EPİDEMİYOLOJİ. Omurga ve Omurilik Yaralanmaları ANATOMİ ANATOMİ

Transkript

1 EPİDEMİYOLOJİ Omurga ve Omurilik Yaralanmaları Dr.M.Murat Özgenç Travmatik kemik kırığı & spinal kord ya da nöral kök hasarı Yıllık insidans milyonda 40 Ek Erkekk Yaz-Haftasonu-Tatil En sık neden motorlu araç kazaları İkinci en sık düşme ANATOMİ 33 vertebra; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 4 koksigeal Aksiyel Vertebra (C1 ve C2); anatomik ve fonksiyonel olarak özelleşmiştir başın hareketini sağlarlar C1(atlas); Korpus yok, her iki laminası ve ön arkı ile oksiput ve C2 ile eklem yapar C2(aksis); diğer vertebralardan farklı dens aksis i ile atlasla eklem yapar ANATOMİ Subaksiyel Vertebralar; genellikle benzerdir alt seviyelere doğru büyürler Anterior korpus, posterior arkus 2 dikül 2 l i 7 2 pedikül, 2 lamina, 7 process Fleksyon, ekstansyon, lateral fleksyon, rotasyon, sirkümdiksyon 1

2 ANATOMİ Anterior ve posterior longitudinal ligament vertebra korpusunu tespit eder Ligamentum flavum ile supraspinöz, interspinöz, intertransvers, ve kapsüler ligamentler vertebral arkusu sarar İntervertebral diskleri, jelatinöz nükleus pulposus ve onu saran kartigenöz annulus fibrosus oluşturur ANATOMİ Spinal kord; foramen magnumdan L1 vertebra seviyesine kadar devam eden beyin ve bulbusun devamı sinir yapısıdır 31 spinal sinir: 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 1 koksigeal L1 altında yanlızca sinir yumağından oluşan yapıya kauda ekina denir SPİNAL STABİLİTE Spinal travma sonrasında spinal kord ve spinal sinir köklerinin güvenliğidir Saha koşulları ve çoklu travma durumunda sağlanması önemli ama zordur Komşu vertebra korpusları veya arkusları ayrılmış ve bağlar yırtılmışsa anstabil kabul edilir SPİNAL STABİLİTE Klinik ve radyolojik deneyimle kırığın stabilitesi hakkında yorum yapılabilir Denis in üçlü kolon yöntemi (2/3); Ön kolon; ant.log. ligament, ön korpus&disk k Orta kolon; post.log. ligament, ön korpus&disk Arka kolon; arkus ve posterior ligamentler Servikalde %25, diğer bölgelerde %50 kompresyon anstabil SPİNAL STABİLİTE Radyolojik bulgu olmadan; bağ ve ligament yaralanması olabilir Tanı dinamik testler ve şüphe durumunda MRI ile konur Acil yaklaşımda; spinal travma hastasında radyolojik bulgu veya nörolojik defisit varsa anstabil kabul edilmelidir 2

3 SERVİKAL FRAKTÜRLER Şekli ve hareket kabiliyeti nedeniyle yaralanmaya hassastır Fleksyon, ekstansyon, kompresyon (axial loading), zorlama, rotasyon ve yan bükme Aksiyel (C1-C2) vertebraların kırıkları daha spesifiktir Oksipital Kondil Yüksek enerjili servikokraniel travmayla ortaya çıkabilir Üç tipi vardır, tanıda BT gerekir Sıklıkla nörolojik sekel vardır Alt kraniel sinir defisiti Ekstremite güçsüzlüğü Defisit varsa cerrahi tedavi gerekir Atlanto-Oksipital Çıkık Yüksek enerjili travma sonucu anteriora, posteriora yüklenme ya da servikal vertebralardan ayrılma şeklinde olur Oldukça anstabildir ve genelde mortaldir Oldukça anstabildir ve genelde mortaldir Aşikar çıkıklar direk grafide görünür Subluksasyonların tanısı; BT görüntülemede dens-basis arası 8.5mm den geniştir 3

