memnun edici sonuçlara ulaşmasına yardımcı olmakta. Elbette tartışmasız olarak ritidektomi çok daha belirgin ve uzun dönem kalıcı etkilere sahiptir ancak burada vurgulanması gereken non invaziv yöntemlerin bir cerrahi alternati olarak değil hastalara beklentileri doğrultusunda başka bir seçenek sunmak olduğudur. Cerrahi uygulamalardan sonra iyileşme süreleri oldukça çok uzun sürebiliyor, bazen deneyimli cerrahların elinde dahi önemsenecek düzeyde bir cerrahi skar problemi yaratabiliyor. Ayrıca hasta açısından cerrahi bir işlem geçirmiş olmanın yarattığı psikososyal durumlara da neden olabiliyor. Güzelliğe cerrahi olarak ulaşmak kişide veya çevresinde yapay bir güzellik algısı yaratabiliyor ve bu durum hastaların cerrahidense non invaziv yöntemleri tercih etmesine neden olabilliyor. Ofis uygulamalarında kullanılabilecek non invazif yöntemler şunlardır:
22 Güncel Yaklaşım 1. Non ablatif lazerler ve yoğunlaştırılmış ışık uygulamaları (IPL) Nd: YAG, Pulsed dye, Q switch Lazerler Yoğunlaştırılmış ışık, İnfrared lazerler 2. Radyo frekans uybulamaları (RF) Monopolar RF Unipolar- Bipolar RF Fraksiyonel RF 3. Fokuslu ultrason uygulamarı (MFU) Her ne kadar klinik karşılaştırmaları net olarak yapılmamış olsa da lazer uygulamaları daha çok yüzeyel epidermal cilt kırışıklıklarında ve problemli ciltlerde etkili olurken cilt elastikiyetini arttırmada daha derin dokulara (dermis, subkutan müsküloaponevrotik sistem (SMAS)) etki edebilen için RF ve MFU yöntemleri tercih edilmektedir. Çünkü lazer uygulamalarında ışığın kırılma, dağılma ve absorbsiyona bağlı enerji kayıpları da geliştiğinden enerji kullanımı suboptimal olmakta ve istenilen derinliğe istenilen miktarda enerji ulaştırılamamaktadır 1. Ayrıca yine bu nedenle lazerlerin ve yoğunlaştırılmış ışık kullanımının daha çok epidermal etkileri belirgindir. Yüz gençleştirmede ana hedef lifting etkisi yaratmak olduğundan lazer yöntemlerindense öncelikle RF ve MFU tercih edilmektedir. Bu nedenle bu derlemede yüz gençleştirme işlemlerinden RF ve MFU yöntemlerinin anlatılması ön planda tutuldu. Radyofrekans Uygulamaları RF ilk olarak 1920 de elektrokoter olarak geliştirilmştir 2. Günümüzde ise sıklıkla non invaziv yüz gençleştirmede tercih edilmektedir. 2002 de yüz kırışıklıklarının tedavisinde U.S. Food and Drug Administration (FDA) onayı alan ilk monopolar RF cihazı ThermaCool; Thermage, Hayward, CA iken daha sonra birçok farklı lazer ve ışık kombinasyonlu RF cihazları üretilmiştir. RF 3kHz-300mHz frekansları arasında elektromanyetik alan oluşturarak elektrik akımı üretir 1,3,4. Bu akım bir dokuya uygulandığında dokunun niteliğine göre değişkenlik gösteren bir dirençle karşılaşır ki buna impedans denir. Bu durumda elektrik akımı ısı enerjisine dönüştürülmüş olur 4,5. Oluşan enerji verilen akıma ve dokunun impedansına göre değişir 4. Monopolar sistemlerde cilde uygulanan probun haricinde bir de topraklama probu bulunmaktadır. Eş zamanlı olarak cildin ısıdan zarar görmesini engelleyecek soğutma sistemleri de cihaza eklenerek epidermis korunmaya alındığı sistemler mevcuttur 5. Böylece dermiste 60-70 0 C ısılara ulaşmak istenirken bu ısı epidermiste 35-45 0 C tutulabilmektedir 6. Isı etkisine bağlı dermal kollajenin parsiyel denatürasyonu gelişmekte ve bu durum kollajen