OTOSKOP 2002; 1:11-18 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Diabetes Mellituslu Hastalarda Ýþitme Kayýplarýnýn Elektrofizyolojik Testlerle Erken Saptanmasý Uz.Dr. Ýsmail BOYRAZ Yrd.Doç.Dr. Bülent AÐIRDIR Yrd.Doç.Dr. Kenan GÜNEY Prof.Dr. Oktay DÝNÇ Doç.Dr. Hasan ÖZÇAÐLAR Ody.Uz. Sevilay KILINÇARSLAN ÖZET Ýþitme kaybý yakýnmasý olmayan, saf ses ve impedans odyometrisi normal bulunan 22 diabetes mellituslu hasta, beyin sapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyelleri (BÝUP) ve distortion product otoakustik emisyon (DPOAE) testleri ile deðerlendirildi. Bulgular, 10 saðlýklý kiþiden oluþan kontrol grubuna ait sonuçlarla karþýlaþtýrýldý. Diabetik hastalara ait BÝUP ölçümlerinde elde ettiðimiz deðerler, periferik iletim zamaný ve santral iletim zamanýnda uzama þeklinde görüldü. DPOAE ölçümleri ile de kohlear patoloji daha açýk bir þekilde tespit edildi. Periferik iletim zamanýndaki uzama diabetes mellitusdaki mikroanjiopati ile, santral iletim zamanýndaki uzama da nöropati ile iliþkilendirildi. BÝUP ve DPOAE deðerleri ile diabet süresi, diabetin kontrolü ve tedavi þekli arasýndaki iliþki araþtýrýldý. BÝUP ve DPOAE ölçümlerinin erken dönem (subklinik) iþitme kayýplarýndaki deðeri vurgulandý. Anahtar Kelimeler Diabetes mellitus Ýþitme kaybý Elektrofizyolojik testler Key Words Diabetes mellitus Hearing loss Electro-physiological tests KBB ve Baþ Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý, Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi, ANTALYA Early Determinated Sensory-Neural Hearing Loss by Electrophysiological Testing in Patients with Diabetes Mellitus 22 patients with Diabetes Mellitus who have no complaints of hearing loss underwent Brainstem Auditory Evoked Response (BERA) and Distortion Product Otoacoustic Emission (COPOAE) tests. Findings of these patients were compared with the findings of the control group that consisted of 10 healthy subjects. BERA results of diabetic patients showed elongation of the peripheral and central nerve transmission time compared with the control group. With DPOAE, cochlear pathology is also demonstrated. The elongation of the peripheral nerve transmission time of diabetic patients is thought to be in relation with microangiopathy and central nerve transmission time with the neuropathy. The correlations between BERA and DPOAE values and duration, therapeutic control and modality of the treatment of Diabetes Mellitus are also investigated. The effectiveness of BERA and DPOAE in early stage (subclinic) hearing loss is emphasized. G R Multisistemik tutulumlu bir hastalýk olan Diabetes Mellitusda iþitme fonksiyonlarý yýllardýr çalýþmalara konu olmaktadýr. Literatürde diabetik hastalarda, kohlear ve retrokohlear patolojilerle açýklanan sensorinöral iþitme kaybý (SNÝK) oldukça yüksek oranda bulunmuþtur. Diabetiklerde deðiþik paternde ani ve tek taraflý iþitme kayýplarý bildirilse de, genel olarak yüksek frekanslarda daha belirgin olan bilateral, progresif sensorinöral iþitme kaybý tespit edilmiþtir. Ýlk olarak 1950'li yýllarda konvansiyonel odyometrik testlerle yapýlan diabetik hasta muayenelerinde yerleþmiþ olan iþitme kayýplarý Makalenin geli tarihi: 03.12.2001 Yay na kabul tarihi: 02.03.2002 11