4 C1 (Atlas) Jefferson Kırığı Başa yukardan bası ve aksiyel yüklenme Oksipital kondiller C1 in lateral parçalarını basıyla kırar Tanıda odontoid grafi & BT Lateral parçalar ciddi ayrılmışsa ya da transvers ligament rüptürü varsa anstabil C1 lateral parçası ile C2 korpus mesafesi 7mm üstüne çıkması Transvers Ligament Rüptürü C1 vertebranın ön tarafında odontoidi fikse eden ligamenttir Çoğunlukla kırıklara eşlik eder Düşme sırasında oksiputtan direk darbe alma ile izole oluşabilir Predental mesafe lateral grafide 3mm, BT de 2mm den fazlaysa patolojiktir 5mm den fazla ise kesin rüptürdür 4

5 C1 Anterior Ark Avülsyonu Hiperekstansiyon travması Lateral grafide tanı konur Perivertebral yumuşak doku şişliği Kemik kortekste k t ayrılma İzole olarak olduğunda stabildir C1 Posterior Ark Kırığı Hiperekstansiyon travması Oksiputla C2 arasında kompresyon İzole olarak olduğunda stabildir C2 (aksis) Odontoid Kırığı Yüksek enerjili & multiple travma Şiddetli boyun ağrısı, musküler spazm, oksiputa yayılım ¼ vakada nörolojik defisit it Hafif hipoesteziden quadriplejiye Üç tipi vardır ve en sık Tip 2 görülür Tip 1 in prognozu iyidir 5

6 C2 spondilolistezis (Hangman) C2 pedinküllerinin kırığı Aksis korpusu C3 ün önüne doğru çıkar Asma ile idam sırasında oluşan kırıktır Hiperekstansiyon yaralanmalarında ve trafik kazalarında olabilir Spinal alanın genişlemesine bağlı olarak nörolojik defisit yaratmayabilir Denis Üçlü Kolon yöntemi Ön ve orta kolonlardaki %25 den fazla yükseklik kaybı instabilite yaratır Facet kompleks k hasarı ya da radyolojik olarak pedinkül ve faset kırığı saptanırsa arka kolon instabilitesi yaratır Anterior Subluksasyon Hiperfleksiyon sonrası interspinöz ve ya post. longitudinal lig hasarı Lateral grafide ant yumuşak kdoku şişliği, i spinöz proçesler arası açılanma Stabil yaralanmalardır, immobilizasyonla iyileşebilir Basit Kama Kırığı Diğer iki vertebra korpusunun basısı Genelde sadece üst plaka kırıktır Stabil kırıklardır ama post. ligament hasarı olursa anstabil hale gelir Grafide spinöz proçesler arası açılanma 6

7 Fleksiyon Gözyaşı Kırığı Aşırı fleksiyon sonrası bir ve ya daha çok Korpusun ön alt kısmı ayrılmıştır (Gözyaşı) Ciddi ligamentöz hasar ile birliktedir Anterior spinal kord sendromu oluşturur Unstabildir, nörolojik hasar yaratabilir Spinöz Proçes Avülzyonu (Clay-Shoveler s) Kontrakte otonkton sırt kaslatına karşı başın zorlanmış fleksiyonu sonrası Klasik olarak C7 de görülür Stabildir Unilateral İnterfasetal Dislokasyon Fleksiyona ve rotasyona zorlamayla olur Lateral grafide etkilenen vertebra genişliğinin i %50 si kadar ayrılır AP grafide etkilenen vertebranın spinöz procesi kaymıştır Kırığın eşlik etmediği durumlarda stabildir 7

8 Bilateral İnterfasetal Dislokasyon Aşırı fleksiyona sonrası tüm ligamentöz yapıların rüptürü Etkilenen vertebra korpusu genişliğinin i %50 si kadar ön üste disloke olur Anstabildir ve nörolojik defisit eşlik eder Faset eklemler birbirine takılırsa radyolojik olarak atlanabilir!! Pillar veya pedikolaminar kırık Vertebral arkusun lateral parçasının kırığı Ekstansiyon ve rotasyona zorlamada üst vertebranın eklem kısmı alt eklemi kırar Lateral garfide ayrılmış lateral eklem yüzleri şeklinde görülebilir (Çift Hat) Ligament hasarı fazla ise anstabilite yaratabilir Burst (patlama) kırığı Direk aksiyel yüklenme ile sıklıkla alt servikallerde olur Dağılan ğ kemik parrçaları spinal kordada d girip hasar yaratabilirler (Anstabil) Lateral grafide kırık alt ve üst plakalar ile kırılmış posterior korpusun kanala basısı görülür 8