kontraksiyonuna ve kollajenin kısalıp kalınlaşmasına neden olmaktadır 3,4,5. Bu oluşan yeni kollajen lifting etkisi yaratmaktadır. Ayrıca eş zamanlı başlayan dokunun yara iyileşmesi yanıtı da yeni kollajen oluşumunu tetiklemekte ve bu durum RF nin ciltte lifting etkisini arttırmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda uygulamalardan sonra hastaların uygulama alanlarından alınan punch biyopsiler ile kollajendeki değişim ve dermisin RF a yanıtı uygun immünhistokimyasal yöntemlerle gösterilmiştir 1,7,8. Randomize kontrollü çalışma bulunmamak ile birlikte, birçok nonrandomize çalışmada periobital bölge ve alın kırışıklıklarında, kaş kaldırmada klinik olarak objektif ve sübjektif düzelmeler tespit edilmiştir 1,9,10,11. Sıklıkla bildirilen yan etkiler hafif-orta dercede ödem, çoğunlukla 24 saat içinde gerileyen kızarıklık ve ağrıdır. Ağrı oluşumu daha çok monopolar elektrotlar arası mesafeye bağlı yayılmış yüksek enerji ve penetrasyon derinliği ile ilişkilidir 12. Hasta konforunu çok belirgin azaltan bu özelliğinden dolayı Bipolar RF cihazları geliştirilmiştir. İki aktif elektrot yerleştirilerek akımın giriş çıkış mesafesi azaltılmış ve böylece penetrasyon derinliği azaltılarak ağrı şikayeti belirgin olarak giderilmiştir ancak bu durum tedavi etkinliğini olumsuz olarak etkilemektedir 4,12. Ayrıca piyasada ışık bazlı teknolojilerle birleştirilmiş elektro optik sinerjiden faydalanan (ELOS) ve elektrik akımının kontrolünü ve doku penetrasyonunun seviyesini vakum ile ayarlayan (FACES) bipolar RF sistemler geliştirilmiştir 13. Bu yeni cihazlarla etkinliğin arttığını gösteren yayınlar olsada Bipolar cihazların penetrasyon derinliğinin az oluşunun etkinliğini azalttığı düşünülmektedir 14. Son dönemde ayrıca fraksiyonel RF cihazları geliştirilmiştir. Fraksiyonel tedaviler etkilenen cilt alanlarına komşu etkilenmemiş cilt alanları bırakma prensibine dayanır. Böylece tedavi edilen derin dermal bölgelerde termal hasara bağlı yeni kollajen sentezlenir; dermal remodelling başlar ve elastin, hyaluronik asit sentezi oluşturulur 3. Tedavi edilmemiş alanlar ise cildin bütünlüğünü sağlamasının yanında uzun dönemde yara iyileşmesinden sorumlu hücreleri indükleyen bir rezervuar görevi görür 15. Bu amaçla oluşturulmuş fraksiyonel bipolar RF uçları, elektrotlar ile (Matrix RF device; Syneron Medical Ltd) veya yanyana sıralanmış birer çift bipolar uçtan oluşmuş mikro iğneler (eprime system; Syneron Medical Ltd) aracılığı ile uygulanır. Yine son dönemde özellikle cilt şikayetleri belirgin olan hastalarda kullanmak üzere diode lazer ile kombine edilmiş fraksiyonel bipolar radyofrekans cihazları (Matrix elaser; Syneron, Irvine, CA) da geliştirilerek etkinliğin arttılması hedeflenmiştir 15. Mikro Fokuslu Ultrason MFU bir çok yönü ile medikal görüntülemede kullanılan ultrason cihazları ile benzer özellikler göstermektedir. Ancak farklı olarak yüksek oranda yoğunlaştırılmıştır ve farklı frekanslarda akustik enerji kullanır 16. 2009 da minimal invaziv kaş kaldırmada U.S. Food and Drug Administration (FDA) onayı alan ilk cihaz Ulthera dır (Ultherapy ; Ulthera Inc., Mesa, AZ, USA). Daha sonra 2012 de çene altı ve boyun uygulamaları da Ulthera ile FDA onayını almıştır 17. Ultrasonografik ses dalgaları dokuda titreşime neden olarak mekanik enerji oluşturur. Oluşan bu mekanik enerji moleküller arası sürtünmeye neden olur ve sekonder olarak dokuda ısı atışı gelişir 18,19. Yüz gençleştirme amacıyla yapılan MFU da amaç lokal olarak ısıyı en az 65 dereceye ulaştırabilmektir çünkü mikrotermal analiz yöntemleri ile gösterilmiştir ki kollajenler arası çapraz
