Acilde Hızlı Ardışık Entübasyon Protokolü

Kitap Bölümü DERMAN Acilde Hızlı Ardışık Entübasyon Protokolü Atakan Yılmaz, Bülent Erdur Giriş Yeterli bir havayolu güvenliğinin sağlanamaması hızlıca ölüme ya da sakatlığa yol açabileceğinden, havayolu yönetimi acil tıp hekiminin ustalaşması gereken en önemli yeteneklerden biridir. Hızlı Ardışık Entübasyon (HAE) protokolü kullanarak yapılan endotrakeal entübasyon, acil havayolu yönetiminin köşe taşıdır. Entübasyona karar vermek bazen zor olabilir; yaklaşan solunum yetmezliği belirtilerini tanımak için klinik deneyim gereklidir. HAE, hızlı bir şekilde bilinçsizlik (indüksiyon) ve nöromüsküler blokaj (paralizi) oluşturmasından dolayı acil serviste entübasyon için tercih edilen yöntemdir. HAE, hastayı 1 dakika içinde bilinçsizleştirmek ve paralize etmek için bir indüksiyon ajanı (örn.,etomidat, propofol) ve takiben bir paralizan ajanın (örn., süksinilkolin, rokuronyum) hastanın kilosuna göre dozlarda uygulanmasını içermektedir. Aç olmayan, kusma ve aspirasyon riski olan hastalarda bu durum önemlidir. Bu amaçla, HAE nin hedefi tek başına sedatif ajanlar ile entübasyon koşulları elde etmek için çalışırken, sık sık balonvalf-maske (BVM) kullanmak zorunda kalmadan trakeayı entübe etmektir. Nöromüsküler blokör ajanların DOI: 10.4328/DERMAN.4605 Received: 08.05.2016 Accepted: 24.05.2016 Published Online: 25.05.2016 Corresponding Author: Atakan Yılmaz, Acil Tıp AD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, 20070, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 (4874) GSM: +905065731189 E-Mail: dr_atakanyilmaz@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 22

kullanılması acil trakeal entübasyon uygulanan hastalardaki işleme bağlı komplikasyonlarda önemli bir azalma sağlamıştır. HAE Endikasyonları: Entübasyon gerektiren hastalarda, aşağıdaki 5 endikasyondan en az biri mevcuttur: 1) Hava yolu açıklığını korumada yetersizlik 2) Aspirasyona karşı havayolunu korumada yetersizlik 3) Solunum yetmezliği 4) Yeterli pulmoner kapiller kan oksijenasyonunda başarısızlık 5) Havayolu açıklığını sağlamak veya korumak için yetersizliğe yol açması beklentisi oluşturan bozulan klinik durum. HAE, bilinçsiz ve apneik olan bir hastada endike değildir. Bu durum, bir crash havayolu olarak kabul edilir. Pretreatment, indüksiyon veya paralizi olmadan doğrudan BVM solunumu ve endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. HAE, zor havayolu şüphesi olan bir hastada dikkatli ele alınmalıdır. Eğer zorluk bekleniyorsa, o zaman bir ileri teknik veya fiberoptik entübasyon gibi havayolu yardımcı materyallerinin kullanılması tavsiye edilir. İndüksiyon/paralizi öncesi ön tedavi ilaçları, laringoskopiye karşı sempatik yanıtı azaltmak, kan basıncındaki yukarı veya aşağıya doğru sıçramaları önlemek, kafa içi basınç artışından sakınmak ve bronkodilatasyonu sağlamak gibi fizyolojik parametreleri optimize etmek amacıyla bazı klinik durumlarda entübasyon için gerekli olabilir. Pretreatment gerekebilecek bu klinik durumlar; intrakranial kanama gibi artmış kafa içi basınç şüphesi, ciddi astım veya KOAH, hipovolemik şok, aortik aciller, pediatrik durumlar ve diğer bazı durumları kapsar. HAE nin çocuklarda atropinin kullanımı, lidokainin ön tedavideki rolü, bir non-depolarizan ajanın öncül dozunun veya bir defasikülanın rolü, süksinilkolin kullanımının rölatif kontrendikasyonu ve hatta ön oksije- Derman Tıbbi Yayıncılık 23

