T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES NÖRO RÜRJ ANAB L M DALI SERV KAL K NC VERTEBRA ANATOM S ve POSTER OR V DALAMA TEKN KLER Ç N MORFOMETR K ANAL Z (Uzmanlık Tezi) Dr. Hasan Kanyılmaz Tez Yöneticisi Doç. Dr. M. Sedat ÇA LI ZM R 2009
ÖNSÖZ Uzmanlık e itimim süresince yeti memde büyük emekleri olan ba ta anabilim dalı ba kanımız Prof. Dr. Mehmet Zileli ye, tez danı manım Doç. Dr. M. Sedat Ça lı ve klini imin tüm ö retim üyelerine sonsuz te ekkür ederim. Ayrıca tüm uzman ve asistan arkada larım ile klinik çalı anlarına da ayrıca te ekkürlerimi sunarım. Bana sonsuz destek veren ailem ve her sıkıntımda bakınca rahatladı ım kızım Zeynep Naz ıma sonsuz te ekkürler. ii
Ç NDEK LER G R VE AMAÇ... 1 MATERYAL ve METOD... 12 SONUÇLAR... 17 TARTI MA... 19 ÖZET... 22 SUMMARY... 24 KAYNAKLAR... 26 iii
G R ve AMAÇ Omurga, kafatası ve gö üs kemikleriyle birlikte aksiyal iskelet sistemini olu turan ve vücudun ekseninde bulunan hareketli bir sütundur. Hareket ve destek i levlerinin yanı sıra omurganın içerisinde canalis vertebraliste omurilik bulunmaktadır. Do um sırasında 33 vertebradan (omur) olu an omurga; sakrumun ve koksiksin füzyona u rayıp birer omur haline gelmesiyle eri kinde 7 servikal, 12 torakal ve 5 lumbal olmak üzere 24 hareketli omur, bir sakrum ve bir koksiks olmak üzere toplam 26 parçadan olu ur. Bu yirmialtı omur birbirlerine, diskus intervertebralis olarak adlandırılan fibro-kartilaginöz yapılar ve ba larla ba lanmı lardır. Omur ve disklerin boyutları yukarıdan a a ıya do ru artar. Yeti kin bir erkekte yakla ık 71cm. olan omurga boyu, yeti kin kadında 61cm dir. Bu uzunlu un ¼ ü diskler, ¾ ü omurlar tarafından olu turulur.(18,19,20) ( ekil 1 ) Fetüs te öne do ru konkavite gösteren yay eklinde olan omurga, geç fetal dönemde ve do umdan sonra çocu un ba ını tutması, emeklemesi, ayakta dik durması, yürüme gibi geli im periyodlarında ilave e rilikler kazanır (20). Yandan bakıldı ında bu e rilikler öyledir; 1- Boyun bölümünde arkaya do ru konkavite (fizyolojik servikal lordoz) 2- Gö üs bölümünde arkaya do ru konveksite (fizyolojik torasik kifoz) 3- Bel bölgesinde arkaya do ru konkavite (fizyolojik lomber lordoz) 4- Sakral bölgede arkaya do ru konveksite (fizyolojik sakral kifoz) Bu e riliklerden servikal ve sakral bölgedeki fetüs de görüldü ünden primer e rilik, torakal ve lumbal bölgedeki do umdan sonra ortaya çıktı ı için sekonder e rilik olarak adlandırılır. 1
ekil 1. Omurganın genel görünümü 2
Aksis (C2), aynı zamanda epitrofiz olarak da adlandırılır. Di er vertebralardan anatomisi, hareketlili i ve yük ta ıma özelli iyle belirgin farklılıklar gösterir. C2 altındaki servikal bölge subaksiyel servikal bölge olarak de erlendirilmektedir. Aksisi di er vertebralardan ayıran en önemli anatomik özelli i, korpusunun üst kısmının ortasından yukarı do ru uzanan ortalama 1.5 cm uzunlu unda olan dens aksis yada odontoid çıkıntı olarak adlandırılan çıkıntısının bulunmasıdır. Odontoid çıkıntının korpusla birle ti i yerdeki dar kısmına collum dentis, sivri tepesine de apex dentis denilir. Dens yük ta ıma özelli inden dolayı büyük ölçüde kompakt kemikten yapılmı tır. ( ekil 2, 3 )Dens axisin ön tarafında bulunan facies articularis anterior, atlasın arcus anteriorundaki fovea dentis ile sinovial eklem yapar. Arka tarafındaki facies artikularis posterior ise, ligamentum transversum atlantis denilen ba ile eklem yapar. Densin üst ucuna apikal ligaman, yan taraflarına alar ligamanlar yapı ır. Bu eklemin 40 rotasyon kapasitesi vardır ve servikal rotasyonun yakla ık %60 ını yapan bir eklemdir.(1,2) ekil 2. Aksisin önden görünü ü 3
ekil 3. Aksis arka-üst taraftan görünü Aksisin inferior ve süperior artiküler fasetlerin arasında pars interartikülaris (isthmus) yer alır. C2 nin inferior fasetleri di er subaksiyel servikal fasetler gibi koronal yerle imlidir. Oysa süperior fasetleri konveks yüzlü ve aksiyel planda yerle mi dir.(4,5,6) Bu eklem yüzeyi atlasın massa lateralislerinin alt eklem yüzeyleri ile sinoviyal eklem yapar. Bu eklem 10 fleksiyon ve 10 ekstensiyon hareketi yapar. Atlantoaksiyel eklemde yana e ilme hareketi yoktur. Aksisin ön yüzeyinde, orta hattın her iki tarafında, longus kolli kasının yerle ti i oluklar yer alır. Orta hatta ise anterior longitudinal ligamanlar yerle ir. Aksisin arka kenarında posterior longitidunal ligaman ve tektorial membran yapı ır. Aksisin pedikül ve laminaları di er servikal vertebralardan daha kalın ve geni tir. Bu bölgeler ligamentum flavumun yapı ma yerini olu turur. ( ekil 4 ) 4
