(UZMANLIK TEZİ) Dr.Ayşe SEYHAN

TC Sağlık Bakanlığı Bezmi Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi Op.Dr.Bilhan SIDAL MİAD AŞIMI GEBELİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KARDİOTOKOGRAFİ, MEKONYUM VARLIĞI, AMNİOTİK SIVI İNDEKSİ,APGAR SKORLARININ, UMBLİKAL ARTER KAN GAZI VE UMBLİKAL VENÖZ ERİTROPOETİNİN ÖNEMİ (UZMANLIK TEZİ) Dr.Ayşe SEYHAN İSTANBUL,2006

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim ve klinik çalışmalarımda değerli bilgileri ile başta sayın klinik şefimiz Op.Dr.Bilhan SIDAL a olmak üzere, tezimi yönlendiren Op.Dr.Uğur Ateş e, çalışmalarımızda sürekli desteği ile yanımda olan Op.Dr.Nevin Numanoğlu na, zorlu ameliyat vakalarına yaklaşım ve farklı ameliyat tekniklerini ile eğitimime katkısı olan Op.Dr. Yüksel Koçak a, obstetrik yaklaşımı ve perinatoloji ile katkısı olan Op.Dr.Aylin Öztarhan a, endokrinoloji ve infertilite yaklaşımı ile Op.Dr. Sermet Akar a, Op.Dr. Huriye Gençkal a, Op.Dr.Nilay Karaca ya, Op.Dr.Mustafa Acet e ve Op.Dr.Şemsettin Ateş e teşekkürü borç bilirim. Tezimin konusunu ve protokolünü düzenlemedeki yardımlarından, bilgilerini paylaşması ve rehberlik etmesi ile eğitimimdeki katkılarından dolayı Op.Dr.Barış ATA ya teşekkür ederim. Tezimin laboratuvar aşamasında her alanda yardımlarının esirgemeyen Biokimya klinik şefi Dr.Ahmet Rıza Uras a, tüm biyokimya laboratuvarı çalışanlarına teşekkür ederim. Arkadaşlıkları ve desteklerinden dolayı sevgili Başak Özdemir, Zehra Öztürk, Nihal Çetin, Özgür Doğan, Aslı Alay vegüçlü Kaleağası na teşekkür ederim. Hoş sohbetleri ve gerek tezim gerekse rutin uygulamalardaki yardımlarından dolayı doğumhane ebeleri ve servis hemşirelerine, kliniğimiz personellerine teşekkür ederim. Tüm eğitim hayatım boyunca her türlü desteğiyle her zaman yanımda olan ve bugüne gelmemi sağlayan teyzem ve enişteme çok teşekkür ederim. Dr.Ayşe SEYHAN 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ...3 GENEL BİLGİLER...4-20 MATERYAL-METOD...21-22 BULGULAR...23-47 TARTIŞMA...48-55 ÖZET VE SONUÇ...56-58 KAYNAKLAR...59-68 3

GİRİŞ Uzamış gebelik, postmatürite, postterm, miad aşımı gibi terimlerle ifade edilen durum isimlendirme aşamasından başlayıp tanımı, insidansı, patofizyolojisi, takibi, yönetimi, doğum şekli tercihine kadar tartışma konusu olmuştur. İntrauterin hayatta fetus için tehlikeli olabilecek yaşam koşullarının belirlenmesi ve fetusun sağlık durumunun değerlendirilmesi miad aşımı olan olgularda daha da önem taşır. Miad aşımı gebelerde maternal risk, intrauterin ölüm riski, perinatal asfiksi, omuz distozisi ve neonatal ölüm riski artmıştır.(1) Perinatal mortalite 40. haftadan sonra yükselmeye başlamaktadır.(2,3) Miad aşımı gebeliklerde fetus büyümeye devam ederken, plasenta-fetus oranı gittikçe azalır. Bu durum fetusa substrat transferinde bozulma ve nihayetinde fetal hipoksi ile sonuçlanır. Intrauterin fetal durum nonstres test, amniyotik sıvı indeksi, fetal hareketlerin kayıt edilmesi, oksitosin yükleme testi, biyofizik profil skoru ile değerlendirlimiştir. Apgar skorları, umblikal kordda arter kan gazı analizleri kullanılmıştır.fakat bu tetkikler serebral palsi insidansında azalmaya yardımcı olamamıştır. Yenidoğanın nörolojik defisitinin prediktörü olabilecek subakut ve kronik fetal hipoksi markırları arayışına girilmiştir. Fetus plasentanın yetersiz kalması durumuna oksijen taşıma kapasitesini yükseltmek için eritrosit sayısını arttırarak cevap verir. Böbrek ve karaciğerinden 10-100 kat daha fazla eritropoetin salgılayarak hipoksiyi kompanse eder. Bu çalışmada kordon plazması eritropoetin(epo) seviyesi 38-41 hafta (n=44) ve 41-43 hafta (n=49) gebelerde fetal oksijenizasyon indexi olarak ölçüldü. Kardiotokografi, mekonyum varlığı, oligohidroamnios saptanması, kordon arter gazı, kordon hemoglobin ve hematokrit değerleri, apgar skorlama sisteminin asfiksi değerlendirilmesinde etkinliği ve epo seviyesi ile ilişkileri incelendi. 4

GENEL BİLGİLER MİAD AŞIMI GEBELİK TANIMI VE ETİYOLOJİSİ Uluslararası Jinekologlar ve Obstetrisyenler Federasyonu son adet tarihinden 294 gün sonrasını miad aşımı gebelik olarak tanımlamışlardır. Cochrane de ise konuyla ilgili sistematik derlemede tanımlama ile ilgili çeşitlilik vardır. 10 çalışmanın ikisinde 287 gün, birinde 290-297 gün, birinde 292-294 gün, bir diğerinde 293 gün,dördünde 294 gün ve birinde de 287-301 gün miad aşımı olarak kabul edilmiştir. Derlemedeki tüm vakaların %57 sini içeren en büyük çalışmada ise 287 gün miad aşımı gebelik olarak tanımlanmıştır. (4,5) 41 hafta tanımı kullanıldığında gebelerin %24 ü, 42 hafta tanımı kullanıldığında %11 i, 43 haftada ise %5 i miad aşımı olmaktadır. Postterm gebeliğin etiyolosi de aydınlatılmış değildir. Çok çeşitli teoriler mevcuttur.1991 de Bakketeig ve arkadaşlarının Norveç te yapmış olduğu 27.677 doğumdan oluşan çalışmasında daha önce bir kez postterm gebeliği olan hastanın bir sonraki gebeliğinin de uzaması %10 dan 27 ye çıkarken, daha önce iki kez posterm gebeliği olan hastada bu olasılık %39 lara kadar artmaktadır(6).mogren ve arkadaşlarının 1999 da İsviçreli kadınlarda yaptığı çalışmada anne ve kızı postterm doğum yaptılarsa, kızının bir sonraki doğumunun miad aşımı olma olasığı 2-3 kat artmış olarak bulunmuştur.(7)bir başka İsveç çalışmasında Laursen ve arkadaşları paternal değil ama maternal genlerin uzamış gebeliği etkilediğini bulmuşlardır.(8)fetusta anensefali, adrenal hipoplazi ve X e bağlı plasental sulfataz eksikliği gibi düşük östrojen seviyelerine yol açan durumlar da miad aşımı gebelikle ilişkilendirilmiştir.son olarak 2004 te Vaisanen- Tommiska ve arkadaşları servikal nitrik oksit salınımının azalmasını bir faktör olarak göstermişlerdir. (9) MATERNAL RİSKLER Miad aşımı gebelikte anne için ana riskler miadın geçmesinden çok gebeliğin daha fazla uzamaması için yapılan müdahalelere bağlı gelişen durumlardır. Doğum indüksiyonu özellikle de primigravidlerde sezaryen ile doğum riskini arttırmaktadır. Primipar,doğum indüksiyonu ve sezaryen anahtar kelimeleri ile 1995-2001 arasında 5

