Diyalize Başlama Zamanı Dr.Ahmet Uğur Yalçın
Zor bir karar Diyaliz tedavileri, bazıları hayatı tehdit oluşturabilen üremik semptom ve bulguların düzeltilmesinde son derece etkili olmakla beraber çoğu kez hayat boyu süren, bağlayıcı, yaşam kalitesini düşüren tedavi seçenekleridir Bu durum diyalize başlama kararını vermekte hekim ve hastaların zorluk yaşamasına neden olmaktadır Bu karar, yaşamsal riskler, üremik semptomlar ve yaşam kalitesi göz önüne alınarak hekim ve hastanın işbirliği ile verilmelidir
Erken mi yoksa geç mi başlayalım? Küçük çaplı gözlemsel çalışmaların sonuçları çelişkilidir 1980 ve 90 lı yıllarda hastalar asemptomatik iken diyalize erken başlamanın yararını öngören çok sayıda küçük gözlemsel çalışma yayınlanmıştır 2000 li yıllarda ise öncelikle yaşlı sonra ise tüm yetişkinlerde diyalize erken başlamanın zararını veya yararsızlığını gösteren gözlemsel çalışmalar ardarda yayınlanmıştır. Bu konudaki en geniş, randomize çalışma olarak IDEAL çalışması öne çıkmaktadır
IDEAL Çalışması (N Eng J Med 2010;363:609-619) Yeni Zellanda/Avusturalya orjinli çok merkezli randomize bir çalışma 18 yaş üstü egfr olan 10-15ml/dk/ 1.73 m 2 hastalar erken (egfr 10-14ml/dk/ 1.73 m 2 ) ve geç (egfr 5-7ml/dk/ 1.73 m 2 ) diyalize başlamak üzere randomize edilmiş Diyalize başlama zamanı erken grupta ortalama randomizasyondan sonra 1,8 (1,6-2,23) ay iken geç grupta 7,4 (6,23-8,27) ay olarak gerçekleşmiş
Kılavuzlar ne diyor? 2012 KDIGO Diyalize başlama kararı böbrek yetmezliğine bağlanan semptomların mevcudiyetine göre alınabilir Hastaların çoğunda diyaliz gereksinimini egfr 5-10ml/dk/ 1.73 m 2 arasında oluşur 2014 Kanada Kılavuzu egfr<15ml/dk/ 1.73 m 2 olan hastaların çok yakın izlem ve aktif tedavi gereksinimi vardır egfr< 6ml/dk/ 1.73 m 2 hastalar asemptomatik olsa bile diyalize başlamak gerekir
Kılavuzlar ne diyor? Avrupa Kılavuzu egfr<15 ml/dk/ 1.73 m 2 hastalar üremik semptomlar açısından izlenmelidir Çoğu hastada egfr 5-9 ml/dk/ 1.73 m 2 arasında iken diyaliz gereksinimi başlar 2015 KDOQI Diyalize başlama kararı egfr dan daha çok hastanın semptomları, volüm durumu, metabolik durumunun yönetilebilirliği, nutrisyon durumu değerlendirilerek verilmelidir
Mutlak diyaliz endikasyonları Üremik perikardit veya plörit Üremik ensefelopati egfr>5ml/dk/ 1.73 m 2 olan hastalarda çok nadir Başka bir nedene bağlanamayan ciddi bilişsel bozukluk
Sık rastlanan görece diyaliz endikasyonları Nutrisyonel durumun kötüleşmesi Diüretik tedavisiyle düzeltilemeyen veya tekrarlayan hipervolemi Diyet ve ilaçlarla kontol edilemeyen hiperkalemi Dirençli metabolik asidoz Diyet ve bağlayıcı ilaçlarla kontol edilemeyen hiperfosfatemi Ilımlı bilişsel bozukluk Giderek artan halsizlik, yorgunluk hissi
egfr>15ml/dk/ 1.73m 2 olan hastalar Bu dönemde diyaliz ihtiyacı oldukça nadir gelişir Temel prensip zorunluluk olmadıkça diyalize başlatmamak yönünde olmalı Kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilecek semptomların olası diğer sebebleri araştırılmalı Semptom ve bulgular medikal olarak tedavi edilemezse diyalize nadiren başlanması gerekebilir Bu dönemde diyaliz gereksiniminin en sık sebebi eşlik eden kardiyak disfonksiyon nedeniyle kontol edilemeyen hipervolemi
egfr 5-15ml/dk/ 1.73m 2 arasındaki hastalar Çoğu hastada diyaliz gereksinimi 5-10ml/dk/ 1.73m 2 arasında gelişir Hastalar aylık kontollerle izlenmeli ve asemptomatik iseler diyalize başlanmamalı Mutlak diyaliz endikasyonu olan durumlar gelişirse veya görece endikasyonlar medikal tedaviyle düzeltilemezse diyalize başlanmalı Özellikle egfr> 10ml/dk/ 1.73m 2 olan hastalar için önecelikle medikal tedaviye şans tanınmalı
