BÖBREK HASTALIKLARI TEMEL BİLGİLER Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 Aralık 2018
http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin- yararli-kitaplar/
Plan Böbrekler hakkında temel bilgiler Sık görülen hastalıklar/kavramlar Özet
Böbrekler İdrar yapar
Böbreğin temel fonksiyonları (1) 1.VÜCUT SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİNİN KORUNMASI: Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum... 2.METABOLİK ARTIK ÜRÜNLERİN ATILIMI: Üre, ürik asit, kreatinin... 3.İLAÇLAR, TOKSİNLER VE METABOLİTLERİNİN DETOKSİFİKASYONU VE ATILIMI
Böbreğin temel fonksiyonları (2) 4.EKSTRASELLÜLER SIVI HACMİ VE KAN BASINCININ HORMONAL DÜZENLENMESİ Renin-anjiotensin sistemi Renal prostaglandinler Renal kallikrein-kinin sistemi 5.HORMON ÜRETİMİ VE METABOLİZMASINA KATKI: Eritropoietin, D vitamini...
Böbreğin temel fonksiyonları (3) 6.PEPTİT HORMONLARIN YIKIMI: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu... 7.KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN YIKIMI: Hafif zincirler, beta 2 -mikroglobülin... 8.METABOLİK ETKİ: Glukoneogenez, lipid metabolizması...
ANATOMİ BÖBREKLER RETROPERİTONEAL BÖLGEDE BULUNUR HER BİRİ YAKLAŞIK 120-150 GRAM AĞIRLIĞINDADIR MAKROSKOPİK İNCELEMEDE EN DIŞTA FİBRÖZ BİR KAPSÜL, KAPSÜLÜN ALTINDA KORTEKS VE EN İÇTE MEDÜLLA BULUNUR
NEFRON 1 HER İKİ BÖBREKTE YAKLAŞIK 2 MİLYON NEFRON VARDIR HER NEFRON TEK BAŞINA İDRAR YAPMA YETENEĞİNE SAHİPTİR BİR NEFRON TEMEL OLARAK İKİ KISIMDAN OLUŞUR GLOMERÜL TÜBÜL
NEFRON 2 Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur: 1)Sıvının kandan filtre olduğu bir glomerül 2)Filtre edilmiş sıvının sonunda idrara dönüştüğü uzun, yer yer kıvrımlı bir tübül.
GLOMERÜL Glomerüle arteriyel kan afferent arteriyol aracılığıyla gelir ve efferent arteriyol aracılığıyla terkeder. Glomerül birbirine paralellik gösteren, birbirleriyle anastomozları olan ve epiteliyal hücrelerle kaplı kapillerlerden oluşan bir yumaktır Bowman kapsülü adı verilen bir yapı içinde yer alır.
GLOMERÜLE GEÇEN SIVI PROKSİMAL TÜBÜLİ HENLE KULBU DİSTAL TÜBÜLİ TOPLAYICI KANALLAR KÜÇÜK KALİKSLER BÜYÜK KALİKSLER PELVİSE ULAŞIR
KORTEKS GLOMERÜL PROKSİMAL TÜBÜLİ DİSTAL TÜBÜLİ DIŞ KORTEKSTEKİ NEFRONLARIN HENLE KULPLARI BULUNUR
MEDÜLLA TOPLAYICI KANALLAR HENLE KULPLARI VASA RECTALAR BULUNUR MEDÜLLADA BULUNAN TOPLAYICI KANALLAR SIRASIYLA KÜÇÜK KALİKS, BÜYÜK KALİKS VE PELVİSE AÇILIR
Nefronlar 1)Kortikal nefronlar 2)Jukstamedüller nefronlar (Tüm nefronların yaklaşık 1/5 ila 1/3 üdür); medüllanın derinlerine inen uzun ince segmentleri vardır.
Kapiller yumak İkiye ayrılır 1) Glomerül 2) Peritübüler kapillerler.
Kapiller yumak Glomerüler sisteme kan afferent arteriyolden, peritübüler kapiller sisteme ise efferent arteriyolden gelmektedir. Bu nedenle glomerüler kapiller sistem yüksek basınçlı yatak, peritübüler sistem ise düşük basınçlı yatak olarak adlandırılır. Vasa rectalardan geçen kan ise tüm renal kan akımının % 1-2 sidir ve medüller kan akımı çok yavaştır. Vasa recta konsantre idrar oluşumu açısından çok önemlidir.
Jukstaglomerüler aparat Afferent arteriyol, efferent arteriyol, distal tübülüsün arterlere komşu kısmı (makula densa) ve mezangiumda bulunan Polkissen hücrelerinden oluşur. Zengin bir sinir ağına sahiptir ve birçok böbrek fonksiyonunun düzenlenmesinde önemli rol oynar.
