Ağrı duyusu Prof. Dr. Taner Dağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Ab. D.
Duyuların Sınıflandırılması 5 Temel duyu Görme İşitme Dokunma Tad Koku
Detaylı Sınıflandırma Görsel sistem Görme duyusu İşitsel sistem İşitme duyusu Tad sistemi Tad duyusu Koku sistemi Koku duyusu Somatik duyular Dokunma Isı Kaşıntı Propriyosepsiyon Ağrı Vestibüler sistem Denge duyusu
Ağrı Ağrı reseptörü: Nosiseptör Ağrı duyusu: Nosisepsiyon
Zararlı Uyaran Nosiseptör
Ağrı Varolan veya potansiyel doku hasarı ile ortaya çıkan, hoşa gitmeyen duysal ve duygusal durum Vücudun herhangi bir bölgesindeki fizyolojik koşullara uymayan bir durumdan sinir sisteminin haberdar edilmesi Uygun olmayan durumdan kaçınma veya tedavi ile organizmanın korunması
Nosisepsiyon Ağrı Algısı Nosisepsiyon: Ağrıya neden olan koşulların sinir sistemi tarafından fark edilmesinin nöral mekanizmaları Ağrı algısı: Reseptörler tarafından başlatılan sürecin değerlendirilmesi ve detaylandırılması sonucunda ortaya çıkabilen sübjektif bir durum Savaşta yaralanan asker Spor karşılaşmasında sakatlanan sporcu Emosyonel durumlar
Ağrının Sübjektif Yapısı Ağrı duyusunun nöronal devrelerde işlenerek deneyimler ve emosyonel durum ile birleştirilmesi Kişilerin ağrıya karşı gösterdikleri reaksiyonun farklılığı
Çeşitli Tip Nöronlarda İleti Hızı İsim Hız (m/saniye) Miyelin kılıf Çap (µm) A alfa (Aa) 100 Var 15 beta (Ab) 50 Var 10 gama (Ag) 20 Var 5 delta (Ad) 20 Var 4 B 10 Var 2 C 1 Yok 1
Nosiseptörler Deri Termal nosiseptörler Aşırı soğuk (<5 C) veya aşırı sıcak (>45 C) Küçük çaplı Ad tipi miyelinli lifler (5-30 m/san) Mekanik nosiseptörler Deri üzerine yoğun basınç uygulanması Küçük çaplı Ad tipi miyelinli lifler (5-30 m/san) Polimodal nosiseptörler Yüksek yoğunlukta mekanik, kimyasal veya termal uyaranlar Miyelinsiz C tipi lifler (0,5-2 m/san) Visera Sessiz reseptörler Normal şartlarda sessiz; uyaran olduğu durumda aktif
Nosiseptör - Adaptasyon Reseptör adaptasyonu: Bir duysal uyaran sabit şiddette sürekli olarak uygulandığında reseptörün ilk verdiği yanıt kısmen ya da tamamen azalır İlk aşamada hissedilen kokunun etkisini kaybetmesi Üzerimizdeki giysilerin bir süre sonra hissedilmemesi Ağrı reseptörleri çok yavaş adapte olur ya da tam olarak adapte olmaz!
Glutamat (AMPA Reseptörleri) P Maddesi
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Hızına Göre İsimlendirme Hızlı (Ad) Yavaş (C) Allodinia Organizma için ciddi tehdit oluşturmayan madde veya etkenlere karşı ağrı duyusunun oluşması. Uyaran ortadan kalkarsa ağrı da ortadan kalkar Örnek: Oturma pozisyonuna bağlı ağrı, güneş yanığı ağrısı Hiperaljezi Uyarana karşı duyarlılık artışı Primer hiperaljezi: Ağrı reseptörlerinin kendilerinde duyarlılık artışı Sekonder hiperaljezi: Ağrı iletim yollarındaki fasilitasyon Viseral hipersensitivite
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Nosiseptif ağrı Deri ve yumuşak dokudaki ağrı reseptörlerinin doku hasarı sonucu ortaya çıkan maddelerle aktivasyonu Nöropatik ağrı Ağrı yollarının dorsal boynuz sinapslarında hızlanma Ağrı liflerinin kesilmesine rağmen ağrı devam eder Analjeziklere dirençlidir
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Yüzeyel/Derin Ağrı Yüzeyel ağrı Deri yüzeyinde İyi lokalize edilebilir Derin ağrı Kemik, eklem ve tendonlardaki lezyonlara bağlı Lokalize edilmesi zor Mide bulantısı, terleme ve kan basıncında artış eşlik edebilir Refleks olarak kas spazmı görülebilir
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Kas Ağrısı Kas aktivitesi sırasında kan dolaşımının yetersiz kalması Miyokard enfarktüsündeki ağrının nedeni!!
