ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU Köpeklerde İntervertebral Disk Hastalıklarının Sağaltımında Korpektomi ve Stabilizasyon Sonuçlarının Değerlendirilmesi Proje Yürütücüsünün İsmi: Prof. Dr. Ömer BEŞALTI Yardımcı Araştırmacıların İsmi: Araş. Gör. Murat ÇALIŞKAN Vet. Hek. Taylan ÖNYAY Vet. Hek. Çağrı GÜLTEKİN Proje Numarası: 08H3338001 Başlama Tarihi: 18.04.2008 Bitiş Tarihi: 18.04.2009 Rapor Tarihi: 2.10.2009 Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara 2009
Köpeklerde İntervertebral Disk Hastalıklarının Sağaltımında Korpektomi ve Stabilizasyon Sonuçlarının Değerlendirilmesi I. ÖZET Bu çalışmada köpeklerde intervertebral disk hastalıklarında korpektomi ve stabilizasyon sonuçlarının degerlendirilmesi amaçlandı. Bu amaçla 18.04.2008 10.09.2009 tarihleri arasında Aü Veteriner Fakültesi Cerrahi kliniğine getirilen ve servikal disk hastalığı veya Hansen tip II torakolumbal disk hastalığı teşhisi konan 9 köpekte korpektomi gerçekleştirildikten sonra kuyruk vertebrası veya iliumdan alınan otojen kemik grefti kullanılarak titanyum spinal plaklarla stabilizasyon sağlandı. Çalışmaya alınan köpeklerin preoperatif ve postoperatif nörolojik statüleri ile radyolojik bulguları karşılaştırmalı olarak incelendi. Çalışma olgularının 6 tanesinde tatminkar sonuç elde edildi. Bir olguda dissemine intravasküler koagülopati gelişmesi nedeniyle operasyondan sonra öldü. Bir olgu hasta sahibinin isteği üzerine ötenazi edildi. Bir olguda ise nörolojik ilerleme kaydedilmesine karşın normal yürüyüş sağlanamadı. Sonuç olarak, korpektomi işleminden sonra titanyum plaklarla stabilizasyon uygulamaları vertebraya uyum uygulama kolaylığı ve sonuç açısından önerilir bulundu.
Evaluation of Corpectomy and Stabilization Results for Treatment of İntervertebral Disk Disease in Dogs. I. SUMMARY The purpose of this study was to evaluate the results of corpectomy and spinal stabilization results in dogs. For this aim, 10 dogs which had cervical intervertebral disk disease or Hansen type II thoracolumbar invertebral disk disease taken under study date between 01.02.2008 01.02.2009. After corpectomy operation caudal vertebra or iliac bone greft used with titanium cage fusion for providing stabilization. Preoperative and postoperative neurological status and radiological findings of dogs that admitted to this study evaluated comparatively. Satisfactory results were obtained from 6 cases. Disseminated intravascular coagulopaty was occured just after the operation and it was dead. In the other case, even though neurologic improvement was seen normal gaits have not provided. In conclusion, stabilization with titanium plates can be suggested after the corpectomy regarding to consistency to the site, easy applicability and outcomes.
II. Amaç ve Kapsam Köpeklerde intervertebral disk hastalıkları en sık rastlanan dejeneratif hastalıklardan biridir (Akın Besalti 2000). Bu hastalığın tanısında son zamanlarda MRG nin yaygınlaşması ile önemli derecede ilerleme kaydedildi. Disk hastalığının değişik tipleri karakteristik MRG bulguları ile tanımlanmıştır ( Beşaltı 2006). Servikal disk hastalıklarının operatif sağaltımında korpus vertebraların eğik pozisyonu nedeniyle çoğu kez korpektomi zorunludur. Korpektomi gerçekleştirildikten sonra ekstrude veya protrude disk vertebral kanaldan uzaklaştırılabilmektedir. Sınırlı korpektomiden sonra bazı operatörler stabilizasyon önermemekle birlikte genelde stabilizasyon gerekli görülür. Çoğunlukla vida metilmetakrilat uygulamalarınınrutin uygulamalarda olduğu görülmektedir. ( Özak 2007, Besalti 2006, Wheeler 1994). Ancak bu yöntem ile yutkunma problemi geç füzyon gibi sorunlarla karşılaşılır. Torakolumbal intervertebral disk hastalıklarında korpektomi son zamanlarda tanımlanmış ve yararlı klinik sonuçları bildirilmiştir (Moissonnier 2004). Korpektomiye gereksinim duyulmasının nedeni dejenerasyondan etkilenen son plakların klinik bulgulardan sorumlu tutulması ve bunların uzaklaştırılmasıdır. Servikal intervertebral disk hastalığında ventral slotting (korpektmi) spinal kordda kompresyona neden olan Hansen tip-1 tarzı fıtıklaşan disk materyallerinin uzaklaştırılmasında kabul gören ve sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. En sık olarak ventral statik lezyonların (traksiyonla azalmayan kompresyon olguları) daha az olarakta dinamik lezyonların sağaltımında kullanılan bir