egfr<15ml/dk/ 1.73m 2 olan hastaların izlem prensipleri Hemodiyaliz (HD) planlanıyorsa arteriyovenöz fistül hazır olmalı Aylık düzenli kontrol Her kontrolde, klinik, metabolik ve nutrisyonel değerlendirme egfr hesaplamada MDRD veya CKD-EPI kullanılabilir. Bu iki formül düşük egfr ı olan hastalarda çok yakın sonuçlar vermektedir Ancak ampute, felçli veya kaşektik hastalarda 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi veya sistatin C bazlı formüllerin kullanılması gerekebilir
Hedefler KB<140/90mmHg Klinik övoleminin korunması Hb:10-11,5g/dl Plazma HCO3:22-26mmol/l Plazma albümin>3,5g/dl npcr>0,55g/kg/gün Normokalemi ve normofosfateminin korunması
egfr<5ml/dk/ 1.73m 2 olan hastalar Hastaların çok az bir kısmı bu değerlerde belirgin semptomları olmadan kalabilmektedir Bu hastalarda elektif koşullarda diyalize başlamazlarsa çoğunlukla kısa süre içinde acil diyaliz endikasyonu gelişmektedir Semptomatik hale geldiklerinde düzelmeleri çok daha güç ve uzun sürmektedir. Diyaliz tedavisine acil durumda başlamak artmış morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Bu nedenle egfr<5ml/dk/ 1.73m 2 olan hastalarda asemptomatik bile olsalar elektif olarak diyalize başlanması önerilmektedir
Periton Diyalizi (PD) Temelde hemodiyaliz ve PD başlama endikasyonları benzer olmakla beraber PD nin tedaviye başlamayı etkileyebilecek kendine has özellikleri vardır AVF açılmasını takiben kullanmak için daha uzun süre gerekirken, PD de katater takılmasını takiben 10-14 gün sonra tedaviye başlanabilmektedir Hasta bu süre zarfında eğitime alınmaktadır. Bu işlemin geç döneme bırakılması halinde acil PD veya araya santral venöz katater ile HD yapılarak girilmesi gerekebilir. Bu iki alternatif de PD sağkalımını olumsuz etkileme potansiyeli taşır Katater takıldıktan sonra eğitim döneminde hastanın bilişsel bozukluğu varsa bu süreci zorlaştırabilir PD nin residü fonksiyonları daha iyi koruduğu bilinmektedir
İleri yaştaki hastalar için farklı yaklaşım gerekli mi? Yaş ilerledikçe kronik böbrek yetmezliği sıklığı artıyor İleri yaştaki (>75) son dönem yetmezlikli hastalarda yaşam beklentisi belirgin kısalıyor Diyalize bağlı morbidite ve komplikasyonlar bu hastalarda daha sık Yaşlı hastalarda transplantasyon şansı çok düşük Hastaların büyük çoğunluğu ömrün son günlerinde diyalize bağımlı kalmak istemiyor Ülkeler ve merkezler arasında bu hastalara yaklaşımda farklılıklar gözleniyor Çoğu Avrupa kaynaklı küçük serilerde diyaliz ve konservatif takip arasında sağ kalım farkı olmadığı rapor edilmiş
Timing of Dialysis Initiation in the Geriatric Population: Toward a Patient centered Approach Timing of Dialysis Initiation in the Geriatric Population: Toward a Patient centered Approach, Volume: 26, Issue: 6, Pages: 682-689, First published: 24 September 2013, DOI: (10.1111/sdi.12131)
Yaşlı hastalarda diyaliz tedavisinin konservatif takibe göre avantaj ve dezavantajlar Diyalizin potansiyel avantajları Olası daha uzun yaşam İştahın düzelmesi Diğer hastalar ve personelle sosyal ilişki kurma imkanı Akut böbrek hasarında hayat kurtarıcı olması Diyalizin potansiyel dezavantajları Ağrılı girişimsel işlemler Residüel böbrek fonksiyonlarının kaybı Diyalize bağlı halsizlik, hipotansiyon, kardiyak iskemi Ani ölüm ve serebrovasküler olay riskinde artış Hastane yatış ve diyalizle kaybedilen zaman İlk 3 ayda gözlenen yüksek mortalite hızı
İleri yaş hastalarında diyalize başlama kararı Karar hasta ve yakınlarının katılımıyla beraber hastanın eşlik eden sağlık sorunları ve egfr düşüş hızı göz önüne alınarak verilmeli Eşlik eden sorunları az ve hızlı egfr düşüşü (>5ml/yıl) olan hastalar büyük olasılıkla diyaliz ihtiyacı olacağı düşünülerek diyaliz hazırlığı yapılmalı Eşlik eden sağlık sorunları ağır ve/veya yavaş egfr düşüşü (<3ml/yıl) olan hastalarda konservatif izlem ön planda tutulabilir ve diyaliz acil endikasyonlar gelişene kadar ötelenebilir egfr düşüş hızı ortalama (3-5ml/yıl) olan hastalarda karar eşlik eden sorunlar ve beklenen yaşam süresine göre verilmeli