nasyonun miktarı ve metodları ve krikoid bası (sellick manevrası) kullanımının gerekliliği gibi bazı uygulama durumlarında klinik kanıt yokluğuna bağlı tartışmalar mevcuttur. HAE Kontrendikasyonları Mutlak: 1-Cerrahi havayolu gerektiren total üst havayolu obstrüksüyonu 2-Cerrahi havayolu gerektiren fasyal/orofaringeal sınırların total kaybı Relatif: Endotrakeal entübasyonun başarısız olabileceği ve hastayı hayatta tutmak için balon-valf-maske (BVM) ventilasyonuna güvenilmek zorunda kalınacak olan, beklenilen zor havayolu. Böyle bir olguda, uyanık entübasyon ve zor havayolu materyalleri kullanılabilir. Birçok yöntem havayolunu ve zor entübasyon riskini değerlendirmek için kullanılabilir (örn., LEMON kuralı, 3-3-2, Mallampati sınıflaması, McCormack ve Lehane gradelemesi). Arrest durumundaki, bilinçsiz ve apneik hastada Crash havayolu kullanılabilir. Böyle bir olguda, hasta zaten bilinçsizdir ve kasları gevşemiş olabilir. Preoksijenasyon, pretreatment veya indüksiyon ve paralizi için süre yoktur. BVM ventilasyon, entübasyon veya her ikiside medikasyonsuz hemen uygulanmalıdır. GENEL PRATİK UYGULAMALAR HAE yi basitleştirmek için, kısa başlangıç/süre ve yüksek potansı olan bir indüksiyon ajanı ve bir paralizan ajan olan 2 esansiyel ilaç uygulanması düşünülebilir. Boynu fleksiyona ve atlanto-occipital eklemi ekstansiyona getirerek baş ve boyuna koklama (sniffing) pozisyonu verilir. Glottik açıklık net bir şekilde görülemiyorsa baş ve boyuna tekrar pozisyon verilir. Servikal boyunluk koruması olan bir travma hastasında entübasyon, servikal vertebra immobilizasyonu sağlamakla Derman Tıbbi Yayıncılık 24

görevlendirilmiş bir yardımcıyla yapılabilir. Eğer boyun immobilizasyonunu sağlacak bir yardımcı yok ise sadece boyunluğun ön tarafı açılarak arka hattın sabit kalması sağlanarak entübasyon gerçekleştirilebilir. Hastaya paralizan ajan uygulamasından sonra apne periodu boyunca saturasyonun düşmesini engellemek için yeterince preoksijenasyon sağlanmalıdır. Bu periyod boyunca iyi oksijen saturasyonu elde etmek için gereken en az ventilasyon desteği kullanılmalıdır. Çoğunlukla rezervuar maske ile high-flow oxygen kullanılır. Preoksijenasyon basamağı hemoglobin ve plasma oksijen saturasyonunu maksimize eder. Kanı oksijenle süpersature ederek ve alveolar düzeyde azotla yer değiştirerek akciğerlerde bir oksijen reservuarı yaratır (nitrogen washout). Akciğerlerdeki bu oksijen reservuarı HAE yapılan çoğu hastada iyatrojenik olarak yaratılan apne periodları sırasında BVM ventilasyon ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Preoksijenasyon spontan soluyan hastada 3 dakika için bagging (BVM kullanmadan) yapmadan rezervuarlı maske ile yüksek akımda %100 oksijen verilerek sağlanır. Hipermetabolik durum, obezite veya bir primer respiratuar problem (örn.,konjestif kalp yetmezliği, akut respiratuar distress sendromu, pnömoni) gibi komorbiditelerin varlığı yeterli preoksijenasyonda bile hastaların hızlıca saturasyonunun düşmesine neden olur. Entübasyon girişiminde hipoksik olan hastaya, PaO2 düzeylerini yükseltmek için BVM ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Bu esnada krikoid bası uygulaması düşünülebilir. Gastrik aspirasyon riskini minimize etmek için Sellick manevrası (tiroid kartilaj üstüne sert bası) positif basınç ventilasyon başlar başlamaz başlanabilir (örn., eğer hasta havayolu reflekslerini sürdüremiyorsa pretreatment sırasında) ve endotrakeal tüpün cuff ı şişirilinceye kadar devam edilmelidir. Bununla beraber, yakın zamandaki kanıtlar bu yöntemin yararlılığını sorgulamaktadır. Hastanın tiroid kartilajı üstüne sert bir şekilde, arkaya- Derman Tıbbi Yayıncılık 25