yöntemdir. Ventral slot yöntemi ile sadece disk materyali uzaklaştırılmaz aynı zamanda dekompresyonda sağlanır. Ventral slotting yöntemi ile intervertebral disk uzaklaştırıldığından dolayı eklemin anatomik yapısı bozulur. Anormal hareketlilik sonucu luksasyon, hastanın nörolojik statüsünde gerileme ve leriki dönemlerde anormal hareketliliğe bağlı olarak aşırı kemik üremeleri önemli bir sorun olarak görülür. Veteriner Nöroşirurjide pin veya vida Polimetilmetakrilat ile stabilizasyon en sık ugulanan yöntemdir Bu projenin amacı korpektomiden sonra kemik greft kullanılarak titanyum vertebral plaklarla sağlanan stabilizasyonun klinik iyileşme üzerine etkilerinin araştırılmasıdır. Proje kapsamında servikal disk hastalığı veya torakolumbar Hansen tip II disk hastalığı olan 9 köpekte uygulanan yöntemin klinik ve radyolojik yönden incelenmesi ele alınacaktır. III. Materyal ve Yöntem Çalışma materyalini AÜ Veteriner fakültesi cerrahi kliniğine getirilen değişik ırk ve yaşlardaki servikal intervertebral disk hastalığı tanısı konan 9 köpek oluşturdu. Köpeklerde disk hastalığının tanısı nörolojik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme tekniği ile gerçekleştirildi.. Operasyon öncesi hayvanlar servikal dejeneratif disk hastalığı ile birlikte seyredebilcek hipotroidizm, pıhtılaşma bozuklukları (dobermanların Van Willerbrand hastalığı), kardiomyopatiler, kronik aktif hepatitis gibi önemli hastalıklar yönünden değerlendirildi.
Anestezi: Köpekler morfin ( 0.04 mg/kg SK ) premedikasyonundan propofol (6 mg/ Kg İV) ile anesteziye alındıktan sonra entube edildi. Anestezi izofloran ile idame edildi. Tüm olgulara Proflaktik amaçla sefazolin (20 mg/kg IV) ve metil prednizolon sodyum suksinat (30mg/kg İV) uygulandı. Operasyon: Servikal bölgede ilgili intervertebral disk aralık ortaya çıkarıldıktan sonra diskektomi ve tur motoru ile korpektomi gerçekleştirildi. Korpektominin sınırı fıtıklaşan disk materyalinin lokalizasyonuna göre belirlendi. Korpektomi defektinin dorsal kısmına şirurjikal sellüloz yerleştirildi. Korpektomi defekti kuyruk vertebrası veya iliumdan alınan kemik greft ile doldurulduktan sonra titanyum plak korpus vertebralara iki veya dört vida ile sabitleştirilerek stabilizasyon sağlandı. Operasyon yarası bilinen yöntemlerle kapatıldı. Analjezi postoperatif ilk 12-24 saatlik dönemde opioid analjezikler (morfin, köpek :0.1-0.8 mg/kg sc) ile sonrasında ise karprofen (2.2. mg/kg gunde iki kez p.o) ile sağlandı. Postoperatif dönemde nörolojik statüde oluşan değişiklikler klinik muayene ile takip edildi. Uygulanan plak vidaların konumu ve füzyonun sağlanıp sağlanamadığı radyografik muayene ile değerlendirildi. IV. Analiz ve Bulgular Bu çalışmada servikal İVD hastalığı olan toplam 9 olgu değerlendirildi. Toplam 6 erkek 3 dişiden oluşan köpeklerin ortalama yaşları 6.6 (4-10) olduğu belirlendi. Çalışma olgularının ırk dağılımı Cocker (n=1), Minyatür poodle (n=2), Pointer (n=1), Sharpei (n=1) Dalmaçya (n=1)sharpei (n=1), Danua (n=1), Doberman (n=1) şeklinde dağılım gösterdi. Preoperatif Nörolojik statü: Olguların 5 tanesi ambulatorik tetraparezis, 4 olgu ise nonambulatorik tetraparezis statüsünde olduğu belirlendi. MRG Bulguları : Olgularda klinik belirtilerden sorumlu tutulan intervertebral disk hastalı 6 olguda extruzyon, 3 olguda ise protruzyon şeklinde olduğu belirlendi. Olgulara ilişkin manyetik görüntüleme buguları detaylı olarak Tablo 1 de sunulmuştur. Operasyon: Operasyon sırasında karşılaşılan komplikasyonlardan en önemlisi olan venöz pleksus kanamaları 2 olguda izlendi. Extrude olan disk materyalini çıkarırken özellikle dorsal longitudinal ligamentin altına yerleşen sentral lokalizasyonlu disklerde bu sorunlu karşılaşıldı. Ayrıca bu iki olguda da disk materyalinin ligament ve diğer dokulara yapışık olduğu izlendi. Bu çalışmada kullanılan kendiliğinden yer yapan ( taplı) titanyum vidalar kullanıldı. Bu vidaların uygulanmasının kolay olduğu izlendi. Vertebra boyu büyük olan (n=2) veya iki seviyede korpektomi yapılması gereken olgularda 4 delikli kilitli plaklar kullanıldı. Uygulanan implantın yerinden çıkması güç olan bu sistemin başarıyla kullanılacağı izlenimi edinildi. Bu çalışmada her iki tip plak uygulamasında da implantın yerinden çıkması veya vida gevşemesi gibi olumsuzluklarla karşılaşılmadı. Postoperatif takip süresince bir olgu hariç diğerlerinde 1. aydan sonra tatminkar düzeyde düzelme izlendi.