BOYRAZ Ý, AÐIRDIR B, GÜNEY K, DÝNÇ O, ÖZÇAÐLAR H, KILINÇARSLAN S. tespit edilebilmiþti. Teknolojik geliþme ile birlikte beyinsapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyellerinin (BÝUP) kaydý bu deðerlendirmelerin hem objektif, hem de daha hassas þekilde yapýlmasýna olanak saðladý. Yine kohlear dýþ saç hücre fonksiyonlarýnýn deðerlendirildiði otoakustik emisyonlarda (OAE) gerek hassasiyet gerek frekans spesifikliði, gerekse objektiflik yönünden getirdiði avantajlarla kullanýma girmektedir. Çalýþmada amacýmýz, konvansiyonel odyometrik testlerle iþitme kaybý saptanmamýþ hastalarda BÝUP komponentlerini ölçerek iþitme yollarýndaki muhtemel patolojileri ve lokalizasyonlarýný, emisyon ölçümleri ile de kohleadaki erken dönem deðiþiklikleri daha sýk bir frekans taramasý ile frekansa spesifik olarak tespit etmek, ayrýca diabetin süresi, diabetin metabolik kontrolü ve tedavi seçenekleri ile SNÝK iliþkisini ortaya koymaktýr. MATERYAL VE METOD Bu çalýþma fakültemiz Kulak Burun Boðaz ve Baþ Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý Odyovestibüler ve konuþma bozukluklarý laboratuvarýnda yapýlmýþtýr. Çalýþmamýzda, Fakültemiz Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalýnda Diabetes Mellitus tanýsý almýþ hastalar incelenmiþ olup bunlarýn içinden klinik ve odyolojik verileri amacýmýza uyan 12'si bayan 10'u erkek toplam 22 hasta çalýþma gurubumuza alýnmýþ ve kontrol gurubumuzu oluþturan 5'i erkek, 5'i bayan 10 saðlýklý bireyle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Çalýþma gurubumuzun yaþ ortalamalarý 45,1'dir. En küçüðü 41, en büyüðü 54 yaþýnda idi. Presbiakuzi'yi ekarte etmek amacý ile üst yaþ sýnýrý olarak Ballantyne ve Graves'in (1983) bildirdiði 55 yaþ seçilmiþtir. Hastalarýn tamamý Tip II diabetli ve tedavide 2 tanesi insülin, 15 tanesi oral antidiabetik 5'i de sadece diyet uygulamaktaydý. Hastalarýn diabet süreleri 1 ile 14 yýl arasýnda deðiþmekte olup ortalama 7.1 yýldý. Çalýþma grubuna alýnan hastalarýn diabet dýþýnda hiçbir metabolik ve endokrin bozukluðu olmamasýna, ototoksik veya nörotoksik ilaç kullanmamýþ saðlam dýþ kulak yolu ve timpan zarýna sahip olmalarýna ve yapýlan pür ton odyogram ve timpanogram bulgularýnýn normal sýnýrlar içinde olmasýna dikkat edildi. Bu þartlara uymayan hastalar çalýþma grubuna alýnmadý. Hastalarýn ayrýntýlý anamnezleri alýndýktan sonra tam bir fizik ve nörotolojik muayeneleri yapýldý. Tam kan, tam idrar, tam biyokimya ve HbA1c ölçümleri, kan ve idrar tahlilleri odyolojik tetkiklerle birlikte sabah aç karnýna yapýldý. Kontrol grubunu oluþturan 5'i erkek 5'i bayan 10 kiþinin yaþ ortalamalarý 32 idi. Bunlardan en genci 24, en yaþlýsý 42 yaþýndaydý. Bu kiþilerin hikayelerinde hiçbir metabolik veya endokrin bozukluk yoktu, ototoksik veya nörotoksik ilaç kullanmamýþlardý. Fizik ve nörotolojik muayeneleri ve rutin laboratuar tetkikleri normaldi. Dýþ kulak yolu ve timpan zarlarý saðlam idi. Odyogramlar ve timpanogramlarý da normal sýnýrlardaydý. Çalýþma ve kontrol gruplarýnýn pür ton odyogramlarý Ýnteracoustics AC-5 pure tone audiometer (kulaklýklar; hava yolu, TDH 39P, kemik vibratörü Radioear B-71) cihazý ile, timpanogramlarý ise Interacoustics AZ-7 Impedancemeter cihazý ile yapýldý. Olgulara ait BÝUP kayýtlarý ise Medelec Audiostar cihazý ile distortion product emisyon ölçümleri ise Otodynamics ÝLO92 V-5 cihazý ve programý ile yapýlmýþtýr. BÝUP ölçümlerinde yüzeyel gümüþ disk elektrotlar kullanýldý. Elektrotlarýn lokalizasyonlarý, Lehnhart ýn tarif ettiði þekilde ipsilateral mastoid (aktif), kontlateral frontal (referans) ve ipsilateral frontal (toprak) olarak gerçekleþtirilmiþtir. Uyaran olarak 0.1 ms süreli ve saniyede 10 ile 50 tekrar sayýsý (cps) olan, eþik üstü 70 db þiddetinde rarefaction klinik kullanýldý. Test