yukarı-sağa bası (BURP) McCormack/Lehane görüntüsünü en iyi derecede sağlar. Genellikle, sellick manevrası yapan asistan kombine olarak Sellick-BURP manevrasını asiste edebilir. Trakeal tüp yerleşiminin, uygun bir şekilde doğrulanması oldukça önemlidir. Tüpün direkt olarak vokal kordlar arasından geçişinin gözlenmesi daha önceleri standart kriter olarak kabul edilirdi; ancak, bu methodun insan hatasıyla dolu olabileceği belirtildi. Güncel standart kriter end-tidal karbondioksit saptanmasıdır. İster CO2 değerine göre mordan sarıya renk değiştiren kalorimetrik kapnometre, ister CO2 değerine göre dalga formunda gösterim yapabilen kantitatif kapnometre kullanılabilir. Sarı renk değişimi 1-2 nefesle hemen oluşmalıdır, eğer renk değişimi hızlı olmuyor ya da hiç olmuyorsa özofageal ya da supraglottik yerleşim düşünülmelidir. Renk değişimi, uzamış kardiak arrest durumlarında güvenilir olmayabilir. Pulse oksimetre okuma ve tüp yoğuşması gibi klinik parametreler nonspesifik ve yanlış yönlendirici olabilir. ANESTEZİ HAE nin püf noktası, midesi dolu kabul edilen uyanık bir hastayı alıp çok hızlıca bilinçsiz ve paralize hale getirmek ve havayolunu güven altına almaktır. Bu, eğer mümkünse, pozitif basınçlı ventilasyon olmadan yapılır. HAE spesifik bir sıra halinde medikasyonların uygulanmasını öngürür. Medikasyon uygulamasının 3 fazı pretreatment, indüksiyon ve paralizidir. Preoksijenasyon bu fazlar başlamadan önce yardımcıdır. Preoksijenasyon: Rezervuarlı maske ile 5 dakika sürede yüksek akım oksijen uygulamasıyla preoksijenasyonu takiben entübasyon alveoller düzeyde azotun uzaklaştırılmasıyla oksijen supersaturasyonuna neden olur (nitrogen washout). Bu durum hasta için paraliz süresince apneik periodda kan oksijen saturasyonunun idamesini sağlar. Uygulayıcıya başarılı entübasyon için daha fazla süre Derman Tıbbi Yayıncılık 26

sağlar. 3-5 dakika süreyle preoksijenlenmiş sağlıklı gönüllü yetişkinlerde satürasyon düşmesine (oksien saturasyonu < %90) giden ortalama süre 8 dakikadır. Bu süre metabolik durumu kötü olan kritik hastalarda önemli ölçüde daha kısadır. Yeterli preoksijenasyonu ve iyi oksijen saturasyonunu sağlamak için gereken en az süre kullanılmalıdır. Solunum eforu iyi olan hastalarda rezervuarlı maske ile yüksek akım oksijen uygun olabilir. Daha fazla solunum sıkıntısı olan hastalar için ek pozitif basınç uygulamaksızın balon-valf-maske ile yüksek akım oksijen gerekli olabilir. Pozitif basınç yardımıyla balon-valf-maske ile yüksek akım oksijen sadece gerektiğinde kullanılır. Pretreatment: Pretreatment ajanları, bazı klinik durumlarda laringoskopa karşı istenmeyen fizyolojik yanıtı hafifletmek, indüksiyon ve paralizi için kullanılabilir. Pretreatment medikasyonları tipik olarak indüksiyon ve paraliz öncesi 2.-3. dakikalarda uygulanır. Bu medikasyonlar LOAD (Lidokain, Opiad analjezik, Atropin, Defasikulan ajan) mnemoniğini kullanarak hatırlanabilir. Lidocaine(1.5 mg/kg IV): Öksürüğü veya laringoskopi sırasında gözlenen gag refleksini suprese edebilir ve ortalama arter basıncındaki, kalp hızındaki ve intrakranial basınçtaki artışları (İKB) engellemede rol oynadığı kabul edilmiştir. Bu nedenle, şüpheli intrakranial kanaması, tümörü ve kafa içi basınç artışına neden olabilecek başka diğer durumları olan hastalarda yaygın olarak uygulanır ve ortalama arteryal basınç artşının zararlı olabileceği hastalarda HAE nin bir parçası olarak kabul edilebilir. Bunula beraber, çalışmalar acil servisteki hastalarda bu endikasyonlarla lidokain etkinliğini göstermek konusunda tutarlı değildir. Bu kanıt yetersizliğine bağlı olarak, mutlak endikasyon belirten bir ifadede bulunulamamaktadır. Opioid analjezik (fentanil 3 mcg/kg IV): Direkt laringoskopi ilişkili sempatik tondaki fizyolojik artışı Derman Tıbbi Yayıncılık 27

