PERİODONTAL CERRAHİ UYGULAMALARDA MODERN YAKLAŞIMLAR

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTAL CERRAHİ UYGULAMALARDA MODERN YAKLAŞIMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hasan Can AKGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Özgün ÖZÇAKA İZMİR - 2014

ÖNSÖZ Periodontal Cerrahi Uygulamalarda Modern Yaklaşımlar adlı tezimin hazırlanmasında emeği geçen Stj. Dt. Hande ÇALIŞKAN A, kaynak bulmamda bana yardımcı olan asistanlarımız Dt. Gözde PEKER E, Dt. Yağmur ŞAHİN E, tez hazırlama sürecinde büyük bir sabırla desteklerini hiç eksik etmeyen tez danışmanım Doç. Dr. Özgün ÖZÇAKA ya ve hayatım boyunca her konuda hep yanımda olan aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2014 Stajyer Diş Hekimi Hasan Can AKGÜN

İÇİNDEKİLER SAYFA 1. Giriş ve Amaç..1 2. Lazer Cerrahi...2 2.1. Lazer Cerrahi Nedir?...2 2.1.1. Lazer Tanımı....2 2.1.2. Lazer Tarihçesi 2 2.1.3. Lazer Cihazların Çalışma Mekanizması..3 2.2. Periodontolojide Kullanılan Lazer Çeşitleri ve Özellikleri...4 2.2.1. CO 2 Lazerler 5 2.2.2. Argon Lazerler.7 2.2.3. Galyum Arsenik (Diyot) Lazerler 7 2.2.4. Erbiyum, Krom: İtriyum-Selenyum -Galyum Garnet (Er,Cr:YSGG) Lazerler..8 2.2.5. Kemikte Er,Cr:YSGG Lazer Kullanımı..9 2.2.6. ER: YAG Lazerler.10 2.2.7. Kemikte Er:YAG Lazer Kullanımı 11 2.2.8. Neodmiyum: YAG(Nd:YAG) Lazerler.11 2.3. Periodontolojide Lazerin Kullanım Alanları.14 2.4. Lazerin Canlı yapılar Üzerine Etkileri..16 2.5. Konvansiyonel Periodontal Cerrahi ile Lazer Cerrahinin Karşılaştırılması 19 3. Piezoelektrik Cerrahi.20 3.1. Piezoelektrik Cerrahi Nedir?.20 3.1.1. Piezoelektrik Cerrahi Tanımı.20

3.1.2. Piezoelektrik Cerrahi Tarihçesi.20 3.1.3. Piezoelektrik Cihazların Çalışma Mekanizması 21 3.2. Periodontolojide Kullanılan Piezocerrahi Sistemler ve Özellikleri...22 3.3. Periodontolojide Piezoelektrik Cerrahinin Kullanım Alanları..24 3.4. Konvansiyonel Periodontal Cerrahi ile Piezoelektrik Cerrahinin Karşılaştırılması.29 4. Özet 31 5. Kaynaklar...32 6. Özgeçmiş 40

1. GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal cerrahide amaç; periodontal aletlerin kök yüzeyine ulaşabilmesi, iltihabın eliminasyonu, periodontal dokuların rejenerasyonu, dişeti-alveoler mukoza problemlerinin çözümü, periodontal dokuların protetik ve restoratif tedaviler için uygun hale getirilmesi, estetik yönden iyileşmenin sağlanmasıdır. Bunun için günümüzde pek çok yöntem uygulanmaktadır. Bilimin ve teknolojinin ilerlemesi ve gelişmesi ile konvansiyonel periodontal cerrahi tedavilere alternatif olarak yeni cerrahi yöntemler arayışı içine girilmiştir. Günümüzde lazer cerrahi ve piezocerrahi en sık kullanılan alternatif periodontal cerrahi yöntemlerdendir. Lazerler farklı özelliklere sahip; dudak, dil, dişeti gibi yumuşak dokularda; maksilla ve mandibua gibi kemik dokuda; mine, sement, dentin gibi diş dokularında çalışma imkânı sunar. Lazerler; artan hasta memnuniyeti, daha az travma, en aza indirgenmiş postoeratif komplikasyonlar, daha az anesteziye ihtiyaç duyma gibi nedenlerden dolayı son yıllarda oldukça popüler olmuştur. Lazerlerin hızla gelişmesi ve lazerlerin biyolojik dokularla ilişkisinin daha iyi anlaşılmaya başlanması ile çeşitli lazer tipleri diş hekimliği alanında kullanılmaya başlanmıştır. Piezocerrahi; geleneksel cerrahi yöntemlere göre daha hassas ve güvenli kemik kesim ihtiyacına bağlı olarak ortaya çıkmıştır. Piezoelektrik ultrasonik titreşimler kullanarak, güvenli ve etkili osteotomiler yapılmasını sağlayan yeni bir tekniktir. Piezoelektrik cihazı mikrometrik ve seçici kesim yapabilmesinden dolayı güvenli ve hassas bir osteotomi işlemi sağlar. Cihaz sadece mineralize dokular üzerinde çalıştığından dolayı; yumuşak dokuları korur, operasyon alanına

komşuluktaki sinirleri korur ve sinüs lifting operasyonu esnasında sinüs membranının perfore olma riskini minimuma indirir. Bu derlemenin amacı periodontal cerrahide güncel, modern ve popüler yöntemlerden lazer cerrahisi ve piezoecerrahi hakkında bilgi vermek, lazer çeşitlerini ve piezoelektrik cihazını tanıtmak, lazer cerrahisini ve piezocerrahiyi konvansiyonel cerrahi yöntemlerle karşılaştırarak avantaj ve dezavantalarını ortaya koymak, lazer cerrahinin ve piezocerrahinin periodontal cerrahideki kullanım alanları hakkında bilgi vermektir.

2. LAZER CERRAHİ 2.1. Lazer Cerrahi Nedir? 2.1.1. Lazer Tanımı Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin ilk harflerinden oluşturulan LASER terimi radyasyonun uyarılmış emisyonu ile ışığın güçlendirilmesi anlamına gelir. Dilimizde LAZER olarak kullanılmaktadır. Lazer ışığı, aktive olmuş doğal gazların, elementlerin, moleküllerin ve çeşitli kristallerin etkileşimi ile yüksek yoğunlukta, paralel hareket eden, aynı dalga boyundaki elektromanyetik radyasyondan oluşan ışıktır.(1) Doğal şartlarda evrende bulunmayan lazer ışını, teorik olarak nitelendirilmektedir. Atomun dışarıdan elektron ile uyarılmasıyla bir ortama yaydığı fotonlardan oluşur ve tek dalga boyuna sahiptirler. Uniform hareket gösterirler. Saçılım göstermeyen bir ışın demetidir.(2) 2.1.2. Lazer Tarihçesi Lazer ilk olarak 1917 de Albert Einstein tarafından teorik olarak tanımlanmıştır. 1960 yılında Thomas Maiman yakut kristalinden Ruby lazeri elde etmiştir. İlk lazer ışını, 1960 da Thedore Harold Mainman, tarafından kromiyum oksit ile kaplı alüminyum oksitten yapılmış sentetik bir ruby barı kullanılarak, laboratuvarda deneysel olarak üretilmiştir. İlk sürekli etkili gaz kaynaklı lazer ise Javan tarafından 1961 de kullanılmıştır. 1964 de Patel ve ark. Karbondioksit (CO2) lazeri, aynı yıl Geusic neoymium:yttrium-aluminium-garnet(nd:yag) lazeri geliştirmiştir. Lazer ışını tıpta ilk kez 1962 yılında dermatolog Goldman tarafından, 1963 yılında oftalmolojistler tarafından kullanılmaya başlamıştır. 1979 yılında Horch, ilk kez kemik kesisinde frez yerine lazeri kullanmıştır. 1988 de Paghdiwala 2