için frekans bandý olarak 200-3000 Hz seçildi. TDH- 49P model bir baþlýkla her iki kulak sýra ile test edildi. Gerekli durumlarda ayný kayýtlar alternate klik kullanýlarak tekrarlandý ve kontrol edildi. Analiz süresi 10 ms olarak belirlendi ve toplam 1024 stimulus ortalamasý alýnarak yazdýrýldý. Kayýtlarda I, III ve V. dalga latanslarý ile I-III, I- V ve III-V interpik latanslarý (lpl) ölçülmüþtür. I. dalga latansý periferik iletim zamaný (PPT), I-V IPL ise santral iletim zamaný (CCT) olarak kabul edilmiþtir. Otoakustik emisyon ölçümlerinde frekansa spesifik olmasý nedeniyle DPOAE deðerleri tespit edildi. Ölçümler ses izolasyonlu kabinlerde 12
DÝABETES MELLÝTUSLU HASTALARDA ÝÞÝTME KAYIPLARININ ELEKTROFÝZYOLOJÝK TESTLERLE ERKEN SAPTANMASI gerçekleþtirildi. DPOAE ölçümleri üç kanallý kulak probu (iki ayrý frekansta ses üreten iki hoparlör ve bir alýcý) ile gerçekleþtirilmiþtir. Elde edilen emisyonlar amplifiye edilerek ÝLO92 V5 programý ile iþlenerek kullanýlabilir hale getirildi. Prob dýþ kulak yoluna yerleþtirilerek tamamen kapalý bir ortam oluþturulur. Çalýþmamýzda DPOAE için kullanýlan test parametreleri þunlar idi: F2/F1=1.22, F1=F2=70 db SPL test rezolüsyonu herbir frekans aralýðý için 4 nokta taranmasý þeklinde idi. Ölçümlerde 1-6 khz arasý taranmýþ ve ölçümler yaklaþýk olarak 2 dakika sürmüþtür. Deðerlendirmede her bir frekans için DP gram zonu ile gürültü zonu arasýnda 3 db veya daha fazla bir aralýk mevcudiyetinde DPOAE pozitif olarak kabul edilmiþtir. Hastalarýmýzýn kan þekeri ve diðer biyokimyasal deðerleri hastanemiz biyokimya laboratuvarý cihazlarýnda, spektroskopik ve fotometrik tekniklerle ölçülmüþ, HbA1c düzeyleri likit kromotografi ile ölçülmüþ, istatistiksel hesaplamalarýmýz Fakültemiz Biyoistatistik Ana bilim dalý tarafýndan eþler arasý karþýlaþtýrmalý Student- T, Mann-Whitney, Chi-square ve Fisher's Chi-square testleri kullanýlarak yapýlmýþtýr. Bu karþýlaþtýrmada ayný kiþiye ait sað ve sol kulak deðerleri ayný grup içinde deðerlendirilmiþ, bu þekilde diabetik gruba ait 44 kulak ile kontrol grubuna ait 20 kulaðýn deðerleri karþýlaþtýrýlmýþtýr. BULGULAR Çalýþmamýza alýnan 22 Tip II Diabetes mellituslu hastanýn odyolojik tetkiklerinin yapýldýðý gün çalýþýlan açlýk kan þekeri ortalamalarý 164 mg/dl dir (88-326 mg/dl arasýnda deðiþmektedir). Ortalama HbA1c düzeyleri %8.2 mg bulunmuþtur. (Normali %4.8-6 mg arasýnda deðiþmektedir). Hastalara ait diðer biyokimya ve hematolojik tetkikler normal sýnýrlarda bulunmuþtur. Çalýþma grubuna alýnan hastalarýn saf ses ortalamalarý 16.1 db bulundu. Bu deðer kontrol grubunda saptanan 13.3 db lik deðerden düþük olmasýna raðmen her iki deðerde normal iþitme sýnýrlarý içinde bulunmaktadýr. Grafik 1 de her iki gruba ait ortalama "saf ses eþikleri" gösterilmiþtir. Diabetik grup ve kontrol grubunun orta kulak basýnçlarý ve akustik refleks eþikleri arasýnda da belirgin fark saptanmamýþtýr. Þiddet (db) 25 20 15 10 5 0 250 500 1000 Freakans (Hz) 2000 4000 6000 kontrol grubu diabetik grup GRAFÝK 1. Diabetik grup ve kontrol grubuna ait ortalama saf ses eþikleri. I. dalga latansý 10 cps ile diabetik grupta 1.50 ±0.12 ms, kontrol grubunda 1.41±0.14 ms bulunmuþ olup her iki sonucun da normatif sýnýrlar içinde olmasýna raðmen istatistiksel olarak anlamlýdýr (p<.05). I dalga latansý 50 cps ile diabetik grupta 1.66±0.19 ms, kontrol grubunda 1.52±0.15 ms bulunmuþ olup istatistiksel olarak anlamlýdýr (p<.05). III. dalga latansý 10 cps ile diabetik grupta 3.62±0.21 ms, kontrol grubunda 