Alkın Yazıcıoğlu, Nurettin Karaoğlanoğlu Giriş Rijit bronkoskopi (RB) akciğer ve solunum yollarındaki çeşitli primer hastalıkların teşhis ve tedavisinde, trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkartılmasında, bazı endobronşiyal tedavi yöntemlerinin daha rahat uygulanmasında uzun yıllardan bu yana kullanılan bir yöntem olup günümüzde hemen bütün göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları kliniklerinde uygulanan bir tanı ve tedavi aracıdır. Son yıllarda uygulama sıklığı giderek artan girişimsel pulmonoloji alanındaki teknik ilerlemeler sayesinde daha da önem kazanmıştır. 1897 yılında Almanya da Freiburg Üniversitesi Tıp Fakültesinde, Oto-Rhino-Laringoloji Profesörü olan Dr. Gustav Killian tarafından çorba içerken kemik aspire eden Alman çiftçinin sağ ana bronşuna yerleşmiş olan kemik parçası rijit bronkoskopi yöntemi ile çıkarılmıştır [1]. Bu işlem tarihteki ilk endoskopik bronşiyal uygulamadır. Bu ilk başarılı girişimden sonra bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemelere paralel olarak rijit bronkoskopi yöntemi geliştirilmiş, uygulama yapılan hasta sayısı artmış, hasta profili genişlemiştir. Rijit bronkoskopinin fiberoptik bronkoskopiye göre farklı hasta gruplarında çeşitli avantajları bulunmaktadır. RB geniş çaplı lümeni sayesinde aynı anda birkaç adet aletin endolüminal manipülasyonuna izin vermektedir. Örneğin hastadan biyopsi alınırken aynı anda aspirasyon işlemi de yapılabilmektedir. Yine geniş çaplı lümeni sayesinde hemoptizi olgularında pıhtı ve debrislerin aspirasyonunda, trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkartılmasında avantaj sağlamaktadır. Ayrıca endobronşiyal kitlesi olan olgularda RB ile alınacak biyopsiler fiberoptik bronkoskopiye göre daha büyük hacimli olmakta; buda histopatolojik tanı konulması olasılığını artırmaktadır. RB ile trakeobronşiyal hava yolu stenozlarında mekanik dilatasyon da mümkün olmaktadır. En büyük avantajlarından biri ise RB yapılırken bir yandan hastanın oksijenizasyonunun devam ettirilmesidir. RB nin dezavantajları ise işlem için genel anesteziye ihtiyaç duyulması ve RB un distal havayollarını değerlendirmede fiberoptik bronkoskop kadar başarılı olamamasıdır. Geçmişte RB lokal anestezi ile uygulanmakta ise de, günümüzde RB nin sadece lokal anestezi ile uygulanması kabul edilmemek- 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 129
Rijit Bronkoskopi te; genel anestezi tercih edilmektedir. Hasta uyumsuzluğunun ortadan kalkmış olması da RB nin avantajlarından olarak bildirilmektedir [2]. Her ne kadar teknolojik ilerlemeler olsa da ve teleskoplar kullanılsa da distal havayolu patolojisi düşünülen olgularda fiberoptik bronkoskopi tercih edilmelidir. RB nin avantajları ve dezavantajları Tablo-1 de özetlenmiştir. Bu bölümde RB nin endikasyonlarından kısaca bahsedilecek, ardından RB öncesi hasta değerlendirilmesi ve hazırlık, RB için donamın, işlemin tekniği, işlem sonrası hasta izlemi ve oluşabilecek komplikasyonlar aktarılacaktır. Tablo 1. Rijit bronkoskopinin avantajları ve dezavantajları RB'nin Avantajları Geniş çaplı lümeni sayesinde hemoptizi olgularında kan, pıhtı ve debrislerin aspirasyonu mümkün olur, yabancı cisimlerin daha rahat çıkarılması sağlanır, birkaç aletin aynı anda manipülasyonuna olanak sağlar. Daha büyük hacimli biyopsi alınabilir Stenozlarda mekanik dilatasyon sağlanabilir İşlem yapılırken oksijenizasyon sağlanabilir Hasta uyumsuzluğu minimaldir RB'nin dezavantajları Genel anesteziye ihtiyaç duyulması Distal hava yollarını değerlendirmede sınırlı başarısı mevcuttur. Endikasyonlar Hemoptizi Özellikle masif hemoptizi olgularında kanamanın durdurulması, sağlam akciğer alanlarından pıhtı, sekresyon