erbium-doped yttrium aluminium gornet (Er:YAG) lazer dalga boyunu diş sert dokularda kullanılacak dalga boylarını test etmiştir(4). 2.1.3. Lazer Cihazlarının Çalışma Mekanizması Lazer aktif maddesi lazer enerjisinin kaynağıdır. Lazerler bu aktif maddesine göre isimlendirilir (örn: CO 2, Er:YAG, Argon gibi). Lazer aktif maddesi katı, sıvı veya gaz fazında olabilir. Lazer sistemi şematik olarak pompalama sistemi, lazer aktif maddesini içeren rezonans odası ve yansıtıcı aynalardan oluşmaktadır(3),(şekil 1). ŞEKİL 1. Lazer Cihazlarının Çalışma mekanizması Pompa sistemi ile lazer aktif maddesi içeren odaya dışarıdan enerji etki ederek aktif madde uyarılır, elektronlar bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken foton yayarlar. Bu fotonlar yansıtıcı aynadan yansıyarak, rezonans odasındaki diğer atomları etkilerler. Bu hareketli fotonlar, lazer ortamı içindeki diğer atomların uyarılmasına ve yeni bir yayma oluşmasına neden olurlar. Bu olaylar zinciri devam eder ve konsantre ışın demeti oluşur. Yansıtıcı aynalar konkav bir şekle sahiptirler. Güçlenmiş olan ışın %90 yansıtıcı aynadan geçerek etki yerine ulaşabilir. Burada ışınların dalga boylarını ve enerjilerini etkileyen iki önemli faktör vardır. Birincisi 3

sistemin hangi güçle ve ne kadar bir süreyle pompalandığı, ikincisi ise aktif maddeyi oluşturan atomlar ve bunların güçleridir.(3,4) Lazer cihazı, elektrik enerjisini ışık enerjisine dönüştüren bir apareydir ve üç temel bileşeni vardır bunlar Aktif lazer ortamı; katı, sıvı, gaz formunda olabilir. Optik rezonatör aktif ortamın koherent olmayan fotonlarına yeniden yön veren ve çok parlak, doğrusal, tek renkli ve kohorent ışık oluşturan kısmıdır. Genellikle bir tanesi ışığı hem yansıtan hem de geçiren iki içbükey aynadan oluşur. Aktif lazer ortamının atomlarını uyaran başlangıç enerji kaynağıdır. Oluşan ışık cihazın içerisinde lensler yardımıyla odaklanarak genellikle bir fiberoptik iletici vasıtasıyla kullanılacak sahaya yönlendirilir. Bazı lazer sistemleri kesintisiz, sürekli lazer ışığı sağlarken, bazı cihazlarda kullanılan metal perdeciklerle, ışığın pulsatif akımı sağlanır. Lazer ışığında meydana gelen bu kesinti gözle fark edilmeyecek kadar kısa zaman aralığında gerçekleşir.(4) Lazer ışığının kesikli olarak kullanımı, yüksek güçte, kısa süreli atımlar uygulayarak çevre dokuların ısınması ve hasarı için geçen sürenin minimumda tutulmasını sağlar. (4) 2.2. Periodontolojide Kullanılan Lazer Çeşitleri ve Özellikleri Günümüzde tıp alanında kullanılan çok sayıda lazer çeşidi mevcuttur. Bu lazer çeşitlerinin bir kısmı diş hekimliği alanında da kullanılmaktadır. Periodontoloji alanında kullanılan lazer çeşitleri genel endikasyonları ile birlikte şu şekildedir (Tablo 1); Dişeti Cerrahisinde CO2, Nd:YAG, Diode, Argon lazerler, periimplantitiste Dekontaminasyon CO2, Diode, Er:YAG, Er,Cr:YSGG lazerler, preprotetik cerrahi CO2, Nd:YAG, Diode, Er:YAG, Er,Cr:YSGG lazerler sıklıkla tercih edilir(5,6,7), (ŞEKİL 2). 4

ŞEKİL 2. Periodontolojide Kullanılan Lazerlerin Dalga Boyları TABLO 1. Periodontolojide Kullanılan Lazerlerin Endikasyonları Lazer Dalga boyu Temas/Temassız Endikasyon Co2 10,600 nm Temassız Yumuşak doku Argon 448-514 nm Temassız Pigmente lezyonlar/vasküler anomali Nd:YAG 1,064 nm Temas/ Temassız Yumuşak doku/ periodontal cerrahi/ pigmente lezyonlar Er:YAG 2,940 nm Temassız Kemik cerrahisi/ periodontal cerrahi Er,Cr:YSGG 2.780 Temassız Kemik cerrahisi/ periodontal cerrahi Diode 670-900 nm Temas/ Temassız Yumuşak dou / periodontal cerrahi/ diş beyazlatma / fotodinamik terapi 2.2.1. CO 2 Lazerler Su bazlı yumuşak dokulardaki mükemmel uyumluluğu nedeniyle 10.600 nm dalga boyundaki CO 2 lazer oral ve maksillofasiyal cerrahide en sık kullanılan lazerdir. Birçok yumuşak doku cerrahisinde ağız dışı veya ağız içi olarak 5

kullanılabilmektedir. Dalga boyu 10,6 µm olan bu lazerler kesikli veya sürekli ışın yayabilirler.(5) CO 2 lazer ışını elektromanyetik spektrumun kızılötesi bölgesinde yer alır ve görünmezdir. CO 2 lazer ışın demeti kırmızı indikatör ile kullanılabilir. Bu indikatör, cihaz çalışmadan önce hedef bölgeye tutulur. CO 2 lazer enerjisi selektif olarak su tarafından absorbe edilir. Sağlam mine CO 2 den bu yüzden az etkilenir, çürüklerde ise su ve karbon oranı arttığından, CO 2 lazeri daha fazla absorbe olur ve su buharlaşarak siyah görüntü veren karbonize artıklar bırakır. B nedenlerden dolayı CO 2 lazer, çürük başlangıcında teşhis amaçlı kullanılabilir.(6) Dentin hassasiyetinin tedavisinde, apikal forameni tıkama girişiminde, pulsasyonlu şekli ile kanal tedavisinde minimal termik hasar ile kanal genişletmede, kanal dezenfeksiyonunda, kök ucu rezeksiyonunda kök yüzeyinin dezenfeksiyonu ve operasyon alanının kansız olması gibi avantajları nedeniyle tercih edilebilir.(5,6) Oral ve maksillofasiyalcerrahide ise protez öncesi cerrahide, iyi ve kötü huylu lezyonlarda, vasküler lezyonların eksizyonunda, koagülopatik hastaların tedavisinde bu lazerler kullanım alanı bulmuşlardır.(7) Lazerin lenfatikleri tıkayıcı etkisi nedeni ile malign melanom gibi biyopsinin tümörün yayılımına yol açtığı durumlarda lazerle biyopsi almak son derece avantajlıdır. Retromolar kabartı ve tüber bölgesindeki aşırı yumuşak dokuların azaltılmasında, epulislerin, papilller, hiperplazilerin alınmasında, vestibuloplasti operasyonlarında lazer kullanılabilir. bukkal mukoza, damak ve ağız tabanındaki; liken planus, müköz membran pemfigoidi, kandidiazis, çeşitli hiperkeratotik büyümeler gibi beyaz lezyonların lazer ile alınmaları oldukça başarılı sonuçlar vermektedir.(8) Beyaz lezyonlarda en uygun lazer tipi CO 2 lazerdir.(7,8) CO 2 lazerin koagülasyon, buharlaştırma ve karbonizasyon özellikleri diğer tedavi yöntemlerine göre en önemli farklılıklarıdır. CO 2 lazer cerrahisinde yaranın sterilizasyonu da sağlanır. Postoperatif olarak diğer cerrahi yöntemlere göre ağrı, 6