3.60±0.14 ms olup istatistiksel olarak anlamlý fark saptanamamýþtýr (P>.05). III dalga latansý 50 cps ile diabetik grupta 3.89±0.21 ms, kontrol grubunda 3.80±0.12 ms olup istatistiksel olarak anlamlý deðildir V. dalga latansý 10 cps ile diabetik grupta 5.54±0.24 ms, kontrol grubunda 5.35±0.14 ms olup diabetik grupta uzamýþ ve istatistiki olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). V. dalga latansý 50 cps ile diabetik grupta 5.79±0.29 ms, kontrol grubunda 5.64±0.15 ms ile fark istatistiksel olarak anlamlý deðildir. I-III IPL 10 cps'te diabetik grupta 2.12±0.18 ms, kontrol grubunda 2.17±0.16 ms, 50 cps'te diabetik grupta 2.22±0.18 ms, kontrol grubunda 2.27±0.15 ms bulunmuþ olup her iki grup arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanmamýþtýr III-V IPL 10 cps'te diabetik grupta 1.91±0.17 ms, kontrol grubunda 1.75±0.11 ms olup diabetik grupta uzamýþ olarak saptanmýþtýr (p<.05). Ayrýca 50 cps'te diabetik grupta 1.89±0.21 ms, kontrol grubunda 1.84±0.15 ms olup istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr 13
BOYRAZ Ý, AÐIRDIR B, GÜNEY K, DÝNÇ O, ÖZÇAÐLAR H, KILINÇARSLAN S. TABLO 1. Diabetik hastalarýn ve kontrol grubunun, 10cps ve 50 cps BÝUP latans ve IPL ortalamalarý, standart sapmalarý ve istatistiksel sonuçlarý (K; Kontrol, DM; Diabetes Mellitus, Ort; Ortalama, SD; Standart sapma ) (* p<.05) Latans (ms) Ýnterpeak latans (ms) I III V I-III III-V I-V K DM K DM K DM K DM K DM K DM 10 Ort 1.41 1.50* 3.60 3.62 5.35 5.54* 2.17 2.12 1.75 1.91* 3.93 4.03 SD ±0.14 ±0.12 ±0.14 ±0.21 ±0.14 ±0.21 ±0.16 ±0.18 ±0.11 ±0.17 ±0.15 ±0.22 50 Ort 1.52 1.66* 3.80 3.89 5.64 5.79 2.27 2.22 1.84 1.89 4.12 4.12 SD ±0.15 ±0.19 ±0.12 ±0.21 ±0.15 ±0.29 ±0.15 ±0.18 ±0.15 ±0.21 ±0.16 ±0.29 I I II II III III IV GRAFÝK 2. A: Kontrol, B: Diabet grubuna ait BÝUP trase örnekleri. IV I-V IPL 10 cps'te diabetik grupta 4.03±0.22 ms, kontrol grubunda 3.93±0.15 ms olup diabetik grupta uzamýþ olmasýna raðmen istatistiksel olarak anlamlý deðildir 50 cps'te diabetik grupta 4.12±0.29 ms, kontrol grubunda 4.12±0.16 ms olup istatistiksel olarak anlamlý deðildir Grafik 2 de kontrol ve diabet grubuna ait BÝUP traseleri gösterilmiþtir. Tablo 1 de diabetik grup ve kontrol grubuna ait BÝUP latans ve IPL ortalamalarý, standart sapmalarý ve istatistiksel sonuçlarý görülmektedir. Diabetik hastalarýn ortalama hastalýk süreleri 7.5 yýl idi (1-14 yýl). Diabet sürelerine göre hastalar 10 yýldan uzun ve kýsa vakalar olarak iki gruba ayrýldýlar. Ýki grup arasýnda BÝUP dalga latans ve IPL deðerleri karþýlaþtýrýlmýþ ve istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanmamýþtýr Hastalarýmýzdan diabetik diyet ile takip edilenler ile oral antidiabetik tedavisi alanlarýn BÝUP dalga latanslarý ve IPL deðerleri karþýlaþtýrýlmýþ, istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanmamýþtýr V V A B Diabetin kontrolünün bir göstergesi olan HbA1c nin normal deðeri %4.8-6 mg'dýr. Biz hastalarý HbA1c düzeylerine göre iyi kontrol edilenler ve kötü kontrol edilenler olarak iki gruba ayýrdýk. Sýnýr olarak %8 mg ve üzerini kötü kontrol olarak belirledik, iyi kontrol edilen grupta 7 hasta diðer grupta, 15 hasta yer aldý. Bu iki grubun BÝUP latanslarý ve IPL deðerleri karþýlaþtýrdýðýmýzda istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptamadýk DPOAE çalýþmalarýnda, diabetik grupta ve kontrol grubunda toplam 9 ayrý frekansta kohlear fonksiyonlar taranmýþtýr. Tarama sonucunda gürültü seviyesinin 3 db üzerindeki yanýtlar olumlu olarak yorumlanmýþtýr. Diabetik grup ve kontrol grubuna ait birer adet DPOAE trase örneði Resim 1 ve 2 de gösterilmiþtir. DPOAE deðerleri Chi-square ve Fisher's Chi-square testi kullanýlarak analiz edilmiþ ve p<.05 deðerleri anlamlý kabul edilmiþtir. 