ùekil 4. Aksisin eklemleri Procesus spinozusu geniú ve kuvvetlidir, alt yüzü oluklu ve genelde arka ucu çatallıdır. Procesus spinozusa, m. rektus capitis obliques inferior, m. rektus kapitis posterior major, ligamentum nukhae, m. semispinalis, m. spinalis servisis, m. interspinalis ve m. multifidus yapıúır. Aksisin prosesus transversusları küçük ve uçları künttür. Uçlarında tek bir tüberkülleri vardır. Bu tüberküllere m. levator scapula, alt yüzüne ise m. intertransversus yapıúır. Prosesus transversusların üzerinde yer alan foramenler, atlasın geniúli ine uyum sa layabilmek için superolateral uzanan angular bir kanal úeklindedir. 5
Aksisin patolojileri : 1- Konjenital malformasyonları 2- Travmaya ba lı fraktürleri 3- Romatolojik hastalıklara ba lı malformasyonları 4- Tümörleri 5- Enfeksiyonları 6- Dejeneratif de i iklikleri Sadece aksisin kemik patolojileri de il, ligamanlarının ve eklem yaptı ı di er vertebralardaki patolojilerin de tedavisi aksisi yakından ilgilendirmektedir. Bu patolojilerin klinik ve radyolojik de erlendirilme sonrası tedavi yöntemine karar verilir. Tedavide sadece cerrahi yöntemler ve enstrumantasyon bulunmamakta, ortezlerle sa lanan immobilizasyonda bulunmaktadır. Tüm bu patolojilerin tedavisinde asıl amaç, instabiitenin ortadan kaldırılmasıdır. Klinik olarak spinal stabilite, fizyolojik yükler altında omurganın anatomik dizilimini sa layarak omurilik ve sinir köklerini basıya u ramaktan koruyabilme ve yapısal de i ikliklere ba lı deformite ya da a rıyı önleyebilme yetene idir.(3.) nstabilite durumunda ise fizyolojik yükler altında omurga a ırı hareketlenerek anatomik dizilimini koruyamadı ı için çevre sinir ve yumu ak dokularda bası yada gerilme olu ur. Servikal vertebra ve kraniyoservikal bölgedeki instabilitenin tedavisi oldukça önemlidir. Cerrahi karar, hastanın medikal durumu, lezyona u rayan spinal seviye, nörolojik bulgu ve belirtiler, radyolojik anormallik ve esas patoloji göz önünde bulundurularak verilmelidir. Yakla ık 5000 yıl önce yazılan Edwin Smith Papirus unda tanımlanan 6 adet spinal travmanın 4 ü servikal bölgeyi ilgilendirmektedir(8). Servikal bölgeye yapılan ilk ciddi cerrahi giri imler 18. yüzyıla dayanmaktadır. 1939 da Gallie nin C1-2 arası tel ve greftle tespiti, 1942 de Rogers in servikal vertebralarda tel ve kemik çubuk greftle füzyon yöntemi, 6
1944 de Don King fasetlerde vida ile tespiti, 1963 de Roy-Camille pediküllerin vida ile veya vida-plak ile tespiti, 1970 li yıllarda Magerl in kancalı plak ve vida tespiti, 1983 de Steffe nin pedikül vidalı plak uygulamaları, servikal vertebralarda büyük atılımlara öncülük etmi tir.(8) Yukarıda tarihçe olarak sıralandı ı gibi üst servikal bölgeye cerrahi giri im özellikle 20. yüzyılın ikinci yarısında, tanı olanaklarının artmasını sa layan radyolojik geli meler, geli tirilen implant materyalleri ve nöro irurujikal yöntemlerde atılan büyük adımlar sayesinde daha sık uygulanabilir hale gelmi tir. Aksisin var olan patolojisine göre enstrumantasyonunun gerekmesi halinde cerrahi, anterior veya posterior giri imle uygulanabilmektedir. Anterior giri imlerde odontoid vidalama, C1-C2 anterior plak vida fiksasyonu ve anterior transartiküler vida fiksasyonu uygulanan yöntemlerdir. Posterior giri imlerde füzyon, C1-C2 (atlantoaksiyel), oksipital kemik C1-C2 ve/veya C3 ve C2-subaksiyel vertebralar arasında yapılmaktadır. Yaptı ımız çalı mada, posterior enstrumantasyonla ilgili ölçümler yapıldı ından dolayı anterior giri imden ve enstrumantasyon tekniklerine çok fazla de inilmemi tir. Posterior giri im endikasyonları: Atlantoaksiyal füzyon endikasyonları: 1- Transvers ligamanın travma, romatoid artrit veya lokal enfeksiyon nedeniyle yaralanmasına ba lı atlantoaksiyel dislokasyon 2- Odontoid çıkıntının patolojileri a- Odontoid fraktürleri 1-6 mm den fazla dislokasyonu olan tip 2 odontoid fraktürleri 2- Odontoid kırı ın kronik kaynamaması b- Transoral odontoidektomi sonrasında Oksipitoservikal füzyon endikasyonları: 1- Geni kemik destrüksiyonu 2- Konjenital veya dekompresyon sonrası C1 in arka arkusunun tam yoklu u 7