yapılan gözlemsel araştırmalar incelendiğinde 14 çalışmadan 12 sinde miad aşımı olması nedeniyle doğum indüksiyonu yapılan primigravidlerde sezaryen oranında artış saptanmıştır. (1) Sezaryen ile doğumun komplikasyonları (10) 1)Anesteziye bağlı Aspirasyon sendromu Hipotansiyon Spinal baş ağrısı 2)Hemoraji 3)Üriner ve Gastrointestinal sistem travmaları 4)Genel postoperatif komplikasyonlar Atelektazi,pnömoni İleus İdrar yolu enfeksiyonu Tromboemboli 5) Endometrit 6) İnsizyon skarında enfeksiyon FETAL VE NEONATAL RİSKLER İnsan gebeliğinin üst limitininin araştırmaları sırasında perinatal mortalitenin miadından sonra arttığı gözlenmiştir. İki büyük İsveç çalışmasında 41 haftadan sonra perinatal mortalitenin arttığını saptamışlardır.(11) Lucas ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da benzer sonuçlar çıkmış ve perinatal mortalitenin bütün komponentlerinin; antepartum, intrapartum ve neonatal ölümlerin arttığını ispatlamışlardır. En belirgin artış intrapartum ölümlerde olmuştur.(12) Majör sebepler gebelik hipertansiyonu, sefalopelvik uyumsuzlukla beraber uzamış doğum eylemi, açıklanamayan anoksi ve malformasyonlardır.olesen ve arkadaşlarının 2003 te yaptıkları 78,022 vakalık postterm gebelerde de sonuçlar benzerdir. (13) Alexander ve arkadaşları 1988-1998 yılları arasında Parkland da 40 hafta ve üzerinde doğum yapan 56317tekiz gebelikleri incelemişlerdir.(13,14) Çalışma sonuçları tablo 1 de verilmiştir. 6

Tablo1 40hafta 41hafta 42 hafta N:29.136 N:16.386 N:10.795 Doğum indüksiyonu %2 %7 %35 <0.001 Sezaryen ile doğum Distozi 7 6 9 <0.001 Fetal distres 2 3 4 <0.001 Perinatal sonuçlar 1000 de Yenidoğan Yoğun bakım ünitesi 4 5 6 <0.001 Neonatal konvülziyon 1 1 2 Fetal ölüm 2 1 2 Neonatal ölüm 0,2 0,2 0,6 P Bu çalışmada özet olarak 42 haftadan sonra distozi ve fetal distrese bağlı sezaryen oranları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artmakta ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olan daha fazla bebek doğmaktadır. Fetal ölüm ve neonatal konvülzüyonlar ise iki katına çıkmaktadır. POSTMATURİTE SENDROMU Postmatür yenidoğanın genellikle boyu uzun, kilosu 3500 gr ve ya daha fazla, lanugo tüylerinin yokluğu, cilt renginin soluk oluşu, verniks kazeozasının azlığı ve ya yokluğu, uzun tırnak, bol saç, parşömen kağıdına benzer ve ya deskuame cilt, artmış irritabilite dikkati çeken klinik bulgularıdır. 41-43 haftalık gebeliklerin%10 unda, 44 haftalık gebeliklerin ise %33 ünde gözlenmektedir.oligohidroamniyos saptanan miad aşımı gebeliklerde daha sık rastlanmaktadır. 1990 da Trimmer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada amniotik sıvı cebi 1cm olan 42 haftalık gebeliklerin %88 sinde yenidoğanlar postmatür olarak saptanmıştır.(16) Bu infantlar asfiksi, mekonyum aspirasyon sendromu ve neonatal hipoglisemi açısından risk altındadır. 7

YÖNETİM En önemli tartışılan konulardan biri gebeliğe 41. hafta ve ya 42. haftada müdahele etmektir. 1993 te Roussis ve arkadaşları Maternal Fetal Tıp Birliği üyelerine miad aşımı gebeliklerin yönetimi ile ilgili sorgulamışlardır. Hekimlerin 2/3 ü serviks olgunlaşması iyi ise 41 haftalık iken indüksiyon uygulamayı, serviksi uygun değilse antepartum fetal testler yapmayı tercih etmişlerdir.serviks olgunlaşması iyi olan 42 haftalık gebelikler içinse hekimlerin tümü, serviks olgunlaşması iyi olmayan 42 haftalık gebelikler içinse hekimerin %58 i indüksiyon ile müdahale edeceklerini bildirmişlerdir. (17) Bir diğer tartışma konusu ise fetal yakın monitorizasyonla takip etmek ve ya doğum indüksiyonu yapmaktır.fetal ölüm 37 hafta gebelikte 1/3000, 42 haftada 1/1000, 43 haftada ise 1/500 dür. (18) Cochrane nin konuyla ilgili sistematik derlemesinde 6073 miad aşımı vakanın, 3071 i doğum indüksiyonuna, 3002 si ise fetal monitorizasyona alınmış. İndüksiyon alan grupta 1, diğer grupta ise 7 perinatal ölüm vakası ile karşılaşılmıştır. (19,20,21,22,23,24,25,26,27) Tüm bu çalışmaların sonucunda perinatal ölümün, indüksiyon ile azaldığı ortaya çıkmaktadır. (p=0.003) İndüksiyonun başarısını tahmin etmede uygun serviks,serviksin dilatasyonu ve uzunluğu, prezente olan kısmın seviyesi gibi bir takım faktörler vardır.alexander ve arkadaşları 2000 yılında yaptıkları çalışmada servikal dilatasyonu olmayan, indüklenen gebelerde distoziye bağlı sezaryen ile doğum riski 2 kat kadar artmıştır.(14,15) Yang ve arkadaşlarının 2004 teki araştırmasında transvajinal ultrasonografi ile ölçülen servikal uzunluğun 3cm ve altında olması başarılı bir indüksiyonun prediktörlerinden olarak bulunmuştur. (28)Shin ve arkadaşlarının 2004 teki araştırmasında da verteks -1 deyken %6, -2 deyken %20, -3 deyken %43 ve -4 teyken ise %77 indüksiyon başarısız olmuştur.(29) Miad aşımı gebelik hekim için olduğu kadar anne adayı için de endişe verici bir durumdur. Uluslararası Jinekologlar ve Obstetrisyenler derneği 42 hafta sonrası indüksiyona başlanmasını önerirken, Cochraine Kütüphanesindeki en büyük hacimli çalışmada, Kanada da ve bazı Avrupa ülkelerinde 41 hafta müdahale zamanı olarak seçilmiştir. Fetal ölüm gibi trajik bir durumda yasalar karşısında 41 haftanın aslında miad 8

aşımı gebelik olmadığını savunmak kolay olmayacaktır. Gününün geçmesi nedeniyle endişeli olan annelere indüksiyonun olası başarısızlıkları da anlatılarak gebeliğe müdahale edilmesi uygun bir yaklaşımdır. (10) MİAD AŞIMI GEBELERDE ANTEPARTUM VE İNTRAPARTUM FETAL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER Miad aşımı gebeliklerde intrauterin hipoksi gelişmeden ve ya erken safhada, travay esnasında veya doğumdan sonra nörolojik bütünlüğü bozabilecek asfiksiyi tanımak ve tespit etmek oldukça zordur.bu riskli gebeliklerin takibi için kullanılacak yöntemler çok çeşitli olsa da nihayi bir görüş birliği yoktur. ELEKTRONİK FETAL MONİTORİZASYON (KARDİOTOKOGRAFİ) 1970 lerde EFM ün tanıtılması ve yaygın olarak kullanılması ile beraber retrospektif gözlemsel çalışmalarda perinatal mortalitenin azaldığı ortaya çıkmıştır.(30-31) Fakat aynı dönemde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde gelişme ve sezaryen oranlarında da artma mevcuttu. Dolayısıyla perinatal sonuçlardaki iyileşmenin hangi değişkene bağlı olduğunu bilmek mümkün olmamıştır.daha sonraki yıllardaki literatürlerde ise perinatal mortalite, yenidoğan konvülziyonları, sezaryen oranları ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Çalışmaların sonuçlarında sezaryen oranlarında artma, yenidoğan konvülziyonlarında azalma saptanmıştır. Perinatal mortalite üzerine EFM un etkisi istatistiksel olarak olmasa da kontrol grubuna göre farklı olduğu bulunmuştur. (32-33) Fetal distres nedeniyle acil sezaryene alınma insidansı travayın ilk saatinde en yüksektir. Kontraksiyonlar nedeniyle doğumun relatif hipoksisiyle başa çıkamayacak fetuslar belirlenmektedir. Bu nedenle travayın ilk saatinde düşük riskli grup gebelerde dahi kabul testi olarak elektronik fetal monitorizasyon yapılması önerilmektedir. EFM kısaca elektronik yoldan, myometriyum kasılmaları ile fetus kalp frekansının (bu EKG deki R arasındaki zamandır) senkron yazdırılması olarak tanımlanır. Sistematik olarak bazal kalp atım hızı, bazal variabilite, akselarasyon varlığı veya yokluğu, deselerasyon varlığı ve sınıflandırılması değerlendirilir. Buna göre normal, şüpheli ve patolojik olarak karditokogram tanımlanır.(34) 9