ödem ve kanama olasılığı çok azdır. CO 2 lazer cerrahisi sonrası yara büzülmesinin az olması, skar dokusunun oluşmaması da diğer önemli özelliklerdendir. Sert dokuda kullanılması kemik nekrozuna neden olduğu düşüncesiyle tavsiye edilmemektedir.(6,8) 2.2.2. Argon Lazerler Dalga boyu 487-502 nm olup, nabızsal veya devamlı ışın veren lazerlerdir. Argon lazerleri gözle görülebilen mavi-yeşil spektrumda ışık demeti oluştururlar.(5) Rezin polimerizasyonu ve diş beyazlatma işleminde kullanılabildiği gibi, dişetinin estetik şekillendirilmesinde, oral ülserlerin tedavisinde, frenektomi işleminde, gingivektomide yani yumuşak doku cerrahisinde kullanılabilmektedir. Argon lazerlerin en büyük özelliği, hemoglobin tarafından absorbe edilebilen bir dalga boyuna sahip olmasıdır ki, bu da mükemmel hemostaz sağlar.(6) Oral ve maksillofasiyal cerrahide argon lazerleri, geniş vasküler komponentli labial ve oral lezyonlar için bir tedavi aracı olarak gösterilirler. Argon lazerler eritrositteki hemoglobin, melanositteki melanin ve diğer koyu pigmentler gibi pigment bulunduran dokular tarafından absorbe edilir. Argon lazerler suda az absorbe olur ve üst epidermal tabakaların hasar görmesini engeller. Derin dokularda etkili değildir(7). 2.2.3. Galyum Arsenik (Diyot) Lazerler Diyot lazerler alüminyum yada indiyum, galyum ve arsenik birleşimleri kullanılarak yarı iletken kristallerden yapılmışlardır. Dalga boyları 904 nm dir. Nabızsal ya da devamlı dalga şeklindedirler. Lazer ışınları dokulara esnek fiberler ile taşınırlar. Az yer kaplarlar, daha ucuz ve etkilidirler, kolay taşınabilirler. Diyot lazer, 805-980 nm dalga boyundadırlar(5,6). Klinik vakaya göre sürekli ya da kesikli atış modlarında temas eden ya da temas etmeyen başlıklarla kullanılabilirler. Nd: YAG 7

lazerlerine göre daha az optik penetrasyon özelliği vardır. Yüzeyel ya da çatlak lezyonların tedavisinde daha faydalıdır. Diyot lazerler periimplantitis tedavisinde implant yüzey değişimine neden olmadan bakterisid etki sağlarlar. Dudak ve yanaktaki müköz retansiyon kistlerin ve ranulaların eksizyon veya marsüpyalizasyonunda, oral mukozada premalign lezyonların tedavisinde, düşük rekkürrens gözlendiği için kullanılabileceği söylenmektedir.(14) 2.2.4.Erbiyum, Krom: İtriyum-Selenyum -Galyum Garnet (Er,Cr:YSGG) Lazerler Er,Cr:YSGG lazerler 2.,9 µm dalga boyunda aktif maddesi olarak Erbiyum ve kromiyum üzerine itriyum, skandiyum, galyum garnet solit kristallerinin kaplanması ile oluşmuştur. Fotonlar, fiber bir uç yardımı ile el aletine iletilir. Cihazın en ucundaki safir başın çapı750 mm dir. El aleti hava ve su spreyine sahiptir. Sistem 2,9 µm dalga boyuna, 140-200 mikrosaniye süreli ve 20 hertz tekrarlama oranına sahip fotonlar yayar, nabızsal şekilde ışın oluşturur.(5) Su taneciklerini atomize hale getirerek, doku yüzeyinde lazer enerjisi ile atomize su zerreciklerini birleştirmekte ve doku yüzeyinde, istenilen etki çok daha net sağlanabilmektedir. Bu nedenle sisteme hidrokinetik sistem adı da verilmektedir.(5,6) Yeni geliştirilmiş olan bu lazerler mine ve dentini etkili ve güvenli bir şekilde uzaklaştıran YSGG lazer enerjisi ve hava-su soğutma sistemi içerirler. Hava-su spreyi cihaza bitişiktir ve ışın demeti yayılırken, safir uca doğru hava-su akışı olur. Er,Cr:YSGG lazer cihazında bulunan hava-su spreyi pulpa ve periodontal dokular üzerinde zararlı termal etkiler oluşturmadığından, mine, dentin, sement ve kemikte kesim yapılmasına olanak sağlar. Bu dalga boyundaki lazer enerjisi de su molekülleri tarafından maksimum derecede emilir. Sert ve yumuşak dokuları kapsayan geniş kullanım alanına sahiptir. Son zamanlarda, Erbiyum lazerler sert doku prosedürlerinde en etkili lazer olarak 8

bilinmektedir. Erbiyum lazerlerde enerji, su ve hidroksiapatit tarafından iyi bir şekilde absorbe edilerek, mine, sement ve kemiği lazerle uzaklaştırılması sırasında termal hasar meydana gelmez. Sert dokunun çıkarılması mekanizmasında hidrokinetik etki olarak isimlendirilen, su spreyi ile lazer enerjisi arasındaki ilişki önemlidir.(6,7) Lazerlerle kesi hattının kesin olması, operasyon bölgesinde sterilizasyon sağlanmasının kemik cerrahisinde etkili olan parametreler olduğu düşünülmektedir. Er,Cr:YSGG lazerleri sınıf I,II,III,IV ve V kavitelerin preperasyonlarında ve çürüğün uzaklaştırılmasında etkilidir. Er,Cr:YSGG lazerleri ile hazırlanmış diş yüzeyleri SEM ile incelendiğinde yüzeyin temiz ve düzgün olduğu, mine prizmaları ve dentinal tübül yapısının korunduğu gözlenmiştir. Er,Cr:YSGG lazerleri kök kanalı preperasyonu, genişletilmesi ve sterilizasyonunda da kullanılabilir.(13) Hava-su spreyi ile birlikte Er,Cr:YSGG lazer uygulamasının kavite preperasyonu esnasında çok az ısı artışına neden olur.rezin materyallerin Er,Cr:YSGG lazer ile kesilmiş mine yüzeyine bağlanma direnci kompozit rezinlerin asit ile pürüzlendirilmiş mine yüzeyine bağlanma direnci ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Oral ve maksillofasiyal cerrahide yumuşak dokuda, gingivoplasti, gingivektomi, fibromların eksizyonunda, yumuşak doku kesilerinde, gingival hiperpigmentasyonda, depigmentasyon işlemlerinde kullanılabilmektedir. Aynı zamanda oral implantolojide kontamine sağlıksız implantların yüzey temizliğinde kullanılmaktadır.(13) 2.2.5. Kemikte Er,Cr:YSGG Lazer Kullanımı Eriksson ve Albrektson 44-47 C ısının doku nekrozuna neden olabileceğini, kemik için ise kritik ısının 47 C olduğunu belirtmişlerdir. Fazla nekrotik doku alanı dokunun ayrılması ve iyileşmenin engellenmesi ile sonuçlanmaktadır. Eğer nekrotik 9

kemik kritik limitten fazla olursa, vücut tarafından nekrotik dokular kolay atılamaz. Er,Cr:YSGG lazerle kemik aşındırma işleminin mekanizması hala açıklık kazanmamıştır. Günümüzde iki teori öngörülmektedir. 1. teori; lazerin termal etkisinin kemik dokusunu direkt olarak buharlaştırdığı, 2. Teori ise lazerin suda absorbsiyonu ile enerji, termal enerjiye dönüşmekte ve lokal konsantrasyonda su ısınıp kaynamaya başlamakta ve mikro patlamalar meydana gelfiği düşünülmektedir. Kemikte çalışırken 2-4 W arası güçte çalışılması önerilmektedir.(13) 2.2.6. Er: YAG Lazerler Er:YAG Lazerler: Er:YAG lazerleri 1975 de Zhariksu icat etmiş, Hibst ve ark. 1988 de ilk kez diş sert dokularında, Paghdiwala 1989 da mine, dentin, aşındırmasında kullanmıştır. Kayano ve ark. Er:YAG lazerin çürük temizlemede etkili olduğunu, minimal termal hasar oluşturduğunu göstermiştir. Bakterisit ve detoksifikasyon etkisi vardır.(6) Bakterisit etkisi sadece bakterilere karşı değil, aynı zamanda toksinleride nötralize eder. Er:YAG lazerin dalga boyu kızılötesi yarı ve orta sınırında, spektrumun görünür bölgesinde yer almaktadır. Erbiyum üzerine itriyum, alüminyum, grant kristallerinin kaplanmasıyla oluşmuştur. Dalga boyu 2940 nm, aktif medium katı ve kristaldir. Suda yüksek oranda absorbe olur. Teorik olarak, CO2 lazerden 10 kat daha fazla suda absorbe olur.(6,11) Er:YAG lazer, Er,Cr:YSGG lazerden iki kat daha fazla suda absorbe olur. Suda fazla absorbe olma özelliğinden dolayı doku dejenerasyonu, ısı artışı minimaldir. Hem yumuşak dokuda hem sert dokuda minimal termal hasar ile kullanılabilen, periodontolojide kullanımı tavsiye edilen lazerlerdir, karbonizasyon gözlenmez.(11) 10