ve debrislerin aspire edilmesi ve bu sayede gaz alışverişinin devamının sağlanması amacıyla RB uygulanmaktadır. RB ile kanamanın lokalizasyonu çoğunlukla doğru tespit edilmektedir. Lokalizasyonun tespitinin ardından bölgenin soğuk serum fizyolojik ile lavajı, bölgeye epinefrin uygulanması ve/veya topikal hemostatik ajanların uygulanması kanamanın kontrol altına alınmasını sağlayacaktır. RB ile uygulanabilecek diğer bir yöntemde, özellikle acil durumlarda ve kanama kontrol altına alınamıyorsa, en azından kanamanın tarafının (sağ-sol) saptanması, kanama alanına fogarty kateter yerleştirilmesi, balonunun şişirilerek balon tamponadı uygulanmasıdır. Benzer şekilde RB içinden kanayan tarafa endobronşiyal bloker uygulaması da yapılabilir. Bu sayede kanayan taraf akciğerin ana bronşu kapatılıp kanın ipsilateral tarafta pıhtılaşması sağlanırken, kontrlateral akciğerden de gaz alışverişi devam edebilir. RB uygulaması masif hemoptizi olgularında konservatif tedavi yöntemleri arasında çoğu klinikte ilk tercih edilen yöntemdir. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları Radyodiagnostik yöntemlerle varlığı kanıtlanmış yabancı cisimlerin çıkartılmasında RB vazgeçilmezdir. Varlığı kanıtlanamamış olsa bile yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ile başvuran her hastada mutlaka endoskopik değerlendirme yapılmalıdır. RB geniş lümeni ile bronkoskopiste daha fazla manipülasyon imkanı sağlamaktadır. Bu nedenle trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarında sıklıkla tercih edilmektedir. Yabancı cismin şekline, duruşuna, niteliğine uygun forcepsler kullanılarak cisim dışarıya alınmakta, kontrlateral solunum yolları değerlendirilmektedir. Trakeal veya endobronşiyal darlıklar Trakeal veya endobronşiyal stenozlar posttravmatik, postinflamatuar, entübasyon veya trakeostomi sonrası gelişebileceği gibi akciğer nakli veya sleeve rezeksiyonlar sonrası anastomoz hattında stenoz şeklinde de olabilmektedir. Ayrıca dıştan bası ne- 130 Derman Tıbbi Yayıncılık 2
deniyle de solunum yollarında darlıklar oluşabilmektedir. Dıştan bası yapan nedenler çoğunlukla çevre organların tümöral oluşumları olup az sayıda olguda ise aort anevrizması darlığa yol açmaktadır. Trakeobronşiyal sistemde stenozun meydana geldiği hasta grubunda RB tanının konulmasında katkı sağladığı gibi palyatif tedavi aracı olarak da kullanılabilir. Giderek artan çaplarda rijit bronkoskoplar stenoz hattından geçirilerek stenotik segment genişletilebilir. Bu yöntem mekanik dilatasyon olarak adlandırılmakta olup hastalara palyatif tedavi sağlar, cerraha zaman kazandırır. Bu olgularda RB nin avantajlarından birisi de stenotik segmentin rezeksiyonu planlanıyorsa tam lokalizasyonu, stenotik segmentin uzunluğu gibi bilgileri sağlayıp cerraha yol gösterici olmasıdır. Stenotik segmentlere uygun vakalarda RB ile stentler de yerleştirilebilmekte olup terapötik katkı sağlamaktadır. Redmond ve ark. akciğer nakli olgularından anastomoz hattında stenoz meydana gelmiş olgularda RB ile stent yerleştirildiğini ve bu stentlerin uzun dönem takip sonuçlarını yayınlamışlardır [3]. Buna göre çift ve tek taraflı akciğer nakli uygulanan 22 olguya toplam 43 stent yerleştirilmiş; 18 (%42) stentte çeşitli komplikasyonlar görüldüğü bildirilmiştir [3]. Bu komplikasyonlar stent kollapsı, migrasyon, stentin granülasyon dokusu ile kaplanması ve öksürüktür. Trakeal veya endobronşiyal kitleler Solunum yollarındaki endolüminal kitlelerin tanısının konulması ve seçilmiş olgularda tedavinin sağlanmasında RB avantajlar sağlamaktadır. RB kitlenin ayrıntılı olarak değerlendirilmesine imkan sağlamaktadır. RB un geniş lümeni sayesinde patolojik inceleme için kitleden fazla sayıda