SÜT DİŞLERİNDE KANAL TEDAVİSİ Doç. Dr. Tuğba Bezgin 2016
SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ 1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj) A)Indirekt pulpa kapaklaması B)Direkt pulpa kapaklaması Vital dişlere uygulanan tedaviler!! 2-PULPA AMPUTASYONU (pulpotomi) 3-KÖK KANAL TEDAVİSİ
Kanal tedavisi nedir? Kök pulpasında akut/kronik enflamasyon veya nekroz bulunan dişlere uygulanan tedavidir. Süt dişlerinde; kök kanallarındaki enfekte doku artıklarının çıkarılıp uygun genişletme ve dezenfeksiyonu takiben kanallar rezorbe olabilen bir dolgu maddesi ile doldurulur.
Neden kanal tedavisi? Mine ve dentin dokuları daha ince daha az mineralize Pulpa hacimleri daha geniş Çürük
Fonksiyon Fonasyon Estetik Psikolojik Çene büyümesinin stimülasyonu Çekim Kanal tedavisi Yer tutucu
Süt dişlerinde kök kanal tedavisi uygulanmasına karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken bazı faktörler mevcuttur: 1. Hastanın sistemik durumu ve genel ağız sağlığı, 2. Dişin endodontik tedaviyi takiben restore edilebilir durumda olması, 3. Periodontal dokular 4. Hasta kooperasyonu 5. Ortodontik planlama
ENDİKASYONLAR 1. Radiküler pulpanın akut ya da kronik enflamasyonunda, a-spontan ya da uzun süreli ağrı şikayeti varsa, b-apse ya da fistül mevcudiyetinde (enfeksiyon ve kemik yıkımı miktarına göre karar verilir), c-amputasyon işlemi sırasında kanal ağızlarında koyu kırmızı ve kontrolu zor pulpa kanaması olduğunda, 2. Pulpada pü varlığı ya da nekroz varsa,
3-Mobilite ihmal edilecek kadar az ise, 4- Kökler arası enfeksiyona bağlı kemik kaybı kökün 1/3 ünü aşmamışsa, 1/3
5-Altında daimi diş germi olmayıp da ağızda tutulmaları gereken süt dişlerinde kanal tedavisi endikasyonu varsa (rezorbe olmayan bir pat ile doldurulur),
KONTRENDIKASYONLAR 1. Dişte restore edilemeyecek boyutlarda harabiyet varlığı, dişetinin altına inen çürük dokusu (izolasyon yapılması zor olduğu için),
2. Kökler arası bölgenin 1/3 kronalini aşan enfeksiyon ve kemik yıkımı varsa, 3. Periodontal ataşman kaybı yanında kemik desteğinin büyük bir kısmının patolojik olarak kaybı,
4. Pulpa odası tabanının çürükle ya da mekanik olarak perforasyonu, 5. Radyografik olarak görülen internal ve/veya eksternal rezorbsiyonlar,
6. Dentigeröz ya da foliküler kist varlığı, 7. Sekonder enfeksiyon riski altındaki sistemik olarak kontrendike olan hastalar.
Sistemik hastalıkların varlığı genellikle kök kanal tedavisinin uygulanması açısından engel değildir. Çekim endikasyonu konabilen bir hasta için, kök kanal tedavisi de uygulanabilir. Hatta hemofili gibi kanama zamanını etkileyen hastalıkların varlığında, kök kanal tedavisinin çekimden önce tercih edilmesi gereken bir seçenek olduğu unutulmamalıdır. Bununla birlikte, düşük enfeksiyon direncine neden olan hastalıkların varlığında (ör: diyabet), kanal tedavisi çoğunlukla tercih edilmemelidir. Nefrit, lösemi, idiyopatik siklik nötropeni gibi hastalığı olan ya da granülosit veya polimorfonükleer lökosit sayısında kronik azalma görülen hastalar, başarısız bir kanal tedavisi sonrası oluşabilecek akut enfeksiyon riskinden uzak tutulmalıdır. Bu hastalarda genel sağlığın riske atılmaması için prognozu şüpheli olan dişlerin çekimi düşünülmelidir.