2.2.7. Kemikte Er:YAG Lazer Kullanımı Kemik ve diş sert dokuları inorganik yapılar, su ve hidroksiapatitler, organik apılardan oluşmaktadır. Birçok araştırmacı kemik için kritik ısının 44-47 C arası olduğunu ve bu dercelerde osteonekroz oluşabileceğini belirtmişlerdir. Er:YAG lazerin dalga boyu su ve hidroksiapatit tarafından absorbe olur. Birçok araştırmacı,mid-kızılötesi bölgesinde 2,9-11µm dalga boyundaki lazerlerin kemik kesisinde etkili olduğunu belirtmişlerdir(5). Genel olarak Er:YAG lazer sisteminin hızlı enerji depozisyonu yüzeyel, mineralize doku katmanlarında, kortikal kemiğin kolay ayrılmasına olanak tanır. Aynı zamanda operasyonun temassız olması ve kemiğe stres veya mekanik basınç uygulanmaması nedeniyle avantajlıdır(6). Özellikle alt çenedeki osteomilerin döner aletle yapılan osteomiye göre hastaların daha iyi tolere edildiği belirtilmiştir. Kemiğin Er:YAG lazer uygulamasından sonra biyostimüle olduğu söylenmektedir. Er:YAG lazer periodontolojide granülasyon doku temizlenmesi için kullanılabilir. Cerrahlar için diğer önemli bir özellik keskin ve net kesilerin yapılabilmesidir(6,12). Er:YAG lazer radyasyonundan sonraki kemik iyileşmesinin, CO 2 ve döner alet uyguladıktan sonraki kemik iyileşmesinden daha hızlı geliştiğini ışık ve elektron mikroskobunda belirtmişlerdir. Periimplantitis tedavisinde bakterisit etkisinden yararlanılabilir. İmplant yüzeyine zarar vermeden kalkulus ve plak temizliği yapılabildiği ve implant yüzeyinde ısı artışı meydana gelmediği, implantlarda subgingival yüzey temizliğinde, ısı artışı oluşmadan birçok çalışmada gerçekleştirilmiştir(12). 2.2.8. Neodmiyum: YAG(Nd:YAG) Lazerler Nabızlı Nd:YAG lazerin Myers ve tarafından keşfi ile 1989 da intraoral yumuşak doku cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır. Dalga boyu1064 nm ve 11

kızılötesi spektrumun yakınında yer alır. Bu lazer sistemleri dişetinin estetik şekillendirilmesi, oral ülserlerin tedavisi, frenektomi ve gingivektomi işlemlerinde kullanılmaktadır.(6) Bu lazerler minimal yüzey dokusu absorbsiyonu ve maksimal penetrasyon sağlamaktadır. Nd:YAG lazerin dalga boyu suda 60 mm penetre olur. Yüksek oranda siyah renkte absorbe olur. Bu yüzden bu lazer yumuşak dokuda kesmede koagülasyonla hemostaz sağlar.(9) Aynı zamanda, bu lazerle diş yüzeyinde kavite açmak imkansızdır. Sert dokularda kullanıldığında termal etkileri fazladır. Sert dokuya uygulandığında proteinlerin denatürasyonu sonucu karbonizasyon meydana gelir. Nd: YAG lazerleri dentin hassasiyetinin tedavisi amacı ile de kullanılmıştır. Nd: YAG lazerler ayrıca eksizyon ve koagülasyon durumlarında kullanılmak için eşsiz bir araçtır.(5,9) Bu özellikleri damarlı lezyonların koagülasyonunda, kanama problemlerinde hemostazisi, TME hastalıklarında artroskopikcerrahi dahil olmak üzere birçok maksillofasiyal prosedürde kullanılmaktadır. Nd:YAG lazerlerinin bazı dezavantajları da vardır(10). Dental cerrahi girişimleri sırasında kullanılan lazer sistemleri arasında en derine penetre olabilen lazerlerdir. Bunun anlamı lazerin dokuların altınada penetre olmasıdır. Bu durumda lazer özellikle alttaki kemik ve pulpada yan etkiler oluşturabilir(5,10),(tablo 2). 12

TABLO 2. Periodontolojide Kullanılan Er:YAG ve Diyot/Nd:YAG lazerlerin karşılaştırılması KAYNAK ERBİUM (SU,HA) DİYOT/NEODYMİUM PENETRASYON SIĞ DERİN GENEL ENDİKASYONLAR AVANTAJLAR -SERT DOKU ENSİZYONU- EKSİZYONU -YUMUŞAK DOKU ENSİZYONU- EKSİZYONU -DEEPİTELİZASYON -DEPİGMENTASYON -ÇOK AZ ANESTEZİ GEREKSİNİMİ VEYA ANESTEZİSİZ ÇALIŞMA -HEM SERT HEM YUMUŞAK DOKUDA ÇALIŞILABİLMESİ -PERİİMPLANTİTİS TEDAVİSİ- DEZENFEKSYONU -SÜTUR İHTİYACINI ORTADAN KALDIRMASI /BÜYÜME, FRENEKTOMİ) -YUMUŞAK DOKU ENSİZYONU- EKSİZYONU -ENDODONTAL, PERİODONTAL, CERRAHİ MÜDAHELELERDE DERİN DEZENFEKSYON -CEP İÇİ DEEPİTELİZASYON -KOAGÜLASYON -BİOSTİMÜLASYON -HEMORAJİSİZ ÇALIŞILABİLMESİ -HEMANJİOM TEDAVİSİ -DERİN DEZENFEKSYON -BİOSTİMÜLASYON -SÜTUR İHTİYACINI ORTADAN KALDIRMASI /BÜYÜME, FRENEKTOMİ) DEZAVANTAJLARI -DERİN DEZENFEKSYON YAPAMAMSI -TAM HEMOSTAZ SAĞLAYAMAMASI -ANESTEZİ GEREKTİRMESİ -YAVAŞ ÇALIŞMA/ ISI BİRİKİMİ -NİSPETEN GEÇ İYİLEŞME 13

2.3. Periodontolojide Lazerin Kullanım Alanları Periodontal tedaviler başlangıç periodontal tedavi ve cerrahi periodontal tedavi olarak iki ana tedaviden oluşur. Lazer günümüzde hem başlangıç periodontal tedavisinde hem de cerrahi periodontal tedavide kullanılmaktadır. Periodontolojide lazer destekli tedavinin başarılı sonuçlarını ortaya koyan çalışmalar vardır(15,16). Başlangıç periodontal tedavisinde mekanik tedaviye ek olarak kullanılması önerilmektedir(17). Periodontal ceplerdeki yumuşak dokunun epitel duvarı uzaklaştırılır. Antimikrobiyal etkisi ile kimyasal ajanlara ek olarak kullanılır(17). CO 2 ve Nd:YAG lazerlerin çok iyi ablasyon, bakterisit ve hemostatik etkileri vardır. Mekanik olarak ulaşılması zor olan bölgelerde daha etkin bir tedavi olanağı sağlar(18). Sert doku lazeri olan Er:YAG lazerler kök yüzeyi düzleştirilmesinde kullanılmaktadır.(19) Yapılan araştırmalara göre lazer ile yapılan başlangıç tedavisinin mekanik olarak yapılan başlangıç tedavisine göre kesin bir üstünlük sağladığı gösterilmemiştir(20,21). Cerrahi periodontal tedavide lazerin kullanım alanları daha geniştir: Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda Er:YAG lazerler kök yüzeyindeki; lipopolisakkaritleri, smear tabakasını, diş taşını, nekrotik sementi ve endotoksini uzaklaştırdığından yeni ataşmanın oluşmasına yardımcı olur(22). Diyot, CO 2, Nd:YAG lazerlerin hemoglobinler tarafından adzorbsyonu kuvvetli hemostaz oluşturmasını sağlar. Bu durumda periodontal cerrahi sırasında kanama kontrolü ve iyi bir görüş alanı sağlar. Cerrahi sonrası iyileşmede skar oluşumunu minimuma indirir. Diyot, CO 2, Nd:YAG ve Erbium lazerler frenektomi-vestibül derinleştirmeiritasyon fibromu gibi yumuşak doku cerrahisinde hızlı çalışma olanağı ve minimum 14