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Viseral ağrı Karın içi ve göğüs kafesindeki organların spazm, gerilme vb. nedenli ağrısı Lokalizasyonu çok güç ve rahatsızlık verici Otonom semptomlarla birlikte seyredebilir ve genellikle diğer alanlara yansır Refleks olarak kas spazmına neden olur Özellikle inflamasyon peritonu da içine almış ise spazm artar Akut batın (apandisit gibi) tablolarında karın muayenesinde karın ileri derecede sertleşmiştir.
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Paryetal ağrı İç organlardaki hasarın paryetal periton, plevra ve perikarda yayılması sonucu viseral ağrıdan farklı keskin bir ağrı Zarların viseral kısımlarının ağrı duyusu otonom lifler tarafından taşınır Paryetal kısımların ağrı duyusu ise deride olduğu gibi spinal (somatik) lifler tarafından taşınır (keskin ağrı)
Ağrıların Özelliklerine Göre İsimlendirilmesi - Tanımlar Yansıyan Ağrı Viseral bölgelerden gelen ağrı lifleri V. laminada somatik bölgelerden gelenlerle buluşur Viseral ağrı, V. laminada buluştuğu vücut segmentine yansıyabilir Örneğin miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda göğüs ile birlikte sol kolda ağrı Reflü hastalarında göğüs ağrısı Dermatom kuralı: Yansıyan ağrının vurduğu deri bölgesi genellikle ağrının kaynağı ile aynı embriyolojik segmentten gelişmiştir
Kandel 24-3
Başağrısı Genellikle yansıyan ağrı şeklinde hissedilir İntrakranyal Kaynaklı başağrısı Beyin çevresindeki venöz sinüslerin veya beynin bazalindeki duranın gerilmesi Meningeal damarlardaki herhangi bir hasar, meninkslerin inflamasyon ya da iltihaplanması BOS basıncının düşmesi Migren başağrısı Ekstrakraniyal kaynaklı başağrısı Kas spazmına bağlı (özellikle boyun bölgesi kasları) Nazal yapıların irritasyonu sonucu Göz bozukluklarına bağlı silyer kasın aşırı kontraksiyonlarına bağlı ağrı
Guyton 48-9
Nosiseptörleri Aktive Eden Veya Duyarlılaştıran Endojen Kaynaklı Maddeler Madde Kaynak Etki Potasyum Hasarlı hücre Aktivasyon Serotonin Trombositler Aktivasyon Bradikinin Plazma kininojenleri Aktivasyon Histamin Mast Hücresi Aktivasyon Prostaglandinler Hasarlı hücre Sensitizasyon Lökotrienler Hasarlı hücre Sensitizasyon P Maddesi Primer afferentler Sensitizasyon
Ağrı Algısı Primer duysal korteks Cingulate girus ve Insula
Analjezi Bilinç veya diğer duyular etkilenmeksizin seçici olarak ağrı duyusunun bloke edilmesi Endojen kaynaklı; ağrı ile başetme Analjezik ilaçlar
Ağrı İle Başetme Beyin ve medulla spinalisin analjezi sistemi Diğer duysal uyaranlar yardımıyla ağrı duyusunun baskılanması Opioid peptidler ve bunlara ait reseptörler
Beyin ve Medulla Spinalisin Analjezi Sistemi Guyton 48-4
Beyin ve Medulla Spinalisin Analjezi Sistemi
Diğer duysal uyaranlar yardımıyla ağrı duyusunun baskılanması Kapı Kontrol Teorisi Nosiseptif ve nosiseptif olmayan duysal afferentler aynı inhibitör nöronda buluşur Nosiseptif uyaran güçlü ise ağrı iletimi Diğer uyaran güçlü ise ağrı iletiminde kesinti
X Kandel 24-10