azaltır. Bu ajanların İKB yi artırabileceğini öne süren bazı verilere rağmen, bazı yazarlar bunu yüksek İKB şüpheli hastalarda da önerir. Opioid analjezikler, kan basıncındaki ani keskin artışlardan kaçınılması gereken aortik acillerde de faydalı olabilir. Aslında, HAE de opioid kullanımını destekleyen hiçbir kesin kanıt yoktur. Atropin (0.02 mg/kg IV): Direkt laringoskopi laringofarenksteki parasempatik reseptörlerin stimülasyonuyla ve süksinilkolin uygulaması da kardiak muskarinik reseptörlerin direkt stimülasyonu ile ilişkili bradiaritmi insidansını düşürebilir. Bradiaritmiler oluşsa da bunlar genellikle kendini sınırlayan ve klinik olarak anlamlı değildir. Bununla beraber, atropin kalp hızında klinik olarak önemli bir düşüş olasılığına karşın el altında olmalıdır. Kardiak vagal tonusda yükseliş nedeniyle, atropinin 1 yaş altı çoccuklarda kullanımı düşünülmeli ve en azından bu yaş grubunda yatak başında bulundurulmalıdır. Defasikülan dozda bir non-depolarazan ajan süksinilkolin uygulamasıyla nikotinik asetilkolin reseptör stimülasyonuna bağlı gözlenen kas fasikülasyonlarının süre ve yoğunluğunu azaltabilir. Önerilen doz paralizan dozun %10 u dur (örn.,vekuronyum 0.01 mg/kg). İndüksiyon: İndüksiyon ajanları, entübasyon kolaylağını arttıran ve hastayı psişik zarardan alıkoyan, bilincin hızlı kaybolmasını sağlayan ajanlardır (Tablo 1). Etomidate (0.3 mg/kg IV) Hızlı başlangıçlıdır, kısa sürelidir, serebroprotektiftir ve kan basıncında önemli bir düşüşe sebep olmaz; sodyum tiopental gibi diğer ajanlarla kıyaslanınca hemodinamik olarak nötral bir ajandır. ABD de en yaygın kullanılan ajandır. Ketamine (1-2 mg/kg IV) Disasosiatif bir ajandır, analjezik özellikleri vardır, bronkodilatördür, İKB yi arttırabilir. Astımlı ve anafilaktik şoktaki hastalar için düşünülmelidir; bilinen veya şüpheli aort diseksiyonu veya abdominal aort anevrizması hastalarında ve akut MI hastalarında kaçınılmalıdır. Genel bilgi, İKB ar- Derman Tıbbi Yayıncılık 28