anestezi gereksinimi sağlaması nedeniyle tercih edilir. Uygulaması kolay, hızlı ve kanamasızdır bu nedenle operasyon sonrası hasta konforu daha yüksek olur(9). Er:YAG lazerler ısı oluşturmaması nedeniyle minimum anestezi gereksinimi sağlar. Kron boyu uzatma operasyonunda ısı yaymaması nedeniyle gingival seviyenin biyolojik genişliğe göre değişmemesini sağlar(23). Mukogingival işlemlerde serbest doku grefti için alıcı bölegenin hazırlanmasında lazerler çok tercih edilmezken verici bölgenin koagülasyonu ve yara iyileşmesinin daha konforlu olması için termik etkili lazerler kullanılabilir(23). Lazer destekli implant tedavisi ve periimplantitiste lazer kullanımı; lazer çekim sonrası soket dezenfeksiyonunu takiben immediat implant yerleştirilmesinde, rond frez yerine implant kavite yerinin belirlenmesinde, periimplantitis tedavisi sırasında titanyum yüzeylerinin detoksifikasyonunda ve keratinize mukoza kaybına sebep olabilmekle birlikte ikinci cerrahide implant üstü açılmasında kullanılabilir. Rehber aparatlar eşliğinde implant kavitesinin hazırlanmasında da kullanılabilir(24). İmplant kavitesinin lazer ile hazırlanmasının büyüme faktörlerini uyararak iyileşmeyi hızlandırdığını gösteren çalışmalar vardır(25,26). Bunun yanı sıra implant çevresindeki yumuşak dokunun şekillendirilmesinde de kullanılabilmektedir(26). İmplant yüzeyinde de doğal diş yüzeyinde olduğu gibi mikrobiyal dental plak birikir ve diş taşı oluşur. Ancak metal küretler ve ultrasonik aletler titanyum üzerine zarar verir. Bu nedenle, implant çevresinin temizliğinde lazerler düşünülmüştür. Nd:YAG lazerler implant yüzeyine zarar verdiğinden dolayı implant yüzeyine uygulamak için uygun değildir(27). Er:YAG ve CO 2 lazerler daha kontrollü kullanılabildiğinden implant yüzeyine zarar vermez. Bu nedenle, periimplantitis tedavisinde bu lazerler kullanılabilir(28,29). Yapılan çalışmalarda periimplantitis tedavisinde en etkili 15

lazerin Erbiyum lazer olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir(24). Bununla birlikte, implant idame tedavisinde lazer uygulamalarının güvenilir olduğunun görülebilmesi için daha çok sayıda ve uzun süreli çalışmalar gerekir(6). 2.4.Lazerin Canlı Yapılar Üzerine Etkileri Lazerlerin canlı dokular üzerinde temel olarak 3 etkisi vardır: - Analjezik etki - Antienflamatuvar etki - Biyostimülan etkisi Hücre düzeyinde ise kollagen ve fibroblast aktivitelerinin stimülasyonu, DNA sentezini arttırma, vazodilatasyon, enzim aktivitesini arttırma ve savunma sistemini güçlendirme gibi etkileri vardır. Biyostimülasyon canlı organizmanın kendi kendini tamir ve tedavi yeteneğinin uyarılması, canlandırılması, hızlandırılması demektir Biyostimilasyon, lazerin kendine ait doğrudan etki ve lazeri kullanma tekniğine bağlı dolaylı olarak lenfatik drenaj etkisi ile olur. Lazer ışınına maruz kalan bölgede; ATP sentezinde % 200 artış görülmektedir. Lazer ışınına muhatap bölgedeki iyileşme sürecinde, katalizör olarak rol oynayan bazı biyoaktif maddeleri bulunduran parçalarda, kollajen fibrillerde artış, kan damarlarının onarım ve yenilenmesinde artış, enzim aktivitesinde artış, yaraların mikroorganizmalara karşı dayanıklılığında artış, hücre bölünmesindeki doğal üretimde artış olaylarının olduğu görüşü ağırlıklı olarak kabul edilmiştir(5,6). Dokular üzerinde olan etkileri 3 düzeyde özetlenebilir: 1.Düzey: 1. Aşamada sadece yüzeyden epitel tabakası kaldırılır. Bazal membran seviyesine kadar olan epitel hücreleri uzaklaştırılmış olur. Bu etkinin belirtileri dokuda beyazlaşma ve baloncuk oluşmasıdır. Epitel tabakasında hücre içi 16

ve dışındaki suyun lazer ışınının enerjisini emmesi ve buharlaşmasıyla baloncuk oluşur. Daha derin tabakalar etkilenmişse bu iki belirti gözlenmez. Kanama yoktur. 2.Düzey: Epitel tabakasının tamamı ile beraber bir miktarda submukoza tabakası uzaklaştırılır. 1.aşamadan sonra yüzeye dik olarak tutulan ışınlar 2. düzeyde bir etki oluşturur. Dokuda yine bir miktar kabarcık gözlenebilir. Debris uzaklaştırıldıktan sonra hedef yüzey sarı, pürüzlü bir hal alır(5,6). 3.Düzey: 3. Aşama oral mukozada çok nadir olarak kullanılmaktadır. Tüm submukoza etkileneceğinden iyileşmede gecikme ve skar oluşumu gözlenir. 3. aşamada iyileşme biraz gecikir. Bunu sebebi ısı ile zarar gören dokunun epitelizasyondan önce fagositozla uzaklaştırılmasıdır. Termal zararın daha fazla olmasından dolayı fazla zaman alır(5,6). Lazerlerin yumuşak dokular üzerine etkileri; yumuşak dokuların farklı elemanları tarafından lazer ışınının emilimi, ışının dalga boyuna bağlı olarak değişkenlik gösterir(6). Yumuşak dokunun asıl bileşenlerinden olan su, 2 mikron veya daha fazla dalga boyuna sahip olan lazer ışınını kuvvetle emer. Böylece lazer ışınının penetrasyonu azalır(30). Er:YAG ve CO 2 lazerlerin, yumuşak dokuda penetrasyonları çok azdır. Bütün enerji 0,5 mm lik doku yüzeyince emilir. Bu yüksek emilim, düşük penetrasyon özelliği, bu tip lazerlerin yumuşak doku hasarı oluşturmaksızın yumuşak dokuyu kesmek için kullanılabilmesini sağlar(31). Nd:YAG lazer 1.06 mm lik dalga boyu ile su tarafından az emilir, bu da CO 2 lazere göre daha derin dokulara penetre olabileceğini göstermektedir. Bu tip lazerlerin melanin ve hemoglobin gibi pigmente maddeler tarafından emilim özelliği kuvvetlidir. Bu da CO 2 lazer kullanılsa da kanama kontrolü sağlamak amacı ile Nd:YAG lazerler daha fazla tercih edilir(30,31). 17