9 Hiperekstansiyon Dislokasyonu Ant. longitunal ligament rüptürü sonucudur Yüz travmalarıyla sıklıkla beraberdir Servikal kolar takılması sonucu dislokasyon düzelir grafilerde atlanabilir Perivertebral difüz yumuşak doku şişliği Vertebral korpusun anterorinferior kırığı eşlik edebilir Ekstansiyon Gözyaşı Kırığı Aşırı ekstansiyon sonrası ant. ligament korpusun ön alt kısmı koparır Yaşlı osteoporotik tik hastalarda sık görülür Laminar Kırık Hiperekstansiyon sonrası genellikle spinöz proçes kırıklarına eşlik eder Direk grafide saptanamaz Procesus Unciantus Kırığı Procesus Unciantus C3-T1 arası bulunur Corpusun süperolateral çıkıntısı Aşırı lateral fleksiyonla olur Genellikle eşlik eden travmalara bağlı ipsilateral defisit olur İzole olduğunda oldukça stabildir 9

10 Torakal Omurga (T1-T10) En rijit bölüm Göğüs kafesiyle birlikte 2.5 kat daha sert Yaralanmalar sıklıkla yüksek enerjili multpile travmaya sekonder Spinal kanal göreceli olarak daha dar ve yaralanmalarda spinal kord un etkilenmesi daha kolay Torakalumbar Bileşke T11-L2 arası geçiş zonu Spinal korttan kauda ekinaya geçiş (L1) Daha hareketli, gerilim yüksek Yaralanmaya daha müsait Spinal kanal geniş Çoklu kırıklarında bile nörolojik defisit olmayabilir Lumbal Omurga (L3-L5) Servikalden sonra en mobil bölüm Vertebra korpusları ve spinal kanal geniş İzole kırıklarında çok nadiren nörolojik defisit it olur Kauda ekina basısı Sinir kökü kesisi Torakalumbar Yaralanmalar Torakalumbar Yaralanmalar Minor Yaralanmalar Transvers proçes kırığı Spinöz proçes kırığı Pars interartikularis kırığı Major Yaralanmalar Kompresyon (Kama) Kırığı Patlama (Burst) Kırığı Fleksiyon-distraksyon (emniyet kemeri) Kırık-dislokasyon (translasyon) Kompresyon Kırıkları Aksiyel yüklenme & fleksiyon Anterior kolon çöker, orta kolon sağlamdır %50 den az kompresyon varsa stabildir Kırığın kendisi direk nörolojik hasar yapmaz 10

11 Torakalumbar Yaralanmalar Patlama (Burst) Kırıkları Şiddetli aksiyel yüklenme Anterior ve orta kolon çökmüştür Parçalanan kemik fragmentleri spinal korda hasar verebilir Anstabil kırıktır Torakalumbar Yaralanmalar Fleksiyon-distraksyon yaralanması Özellikle iki noktalı emniyet kemeri kullanımına bağlı Ot Orta ve arka kolon etkilenir i Direk grafide vertebra korpusunun posterior duvarında yükseklik artışı ya da kırık görülebilir Ansatbil bir yaralanmadır Torakalumbar Yaralanmalar Şans? Kırığı (Chance Fraktür) Fleksiyon-distraksyon yaralanması türüdür Anterior kompresyonla birlikte tüm orta ve arka kolon ligamanları l kopmuştur En sık torakalumbar bileşkede olur Spinal kord gerilmiştir Anterior kompresyon kırığıyla karışabilir 11

12 Torakalumbar Yaralanmalar Kırık dislokasyon yaralanması En şiddetli yaralanmadır Kompresyon, fleksyon, distrakson ve rotasyon zorlanmaları l kombinasyonu Üç kolonda hasarlanır Ansatbil omurga ya sublukse ya da tamamen disloke olur Sakrum ve Koksiks Kırıkları Sakrum 5 ve koksiks 4 vertebranın kompresyonu ile oluşmuştur Sakrum gövde ile pelvik alan arası dengeyi sağlar Lumbar, sakral, koksigeal sinirleri ve filum terminale yi taşırlar Sakrum ve Koksiks Kırıkları Sakrum Kırıkları Nadirdir ve oluştuğunda pelvis kırıklarıyla birlikte görülür Transvers kırıklar kl en ciddidir Santral kanalı içerirse mesane ve rektum disfonksyonu yapabilir Longitudinal kırıklar radikulopati yapabilir 12