1000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 25'inde (%56) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn 2 sinde (%10), emisyon alýnamamýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak ileri derecede anlamlýdýr (p<.01). 1300 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 12'sinde (%27) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). 1600 ve 2000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 5 tanesinde (% 10) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr 2500 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 8'inde 14
DÝABETES MELLÝTUSLU HASTALARDA ÝÞÝTME KAYIPLARININ ELEKTROFÝZYOLOJÝK TESTLERLE ERKEN SAPTANMASI RESÝM 1. Diabetik bireydeki DPOAE grafiði örneði. RESÝM 2. Kontrol grubunda DPOAE grafiði örneði. (%18) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). 3000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 11'inde (%25) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). 4000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 12'sinde (%27) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). 5000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 4'ünde (%9) emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr 6000 Hz'de diabetik grupta 44 kulaðýn 12'sinde (%27), emisyon alýnamamýþ, kontrol grubunda 20 kulaðýn tamamýnda emisyon alýnmýþtýr. Sonuç istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<.05). Tablo 2 de diabetik grup ve kontrol grubuna ait DPOAE yüzdeleri ve istatistiksel sonuçlarý verilmiþtir. TARTIÞMA Diabetes mellitus ve sensorinöral iþitme kayýplarý (SNÝK) arasýndaki iliþki, yýllardýr pek çok çalýþmaya konu olmuþtur. Gerek histokimyasal çalýþmalar, gerekse odyolojik çalýþmalar bu iliþkiyi, bilimsel bir zeminde açýklamak için kullanýlmýþtýr. Literatürde Diabetes mellitus SNÝK nedenleri arasýnda yer almakla birlikte, 1,2 diabetik hastalarýn normal insanlardan daha fazla bir iþitme kaybýna sahip olmadýklarý konusunda da çeliþkili yayýnlar vardýr. 3,4 Bu çeliþkiler Fowler ve Jones in 5 derlemelerinde kontrol gruplarýnýn az sayýlý olmalarý ve yine bu gruplarda yaþ, seks, gürültü maruziyeti ve diðer sosyal faktörlerin göz önüne alýnmamasýyla açýklanmaktadýr. Wackym 8 diabetik hasta ve 10 kontrol grubundan oluþan çalýþmasýnda odyolojik ve temporal kemik diseksiyon bulgularýný postmortem karþýlaþtýrdý. Diabetik hastalardaki deðiþiklikleri ileri derecede anlamlý bularak araþtýrmalara yeni bir bakýþ getirdi. 6 Chapman ve ark. insilüne baðýmlý olmayan Diabetes mellituslu (NIDDM) ratlarda histolojik olarak bazal membran kalýnlýðýný deðerlendirdi. Sonuç olarak sadece NIDDM li ratlarda anlamlý deðiþim bulamadý ancak, obes ratlarda yada gürültü maruziyeti ile birlikte NIDDM`li ratlarda belirgin deðiþim tespit etti. Deðerlendirmede NIDDM'nin bazal membranýn kalýnlýðýný artýrýcý etkisi olduðu düþünüldü. 7 Günümüzde halen, 15
