Sigara içen hastaya yaklaşım. Prof.Dr.Cengiz ÖZGE Mersin Üniversitesi Tıp fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

Sigara içen hastaya yaklaşım Prof.Dr.Cengiz ÖZGE Mersin Üniversitesi Tıp fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

NİKOTİN Tütünün çok karekteristik bir komponentidir. Sigara kullanma alışkanlığının oluşmasında en önemli faktördür. Güçlü bir öforyandır. Alışık olmayan kişilerde iş verimini ve dikkat süresini artırır. Anksiyete ve depresyonu yatıştırır, uyanıklık ve canlılık verir. Sigara dumanında % 1-2 oranında bulunur.

Nikotinin Etki Mekanizması a4 b2 b2 b2 a4 4 2 Nikotinik Reseptör

Santral etkiler ve bağımlılık Nikotinin farmakodinamiği Tip Narkotik analjezikler SSS depresanları Anksiyolitikler Psikomotor uyaranlar Örnek Bağımlılık etkisi Morfin Çok güçlü Eroin Çok güçlü Barbitürat Güçlü Etanol Güçlü Anestezikler Orta Benzodiazepin Orta Amfetamin Güçlü Kokain Çok güçlü Kafein Zayıf Nikotin Çok güçlü

Nikotin bağımlılığı A-) En az birkaç haftadan beri her gün nikotin kullanıyor olmak. B-) Nikotin kullanımının birden kesilmesinden yada kullanılan miktarının azaltılmasından sonraki 24 saat içinde yoksunluk belirtilerinden en az dördünün olması;

Nikotin eksikliği Aşırı sigara içme isteği Depresyon Uykusuzluk Sinirlilik, asabiyet, kızgınlık, öfke. Gerginlik, huzursuzluk Konsantrasyon güçlüğü Unutkanlık Kalp hızında azalma İştah artışı veya kilo alma

Sigara alışkanlığını sorgularken; Yargılayıcı Aşağılayıcı Kınayıcı ifadelerden kaçınmalıyız

Hasta şu anda Sigara İÇİYORMU? EVET HAYIR Hasta şu anda bırakmaya HAZIR MI? Daha önce sigara Kullanmış mı? EVET HAYIR EVET HAYIR Uygun bağımlılık tedavisi 5A Bırakmaya Cesaretlendir 5R NÜKSÜ ÖNLE İçmemeye devam için destek

5A ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE SOR ÖNER DEĞERLENDİR YARDIM ET İZLE

ASK SOR Her hastaya Her başvuruda MUTLAKA SORULMALI VİTAL BULGULAR Kan basıncı Nabız Kilo Ateş Solunum hızı Tütün kullanımı***

ASK SOR Ne zaman başlamış? Kaç yıldır içiyor? Günde içilen sigara sayısı? Sigara dışı tütün ürünleri: PİPO, PURO, NARGİLE

ADVISE ÖNER Her sigara kullanıcısına Mutlaka sigarayı bırakması ÖNERİLMELİDİR

ADVISE ÖNER AÇIK VE NET Sigarayı bırakmanın sizin için çok önemli olduğunu düşünüyorum. Size bu konuda yardımcı olabilirim. Hasta olduğunuzda sigara sayısını azaltmak yeterli değildir. Ara sıra yada az sigara içmek tehlikenizi azaltmaz.

ADVISE ÖNER GÜÇLÜ BİR SEKİLDE Sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şey sigarayı bırakmaktır. Doktorunuz olarak bunu belirtmek istiyorum. Size yardıma hazırım.