ve büyük hacimli biyopsiler alınmasına da olanak sağlamaktadır. Ayrıca uygun olgulardaki kitleler için palyatif amaçlı stent uygulamaları, endolüminal lazer uygulamaları, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, brakiterapi ve diğer cerrahi dışı tedavi uygulamaları veya hastaya cerrahi rezeksiyon planlanıyorsa cerrahi öncesi hastanın solunum yollarının değerlendirilmesine de olanak tanımaktadır. Fistüller Fistül; sadece göğüs cerrahisinde değil tüm cerrahi branşlardaki en sıkıntılı konulardan birisidir. Göğüs cerrahisinde bronkoplevral fistül (BPF) ve trakeoözofageal fistül (TÖF) olmak üzere iki ana fistül patolojisi için RB uygulanmaktadır [4-8]. Çoğunlukla tanısal amaçlı yapılan bu uygulamaların bazılarında seçilmiş vakalarda tedavi amaçlı stent veya cerrahi doku yapıştırıcısı uygulamaları da yapılabilmektedir. Green ve ark. opere özofajektomi olgusundaki bronkoneoözofageal fistülün RB ve Amplatzer uygulaması ile kapatıldığını bildirmişlerdir [5]. Benzer şekilde Akulian ve ark da BPF için RB eşliğinde Amplatzer ve sıvı embolik ajan kullanımının başarısını yayınlamışlardır [6]. Ayrıca Colt ve ark. da pnömonektomi güdüğünden oluşan fistülün silikon stent yardımıyla kapatıldığını bildirmişlerdir [7]. Briganti ve ark. ise pediatrik olgulardaki tekrarlayan TÖF lerde dekstranomer/hyalüronik asit kopolimerlerinin pediatrik rijit bronkoskopi ile uygulanması sonucunda kapandığını veya fistül çapının azaldığını bildirmişlerdir [8]. Bu olgulardaki başarılı uygulamalarda RB nin rolü oldukça önemli olup sıkıntılı hasta gruplarında tedaviye katkı sağlamaktadır. Solunum yollarındaki iyatrojenik yaralanmaların değerlendirilmesi Solunum yollarının iyatrojenik yaralanmaları, klinik pratikte karşımıza çıkan, sonuçları olumsuz olabilen patolojilerdir. Entübasyonu zor olan olgularda entübasyon sıra- 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 131
Rijit Bronkoskopi sında özellikle trakea lateral duvarında laserasyon oluşabilmektedir. Endobronşiyal ultrason ile biyopsi alınması işlemi sırasında veya diğer endotrakeal, endobronşiyal müdahaleler sırasında iyatrojenik yaralanmalar oluşabilmektedir. Aslında rijit bronkoskopinin kendisi başlı başına iyatrojenik yaralanmaya sebep olabilecek bir risk faktörüdür. Bu tip trakeobronşiyal yaralanmaların tanısında RB yol göstericidir. Yaralanmanın seviyesi ve genişliği daha rahat tespit edilip tedavi planlamasının yapılmasına yardımcı olur. Bronkolitiazis Bronkolitiazis bronşiyal lümen içerisinde taşlaşmış kalsifikasyon veya ossifikasyon materyallerinin bulunmasıdır [9-11]. Tanının konulması ve tedavi için bronkolitlerin çıkarılmasında RB oldukça kullanışlıdır. Lim ve ark. nın serisinde 15 intralüminal bronkolitiazis olgusunun 13 inde (%86,7) taşların RB ile çıkarıldığı bildirilmektedir [10]. Olson ve ark. nın serisinde de RB ile taşların çıkarılma oranının fiberoptik bronkoskopiye göre anlamlı daha yüksek olduğu bildirilmektedir [11]. Yapısal hava yolu hastalıklarının tanısı ve tedavisi amacıyla Bu grup hastalıklar içerisinde trakeosel ve trakeobronkomalazi örnek olarak verilebilir. Bu hasta grubunun tanısı ve tedavisinde de rijit bronkoskopi oldukça yararlı olmaktadır. Berlucchi ve ark. yayınladıkları olgu sunumunda pediatrik olgudaki trakeosel patolojisinin RB kullanılarak ve doku yapıştırıcısı uygulaması sonrası başarılı olarak kapatıldığını bildirmişlerdir [12]. Trakeobronkomalazi patolojisinin tanı ve tedavisinde de rijit bronkoskopi başarı ile uygulanmaktadır [13,14]. Ernst ve ark. nın serisinde refere edilen 75 trakeobronkomalazi olgusundan 58 ine (%77,3) RB ile stent uygulandığını ve hastaların solunumsal semptomlarının düzeldiğini, yaşam kalitesinin arttığını ve