Konjenital ya da kazanılmış kalp hastalığı bulunan çocuklarda, diş tedavisi sırasında oluşan geçici bakteriyeminin derecesi önemlidir. Mümkünse fokal enfeksiyon kaynağı olabilecek dişler çekilmelidir. Bu hastalarda eğer kanal tedavisi mutlaka yapılmalıysa, işlem sırasında antibiyotik profilaksisi uygulanması şarttır. Bu nedenle işlemler, antibiyotik direnci oluşmaması açısından en az 10 gün arayla yapılmalıdır.
Süt ve daimi diş arasındaki farklılıklar
İki resim arasındaki 7 farkı bulunuz Temel olarak süt dişlerinde uygulanan kanal tedavisi sürekli dişlere benzese de, gerek anatomik yapılarındaki farklılıklardan gerekse fizyolojik kök rezorpsiyonuna bağlı olarak zamanla kök ve kanal morfolojilerinde ortaya çıkan değişiklikler nedeniyle kök kanal tedavisi işlemlerinde bazı farklılıklar gerektirirler, hatta bunlara bağlı bazı sorunlar taşırlar.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Süt molar dişlerde furkasyon bölgesindeki diş dokusu sürekli molar dişlere göre daha incedir ve kron boyu da daha kısadır. Bundan dolayı amputasyon ve kanal tedavisi kaviteler hazırlanırken furkasyon bölgesinde perforasyon yaratma riski yüksektir.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Olgun bir süt dişinin kök kanalı olgun bir sürekli dişin kök kanalından kendi boyutları içerisinde daha geniştir. Bu da kanalların preparasyonu sırasında kök perforasyonun riskini arttırır. Kanal preparasyonları daha küçük numaralı eğelerde tamamlanmalıdır.
Biomekanik preparasyon sırasında molar dişlerde 35-40, kesici dişlerde 40-45 no'lu endodontik eğelere kadar genişletme yapılmalıdır. 35-40 40-45
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Sürekli dişlerde yan ve aksesuar kanallar daha çok apikal bölgede gözlenirken,
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Süt dişlerinde ise, süt azıların pulpa tabanından kökler arası bölgeye açılan para-molar kanallar (pulpa-periodontal kanallar) daha fazla görülmektedir. Bu nedenle de kanal ya da amputasyon tedavileri sonrasında furkasyon bölgesinin hermetik bir materyalle örtülmesi (kaide) önemlidir. a.gerçek kanal b.kör kanal c.dönüşlü kanal d.tıkalı kanal
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Paramolar kanallar süt dişlerinde furkasyon lezyonlarına çok daha sık rastlanmasına neden olur.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Sürekli küçük azı dişlerine ait germler süt azı dişlerinin kökleri arasında lokalize olduğu için, süt azılara ait kökler dişin gövdesiyle geniş açı yaparak birleşir. Bu da kanal tedavisi sırasında kanal aletlerinin yerleştirilme açısında sürekli dişlere göre değişikliğe neden olur.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Sürekli kesicilerin germleri süt keser köklerinin hemen arkasında yer aldığı için, süt kesicilerin kökleri kuronları ile aynı doğrultudadır. Ancak, sürekli kesicilerin kökleri oral tarafa eğik konumlanır. Bu durum yine kanal aletlerinin kanallardaki konumlarını etkiler.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Fizyolojik kök rezorpsiyonu başlamış olan süt dişlerinde (genellikle dişler düşmeden iki ya da üç yıl önce başlar) apeks açıklığının artmış olması ve anatomik kök apeksinin kronale doğru yer değiştirmiş olması muhtemel olduğu için, kanal tedavisi sırasında periapikal dokulara doğru taşkın preparasyon ve taşkın dolguyu engellemek amacıyla kanal dolgu seviyesi apeksten sürekli dişlere göre daha kısa tutulur (sürekli dişlerde 1-2 mm, fizyolojik kök rezorpsiyonu başlayan süt dişlerinde 2-3 mm).