Normal kardiotokografi patternleri 20 dakika içinde iki veya daha fazla akselarasyon (>15vuru/dakika 15 saniye boyunca) Bazal fetal kalp hızı 110-150 vuru/dakika Bazal variyabilite 5-15 vuru/dakika Deselerasyon yokluğu Orta derecede taşikardi/bradikardi ve akselarasyonlar Şüpheli kardiotokografi patternleri Bazal fetal kalp hızı (110-150 vuru/dakika) normal olmasına rağmen 40 dakikadan uzun bir süre akselarasyon olmaması, bazal variabilitenin azalması (5-10 vuru/dakika) veya sessiz pattern (5 vuru/dakika) Bazal kalp atım hızı <100 veya >150 vuru/dakika Derinliği 60 vuru dakikadan az ve 60 saniyeden kısa variyabıl deselerasyonlar Patolojik kardiotokografi patternleri Sessiz patern ve akselarasyon olmadan bazal kalp atım hızı <100 veya >150 vuru/dakika Tekrarlayan geç deselerasyonlar ve/veya komplike variyabıl deselerasyonlar(60 saniyeden uzun süren 70 vuru/dakiakanın altına düşenler) Bazal kalp atım hızı <100 veya uzamış bradikardi(>10 dakika) 10

ph<7,2 % 70 60 50 40 30 ph<7,2 % 20 10 0 Akselarasy on Normal Bazal Bradikardi Erken deselerasy on komplike olmamış v ariabıl deselerasy on Bazal taşikardi komplike olmamış v ariabilte kay bı komplike olmuş v ariabilite kay bı komplike bazal taşikardi Şekilde Elektronik Fetal Monitorizasyon bulguları ile fetal skalp Ph<7,2 ile ilişkisi gösterilmektedir.(34) Azalmış variabilite tek başına fetusun sıkıntıda olduğunu gösteren en güvenilir bulgudur. (35) FETAL HAREKET SAYILMASI Gün boyunca her ne kadar fetal hareket sayımı kolay olsa da zaman alan ve hasta uyumunun iyi olmadığı bir yöntemdir. Bütün gün boyunca fetal hareket sayımı yerine daha iyi ve kolay bir metod olarak 10 kez hareket etmesine kadar geçen sürenin kaydedilmesi önerilmiştir. 12 saat içinde 10 kez hareket etmeyen fetusun ölüm riski artmıştır. Bu yöntemle ilgili problem, fetal ölüm riskini predikte edebilmekte fakat fetusun durumunda sonuç olarak bir gelişme sağlayamamaktadır. Bir başka deyişle bu test ile fetal ölüm tahmin edilebiliyor ama önlenemiyor. Nelson ve arkadaşlarının çalışmasında bunun sebeplerinin testin yanlış (-) olarak yorumlanması ve veya bu testten sonra yapılan KTG nin yetersiz değerlendirilmesi olarak bulmuşlardır.(36) 11

BİYOFİZİK PROFİL Ultrasonografinin klinik kullanıma girmesi ile fetusa ait çeşitli biyofizik aktiviteler incelenerek fetusun durumu değerlendirilmeye çalışılmıştır. Byiofizik profili 5 komponentten oluşmaktadır. 1)fetal solunum hareketleri 2)vücut hareketleri 3)fetal tonus 4)amniyos sıvı miktarı 5)nonstress test Bu parametrelerin herbirine pozitif oldukları zaman 2 puan negatif oldukları zaman 0 puan vererek toplam 10 puan üzerinden değerlendirilerek biyofizik profil çıkarılmıştır. Alfırevic ve Neilson un sistematik derlemesinde yüksek riskli gebeliğin değerlendirilmesinde biyofizik profilinin yerine karar verebilmek için yetersiz data olduğu sonucuna varmışlardır. Bu sonuç yüksek riskli gebelikte biyofizik profilinin fetal sonucu iyileştirmedeki etkisi gösterilememiştir anlamına gelmektedir( 37 ) Salvasen ve arkadaşları 1993 te 41 diabetik gebede BPS ve umblikal venöz Ph sı ile korelasyonunu değerlendirmişlerdir. Anormal ph nın anormal BPS ile ilişkili olarak bulmuş olmalarına rağmen,9 hafif asidemik fetusun normal BPS nun olması nedeniyle biyofizik profilinin fetal ph yı predikte etmedeki yeri sınırlıdır şeklinde çalışmalarını sonuçlandırmışlardır. (38) Weiner ve arkadaşlarının IUGG olan fetuslarda antepartum değerlendirme testlerinin anlamı konulu çalışmalarında da aynı sonuca varmışlardır. (39) Diğer taraftan kontrolsüz gözlemsel çalışmalarda normal biyofizik profil skorlu (BPS) hastalarda fetal ölümün pek beklenmediği sonucu ortaya çıkmıştır. Biyofizik profil skorunun oldukça iyi bir negatif prediktivite değeri vardır. (40)Yüksek riskli gebelerde Doppler sonuçları normal olduğunda BPS unun çok nadiren anormal olduğu kanıtı vardır.tyrell ve arkadaşlarının çalışmasında 902 biyofizik profili ve doppler incelemesi yapılmıştır. Normal Doppler sonucu olan yalnızca 4 hastanın BPS anormal olarak bulunmuş ve takip eden günde bu 4 hastanın BPS normal olarak değerlendirilmiştir. (41) 12

UMBLİKAL ARTER DOPPLER VELOSİMETRİ Doppler ultrasonografi, aşağı akım engeli ile karakterize kan akımını değerlendirmede kullanılan noninvazif bir yöntemdir. En sık kullanılan indeks olan umblikal sistolik/diastolik oranı, gestasyon yaşına göre 95.persentilin üstüne çıkmışsa veya diyastolik akım yoksa veya tersine çevrilmesi, akım engelinin arttığı anlamındadır.(42) End diyastolik akımın olmaması veya tersine çevrilmesi fetal kötülük halinin bir göstergesi olabilir. Karsdop ve arakdaşları perinatal mortalitenin diyastolik akım olmadığı durumlarda odds oranını 4, akımın tersine çevrildiği durumlarda ise odds oranını 10,6 olarak bulmuşlardır.(43) Umblikal arter doppler velosimetresinin kullanımı American College of Obstetricians and Gynecologists tarafından derlenmiştir. (1999,2000) Fetal büyüme kısıtlılığı şüphesi olanların dışında umblikal arter velosimetresinin fayda sağlamadığı sonucuna varılmıştır. Postterm, diabet, SLE gebeliklerinde ve genel obstetrik populasyonunda fetal kötülük halinin saptanmasında bir görüntüleme yöntemi olarak değerli olduğu da kanıtlanmamıştır. (42) Umblikal artere ek olarak diğer fetal damarların kan akımını değerlendirmek de mümkümdür.yüksek riskli ve düşük riskli gebelik popülasyonunda uterin arter dopplerinin perinatal ölümü predikte etmekte sınırlı olduğu gösterilmiştir. Ferrazi ve arkadaşları fetal büyüme kısıtlılığı bulunan gebelerde 5 farklı damarda doppler velosimetrisine bakmışlardır. Anormalliklerin belirli sıralaması olduğunu fark etmişlerdir. Erken değişikliklerin periferik damarlarda oluştuğunu bildirmişlerdir.(umblikal ve orta serebral arter; hastaların%50 si doğumdan 15-16 gün önce etkilenmişlerdi.) Geç değişiklikler umblikal arter ters akımı,duktus venozus, aortik ve pulmoner çıkıştaki anormal değişiklikleri içermektedir.( hastaların%50 si doğumdan 4-5 gün önce etkilenmişlerdi.) Vasküler adaptasyonda geç değişikliklerin perinatal ölümün en iyi prediktörleri olduğu şeklinde çalışmalarını sonuçlandırmışladır.(44) Fakat fetal dolaşımdaki damarların doppler inceleme sonuçlarının klinik değeri henüz açıklığa kavuşmamıştır ve konuyla ilgili geniş örneklem hacimli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 13