3- Oksipitoservikal eklemin konjenital anomalisi 4- Odontoidin foramen magnum içine yukarı do ru yükselmesi(baziler invaginasyon) 5- C1-C2 nin düzeltilemeyen belirgin ifti 6- C1 in Jefferson kırı ı C2-subaksiyel füzyon endikasyonları: 1- Travma 2- Tümör 3- Enfeksiyon 4- Laminektomi sonrasında Neden ne olursa olsun instabilitenin sınırlarının bilinmesi ve buna göre cerrahi planın yapılması gerekir. Posterior stabilizasyon cerrahisi ilk olarak lamina ve spinöz çıkıntılara uygulanan telleme yöntemi ile ba lamı tır. Son yıllarda ise telleme yönteminin yerini yapılan çalı malarda daha kuvvetli oldu u gösterilen, titanyum ala ımdan üretilen ve radyolojik ileri görüntülemelere izin veren plak veya vida-rod sistemleri almı tır(9,10,11) Aksise posterior giri im ile 4 farklı vida uygulaması yapılmaktadır. Bunlar; 1-Transartiküler vidalama: lk kez 1971 de Barbour tarafından lateral yakla ım yolu ile tanımlanmı tır(12). Posterior yolla yakla ım ise Magerl ve Grob tarafından bildirilmi (13). Bu teknik di er tekniklere göre daha fazla deneyim gerektiren bir i lemdir. Biyomekanik olarak özellikle rotasyonel hareketlerde olmak üzere en güçlü yöntemlerden biridir. C1-C2 nin kompleks kırıkları veya vertebral arterin anormal seyirli olması bu uygulamayı imkansız hale getirebilir. Uygun vida fiksasyonu için daha önceden atlantoaksiyel subluksasyonun düzeltilmi, C2 süperior faseti ile C1 lateral kitlesinin aynı hizaya yerle tirilmi olması gerekir. Vidalama, C2-3 faset ekleminin ortasının 2 mm medialinden ve 2 mm yukarısından yönü C1 anterior arkusunun dorsal korteksini i aretleyecek ekilde ayarlanır ve vida C2 pedikül aksiyal hattından orta hatta yani mediale do ru 0-10 açıyla aksisin isthmusundan yukarı do ru C1-C2 ekleminden geçip atlasın massa lateralislerine do ru yerle tirilir. 8
Transartiküler vidalamada teknik tariften anla ılaca ı gibi vida sadece C2 ile sınırlı kalmayıp C1 lateral maslarına da ula ır. 2- C2 pedikül vidası: C2 pedikülü C2 parsının anteriorunda korpusla posterior elemanları birbirine ba layan kortikal bir yapıdır.c2 pedikül vidalaması çok yönlü kullanımı olan, lateral kitle plakları veya de i ik plaklarla beraber uygulandı ında servikal veya oksipitoservikal füzyon sa layabilen bir yöntemdir. Bu yöntemde C2-C3 faset ekleminin 2-3 mm üzeri ve inferior artiküler yüzeyin medial kö esinin 1-2 mm lateralinden vida yerle tirilir ve 20-30 yukarı ve mediale vidanın ucu yönlendirilerek pedikül aksisi boyunca yerle tirilir. ( ekil 5) Genelde 18-20 mm uzunlu unda 3,5 mm çapında vidalar kullanılmaktadır. Özellikle uygulama sırasında vertebral arter yaralanması konusunda dikkatli olunmalı ve C2 anterior cismi penetre edilmemelidir (14). ekil 5. Aksis pedikül vidalaması 3- C2 pars vidası: Aksisin süperior ve inferior artiküler yüzeyler arasında kalan alan C2 lateral massı olarak tanımlanabilir. Bu bölgeye süperior artiküler yüzeyi geçmeyecek ekilde 9
transartiküler vida trasesinde konulan vida C2 pars vidasıdır. ( ekil 6 ) Vida giri noktasın inferior artiküler yüzeyin medial kö esinin 3 mm laterali ve 3 mm süperiorudur. Vida 10 mediale do ru yönlendirilir. Genelde 16 mm uzunlu unda ve 3,5 mm çapında vidalar kullanılmaktadır. ekil 6. Aksis pars vidalaması 4- C2 lamina vidası: ster transartiküler vida isterse pedikül vidası olsun vertebral arter hasarından kaçmak ve güvenli rijit bir tespit sa lamak amacı ile translaminar vida Wright tarafından ilk kez 2004 yılında tanımlanmı tır.(28) C2 laminası en geni ve kalın servikal vertebra laminası olmasından dolayı anatomik olarak vida yerle imi için oldukça uygundur. C laminasının her iki yanından birbirlerini çaprazlar ekilde yakla ık 30 mm uzunlu unda 4 mm çapında vidalar konulur. ( ekil 7 ) En belli ba lı avantajı skopi gerektirmemesi, vertebral arter riskinin olmaması ve navigasyon sistemine gereksinim olmamasıdır. En önemli komplikasyon laminanın anterior perforasyonu sonucu kanal içerisine vidanın girmesidir ki bu da sublaminar yerle tirilen bir hook yardımıyla ekarte edilebilir. Yapılan biyomekanik 10