fonksiyonel durumlarının iyileştiğini bildirmişlerdir [13]. Terapötik girişimlerde rijit bronkoskopi Terapötik girişimler grubu geniş bir hasta yelpazesini kapsamaktadır. Birbirinden farklı patolojiler için endobronşiyal terapötik girişimler uygulanabilir. Hemoptizi olgularında kanamanın endobronşiyal yöntemlerle durdurulması, yabancı cisim aspirasyonlarında yabancı cismin çıkartılması ve trakeal ve/veya endobronşiyal stentlerin yerleştirilmesi en çok hedeflenen terapötik uygulamalardır [15]. Ayrıca RB ile trakeoözofageal ve bronkoplevral fistüllere doku yapıştırıcısı uygulamaları da yapılmaktadır. Ranu ve ark. yayınladıkları olgu sunumunda cerrahi rezeksiyon sonrası BPF meydana gelmiş 3 olguda RB ile doku yapıştırıcısı uygulandığını ve sonuçların başarılı olduğunu bildirmişlerdir [16]. Benzer şekilde Gutierrez ve ark. da pediatrik olgulardaki TÖF ler için neonatal RB ile doku yapıştırıcısı uygulamışlar ve kabul edilebilir sonuçlar almışlardır [17]. Bu uygulamalar dışında RB ile endolüminal lazer uygulamaları, elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, fotodinamik tedavi ve brakiterapi uygulamaları da yapılabilmektedir. Bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemeler sonucunda RB ile gerçekleştirilebilen işlem sayısı her geçen yıl artmaktadır. Bununla birlikte tanı konulan ve tedavi edilen hasta sayısıda artmakta, RB klinik uygulamalarda önemli olan yerini sağlamlaştırmaktadır. İşlem öncesi değerlendirme ve hazırlık Bütün tıbbi uygulamalarda olduğu gibi RB öncesi de hastaların hikayelerinin eksik- 132 Derman Tıbbi Yayıncılık 4
siz alınması ve ciddi bir fizik inceleme yapılması önemlidir. Rijit bronkoskopinin hastaya ne amaçla yapılacağının bilinmesi yapılacak olan işlemin başarısını arttıracaktır. Hastaya da işlemin hangi amaçla yapılacağı ve işlemin nasıl bir seyri olduğu anlatılmalı, mevcut patoloji için neden RB nin tercih edildiği belirtilmeli, olası riskler ve komplikasyonlardan bahsedilmelidir. Bundan sonra hastanın yazılı onamı mutlaka alınmalıdır. Günümüzde RB bütün merkezlerde genel anestezi altında gerçekleştirildiği için hasta anestezi indüksiyonu ve riskleri konusunda da bilgilendirilmeli ve anestezi indüksiyonu içinde onam alınmalıdır. Genel anestezi indüksiyonu için çoğu klinikte ön-arka akciğer grafisi, elektrokardiyografi, tam kan sayımı, temel biyokimya parametreleri ve kanama profili tetkik ve tahlilleri yeterli olmaktadır. Hastanın hikayesinde daha önceden tanı aldığı hastalıklar dikkatle sorgulanmalıdır. Anamnez ve fizik inceleme de olguda ankilozan spondilit, servikal skleroz veya servikal vertebra travması gibi patolojilerin bulunmadığına emin olunmalıdır. Rijit bronkoskopi esnasında boyun ekstansiyonda olacağı için ekstansiyonun kısıtlı veya kontrendike olduğu hasta gruplarında işlem doğal olarak kontrendikedir. Ankilozan spondilit, kifoskolyoz, servikal ankiloz ve servikal skleroz patolojileri bulunan olgularda RB kontrendike olup mikrognati, kısa boyun, iri dil kökü gibi olgularda klinisyenin deneyimine göre dikkatli yapılmalıdır. Boyun vertebra travması geçirmiş olan olgularda, maksillofasiyal travması olan olgularda da RB kontrendikedir [15]. Ayrıca implante edilmiş olan total diş ve damak protezi bulunan olgularda da dikkatli yapılmalıdır. Resim 1. Erişkin rijit bronkoskoplar. Resim 2. Pediatrik rijit bronkoskoplar. Donanım Her tıbbi uygulamada olduğu gibi RB nin de donanımının bilinmesi ve işlem öncesi eksik olup olmadığının kontrol edilmesi bronkoskopistin yararına olacaktır. Aksi halde işlem sırasında tatsız sürprizlerle karşılaşılabilir. Rijit bronkoskop paslanmaz çelikten yapılmış, çeşitli uzunluk ve çaptaki, tüp şeklindeki tıbbi aletlerdir. Erişkin