ADVISE ÖNER KİSİYE ÖZEL Şu andaki semptomlar ve sağlık durumu Ekonomik maliyet Eş ve çocuklara etki Bırakınca oluşacak dramatik iyileşme

ASSESS DEĞERLENDİR Her sigara içicisine bırakmak isteyip istemediği mutlaka sorulmalıdır. Hasta şu anda bırakmaya kararlı ise: DESTEK Hasta şu anda bırakmak istemiyor: 5 R

Sigara Bırakma Davranışı Relaps Bırakmış kalma Düşünme Öncesi Değişimler siklusu Bırakma Düşünme Hazırlık / Kararlılık

ASSESS DEĞERLENDİR Bırakma isteği nedenleri Hastanın kararlılık durumu Nikotin bağımlılığının ölçülmesi CO ölçümü HASTA BIRAKMAK İSTİYOR

Fagerström testi Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? Sigara içilmesi yasak olan yerlerde içmemekte zorlanıyor musunuz? Gün içinde içtiğiniz hangi sigaradan vazgeçmek istemezsiniz? Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha çok mu sigara içiyorsunuz? Günün çoğunu yatakta geçirecek kadar hasta olduğunuzda da sigara içiyormusunuz? 10 ve altı 11-20 21-30 31 ve fazla 5 dk.içinde 6-30 dk. 30 dk. Hayır Evet Sabah ilk Diğer Hayır Evet Hayır Evet 0 1 2 3 3 2 1 0 1 1 0 0 1 0 1

Fagerstrom testi Değerlendirme 0-2 Çok düşük 3-4 Düşük 5-6 Orta 7-8 Yüksek 9-10 Çok yüksek

ASSESS DEĞERLENDİR Önceki bırakma öyküsünün değerlendirilmesi Daha önce bırakmayı denemiş mi? En uzun bıraktığı süre? Tedavi kullanmış mı? Karşılaşılan güçlükler neler?

ASSESS DEĞERLENDİR Başarısı düşük olan gruplar Bağımlılığı yüksek kişiler Düşük sosyoekonomik koşullar Düşük eğitim düzeyi Sigara kullananlarla birlikte yaşam Genç içiciler

ASSIST YARDIM ET Bırakma günü belirlenmesi Aile,arkadaş ve işyerinde paylaşım Zorluklar öngörülmesi ve anlatılması Sigaranın ortadan kaldırılması

ASSIST YARDIM ET Tedavi önerilmesi ve etkinliğin anlatılması (Nikotin preparatları,bupropion,varenicline) Geçmiş bırakma deneyimi Sigaradan tümüyle uzak durulmalı Alkol kullanımı Evdeki diğer kullanıcılar Destek kaynak materyal sağlanması

ARRANGE İZLE Takip randevu zamanı Başarıyı tebrik et Tamamen yoksunluğu sağla Zorlukların belirlenmesi Yaşanan problemler için önlem Tedavi değerlendirilmesi

GENEL TOPLUM KLİNİĞE BAŞVURAN HASTA TÜTÜN BAĞIMLILIĞI TEDAVİ MODELİ İçiyor ASK SOR ADVISE ÖNER Hiç içmemiş Yeni bırakmış ASSES DEĞERLENDİR isteksiz istekli İÇMEMEYİ SÜRDÜRME İÇİN DESTEK Halen isteksiz YENİDEN BAŞLAMAYI ÖNLE 5R BIRAKMAYA CESARETLENDİR ASSIST YARDIM ET ARRANGE FOLLOW UP TAKİP ET

5R RELEVANCE RISKS REWARDS ROADBLOCKS REPETITION İLİŞKİ RİSKLER ÖDÜLLER ENGELLER TEKRAR

RELEVANCE İLİSKİ Kişiye özel durumlar Mevcut hastalık durumu Yaş ve cinsiyet Daha önceki bırakma deneyimi Hastalık riskleri Ailesel ve sosyal durumu (çocuk sahibi olmak)

RISKS RİSKLER Nefes darlığı Astım alevlenmesi Gebeliğin zarar görmesi İmpotans İnfertilite AKUT RİSKLER Artmış solunum yolları enfefsiyonu riski