İDRAR OLUŞUMU BÖBREK KAN AKIMI GLOMERÜLER FİLTRASYON TÜBÜLER GERİ EMİLİM TÜBÜLER SEKRESYON
Nefron çalışma mekanizması 1)Glomerüler filtrasyon 2)Tübüler reabsorpsiyon 3)Tübüler sekresyon
RENAL KAN AKIMI VE BASINÇLAR Yetmiş kilogram ağırlığında erişkin bir insanda her iki böbrekten geçen kan akımı yaklaşık 1200 ml/dakikadır. Kalp debisinin böbreklerden geçen bölümüne renal fraksiyon denir. Erişkin 70 kilogram ağırlığındaki bir erkeğin normal kalp debisi 5600 ml/dakika olduğundan normal renal fraksiyonun yaklaşık % 20 olduğu kolayca hesaplanacaktır.
RENAL KAN AKIMI VE BASINÇLAR Afferent arteriyolün başında ~100 mm Hg olan kan basıncı glomerül içindeki kapillerlerde ortalama 60 mm Hg ya düşer. İnsan vücudunda glomerül dışında bulunan kapillerlerde ise basınç ortalama 15-35 mm Hg dır. Bu yataktaki ortalama 60 mm Hg lık basınç sıvının kolayca filtre olmasını sağlar.
RENAL KAN AKIMI VE BASINÇLAR Efferent arteriyol içinden peritübüler kapiller sisteme ilerledikçe basınç 20 mm Hg nın altına düşer; peritübüler kapiller yataktaki bu azalmış basınç plazmanın onkotik basıncından düşük olduğu için tübüli lümenindeki sıvının geri emilimini kolaylaştırır.
GLOMERÜLER FİLTRASYON VE GLOMERÜLER FİLTRAT Glomerülden Bowman kapsülü içine filtre olan sıvıya glomerüler filtrat adı verilir. Glomerüler kapillerlerin membranları ise glomerüler membran adını alır. Glomerüler membran özelleşmiş bir yapıdır ve başlıca 3 kısımdan oluşur.
Glomerüler membran 1)Kapillerlerin kendisine ait endotel tabakası 2)Bazal membran 3)Bazal membranın dışında yer alan epiteliyal hücreler
Glomerüler membran Çok katmanlı olmasına karşın glomerüler membranın geçirgenliği olağan bir kapillere göre 100 ile 500 kat fazladır. Kapiller endotel hücreleri arasında fenestrae (pencere) adı verilen binlerce delik yer alır.
Glomerüler membran Bazal membranın diğer tarafında ise epiteliyal hücrelere ait slit por adı verilen aralıklar yer alır. Permeabilitesi (geçirgenliği) fazla olmasına karşın glomerüler membranın seçiciliği molekül büyüklüğüne göre değişmektedir.
MOLEKÜL GEÇİRGENLİK ÖRNEK AĞIRLIĞI MADDE 5.200 1.00 İNÜLİN 30.000 0.5 ÇOK KÜÇÜK PROTEİN 69.000 0.005 ALBÜMİN
Glomerüler membran Bu seçiciliğin iki nedeni vardır: 1)Slit porların büyüklüğü 2)Elektriksel yük: Glomerül porlarının bazal membran kısımları kuvvetli negatif yüke sahip kompleks proteoglikanlar içerirler ve dolayısıyla negatif yüklü molekülleri uzaklaştırırlar.
TÜBÜLER REABSORPSİYON VE SEKRESYON Madde taşınması başlıca iki mekanizma ile gerçekleşir: 1)Aktif transport (Primer ve sekonder aktif transport olarak ikiye ayrılır) 2)Pasif transport.
TÜBÜLER REABSORPSİYON VE SEKRESYON Primer aktif transportta bir voltaj gradientine karşı ATP kaynaklı enerji kullanılarak madde transportu sağlanır. Sodyum iyonu başlıca bu mekanizma ile taşınır. Sekonder aktif transportta ise yüksek fosfat bağlı enerji kullanılmaz ama sodyum iyonunun hücre içine girmesi birçok transport proteini ve mekanizmasını harekete geçirir.
TÜBÜLER REABSORPSİYON VE SEKRESYON Glukoz ve amino asitler de bu yolla taşınır. Sodyum iyonunun hücre içine girmesi ile bazı maddelerin (Örn. Hidrojen) hücre dışına yani tübüler lümene atılmasını sağlayan sekonder aktif transporta da counter-transport adı verilir.