bronkoskoplar yaklaşık 30-40 cm arası uzunlukta olup dış çapları yaklaşık 6-14 mm arasında değişmektedir. Ortalama duvar kalınlığı da 2-3 mm dir [18] (Resim-1). Pediatrik olgularda ise daha küçük uzunlukta ve çapta pediatrik rijit bronkoskopi seti kullanılmaktadır. Pediatrik olgular için RB çapı 1,5-3,5 mm arasında değişmekte; ortalama uzunluk ise 10-20 cm arasında değişmektedir (Resim-2). RB ların hepsinin proksimal uçunda esas işlemin gerçekleştirildiği santral port ve bunun yanında da yan portlar bulunmaktadır. Bu yan portlar ventilatör, soğuk ışık kaynağı veya lazer gibi çeşitli donanımların teknik olarak uygulanmasına imkan tanımaktadır. RB ların distal uçları ise genellikle kalem ucu şeklindedir ve distal yan delikler mevcuttur. Distal ucun 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 133
Rijit Bronkoskopi Resim 3. Rijit bronkoskopi için (a) forsepsler, (b) teleskoplar, aspiratörler ve teknik donanım. kalem ucu şeklinde olması vokal kordlardan geçiş esnasında hasarlanmayı engellemek içindir. Ayrıca bu tasarım trakeal ve endobronşiyal darlıklardan RB un geçişini de kolaylaştıracaktır. Distalde bulunan yan delikler ise RB sağ veya sola doğru itildiğinde entübe olmayan kontralateral akciğerin ventile olmasını sağlamak için tasarlanmıştır. RB un çeşitli ek donanımları da bulunmaktadır. Öncelikle hava yollarının değerlendirilebilmesi için ışık gerekmektedir. Bu ışık soğuk ışık kaynağından elde edilmekte ve bir fiberoptik kablo yardımıyla RB işleminde kullanılmaktadır. Ayrıca RB esnasında amaca göre gerekebilecek çeşitli ağız yapısına ve ebatlara sahip forsepsler (dişli, timsah ağızlı vs), uygun teleskoplar (0,30,60,90 derece) da önceden hazırlanmalıdır (Resim-3a,b). Günümüzde pek çok rijit bronkoskopta video ve kayıt özellikleri de bulunmaktadır. Bu özellikler kullanılarak işlemlerin belgelendirilmesi hem kliniğin saygınlığını ve marka değerini arttıracak hem de gelecekte ortaya çıkabilecek hukuki problemleri önleyecektir. Kullanılacak çeşitli çap ve uzunluktaki RB lar işlem öncesinde seçilir ve aseptik solüsyona atılır. Işık kaynağının çalıştığı teyit edilir ve fiberoptik kablonun uyumuna bakılır. İşlemin amacına göre kullanılacak teleskoplar ve/veya forsepsler de yıkama solüsyonuna konup antisepsi sağlanır. Ayrıca işlem için kullanılabilecek enjektörler, foley veya nazogastrik sondalar, kayganlaştırıcı, örneklerin konulacağı kaplar, örnekler için formol, alkol gibi malzemeler de hazırlanır; laringoskop kontrol edilir [19]. Bütün hazırlıklar tamamlandıktan sonra anestezi bölümü ile koordineli hareket edilerek işleme başlanmalıdır. Teknik Uygun boy rijit bronkoskoplar, işlemin ne amaçlı yapılacağına bağlı olarak forsepsler, teleskoplar seçildikten ve aseptik solüsyona atıldıktan sonra donanımın diğer ekipmanları da kontrol edilir. Eksiksiz ve çalışır durumdaki ekipman teyit edildikten sonra hasta supine pozisyonda olacak şekilde monitörize edilir. Hastaya anestezi indüksiyonu uygulanacağı için geniş kalibreli damar yolu açılmalıdır. Genel anestezi ile işlem gerçekleştirileceği için elektif vakalarda 8 saat açlık gerekmektedir. Anestezi ekibinin de hazırlıklarını tamamlamasının ardından işleme anestezi indüksiyonu ile başlanır. Çoğu anestezi kliniğinde RB işlemi için kısa etkili anestezik ajanlar tercih edilmektedir. İşlem sırasında kas gevşetici ajanlar da eklenmelidir. Çünkü işlem sırasında hastanın baş ve boyun bölgesi manipüle edilecektir. Ancak işlemin planlanandan uzun sürme olasılığı varsa anestezi ekibi önceden bilgilendirilmelidir. Supin pozisyonda yatan hasta indüksiyondan sonra çoğunlukla anestezi ekibi tarafından maske ile havalandırılmaktadır. RB işleminin daha rahat gerçekleştirilmesi 134 Derman Tıbbi Yayıncılık 6