Non İnvaziv Yüz Gençleştirme Yöntemleri 23 bağların kırılabilmesi için gereken eşik ısı derecesi 58 0 C civarlarındadır ve kollojenin tam denatürasyon yaklaşık 65 0 C de sağlanabilmektedir 20. Bu durum aynı zamanda hemen uygulama sonrasında izlenen lift etkiyi de açıklar. Bu ısıda daha önce de bahsedildiği gibi kollajen denatüre ve kontrakte olur. Hayashi ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kollajen denatürasyonun 65 0 C de belirgin olduğunu, kollajenin %59 unun denatürasyonuna 80 0 C ye kadar varan ısılarda 2 dakika içinde ulaşıldığı gösterilmiştir. Ayrıca 70, 75 ve 80 0 C lerde oluşan kollajen kontraksiyonu sonuçları arasında belirgin bir fark izlenmediğinden ortalama 65-70 0 C ısının istenilen sonuçlar için yeterli olduğunu belirtmişlerdir 21. Tedavi esnasında istenilen sonuca ulaşılabilmesi için bu ısılara ulaşabilmek önemlidir ki bu durum hemen uygulama sonrasında da lift etksi ile kendini gösterebilmektedir. Farklı olarak fokuslu yapısı sayesinde fokal termal ısı alanları (TIA) oluştururken etraf dokuya etki oluşturulmamaktadır (Resim 1). Isı nedeniyle kollojen fibrillerinin katlanmasını sağlayan hidrojen bağları kırılır ve kollajen kısalıp kalınlaşarak daha stabil bir form alırlar. Vücut TIA larda oluşan ısıyı yaralanma olarak algılar ve yara iyileşmesi kaskatlarını başlatır. Yara iyileşmesi 3 basamakta gerçekleşir. İlk olarak inflamasyon fazında travmaya yanıt olarak bölgeye gelen makrofaların hasarlı dokuyu fagosite etmeleriyle salınan sitokinler fagositlerin bu bölgeye göçüne neden olur. Bu yanıt uygalamanın 2. gününden başlayarak 10. haftaya kadar devam eder 22. İnflamasyon yanıtının sınırları termal ısı odakları ile belirlenir ve sağlam dokularda sona erer. İnflamasyon fazının devamında gerçekleşen proliferasyon fazından genel olarak sorumlu hücreer fibroblastlardır. Temel olarak tip 3 kollajen başta olmak üzere kollajen matrixlerinden olan elastin, fibronektin, glikozaminoglikan ve proteazlar salınır 23,24. Ve son olarak maturasyon ve remodelling fazı sıklıkla 3. Haftada başlar. Tip III kollajenin yerini daha sıkı hidrojen bağlarına sahip tip I kollojenin aldığı izlenir. Yaklaşık olarak 10. Haftada başlayan bu yanıtın ne kadar devam edeceği kişinin yaşına, sağlık durumuna, eşlik eden hastalığı olup olmamasına göre değişkenlik göstermektedir. Örneğin ileri yaşlarda bu yanıt daha zayıf olabilmektedir 23,24. Hedeflenen sonuçta genel olarak inflamasyon sürecinden faydalanıldığı için bu süreçte anti inflamatuar Resim 1. Soldaki resimde yüksek yoğunluklu ultrason ışınının yaklaşık 1.8 mm çapında odaklı görünümü izlenmektedir Sağdaki resimde ise mikro fokuslu ultrasonun uygulanmış insan kadavra cilt dokusunun histolojik kesiti izlenmektedir