Tablo 1. Sedasyon Ajanları Sedasyon Ajanları Ajan Doz Etki başlangıcı Midazolam (Benzodiazepin) 0,1-0,3 mg/kg IV Ketamin 1-2 mg/kg IV Propofol 1-2,5 mg/kg IV Etomidat 0,3 mg/kg IV Tiyopental (Barbitürat) 3-5 mg/kg IV Etki süresi Notlar 30-60 sn 15-30 dk Hipotansiyon En sık tercih 45-60 sn 10-20 dk Bronkodilatasyon KB, İKP, intraoküler basıncı 15-45 sn 5-10 dk Bronkodilatasyon Hipotansiyon 15-45 sn 5-10 dk Hemodinamik stabilite (Hafif KB ) 60 sn 3-12 dk Hipotansiyon Bronkospazm tışı endişesi olan, özellikle kafa travması bulguları olan travma hastalarında, ketamin kullanımından kaçınmak şeklinde olmuştur. Bununla beraber, yeni çalışmalar ketaminin bu tür olgularda kullanımının, hemodinamik stimülasyonun ketaminle indüklendiğinde aslında serebral perfüzyonu arttırabildiği ve sekonder penumbra iskemisini önleyebildiğinden kullanımını desteklemektedir. Dahası, labaratuvarda, ketaminin nöroprotektif özellikleri var görünmektedir. Propofol (2 mg/kg IV) - Hızlı başlangıçlı, kısa süreli ve serebroprotektif bir ajandır. Bununla beraber, propofol miyokardiyal depresandır ve ayrıca sistemik vasküler direnci azaltabilir. Midazolam (0.3 mg/kg IV) Etomidat dan daha yavaş başlangıçlı (opioid pretreatmentı olmadan 2-3 dakika) ve daha uzun süre etkilidir. Midazolamın, gecikmiş indüksiyon zamanı, indüksiyon dozlarında hipotansiyon eğilimi ve uzamış etki süresi nedeniyle indüksiyon ajanı olarak kullanımı tavsiye edilmemektedir. Paraliz: Paralizan ajanlar, indüksiyon ajanlarından hemen sonra uygulandığında nöromusküler blokaj sağlar (Tablo 2). Derman Tıbbi Yayıncılık 29

Tablo 2. Paralizan Ajanları Paralizan Ajanları Ajan Doz Etki başlangıcı Etki süresi Notlar Süksinilkolin 1,5 mg/kg IV 45 sn 6-10 dk K+ İKP, GİS ve intraoküler basınçları Rokuronyum 1 mg/kg IV 45-60 sn 30-60 dk Taşikardi Hafif histamin salınımı Vekuronyum 0,1 mg/kg IV 90-120 sn 60-70 dk Uzamış etki Nöromüsküler blokaj sedasyon, analjezi ve amnezi sağlamaz; bu nedenle potent bir indüksiyon ajanının uygulanması önemlidir. Depolarizan nöromüsküler blokör - Süksinilkolin (2 mg/kg IV veya 4 mg/kg IM): Hızlı başlangıç (45-60 saniye) ve en kısa etki süresi (8-10 dakika). Bilinen ve şüpheli hiperkalemisi olan hastalarda ve nöromüsküler hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Non-depolarizan nöromüsküler blokör - Rokuronyum (1-1.2 mg/kg IV): Süksinilkolinden hafifçe daha uzun etki başlangıç süresi (60-75 saniye) ve daha uzun etki sürelidir (30-60 dakika). Zor entübasyon ihtimali olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Kas depolarizasyonuna veya defasikülasyona neden olmaz ve hiperkalemiyi kötüleştirmez. POZİSYON VERME - Nötral pozisyonda, oral, faringeal ve laringeal akslar glottik açıklığı yeterli görüşe izin verecek şekilde hizalanmamıştır (Resim 1). Derman Tıbbi Yayıncılık 30

Resim 1. Trakeal entübasyon için aksların uygun hatlaşması. - Yeterli görüş için hasta koklama (sniffing) pozisyonuna getirilir; boyun fleksiyona baş ekstansiyona getirilir. Bu pozisyon aksların hizalanmasına ve glottik açıklığın görüntülenmesini sağlamaya yardımcı olur (Resim 2). Resim 2. Koklama (sniffing) pozisyonu ZOR HAVAYOLU DEĞERLENDİRİLMESİ Trakeal entübasyon sırasında başarı olasılığını hızlıca değerlendirmek için muhtelif metodlar mevcuttur. Aşağıda LEMON kuralından bahsedilmiştir. Bununla beraber, bazı kritik hastalar LEMON değerlendirmesinin her aşamasında koopere olamayabilir. L: Look Externally (Dışarıdan Bak) Dış fizik muayeneye dayalı havayolunun zorluğunu değerlendirmek sensitif değildir; fakat, oldukça spesifiktir. Küçük mandibula, büyük dil ve kısa boğa boynu gibi fiziksel özelliklerin hepsi zor havayolları için belirleyicilerdir. Derman Tıbbi Yayıncılık 31