için hastanın başı ekstansiyona alınır. Bunun için hastanın omzunun altına uygun ebatlarda bir yastık yerleştirilmesi yeterli olacaktır. İşleme laringoskop yardımıyla başlayabileceği gibi laringoskop kullanılmadan da başlanabilir. Laringoskop günümüzde hemen her klinikte set halinde bulunan bir araç olduğu için çoğu klinisyen laringoskop ile başlama yöntemini tercih etmektedir. Ancak RB tekniğinin detaylı olarak ele alınması amaçlandığından bu bölümde her iki yöntemde anlatılacaktır. Geleneksel yöntemde hastanın başı bronkoskopistin sol el parmakları ile üst çeneye baskı uygulanarak ekstansiyonda tutulur. Bu esnada sol el bir yandan da dudakları ve dişleri korur. Sol elin orta parmağı dişleri korurken işaret parmağı da kaldıraç gibi kullanılarak dil kökü geçilirken destek olacaktır. Sağ el ise RB un proksimalinden tutup RB u kontrol eder. Bronkoskopist sağ elindeki bronkoskopu orta hatta kalmaya dikkat ederek dilin arkasına doğru ilerletir. Uvula görüldüğünde dik tutulan bronkoskop yavaşça aşağıya indirilir ve bronkoskopun ucu öne ve yukarıya doğru kaldırılarak epiglot görülmeye çalışılır. Epiglot görüldükten sonra bronkoskop ile altından geçilerek öne doğru yönlendirilir ve larinks görülür. Bu aşamada çoğu zaman vokal kordlarda görülmektedir. Bu esnada bronkoskopun hastanın üst çene dişlerine baskı yapmamasına özen gösterilmelidir. Aksi halde çoğunlukla bu aşamada dişlerde travma olmaktadır. Kord vokaller görüldükten sonra bronkoskopa 90 derece rotasyon yaptırılarak yan çevrilir ve kalem ucu gibi olan ucu kord vokalleri travmatize etmeden geçilip proksimal trakeaya ulaşılmış olur. Bronkoskop proksimal trakeaya girdiğinde anestezi hekimine mekanik ventilasyon ucunu bronkoskopa takması ve hastayı havalandırmaya başlaması söylenir. Bu işlemlerin tamamı profesyonel bir ekip için ortalama olarak 30-45 saniye kadardır. Laringoskop kullanılarak başlanan yöntemde ise işlemi gerçekleştirecek olan kişi önce sağ eli ile laringoskopu kullanarak dili yukarı kaldırır ve epiglot ile kord vokalleri görmeye çalışır. Ardından laringoskopu sol eline alır, boşa çıkan sağ eline de uygun boy ve çap rijit bronkoskopu alır. Sağ el ile tutuğu bronkoskopu dilin arkasından orofaringeal bölgeye doğru yönlendirir. Bu esnada sol elindeki laringoskopu bırakır ve bronkoskopi lümeninden bakarak epiglotu görmeye çalışılır. Epiglot görüldükten sonra altından girilerek öne doğru kaldırılır ve kord vokaller ile larinks görülür. Vokal kordların kibarca geçilmesinden sonra işlem proksimal trakeanın değerlendirilmesi ile başlamış olur. Bu esnada hastanın dişlerine uzun ve kalın bir gaz veya lastik diş koruyucu yerleştirilmelidir. Aksi halde dişler işlem esnasında travmatize olabilir. Ayrıca bronkoskopist dişler, diş etleri ve dudaklara aşırı basınç uygulanmaması için işlem boyunca dikkatli olmalıdır. Nazik rotasyonlarla posterior trakeal duvarla temastan olabildiğince kaçınılarak bronkoskop distale ilerletilir. Trakea değerlendirildikten sonra sırasıyla sağ ve sol bronşiyal sistemler değerlendirilir. Tam bir bronkoskopik değerlendirme uvula, epiglot, larinks, kord vokaller, trakea, karina ve her iki taraftaki bronşiyal yapıların mümkün olan distal segmentlere kadar değerlendirilmesini içerir. Trakea ve karinanın değerlendirilmesinden sonra ana bronşlara bakılmalıdır. Bunun için hastanın başının hafifçe sola çevrilmesi sağ bronşiyal sisteme rijit bronkoskopun girişini kolaylaştıracaktır. Aynı şekilde başı sağa çevirmekte sol bronşiyal sisteme girişi kolaylaştıracak manevra olacaktır. Fakat sol ana bronşa girmek daha dikkatle yapılması gereken bir manipülasyondur. Çünkü sol ana bronş trakeadan sağa göre daha dik açı ile dallanmaktadır. Ayrıca sol ana bronş sağa göre daha uzun bir segmente sahiptir. Bu nedenle sol ana bronşa girilecekse baş biraz daha sağa doğru döndürülmeli ve açılı olarak sağa yatırılmalıdır. Her iki sistem ana bronşları incelenirken özellikle posterior duvara gereken özen gösterilmelidir. 7 Derman Tıbbi Yayıncılık 135