RISKS RİSKLER UZUN DÖNEM RİSKLER Kalp krizi ve inmeler Akciğer kanseri Diğer kanserler (larinks,oral kavite,mesane,ösefagus vs.) KOAH ( Kronik bronşit,amfizem) Osteoporoz Uzun dönemli maluliyet ve bakım ihtiyacı

RISKS RİSKLER ÇEVRESEL RİSKLER Eşinde artmış kalp hastalığı ve kanser riski Çocuklarında: Düşük doğum ağırlığı Astım Orta kulak hastalıkları Solunum yolu enfeksiyonları Sigara kullanma oranında artış

REWARDS ÖDÜLLER Sağlık durumunun düzelmesi Fiziksel aktiviteleri daha iyi yapabilme Tat ve koku duyusunda iyileşme Para biriktirme Çocuklarına iyi örnek olma Daha sağlıklı bebek ve çocuklar Ev,araba ve elbiselerin daha iyi kokması Cildinin güzelleşmesi, daha beyaz dişler

ROADBLOCKS ENGELLER Yoksunluk belirtileri Başarısızlık korkusu Kilo alımı Destek yoksunluğu Depresyon Tütünden alınan keyif Etkili tedavilerden haberdar olmama Çevresinde sigara içenlerin olması

REPETITION TEKRAR Her görüşmede motivasyon tekrarı Önceki bırakma girişimleri

Sigarayı henüz bırakanlar Başarılarından dolayı tebrik etme İçmemeyi sürdürme için motivasyon Sağlık açısından kazanacağı yararların anlatılması Karşılaşılan sorunlar ve olası tehlikeler konusunda görüşme

Farmakolojik Tedavi

KİME HANGİ İLACI VERELİM??

Birinci seçenek ilaçlar Nikotin Replasman Tedavileri *Nikotin bantı *Nikotin sakızı *Sublingual tablet Bupropion Varenicline

Türkiyede 24 saatlik form Gün boyu düzenli plazma düzeyi Kontrollü salınım Nikotin Bantı 30 cm 2 : 21 mg 20 cm 2 : 14 mg 10 cm 2 : 7 mg

Nikotin Bandı Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde 21 mg/ gün 4-8 hafta 14 mg/ gün 2-4 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta Günde 10 adet den daha az içenlerde 14 mg/ gün 6 hafta 7 mg/ gün 2-4 hafta

18 yaş altı Hamilelik ve Emzirme Sigara kullanmayanlar Akut yada son bir ay içinde MI Unstabl angina Ciddi aritmi Cilt hastalığı (Psöriasis) Yeni geçirilmiş SVO Nikotin Bandı Kontr-endikasyon

Lokal Cilt reaksiyonu Baş ağrısı Bulantı Uykusuzluk Baş dönmesi Kas ağrıları Grip benzeri yakınmalar Taşikardi,aritmi Diyare Nikotin Bandı Yan Etki

Nikotin Sakızı En eski nikotin formu 2 ve 4 mg lik form Biyoyararlanım sınırlı Ağız mukozasından emilir İçme isteği gelince kullanılabilir Kombine kullanıma uygundur

Nikotin Sakızı Yavaş çiğnenmeli (30dk) Çiğneme sırasında gıda alınmamalı 5-10 çiğneme sonrası yanak mukozasında bekletilmeli İki sakız arası en az yarım saat olmalı

Nikotin Sakızı Kullanım Şekli Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg lık sakız Kullanım: 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakız /4-8 saat İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı önemli Günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir

Nikotin Sakızı Yan etkiler Taşikardi,aritmi Baş ağrısı, Uykusuzluk Ağızda kötü tat Ağız ve gastrik irritasyon belirtileri Bulantı Kusma Hazımsızlık Yanma Hıçkırık Diyare

Bupropion Bir antidepresan ajandır. Norepinefrin ve Dopaminin nöronal geri alınımını zayıf olarak inhibe eder. Nikotin yoksunluk belirtilerini azaltır.