24 Güncel Yaklaşım ilaçların (NSAİ, steroidler gibi) kullanılmasından kaçınmalıdır 25,26. Yine tedavi esnasında ve gerekirse sonrasında ağrı yönetiminde parasetamollerin tercih edilmesi önerilmektedir. Yeni kollojenler çapraz bağlı, daha viskoelastik karakterde ve daha yüksek resistansa sahiptir; gevçek cildin sıkılaşmasını ve lift etkisini sağlar 27,28,29. Özellikle yüz bölgesinde SMAS ta bu etki daha belirgindir. SMAS yüz gerginliğinin sağlanmasında en etkin anatomik bölgedir bu yüzden ritidektomi uygulamlarında mihenk noktasıdır. Yüz mimik kaslarını bir zarf gibi sararak dermise tutunur ve yüzün ifadesini sağlar. SMAS dermis ile benzer oranlarda kollajen ve elastik fibriller içerir ancak SMAS ın taşıyıcı özelliği çok daha belirgindir 30,31. Dolayısı ile özellikle SMAS ın hedef alındığı uygulamalar daha yüz güldürücü sonuçlar doğuracaktır. Bu yüzden görüntüleme eşliğinde SMAS ın yerini tayin edip atışları bu bölgeye uygulayabilmek çok daha etkin sonuçlar elde etmeye yardımcı olacaktır. Bugün pazarda ayrıca eşzamanlı yüksek çözünürlüklü görüntülemeye de izin veren yaklaşık 8 mm lik derinliğe kadar doku planlanlarını görüntülemeye olanak sağlayan MFU lar üretilmiştir (Resim 2), Ultherapy ; Ulthera Inc., Mesa, AZ, USA) 17. Özellikle yüz ve boyun bölgesinde anatomiyi tanımamıza yardımcı olarak hedef dokular dışındaki kemik dokular ve peritost, fasyal sinir, büyük damarlar ve venler korunabilmektedir. Ayrıca hedef doku derinliği de SMAS, derin ve orta dermis için ayrı ayrı tasarlanmış farklı problar kullanılarak hedeflenebilir. Son dönemlerde ince çizgiler ve kırışıklıklar için de daha kısa fokuslu MFU probları kullanılmaktadır. Farklı derinliklerde tüm bu katmanlar için farklı derinliklerde ve farklı enerjilerde problar mevcuttur. Bu sayede her hastaya farklı tedavi protokolleri uygulanabilmektedir. Örneğin 35 hastada yapılan bir çalışmada hastaların tüm yüzüne uygulanan MFU nun farklı enerji, frekans ve derinlikte uygulanmasından 90 gün sonra hastaların araştırmacılar tarafından yapılan kör değerlendirilmesinde, 30 (%86) hastada klinik olarak anlamlı kaş yükselmesin saptanmış ve ortalama 1,7 mm lik kaş elevasyonu izlenmiştir 32. Literatürde randomize kontrollü klinik çalışmalarla gösterilmemiş olsa da yapılan birçok klinik çalışmada klinik olarak anlamlı yüz ve boyun germe sonuçları bildirilmiştir 24,32,33,34,35. Ancak yüz gençleştirmede kulanılan MFU ile daha çok tümör ablasyon cerrahisinde kullanılması tercih edilen yüksek yoğunluklu fokuslu ultrason cihazlarının (HIFU) ayırımının yapılması gerekir 36. HIFU ayrıca vücut şekillendirme cerrahilerinde yağ doku ablasyonunda da kullanılmaktadır. Bu iki cihaz arasında belirgin enerji, frekans ve etki derinliği farklılıkları bulunmaktadır. Örneğin HİFU ile yapılan yağ doku ablasyonunda 47 59 J/cm 2 enerji, yaklaşık 2 MHz frekansta, 1.1 1.8 cm fokal derinlikte kullanılır 37,38. Oysa mikrofokuslu ultrsonda daha yüzeyel dokulara etki etmesi için enerji çok daha düşüktür. Sıklıkla 0.4 1.2 J/mm 2 enerji, 4 10 MHz frekans, 1.5 4.5 mm derinlik tercih edilir. Enerji düşük olsa da epidermis ve papiller dermisi koruyarak 5 mm ye kadar varan derinliklerde orta ve derin retiküler dermis ve subdermiste fokal (<1 mm 3 ) ve 60 0 C` den yüksek ısı alanları oluşturabilir 33. Ultrasonik yüz germenin bir başka avantajı ise fokuslu yapısı sayesinde epidermise zarar vermeden direk retüküler dermise ve subkutanöz dokulara enerji transferi yapmasıdır böylece herhangi