13 Sakrum ve Koksiks Kırıkları Koksiks Kırıkları Kalça üstüne düşmeyle görülür Oturmakla ve palpasyonla hassasiyet Tanı rektal tuşeyle konur, radyolojik görüntüleme gerekmez Tedavide oturma simidi ve analjezi önerilir Spinal Kord Yaralanmaları Primer Yaralanma Direk travmaya bağlı hasarlanma Travmanın türüne göre (künt-penetran) Sekonder Yaralanma Vasküler ve kimyasal süreç Hemoraji, vasospazm ve doku ödemi İskemi Sitokinler ve inflamatuar mediatörler Spinal Kord Yaralanmaları Prognozu nörolojik iyileşme belirler Komplet lezyonlarda, lezyon altında tüm motor ve duyu fonksiyonlar kayıptır İnkomplet k l t lezyonlarda l parsiyel kayıp vardır Nörolojik iyileşme şansı olabilir Anal refleksler ve perianal duyu intakttır Spinal şok durumunda tüm fonksiyonlar geçici olarak kaybolur Spinal Kord Yaralanmaları Kortikospinal Trakt; inen motor yoldur %90 bulbus çapraz yapar (Lateral trakt) %10 çapraz yapmaz (Anterior trakt) Lezyon durumunda; d İpsilateral motor güçsüzlük DTR artışı Spastisite Babinski 13

14 Spinal Kord Yaralanmaları Spinal Kord Yaralanmaları Spinotalamik Trakt ve Dorsal Kolon çıkan motor yollardır Spinotalamik Trakt ağrı ve ısı duyularını taşır, spinal kanala girdiğinde çapraz yapar Dorsal Kolon vibrasyon ve derin duyuları taşır, spinal kordda çapraz yapmaz Yüzeyel duyu her iki yoldan taşınır, kayıp olması için tam kesi gerekir Spinal Kord Yaralanmaları Anterior Kord Sendromu Kortikospinal ve spinotalamik yolları etkiler Sadece derin duyu ve propiyosepsyon kalır Genellikle direk yaralanmayla oluşur Hiperfleksiyona bağlı kontüzyo Kemik parçalarının basısı ya da kesisi Anterior spinal arter trombozu ya da kitle basısıyla oluşabilir Spinal Kord Yaralanmaları Santral Kord Sendromu Spondilozu olan yaşlı hastalarda hiperekstansiyon sonucu oluşur Tüm yolların merkez bölümlerini l i etkiler Üst ekstremiteler daha çok etkilenir Kuadriparezi&pleji yapabilir Şiddetini gaita ve idrar kontinansı belirler 14

15 Spinal Kord Yaralanmaları Brown-Sequard Sendromu Medulla spinalis yarı kesisi İpsilateral motor ve derin duyu kaybı ve kontralateral t l ısı ve ağrı ğ duyusu kaybı En sık penetran yaralanma, disk basısı, hematom, tümör vb. olabilir Prognozu iyidir Spinal Kord Yaralanmaları Kauda Equina Sendromu Kompresyona bağlı lumbar, sakral ve koksigeal sinirlerin fonksiyon kaybıdır Alt ekstremite güçsüzlüğü, ü mesane ve anal disfonksiyon, perine anestezisi Periferik sinirler daha iyi rejenere olduğundan prognozu iyidir Nörojenik Şok Servikal ve üst torakal kord yaralanmaları Sempatik sistem inhibisyonu sonucu vagal tonus hakimiyeti ortaya çıkar Periferik ik vazodilatasyon, hipotermi i hipotansiyon ve rölatif bradikardi oluşur Tanı; hipovolemi ve hipotansiyon yapan diğer nedenlerin ekartasyonu ile konur Nörojenik Şok Tedavinin ilk basamağı montörizasyon altında agresif sıvı resüsitasyonudur Hedef ort. arter KB mmhg Gerekirse pozitif inotrop başlanmalıdır Gerekirse pozitif inotrop başlanmalıdır Bradikardi genelde iyi tolere edilsede, gerektiğinde atropinle tedavi edilebilir 15

