C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(2) VENTROGLUTEAL BÖLGENİN TESPİTİNDE KULLANILAN YÖNTEMİN GÜVENİRLİĞİNİN İNCELENMESİ Ülkü YAPUCU GÜNEŞ*, Ayten ZAYBAK*, Sadık TAMSEL** ÖZ Amaç: Bu çalışma, intramüsküler enjeksiyon bölgelerinden ventrogluteal bölgenin tespit yönteminin güvenirliğinin ve ventrogluteal ile dorsogluteal bölgenin enjeksiyona elverişliliğinin incelenmesi amacıyla yapılmış tanımlayıcı ve metodolojik bir araştırmadır. Yöntem: Araştırma evrenini bir üniversite hastanesi radyoloji kliniğine başvuran yetişkin bireyler oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini ise olasılıksız örnekleme yöntemi ile seçilen ve araştırmaya katılmayı kabul eden 114 birey oluşturmuştur. Araştırma verilerinin toplanmasında bireylerin tanıtıcı özelliklerini içeren form ve Ultrasonografik Ölçüm Kayıt Formu kullanılmıştır. Ultrasonografi cihazı ile ventrogluteal bölge tespit edilmiş ve bu bölgede gluteus medius ve gluteus minimus kaslarının varlığı tespit edilmiştir. Bunun yanında, hem ventrogluteal bölgedeki hem de dorsogluteal bölgede yer alan subkutan doku ve kasların kalınlıkları ölçülmüştür. Bulgular: Bireylerin ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlığı ortalamaları (p<0.001) ve kas kalınlığı ortalamaları arasında farkın anlamlı olduğu (p<.001), beden kitle indeksi 18.5-29.9 arasında olan bireylerin tümünde (%100) yöntemin güvenilir olduğu saptanırken, 30-39.9 arası olan bireylerin %15 inde, 40 ve üzeri olan bireylerin ise tümünde (n=2) yöntemin güvenilir olmadığı saptanmıştır. Anahtar Sözcükler: İntramüsküler enjeksiyon, ventrogluteal bölge, dorsogluteal bölge ABSTRACT The Examination of the Reliability of the Method Used in Identifying of Ventrogluteal Site Aim: This research is a descriptive and methodological study carried out to investigate the reliability of the identification method of ventrogluteal site, and the suitability of the ventrogluteal and dorsogluteal site for the intramuscular injection. Method: The scope of the study consisted of the adults who referred to Ege University Faculty of Medicine Department of Radiology. The sample of the study comprised 114 individuals chosen through random sampling technique and who accepted to participate to the study. In collecting data, a form containing the questions about the individual information and ultrasonographic measurement recording form were used. The researcher identified the ventrogluteal and dorsogluteal site of the person and the presence of the gluteus maximus and medius in the ventrogluteal site were determined by using the ultrason probe. In addition, the thicknesses of subcutan tissue and muscle in both ventrogluteal and dorsogluteal site were measured. Results: It was found that there was a significant difference between subcutan tissue thickness and muscle thickness in the dorsogluteal and ventrogluteal site (p<0.001), the gender affected subcutan tissue thickness in the dorsogluteal and ventrogluteal site (p<0.05), there was a significant difference between subcutan tissue thickness and muscle thickness in the dorsogluteal (p<0.05) and ventrogluteal site (p<0.001) according to the body mass index. It was determined that this method is reliable for all the subjects with a body mass index of 18.5-29.9, this method is not reliable for 15% of the subjects with a body mass index of 30-39.9, all the subjects (n=2) with a body mass index of 40 and more. Key Words: Intramuscular injection, ventrogluteal site, dorsogluteal site * Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir ** Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir 1