çalı malarda di er rijit posterior fiksasyon teknikleri ile aynı rijiditeye sahip oldu u gösterilmi tir. (21) ekil 7. Aksis lamina vidalaması Giderek daha fazla müdahale edilerek özellikle son yıllarda vida ile enstrumantasyonu yapılan C2 nin morfometrisinin incelenerek bilinmesi, yapılacak cerrahi prosedürlerde hem cerrah için önemli bir avantaj sa layacak, hem de komplikasyon oranını azaltacaktır. Aksisin posterior vidalaması ile ilgili son dönmelerde daha fazla morfometrik çalı malar yapılmaktadır (15, 16, 17). Yukarıda tariflenen ve sınırları aksis içerisinde kalan 3 vidalama yöntemi için aksisin pedikül, pars, lamina kalınlıkları ve vidalama yapılan aks uzunlukları saptanarak literatür tekrar gözden geçirilmeye çalı ıldı. 11
MATERYAL ve METOD Bu çalıúmada Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı labaratuarında bulunan 30 adet yetiúkin insana ait, cinsiyet ayrımı yapılmamıú, kuru olarak saklanan C2 vertebra kemi i kullanıldı. Anatomik spesmenlerin seçimi sırasında deformasyona u ramamıú ve ölçüm parametrelerinin belirgin oldu u kemikler seçildi. Ölçüm iúlemi sırasında, belirlenen ölçüm parametrelerindeki noktalar, ölçüm hatalarını en aza indirgemek amacıyla net olarak saptandı. Simetrik yapılar sa ve sol olarak ayrı ayrı ölçülüp, istatistiksel olarak karúılaútırılması yapıldı. Ölçümler 1/100 mm duyarlılıkla ölçüm yapılabilen dijital kumpas ile gerçekleútirildi. (resim 1 ) Resim 1. Dijital kumpas 12
Ölçüm yapılan parametreler: 1- Sa sol pedikül transvers kalınlı ı : Posteriorda, foramen transverium ile vertebral foramen arasında kalan parça pedikül transvers kalınlı ı olarak ölçüldü. 2- Sa sol pedikül uzunlu u : nferior artiküler yüzeyde pedikül vidasının giri noktasından pedikül hattı boyunca korpusa kadar olan mesafe pedikül uzunlu u olarak ölçüldü. 13
3- Sa sol pars interartikülaris transvers kalınlı ı : Süperior ve inferior artiküler yüzeyler arasında kalan bölümün transvers kalınlı ı pars interartikülaris transvers kalınlı ı olarak ölçüldü. 4- Sa sol pars interartikülaris uzunlu u : ønferior artiküler yüzeyde pars vidasının giriú noktasından süperior artiküler fasete kadar olan mesafe pars interartikülaris uzunlu u olarak ölçüldü. 14
5- Sa sol lamina transvers kalınlı ı : Laminanın ortasından transvers kalınlı ının 1/3 orta segmentinden ölçüm yapıldı. 6- Sa sol lamina uzunlu u : Lamina vidası giriú noktasından, laminanın sonlandı ı inferior artiküler faset yüzeyine kadar olan bölüm ölçüldü. 15
Verilerin istatistiksel analizi t test ile yapıldı. Simetrik yapılar arasında istatistiksel olarak sa -sol arasında anlamlı bir fark olup olmadı ı saptanmaya çalı ıldı ve p<0,05 olan de erler anlamlı istatistiksel fark olarak kabul edildi. Ölçüm analizinde ortalama de er, standart deviasyonlar ve aralıklar belirtildi. Tablolardaki tüm ölçümler milimetre (mm) olarak verilmi tir. 16
SONUÇLAR Yapılan ölçümler sonrasında elde edilen sonuçların tümü sa ve sol taraf olarak ayrı ayrı olmak üzere tablo 1 de gösterilmi tir. Sa ve sola ait ölçümlerde, genellikle sonuçlar birbirine yakın ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Pedikül vidalaması için yapılan pedikül transvers kalınlı ı ve pedikül uzunlu u ölçümleri sonucunda, pedikül transvers kalınlı ı ortalama de eri sa taraf 5, 86 mm, sol taraf 6,25 mm olarak saptandı. Pedikül uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 25,48 mm, sol taraf için 25,31 mm olarak saptandı. Her iki ölçüm parametresinde de, sa ve sol olarak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Pars vidalaması için yapılan pars interartikülaris transvers kalınlı ı ve pars interartikülaris uzunlu u ölçümlerinde, pars interartikülaris transvers kalınlı ı otalama de eri sa tarafta 8,38 mm, sol tarafta 8, 18 mm olarak saptandı. Pars interartikülaris uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 17,22 mm, sol taraf için 17,16 mm olarak ölçüldü. Her iki ölçüm parametresinde de, sa ve sol olarak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Lamina vidalaması için yapılan lamina transvers kalınlı ı ve lamina uzunlu u ölçümlerinde, lamina transvers kalınlı ı ortalama de eri sa tarafta 5,52 mm, sol tarafta 5,6 mm olarak saptandı. Lamina uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 24,69 mm, sol taraf için 25,18 mm olarak saptandı. Her iki ölçüm parametresinde de anlamlı istatistiksel fark saptanmadı. 17