Buna karşın servikalji tablosunun operasyondan 3-5 gün sonra düzeldiği izlendi. Bu çalışma kapsamında planlanan torakolumbal intervertebral disklere yönelik korpektomi ve plak ile stabilizasyon yöntemi, planlanan süre içerisinde uygun hasta getirilmemesi nedeniyle uygulanmadı.
Olgu No1: Servikal 2-3 arasında disk ekstruzyonu, Sagittal kesit Olgu No1: Sentral ekstruzyon, transversal kesit.
Olgu No3: Servikal 5-6 da dejenerasyon, Servikal 6-7 dejenerasyon - ekstruzyon Olgu No3 : Slotting - Kilitli Plak uygulaması
Olgu No3 Operasyon Sonrası radyografik görünüm
Olgu No4: Servikal 4-5 ekstruzyon, Servikal 2-3 dejenerasyon Olgu4: Servikal 4-5 slotting - plak uygulaması
V. Sonuç ve Öneriler Bu çalışmada servikal bölgede gerçekleştirilen korpektomi prosedürünü takiben uygulanan titanyum plak uygulamalarının bölgeye uym, füzyon ve klinik iyileşme açısından uygun bir enstrumentasyon olduğu belirlendi. Bu çalışmada rastlanan perioperatif ölümlerin literatür verilerle aynı paralelliktedir. Proje kapsamında planlanan fakat olgu edinilmemesi nedeniyle torakolumbal bölgeye uygulanmayan bu yöntemin daha sonraki peryotlarda uygulanabileceği düşünülmektedir. Proje kapsamında edinilen plak çakma seti ve 4 olguya uygulanabilecek plak ve vidalar araştırma biriminde yedekte tutulacaktır. Bu malzemeler intraoperatif karar değişikliklerinde veya hasta sahibine reçete edilemediği durumlarda kullanılacaktır. Olgulara ait verilerin dağınık olması nedeniyle bu projenin sonuçları yayına dönüştürülmemiştir. Olgu sayısının arttırılması ile elde edilen veriler yayınlanacaktır.
VI. Kaynaklar 1. Akın, F. ve Beşaltı, Ö.: Veteriner Nöroşirurji 2000. Barışcan Matbaası (Kitap) 2. Besalti, O.,Özak, A. Pekcan, Z., et al The role of extruded disk material in thoracolumbar intervertebral disk disease: A retrospective study in 40 dogs Canadıan Veterınary Journal-Revue Veterınaıre Canadıenne4 6 (9): 814-820 SEP 2005 3. Besalti, O., Pekcan, Z., Sirin, Y.S., Erbas, G: Magnetic Resonance Findings in Dogs, With Thoracolumbar Intervertebral Disk Disease: 69 Cases (1997 2005) JAVMA Vol. 228, No: 6, March 2006 4. Özak, A., Besalti, Ö., Pekcan, Z., Sirin YS, Tacal, T. MRI findings of cervical disc disease in dogs40. Voorjaarsdagen European Veterinary Conferences 2007 Amsterdam 5. Wheeler, S., J., Nicholas J., H., Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery, 13, 171-190, 1994. 6. Moissonnier P., Meheust P.,Carozzo C.,Thoracolumbar Lateral Corpectomy for Treatment of Chronic Disk Herniation,Veterinary Surgery 33:620-628,2004