Yapucu Güneş, Zaybak, Tamsel GİRİŞ İntramüsküler enjeksiyonlar yaygın bir hemşirelik işlevidir. Basit bir teknik olarak düşünülmesine karşın, intramüsküler enjeksiyonlar dikkatli bir şekilde yapılmadığı taktirde çok ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir (Alpar ve ark., 1987; Ay ve ark., 2008; Campbell, 1995). Yapılan çalışmalarda, intramüsküler enjeksiyondan kaynaklanan komplikasyonların sıklıkla görüldüğü, bu komplikasyonların birçoğunun bilgi eksikliği ve uygun olmayan tekniğin kullanılmasından kaynaklandığı görülmektedir (Newton ve ark., 1992). İntramüsküler enjeksiyonlara bağlı ortaya çıkan potansiyel komplikasyonlar abse, selülit, doku nekrozu, granüloma, kas fibrozu ve kontraktür, intravasküler enjeksiyon ve hematomdur (Beyea ve Nicoll, 1996; Cockshott ve ark., 1982; Hay, 1995; Mayer ve Romain, 2001). İntramüsküler enjeksiyon hakkında teorik bilgideki gelişmelere karşın (Potter ve Perry, 2005; Taylor ve ark., 2008; Ulusoy ve Görgülü, 1996), önlenebilir komplikasyonlar halen ülkemizde ve diğer ülkelerde ortaya çıkabilmektedir. İntramüsküler enjeksiyonda ilaç, kas dokusu içine verilir. Kas dokusu damar yatağı açısından zengin olduğu için intramüsküler yolla verilen ilaçların emilimi subkutan uygulamaya göre daha hızlıdır. Aynı zamanda, kas dokusunda az sayıda sinir ucu bulunduğundan, derin kas dokusuna tahriş edici etkisi yüksek ve yoğun olan ilaçlar verilebilir (Berman ve ark., 2008; Hunter, 2008; Potter ve Perry, 2005; Taylor ve ark., 2008). İntramüsküler enjeksiyonda kullanılan kaslar; gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, rektus femoris, vastus lateralis, deltoid ve triseps kaslarıdır (Potter ve Perry, 2005; Soanes, 2000). Ventrogluteal bölge, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarını içeren bir enjeksiyon bölgesidir. Bu bölge erişkinlerde ve çocuklarda kullanılabilir. Ventrogluteal bölgenin enjeksiyon uygulamasında en güvenilir bölge olmasının nedenleri; bu bölgede sinirlerin ve kan damarlarının bulunmaması, kemik çıkıntılarından uzak olması ve ilacın subkutan dokuya verilme olasılığının düşük olmasıdır (Beecroft ve Redick, 1990). Literatürde ventrogluteal alan intramüsküler enjeksiyon için en güvenli bölge olarak tanımlanmasına rağmen, yapılan çalışmalarda hemşirelerin büyük bir çoğunluğunun bu bölgeyi kullanmadıkları ve değişime karşı isteksiz oldukları saptanmıştır (Donaldson ve Green, 2005; Greenway, 2004). Hemşirelerin bu bölgeyi uygulamada kullanmama nedenleri incelendiğinde, ventrogluteal bölgenin dorsogluteal bölge kadar güvenli olmadığına inanmaları ve bu bölgenin tespitinde yaşanılan güçlükler gösterilmektedir. Ayrıca bu bölgeye enjeksiyon yapıldığı taktirde, hemşirelerin büyük bir çoğunluğu hastaya zarar verebileceğini düşünmektedirler (Cook ve Murtagh, 2006; Donaldson ve Green, 2005; Greenway, 2004). Hemşireler dorsogluteal bölgenin kullanımıyla birlikte ortaya çıkabilecek komplikasyonların farkında olmalarına rağmen, bu bölgeyi kullanmaktan vazgeçmemektedirler. Yapılan bir çalışmada, hemşirelerin bu bölgeyi kullanmama nedenleri olarak, bölgenin anatomik yapısının küçük olmasını, enjeksiyonun gluteus medius kasına yapılabilmesi için bölge tespitine doğru bir şekilde karar veremediklerini göstermişlerdir. Hemşirelerin bu endişeleri özellikle hastaların şişman olması durumunda daha da artmaktadır (Greenway, 2004; Ulusoy ve Görgülü, 1996). Ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan tek bir yöntem vardır. Bu yöntemde hemşire hastanın sol yan kalçasını kullanacaksa sağ elini, sağ yan kalçasını kullanacaksa sol elini femurun büyük torakanterinin üzerine yerleştirir. Başparmağını kasığa doğru hareket ettirir. İşaret parmağını krista ilyaka anteriyor süperiora koyar, orta parmağını krista ilyaka posteriyor superiora doğru açarak bir V bölgesi oluşturur. Enjeksiyon bölgesi bu V nin ortasıdır (Artioli ve ark., 2002; Cook ve Murtagh, 2006). Ancak bu yöntemin hemşireler arasında çok benimsenmediği, hastanın vücut yapısı ve hemşirenin el yapısındaki farklılıklardan dolayı yöntemin kullanımının pratik olmadığı gözlenmektedir. Bu yöntemin, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarına ulaşmada güvenilir bir yöntem olup olmadığının belirlenmesi ve hastanın vücut tipine göre yöntemin değişip değişmediğinin ortaya konulması gerekmektedir. Araştırma bu nedenlerle yapılmıştır. Araştırmanın Hipotezleri; H 0 = Ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan yöntem güvenilir değildir. H 1 = Ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan yöntem güvenilirdir. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırmanın Tipi Bu çalışma, intramüsküler enjeksiyon bölgelerinden biri olan ventrogluteal bölgede enjeksiyon yerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemin güvenirliğinin ve ventrogluteal ile dorsogluteal bölgenin 2
C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(2) enjeksiyona uygunluğunun incelenmesi amacıyla tanımlayıcı ve metodolojik olarak yapılmıştır. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırma evrenini 15.11.2007-15.06.2008 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Kliniği Ultrason birimine başvuran yetişkin bireyler oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini ise bu evrenden olasılıksız örnekleme yöntemi ile seçilen, kalça bölgesinde anatomik bir bozukluğu olmayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 114 birey oluşturmuştur. Veri Toplama Araçları Araştırma verilerinin toplanmasında birey tanıtıcı özellikler formu ve ultrasonografik ölçüm kayıt formu kullanılmıştır. Birey tanıtıcı özellikler formunda bireylerin yaşı, cinsiyeti, bel- kalça çevresi, boy ve kilosuna ilişkin sorular yer almıştır. Ultrosonografik ölçüm kayıt formunda ise, gluteus maximus, medius ve minimus kaslarına ve ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan yönteme ilişkin sorular yer almıştır. Verilerin Toplanması Araştırma verilerinin toplanabilmesi için şu ölçümler gerçekleştirilmiştir. Bireylerin bel ve kalça çevresi ölçülmüş ve kaydedilmiştir. Bireylerin boy ve kilo ölçümleri yapılmış ve kaydedilmiştir. Bireylerin beden kitle indeksleri hesaplanmıştır. Bireylerin ventrogluteal ve dorsogluteal bölgeleri tespit edilmiştir. Ventrogluteal bölgenin tespitinde literatürde geçen ve pratikte kullanılmakta olan yöntem kullanılmıştır. Bu tespit için bireye yan yatış pozisyonu verilmiştir. Bireyin sol yan kalçası kullanılacaksa sağ el, sağ yan kalçasını kullanılacaksa sol el femurun büyük torakanterinin üzerine yerleştirilmiştir. Başparmak kasığa doğru hareket ettirilmiştir. İşaret parmak krista ilyaka anteriyor süperiora konulmuş, orta parmak krista ilyaka posteriyor superiora doğru açılarak bir V bölgesi oluşturulmuştur. Enjeksiyon bölgesi oluşturulan V nin ortasıdır (Potter ve Perry, 2005; Ulusoy ve Görgülü, 1996). Dorsogluteal bölgenin tespitinde ise, araştırmacı bireye prone pozisyonu vermiştir. Dorsogluteal bölgede enjeksiyon alanı, posteriyor superiyor ilyak spina ile femurun büyük trokenterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir (Potter ve Perry, 2005; Ulusoy ve Görgülü, 1996). Bu çapraz çizgi siyatik sinirinin dış yanında ve ona paralel olup siyatik siniri bunun altında yer alır. Enjeksiyon noktası çapraz çizginin ortasından biraz yukarıda ve dış yandadır. Ventrogluteal ve dorsogluteal bölge tespitlerinin tamamı araştırmacılardan biri (bayan) tarafından gerçekleştirilmiştir. Yukarıda belirtilen yöntemlerle enjeksiyon bölgeleri saptandıktan sonra, ultrasonografi cihazının probu saptanılan bölgeye 90 derecelik açı oluşturacak şekilde yerleştirilmiş ve ventrogluteal bölgede gluteus medius ve gluteus minimus kaslarının varlığı tespit edilmiştir. Bunun yanında, hem ventrogluteal bölgedeki hem de dorsogluteal bölgede yer alan subkutan doku kalınlıkları ve kasların uzunlukları ölçülmüştür. Araştırmada ultrasonografik ölçümler radyoloji biriminde görevli olan uzman hekim tarafından, 7.5 mhz lineararray transducer on Sonoline Elegra System (Erlangen, Germany) kullanılarak yapılmıştır. Verilerin Analizi Verilerin analizi The Package for Social Sciences (SPSS) 11.5 paket programı kullanılarak yapılmıştır. Bireylerin fiziksel ölçümlerine ilişkin sayı ve yüzdelik dağılımları verilmiştir. Beden kitle indeksine göre ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan ve kas dokusu kalınlıkları arasındaki farkın incelenmesinde varyans analizi ve pearson korelasyon analizi, cinsiyete göre ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan ve kas dokusu kalınlıkları arasındaki farkın incelenmesinde ise t testi kullanılmıştır. Araştırmanın Etik Yönü Araştırmanın yapılabilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu ndan, Ege Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği nden ve araştırmaya katılan bireylerden yazılı izin alınmıştır. BULGULAR ve TARTIŞMA Tablo 1. Bireylere İlişkin Tanıtıcı Özellikler Yaş Grupları Sayı % 18-30 yaş 30 26.3 31-50 yaş 30 26.3 51-64 yaş 29 25.5 65 yaş ve üzeri 25 21.9 Cinsiyet Kadın 74 64.9 Erkek 40 35.1 Beden Kitle İndeksi 18.5 den az olan 2 1.8 18.5-24.9 arası 56 49.1 25-29.9 arası 35 30.7 30-39.9 arası 19 16.6 40 ve üzeri 2 1.8 Toplam 114 100 3
Yapucu Güneş, Zaybak, Tamsel Araştırma kapsamına alınan bireylere ilişkin tanıtıcı özellikler Tablo 1 de verilmiştir. Bireylerin yaş gruplarına göre dağılımları incelendiğinde; %26.3 ü 18-30 yaş, %26.3 ü 31-50 yaş grubunda olup, yaş ortalaması 41.1±19.2 dir. Bireylerin %64.9 unun kadın olduğu, %49.1 inin normal kiloda olduğu, %30.7 sinin hafif obez olduğu, %16.6 sının obez olduğu ve %1.8 inin de aşırı obez olduğu saptanmıştır. Bireylerin beden kitle indeksi ortalamaları 26.2±5.1 olarak belirlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan bireylerin ventrogluteal ve dorsogluteal enjeksiyon bölgesindeki subkutan doku kalınlığının ventrogluteal bölgede 25.4±13.4 mm, dorsogluteal bölgede 26.3 ± 11.7 mm olduğu saptanmıştır (Tablo 2). Bu sonuçlara göre dorsogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlığının ventrogluteal bölgeye göre daha fazla olduğu görülmektedir. Yapılan çalışmalarda dorsogluteal bölgeye yapılan enjeksiyonların özellikle hafif obez ve obez bireylerde yağ dokusuna yapıldığı ve sonuç olarak bu bireylerde ilaç emilim oranının düşük olduğu ve doku irritasyonunun daha sık geliştiği belirtilmektedir (Beyea ve Nicoll, 1996; Zaybak ve ark., 2007). Literatürde, ventrogluteal bölgede ortalama yağ dokusu miktarı 3.75 cm olarak bildirilirken, dorsogluteal bölgede ise bu oran 1-9 cm gibi daha geniş sınırlardadır (Greenway, 2004; Workman, 1999). Bu bilgilere göre, 21 numara standart uzunlukta bir iğneyle