AMNİYOTİK SIVI HACMİ Fetal ölüm açısından riskli durumlarda amniyotik sıvının değerlendirilmesi antepartum değerlendirmede önemli yer tutmaktadır. Bu uteroplasental perfüzyondaki azalmanın fetal böbrek kan akımında azalmaya, mikturasyonda azalmaya ve sonuç olarak oligohidroamniyosa yol açabileceği gerçeğine dayanmaktadır. Chauhan ve arkadaşları 10.000 nin üzerinde gebeyi kapsayan 18 çalışmanın metaanalizini yapmışlardır. Oligohidroamniyosun 5. dakika Apgar skorunun <7 olması riskini arttırdığını bulmuşlardır.(rr=5,2) Fakat düşük apgar skorunun gelecekte oluşabilecek nörolojik defisiti öngörmede zayıf bir belirteç olduğu da unutulmamalıdır.(45) Chamberlain ve Bastide in çalışmalarında da amniyotik sıvı indeksi düşük olan gebelerin kontrol grubuna göre perinatal mortalitesinin arttığı bulunmuştur.(46-47) Benzer bir şekilde 2000 de Casey ve arkadaşlarının 6423 gebelikten oluşan retrospektif çalışmasında oligohidroamniyosun perinatal mortalite ve morbiditeki artışla anlamlı dercede ilişkili olduğu saptanmıştır.normal kontrollere kıyasla oligohidroamniyos saptanan gebelerde patolojik KTG trasesini %25 lik bir artış ile saptadıklarını belirtmişlerdir.(48) Magann ve arkadaşları ise amniyotik sıvı indeksinin zayıf bir diyagnostik test olduğu sonucuna varmışlardır.(49) Benzer bir şekilde Chauhan ın derlemesindeki bir çalışmada da amniyotik sıvı indeksinin neonatal asidoz açısından prediktif değeri değerlendirmiş ve ikisi arasında zayıf bir korelasyon olduğu bildirilmiştir. (45) Oligohidroamniyosun izole olarak tek başına (fetal büyüme kısıtlılığı ve veya anormal umblikal arter doppler sonuçları dışında) gebelik sonucu üzerine prediktif etkisi net olarak sonuçlandırılamamıştır. 14

APGAR SKORLAMASI İnfantın resusitasyonu ihtiyacını değerlendirmek için 1 dakikada ve 5. dakikada Apgar skorlama sistemi kullanılmaktadır.apgar skorlama sistemi tablo 2 deki gibi yapılmaktadır. Belirtiler 0 puan 1 puan 2 puan Kalp Hızı yok <100 >100 Solunum eforu yok yavaş,düzensiz iyi,ağlıyor Kas tonusu gevşek extremitelerde biraz fleksiyon aktif hareketler Refleks irritabilite cevap yok yüz buruşturma şiddetli ağlama Renk mavi vücut pembe ext mor tamamıyla pembe 7-10 puan arasında olan değerler sağlıklı yenidoğan olarak değerlendirilirken, 4-6 puan arası orta, 0-3 puan arası ağır depresyon olarak nitelendirilmektedir. Apgar skorunun etkileyebilecek durumlar vardır. a)infantın fizylojik maturasyonu: immatürite tonus,renk ve refleks irritabiliteyi etkilemektedir b)fetusun nöromuskuler veya serebral malformasyonları:tonus ve solunum eforuna etkili c)maternal tedaviler d)fetusun kardivaskuler hastalıkları e)infeksiyon f)amniyos sıvısında mekonyum; trakeada mekonyum solunum depresyonu yapmaktadır. Apgar skorlaması doğumda infantın durumunun değerlendirilmesinde hızlı bir yöntemidir. Ancak destekleyici veriler olmadan tek başına antenal olaylarla ve uzun dönem sonuçlarla ilişkilendirme girişimi doğru değildir. Apgar skorları tek başına nörolojik hasarın, uygun olmayan intrapartum yaklaşım veya nörolojik hasarla oluşan hipoksi nedeniyle olduğuna dair bir delil olarak kullanılmamalıdır. (50) 1.dakika Apgar skoru infantın gelecek durumu ile bağlantılı değildir. 5.dakika Apgarı resüsitasyon çabalarının etkili bir göstergesidir. 1982 de Sykes ve arkadaşları ağır asidoz(umblikal arter ph<7,1 ve baz defisit>12 mmol/l) saptanan bebeklerin sadece 15

%27 sinde 1.dakika Apgar skoru<7 olarak bulmuşlardır. Benzer olarak 1.dakika Apgar skoru<7 olanların %21 inde ağır asidoz saptanmıştır. (51) 1984 te Nelson ve Ellenberg kötü nörolojik sonucun bir göstergesi olarak Apgar skoru ile obstetrik komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır.gebeliklerin %62 sinde çeşitli geç gebelik komplikasyonları saptanmış ve tek başına ele alındıklarında hiç biri serebral palsi ile güçlü ilişki göstermemiştir. Ancak komplike doğumlarla dünyaya gelmiş ve 5.dakika Apgar skoru 3 olan infantlarda serebral palsinin insidans ve mortalitesinde fark edilecek derecede artış saptanmış. Komplikasyon olmadığı zaman Apgar skorlaması tek başına yüksek risk seviyesi ile ilişkili değildi.(52) 1987 de Luthy ve arkadaşları 1.dakika Apgar skoru 3 olan düşük doğum ağırlıklı infantlarda ölüm insidansının 5 kat ve serebral palsi insidansının 3 kat arttığını bildirmişlerdir.(53) 1.ve 5.dakika Apgar skorları hem nedenle hem de sonuçla zayıf ilişkili olduğundan skorlar tek başına gerçek asfiksinin ne delili ne de sonucu olarak değerlendirilmelidir. Dolayısıyla düşük 5.dakika Apgar skoru tek başına, daha sonra serebral felç gelişmesinin perinatal asfiksi sonucu olduğunu göstermez. UMBLİKAL KORD KANI ASİT BAZ ÇALIŞMALARI Umblikal damarlardan alınan kan, doğumdan sonraki dakikalar ve saatler içinde fetusun metabolik durumunu incelemek için yapılan asit baz çalışmalarında kullanılır. Kordon gazları asidoz varlığını veya yokluğunu saptamak, asidoz sebebinin respiratuar ve ya metabolik olduğuna karar vermek amacıyla çalışılır. Asidozun kaynağı ve tipi belirlendikten sonra resüsitasyon planlanarak komplikasyonlar tedavi edilir. Umblikal kord kanı asit baz durumunun yorumlanması kadar umblikal korddan uygun şekilde kan alınması da bir o kadar önemlidir. Bu nedenle bu konuya kısaca değinmeyi uygun bulduk. Umblikal kordun 10-20 cm lik kısmı doğumun hemen ardından klampe edilir. 20-30 saniye gecikmenin hem PCO2 yi hem de ph yı değiştiriyor olması, kordun klampe edilmesinin öneminin altını çizmektedir.arteryal kan kordun izole edilen kısmından 1 ya da 2ml lik liyofilize heparin içeren ticari bir şırıngaya veya 1000U/ml heparin içeren solüsyonla yıkanmış benzer bir şırıngaya çekilir. Umblikal kordondan arter izole dilemiyorsa plasentanın koryonik yüzündeki arterden örnek alınabilir. Daha sonra iğne kapağı kapatılır ve buz parçaları içeren plastik bir torbaya yerleştirilerek hızla 16

laboratuvara götürülür.(54) Uygun koşullarda alınan kanda oda sıcaklğında 60 dakikaya kadar PCO2 ya da ph da az bir değişiklik olduğu Duerbeck(1992) tarafından saptanmıştır. (55) Kordon veni fetusa oksijenize olmuş kanı taşırken, iki küçük arteri fetustan deoksijenize kanı plasentaya taşır.kordon arter kanı fetal asit baz durumunu yansıtırken venöz kan maternal asit baz durumunu ve plasental fonksiyonun kombinasyonunu yansıtır. Kordon arter kanı venöz kana göre daha düşük ph,po2 ye ve daha yüksek pco2 ye sahiptir. Normal doğum eyeleminin gerçekleşmesi sırasında fetal oksijenizasyon ve ph azalır. Term yenidoğanda umblikal kord kanı ph sı ve kan gazı değerleri aşağıda verilmiştir. (50) Doğum Sonrası Normal Fetal Kord Kanı ph Ve Gaz Değerleri VEN ARTER ph 7,35 7.34 7.28 7,27 7,25 HCO3 (meq/l) 20,4 21,4 22,3 23,1 22 pc02 (mmhg) 38,2 40,7 49,2 49,9 50,3 50 Base Ekses (meq/l) -2,4-3,6-2,7-4,3 Anormal Fetal Kord Kanı ph ve Gaz Değerleri Respiratuvar Asidoz ph < 7.25 < 7.25 Metabolik Asidoz P02 Değişken < 20 mmhg pc02 > 50 mmhg 4555 mmhg. Base Defisit < 10 meq/l > 10mEq/l Respiratuvar Asidoz Düşük ph Yüksek pc02 Normal Baz Ekses Metabolik Asidoz Düşük ph Normal veya yüksek pc02 Yüksek baz ekses 17