BOYRAZ Ý, AÐIRDIR B, GÜNEY K, DÝNÇ O, ÖZÇAÐLAR H, KILINÇARSLAN S. TABLO 2. Diabetik hasta ve kontrol grubunun DPOAE ölçümlerinde, emisyon elde edilemeyen kulaklarýn frekanslara göre yüzde olarak daðýlýmý ve istatistiksel sonuçlarý Frekans (Hz) 1000 1300 1600 2000 2500 3000 4000 5000 6000 Diabet (%) 56** 27* 10 10 18* 25* 27* 9 27* Kontrol (%) 10 0 0 0 0 0 0 0 0 (** P<0.01) (* P<0.05) diabet ve SNÝK arasýndaki iliþkinin bulunamadýðý sýnýrlý sayýda yayýn olmakla birlikte birçok otör tarafýndan bu iliþki benimsenmiþ ve patolojinin kohlear mý? yoksa retrokohlear mý? sorusunun yanýtý aranmaya baþlanmýþtýr. Myers, streptozotocin ile Diabetes mellitus oluþturduðu ratlarda iç kulak vasküler yapýsýný elektron mikroskopik olarak inceledi. Ýç kulak kapiller bazal membranýn vücuttaki diðer (retina, glomerül, iskelet kasý) bazal membranlardan farklý bir kollojen yapýsýna sahip olduðunu belirtti. Ýç kulaðýn glikolize olabilen Tip1 kollojenden yoksun olmasý nedeni ile kapiller geçirgenliðin iç kulakta bozulmadýðýný, bu nedenle sinir hasarýndan sorumlu aldoz redüktaz enziminin etkili olmadýðýný bildirdi. Dolayýsýyla diabetiklerdeki SNÝK nin retrokohlear bir patoloji olduðunu iddia etmiþtir. 8 Jorgenson diabetik hastalara ait 32 temporal kemik çalýþmasýnda; yaþ ve aterosklerozu da gözönüne alarak bazal membraný inceledi ve stria vaskülarisin kapiller duvarýnýn týpký þiddetli ateroskleroz daki gibi normalden daha kalýn ve PAS pozitif boyandýðýný göstermiþtir. 9 Costa da ganglion hücresi yada korti organýnda dejenerasyon olmadan stria vaskülaris kapiller duvarýnýn PAS pozitif boyandýðýný göstermiþtir. Costa ve Jorgenson un çalýþmalarýndaki dezavantaj hastalarýn odyolojik testlerinin olmamasý idi. 10 Makishimo ve Tanaka bazal membranda PAS pozitif boyanma tespit ettiler ve bunun afferent lümeninin daralmasýndan sorumlu olduðunu ileri sürdüler. 11 Kovar, stria vaskülaris duvarýndaki ve VII. ile VIII. kranial sinirlerin vasa nervorumundaki kalýnlaþmayý tarif etti, fakat spiral gangliondaki azalmayý yaþ kontrollü çalýþmada anlamlý bulmadý. 12 Axellson ve ark. derlemelerinde diabetiklerde saf ses eþikleri normal bulunsa da elektrofizyolojik testlerde santral lezyonlarýn varlýðýný ortaya koydu. 13 Bu sonuç da bizim çalýþmamýzla paralellik göstermektedir. Bölümümüz tarafýndan 1992 yýlýnda yapýlan 20 diabetik hastayý kapsayan çalýþmada saf ses odyometrisi ile elde edilen eþik deðerleri, kontrol grubu ile ayný bulunan hastalarýn BÝUP ölçümlerinde, V. dalga latansý ve I-V IPL deðerinde belirgin uzama tespit edilmiþti. Bu deðerler diabetik hastalarda erken dönem retrokohlear patolojinin bir göstergesi olarak yorumlanmýþtý. 14 Biz çalýþmamýzda saf ses odyometrisi, BÝUP, DPOAE ile deðerlendirdiðimiz 22 diabetik hastaya ait deðerleri ve 10 kiþilik kontrol grubuna ait deðerleri literatür ýþýðýnda yorumladýk. Amacýmýza uygun olarak iki gruptaki subjektif iþitme þikayeti olmayan bireylerin saf ses eþiklerinin normal deðerlerde olmasýna çalýþýldý. Yapýlan BÝUP ölçümlerinde 8 sinirin distal ucundaki (kohleadaki dýþ ve iç saçlý hücrelerde sonlanan) ve kohlear seviyedeki iþitsel fonksiyonlarý gösterdiði konusunda genel bir kabul gören 1. dalga latansýnýn hem 10 hem de 50 tekrarlama hýzýnda, normatif sýnýrlar içinde olmasýna raðmen, kontrollere göre çalýþma grubunda anlamlý uzamalarý, diabetik olgulardaki SNÝK nin kohlear bir komponentinin olduðunu göstermektedir. 14,15 Burada açýklamamýz gereken bir özellik yüksek frekans natürlü iþitme kayýplarýnda (DPOAE de görüldüðü gibi 2500, 3000, 4000, 6000 Hz'de daha belirgin) I. Dalgadaki latans uzamalarýnýn BÝUP nin diðer komponentlerine göre daha fazla olmasý (kohlear patoloji) nedeniyle, göreceli olarak I-V IPL deðerinin normale göre daha çok daralmasý beklenilmektedir. Ancak bizim çalýþmamýzda V. dalga latansýnda da anlamlý uzama olmasý nedeniyle I-V IPL deðerinde anlamlý deðiþiklik 16