uygulanan bir intramüsküler enjeksiyonda, iğnenin kas dokusuna ulaşması bakımından; ventrogluteal bölgenin, dorsogluteal bölgeye göre daha güvenilir olduğu söylenebilir. (Diegle ve Deeks, 2000; Nisbet, 2006). Cockshott ve arkadaşları (1982) tarafından yapılan bir çalışmada 213 yetişkin bireye dorsogluteal bölgeden enjeksiyon uygulanmış ve bu enjeksiyonların kadınların sadece %5 inde, erkeklerin ise %15 inde kas içine uygulandığı belirtilmiştir. Zaybak ve ark. (2007) tarafından yapılan çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Tablo 2. Bireylerin Ventrogluteal ve Dorsogluteal Enjeksiyon Bölgelerindeki Subkutan Doku ve Kas Kalınlığı Ortalamaları Ventrogluteal bölge Dorsogluteal bölge Subkutan doku kalınlığı (n=114) Kas kalınlığı (n=114) 25.4 13.4 33.4 7.7 26.3 11.7 36.7 8.2 t=20.2 p<0.001 t=46.1 p<0.001 Bireylerin kas kalınlığı ortalamalarının ise ventrogluteal bölgede 33.4 ± 7.7 mm, dorsogluteal bölgede 36.7± 8.2 mm olduğu saptanmıştır. Yapılan istatistiksel analizde ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki hem subkutan doku kalınlığı ortalamaları arasında (t=20.2, p<.001) hem de kas kalınlığı ortalamaları arasında anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (t=46.1, p<.001). Dorsogluteal bölgede gluteus maximus, ventrogluteal bölgede ise gluteus medius ve minimus kasları bulunmaktadır. Dorsogluteal bölgedeki kas kalınlığı, ventrogluteal bölgeye göre daha fazla olmasına karşın, ventrogluteal bölgede yer alan kaslar daha geniş bir alana yayılmış ve sınırları daha iyi tanımlanmıştır (Greenway, 2004; Workman, 1999). Bu sonuçlar ışığında, ventrogluteal bölgede kas kütlesinin daha geniş olmasından dolayı, bu bölgeye yapılan enjeksiyonların komplikasyonlar açısından daha güvenilir olduğu söylenebilir. Tablo 3. Ventrogluteal ve Dorsogluteal Enjeksiyon Bölgelerindeki Subkutan Doku ve Kas Kalınlığı Ortalamalarının Cinsiyete Göre Dağılımı Cinsiyet n Ventrogluteal Subkutan Doku Kalınlığı (VSDK) Dorsogluteal Subkutan Doku Kalınlığı (DSDK) Ventrogluteal Kas Kalınlığı (VKK) Dorsogluteal Kas Kalınlığı (DKK) Kadın 74 28.0 (14.8) 28.2 (12.4) 32.9 (8.05) 36.3(8.57) Erkek 40 20.6 (8.4) 22.9 (9.5) 34.2 (7.08) 37.6(7.53) t=2.89, p<0.05 t=2.35, p<0.05 t=0.88, p>0.05 t=0.79, p>0.05 4
C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(2) Araştırma kapsamına alınan bireylerin cinsiyetlerine göre ventrogluteal ve dorsogluteal enjeksiyon bölgelerindeki subkutan doku kalınlığı ortalamaları incelendiğinde, ventrogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlığı kadınlarda 28.0±14.8 mm, erkeklerde 20.6±8.4 mm, dorsogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlığı kadınlarda 28.2±12.4 mm, erkeklerde ise 22.9±9.5 mm olarak bulunmuştur. Yapılan analizde bireylerin cinsiyetine göre ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlıkları arasında anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (t=2.89, t=2.35, p<0.05). Cinsiyete bağlı yapısal farklılıklar göz önünde bulundurulduğunda, vücuttaki yağ dağılımı erkeklerde abdominal bölgede, kadınlarda ise kalça bölgesinde yoğunlaşmaktadır. Yapılan çalışmalarda da kadınların yağ doku kalınlığının erkeklere göre daha fazla olduğu belirlenmiştir (Chan ve ark., 2006; Feng ve Wu, 1994; Huffman, 1997; Morley ve Babiar, 2005; Zaybak ve ark., 2007). Ventrogluteal bölgedeki kas kalınlığı ortalaması kadınlarda 32.9± 8.05 mm, erkeklerde 34.2± 7.08 mm, dorsogluteal bölgedeki kas kalınlığı ortalaması kadınlarda 36.3±8.57 mm, erkeklerde ise 37.6±7.53 mm olarak belirlenmiştir. Yapılan analizde bireylerin cinsiyetine