Bupropion 150 mg. Tablet İlk 3 gün sabah tok 1 tablet 4.günden itibaren sabah-akşam tok BIRAKMA GÜNÜ: 8-14.günler arası İki ilaç arası: En az 8 saat* Akşam dozu erken saatte alınmalı Tedavi Süresi: 12 hafta

Bupropion Kontrendikasyon 18 yaş altı gençler Epilepsi Bilinç kaybı ile Kafa travması,felç öyküsü Anoreksia Nervosa Bulumia Beyin tümörü Aşırı alkol tüketimi MAO inhibitörü kullanımı(son 14 gün) Bipolar bozukluk

Yüksek yan etki riski Depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar için belirli ilaçlar kullanımı Parkinson hastalığı için ilaç kullanımı (levodopa, amantadine veya orphenadrine). Epilepsi için ilaç kullanımı (karbamazepine, fenitoin) Siklofosfamit veya İfosfamit kullanan hastalar Beta-bloker kullanımı Kalp ritm bozukluğu HIV enfeksiyonunun tedavisi için ritonavir veya efavirenz kullanımı

Böbrek/Karaciğer yetmezliği Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Hafif ve orta derecede sirozu olan hastalarda, doz sıklığının azaltılması düşünülmelidir. ZYBAN şiddetli sirozu olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Bu hastalarda doz günaşırı 150 mg ı aşmamalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, azaltılmış sıklık ve/veya dozlarla tedaviye başlanmalıdır.

Uykusuzluk (insomnia) Baş ağrısı, baş dönmesi. Ağız kuruluğu, Bulantı ve Kusma Kaslarda seğirme Bupropion yan etki Çok yaygın

Bupropion yan etki Yaygın Ürtiker gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları İştahsızlık Huzursuzluk (ajitasyon) Kaygı (anksiyete) Depresyon Sersemlik, tat alma bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu Görme bozukluğu Karın ağrısı, kabızlık Ateş, kuvvetsizlik

Anjioödem Bronkospazm Artralji Halüsinasyon,Anormal rüya, Paranoid düşünce Kulak çınlaması Taşikardi Postüral hipotansiyon KC enzim değişikliği,hepatit Bupropion yan etki Nadir - Çok Nadir

Varenicline 4,β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti % 80 idrarla değişmeden atılır. Karaciğer yetmezliğinde doz değişmez Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir. Bilinen ilaç etkileşimi yok.

Varenicline

Nikotinin etki mekanizması vareniklin α4 β2 reseptörü

Vareniklinin etki mekanizması vareniklin α4 β2 reseptörü

α4 β2 reseptörü Vareniklin ve nikotin

1. Hafta Doz: Varenicline Kullanım Şekli 1. günden 3. güne kadar günde bir defa bir tane beyaz 0.5 mg tablet tok 4. günden 7. güne kadar beyaz 0.5 mg tablet sabah bir aksam bir tok 2-12. Haftalar: 8. günden tedavinin sonuna kadar kadar açık mavi 1 mg tablet sabah bir aksam bir tok

Varenicline Kontr-endikasyon Hamilelik 18 yaş altı Dikkat gerektiren meslek grubu* Psikoz Majör depresyon İntahar öyküsü yada düşüncesi

Varenicline yan etki Çok Yaygın Başağrısı Uyku güçlüğü Anormal rüyalar Bulantı

İştah artısı Tat almada değişiklik Ağız kuruluğu Uyku hali, yorgunluk, Baş dönmesi Varenicline yan etki Yaygın Kusma, kabızlık, ishal, şişkinlik hissi, mide rahatsızlıgı, hazımsızlık, Mide/bağırsakta gaz