Lazerlerin sert dokular üzerine etkileri; ilk olarak 1960 yıllarında araştırılmıştır. Birçok araştırıcı çeşitli avantajlarını göz önünde bulundurarak, lazerlerin dental frezler yerine kullanılması düşüncesini desteklemiştir. Bu avantajların başında, sert dokuya temas etmediği için konvansiyonel frezlere göre daha az titreşim yapmasıdır(6). Özellikle Erbiyum lazerler gibi sert doku lazerleri dental girişimler sırasındaki titreşimleri azaltır hatta ortadan kaldırır. Mikrofraktür oluşumunu engeller ve hastanın yüksek devirli aletlerin kullanımı sırasında oluşan baskı ve sesten duyacağı rahatsızlığında önüne geçilmiş olur(32). Kesme işlemi sırasında sert dokuların aynı zamanda sterilize edilmesini de sağlar. Dentin dokusu içindeki mikrotübülleri kapatarak mikroorganizmaların geçiş yolunu engeller. Bu durum olası postoperatif hassasiyet ve enfeksiyonun oluşmasını önler(33). Lazerlerin sert dokular üzerinde istenmeyen etkileri de mevcuttur. Bu etkilerin başında işlem sırasında oluşan yüksek ısı gelir. Yüksek ısı etkisi sonucu tedavi uygulanan bölgeye komşuluktaki pulpa, periodontal ligament ve kemikte kalıcı hasarlar meydana gelebilir. Özellikle mine dokusu üzerinde çatlaklar meydana gelebilir. Dentin dokusu üzerinde ise lazer tedavisi sonrası karbonizasyon bulguları görülür(34). Bu durumu önlemek için lazeri ilgili bölgede kısa süreli ve yüksek enerjili uygulamak gerekir. Lazerlerin bakteriler üzerine etkileri; kronik periodontitiste dental lazer ile subgingival uygulamanın, lazer ile uyarılmış yeni ataşman oluşumu ve patojen subgingival bakteri sayısında azalma gibi yararlı etkileri gösterilmiştir. Mikrobiyal tabakanın kalınlığı, yoğunluğu, hücrelerarası matriks kalınlığı, mikrobiyal birikimin renk ve su içeriği lazerlerin etkilerini değiştirir. Lazerlerin bakterisit etkisini araştıran 18

pek çok çalışma doz-yanıt ilişkisine işaret etmektedir. Bunlara göre güç ya da enerji yoğunluğu artarsa, bakteri yıkımı da artar(35). 2.5.Konvansiyonel Periodontal Cerrahi ile Lazer Cerrahinin Karşılaştırılması Operasyon sırasında minimum anestezi gereksinimi (bazı durumlarda anestezisiz) özellikle dental anksiyetesi yüksek bireylerde önemli bir avantajdır(5,6,36). Operasyon sırasında minimum kanama ve hemostaz kontrolü sağlaması operasyon sırasında bakteriyemi riski ve iyi bir görüş açısı sağlaması yönünden konvansiyonel cerrahi yönteme göre avantajdır(5,6,36). Operasyon sonrası dikiş atmaya, yara ağızlarını primer olarak kapatmaya gerek yoktur. Yara büzüşmesi ve skar doku oluşumu minimumdur. Operasyon sonrası konvansiyonel cerrahi işlemlere göre akut enflamasyon, ağrı, ödem ve hiperemi oluşumu riski daha azdır(5,6,36). Lazerler dokuda lokalize yıkım yaptığından çevre dokulara zarar verme ihtimali konvansiyonel yönteme göre daha azdır. Özellikle termik lazerlerin kullanımı sırasında ortama yaydığı ısı dokuda lokal sterilizasyon oluşmasını sağlar(5,6,36). Operasyon süresinin konvansiyonel yönteme göre kısa olması, işlem sırasında mekanik iritasyonun minimum oluşu, ağrının az oluşu, lazerle çalışırken ses olmaması hasta konforu yönünden önemli avantajlardır(5,6,36). Dokunma duyusu olmadan çalışmak hekim için kontrolü güçleştirir. Konvansiyonel yönteme nazaran daha fazla deneyim, klinik ve teorik bilgi gerektirir(5,7). Çalışma sırasında gerekli önlemleri almak gerekir aksi takdirde hekim ve yardımcı personelde geri dönüşü olmayan retina hasarlarına neden olabilir(5,7). 19

Lazerlerin dağılım göstermesi kontrolü güçleştirir. Çevre ve yumuşak dokulara zarar verebilir. Özellikle CO 2 lazerleri sert dokulardan uzak bölgelerde kullanmak daha uygundur(5,7). Ancak konvansiyonel yönteme göre daha pahalıdır. 3.PİEZOELEKTRİK CERRAHİ 3.1.Piezoelektrik Cerrahi nedir? 3.1.1.Piezoelektrik Cerrahi Tanımı Kuartz gibi bazı kristallere basınç uygulandığında kristal yüzeyinde elektrik sinyali elde edilmesi prensibine dayanan fiziksel bir olaydır(37,38). Piezocerrahi, yani piezoelektrik kemik cerrahisi; ultrasonik mikro vibrasyonlarla çalışan, yumuşak dokuya zarar vermeden kemiği kesmeye veya aşındırmaya yarayan, hassas ve gelişmekte olan bir sistemdir(37,38,39). Piezocerrahi, piezoelektrik kaynaklı ultrasonik titreşimleri kullanarak klasik cerrahi yöntemlere göre daha güvenli ve etkili osteotomiler yapılmasını sağlayan yeni bir tekniktir(40). Mikrometrik ve seçici kesim yapabilmesinden dolayı, piezoelektrik cihazı, osteonekrotik hasaarlar vermeden güvenli ve hassas bir osteotomi sağlar. Cihaz yumuşak doku ve kan desteğini koruyarak, sadece mineralize dokular üzerinde çalışır(41). 3.1.2. Piezoelektrik Cerrahi Tarihçesi ve Gelişimi Piezoelektrik etki ilk kez 1881 yılında Pierre Curie tarafından bulunmuştur. Diş hekimliği alanında ultrsonik cihazlar, 1953 senesinde yüksek frekanslı ses dalgalarının diş sert dokuları üzerinde ki kesme etkinliğinin bulunmasının ardından temel olarak periodontoloji ve endodonti alanında kendilerine yer bulmuşlardır(37). 20

1975 yılında Horton ve arkadaşları tarafından ultrasonik osteotomi tekniği Tanımlanmıştır(42). İlk kez 1998 yılında Vercolotti ve arkadaşları tarafından oral cerrahide protez öncesi operasyonda alveolar kret tepesi genişletme ve sinüs lifting de kullanıldı(43). 1997 yılında Vercoletti piezoelektrik kemik cerrahi fikrini ortaya koyar(43). 1998 yılında ilk sinus lifting operasyonu yapılır(43). 1999 yılında Vercelotti bu yeni methoda piezocerrahi adını verir(42,43). 2000 yılında alt çene kemiğinde ilk kemik bölme operasyonları yapılır. Kret genişletme konusunda ilk vaka çalışmaları yayınlanır. Piezocerrahi aletlerinin seri çalışmalarına başlanır(43,44). 2001 yılında ilk krestal sinus kaldırma operasyonları gerçekleştirilir. 2001 yılında piezocerrahi ile ilk Sinus kaldırma çalışmaları sunuldu. 2002 yıında periodontal rezeksiyon cerrahi çalışmalarının gelişimi ile ilgili çalışmalar yayınlandı(44). 2004 yılında daha güçlü ve ergonomik olan ikinci jenerasyon piezocerrahi sunuldu(45). 2004 yılında İlk ortodontik mikrocerrahi operasyonları yapıldı(45). 2005 yılında piezocerrahi konusunda 30dan fazla bilimsel makale yayınlandı. 2005 yılında implant hazırlama operasyonlarında kullanıldı. 2007 yılında implant hazırlama operasyonlarında kullanılmak üzere yenilikçi uçlar üretilerek ilk çalışmalar sunuldu(46). 2009 yılında üçüncü Jenerasyon olan piezocerrahi 3 sunuldu(46). 3.1.3. Piezoelektrik Cihazların Çalışma Mekanizması Bazı seramikler ve kristallerin üzerinden orta seviye frekanslı alternatif elektrik akımı geçirildiğinde polaritenin yönünde materyalin ekspansiyonu ve buna dik olarak kontraksyonu şeklinde ultrasonik bir frekansta cihaz salınım yapmaya başlar. Bu etkiye piezoelektrik etki denir(47,48). Piezocerrahi cihazı, frekans ve kesme enerjisi açısından değişiklik yapabilen 21

mikrometrik ultrasonik piezoelektrik titreşimler kullanan çok amaçlı bir cihazdır (ŞEKİL 3), (49). ŞEKİL 3. Periodontolojide Kullanılan Piezoelektrik Cihazların Çalışma Mekanizması 3.2. Periodontolojide Kullanılan Piezocerrahi Sistemler ve Özellikleri Piezzocerrahi cihazı genel olarak 4 ana kısımdan oluşur. Bunlar; üzerinde frekans, gücün ayarlandığı ve diğer parçaların bağlandığı güçlü bir ana platform, bu platforma bağlı el parçası, ayak pedalı ve irigasyon solüsyonları ve el parçalarının tutucularından meydana gelir(48). Genellikle 23 ila 29 khz fonsyonel bir frekans aralığında cihaz çalışır. Gerektiği durumlarda bu frekans 30 khz e kadar çıkarılabilir. Belirli bir frekans 22