Tablo 1. Ölçülen parametre de erleri ve istatistiksel analiz Ölçüm parametresi Ortalama STD* Aralık P de eri Pedikül transvers Sa 5,86 1,59 3,43 8,73 kalınlı ı Sol 6,25 1,3 4,41 8,41 0,3 Sa 25,48 1,43 22,63 27,68 Pedikül uzunlu u 0,68 Sol 25,31 1,69 22,27-28,1 Pars interartikülaris transvers kalınlı ı Sa 8,38 2,15 5,26 14,42 Sol 8,18 1,86 5,86 13,11 0,7 Pars interartikülaris uzunlu u Sa 17,22 1,34 14,97 19,84 Sol 17,16 1,47 14,66 20,18 0,87 Lamina transvers kalınlı ı Sa 5,52 1,08 3,87 7,56 Sol 5,6 0.9 3,21 7,87 0,76 Lamina uzunlu u Sa 24,69 1,78 21,07 28 Sol 25,18 1,81 20,9 28,12 0,3 * STD : Standart deviasyon 18
TARTI MA Aksisin enstrumantasyon teknikleri özellikle vertebra travmaları ve vertebranın dejeneratif hastalıklarının artı göstermesi ile birlikte önemli bir uygulama ve ara tırma konusu haline gelmi tir. Yeni geli tirilen implant materyalleri ve operasyon teknikleri sayesinde, önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan instabilite günümüzde tedavi edilebilir ve hastaların mobilizasyonunun daha hızlı sa lanabildi i bir antitedir. Bu uygulamaların do ru bir ekilde gerçekle tirilebilmesi ancak cerrahi anatomi ve operasyon prosedürlerinin tam olarak bilinmesiyle mümkün olabilmektedir. Vida fiksasyonu uygulaması esnasında vidanın konuldu u kemik kompartmanın kom ulu unda önemli nörovasküler yapılar mevcuttur. Güvenli bir vida uygulaması için, bölge anatomisinin iyi bilinmesinin yanında, vida çap ve uzunluklarının konuldu u anatomik yapıya uygun olması zorunlulu u ve giri noktalarının net bilinmesi oldukça önemli bir noktadır. Uygun seçim yapılmadı ı takdirde yetersiz stabilizasyon yada kom u nörovasküler yapılarda hasarlanma ortaya çıkabilmektedir. Pedikül ve pars sınırlarının anatomik tayini ve bunun terminolojik olarak ifade edilmesi oldukça güçlük yaratmaktadır. Ebraheim ve ark. (23) anatomik sınırları daha belirlemek için 20 C2 kemik spesmeni parçalar ayırarak pedikül ve pars sınırlarını tarif etmi ler. Pedikül vidalaması esnasında vidanın pars interartikülarisden de geçti i ve bu anatomik yapının ölçümlerinin bu uygulama için önemli unutulmamalıdır. Pedikül kalınlı ı için bizim yaptı ımız ölçümlerle yakla ık olarak aynı de erler literatürde mevcuttur. Naderi ve ark. (17) yaptıkları 80 C2 kemi ini inceledikleri çalı mada, pediküloistmik komponent süperior ve inferior olarak ölçülmü. nferior komponent, bizim çalı mamızdaki pedikül kalınlı ına, süperior komponent ise pars kalınlı ı ölçümlerine denk gelmektedir. nferior komponenti sa da 6 mm, solda 5,5 mm olarak saptamı lar. Xu ve ark. (22) ise pedikül kalınlı ını 5,4 +/- 1,2 mm olarak ölçmü ler. statistiksel olarak sa ve sol arasında anlamlı fark gözlenmemekle beraber yapıların boyutlarının küçüklü ü göz önünde 19
bulundurulmalıdır. Pedikül vidalaması için 3,5 veya 4 mm. çaplı vidalar kullanılabilmekle beraber, pedikül kalınlı ının pars kalınlı ına göre daha dü ük olması ve vertebral arter ve vertebral foramen kom ulu undan dolayı en güvenilir vida çapının 3,5 mm oldu u kanaatindeyiz. Pedikül uzunlu u ölçümleri, pedikül vidası için vidanın giri noktasından korpusa kadar olan bölüm olarak yapıldı ve ortalama 25,36 mm olarak saptandı. Karaikovic ve ark. (24) bunu 25,4 mm, Xu ve ark. (22) ise erkeklerde 25,6 mm, kadınlarda 25,5 mm olarak saptamı lar. Sa ve sol olarak bakıldı ında Naderi ve ark. (17) yaptıkları çalı mada bunu her iki taraf için 28,8 mm bulmu lar. Her iki taraf arasında bizim ölçümlerimizde oldu u gibi anlamlı fark saptanmamı tır. 14 hasta üzerinde 3,5 mm çaplı pedikül vidaları konularak yapılan bir çalı mada (25) ise ortalama vida uzunlu u 26 mm olarak saptanmı. Burada ayrıca önemli bir husus da alt ve üst sınırların oldu u dü üncesindeyiz. Çünkü alt ve üst sınırların bilinmesi konulacak vida boyunun seçiminde önem arz etmektedir Literatürdeki çalı malar da göz önüne alındı ında 25 mm den daha uzun pedikül