16 Spinal Şok Spinal refleks ve aktivitelerin geçici olarak kaybıdır Komplet ya da inkomplet yaralanmaya sekonder olabilir Spinal şok çözülene kadar yaralanmanın şekli ve prognozu anlaşılamaz Spinal şok çözülürken ilk düzelen bulbokavernöz reflekstir Nörolojik Muayne Travma stabilizasyonu sonrası ayrıntılı olarak yapılmalıdır İdrar&gaita inkontinansı ve priapism varlığı spinal yaralanma açısından yüksek risktir Boyun ve sırt hassasiyeti önemlidir Muayne sırasında; anatomik belirteçlerle yaralanma seviyesi belirlenebilir Nörolojik Muayne Spinal yaralanmada komplet inkomplet ayrımı için anogenital refleksler önemlidir Bulbokavernöz refleks; penis&klitoris sıkılınca anal sfinkter kasılır Kramester refleksi; uyluğun içine sürtme skrotum&labium majus ta kasılma olur Priapism; komplet spinal yaralnmayı gösterir Servikal Görüntüleme Tamamen uyanık olmayan (GKS 15 altı) vakalarda rutin yapılmalıdır Künt kafa travmlarında %2-5, ciddi kafa yarlanmalarında (GKS<10) %9 servikal yaralanma eşlik eder Bilinci açık, oryante ve boyun ağrısı olmayan hastalarda rutin gerekmeyebilir 16

17 Neksus Kriterleri 1. Orta hat hassasiyeti olmaması 2. Alert ve oryante hasta 3. İntoksikasyon bulgusu olmaması 4. Fokal nörolojik defisit olmaması 5. Ağrılı zorlayıcı yaralanma olmaması Servikal Direk Grafiler Lateral-AP-Odontoid Çekim sırasında immobilizasyona dikkat Sadece uygun lateral grafi ile yaralanmaların l %90 ına tanı konabilir Lordoz ve yumuşak doku şişlikleri C3 de prevertebral mesafe 5mm altı Predental mesafe erişkinde 3mm altı Servikal Görüntüleme BT özellikle servikokraniel ve servikotorakal bileşke için daha optimaldir Bazı travma merkezlerinde rutin görüntüleme için kullanılmaktadır Bazı bağ yaralanmaları ilk görüntülemelerde atlanabilir Persistan ağrı durumunda sert kolar ile taburcu edilip erken MRG çekilebilir 17

18 Torasik ve Lumbar Görüntüleme Torasik ve Lumbar Görüntüleme Endikasyonlar; Ateşli silah yaralanması Yüksek enerjili travma Fırlatan ya da takla atılan araç kazası 3m yüksekten düşme Araçla sıkışmış yaya Orta hat sırt ağrısı Orta hat fokal hassasiyet Spinal kord veya sinir kökü defisit bulgusu Servikal kırık Göğüs kafesi kırığı Aort yaralanması İçi boş organ hasarı Görüntüleme sırasında immobilizasyon Herhangibir spinal kırık saptandığında %10 olasılıkla başka spinal kırık olabilir AP-Lateral grafiler Gerekitiğinde CT Direk grafilerde patoloji varsa Pozitif muayne bulguları varsa MRI sinir hasarı için (Kemik yapıda zayıf) TEDAVİ Tedavide hedefler İkincil yaralanmayı önlemek Kord kompresyonun düzeltilmesi Spinal stabilitenin sağlanması Acil konsültasyon endikasyonları Nörolojik defisit Anstabil spinal kolon Progresif nörolojik kötüleşme& acil cerrahi TEDAVİ Kortikosteroidler 1990 da NASCIS çalışmasında nörolojik düzelmedeki etkisi gösterilmiş Penetran travmada faydasız 30mg/kg metilprednisolon IV 15 dakika 45 dakika sonra 5.4mg/kg/h infüzyon 23h Yan etkiler; gis kanama, infeksyon, sepsis, artmış tromboemboli riski TEDAVİ Penetran Yaralanma Yabancı cisim ve kontaminasyona bağlı enfeksiyon riski Cerrahi debritman riski azaltmaz Özelikle abdominal ve intestinal girişlerde profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik Progresif nörolojik kötüleşme & cerrahi Özellikle T11-L2 bölgesinde yabancı cismin çıkarılması nörolojik geri dönüme faydalı 18