Konsantrasyon ve Dilüsyon İdrarın konsantre edilmesini sağlayan zıt akımlar, zıt akımlar arasındaki permeabilite farkı ve enerji kaynağı Henle kulpunda mevcuttur. İdrarın dilue edilmesinde (seyreltilmesinde) nefronun birinci derecede sorumlu kısmı distal kıvrımlı tübüldür. Bu bölgede sodyum geri emilimini etkileyen faktörler idrarın dilue edilmesini bozabilirler.
Plan Böbrekler hakkında temel bilgiler Sık görülen hastalıklar/kavramlar Özet
Böbrek yetmezliği Böbreğin başta süzme olmak üzere tüm görevlerinde geçici veya kalıcı aksama olmasıdır.
Akut böbrek hasarı Süzme başta olmak üzere böbrek fonksiyonlarında saatler veya birkaç gün içinde bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi artık ürünlerin birikmesidir.
Kronik böbrek hastalığı Böbreğin uzun süreli yapısal ve/veya fonksiyonel bozukluğu.
Kreatinin yüksekliği Pratik olarak glomerüler filtrasyon değerini yansıtır, böbreğin süzme fonksiyonun azalması.
Son dönem böbrek yetmezliği Glomerüler filtrasyon değerinin 15 ml/dakikanın altına inmesi, diyaliz veya böbrek nakli gündeme gelir
Glomerüler hastalıklar Nefronda ağırlıklı olarak glomerülde problem vardır, hastalığın ilerlemesi ile tubüllerde de hasar oluşur.
Renal tubüler hastalıklar Nefronda ağırlıklı olarak tubüllerde problem vardır, hastalığın ilerlemesi ile glomerüllerde de hasar oluşur.
Akut tubüler nekroz Tubüli hücrelerinin nekrozudur, akut böbrek hasarının en sık nedenidir. Büyük olasılıkla iyileşir.
Nefrotik sendrom Hipoalbüminemi, günde 3-3.5 gramdan fazla proteinüri, ödem ve hiperlipidemi ile karakterize glomerüler hastalık.
Nefritik sendrom Hematüri, proteinüri (çoğu kez günde 3 gramdan az), ödem, hipertansiyon ve oligüri ile karakterize glomerüler hastalık.
Asemptomatik idrar anormallikleri Hiçbir yakınması olmayan hastada tesadüfen idrarda protein, eritrosit, lökosit saptanması.
Ödem Vücutta sıvı birikmesidir.
Sıvı-elektrolit metabolizması bozuklukları Sıvı-elektrolit metabolizmasında son düzenlemeyi böbrekler yapar, karışık görünür, öğrenmeden mezun olmak yok.
Asit-baz metabolizması bozuklukları Asit-baz metabolizmasında son düzenlemeyi böbrekler yapar, karışık görünür, öğrenmeden mezun olmak yok
Hipertansiyon Kan basıncının yüksek olması, böbrek hastalığına bağlı olabileceği gibi böbrek hastalığına da neden olur.
Hipertansif kriz Genellikle şiddetli ama bazen orta şiddetteki kan basıncı yükseklikleri sırasında gelişen kinik bir durumudur: acil ve acele olmak üzere ikiye ayrılır.
Sekonder hipertansiyon Hipertansiyonun bilinen bir hastalığa bağlı ortaya çıkması. En sık nedeni böbrek hastalıklarıdır.
Primer hipertansiyon Hipertansiyona yol açan bir hastalığın saptanamaması. Tüm hastaların yaklaşık %90-95 i bu gruba girer.
Renovasküler hipertansiyon Böbrek atardamarında daralmaya bağlı hipertansiyon.
Vasküler böbrek hastalıkları Böbrek arter veya venlerinde tıkanma, pıhtı, daralma olması.
Obstrüktif üropati İdrar yollarında tıkanma herhangi bir seviyede olabilir. İdrar yollarında tıkanmanın en sık nedenleri taş hastalığı, erkeklerde prostat hastalıkları ve kadınlarda jinekolojik kanserlerdir.
İdrar yolu infeksiyonu İdrar yollarının mikrobik hastalığıdır ve alt/üst idrar yolu infeksiyonu olmak üzere ikiye ayrılır.
Piyelonefrit Böbreğin mikrobik iltihabi hastalığıdır, diğer ismi üst idrar yolu infeksiyonudur.
Sistit İdrar kesesinin mikroplara bag lı iltihabi hastalıklarıdır.
Sistemik hastalıklarda böbrek tutulumu Akut veya kronik birçok hastalıkta böbrekler etkilenebilir. Böbrek problemi birçok hastalığın tedavi seçeneklerini değiştirebilir/sınırlandırabilir ve prognozunu kötüleştirebilir.