TENS Trans Kutanöz Elektriksel Stimülasyon Deri üzerine uygulanan elektriksel uyarı Ab liflerinin uyarılması Ağrının baskılanması
Opioid Peptidler Endojen Opioidler Enkefalinler Lösin-enkefalin Metionin-enkefalin Oktapeptid Hektapeptid Endorfinler b-endorfin Diğer endorfinler Dinorfinler Dinorfin 1-8 Dinorfin 1-17 a-neoendorfin ve b-neoendorfin
Opioid Reseptörleri Üç tür reseptör belirlenmiştir µ, d, ve k opioid reseptörler µ reseptörleri Morfin özellikle bağlanır Bir çok analjezik etkilerini bu reseptörler üzerinden gösterir
Opioid Reseptörlerin Etki Mekanizmaları Tümü G proteinleri ile bağlantılı Adenilat siklaz üzerinden etkili µ reseptör aktivasyonu K + kanallarının açılır Hücrede hiperpolarizasyon k ve d reseptörleri Ca 2+ kanallarının kapanması
Opioid Reseptörlerin Uyarılması İle Oluşan Fizyolojik Etkiler Reseptör Etki µ Analjezi Morfin etkileri Solunum depresyonu Kabızlık Öfori Sedasyon Büyüme hormonu ve prolaktin salgısında artış Miyozis k d Analjezi Diürez Sedasyon Miyozis Disfori Analjezi
Diş Ağrısı Diş çürümesi Dental infeksiyon/apse Diş hasarlanması/kırılması Diş eti hastalıkları Plaklar Çene eklemi, sinüs ve kulak kaynaklı ağrılar
Pulpa ve periodontal ligamentte nosiseptörler Ağrı lokalizasyonu: Pulpa da propriyoseptörler az: Lokalizasyon zayıf Periodontal ligamentte lokalizasyon iyi Diş Ağrısı
LOKAL ANESTEZİ
Lokal Anestezi Vücudun bir bölümünde duysal iletimin bloke edilmesi (en sık kullanım amacı: Lokal analjezi) Topikal anestezi İnfiltrasyon Sinir (pleksus) bloğu Epidural blok Spinal anestezi
Lokal Anestetikler Na + kanalları üzerinde etkili membran stabilizatörleri
Membran Potansiyelinin Farklı Durumları Hücrenin uyarılmadığı - istirahat (dinlenim) durumu İstirahat (dinlenim) membran potansiyeli Hücrenin uyarılmış (aktif-işlev yapan) durumu Aksiyon potansiyeli
Aksiyon Potansiyeli Sinir ve kas gibi uyarılabilen dokularda, hücrenin uyarılması ile sonuçlanan ani elektriksel değişikliğe aksiyon potansiyeli adı verilir Bir nöronun uyarılması, kendisine ulaşan bilginin sinir sistemi içinde bir başka nörona ya da hedef organa iletilmesini sağlar Bir kas hücresinin uyarılması, gerekli değişikliklerin oluşması ile kasılma ile sonuçlanır
Aksiyon Potansiyelinin Oluşumu
Aksiyon Potansiyelinin Oluşumu Aksiyon potansiyeli oluşumunda en önemli rol Na + kanallarına ait Genellikle Na+ kanallarına uygun bir maddenin bağlanması ile açılan kanallardan hücre içine Na + girmeye başlar (ligand kapılı Na + kanalları) Hücre içinde voltajın yükselmesi, "voltaj kapılı Na + kanalları"nın açılmaya başlamasına neden olur Yeteri kadar Na iyonunun içeri girmesi, Eşik değerin aşılmasına neden olur ve çok daha fazla sayıda voltaj kapılı Na + kanalı aniden açılarak hücre içinde patlama tarzında bir voltaj artışına neden olur Na + kanallarının kapanması ve K + kanallarının açılması ile hücre içine Na+ girişi sonlanır, hücre dışına K + çıkışı başlar Na + -K + pompası ile hücre istirahat konumuna geri döner