E: Evaluate the 3-3-2 rule (3-3-2 kuralını değerlendir) - Eğer bir hasta kendi parmaklarından 3 ünü dişleri arasına koyabiliyorsa, - mentum ve hyoid kemik arasına 3 parmak koyabiliyorsa ve - hyoid kemik ve tiroid kartilaj arasına 2 parmağını sığdırabiliyorsa başarı için şans artmışır. M: Mallampati sınıflaması Mallampati değerlendirmesi ideal olarak hasta otururken, ağız açık ve dil protrüde iken fonasyonun olmadığı bir durumda uygulanır. Acil endikasyonlarda entübe edilen birçok hasta için bu tip bir değerlendirme mümkün değildir. Kaba bir değerlendirme, başarılı entübasyonun faktörleri olan ağız açıklığı boyutunu, dil ve orofarinks yatkınlığını değerlendirmek için hasta supin pozisyonda iken uygulanabilir (Resim 3). Resim 3. Mallampati sınıflaması Derman Tıbbi Yayıncılık 32

O: Obstruksiyon Üst havayolu obstrüksiyonu, zor havayolunun bir belirtecidir. Üst havayolu obstrüksiyonunun üç işareti, sekresyonları yutmada güçlük, stridor ve boğuk sesdir. N: Boyun hareketliliği Boynu oynatamama, direk laringoskopi sırasında glottisin optimal görüntülemesini etkiler. Travmada boyunluk nedeniyle servikal immobilizasyon ve ankilozan spondilit veya romatoid artrit gibi tıbbi durumlarda oluşan intrinsik servikal omur immobilitesi normal mobiliteyi sınırlandırabilir. HAE nin BASAMAKLARI: HAE paralizi ve indüksiyonun 10 dakika öncesinden başlayıp dakikalar sonrasına uzanan bir süreçtir. Bu sürecin basamakları 7 P şeklinde kısaltılarak ifade edilir (Tablo 3). Bu basamaklar; Hazırlık (Preparation) - Entübasyon ekipmanlarının fonksiyonel olduğu doğrulanır. Endotrakeal tüpün kafı ve laringoskop bleydindeki ışık kaynağı kontrol edilir. - Hasta zor havayolu açısından değerlendirilir. - Eğer hasta zor havayolu kriterlerini karşılıyorsa, HAE uygunsuz olabilir. Non-paralizan girişimler bir alternatif olabilir. - İntravenöz yol sağlanır. - Esansiyel ilaçları hazırlanır ve uygulama sırasına karar verilir (paralizan ajanın indüksiyon ajanından hemen sonra uygulanması şeklinde). Preoksijenasyon (Preoxygenization) Nitrojen washout için rezervuarlı maske ile 3 dakika %100 oksijen uygulanır. Acil durumlarda nadiren mümkün olsa da hasta %100 oksijenle 8 vital kapasite nefes olabilir. Bunun apneyle indüklenmiş saturasyon düşüklüğünü 3-5 dakika için engelleyebileceği gösterilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 33

