1.Başvuru Başvuru Sahibi Adres Yasal Yetkili İrtibat Kurulacak Kişi Tel / Faks e-posta / web TC Kimlik / Vergi Dairesi / No 2. Talep Edilen Sertifikasyon Programları 2.1 Başvuru Şekli İlk Başvuru Yeniden Belgelendirme Değişiklik Başvurusu 2.2. Sertifikasyon Seçeneği Bireysel Bireysel Müteşebbis Grup Grup Müteşebbis 2.3. Sertifikasyon Alt Kapsamı Yaş meyve sebze Tarla Bitkileri 3. Sertifikalandırılacak Ürün Bilgileri (Bireysel Sertifikasyon) Ürünler Ürünün yetiştirildi ği alan (da) İl / İlçe Mahalle/ Köy Birden çok hasat var mı? Hasat zamanı Ürüne ait tüm araziler ÇKS ye kayıtlı mı? Üretim miktarı (ton) Revizyon No: 08 Revizyon Tarihi: 12.06.2017 1 / 5
Aşağıdaki listelerden herhangi biri için tablo yeterli olmadığında bu sayfayı çoğaltarak kullanabilirsiniz. 4. Sertifikalandırılacak Ürün Bilgileri (Grup Sertifikasyon) Ürünler Ürünün yetiştirildi ği alan (da) İl / İlçe Mahalle / Köy Birden çok hasat var mı? Hasat zamanı Ürüne ait tüm araziler ÇKS ye kayıtlı mı? Üreti m miktar ı (ton) Üretici sayısı 5. Sertifikalandırılacak Ürün Bilgileri (Müteşebbis) Ürünler Sertifika Sahibi Üretim Miktarı (Ton) 6. Ürün İşleme/ Paketleme Ünite Adı ve Adresi Ünite Sorumlusu Tel/E-posta Kendi üretiminiz dışında tarım ürünleri alım satımı ya da ürün paketlemesi yapmakta mısınız? Evet Hayır 7. Üniteler arası ulaşım zamanı (üretim yerleri arasındaki, üretim yerleri ve işleme üniteleri arasındaki zamanı ve en yakın havaalanına olan zamanını belirtiniz) Revizyon No: 08 Revizyon Tarihi: 12.06.2017 2 / 5
8. Daha önce başka bir Kontrol ve Sertifikasyon Kuruluşu aracılığı ile İTU sertifikası aldınız mı? Evet Evet ise, aşağıdaki maddeleri doldurunuz Bir Önceki Kontrol ve Sertifikasyon Kuruluşu Adı Hayır Bir Önceki Tescil Numaranız Daha önce mevcut sertifikanız askıya alındı mı, iptal edildi mi, geri çekildi mi? Sözleşme ve sertifika geçerlilik tarihi nedir? 9. İTU Başvuru Formu ile Gönderilecek Belgeler Tüzel Kişilik Olmanız Durumunda Türkiye Ticaret Sicili Gazetesi Yasal Yetkilinin imza sirküleri Şahıs ve/veya Şahıs Şirketi Olmanız Durumunda Kimlik fotokopisi İmza beyannamesi Ticaret Odası Sicil Kayıt ve Faaliyet Belgesi Vergi Levhası Bireysel Sertifikasyon Üretim sezonuna ait güncel ÇKS belgesi Grup Sertifikasyon Üretim sezonuna ait güncel ÇKS belgeleri Sertifika başvurusu yapılan üreticilerin listesi Grup içinde yer alan her bir üretici ile yapılan üretici sözleşme kopyaları Revizyon No: 08 Revizyon Tarihi: 12.06.2017 3 / 5
10. İmza ve Tarih Bu başvuru formunu imzalayarak burada verdiğim bilgilerin T.C. Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı ve onayladığı kuruluşlar ile paylaşılmasına izin veriyorum ve ITU Yönetmeliği kurallarını bildiğimi, başvuruda bulunulan üretim alanı ve ürünlerle ilgili sertifika geçerlilik süreci içinde başka bir Kontrol ve Sertifikasyon Kuruluşu ile çalışmayacağımı taahhüt ediyorum. Yasal Yetkili Firmadaki Görevi Tarih İmza ve Kaşe 11. Bu kısım USB tarafından doldurulacaktır Başvuru gözden geçirme kriterleri Evet Hayır GD Yorum Başvuru formundaki bilgiler teklif vermek için yeterli midir? (ör: sertifikasyon talep edilen üretici, üretici örgütü veya müteşebbisin yasal yetkilisi tarafından tamamen doldurulmuş ve imzalanmış mıdır)? Üretici, üretici örgütü veya müteşebbisin tüzel kişilik olması halinde yasal evraklar gönderilmiş midir (ana sözleşme bilgilerinin yer aldığı Ticaret Sicili Gazetesi, yasal yetkilinin imza sirküsü, vergi levhası, Ticaret Odası Kayıt ve Faaliyet Belgesi gibi)? Başvuru sahibi 5200 sayılı Tarımsal Üretici Birlikleri Kanunu çerçevesinde kurulan üretici birlikleri dışındaki üretici örgütü ise; kendi özel mevzuatı veya ana sözleşmelerinde tarımsal ürünlerin üretimi ve ticaretine ilişkin faaliyette bulunmayı düzenleyen hükümler açıkça yer almakta mıdır? Başvuru sahibi müteşebbisin kendi özel mevzuatı veya ana sözleşmesinde tarımsal ürünlerin üretimi ve ticaretine ilişkin faaliyette bulunmayı düzenleyen hükümler açıkça yer almakta mıdır? Başvuru sahibi müteşebbisin kendi özel mevzuatı veya ana sözleşmesinde, bitki koruma ve bitki besleme ürünleri ile hayvan Revizyon No: 08 Revizyon Tarihi: 12.06.2017 4 / 5
sağlığı ve hayvan besleme ürünlerine ait üretim, satış, pazarlama ve reklam faaliyetlerinde bulunulmadığı ve tarımsal danışmanlık yapılmadığı bilgisi var mıdır? USB bu başvurunun kontrol ve sertifikasyonunun yapılabilmesi için; yeterli kontrolör ve uzman kapasitesine sahip midir? USB bu başvurunun kontrol ve sertifikasyonunun yapılabilmesi için; uygulanabilir yönetmeliklerin kapsamında olan ürün/hizmete sahip midir? Projenin farklı Kontrol ve Sertifikasyon Kuruluşu ndan gelmesi durumunda; bir önceki Kuruluş, USB tarafından bir önceki kontrol raporu, sertifika ve projenin geçmişini doğrulamak adına alınan ve kapanmamış uygunsuzluklarla ilgili USB ile temasa geçti mi? Sonuç Teklif verilebilir Teklif verilemez Sertifiker Adı Soyadı: Sertifiker İmza / Tarih: Revizyon No: 08 Revizyon Tarihi: 12.06.2017 5 / 5