Amerikan Pediatrisyenler Akademisi ve ACOG düşük Apgar lı tüm yenidoğanlarda bu duruma neden olabilecek hipoksiye bağlı metabolik asidemiyi ve diğer durumları ayırd edebilmek için kord kanı ph ve gaz analizini önermektedirler.(50) FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESİ İlk defa Saling tarafından kullanılan fetal skalp kan örneklemesinde ph düzeylerine göre fetal distres durumu değerlendirilmektedir. Fetal kapiller skalp kanı ph sı umblikal venöz ph dan biraz daha düşük neredeyse ve umblikal arter seviyelerine yakındır. Cut-off değerleri normal durumlar için >7,25, preasidoz durumu için 7,20-7,25 ve asidoz içinse <7.20 olarak tanımlanmıştır. Preasidoz değeri saptandığında 20-30 dakika sonra testin tekrarlanması önerilmiştir.(56) 1980 de Young ve arkadaşları fetal skalp kan örneklemesi ile fetal distres endikasyonlu sezaryen oranlarının düştüğünü iddia etmişlerdir.(57) 1994 te Goodwin 112000 doğumda oluşan araştırmasında fetal skalp ph kullanımının yıllar içinde %1.8 den %0.03 e düştüğü ve fetal distres nedeniyle artmış sezaryen oranlarının saptanmadığını bildirerek, bu yöntemin uygulanmasının gereksiz olduğu şeklinde çalışmalarını sonuçlandırmışlardır. (58) Fetal skalp ph analiz sonuçlarının vakaların %20 sinde yanıltıcı olması, analiz için yeterli kan örneği alınmasındaki zorluklar,kan alımı sırasında hava kabarcıkları, pıhtı gibi faktörlerin sonuç üzerine etkileri gibi nedenlerden dolayı fetal skalpta laktat değerlendirilmesi önerilmiştir. Laktat analizinin avantajları perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili olan metabolik asidozu değerlendirmedeki yeri, 5 μl örnek alınmasının yeterli olması (ph için 25 μl) ve hava kabarcıklarının sonucu etkilememesidir. (68) <4,2 normal, 4,2-4,8 preasidoz, >4,8 asidemi olarak değerlendirilir. AMNİYOTİK SIVIDA MEKONYUM VARLIĞI Mekonyum pasajı tüm doğumların %12 ile 22 sinde görülür. %5 inde ise mekonyum aspire edilir ve mekonyum aspirasyon sendromu(mas) ile sonuçlanır. MAS gebeliklerin %0.05 inde neonatal ölüme neden olmaktadır. Bunlara ek olarak MAS lu infantların 1/3 ünde uzun dönemde respiratuar problemler gelişmektedir. (59) Mekonyum fetal barsakta 10.haftadan itibaren bulunmaktadır; (60)fakat 34 haftadan önce mekonyum pasajı nadirdir.(61) Mekonyum pasajı insidansı gestasyonel yaşla 18

beraber artar. 40 haftada yaklaşık %30 iken 42 haftada %50 civarındadır. Gestasyonel yaşla beraber fetal barsak transit zamanın azalırken barsak motilitesi artar.(62) Mekonyum pasajı etiolojisine yönelik çeşitli teoriler geliştirilmiştir. 1)Fetusun hipoksiye cevap olarak mekonyum pasajı yapması(63) 2)Gastrointestinal sistemin nöral pleksusları maturasyona ulaşırken parasempatik stimuluslar yayılarak defekasyonun başlaması (64) 3)Umblikal kordonun fetal maturasyona bağlı geçici basınç altında kalma episodlarına bağlı olarak gelişen vagal uyarı neticesinde artmış peristaltik hareketlerle mekonyum çıkartılması (65) 1996 da Ramin ve arkadaşları 8000 mekonyumlu fetus üzerinde araştırma yapmışlardır. Mekonyum aspirasyonu ile fetal asidemi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişkili bulunmuştur.(66) Aspirasyonun diğer korele olduğu durumlar sezaryen ile doğum, forseps ile doğum,intrapartum fetal kalp hızı anormallikleri,deprese Apgar skorları ve ventilasyon ihtiyacı olarak bulunmuştur. Mekonyum aspirasyon sendromu akut bir olay olduğundan saf metabolik asidemi bulgularından ziyade artmış PCO2 seviyeleri ile ilişkili idi. 1972 de Dawes ve 1989 da Nguyen hiperkarbinin fetal solunumu indüklediği ve sonuç olarak fetusun fazla miktarda amniotik sıvı inhale ettiği ve alveollere mekonyumlu sıvının aspire edilerek akciğer parankiminde hasara neden olduğunu sonucuna varmışlardır. (67-68)Ramin ve arkadaşları mekonyum aspirasyon sendromunun patofizyolojisinde fetal hiperkarbinin dışında amniyotik sıvıda mekonyumun riskli fetal çevre oluşturmasını da eklemişlerdir. (66) Sonuç olarak amniyotik sıvıda yüksek insidansla izlenen mekonyum, gastrointestinal içeriğin fetal pasajı ve normal fizyolojik proçesin bir parçasıdır.her ne kadar normal de olsa tabloya asidemi eklendiğinde mekonyum çevresel risk haline gelmektedir. Ayrıca 2003 te Greenwood ve arkadaşlarının 8394 amniyotik mayisi mekonyumsuz gebelerle yaptığı prospektif çalışmada temiz amniyotik sıvının fetal iyilik halinin güvenilir bir bulgusu olmadığını göstermişlerdir.(69) Mekonyum aspirasyon sendromunun kronik hipoksi ile beraber olduğuna dair kanıtlar gittikçe artmaktadır. Kronik hipoksi belirteçleri olan fetal eritropoetin seviyeleri ve yenidoğanda çekirdekli eritrosit sayısının kullanıldığı çalışmalarda mekonyum aspirasyon sendromlu olgularda kronik hipoksi saptanmıştır. (70-71) 19

ERİTROPOETİN Fetal eritropoez major olarak 163 aminoasitten oluşan bir glikoprotein olan eritropoetin(epo) ile kontrol edilir.(72) Maternal eritropoetin plasentayı geçmeğinden amniotik sıvı ve umblikal kord venöz kanındaki EPO tamamen fetal orijinlidir. (73) Amniyotik sıvıdaki eritropoetin ile umblikal kord venöz kanındaki eritropoetin seviyeleri arasında yakın korelasyon vardır.(74) Serum eritropoetin seviyesi ve buna cevaben eritrosit sayısı fetal maturite ile beraber artar.fetal eritropoetin üretim yeri,böbreklerde üretim başlayana kadar karaciğerdir. Fetal kanda EPO 16.haftadan itibaren izole edilmiştir. EPO sigara, glukokortikoidler, betasempatomimetik tokolitik ilaçlar, testosteron, östrojen, progesteron, tiroid hormaonları tarafından etkilenir.(75) Azalmış parsiyel oksijen basıncı eritropoetin salınımı uyaran bilinen en önemli stimulatördür. (76,77,78,79,80) İnsan ve hayvan çalışmalarında parsiyel oksijen basıncının düşüşünden sonra eritropoetin seviyelerinde hızlı bir artış olduğu saptanmıştır.(76,77,78,79) Kordon kanında eritropoetin hipoksik olay başlangıcından 3-4 saat sonra artmaya başlamaktadır ve amniyotik sıvıdaki eritropoetin seviyelerinin artışı içinse 9 saatlik süre geçmektedir.(81) Artmış kordon kanı EPO seviyeleri fetal büyüme kısıtlılığı, preeklampsi, eklampsi, fetal kalp atımı monitorizasyonunda anormallikler, oligohidroamnios gibi fetal hipoksi durumları ile ilişkilidir.artmış amniotik sıvı EPO seviyeleri ise maternal hipertansiyon gibi daha kronik durumlarla ilişkilidir. Uteroplasental yetersizlik durumları ve intrauterine fetal hipoksi indikatörü olarak uzun dönemde end organ hasarı gelişme riski olan fetusları tanımak için EPO kullanımı yararlı olabilir. KORDON KANINDA ENDOTELİN -1 Endotelin I (ET-1) 21 aminoasit içeren bir polipeptiddir.primer olarak endotel hücrelerinden üretildiği gibi amniyon hücrelerinin glanduler epiteli tarafından da salınır.(82) Bilinen en potent vazokonstriktörlerdendir.plasenta damarlarındaki ET-1 in muhtemelen dolaşım kontrolünde yeri vardır. Hipoksi ET-1 ekspresyonu upregule eden bir stimulustur.(83) Kordon kanı po2 seviyesi ile hem EPO hem de ET-1 seviyeleri korele olarak bulunmuştur.(84) Amniyotik sıvıda ve kordon kanında ET-1 seviyeleri hipoksi belirteçi olarak kullanılabilinir. 20