Daimi diş jerminin pozisyonuna göre, süt dişi köklerinin altında konumlandığı durumlarda tüm kanal uzunluğu boyunca, köklerarası bölgesinde konumlandığı durumlarda ise çalışma boyunun radyografik apeksten 2-3 mm kısa olması önerilmiştir.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Süt dişi köklerinin fizyolojik rezorpsiyonu sürekli dişlerdeki gibi sert kanal dolgu maddelerinin kullanımını engeller. Bu noktada süt dişlerinde kullanılacak kanal dolgu maddesinin hem rezorbe olabilen bir yapısının olması hem de kökler ile eş zamanlı erimesi beklenir. Apikal açıklığın fazla olması nedeniyle dolgu materyali, taşarak daimi diş jermine zarar verme ihtimaline karşı kanal içine çok hafif bir basınçla itilmelidir.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Süt dişlerinde fizyolojik rezorpsiyona bağlı olarak rezorbe olabilen dolgu materyallerinin kullanılma zorunluluğu ve smearı uzaklaştırmak için asidik şelasyon ajanlarının kullanılamaması, kanal dolgu maddelerinin kanal duvar adaptasyonunu güçleştirmektedir. Ayrıca rezorpsiyonla birlikte apikal açıklığın artması da apikaldeki dolgu-kanal adaptasyonunu zorlaştırmaktadır. Bu nedenle kullanılan kanal dolgu materyallerinin antibakteriyal özelliği büyük önem taşımaktadır.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar Olgun süt azı dişi kök kanallarında lateral dallanma, kanallar arası ekstra bağlantılar, ilave kanallar ve kanal içi dallanmalara sık rastlanması kanal tedavisi sırasında ulaşılamayan alanların fazla olmasına neden olabileceği için kanal dezenfeksiyonu ve kullanılan kanal dolgu patının antibakteriyel etkisi büyük önem kazanır.
Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar
Tedavi planlaması örnekleri
Hasta 5 yaşında. Sistemik bir rahatsızlığı yok. Hiç ağrısı yokmuş.
7 yaşında hasta. Sistemik rahatsızlığı yok. Sağ alt arka bölgede yemek yerken kısa süreli ağrısı oluyormuş.
9 yaşında kız hasta. Sol üst arka bölgede durup dururken başlayan ve uzun süren ağrısı varmış.
SÜT DiŞLERiNDE KÖK KANAL TEDAViSi TEKNiĞi
Öncelikli olarak bütün kökleri ve kök uçlarını gösteren bir radyografi alınır Her pulpa girişiminde olduğu gibi rutin asepsi ve antisepsi koşulları sağlanır, anestezi yapılır.
Lastik örtü kullanılarak ya da pamuk rulolarla ilgili dişin izolasyonu yapılır.
Çürük ve pulpa odası tavanı uygun büyüklükte bir rond frez ile kaldırılır. Süt dişlerinin giriş kaviteleri sürekli dişlerde olduğu gibi açılır, ancak süt azılarında çalışırken kuron boyutunun kısa olduğu göz ardı edilmemelidir. Aksi halde pulpa tabanı perforasyonları meydana gelebilir. Ayrıca, perforasyon bölgesindeki kanamadan ya da pü varlığından pulpanın durumu daha net olarak teşhis edilebilir. Kanama vardır Kanama yoktur-nekroz Eksuda ya da pü
Pulpa odası içeriği keskin bir ekskavatör ile uzaklaştırılır. Bütün artıklar serum fizyolojik ile yıkanarak uzaklaştırılır ve varsa kanama pamuk peletlerle kontrol altına alınır. (Bu aşamada kanal içerisinden gangren kokusu alınırsa, kök kanallarında herhangi bir işlem yapılmadan pulpa odasına antiseptikli bir pamuk pelet konularak kavite geçici dolgu maddesi ile kapatılır -tercihen güçlendirilmiş ZOE olarak bilinen IRM ile ya da ZOE veya camiyonomer siman kullanılabilir- ve hasta 2 gün sonra tekrar çağrılarak aşağıdaki aşamalara geçilir.)