Rijit Bronkoskopi Trakeostomisi bulunan olgular da ise trakeostomi kanülü çıkartılarak RB yapılmaktadır. Trakeostomadan dik olarak geçilerek direkt olarak trakeaya girilir ve işleme başlanmış olur. Bu olgularda sağ ve sol ana bronşların RB ile entübasyonu da oral yoldan yapılan olgulara göre daha rahat gerçekleşmektedir. Genel prensip olarak işlemin hiçbir aşamasında sert manevralar yapılmamalı, herhangi bir dirençle karşılaşıldığında direncin üstesinden kaba kuvvetle gelinmeye çalışılmamalıdır [18]. Çünkü yapılacak kaba manevralar ve sertlikler hastada komplikasyonların, özellikle posterior membranöz duvar ile kıkırdak halkaların birleştiği köşede perforasyonun ortaya çıkması olasılığını arttırabilir. Dirençle karşılaşıldığında kibar hareketler ve manipülasyonlarla direnç noktası aşılmaya çalışılmalıdır. İşlem sırasında anestezist ile koordineli hareket edilmeli; trakeaya girildikten sonra RB mekanik ventilatöre bağlanmalı, hasta anestezist tarafından kontrollü olarak solutulmalıdır (Resim-4). Resim 4. Rijit bronkoskopun mekanik ventilatöre ve ışık kaynağına bağlanması. İşlem sonrası izlem RB işlemi günümüzde genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilen bir işlem olduğu için işlem sonlandırıldıktan sonra hasta anestezi hekimi tarafından uygun boy endotrakeal tüple entübe edilmelidir. Anestezinin etkisinin sonlanmasının ardından hasta kontrollü olarak ekstübe edilir ancak yine monitörize olarak izlenmelidir. Bu nedenle hastaların işlem sonrası anesteziye ait uyanma ünitelerinde veya yoğun bakımlarda izlenmesi uygun olacaktır. Uyanma ve ekstübasyon dönemlerinde en sık karşılaşılan sorunlar hipoksi, öksürük, bronkospazm ve kardiyak aritmilerdir [18]. İşlem sonrasında ise boğaz ağrısı oldukça sık görülmekte olup işlem esnasında yapılan manipülasyonlara bağlıdır. Elektif olarak gerçekleştirilen RB vakaları genellikle aynı gün taburcu olmaktadır. Ancak RB hemoptizi nedeniyle acil şartlarda gerçekleştiriliyorsa veya endobronşiyal tedavi amacı varsa (örn. stent yerleştirilmesi, bronkoplevral fistüllere doku yapıştırıcısı uygulanması vs.) hastanın klinik tablosuna göre birkaç gün gözlem atında tutulması gerekebilir. 136 Derman Tıbbi Yayıncılık 8
Komplikasyonlar RB profesyonel merkezlerde tecrübeli hekimlerce gerçekleştirilmelidir. Çünkü basit ve uygulaması kolay bir işlem olarak görünse de çeşitli komplikasyonlara ve morbiditelere sebep olabilir. Profesyonel merkezlerde bu komplikasyonların ve morbiditelerin oranları son derece azalmıştır. RB esnasında hastalarda dudak, damak ve diş travmaları, uvula, epiglot ve kord vokal hasarlanmaları daha işlemin başında görülebilecek komplikasyonlardır. Ayrıca işlem süresince trakea ve ana bronşlarda laserasyonlar oluşabilir. Anestezi ekibinin akciğerleri yüksek basınçlı ventilasyonuna bağlı olarak akciğerlerdeki olası bül veya blepler patlayabilir. Bunlara bağlı olarak da olgularda pnömotoraks, pnömomediasten, cilt altı amfizemi gibi klinik tablolar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar haricinde laringeal ödem, bronkospazm, yutkunma sırasında ağrı, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve kardiyak komplikasyonlar da görülebilmektedir. Sağıroğlu ve ark. nın serisinde RB uygulaması sırasında en sık görülen komplikasyonlar hipoksi, hipertansiyon, taşikardi ve pnömotoraks olarak sıralanmıştır [20]. Ancak güvenli ellerde ve kliniklerde morbidite oranı %2 ve mortalite oranı ise %0,5 in altında olup işlem güvenle uygulanmaktadır [1,2]. Kaynaklar 1. Yazıcıoğlu A, Karaoğlanoğlu N. Trakeobronşiyal Yabancı Cisim Aspirasyonları In: Metintaş M, Selçuk ZT, Yılmaz A editörler. Girişimsel Pulmonoloji. 