KORDON KANINDA IL6 VE TNFα Serebral palsi için major risk faktörü olan periventrikuler lökomalazili yenidoğanların amniyotik sıvı ve umblikal kord plazmasında IL 6 ve TNFα seviyelerinin arttığı bulunmuştur. (85,86) Erişkinlerle yapılan çalışmalarda hipoksiye cevap olarak IL6 seviyelerinde yükselme izlenmiştir.(87) Benzer şekilde plasental invitro çalışmalarda da plasental hipoperfüzyonun IL6 konsantrasyonu artışı ile karakterize olduğu bulunmuştur.(88) KORDON KANI ÇEKİRDEKLİ ERİTROSİT SAYISI Çekirdekli eritrositler immatür eritrositler olup sağlıklı yenidoğanın periferik kanında bulunur. Kordon kanında artmış olarak bulunan çekirdekli eritrositlerin hem akut ve kronik hipoksinin belirteçi olarak hem de patolojik neonatal sonuçlar(düşük Apgar skoru, neonatal asidemi, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı gibi) üzerine prediktif olarak kullanımı önerilmiştir. Düşük O2 düzeylerine cevap olarak artan EPO ne sekonder olarak immatür eritrositlerde artış olduğu, immatür eritrosit sayısındaki artışın hipoksinin indirek göstergesi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca inflamatuar sitokin salınımının artışı ile immatür eritroid ve myeloid hücre prekürsorlarında artış olduğu ispatlanmıştır. Fetal kalp hızı patternleri ve immatür eritrosit sayısı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda travayın 55 dakikası boyunca akselarasyon saptanmaması anormal immatür eritrosit sayısı için cut-off değeri olarak bulunmuştur. (89,90,91) Fetal akselarasyonların saptanmasının nonhipoksik fetus durumunun prediktörü olduğu bu çalışmalarda bildirilmiştir. 21

MATERYAL VE METHOD Çalışmamız Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik kurul onayından geçmiştir. Tüm olgulara Gönüllü Bilgilendirilmiş Olur Formu okutulup veya okunup imzaları alınmıştır. Araştırmamızı 1Aralık 2005-15 Ocak 2006 tarihleri arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde, gestasyonel yaşı 38-42 hafta olan vajinal yolla doğum yapan ya da fetal distres tanısıyla sezaryen operasyonu ile gebeliği sonlandırılan 93 olgu materyali oluşturdu. Çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardır. Rutin antenal takiplerini yaptırmış olması Tekiz gebelik olması Baş prezentasyonu Gestasyonel yaşı 38 hafta arasında olması Gestasyonel diabet olmaması Annede hipertansiyon, diabet, hiper-hipotiroidi, renal, pulmoner ve kardiak hastalık gibi kronik medikal durumların olmaması Rh uygunsuzluğu olmaması Fetal büyüme kısıtlılığı olmaması Preeklampsi, eklampsi durumunun olmaması Fetal malformasyon olmaması Kromozomal anomali olması Hastalar 38-41 hafta(n:44) ve >41 hafta(n:49) olarak iki gruba ayrılmıştır.tüm olguların antenal takip dosyası incelenerek erken dönem ultrasonografileri ile son adet tarihleri konfirme edilmiştir. Hemogram, tam idrar tahlili,kan grubu tetkikleri yapılarak, tansiyon arteryel, nabız, ödem ve varis durumu değerlendirildi. Maternal yaş, gravidite, parite,kilosu,boyu, gebelik boyunca aldığı kilo kaydedildi. Amniyotik sıvı indeksi(asi) 4 kadrandaki fetal ekstremite ve kordon olmayan en derin sıvı ceplerinin dikey eksen uzunluklarının toplamı tekniği ile hesaplanmıştır. ASİ 5cm olduğu olgular oligohidroamnios olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca beklenen doğum kilosu 22

transabdominal ultrasonografi ile hesaplanarak <2500gr fetusların olduğu gebeler çalışma dışına çıkarılmıştır. Tüm olgulara Hewlett-Packard 50A ile elektronik fetal monitorizasyon uygulandı. Kardiotokografide taşikardi, geç deselarasyon, variyabilite azalması, komplike variyabıl deselerasyonlar, uzamış bradikardi varlığı patolojik olarak yorumlandı. Tüm vakalarda amniyotomi sonrası amniyotik sıvının mekonyumla boyanması durumu ile doğumdan sonra 1. ve 5. dakika Apgar skorları, infantın cinsiyeti kilosu, boyu, başçevresi kaydedildi. ÖRNEK TOPLAMA Umblikal kordun 10-20 cm lik kısmı doğumun hemen ardından klampe edildi. 1000Ü heparinle yıkanmış enjektörle umblikal arterden 2cc kan alındı. Enjektörün ucu kapatılıp ve buz parçaları içeren plastik bir torbaya yerleştirilerek hızla laboratuvara götürüldü. Kendi kendine kalibre olabilen otomatik analizci (Chiron diagnostics) ile kan gazı analizleri yapıldı.umblikal venden 10 ml kan alındı ve plasma santrifüj edilerek -20 derecede EPO çalışılmak üzere saklandı. Kordon kanı EPO düzeyleri IMMULITE EPO Kit A kullanılarak Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Merkez Laboratuvarında çalışılmıştır. Kit sensivitesi 0.24 miu/ml dir. Intraassay ve interaassay varyans coefficient %5 ile %11 arasındadır. Recovery %90 ile %111 arasındadır. İstatistiksel analiz için ortalama değerleri kullanılmıştır. İSTATİSTİK ANALİZİ İki grup arasındaki ortalamaları karşılaştırmak için olgu sayısına göre Student-t testi ve ya Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Üç ve daha fazla grup ortalamasını karşılaştırmak için olgu sayısına göre Tukey testi ile post-hoc analizi ve ya Kruskal- Wallis testi kullanılmıştır. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilmiştir. 23

BULGULAR Çalışma grubumuzu 93 gebe oluşturdu. Miad Grubu 45, miad aşımı grubu ise 49 vakadan oluştu. İki grubun demografik verilerinin ortalamaları Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 3 Gravidite Parite MaternalYaş Kilo boy Aldığı kilo Miad 2,15 1,09 26,20 71,38 159,84 12,22 Miad Aşımı 2,59 1,00 25,30 72,53 161,36 12,91 Miad ve miad aşımı grup arasında gravidite, parite, maternal yaş, kilo, boy ve gebelik boyunca alınan kilo bakımından fark bulunmamıştır. Tablo 4 Sistolik kan Diastolik Hemoglobin Hematokrit basıncı Kan basıncı Miad 103 66 11,64 34,11 Miad Aşımı 105 68 11,27 33,21 Vital bulgular ve hematolojik ölçümler bakımından iki grup arasında fark bulunmamıştır. Tablo 5 Miad Miad Aşımı P Amniyotik sıvı indeksi 12,30±7,8 9,60±4,67 0.043* Bazal fetal kalp atım hızı 138,2±7,8 139,9±9,8 0,34 Variyabilite 13,6±7,2 10,3±6,7 0,027* Miad aşımı gebeliklerde amniyotik sıvı indeksi istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha düşük bulunmuştur. Bazal variyabilitenin de anlamlı olarak miad aşımı grupta azaldığı saptanmıştır.(p<0.05) (Şekil1 şekil2) 24