vidası seçilmesi halinde aksisden anteriora do ru vidanın penetre olma riski artacaktır. Kısa vida seçiminde ise vidanın daha sonraki dönemde kemik yapıdan sıyrılma riski mevcuttur. Bizim ölçümlerimizde pedikül uzunlu u 22,27 28,1 mm de erleri arasında saptandı. Bu bulgular ı ı ında seçilecek olan pedikül vidası boyunun en dü ük 22 mm olması, ancak 26 mm geçmemesi gerekti ini dü ünmekteyiz. Pars kalınlı ı yukarıda belirtildi i gibi hem pars vidalaması hem de pedikül vidalaması için önemlidir. Karaikovic ve ark. (24) 53 adet C2 vertebra üzerinde yaptıkları aksiyal isthmus ölçümlerinde ortalama pars kalınlı ını 6,9 mm olarak saptamı lar. Bizim çalı mamızda sa da ortalama 8,38 mm, solda 8,18 mm saptanan pars kalınlı ı Naderi ve ark. (17) yaptı ı çalı mada bizimkine benzer bir ekilde sa da 7,9 mm, solda 8,5 mm saptanmı. Bu bizce de i ik co rafyalardaki insan popülasyonlarında ölçümler arasında farklılıklar olabilece ini göstermektedir. Ölçüm sonuçlarına bakıldı ında pars vidalaması için vida çapının 4 mm olarak seçilmesinin pedikül vidasından farklı olarak daha güvenilir oldu unu dü ündürmektedir. Pars uzunlu u olarak yaptı ımız ölçüm pars vidasının giri noktasından süperior artiküler faset yüzeyine kadar olan vida aksının ölçümüdür. Yaptı ımız çalı mada ortalama 17,19 mm olarak saptadı ımız pars uzunlu u literatürdeki di er çalı malarla (24,26) benzerlik göstermektedir. Bir çalı mada (25) ortalama pars vidası uzunlu unun 22 mm olması 20
gerekti inden bahsedilmektedir. Bu uzunlu un fazla oldu unu, ortalama 18 mm uzunlu unda vida kullanımıyla atlantoaksiyel eklem penetrasyonu riskinin azalaca ı ve yeterli fiksasyonu sa layabilece ini dü ünmekteyiz. C2 laminası, lamina vidasının tariflenmesiyle beraber son yıllarda üzerinde en fazla çalı ılan anatomik yapılardan biridir. Lamina kalınlı ı ölçümünü, lamina ortası ve transvers kalınlı ın 1/3 orta segmentinden yapıldı. Ortalama lamina kalınlı ı 5,54 mm olarak saptandı. Yapılmı çalı malara bakıldı ında lamina 1/3 orta segment kalınlı ının 4,9 mm ile 6,3 mm arasında de i mekte oldu unu görmekteyiz.(28,29,30) Bizim buldu umuz de erler yapılan çalı malar ile benzerlik göstermektedir. Lamina vidalaması tekni ini ilk tarif eden Wright, 10 olguluk serisinde 3,5 mm çaplı vidalar kullanmı tır.(27) Daha sonraki olgu serileri ve yapılan anatomik çalı malar neticesinde lamina vidalaması için en uygun vida çapının 3,5 mm oldu u gösterilmi tir. Daha kalın çaplı vida kullanılması durumunda lamina fraktürü riski yüksek olacaktır. Lamina uzunlu u, lamina vidası giri noktasından inferior artiküler faset yüzeyine kadar olan bölüm eklinde ölçüldü. Sa lamina uzunlu u ortalama 24,69 mm iken sol taraf 25,18 mm olarak saptandı ve anlamlı fark olmadı ı tespit edildi. Kore toplumunda BT ile yapılan bir çalı mada da anlamlı fark oldu u gösterilmi.(30) Literatürde genellikle sonuçlar maksimum lamina vidası uzunlu u eklinde verilmektedir. Maksimum lamina vidası uzunlu u iki yayında 31,6 mm ve 33,3 mm olarak gösterilmi.(28,30). Lamina vidası için ortalama 24 mm uzunlu unda vidaların kullanılmasının uygun olaca ı dü üncesindeyiz. Yukarıda bahsedildi i gibi, cerrahi anatominin bilinmesi yanında, iyi bir stabilizasyon için kemik yapıların anatomik ölçümlerinin bilinmesi, uygun uzunluk ve çapta vida seçimi mutlaka gereklidir. Bu, hastalarda hem komplikasyon oranını azaltacak hem de cerrahinin ba arısını arttıracaktır. 21
ÖZET Aksisin travmatik, dejeneratif, tümöral, enfeksiyoz ve ıatrojenik sebeplerden kaynaklanan instabilite durumları günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin geli mesi ile daha sık saptanabilir duruma gelmi tir. Aksis patolojilerinde klinik bulgular çok silik bir tablodan hastanın mortalitesinin çok yüksek oldu u bir tabloya kadar de i kendir. Anterior yada posterior giri im olgunun klinik bulgularına ve radyolojik görüntüsüne göre de i mektedir. Tabi ki asıl amaç, var olan instabiliteyi düzeltmektir. Aksisin stabilizasyonu için çe itli enstrumantasyon teknikleri tariflenmi tir. Posterior giri imle aksise 3 farklı ekilde vida konulmaktadır. Bunlar pedikül vidalaması, pars vidalaması ve lamina vidalamasıdır. Tüm bu vidalama yöntemleri için