aralığında cihazın çalışması uçların kemiğe gömülmesini ve kemik insizyounu sırasında ısı artışının oluşmasını engeller(48,50). Cihazın üzerinde hızı 0 75 ml/dk olarak ayarlanabilen steril solüsyon akışına izin veren irigasyon sistemi mevcuttur(50,51). Piezoelektrik normal ultrasondan 3-4 kat daha güçlüdür. Piezoelektriğin bu özelliğinden dolayı yüksek derecede mineralize bir doku olan kemiği kesebilme özelliği sağlar(48,50,51). Azaltılmış titreşim mesafesi ve titreşim yönünün lineer olması klasik kemik kesim metodlarına göre daha kolay intraoperatif kontrol ve daha hassas kemik insizyonu yapmaya olanak sağlar. Bu sistemlerin en büyük özelliği doku mineralizasyon miktarını tanıyabilmesidir. Sert dokular üzerinde çalışan bir cihaz olduğundan operasyon sırasında cihaz yumuşak dokular ile temas ettiğinde kendiliğinden işlemi sonlandırmaktadır. El parçası üzerine takılan sterilize edilebilir ve değişik özellikleri olan uçlar mevcuttur. Bu uçlar teknik olarak 5W 16W arasında bir değere sahip ultrasonik güç tarafından 60 120 um mesafede lineer olarak hareket eder(48,50,51). Piezoelektrik sistemler değişik özelliklere sahip uçlardan meydana gelmektedir. Bu uçlar SL1, SL2, SL3, SL4, SC dir(49,53,54). Özellikleri kısaca şu şekildedir; SL1 kemik transplantasyonu ve atravmatik horizontal emik insizyonu için, SL2 atravmatik kemik osreotomisi için, SL3 sinüs lifting operasyonunda membranı ayırmak için, SL4 kemik parçacıkları veya otojen kemik toplamak için, SC alveoler sırtın bölünmesi, atravmatik vertikal kemik insizyonu ve hassas osteotomiler için kullanılmaktadır(49,53,54). 23

3.3. Periodontolojide Piezoelektrik Cerrahinin Kullanım Alanları Kemik Grefti elde etmek; kemik parçacıkları rejenerasyona yön vermede (osteokondüksyon yoluyla) ve boşluk doldurmada rol oynar ayrıca kemik iyileşmesini hızlandırmak için yara bölgesinde bulunan büyüme faktörlerinin aktivitesini destekler. Teknik olarak kemik parçacıkları bir nakil işlemi değildir çünkü osteositler kanyoluyla desteklenmediklerinde hayatta kalamazlar. İyileşme periyodunda bu parçacıklar remodelasyon yolu ile kemik ile yer değiştirirler(58). Otojen kemik parçacıkları delinmiş yüzeyden kolayca toplanabilirler fakat bu kemik tozları çok hızlı rezorbe olurlar. Bu yüzden rejeneratif yönlendirme ve boşluk oluşturma rollerini tam olarak yerine getiremezler. Parçacıklar için yeterli hacme ihtiyaç duyulur(59). Klinik olarak 500 mikrometrelik parçacıklar en iyi sonucu vermiştir.bu parçacık boyutu kemik yapıcılar tarafından sağlanabilir. Fakat kemik yapıcılar yüksek maliyetlidir ve kemik materyaline zarar verir(60). Piezoelektrik cihazı kemik parçacığı toplama işlemi için çok uygundur. Osteoplasti no:1 ve no:3 tipi uçlar kemik yüzeyini nazikçe kazıyarak kemikten yeterli greft materyalini sağlamak için kullanılırlar.kemik parçacığı toplamak için serbest bölge linea obliqua dır. İkinci bir cerrahi uygulamayı önlemek için operasyon bölgesi çevresindeki kemik de kullanılabilir(55). Periodontolojide otojen kemik altın standart olarak kabul edilir. Otolog kemik grefti daha büyük iyileşme potansiyeline sahiptir. Defekti otojen kemik materyalleriyle tedavi etmek daha avantajlıdır. Kemik osteoplasti no:3 uçlar ile otojen kemik parçacıkları ilgili bölgeden alınıp defekt bölgesine yerleştirilebilir(56). Deneysel çalışmalar geleneksel kesim cihazlarının yumuşak dokulara doğrudan veya oluşturdukları ısı ile dolaylı olarak zarar vererek kan akımını bozduğunu ve kemğin canlılığını yitirmesine yol açtığını göstermiştir. 24

Kortikova ve ark. (55) Piezoelektrik cerrahi cihazının seçici ve hassas kesim yapabilme özelliğine sahip olmasından dolayı ince kraniyal kemiğe sahip yüksek risk taşıyan hastalarda bile kalvaryal osteotomileri, dura materin yırtılması, hematom oluşumu ve menenjit gibi komplikasyonlar oluşturmaksızın güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir(55). Chiriac ve ark.(57) Yaptıkları bir in vitro çalışmada piezoelektrik cerrahi cihazı ve konvansiyonel frezler ile elde edilen greft materyallerinde kemik hücrelerinin canlılığını ve kemik partiküllerinin karakterlerini karşılaştırmışlardır. Sonuçta, toplanan kemik partiküllerinin komşuluğundaki hücre gelişimine göre geleneksel dönel frezler ve piezoelektrik ile elde edilen hücrelerin canlılığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Kemik partiküllerinin morfometrik analizi sonucu piezoelektrik cihaz ile elde edilen parçacıklar istatistiksel olarak geleneksel dönel cihazlarla elde edilen parçacıklara göre daha hacimlli olduğunu göstermiştir(57). Otörler, piezoelektrik cihaz ile oluşturulan mikro titreşimlerin, toplanan kemik partiküllerinin canlılığını etkilediği hipotezini ortaya atmışlardır(57,58,59,60). Otojen kemik grefti üzerinde yapılan çalışmalar otojen kemik partikülleri toplamak için piezoelektrik cerrahi cihazının doğru bir seçim olduğunu göstermektedir. Kemik blokları; kemik iyileşmesinde başarı greft materyalinin stabilitesini koruyamayan boşluklarda kullanılması ile sınırlanabilir. Kemikle çevrili boşluklarda greft materyalini membranlarla birlikte kullanmak çok daha olumlu sonuçlar verir ancak horizontal ve vertikal yöndeki büyüme sınırlı kalır. Bu gibi durumlarda kemik blokları en iyi sonucu verir. Klasik donör alanları; mandibula symphiz bölgesi, linea obliqua ve crista iliacadır (66). 25

Linea obliqua da işlem yaparken retromolar bölgedeki insizyon intrasulkuler veya paramarjinal olarak ön bölgeye uzatılır. Premolar bölgesinde kemik ekspozu için serbest kesi yapılır. Osteotomi lindeman freziyle veya yatay kesi için döner disklerle yapılır. Periodontoloğun operasyon alanına kolay ulaşabilmesi ve yumuşak dokuyu koruyabilmek için yatay osteotomi geniş yapılmalıdır. Piezocerrahi bu girişimi kolaylaştırır. Alet ucunun geniş olmaması, seçici kesim özelliği ve optimal soğutucu etkisi komşu yapıların hasar görmesini engeller. Preparasyonu zayıflatmaya izin vererek küçük bir girişim yeterli olur(67). Maksiller sinüs tabanının cerrahi olarak yükseltilmesi; maksillanın dişsiz posterior bölgesinin implant operasyonu için düzenlenmesinde maksiller sinüs tabanının cerrahi olarak yükseltilmesi en geçerli, diğer tekniklere oranla daha basit ve sonuçları önceden tahminlenebilen bir yöntemdir. Maksiller sinüse modifiye bir Caldwell-Luc tekniği ile maksillanın dış yüzünden bir kemik pencere kaldırılarak girilir, sinüs membranı maksillanın iç yüzeyinden diseke edilerek ayrılır, yükseltilir, oluşan boşluk çeşitli greft materyalleri ile doldurularak sinüs tabanının yükseltilmesi sağlanır. Bu cerrahi yöntemin en büyük komplikasyonu, sağlıklı sinüs membranının çok ince ve yırtılabilir olmasından dolayı, dönel aletlerle kemik pencere açılması sırasında sinüs membranının perfore olmasıdır(67,68). Schneiderian membranı olarak adlandırılan maksiller sinüs membranı yaklaşık 0.3-0.8 mm kalınlığındadır ve çok az miktarda elastik doku içerdiğinden kemikten eleve edilmesi oldukça zor ve hassas bir işlemdir. Tüm cerrahi vakaların yaklaşık %20-30 kadarında membran perfore olur. Bu perforasyonların yaklaşık %10-40 ı membran elevasyonu sırasında meydana gelir. Bu risk ne kadar periodontoloğun tecrübesine bağlı da olsa prosedürün tamamen öğrenilmesinden sonra bile bu risk her 4-5 hastanın 1 tanesinde mevcuttur(67,68,69). 26