40 30 20 variabilite 10 0 N = 44 49 miad miad asimi MIAD 70 60 55 50 40 25 30

Şekil 3 MİAD 29% NonreaKtif NST Reaktif NST 71% Şekil 4 26

MİAD AŞIMI 39% 61% Nonreaktif NST Reaktif NST P<0.05 Miad aşımı gebelik grubunda patolojik kardiotokografi bulguları olan vaka sayısı anlamlı olarak artmış olarak bulundu. (Şekil3,4)Miad aşımı gebelik vakalarının% 55 inde variabilitede azalma, %6 sında komplike variyabıl deselerasyon, % 14 ünde geç deselarasyon belirlendi. Tablo 6 KIZ ERKEK Miad %50 %50 Miad aşımı %55 %45 Tablo 7 Miad Miad Aşımı Doğum kilosu 3209,55±574,9 3404,69±385 Boy 49,52±3 50,26±1,4 Baş çevresi 34,5±3 35,2±1 27

Yenidoğanın kilosu, boyu ve baş çevresinde iki grup arasında anlamlı bir fark yoktur. Doğum kilosu miad aşımı gebelerde beklenildiği gibi daha yüksek bulunsa da çalışmamızda istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. (Tablo 6-7) Tablo 8 MİAD MİAD AŞIMI Apgar 1 8,65±1,21 8,55±1,27 Apgar 5 9,68±0,56 9,58±0,99 Kord ph 7,32±0,11 7,34±0,07 PCO2 50,37±14,49 49,20±11,4 PO2 21,35± 11,4 18,15± 7,93610 Kord Hct 45,77±6,7 47,46±8,2 Kord Hb 15,57±2,2 16,12±2,7 Sezaryen %1,8 %1,2 Yukarıdaki tabloda görüldüğü gibi iki grup arasında Apgar skorları,arter kan gazı analiz sonuçlarında ve fetal distres nedeniyle sezaryene alınma oranlarında anlamlı fark yoktur. (Tablo 8) Fakat miad aşımı grupta sezaryene alınan vakaların %83 ü, miad grupta ise %12,5 i primigravid olduğu tespit edilmiştir. 120 100 80 60 40 Mekonyum varlığı % 20 0 6 Miad 22 Miad Aşımı 28

Şekil 5 Araştırmamızda beklenildiği gibi gestasyonel haftanın artması ile amniyotik mayinin mekonyumla boyanma olasılığı artmıştır. (şekil 5-6) Şekil 6 43 42 41 40 32 gestas hafta 39 38 37 N = 78 15 yok var MEKONYUM 29

300 200 3 91 78 86 57 100 0 EPO -100 N = 44 49 miad miad asimi MIAD Şekil7 Eritropoetin seviyesi ortalaması miad gebelerde 35,8 miu/ml iken miad aşımı gebelerde 61,50mIU/ml olarak bulunmuştur. (P=0.003) (Şekil7) Tablo 9 Ph <7,2 Ph 7,2 Miad aşımı gebelerde eritropoetin 106.23±75,96 61,22±47,59 30

Miad gebelerde eritropoetin 35,17±20,2 35,93±32,31 Hem miad aşımı gebelerde hem de miad gebelerde metabolik asidoz saptanan ve saptanmayan hastalarda eritropoetin ortalamaları arasında fark saptanmamıştır. Miad aşımı asidozlu gebelerde EPO seviyeleri miadında asidozlu gebelere göre istatiksel olarak daha yüksek bulunmuştur. (p=0,047) Tablo 10 Mekonyum(+) Mekonyum(-) Miad aşımı gebelerde eritropoetin 102,53± 66,11 48,19±33,17 (p=0,07) Miad gebelerde eritropoetin 62,8±11,4 33,83±30,59 (p=0,016) Miad aşımı gebelerde mekonyumlu olan vakalarda grup içinde mekonyum saptanmayanlara göre eritropoetin seviyesinin arttığı saptandı. Miad gebelerde da mekonyumlu ve mekonyumsuz vakalar için eritropoetin ortalamaları arasındaki fark anlamlıdır. (Tablo 10) Tablo 11 Variyabilite kaybı(+) Variyabilite kaybı (-) Miad aşımı gebelerde eritropoetin 80,77 ± 54,67 42,13± 32,68 * Miad gebelerde eritropoetin 52,40 ± 45,14 28,06 ± 16,49 * Azalmış variyabilitesi olan miad aşımı gebelerde, miad vakalara göre eritropoetin seviyeleri artmış olarak tespit edildi.(p=0,041) Miad aşımı gebelerde variabilitesi azalmış alt grupta variabilitesi normal olan subgruba göre Epo seviyeleri anlamlı olarak artmıştı. (p=0,002) Benzer şekilde miadında gebelerde de variabilitesi azalmış alt grupta variabilitesi normal olan subgruba göre Epo seviyeleri anlamlı olarak artmıştı.(p=0,006) (Tablo 11 ) Tablo 12 AFI<5 AFI>5 Miad aşımı gebelerde eritropoetin 66,63 59,44 31

Miad gebelerde eritropoetin 23,88 37,34 Miad aşımı ve miad gebelerde oligohidroamniyos(+) ve (-) alt gruplarında EPO düzeyleri arasında anlamlı farklılık yoktur. Oligohidroamniyos saptanan miad aşımı ve miad gebelerde EPO seviyeleri arasında fark tespit edilmiştir.( Tablo 12) ( P=0,037) Tablo 13 YAŞ Kilo Boyu aldığı kilohb HTC Sigara MIAD gestas hafta Yaş Kilo Boy Aldığı kilo Hemoglo bin HTC Sigara Pearson korelas Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) Pearson korelasyon Sig. (2-tailed),290 -,044 -,167 -,057 -,012,041 -,086 -,056,005,678,111,587,906,695,414,594,290 1,177,047,197 -,014,078,158,005,,089,652,059,893,458,132 -,044,177 1,231,075,071,230,141,129,678,089,,026,472,499,027,177,218 -,167,231,045,071,273,095,115,111,026,669,496,008,363,272 -,057,047,075,045 1,915,172 -,148 -,164,587,652,472,669,,000,099,156,115 -,012,197,071,071,915 1,167 -,137 -,126,906,059,499,496,000,,110,190,227,041 -,014,230,-273,172,167 1 -,011,008,695,893,027,008,099,110,,914,942 32

Maternal yaş ile gebelik sırasındaki kilosu, gebelik boyunca aldığı kilo ile boyu arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Sigara kullanımı ve gebelik boyunca aldığı kilo arasında ise negatif korelasyon tespit edilmiştir. TABLO 14 Gestasyonel yaş Pearson korelasyon Sig. (2-tailed) YASI KILOSU BOYU aldigi hemoglobin HTC SIGARA kilo -,056,158,129,115 -,164 -,126,008,594,132,218,272,115,227,942 TABLO 15 Gestasyonel yaşpearson korelasyon Sig. (2-tailed) GRAVIDİTE PARITE,106,007,311,946 Gestasyonel hafta ile annenin yaşı, kilosu, aldığı kilo,hemoglobin, hematokrit seviyeleri, sigara kullanımı, gravidite ve paritesi ile ilişki saptanmamıştır.(tablo 14-15) Tablo 16 Gestasyonel Yaş Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ASI Mekonyum Nukal kord -,223 0,282 0,17,032* 0,006* 0,869 33

Gestasyonel yaş ile amniyotik sıvi indeksi arasında negatif korelasyon ve gestasyonel yaş ile amniyotik sıvının mekonyumla boyanması arasında da pozitif korelasyon tespit edilmiştir.(tabl016) Tablo 17 Gestasyonel Yaş Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Uterin aktivite (montevideo) NST bazal kalp atım hızı variyabilite Geç deselarasyon,234,230,035 -,232,231,024*,027*,738,025*,026* Gestasyonel yaş ile bazal kalp atım hızında ilişki saptanamışken, uterin aktivite, geç deselerasyonlar arasında pozitif korelasyon ve bazal variyabilite arasında negatif korelasyon bulunmuştur.(tablo17) Tablo 18 Gestasyonel Yaş Pearson Correlation Sig. (2-tailed) KİLO BOY BAŞ ÇEVRESİ,273,149,008,008*,153,938 Gestasyonel yaş ile yenidoğanın kilosu arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Boy ve baş çevresi ile arasında ilişki saptanmamıştır.(tablo18) Tablo 19 Gestasyonel Yaş Pearson Correlation Sig. (2- tailed) APGAR1 APGAR5 EPO,057 -,027,288,588,797,005 34