bir ek soğutma sistemine gerek duymadan uygulanabilmekte, epidermis istenmeyen etkilerden korunabilmektedir 32. Ayrıca ışık bazlı sistemlerde karşılaşılan enerjinin hemoglobin, melanin gibi kromoforlarla absorbsiyou gibi bir enerji kaybı söz konusu olmamaktadır 33. Böylece uygulanan enerjinin tamamı kayıba uğramadan hedeflenen dokuya ulaşır. MFU uygulamalarında ağrı genelde tolere edilebilir düzeydedir ancak bazı hastalarda enerji düzeyi düşürülerek ağrı yönetimi yapılabilmektedir. Ayrıca yapılan bir çalışmada MFU Resim 2. Soldaki resimde boyun yan tarafının ultrasonik görüntüsü izlenmektedir. Üstteki kesikli sarı çizgi epidermis, alttaki sarı kesikli çizgi hizası ise SMAS tır. Sağdaki resimde fokuslu ultrasonun uygulama alanları (derin dermis ve SMAS) beyaz noktalar ile belirtilmiştir
Non İnvaziv Yüz Gençleştirme Yöntemleri 25 uygulanmasından 1 saat önce alınacak tek dozluk 800 mg ibuprofen ile 10 mg hidrokodon/500 mg acetominofen arasında hastaların ağrı skorlamasında bir fark saptanmamıştır 39. Her iki analjezik de ağrı yönetiminde kullanılabilmektedir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada lokal anestezik kremlerin ağrı azaltmada belirgin bir etkisi olmadığı saptanmıştır 40. En sık görülen yan etkiler lokal eritem ve ödemdir. Bu durum sıklıkla orta seviyededir ve kısa dönemde geriler (2-7 gün) 24. Yine de bazı hastalar morarma, deri pigmentasyonu ve 3 aya kadar uzayan nöropatik ağrı tanımlamıştır 41. Küçük bir grup hastada 3 haftada gerileyen çene çizgisinde ödem bildirilmiştir 42. Ancak literatürde bildirilen belirgin ve kalıcı yan etki yoktur 43. Sonuç RF ve MFU uygulamaları hafif ve orta derecede cilt kırışıklıklarında ve cerrahi olmayan yüz germe işleminde ekili, minimal invaziv yöntemlerdir. Özellikle doğru hasta seçimi ve doğru teknik uygulamalar ile yüz güldürücü sonuçları bulunmaktadır. Ancak burada bir kez daha vurgulanması gereken bu yöntemlerin ritidektomi alternatifi olmadığıdır. Bu uygulamalar cerrahi olmak istemeyen, daha küçük yaş grubunda olup cildi laksit olan, daha önce ritidektomi yapılmış ancak ek uygulama ihtiyacı olan hastalarda klinik olarak ispatlanmış etkinlikte alternatif ve non invaziv yöntemlerdir. Yan etkilerinin az oluşu, poliklinik koşullarında uygulanabilirliği, daha düşük maliyetli oluşu, hastaların uygulamadan hemen sonra standart hayatlarına dönebilmesi bu uygulamalara her geçen gün artan talebin en önemli nedenlerindendir. Artan bu talebi göz önünde bulundurduğumuzda özellikle yüz plastik cerrahi ile ilgilenen KBB hekimlerinin ofisinde bulundurabileceği pratik uygulamadır. Kaynaklar 1. El-Domyati M, El-Ammawi TS, Medhat W. Radiofrequency facial rejuvenation: evidence-based effect. J Am Acad Dermatol 2011;64:524 35. 2. Fisher GH, Jacobson LG, Bernstein LJ, Kim KH, et al. Nonablative radiofrequency treatment of facial laxity. Dermatol Surg 2005;31:1237 41. 3. Alexiades-Armenakas M, Dover JS, Arndt KA. Unipolar versus bipolar radiofrequency treatment of rhytides and laxity using a mobile painless delivery system. Lasers Surg Med 2008;40:446 53. 4. Elsaie ML. Cutaneous remodeling and photorejuvenation using radiofrequency devices. Indian J Dermatol 2009;54:201 5. 5. Alster RS, Lupton JR. Nonablative cutaneous remodeling using radiofrequency devices. Clin Dermatol 2007;25:487 91. 