anatominin iyi bilinmesi yanında uygun vida boyu ve seçimi de önemlidir. Aksisin anatomisi son yıllarda stabilizasyon cerrahisindeki operasyon prosedürlerinin geli mesi ve enstruman çe itlili inin artmasıyla daha fazla üzerinde çalı ılan bir konudur. Anatomik ölçümlere uygun konulmayan vidalar enstruman yetersizli i yanında komplikasyon oranını da ciddi bir ekilde arttırmaktadır Çalı mamızda, aksise posterior yolla konulacak olan vida boy ve çapları için uygun ölçümleri ara tırmayı hedefledik. Bunun için 30 kuru olarak saklanan C2 vertebra kemi inde pedikül kalınlık ve uzunlu u, pars kalınlık ve uzunlu u, lamina kalınlı ı ve uzunlu u ölçüldü. Pedikül transvers kalınlı ı ortalama de eri sa taraf 5, 86 mm, sol taraf 6,25 mm olarak saptandı. Pedikül uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 25,48 mm, sol taraf için 25,31 mm olarak saptandı. Pars interartikülaris transvers kalınlı ı ve pars interartikülaris uzunlu u ölçümlerinde, pars interartikülaris transvers kalınlı ı otalama de eri sa tarafta 8,38 mm, sol tarafta 8, 18 mm olarak saptandı. Pars interartikülaris uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 17,22 mm, sol taraf için 17,16 mm olarak ölçüldü. Lamina transvers kalınlı ı ve lamina uzunlu u ölçümlerinde, lamina transvers kalınlı ı ortalama de eri sa tarafta 5,52 22
mm, sol tarafta 5,6mm olarak saptandı. Lamina uzunlu u ortalama de eri sa taraf için 24,69 mm, sol taraf için 25,18 mm olarak saptandı. Yaptı ımız ölçüm ve literatür kar ıla tırması sonrasında pedikül vidası 3,5 mm çaplı 22 ile 26 mm arasında, pars vidası 4 mm çapında ve ortalama 18 mm boyutunda, lamina vidası 3,5 mm çapında, 24 mm uzunlu unda olmasının uygun olaca ı kanısındayız. Yeni yapılacak olan çalı malarla, daha ideal bir enstrumantasyon için gerekli veriler olu acaktır. Anahtar kelimeler : Aksis, vidalama, anatomi 23
SUMMARY Instability problems of the axis due to traumatic, degenerative, tumoral, infectious and iatrogenic causes has recently been more easily detectable by means of advanced radiological imaging modalities. Clinical findings in the axis pathologies range from a very mild clinical course to one in which patient mortality is very high. Anterior or posterior approach varies depending on clinical and radiological signs of the patient. The main objective, of course, is to correct the instability. Several instrumentation techniques have been described for stabilization of the axis. Screws are placed on the axis in 3 different ways with posterior approach. They are pedicle screwing, pars screwing and lamina screwing. For all these screwing methods, it is important to well know anatomy as well as choose an appropriate screw size. Anatomy of the axis has recently been a topic of interest with improved operative procedures in stabilization surgery in recent years and increased diversity of instruments used in the surgery. Screws placed not appropriate to anatomic measurements increase seriously instrument failure as well as complication rate. In the current study, we aimed at studying measurements appropriate for size and diameter of the screws to be placed on the axis via posterior approach. For this purpose thickness and length of pedicles, pars and laminae of 30 dry stored C2 vertebrae were measured. Mean transverse thickness of pedicle was measured as 5.86 mm on the right and 6.25 mm on the left. Mean value for pedicle length was 25.48 mm on the right and 25.31 mm on the left. Transverse thickness of pars interarticularis was found to be 8.38 mm on the right and 8.18 mm on the left. Length of pars interarticularis was 17.22 mm on the right and 17.16 mm on the left. Transvers thickness of the lamina was 5.52 mm on the right and 5.6 mm on the left. Lamina length was 24.69 mm on the right and 25.18 mm on the left. 24
Based on our measurements and literature comparisons, we consider that pedicle screw of 3.5 mm and 22 to 26 mm length, pars screw 4 mm in diameter and 18 mm in average size and lamina screw in diameter of 3.5 mm and 24 mm in length would be appropriate. In the future studies, data required for a more ideal instrumentation will be acquired. Key words : Axis, screwing, anatomy. 25