19 TEDAVİ Nonoperatif Stabilizasyon Servikal bölgede kolay, torakal ve lumbar bölgede zor Gardner-wells maşası ile servikal dislokasyon tedavi edilebilir Torakal ortezlerin kullanımı için göğüs kafesi ve sternum sağlam olmalı TEDAVİ Cerrahi Tedavi Progresif nörolojik kötüleşme acil cerrahi endikasyonudur Cerrahi stabilizasyon, iyileşme il ve taburculuk süresini kısaltır İmmobilizasyon komplikasyonlarını önler Pulmoner problemler, bası yaraları, DVT-PTE Nörolojik geri dönümde üstünlüğü yok Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları Erişkinlere göre daha az sıklıkla olsa da; oluştuğunda nörolojik morbiditesi kötüdür Anatomik farklılıkara bağlı yaralanmaların şekli değişir Fizik muayne ve radyolojik değerlendirme daha zordur Neksus ve ya Kanada kurallarını uygulamada eksikler mevcuttur 19

20 Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları 10 yaş altında erişkinlere nazaran sıklıkla üst servikal vertebralar yaralanır Elastik ligamentler ve hipermobilite İnkomplet p kemikleşmeş Servikal kasların zayıflığı Faset eklemlerin horizontal pozisyonu Büyük baş/vücut oranı Çocuklarda daha sık oranda ek sistemik ve spinal yaralanma eşlik eder Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları Oksipitoatlantal dilokasyon nadir görülsede pediatrik yaşta risk artar Çoğunlukla kardiyopulmoner arrest ve anoksik beyin hasarı olur Kompresyona bağlı C1 jefferson burst kırığı özellikle ergenlik çağlarında görülür Odontoid kırığı pediatrik yaşta en sık görülen servikal yaralanmadır Epifiz hattı yüzünden tanısı zorlaşır Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları Hiperekstansiyona bağlı C2 hangman kırğı ya da inertartiküler bölge kırığı olabilir C2-C3 diskinde subluksasyon olabilir Nörolojik hasara yol açabilir Alt servikal yaralanmalar pediatrik servikal yaralanmaların %14 ünü oluşturur Eklem laksisitesine bağlı faset ayrılma olabilir Servikotorasik bileşke yaralanmaları çok nadir Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları Pediatrik vakalarda saf ligamentöz yaralanmanın tanısı daha zordur Hassasiyet, ağrı, spazm, paravertebral şişlik Torakolomber bölge kırıklarına kl pediatrik ik çağda çok nadir rastlanır Yüksek enerjili çoklu travma Tanısı zordur, bulgular siliktir Nörolojik geridönüm zayıftır Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları SCiWORA En sık çocukluk çağda rastlanır Pediatrik yaşta torakolomber yaralanmaların%55 inde l görülür Çoğu vakada MRI yaralanmayı gösterir Etyolojide; vasküler hasar ya da kanal içi kompresyon ve zorlanma suçlanır 20

21 Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları SCiWORA Klinik; 48 saat içinde gelişen uyuşukluk, parestezi veya hiperaljezi Spor yaralanmalarından sonra transient kuadriparezi görülebilir Vakaların çoğunda konjenital veya kazanılmış kanal darlıkları mevcuttur Pediatrik spinal yaralanmalarda istismar ve ihmal akılda tutulmalıdır Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları Spinal yaralanma riskini arttıran konjenital anomaliler Odontoid hipoplazi yada aplazisi Klippel-feil sendromu Blok vertebra Down sendromu Morque sendromu Dwarfism Juvenil kronik artrit Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları GÖRÜNTÜLEME İlk yaklaşım direk grafilerdir Teknik sebeplerden dolayı suboptimal olabilir (Çocuğun ğ ağzını ğ açamaması vb.) Klinik şüphe varsa ve direk grafilerde uygun görüntüleme sağlanamıyorsa BT tercih edilmelidir Ligamentöz yaralanma sık olduğundan klinik şüphede acil MRG çekilmelidir Pediatrik Normal Varyantlar Çocukların %14 ünde servikal lordoz yok 7 yaşa kadar atlas aksisin üstüne yayılmış görülebilir psödospread Vertebra kopuslarında 3mm anterior kamalaşma normaldir %20 vakada atlasın ön arkı odontoidin üstüne binmiştir Fleksiyonda disk açılanması azdır Psödosubluksasyonlar olabilir (C2-C4) 21

22 Dinleyenlere sabrınız için teşekkür Dinleyemediyeseniz canınız sağolsun ğ kolay değilğ Özet mi? zaten özetlemeye çalıştım 22