1. baskı. Ankara: Rotatıp Kitabevi Tic. Ltd. Şti.; 2014.p.229-33. 2. Yücel O. Bronkoskopi. In: Yücel O, Yıldızhan A editörler. Göğüs Cerrahisi Cep Kitabı. 1. baskı. Ankara: Derman Tıbbi Yayıncılık; 2012.p.70-2. 3. Redmond J, Diamond J, Dunn J, Cohen GS, Soliman AM. Rigid bronchoscopic management of complications related to endobronchial stents after lung transplantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2013;122(3):183-9. 4. Dalar L, Koşar F, Eryüksel E, Karasulu L, Altın S. Endobronchial Watanabe Spigot Embolisation in the Treatment of Bronchopleural Fistula due to Tuberculous Empyema in Intensive Care Unit. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2013;19:140-3. 5. Green DA, Moskowitz WB, Shepherd RW. Closure of Broncho-to-Neoesophageal Fistula Using an Amplatzer Septal Occluder Device. Ann Thorac Surg. 2010;89:2010-2. 6. Akulian J, Pathak V, Lessne M, Hong K, Feller-Kopman D, Lee H, et al. A novel approach to endobronchial closure of a bronchial pleural fistula. Ann Thorac Surg. 2014;98(2):697-9. 7. Colt HG, Murgu SD. Closure of Pneumonectomy Stump Fistula Using Custom Y and Cuff-Link-Shaped Silicone Prostheses. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009;15(5):339-42. 8. Briganti V, Coletta R, Giannino G, Calisti A. Usefulness of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in bronchoscopic treatment of recurrent tracheoesophageal fistula in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(9):1191-4. 9. Bircan A, Onur D, Yılmaz A. Broncholithiasis with Recurrent Lithoptysis: A Case Report. Med Princ Pract. 2014;23:83-5. 10. Lim SY, Lee KJ, Jeon K, Koh WJ, Suh GY, Chung MP, et al. Classification of broncholiths and clinical outcomes. Respirology. 2013;18:637-42. 11. Olson EJ, Utz JP, Prakash UBS. Therapeutic Bronchoscopy in Broncholithiasis. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:766-70. 12. Berlucchi M, Pedruzzi B, Padoan R, Nassif N, Stefini S. Endoscopic treatment of tracheocele in pediatric patients. Am J Otolaryngol. 2010;31(4):272-5. 13. Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D, Guerrero J, Boiselle P, Loring SH, et al. Airway Stabilization With Silicone Stents for Treating Adult Tracheobronchomalacia. Chest. 2007;132:609-16. 14. de Mello RA, Magalhaes A, Vilas-Boas AJ. Stridor and respiratory failure due to tracheobronchomalacia: case report nad review of the literature. Sao Paulo Med J. 2012;130(1):61-4. 15. Özgül A. Rijit Bronkoskopi ve Trakeobronşiyal Stentler. Türk Toraks Derneği Solunum Cihazları Rehberi. 2011.p.26-7. 16. Ranu H, Gatheral T, Sheth A, Smith EEJ, Madden BP. Successful Endobronchial Seal of Surgical Bronchopleural Fistulas Using BioGlue. Ann Thorac Surg. 2009;88:1691-2. 17. Gutierrez San Roman C, Barrios JE, Lluna J, Ibanez V, Hernandez E, Ayuso L, et al. Long-term assessment of the treatment of recurrent tracheoesophageal fistula with fibrin glue associated with diatermy. J Pediatr Surg. 2006;41(11):1870-3. 18. Karasulu AL, Dalar L. Tedavi Edici Bronkoskopi ve Endolüminal Tedaviler. In: Ökten İ, Kavukçu HS. editörler. Göğüs Cerrahisi. 2.baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz.Tic.Ltd.Şti; 2013.p.1145-81. 19. Demirer E, Taş D. Yoğun Bakım Ünitesinde Bronkoskopinin Yeri. J Clin Anal Med. 2012;3(2):237-42. 20. Sağıroğlu G. Rijit Bronkoskopi Uygulanan 54 Olgunun Retrospektif Analizi. Fırat Tıp Dergisi. 2011;16(2):67-70. 9 Derman Tıbbi Yayıncılık 137