DÝABETES MELLÝTUSLU HASTALARDA ÝÞÝTME KAYIPLARININ ELEKTROFÝZYOLOJÝK TESTLERLE ERKEN SAPTANMASI olmamýþtýr. Buradaki kohlear patoloji komponentinin kohlear mikroanjiopatiye baðlý olarak geliþtiðini düþünmekteyiz. BÝUP de V. dalgalarda anlamlý uzamalar, bunun yanýsýra III-V IPL deðerinde anlamlý uzamalar da retrokohlear patoloji komponentini vurgulamaktadýr. 2,17 Bu retrokohlear patoloji komponentinin de diabetik nöropatiye baðlý oluþtuðunu düþünmekteyiz. Ancak bu deðerler de çeþitli otörler tarafýndan farklý yorumlanabilmektedir. Hasta grubumuzda elde ettiðimiz I. dalga latans uzamasý, daha önce bölümümüzde yapýlan çalýþma ile tezat oluþturmakla birlikte, literatürde diabetik bireylerde, kohlear ve retrokohlear tutulumun birlikte olduðunu belirten, 60 diabetik hastalý Marulla'nýn çalýþmasý, Martini ve Buller'in yayýnlarý ile örtüþmektedir. 18-20 Kohlear patolojilerde, özellikle kohleanýn dýþ saç hücrelerindeki fonksiyon bozukluðunu objektif olarak veren ve frekans spesifitesine sahip olan DPOAE ölçümleri, I. dalga patolojilerini daha iyi açýklamak ve teyit etmek amacýyla kullanýlmýþtýr. Kohleanýn taranmasý daha yoðun bir frekans ranjýnda programlanarak, diðer DPOAE çalýþmalarýna göre farklýlýk yaratýlmasý amaçlanmýþtýr. DPOAE testleri Chi-square testi kullanýlarak analize tabi tutuldu. Diabetik grupta, 9 ayrý frekansta taranan kohlear komponentin 6'sýnda, kontrol grubuna göre anlamlý emisyon kayýplarý tespit edilmiþ olup (p<.05 ve p<.01), kohlear patoloji komponenti teyit edilmiþtir. Burada dikkat edilmesi gereken diðer bir özellik BÝUP I. dalga latans uzamalarýnýn daha çok yüksek frekans natürlü SNÝK de olmasý ve bununda DPOAE'de yüksek frekanslarý içeren emisyon kayýplarý þeklinde tespitidir. Di Nardo ve ark. 47 diabetik hasta üzerinde yaptýklarý DPOAE ölçüm sonuçlarý, ölçümlerimize benzer þekilde yüksek frekanslarý içeren emisyon kayýplarýdýr. Adý geçen çalýþmada BÝUP ölçümleri yapýlmazken kohleanýn subklinik hasarýnýn erken tespitinde DPOAE ölçümlerinin yeri belirtilmiþtir. 21 Literatürde diabetin süresi ile iþitme kaybý arasýndaki iliþki tespit edilmeye çalýþýlmýþtýr. Bizde çalýþmamýzda bu iliþkiyi araþtýrdýk, literatürdeki pek çok yayýn gibi anlamlý bir iliþki bulamadýk. 1,2 Yine kan glukoz düzeyleri ve kan glukozunun uzun süreli göstergesi olan HbA1c düzeyleri ile iþitme kaybý arasýndaki iliþki araþtýrýldý, bu deðerlerin BÝUP ve DPOAE ölçümleri üzerine etkileri birçok yayýnda olduðu gibi tespit edilemedi. 2,22 Çalýþmamýzda diyet kontrolüne tabi tutulan diabetikler ile oral hipoglisemik ajan kullanan hastalar arasýnda da fark tespit edilememiþtir. SONUÇ 1. Diabetes mellitus dýþýnda herhangi bir sistemik patolojisi olmayan ve konvansiyonel odyometrik ölçümleri normal olan 22 Tip II diabetik bireydeki BÝUP bulgularýmýz V. dalga latanslarýnda uzama, III-V IPL deðerinde uzama þeklinde oluþtu. BÝUP yorumunda periferik iletim zamaný (I. dalga), normal sýnýrlarda olmasýna raðmen diabetik grupta alt ve üst sýnýr deðerlere yakýn bulunmasý ve istatistiksel anlamlýlýk I. dalgada bozulma olarak yorumlandý. Santral iletim zamanýda (V. dalga) uzamýþ olarak deðerlendirildi. 2. DPOAE ölçümlerindeki 1000, 2500, 3000, 4000 ve 6000 Hz'deki emisyon kayýplarýda BÝUP ölçümlerindeki I. dalga bozulmalarýný destekler nitelikte idi, ve bu deðerler kohlear hasar lehine yorumlandý. 3. Diabetin süresi, metabolik kontrolü ve kullanýlan tedavi seçeneði ile SNÝK arasýnda BÝUP ve DPOAE ölçümleri ile istatistiksel bir anlam görülmedi. 4. Diabetes mellitusda SNÝK'e ait erken dönem bulgular BÝUP ve DPOAE ölçümleri ile tespit edilebilmektedir. 5. Ýþitme kaybýnýn erken dönem tespitinde oldukça etkili yöntemler olan BÝUP ve DPOAE ölçümlerinin risk altýndaki bireylerde tarama testi olarak kullanýlabileceði kanaatine varýlmýþtýr. Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Bülent V. AÐIRDIR, Tel : 0 242 227 43 43/24106-241116 Faks : 0 242 227 44 90 e-mail : agirdir@med.akdeniz.edu.tr 17