KAYNAKLAR 1- Lang J. Clinical Anatomy of the Cervical Spine. George Thime Verlag. New York. 1993 2- Zileli M, Özer AF. Omurilik ve Omurga Cerrahisi. 2. baskı. Cilt 1. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova, zmir 2002. s:34-42 3- White AA, Panjabi MM. The problem of clinical instability in the human spine: A systematic approach. In Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincot, 1990;ch 5:227-378 4- Doherty BJ, Heggeness MH. Quantitative Anatomy of the Second Cervical Vertebrae. Spine. 1995 Mar 1;20(5):513-7 (abstr) 9 5- Ebraheim NA, Fow J, Xu R, Yeasting RA. The Location of the Pedicle and Pars nterarticülaris in the Axis. Spine. 2001 26(4):34-37 13 6- Gupta S, Goel A. Quantitative Anatomy of the Lateral Masses of the Atlas and Axis Vertebrae. Neurology India. 2000 48(2):120-25 16 8- Ege R. Posterior giri im (Füzyon ve tespitler). Vertebra Omurga, Ed:Ege R. THK basımevi, Ankara. 203-229, 1992 9- Montesano PX, Jauch EC, Anderson PA, Benson OR Hanson, PB:Biomechanic of cervical of cervical spine internal fixation: spine16 (s): 10-16, 1991 10- Melcher RP, Puttlitz CM, Kleinstueck FS ve ark. Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques. Spine. Nov 15;27(22):2435-40.2002 11- Ulrichc, Woerdoerger 0, Kalff R, Claesl, Wilke Y, Biomechanics of Fixation Systems to Cervical spine: 16(S):4-9, 1991 12- Barbour JR. Screw fixationand fractures of the odontoid process. 5 Australian Chir. 5:20-24, 1971 13- Magerl, F, Seemann: Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular srew fixation. In P. Kehr and A. Weidner (Eds). Cervical Spine I, Strassbourg 1985 pp 322-327 26
14- Temel nöro irurji. Türk nöro irurji derne i yayınları. Cilt 2. 1. basım 2005. s:966-974 15- engül G, Kadıo lu HH. Morphometric Anatomy of the Atlas and Axis Vertebrae. Turkish Neurosurgery 2006, Vol: 16, No: 2, 69-76 16- Tekdemir, Deda H, Arıncı K, Gökalp HZ. Atlas ve axisis in morfometrik ölçümleri ve varyasyonları. Ank. Üniv. Tıp Fak. Mecmuası. 1993 46(1):15-26 17- Naderi S, Arman C, Güvençer M, Korman E, Seno lu M, Tetik S, Arda N: An anatomical study of the C-2 pedicle. J Neurosurg Spine 1:306-310, 2004 18- Çobano lu S, Hamamcıo lu MK, Kılınçer C, Hiçdönmez T, im ek O, Özsüer H. Nöro irürji. Beyin Omurilik Sinir Cerrahisi Dersleri. stanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002:321-7. 19- Arıncı K, Elhan A. Anatomi. Ankara: Güne Kitabevi, 1997:74-8. 20- Yıldırım M. nsan Anatomisi. stanbul: Beta Basım Yayım, 1994:43-6. 21- Lapsiwala SB, Anderson PA, Oza A, Resnick DK. Biomechanical comparison of four C1 to C2 rigid fixative techniques: anterior transarticular, posterior transarticular, C1 to C2 pedicle, and C1 to C2 intralaminar screws. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3):516-21; discussion 516-21. 22- Xu R, Nadaud MC, Ebraheim NA, et al: Morphology of the second cervical vertebra and the posterior projection of the C2 pedicle axis. Spine 20:259 263, 1995 23- Ebraheim NA, Fow J, Xu R, et al: The location of the pedicle and pars interarticularis in the axis. Spine 26:E 34 E37, 2001 24- Karaikovic EE, Daubs MD, Madsen RW, et al: Morphologic characteristics of human cervical pedicles. Spine 22:493 500,1997 25- Kevin T. Foley, MD Professor of Neurosurgery University of Tennessee Memphis, TN, A Morphometric Study of the C2 Pedicle and Pars 26- Howington JU, Kruse JJ, Awasthi D: Surgical anatomy of the C-2 pedicle. J Neurosurg (Spine 1) 95:88 92, 2001 27
27- Wright NM: Translaminar rigid screw fixation of the axis. Technical note. J Neurosurg Spine 3:409 414, 2005 28- Wang MY: C2 crossing laminar screws: Cadaveric morphometric analysis. Neurosurgery 59 [Suppl 1]:ONS84 ONS88, 2006. 29- eno lu m, Özba D, Gümü alan Y: C2 Intralaminar Screw Placement: A Quantitative Anatomical and Morphometric Evaluation. Turkish Neurosurgery 2009, Vol: 19, No: 3, 245-248 30- Young-June Kim, M.D., Woo Tack Rhee, M.D., Sang-Bok Lee, M.D., Seung-Hoon You, M.D., Sang-Youl Lee, M.D: Computerized Tomographic Measurements of Morphometric Parameters of the C2 for the Feasibility of Laminar Screw Fixation in Korean Population. J Korean Neurosurg Soc 44 : 15-18, 2008 28