göre ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki kas kalınlıkları ortalaması arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (t=0.88, t=0.79, p>0.05). İstatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamasına karşın, erkeklerin hem ventrogluteal hem de dorsogluteal bölgedeki kas kalınlıkları ortalamalarının daha fazla olduğu görülmektedir. Kadın ve erkek vücut yapılarına bakıldığında, erkeklerin kas kütlerinin kadınlardan daha fazla olduğu bilinen bir gerçektir. Erkek vücudunun %40'ı kadın vücudunun ise %35'i kaslardan oluşmaktadır (http://ansiklopedi.turkcebilgi.com,http://www.turkeyfor um.com). Tablo 4. Ventrogluteal ve Dorsogluteal Enjeksiyon Bölgelerindeki Subkutan Doku Kalınlığı ve Kas Kalınlığı Ortalamalarının Bireylerin Beden Kitle İndeksine Göre Dağılımı BKI n X VSDK DSDK VKK DKK Ss 18.5 in altı 2 11.0 (0) 16.0 (0) 18 (0) 20(0) 18.5-24.9 56 18.0 (7.5) 19.9 (7.1) 33 (6.7) 36.1(7) 25-29.9 35 28.7 (12.2) 28.2 (11.9) 33.6(8.3) 37.7 (8.4) 30-39.9 19 41.1 (14) 42.1 (2.8) 34.7 (7.5) 37.8 (9.5) 40 ve üzeri 2 33.5 (9.1) 38.0 (0) 47 (0) 47(0) Toplam 114 25.4 (13.5) 26.5(11.7) 33.5(7.7) 36.8 (8.2) F=19.6, p<0.001 F=26.2, P<0.001 F=4.07, p<0.05 F=3.35, p<0.05 Bireylerin beden kitle indekslerine göre, ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan ve kas kalınlığı ortalamaları arasındaki fark incelendiğinde, bireylerin beden kitle indekslerine göre ventrogluteal (F=19.6, F=26.2, p<0.001) ve dorsogluteal (F=4.07, F=3.35, p<0.05) bölgedeki subkutan doku ve kas kalınlıkları arasında anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Bulgular incelendiğinde, ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki subkutan doku kalınlıkları arasındaki farkın beden kitle indeksi sınıflamasına göre hafif kilolu (25-29.9 arası), kilolu (30-39.9 arası) ve aşırı kilolu (40 ve üzeri) bireylerin yağ dokusu kalınlıklarının normal kilolu (18.5-24.9 arası) ve düşük kilolu bireylere göre daha fazla olmasından kaynaklandığı belirlenmiştir. Kas kalınlıkları incelendiğinde ise, ventrogluteal ve dorsogluteal bölgedeki kas kalınlıklarının düşük kilolu (18.5-24.9 arası) bireylerde diğer gruplara göre daha az, aşırı kilolu bireylerde (40 ve üzeri) ise diğer gruplara göre daha fazla olmasından kaynaklandığı görülmektedir. Cook ve ark. (2006) ile Poland ve ark. nın (1997) yapmış olduğu çalışmalarda, beden kitle indeksinin deltoid bölgedeki hem subkutan doku, hem de kas kalınlığını etkilediği belirlenmiştir. Bu çalışmadan elde edilen bilgiler literatür ile paralellik göstermektedir. 5
Yapucu Güneş, Zaybak, Tamsel Grafik 1. Bireylerin Beden Kitle İndekslerine Göre Ventrogluteal Bölgenin Tespitinde Kullanılan Yöntemin Güvenirliği 60 50 40 30 20 10 0 18.5 ve altı 18.5-24.9 25-29.9 30-40 41 ve üzeri Güvenilir 2 56 35 16 0 Güvenilir değil 0 0 0 3 2 Bireylerin beden kitle indekslerine göre ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan yöntemin güvenilir olup olmadığı incelendiğinde, beden kitle indeksi 18.5-29.9 arasında olan bireylerin tümünde (%100) yöntemin güvenilir olduğu saptanırken, beden kitle indeksi 30-39.9 arası olan bireylerin %15 inde, 40 ve üzeri olan bireylerin ise tümünde (%100) yöntemin güvenilir olmadığı saptanmıştır. Ventrogluteal bölgenin saptanması için hemşire, hastanın sağ kalçasında sol elini, sol kalçasında sağ elini kullanır. El ayasının alt kısmı büyük torokantere yerleştirilir. Başparmak hastanın kasığını gösterirken diğer dört parmak hastanın başını gösterir. İşaret parmağı anteriyor süperiyor ilyak spinaya yerleştirilir. Orta parmak