Kanallardaki radiküler pulpa dokularını veya nekroze artıkları uzaklaştırmak üzere dirençle karşılaşılan noktaya kadar trinerfle girilir. Bu nokta " direnç (rezistans) noktası" olarak tanımlanır. Fizyolojik rezorpsiyonda direnç noktası????
Ancak rezistans noktasına, sadece fizyolojik kök rezorpsiyonu henüz başlamamış olan süt dişlerinde rastlanacağı unutulmamalıdır. Rezorpsiyonu başlamış dişlerde apeks genişleyeceği için böyle bir direnç noktası olmayabilir. Bu durumda radyografiler üzerinden tahmini kanal boyu belirlemesi yapılarak kaydedilir, eğeli alınan bir film ile çalışma boyu belirlenir.
Kökleri henüz rezorbe olmamış süt dişlerinde çalışma boyutu radyografik kök boyundan 1-2 mm kısa olarak belirlenir. Eğer belirli kök rezorbsiyonu varsa ya da enstürmantasyon sırasında kanama durmuyorsa çalışma boyutu biraz daha kısaltılarak radyografik apeksten 2-3 mm daha kısa tutulabilir. Trinerf ile kanallarda ekstirpasyon işlemi yapılır.
Kanallar, K tipi kanal eğeleri ile genişletilir. Bu aşamada kuron ve kök boyları kısa olan süt dişlerinde kısa endodontik eğelerin kullanılması (19-21mm) enstrümantasyon hatalarını önleyebilir (Apeksten çıkmayı önlemek için).
Eğeleme işlemine 15 numaradan başlanmalıdır ve yeterli kök kanal dolgusu yapılabilmesi için çoğu kez 35-40 numaralı eğelere kadar genişletme yeterli olmaktadır. Ön grup süt dişlerinde ise, diş ve pulpanın ebatları zaten fazla olduğu için, eğeleme 40-45 numaraya kadar yapılmalıdır. Çevresel eğeleme yapılmalıdır.
Aşırı yapılan genişletmenin kök duvarlarında perforasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Süt dişlerinde kanallar genellikle kum saati şeklinde olduğundan (bukkal ve lingualde geniş ve orta bölümde dar), düzgün bir form elde edilecek şekilde prepare edilmeleri, kanal duvarlarından yüksek miktarda dentin kaldırılmasına sebep olabilir. Bu durumda zaten ince duvarlara sahip kanallarda kolaylıkla perforasyonlara yol açılabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca preparasyon sırasında kanal boyu sürekli kontrol edilerek apeksten çıkılmadığından da emin olunmalıdır. Süt dişlerinde çalışma boyunun korunması, daimi diş jerminin komşuluğu nedeniyle çok daha büyük bir önem taşımaktadır. Kanalın koronale doğru açılı bir şekilde genişletilmesi, kullanılan kanal dolgu patının kanal içerisine kolaylıkla yerleştirilmesini sağladığından tercih edilmelidir. Kanal preparasyonunda paslanmaz çelik eğelerin yerine nikel-titanyum eğeler de kullanılabilir. Bu eğelerin esneklikleri nedeniyle eğri kanallarda avantaj sağladığı bilinmektedir.
Süt dişi kök kanallarındaki aşırı dallanmalardan dolayı kanalın her yerine mekanik olarak ulaşılması mümkün olmadığından irigasyon işleminin önemi bir kat daha artmaktadır. Bu amaçla sodyum hipoklorid (NaOCl) en çok kullanılan solüsyondur. Süt dişlerinde köklerin kısalığı ve apeksin geniş olması nedeniyle taşkın irigasyon riski artığı için %1.25-2.5 luk NaOCL çözeltileri önerilir. Enjektör yardımı ile uygulanır.