Tablo 20 Gestasyonel Yaş Pearson Correlation Sig. (2-tailed) kord ph PCO2 PO2 KORDHTC KORDHB HCO3 baz defisit,088 -,074 -,143,087,081,086 070,402,482,173,405,440,412,502 Gestasyonel yaş ile Apgar1, Apgar 5, umblikal arter ph, Pco2, Po2, HCO3, baz defisiti, hematokrit ve hemoglobin seviyeleri arasında anlamlı korelasyon saptanmazken, epo arasında güçlü korelasyon tespit edilmiştir.(tablo19-20) KARDİOTOKOGRAFİ 93 vaka bazal variabilite <5 ve 5 atım/dakika olarak iki gruba ayrılarak, değişkenlerin ortalamalarının iki grup arasındaki karşılaştırılma sonuçları aşağıdaki tablolarda özetlenmiştir. Tablo 21 Variyabilite N Ortalama Std. Deviation GRAVI <5 39 2,20 1,32 >5 54 2,51 3,98 PARITE <5 39 1,12 1,26 >5 54,98 1,18 hemoglobin <5 39 11,21 1,23 >5 54 11,62 1,27 HTC <5 39 33,06 3,3 >5 54 34,05 3,16 SIGARA <5 39 1,05,22 >5 54 1,03,19 P,638,568 121,149,742 Gravidite, parite, maternal hemoglobin, hematokrit ve sigara kullanımı ortalamaları arasında her iki grup arasında fark izlenmemiştir.(tablo21) Tablo 22 Variyabilite N Ortalama Std. Deviation gestas hafta <5 39 40,74 1,07 >5 54 40,09 1,10 AFI <5 39 9,9359 3,74 >5 54 11,5667 7,83 Uterin aktivite <5 39 291,2821 93,25 >5 54 263,8889 99,59 P 0,045,232,182 35

bazal fhr <5 39 140,2564 10,19 >5 54 138,2407 7,9 Mekonyum <5 39 1,28,456 >5 54 1,07,264,286,007 Amniyotik sıvı indeksi, Bazal kalp atım hızı ortalamaları arasında fark yoktur. İki grupta gestasyonel yaş, amniyotik sıvıda mekonyum bulunması ortalamaları arasındaki fark ise istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.(tablo22) Tablo 23 Variyabilite N Ortalama Std. Deviation P Doğum kilosu <5 39 3244,1026 662,51402 >5 54 3361,6667 314,11301 Boyu <5 39 50,3846 1,67984 >5 54 49,5741 2,66778 bas cevresi <5 39 34,0769 1,12705 >5 54 34,5370 2,73146 APGAR1 <5 39 8,4359 1,51822 >5 54 8,7222,99843 APGAR5 <5 39 9,6410,58432 >5 54 9,6241,95224,257,098,324,276 0,17 Yenidoğanın antropometrik ölçümleri, Apgar1 ve Apgar 5 skorları ortalamaları arasında fark tespit edilmedi.(tablo23) Tablo 24 Variyabilite N Ortalama Std. Deviatio n EPO <5 39 70,5821 52,68 >5 54 34,0093 25,34 kord ph <5 39 7,3280,076 >5 54 7,3426,10 PCO2 <5 39 51,5205 11,13 >5 54 48,4815 14,00 PO2 <5 39 18,2667 9,69 >5 54 20,6796 9,85 KORDHTC <5 39 47,3077 7,37 >5 54 46,2037 7,71 KORDHB <5 39 16,0795 2,49 >5 54 15,7148 2,62 P,000,460,265,244 0,49 0,50 36

HCO3 <5 39 22,2308 3,05 >5 54 22,8519 3,50 baz deficit <5 39 -,5359 3,72 >5 54 -,4463 4,03,377 0,911 Umblikal kord kanı analiz parametrelerinden herhangi birinin ortalamaları arasında fark izlenmedi. Eritropoeitn seviyeleri arasındaki fark ise istatiksel olarak güçlü olarak anlamlı bulundu.(tablo24) Şekil 8 variyabilite azalmış variyabilite normal 16% 20% nukal kord var nukal kord yok nukal kord var nukal kord yok 84% 80% Variyabilitesi azalmış grup ile normal gruptaki nukal kord bulunma oranları arasında fark izlenmemiştir. Şekil 9 37

variyabilite azalması variyabilte normal 13% 16% sca vajinal doğum sca vajinal doğum 87% 84% Variyabilitesi azalmış grupta variyabilitesi normal gruba göre sezaryen oranlarında bir artış saptanmamıştır. Variyabilitesi azalmış grupta sezaryen olanların EPO seviyeleri 55±39 miu/ml iken variyabilitesi normal olan grupta 25±8,2 miu/ml dir.( P=0,225) Geç deselarasyon izlenen hastalarla ilgili bulgular aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Tablo 25 Mean Std. Deviation APGAR 1 8,25 1,83 APGAR 5 9,37,74 EPO 77,85 60,0 Kord ph 7,30,12 Kord PCO2 55,58 14,18 Kord Po2 17,78 10,55 Kord Htc 51,25 6,45 Kord Hb 17,41 2,22 Kord HCO3 22,37 4,68 Baz deficit -0,4 5,5 Geç deselerasyon izlenen hastaların Apgar1, Apgar 5 skorları, umblikal arter ph, PCO2, PO2,Hb, Hct,Hco3, BE ortalamaları normal sınırlar içinde tespit edilmiştir. EPO seviyeleri artmış olarak bulunmasına rağmen bu artış istatiksel olarak anlamlı değildir. 38

% 100 % 100 80 80 60 60 40 20 0 25 geç deselarasyon 15 diğer mekonyum var 40 20 0 37,5 geç deselarasyon 11 sca Şekil 10 Şekil 11 Geç deselarasyon saptanan olgularda mekonyum ve sezaryen oranları anlamlı olarak artmış bulunmuştur. (şekil10-11) AMNİYOTİK SIVI İNDEKSİ Tablo 26 Amniyotik Ortalama Std. Deviation P sıvı indeksi Variyabilite <5cm 11,20 7,80,534 >5cm 12,05 7,04 APGAR1 <5cm 8,53,83,305 >5cm 8,61 1,31 39

APGAR5 <5cm 9,66,61 >5cm 9,62,85 EPO <5cm 51,00 43,25 >5cm 49,02 43,18 kord ph <5cm 7,32,088 >5cm 7,33,094 PCO2 <5cm 48,82 12,40 >5cm 49,93 13,06 PO2 <5cm 19,02 10,16 >5cm 23,02 7,1 KORDHTC <5cm 46,26 6,7 >5cm 46,74 7,74 KORDHB <5cm 15,73 2,28 >5cm 15,89 2,62 HCO3 <5cm 22,42 3,92 >5cm 22,62 3,22 Baz Defisit <5cm -1,74 3,53 >5cm -,24 3,92 bazal kalp <5cm 143,00 12,21 atım hızı Gestasyonel yaş >5cm <5cm >5m 138,33 41.22 40,22 8,04 1,17 40,22,952,921,444,929,048*,971,958,395,107,038* 0,025* Normal amniyotik sıvı indeksi olanlarla, düşük amniyotik sıvı indeksi olan gruplar arasında PO2 ve bazal fetal kalp atım hızı ortalamaları arasında fark bulunmuştur. Gestasyonel yaş ortalamaları arasında güçlü istatsiksel anlam tespit edilmiştir.(tablo26) UMBLİKAL KORDON KAN ANALİZLERİ Vakalar asfiksi göstergesi olan umblikal kord ph düzeylerine göre iki gruba ayrıldı. Tablo 27 PHGRUP N Mean Std. Deviation P EPO 7,2den küçük 10 56,49 52,27 0,57 7,2'den büyük 83 48,48 41,99 APGAR1 7,2den küçük 10 6,90 2,07,002 7,2'den büyük 83 8,80,92 APGAR5 7,2den küçük 10 8,57 1,86,000 7,2'den büyük 83 9,75,45 PO2 7,2den küçük 10 13,78 8,05,043 7,2'den büyük 83 20,37 9,80, 40