Göğüste rahatsızlık hissi,ağrı Sinüslerde inflamasyon Ses kısıklığı, boğaz ağrısı,burun akıntısı Kalp ritm bozukluğu,taşikardi,hipertansiyon Kalp krizi, Aşırı duyarlık reaksiyonu Kulak çınlaması İdrar sıklığında artış Menstürasyon fazlalaşması Eklemlerde sertlik kas spazmı Varenicline yan etki Nadir Çok Nadir

Sigara bırakma İstek TEDAVİ Kararlılık DESTEK Çaba

Örnek Olgu 1 52 yaşında erkek hasta, Bakkal. 35 yıldır günde 1 paket sigara içiyor. Kısa süreli 3 kez bırakma girişimi var. Fagerström test puanı:7 Kardeşi psikoz nedeniyle lityum kullanıyor. Ek hastalığı yok. 10 yıl önce trafik kazası ile bilinç kaybı.

Seçenekler Nikotin sakızı Nikotin bantı Bupropion Varenicline

Örnek Olgu 2 61 yaşında bayan hasta, ev hanımı. Günlük 1 paket 40 yıldır sigara içiyor. Bırakma deneyimi yok. Doktoru bırakmasını önerdiği için başvurmuş. Fagerström test puanı: 8 Çok terleme şikayeti var. Protez diş kullanıyor. 10 yıldır diabet insülin kullanıyor.

Örnek Olgu 3 44 yaşında Erkek hasta Uzun yol şöförü Günde 10 adet 30 yıldır sigara içiyor. Fagerström test puanı: 5 3 kez bırakmış yeniden başlamış. Bırakmalarında 4 ay 6 ay ve 2 yıl içmemiş. Ek hastalığı yok.

Örnek Olgu 4 36 yaşında bayan hasta, ev hanımı 15 adet gün 20 yıldır sigara içiyor. 2 ay önce majör depresyon tanısı almış SSRI antidepresan kullanıyor (2 aydır) Çok kez bırakmayı denemiş En uzun 1 gün sigara içmemiş.

Örnek Olgu 5 28 yaşında bayan hasta, temizlik personeli. 3 Aylık hamile. 12 yıldır sigara içiyor. Günde 1 paketten 8 adete düşürmüş. Ek hastalık yok.

Örnek Olgu 6 54 yaşında Erkek hasta, Seyyar satıcı. Fagerström test sonucu: 10 Burger nedeniyle her iki ayak dizaltı ampüte El parmak uçlarında nekroz başalmış Günde 2,5 paket sigara içiyor. Çok kez bırakmayı denemiş. En uzun 1 gün içmemiş. Koroner arter hastalığı sebebiyle 3 ay önce 2 damar stend. Daha önce ilaç kullanmamış.

Örnek Olgu 7 48 yaşında Erkek Hasta Bankada memur. Günde 1 paket 30 yıldır sigara içiyor. Fagerström test puanı : 7 Kronik Aktif Hepatit KC enzimleri yüksek Psöriasis hastalığı öyküsü var.

Örnek Olgu 8 34 yaşında bayan hasta memur. 10 yıldır 1 paket sigara içiyor. Fagerström test puanı: 6 Daha önce 2 kez bırakmış. Aşırı kilo aldığı için yeniden başlamış. BMI 32 Hashimato hastalığı var. İlaç kullanmıyor.

Örnek Olgu 9 44 yaşında erkek hasta, Kahvehane işletiyor. 32 yıldır günde 2 paket sigara içiyor. Fagerström test puanı: 9 Bırakma deneyimi yok. Hergün 35 lik Rakı tüketiyor. Karaciğer enzimleri 2 kat yüksek. İlaç kullanmıyor.

Örnek Olgu 10 40 yaşında erkek hasta Günde 30 adet 20 yıldır sigara içiyor. Fagerström test puanı: 7 Bir kez bırakmış 4 hafta içmemiş. Ağız yaraları nedeniyle yeniden başlamış. Ek hastalık yok. 12 yaşındaki kızı bırakmasını çok istediği için başvurmuş. İlaç kullanmamış.