Apeksin çok açık olduğu ve apikal irritasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda ise NaOCl nin kimyasal irritasyonundan kaçınmak için serum fizyolojik irrigasyonu da önerilebilir. Her eğeleme işleminden sonra kanalların yıkanması esastır. Bu şekilde hem, eğeleme artıklarıyla kanalların tıkanması önlenir, hem de kanal duvarları ıslatılarak eğeleme işleme kolaylaşır. Biomekanik preperasyonu ve irrigasyonu takiben kanallar kağıt konlar ile kurutulur.
Süt dişlerinde kök kanal tedavisi tek seansta bitirilebileceği gibi birden fazla seansta da tamamlanabilir. Tedavi için gerekli seans sayısına, klinik koşullar göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Devital dişler için; enfeksiyon, apse ve kronik fistül varlığında ya da kanalların eksuda varlığı nedeniyle tamamen kurutulamadığı durumlarda tedavinin birden fazla seansta bitirilmesinin uygun olduğu görüşü hakimdir.
Doluma karar verildiyse, kök kanalı kurutulduktan sonra, diş rezorbe olan bir patla doldurulur. Kanalların doldurulmasında, lentülo spiral tekniği veya enjektör tekniği kullanılabilir.
Kanal dolgusunun radyolojik kontrolünden sonra pulpa odası cam iyonomer simanla doldurulur ve molar dişlerin final restorasyonları tercihen paslanmaz çelik kuronlarla, ön dişler içinse rezin esaslı bir restoratif materyalle tamamlanır.
Anestezi İzolasyon Çürük dokusu temizlenir Pulpa tavanı kaldırılır Pulpa odasındaki doku artıkları çıkarılır kök pulpası uzaklaştırılır Kanal çalışma boyu belirlenir Kanallar K file ile genişletilir Kanallar yıkanır
Kanallar kağıt konlarla kurulanır Kanallar doldurulur Pulpa odası ZOE veya cam iyonomer siman ile doldurulur Diş kompomer veya arka dişler için tercihenpaslanmaz çelik kuron ile restore edilir
SÜT DİŞİ KANAL DOLGU MADDELERİ Süt dişi kanal dolgu patları; Uygulandığı dişin kök rezorpsiyonu ile eş zamanlı olarak rezorbe olmalı, Periapikal dokulara ve daimi diş germine zarar vermemeli, Apikalden taştığında süratle rezorbe olmalı, Antiseptik olmalı, Kolay uygulanmalı, Kanal duvarına iyi uyum sağlamalı, Gerektiğinde kolaylıkla uzaklaştırılabilmeli, Radyoopak olmalı, Dişi renklendirmemeli.
Günümüzde süt dişi kanal tedavisinde kullanılan patlar; çinko oksit öjenol (ZOE), iyodoform, kalsiyum hidroksit [Ca(OH) 2 ], Ca(OH) 2 + iyodoform veya ZOE + Ca(OH) 2 + iyodoform içeriklidir.
1. ZOE: Süt dişlerinde kök kanal dolgu maddesi olarak uzun yıllar ZOE patı kullanılmıştır. Ancak; Bu materyalin rezorpsiyon hızının köklerin rezorpsiyon hızına erişemediği ve yavaş rezorbe olduğu için de özellikle apek dışına taştığında periapikal dokularda geçici bir iltihabi reaksiyon oluşturduğu bildirilmektedirler. Apekste rezorbe olmadan uzun süre kalan materyalin daimi diş jerminin sürme yolunda sapmalara neden olduğu da düşünüldüğü için kullanımı fazla önerilmemektedir. Pat-pat formu Toz-likit formu Lentülo ile doldurulur
2. İyodoformlu patlar İyodoform (triiodometan), molekül ağırılığı 393,78 olan limon sarısı renginde parlak hekzagonal kristallerden oluşan, keskin kokulu bir organoiyodin bileşiğidir. Daha kuvvetli bir antibakteriyel pattır. İyodoform patının avantajları; Kök kanaları içine ve yan kanallara uygulanma kolaylığı, Taşkın dolgu halinde apikal bölgeden süratle rezorbe olması ve yabancı madde reaksiyonu oluşturmaması, Dezenfeksiyon özelliği. En yaygın kullanılan iyodoform patı olan KRI patı %80,8 iyodoform, %4,86 kâfur, %2,025 paraklorofenol (PCP) ve %1,215 mentol içermektedir.