BOYRAZ Ý, AÐIRDIR B, GÜNEY K, DÝNÇ O, ÖZÇAÐLAR H, KILINÇARSLAN S. KAYNAKLAR 1. Kurien M, Thomas K, Bhanu TS. Hearing thresholds in patients with diabetes mellitus. J Laryngol Otol 1989; 103:164-8. 2. Výrtanýemý J, Laakso M, Nuutinen J. Hearing thresholds in insulin-dependent diabetic patients. J Laryngol Otol 1994; 108:837-41. 3. Harner SG. Hearing in adult on-set diabetes mellitus. Otolaryngol Head Neck Surg. 1981; 89:322-7. 4. Gates G, Cobb JL, D'Agustino RB at al. The relation of hearing in elderly to the presence of cardivascular disease and cardivascular risk factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:156-61. 5. Fowler PD, Jones NS. Diabetes and hearing loss. Clin Otolaryngol 1999;24:3-8. 6. Wackym PA, Lýnthýcum FH. Diabetes Mellitus and hearing loss:clinical and histopatological relationship. Am J Otolaryngol 1986; 7:176-82. 7. Chapman T Mc, Andrew B, Týmothy LS. Non-insulindependent diabetic microangiopathy in the inner ear. J Laryngol Otol 1999;113:13-8. 8. Myers F S, Ross M, Jokelainen P. Morphological Evidence of Vestibular Pathology in Long-Term Experimental Diabetes Mellitus. Acta Otolaryngol 1985; 100:351-64. 9. Jorgenson M, Buch N. Studies on inner ear function and cranial nerves in diabetes. Acta Otolaryngol 1961; 53:350-64. 10. Costa OA. Inner ear pathology in experimental diabetes mellitus. Laryngoscope 1967; 77:68-75. 11. Makýshýma K, Tanaka K. Pathological changes of the inner ear and central auditory pathway in diabetics. Ann Otol Rhino Laryngol 1971; 80:218-28. 12. Kovar M. The inner ear in diabetes mellitus. ORL1973; 35:42-51. 13. Axelsson A, Sigroth K, Vertes D. Hearing in diabetes.acta otolaryngologica. 1978; 356:1-23. 14. Önol HÇ. Normoakustik diabetes mellituslu hastalarda beyin sapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyelleri. Uzmanlýk tezi. Akdeniz Üniv.Týp Fak.1992. 15. Lemaire MC, Beutter P. Brainstem auditory evoked responses in patients with tinnutus. Audiology 1995; 34:287-300. 16. Özgirgin N, Vural O. Gürültüye baðlý iþitme kayýplý kobaylarda beyinsapý uyarýlmýþ cevap odyometrisi. ERA. Otolaringoloji ve Stomatoloji dergisi. Temmuz 1987; 67-72. 17. Fred FT, Thieray M, Mark A, et al. Comparison of the auditory -evoked brainstem response wave to DPOAE resulting from changes to inner ear blood flow. Laryngoscope 1999; 109:186-91. 18. Marullo T. Contribution a letude des hypoacousies perceptives du diabete sucre. Rev Laryngol 1975; 95: 253-71. 19. Martini A, Comacchio F, Molinari G, et al. Auditory brainstem evoked responses as a function of stimulus repetetion in diabetes mellitus. Adv Audiol 1985;3: 133-40. 20. Buller N, Shvýlý Y, Laurien N, et al. Delayed brainstem auditory evoked responses in diabetic patients. J Laryngol Otol 1988;102:857-60. 21. Di Nardo W, Ghirlanda G, Paludetti G, et al. DPOAE and selective sensorineural loss in IDDM. Diabetes Care 1998; 21:1317-32. 22. Jorge PF, Oscar B, Juan J, et al. Auditory function in young patients with type I diabetes mellitus. Diabetes Res and Clinical Practice 1991;11:17-22. 18