Ön Tedavi (Pretreatment) Entübasyonla ilgili yan etkileri hafifletmek için ilaç uygulaması: LOAD (Lidokain, Opiad analjezik, Atropin, Defasikulan ajan). Paralizi ve İndüksiyon (Paralysis & Induction) - Bilinç kaybı oluşturmak için hızlı etkili bir indüksiyon ajanı uygulanır. - İndüksiyon ajanından hemen sonra bir nöromüsküler blokör ajan uygulanır. Koruma ve Pozisyon verme (Positioning) Sellick manevrası (proksimal özofagusu komprese etmek için krikoid kartilaj üstüne sert bası) gastrik aspirasyon riskini minimize etmek için positif basınç ventilasyon başlar başlamaz başlanır ve endotrakeal tüpün cuff ı şişirilinceye kadar devam edilmelidir. Bununla beraber, yakın zamandaki kanıtlar bu yöntemin yararlılığını sorgulamaktadır. Entübasyon işlemleri boyunca ET tüpün pozisyonu doğrulanıncaya kadar basıyı devam ettirilir. Uygun laringeal görüntünün en iyi bimanual metodla başarıldığı gösterilmiştir ve eğer sellick manevrası vocal kordları göstermekte başarısız olursa kullanılmalıdır. Kanıtlı Yerleştirme (Placement) ET tüpün vokal kordlardan geçtğini görülmeli ve tüp yerleşimini doğrulanmalıdır. Kalitatif end-tidal karbondioksit cihazı veya bir devamlı end-tidal karbondioksit (ET-CO2) monitörü kullanılabilir. 5 nokta oskültasyon metodunu kullanılır: her iki akciğer lateral alanı, sol aksilla ve sol supraklavikular bölge üzerinden iyi solunum sesleri için dinlenmeli ve mide (karın) üstünde hiç hava hareketi oluşmamalıdır. Entübasyon sonrası yönetimi (Postintubation management) - ET tüpü yerinde güvenliğe alınır. - Mekanik ventilasyonu başlatılır. - Akciğer grafisi çektirilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 34

- Pulmoner durumu değerlendirilir. - Hasta konforu, oksijen ihtiyacını azaltmak ve İKB yi azaltmak için uygun analjezik ve sedatif ajanları uyglanır. Tablo 3. HSE nin 7 P RSİ nin 7 P si Zaman Basamak -10 dk Preparation Hazırlık -5 dk Preoxygenization Ön oksijenlendirme -3 dk Pretreatment Ön tedavi 0 dk Paralysis & Induction Paralizi ve indüksiyon(sedasyon +30 sn Positioning Pozisyon verme +45 sn Placement Tüp yerleştirme +2 dk Postintubation management Entübasyon sonrası yönetimi Kaynaklar 1. Vissers RJ. Danzl DF. Intubation and mechanical ventilation. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, editors. Tintinalli s Emergency Medicine. 8th ed.usa: McGraw- Hill Companies; 2016. P.183-92 2.Denizbaşı A. Hızlı ardışık entübasyon protokolü ve ilaçları. Türkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2015;1(1):29-35 3.Keleş A. Acil durumlarda endotrakeal entübasyon ve hızlı ardışık entübasyon. Türkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2015;1(1):36-42 4.Walls RM1, Brown CA3rd,Bair AE, Pallin DJ; NEAR II Investigators. Emegency Airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. J Emerg Med 2011; 41(4):347-54. 5. Lafferty KA. Rapid Sequence Intubation. http://emedicine.medscape.com/ Updated: Apr 04, 2014 6.Brown CA, Walls RM: Airway. Critical Management Principles. Chapter: 1. Rosen semergency Medicine; 8e 2014. P.3-22. 7.Jagoda AS, Bruns JJ Jr. Elevates intracranial pressure. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, eds. Manual of Emergency Airway Management.4 th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Healths; 2012. P.395-366 8. Algie CM, Mahar RK, Tan HB et all. Effectiveness and risks of cricoid pressure during rapid sequence induction for endotracheal intubation. Cochrane Da- Derman Tıbbi Yayıncılık 35

tabase Syst Rev. 2015 Nov 18;11:CD011656. 9. Sajayan A, Wicker J, Ungureanu N. Current practice of rapid sequence induction of anaesthesia in the UK - a national survey. Br J Anaesth. 2016 Feb 24. pii: aew017. [Epub ahead of print] 10. Hale JJ, Lynch S, Ray DC, Reid LA; EDIR Investigators. Adolescent tracheal intubation in an adult urban emergency department: a retrospective, observational study. Eur J Emerg Med. 2016 Apr 1. [Epub ahead of print] Derman Tıbbi Yayıncılık 36