Ancak; patın çözünürlüğü yüksek olduğu için, kanal içinden de rezorbe olabilmesi dolayısı ile kökün rezorpsiyonu ile uyumlu olmaması, apeksten sızıntıya ve dolayısı ile tedavinin başarısızlığına neden olabilir. Ayrıca dişte sarı-kahverengi renk değişikliğine neden olur. Pat formunda - lentülo ile doldurulur
3.Kalsiyum Hidroksit Patları Kalsiyum oksitin su ile reaksiyonu sonucu oluşan kalsiyum hidroksit [Ca(OH)2], molekül ağırlığı 74.08 olan beyaz renkli kokusuz bir tozdur. Kimyasal olarak güçlü baz sınıfına giren bu bileşiğin ph sı 12,5 ile 12,8 arasındadır. Antibakteriyel özelliği yüksektir. Ancak, kanal içinde istenenden hızlı rezorbe olabildiğinden, bir süre sonra kanal içinde granülasyon dokusu ile yer değiştirebilir. Kalsiyum hidroksit; antibakteriyel etkinliğini arttırılması, iyon salınım miktarının değiştirilmesi, kıvamının ve rezorbsiyon hızının değiştirilmesi ve radyoopasite kazandırılması amacıyla farklı maddelerle karıştırılarak da kullanılmaktadır. Sıklıkla birlikte kullanıldığı materyal iyodoformdur.
Toz-likit formu-lentülo ile doldurulur
5.Kalsiyum hidroksit, iyodoform kombinasyonlu patlar Her iki materyalin de antibakteriyel özelliğini kombine eden patlardır. Ancak iodoform nedeniyle dişlerde renk değişikliği yapması kesici dişlerde bir dezavantaj olabilir. Ayrıca her iki materyalin de çözünürlüğü yüksek olduğu için kanal içinde de vaktinden evvel rezorbe olabilirler.
4.İyodoform-ZO kombinasyonlu patlar-maisto patı: İodoform patına ZO katılarak elde edilmiştir. Kombine patların ilk formudur. ZO ilavesi ile patın rezorbsiyon oranı azaltılmaya çalışılmıştır.
6. Kalsiyum hidroksit, iyodoform, ZO kombinasyonlu patlar Rezorbe olabilen pattır. Ancak, Ca (OH)2 ve Iyodoforma ilave olarak çinko-oksit içermesi rezorpsiyon oranını azaltır. Her üç materyalin de antibakteriyel özelliğini taşıması ve kanal dışına taştığı zaman hemen rezorbe olurken kanal içinden kolay uzaklaşmaması en önemli avantajıdır. Lentilo ile doldurulur
12.ay
Kök kanal tedavisinin tamamlanmasını takiben, tedavinin başarısını değerlendirmek için hasta düzenli aralıklarla periyodik kontrollere çağrılmalıdır. Bu seanslarda; 2 hafta içinde tedavi öncesi klinik bulgularda iyileşme görülmeli Duyarlık, ağrı ve perküsyonda hassasiyet olmamalı, Fistül, apse bulunmamalı, Patolojik mobilite gözlenmemeli, Radyografik olarak periapeks ve azı dişleri için furkasyon bölgesinde patolojik bulgu olmamalı, 6 ay içinde tedavi öncesi radyografik olarak izlenen enfeksiyon bulgusunda çözülme olmalı ve radyolusent alanlarda yeni kemik oluşumu görülmeli, Süt dişinin düşme sürecinde ve altındaki daimi dişin sürme zamanında herhangi bir değişiklik olmamalı, Kanal dolgu materyali ile kök aynı süreçte rezorbe olmalı, Kökte patolojik rezorbsiyon olmamalıdır. Restorasyon kaybı olmamalı,