6. Sukal SA, Geronemus RG. Thermage: the nonablative radiofrequency for rejuvenation. Clin Dermatol 2008;26:602 7. 7. Zelckinson BD, Kist D, Bernstein E, Brown DB, et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequency-based nonablative dermal remodeling device. Arch Dermatol 2004;140:204 9. 8. Fisher GH, Jacobson LG, Bernstein LJ, Kim KH, et al. Nonablative radiofrequency treatment of facial laxity. Dermatol Surg 2005;31:1237 41. 9. Bassichis BA, Dayan S, Thomas JR. Use of a nonablative radiofrequency device to rejuvenate the upper one third of the face. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:397 406. 10. Nahm WK, Su TT, Rotuna AM, Moy R. Objective changes in brow position, superior palpebral crease, peak angle of the eyebrow, and jowl surface area after volumetric radiofrequency treatments to half of the face. Dermatol Surg 2004;30:922 8. 11. Jacobsen LG, Alexiades-Armenakas M, Bernstein L, Geronemus RG. Treatment of nasolabial folds and jowls with a noninvasive radiofrequency device. Arch Dermatol 2003;139:1371 2. 12. Montesi G, Calvieri S, Balzani A, Gold MH. Bipolar radiofrequency in the treatment of dermatologic imperfections: clinicopathological and immunohistochemical aspects. J Drugs Dermatol 2007;6:890 6. 13. Alster RS, Lupton JR. Nonablative cutaneous remodeling using radiofrequency devices. 14. Lolis M.S., Goldberg DJ Radiofrequency in cosmetic dermatology: a review. Dermatol Surg. 2012 Nov;38(11):1765-76. doi: 10.1111/j.1524-4725.2012.02547.x. Epub 2012 Aug 22. 15. Willey A, Kilmer S, Newman J. Elastometry and clinical results after bipolar radiofrequency treatment of skin. Dermatol Surg 2010;36:877 84. 16. Kim YS, Rhim H, Choi MJ, Lim HK, Choi D. High-intensity focused ultrasound therapy: an overview for radiologists. Korean J Radiol. 2008;9:291 302. 17. Oni, G., et al., Evaluation of a Microfocused Ultrasound System for Improving Skin Laxity and Tightening in the Lower Face. Aesthet Surg J, 2014. 18. Ter Haar GR. Acoustic surgery. Physics Today 2001;54:29-34. 19. Coleman DJ, Lizzi FL, Driller J, Rosado AL, Burgess SEP, Torpey JH, et al. Therapeutic ultrasound in the treatment of glauco- maeii clinical applications. Ophthalmology 1985;92:347-53. 20. Bozec L, Odlyha M. Thermal denaturation studies of collagen by microthermal analysis and atomic force microscopy. Biophys J. 2011;101(1):228-236. 21. Hayashi K, Thabit G III, Massa KL, et al. The effect of thermal heating on the length and histologic properties of the glenohumeral joint capsule. Am J Sports Med. 1997;25(1):107-112. 22. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med. 2009;41(1):1-9. 23. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med. 2009;41(1):1-9. 24. DH, Shin MK, Lee SJ, et al. Intense focused ultrasound tightening in asian skin: clinical and pathologic results. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al.]. 2011;37(11):1595-1602. 25. Murota S, Chang WC, Abe M, Otsuka K. The stimulatory effect of prostaglandins on production of hexosamine-containing substances by cultured fibroblasts. Prostaglandins. 1976;12(2):193-195. 