Maksiller sinüs yükseltilmesi işlemi sırasındaki diğer komplikasyonlar; kanama, bukkal flebin yırtılması, infraorbital sinir yaralanması olarak gösterilebilir(59). Bu komplikasyonların önüne geçebilmek için 1998 yılında Torella ve ark.(71) Maksiller sinüse ulaşmak için yapılacak osteotomiyi, konvansiyonel bir periodontal ultrasonik cihazın aktif ucuyla ve cihazdan bağımsız steril serum fizyolojik irigasyonu yaparak uygulamışlardır. Tekniğin, komplikasyon riskini azalttığını ancak güvenliğinin ve diğer tekniklere göre üstünlüğünün uzun dönem çalışma sonuçları ile belirlenmesinin uygun olacağını rapor etmişlerdir(71). Vercolottoi ve ark.(64) Sinüs membranı elevasyonunda piezoelektrik kemik pencere osteotomisini, yeni ve basitleştirici bir teknik olarak yayımlamışlardır. Piezoelektrik cihazı ile kemik pencere osteotomisi ve sinüs membran elevasyonu uyguladıkları 21 hastanın sadece 1 tanesinde sinüs membranının perfore olduğunu ve başarı oranının %95 olduğunu rapor etmişlerdir. Bu ileri implant cerrahisinde uygulanan tüm sinüs yükseltme protokolleri arasında en büyük başarı oranıdır(64). Piezoelektrik osteotomisinin avantajı; büyük bir sadelik ve hassasiyetle kemik pencere kesimi, uygun boyuttaki uçların ultrasonik modüler titreşimlerle çalışarak membranın perforasyon riskini azaltmasıdır. Bu da uçların nonmineralize dokularla teması halinde cerrahi eylemin durması sonucu oluşur. Bunun yanında kompleks anatomik varyasyonlara sahip olgularda bile piezoelektrik elevasyonun kullanılması perforasyon riskini arttırmadan membranın yükseltilmesini sağlar. Endoosteumun düz kemikten ayrılması; piezoelektrik elevatörlerin sinüs duvarlarının iç kısmında ultrasonik vibrasyonla çalışması ve piezoelektrik kavitasyon sırasında fizyolojik solüsyonun hidropnömatik basıncı ile oluşur(63,65). 27

Yazarlar, piezoelektrik cerrahi tekniğinin sinüs membranın yükseltilmesi sırasında perforasyon riskini minimuma indirmesi, operasyon sırasında daha iyi bir örüş sağlaması, konvansiyonel yöntemlere göre daha ince, hassas ve koruyucu kesiler yapması tekniğin en büyük avantajları olarak gösterilmiştir(63,65,66). Alveol kret genişletmesi ve implant; piezzoelektrik kret genişletme tekniğinin temeli; kemiği travma oluşturmadan kesebilen güçlü ve yararlı cerrahi olarak, değişik frekanslarda piezoelektrik enerjisini kullanmaktır. Bu yöntem aşırı şekilde mineralleşmiş vakalarda bile kemiğin kalitesi ne olursa olsun dişsiz kretin genişletilmesine olanak sağlar. Bu yöntem periodontoloğun implant yerleştirmesi sırasında 2-3 mm olan çok mineralleşmiş bir kortikol alveol kretin (tip 1 kemik) genişletilmesine olanak verir. Piezoelektrik cerrahinin dayandığı ana fikir, aşırı travma veya krete hasar verme riski olmadan güçlü ve hassas bir enerji ile kemiği olgunun gerekliliklerine göre kesebilen bir cerrahi güç kullanmaktır. Piezoelektrik cerrahi yöntem kullanılarak yapılan kret genişletme operasyonu tek seansta daha önceleri mümkün olmayan anatomik durumlarda bile implant tedavisine izin verir. Vercolotti ve ark.(44) çalışmalarından elde ettikleri sonuçlara göre; tüm dikey genişleme için tek seansta kalınlığı 2-3 mm olan bir dişsiz krette eş zamanlı kret genişletme ve implant yerleştirme operasyonları uygulanabilir, kemik flep tekniği değişik frekansta piezo elektrik skalpelleri kullanılması sayesinde sınıf 1-2 kalitede olan kemikte başarıyla kullanılmaktadır, piezoelektrik kret genişletme tekniği bütün vakalarda, özellikle ilerlemiş olanlarda kret genişletmede yeni ve umut vaat eden bir prosedürdür(44). 28

3.4.Konvansiyonel Periodontal Cerrahi ile Piezoelektrik Cerrahinin Karşılaştırılması Piezolektrik cerrahi cihazının kullanımı diğer konvansiyonel cihazların kullanımından tamamıyla farklılık gösterdiği için yeterlli beceriyi kazanmak çok önemlidir ve kullanımını öğrenmek biraz zaman almaktadır. Operasyon sırasında herhangi bir problemin üstesinden gelmek için konvansiyonel tekniklerdeki gibi el parçasının uygulama basıncını arttırmak yerine piezoelektrik cihazında doğru basıncı bulmak gereklidir(72). Piezoelektrik cerrahi sistemin kurulumu ve kullanımı kolaydır. Konvansiyonel periodontal cerrahiye göre piezoelektrik cerrahinin kemiği kesme yeteneği daha iyi ve daha az travmatiktir(72,73). Piezoelektrik cerrahi sistemin Handpiece, tüp gibi parçaları otoklavla steril edilebilir. Konvansiyonel periodontal cerrahi sisteme göre piezoelektrik cerrahi sistemin kendine ait entegre edilebilen irigasyon sistemi mevcuttur(74). Piezoelektrik cerrahi sistemin komplikasyonları konvansiyonel periodontal cerrahi sisteme göre göreceli olarak daha az ve önceden tahmin edilebilir özelliktedir. Piezoelektrik cerrahi sistem konvansiyonel periodontal cerrahi sisteme göre daha güvenilir performansa sahiptir(63). Piezoelektrik cerrahi sistem in konvansiyonel periodontal cerrahi sisteme göre en büyük avantajı piezoelektrik cerrahi sistemin doku sertliğini tanıyabilme özelliği ve sadece mineralize doku üzerinde cerrahi operasyonu gerçekleştirmesidir(75). Piezoelektrik cerrahi sistemin konvansiyonel periodontal cerrahi sisteme göre dezavantaj olarak sayılabilecek tek özelliği operasyon süresinin daha uzun sürmesidir. Ayrıca piezoelektrik cerrahi sistemler konvansiyonel periodontal cerrahi sistemlere göre göreceli olarak daha pahalıdır. Kemik üzerinde kesme işlemi, düşük 29

kesim etkinliğine bağlı olarak Lindeman frezi gibi konvansiyonel osteotomi cihazlarına oranla daha fazla zaman alır. Kemiğin yapısına ve kalınlığına bağlı olarak kemik kesim işleminin süresi piezoelektrik cerrahi sisteme göre 5 kat hatta daha fazla zaman alabilir. Bundan dolayı daha sert özelliğe sahip kompakt kortikal kemik varlığında ve operasyon süresi uzun sürecek periodontal cerrahi prosedürlerde piezoeletrik cerrahi sistemin kullanımı tavsiye edilmez(39,40,76). 30