mümkün olduğu kadar arkaya doğru açılır ve ilyak kristaya dokunur. Böylece işaret, orta parmak ve ilyak kristayla sınırlı bir üçgen alan oluşturulur. Bu küçük alan sinir, damar ve kemik dokusundan uzak olan enjeksiyon bölgesidir (Potter ve Perry, 2005; Ulusoy ve Görgülü, 1996). Bu çalışmada kullanılan yöntemin güvenirliğinin özellikle obez bireylerde azaldığı dikkati çekmektedir. Bunun da nedeninin obez bireylerde anterior superior ilyak kristanın tespit edilmesinin güç olduğu düşünülmektedir. Bunun yanında beden kitle indeksi hafif obez, obez ve aşırı obez olan bireylerde femurun büyük torakanterinin tespit edilmesinde de güçlükler yaşanmaktadır. Literatürde özellikle el yapısı küçük olan kişilerin el ayasını femurun büyük torakanteri üzerinde tutarken, işaret parmağını anteriyor superiyor ilyak kristaya yerleştirmelerinin çok güç olduğu belirtilmektedir (Donaldson ve Green, 2005; Greenway, 2004). Bu çalışmada, istatistiksel bulgulara dayanmamakla birlikte, yöntemin tespitinde bölgeyi tespit edecek olan kişinin el ayasını femurun büyük torakanteri üzerine yerleştirmekten ziyade, işaret parmağını anteriyor superiyor ilyak kristaya yerleştirmesinin daha önemli olduğu gözlenmiştir. Başka bir deyişle, el yapısı küçük olan bireylerin el ayasının femurun büyük torakanterine yerleştirdikten sonra, işaret parmağı anteriyor superiyor ilyak kristaya dokununcaya dek elini yukarıya doğru kaydırdığı taktirde, yöntemin güvenilirliğinin etkilenmeyeceği düşünülmektedir. SONUÇ İntramüsküler enjeksiyon bölgelerinden ventrogluteal bölgenin tespit yönteminin güvenirliğinin ve ventrogluteal ile dorsogluteal bölgenin enjeksiyona elverişliliğinin incelenmesi amacı ile yapılan çalışma sonucunda; beden kitle indeksi 18.5-29.9 arasında olan bireylerin tümünde (%100) yöntemin güvenilir olduğu saptanırken, beden kitle indeksi 30-40 arası olan bireylerin %15 inde, 41 ve üzeri olan bireylerin ise tümünde (%100) (n=2) yöntemin güvenilir olmadığı saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda; Ventrogluteal ve dorsogluteal bölgeye intramüsküler enjeksiyon uygulamalarında bölge tespiti 6
C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(2) sırasında; bireylerin beden kitle indeksleri göz önünde bulundurularak, özellikle obez bireylerde bölgenin doğruluğundan emin olunması, Ventrogluteal bölgenin enjeksiyon uygulamalarında normal ve hafif kilolu bireylerde güvenle kullanılabileceği, Hemşirelik eğitiminde, öğrencilere enjeksiyon bölgesinin seçiminde ventrogluteal bölgenin dorsogluteal bölgeye bir alternatif olarak değil, birinci seçenek olarak düşünülmesi gerektiğinin vurgulanması, Enjeksiyon uygulamalarında ventrogluteal bölgenin daha sık kullanımını gerçekleştirebilmek için klinikte çalışan hemşirelere tespit yönteminin uygulamalı olarak ve özellikle şişman bireylerde elin pozisyonunun nasıl değiştirilebileceğinin gösterilmesi, Obez bireylerde intramüsküler enjeksiyonda kullanılacak iğnenin subkutan dokuyu geçebilecek uzunlukta olmasına özen gösterilmesi, Bu araştırmanın, özellikle obez bireyleri içeren daha geniş bir örneklem grubu üzerinde tekrarlanması önerilmektedir. KAYNAKLAR Alpar Ş, Atalay M, Çakırcalı E ve ark. (1987) Hemşirelik Esasları El Kitabı, Birlik Ofset Matbaacılık, İstanbul. Artioli G, Finotto S, Chiesi I, Bigi E (2002) Criteria used by nurses in choosing the site for intramuscular injections: custom or scientific evidence? Prof Inferm, 55(4):218-23. Ay F, Ertem Ü, Özcan N ve ark. (2008) Temel Hemşirelik- kavramlar, ilkeler, Uygulamalar, İstanbul Medikal Yayıncılık, 325-85 Beecroft PC, Redick SA (1990) Clarification of ventrogluteal site. Pediatr Nurs, 16(4):396. Berman A, Snyder S, Kozier B ve ark. (2008) Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing. Concepts, Process and Practice, 8th ed., St. Louis, s:551-58. Beyea SC, Nicoll LH (1996) Back to basics. Administering i.m. injections the right way. Am J Nurs, 96(1):34-5. Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse, 10 (7):455-458. Chan VO, Colville J, Persaud T ve ark. (2006) Intramuscular injections into the buttocks:are they truly intramuscular? European Journal of Radiology, 58(3), 480 484. Cockshott WP, Thompson GT, Howlett LJ & Seeley ET (1982) Intramuscular or intralipomatous injections? The New England Journal of Medicine, 307:356 358. Cook IF, Murtagh J (2006) Ventrogluteal area a suitable site for intramuscular vaccination of infants and toddlers. Vaccine, 24(13):2403-8. Cook IF, Williamson M, Pond D (2006) Definition of needle length required for intramuscular deltoid injection in elderly adults: an ultrasonographic study, Vaccine, 24(7):937 940. Diggle L & Deeks J (2000) Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. British Medical Journal, 14: 931 933. Donaldson C, Green J (2005) Using the ventrologluteal site for intramuscular injection. Nurs Times, 101(16):36-8. Feng WU & Wu YL (1994) Choosing an intramuscular injection needle according to body type. Zhonghua Hu Li Za Zhi, 5:643 646. Greenway K (2004) Using the ventrologluteal site for intramuscular injection. Nurs Stand, 18(25):39-42. Hay J (1995) Complications at site of injection of depot neuroleptics. BMJ, 311:421. http://ansiklopedi.turkcebilgi.com/ilgin%c3%a7_bilgiler_ -_kad%c4%b1n_erkek http://www.turkeyforum.com/satforum/archive/index.php /t-30795.html Huffman GB (1997) Optimal Needle Length for Immunisations in Adults. Retrieved from http://www.findarticles.com/p/articles/mim3225/isn9v56/ai_20 155542. Hunter J (2008) Intramuscular injection techniques. Nurs Stand, 22(24):35-40. Mayer M, Romain O (2001) Sciatic paralysis after a buttock intramuscular injection in children: an ongoing risk factor. Arch Pediatr, 8:321-323. Morley M. & Babiar H (2005) Obesity Prevents Injections from Reaching Muscle. Retrieved from http://www.rsna.org/rsna/media/pr2005/obesity.cfm Newton M, Newton DW, Fudin J (1992) Reviewing the big three injection routes. Nursing, 22:34-42. Nisbet AC (2006) Intramuscular gluteal injections in the increasingly obese population: retrospective study. British Medical Journal, 332:637 638. 7
Yapucu Güneş, Zaybak, Tamsel Poland GA, Borrud A, Jacobson RM ve ark. (1997) Determining of deltoid fat pad thickness, implications for needle length in adult immunisation. Journal of the American Medical Association, 277(21): 1709 1711. Potter PA, Perry AG (2005) Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice. 6th edition, St. Louis The C. V. Mosby Company, s:650-665. Soanes N (2000) Injection site safety. Nurs Stand, 14(25):55. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996) Hemşirelik Esasları-Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler. 2. Baskı, Cilt 1. Ankara: 72- TDFO Limited Şirketi. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nurs Stand, 13(39):47-53. Zaybak A, Güneş ÜY, Tamsel S ve ark. (2007) Does obesity prevent the needle from reaching muscle in intramuscular injections? J Adv Nurs, 58(6): 552 556. Taylor C, Lillis C, Lemore P ve ark. (2008) Fundamentals of Nursing The Art and Science of Nursing Care. 6th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 8