26. Murota S, Abe M, Otsuka K. Stimulatory effect of prostaglandins on the production of hexosamine-containing substances by cultured fibroblasts (3) induction of hyaluronic acid synthetase by prostaglandin F2alpha. Prostaglandins. 1977;14(5):983-991. 27. Kenkel, J et al. Evaluation of the Ulthera system for improving skin laxity and tightening. Abstract ASAPS Conference 2012; 1. 28. Sasaki, G. & Tevez, A. Clinical Ef cacy and Safety of Focused-Image Ultrasonography: A 2-Year Experience. Aesthetic Surgery Journal 2012; 32:1-12. 29. hristiansen DL, Huang EK, Silver FH. Assembly of type I collagen: fusion of fibril subunits and the influence of fibril diameter on mechanical properties Matrix Biology. 2000;19:409-420. 30. Shin MK, Lee SJ, et al. Intense focused ultrasound tightening in asian skin: clinical and pathologic results. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al.]. 2011;37(11):1595-1602. 31. Murota S, Chang WC, Abe M, Otsuka K. The stimulatory effect of prostaglandins on production of hexosamine-containing substances by cultured fibroblasts. Prostaglandins. 1976;12(2):193-195. 32. Alam M, White LE, Martin N, Witherspoon J, Yoo S, West DP. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2010;62:262 269.
26 Güncel Yaklaşım 33. Laubach HJ, Makin IR, Barthe PG, Slayton MH, Manstein D. Intense focused ultrasound: evaluation of a new treatment modality for precise microcoagulation within the skin. Dermatol Surg. 2008;34:727 734. 34. Gliklich RE et al.clinical pilot study of intense ultrasound therapy to deep dermal facial skin and subcutaneous tissues. Arch Facial Plast Surg. 2007 Mar-Apr;9(2):88-95. 35. Lee HS et al.multiple pass ultrasound tightening of skin laxity of the lowerface and neck. Dermatol Surg. 2012 Jan;38(1):20-7. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.02158.x. Epub 2011 Sep 14. 36. Orsi F, Arnone P, Chen W, Zhang L. High intensity focused ultrasound ablation: a new therapeutic option for solid tumors. J Cancer Res Ther. 2010;6:414 420. 37. Orsi F, Arnone P, Chen W, Zhang L. High intensity focused ultrasound ablation: a new therapeutic option for solid tumors. J Cancer Res Ther. 2010;6:414 420. 38. Fatemi A, Kane MA. High-intensity focused ultrasound effectively reduces waist circumference by ablating adipose tissue from the abdomen and anks: a retrospective case series. Aesthetic Plast Surg. 2010;34: 577 582. 39. Sundaram, H. and A. Lodha. Prospective Double-Blind, Randomized Pilot Study Comparing Ibuprofen to a Narcotic for Pain Management During Micro-Focused Ultrasound Treatment. in ASDS. 2011. Washington D.C. 40. Fowler, V.R. and S.M. Gitt, Double-Blind, Randomized, Controlled Split-Face Trial to Assess the E cacy and Safety of a Liposomal Lidocaine Topical for Pain Management During Micro-Focused Ultrasound Treatment., 2011: Data on File. 41. Pak CS, Lee YK, Jeong JH, et al. Safety and efficacy of Ulthera in the rejuvenation of the aging lower eyelids: a pivotal clinical trial. Aesthetic Plast Surg 2014;38:861 8. 42. White WM, Makin IRS, Barthe PG, et al. Selective creation of thermal injury zones in the superficial musculoaponeurotic system using intense ultrasound therapy. Arch Facial Plast Surg 2007;9:22 9. 43. Hitchcock TM, Dobke MK. Review of the safety profile for microfocused ultrasound with visualization. J Cosmet Dermatol 2014;13:329 35.