Diyabetik nefropati Şeker hastalarında görülen böbrek sorunlarını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Günümüzde diyaliz hastalarında en sık nedendir.
Taş hastalığı Böbrek kanalları ve idrar yollarında taş olmasıdır.
Nefrokalsinozis Böbreğin içinde kalsiyumun artmasıdır.
Böbrek tümörleri Böbrekte bulunan iyi huylu veya kötü huylu kitlelerdir.
Gebelik ve böbrek hastalıkları Mevcut olan böbrek hastalıkları gebelik sırasında şiddetlenebilir, hastalar gebeliğe iyi hazırlanmazlarsa ciddi sorunlarla karşılaşılabilir. Preeklamsiye bağlı böbrek sorunları görülebilir.
Kistik böbrek hastalığı Kistik böbrek hastalığı Kistik böbrek hastalığı Böbrekte içi sıvı dolu keseciklerin olmasıdır.
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı Kalıtsal geçiş gösteren, başta böbrek olmak üzere birçok organda kist oluşumuna neden olan bir hastalıktır. Otozomal dominant geçiş gösterir.
Hepatorenal sendrom Karaciğer hastalığı sonucu gelişen böbrek yetmezliği, karaciğer sorunu geçerse düzelmesi beklenir.
Kardiyorenal sendromlar Kalp ve böbrek hastalıklarının birlikte olması sık kars ılas ılan bir durumdur. Böbrek hastalıg ının kalp fonksiyonlarını bozması veya kalp yetmezlig inin böbrek fonksiyonlarını etkilemesi sonucu kalp ve böbrek hastalıkları birlikte olabilir.
Ailevi Akdeniz ateşi Ülkemizde sık görülen hastalığın en büyük özelliği tekrarlayan karın, eklem ağrısı ve ateşlerdir. 24-48 saat süren ataklar halinde seyreder. Böbrekler için en büyük tehlike amiloidoza yol açarak böbrek yetmezliğine yol açmasıdır. Kalıtımla geçen bir hastalıktır. Tedavisi vardır. Düzenli ilaç kullanan hastalarda ailevi Akdeniz ateşine bağlı böbrek yetmezliği pratik olarak görülmez.
Amiloidoz Amiloid fibrillerinin böbrekler dahil vücudun değişik organlarında birikmesi durumudur.
Kalıtsal böbrek hastalıkları Polikistik böbrek hastalığı ve ailevi Akdeniz ateşi dışında da böbreği etkileyen kalıtsal hastalıklar vardır ama bunlar nadirdir. Özellikle kardeşlerinde veya yakın akrabalarında sık böbrek hastalığı olanlarda kalıtsal böbrek hastalıkları araştırılmalıdır.
Böbreklerin doğumsal anomalileri Böbreklerin doğuştan yapısal problemleri (böbrek anomalileri), şekil bozuklukları çoğu kez tesadüfen saptanır ve hastada tedirginlik yaratır. Böbreklerin şekillerinin anormal olmasına rağmen görevlerinde aksama olmayabilir.
Böbrek hastalarında ilaç kullanımı 1 Böbrek fonksiyonlarının bozulması ilaçların vücutta kalma sürelerini, yıkılmalarını, etkinliklerini etkileyerek tedavinin etkisiz kalmasına da yan etki oluşmasına da neden olabilir bu nedenle ilaçlar bilinçli ve doktora danışarak kullanılmalıdır. İlaç kutusundan çıkan ilaçla ilgili bilgi veren prospektüslerin çoğunda da böbrek hastaları kullanmamalıdır veya dikkatli kullanmalıdır ifadesi yer alır.
Böbrek hastalarında ilaç kullanımı 2 Bunun en önemli nedeni ilaç firmalarının böbrek hastalarında çalışma yapmak yerine ilacın böbrek hastalarında yan etkisi beklenmese bile ilacı böbrek hastaları kullanmamalıdır veya dikkatli kullanmalıdır diyerek risk almamalarıdır. Doğru ve bilinçli olmak şartı ile böbrek hastaları ilaçların çoğunu kullanabilirler.
Toksik nefropatiler Birçok madde/ilaç böbrekte hasara neden olabilir.
Bitkisel ürünler ve böbrek Böbrekler birçok nedenle ilaçlar gibi bitkisel ürünlere bağlı yan etkilere açıktırlar.
Kanser ve böbrek Son yıllarda kanser hastalarında böbrek sorunları ile daha sık karşılaşılmaktadırlar. Bunun başlıca nedenleri birçok kanser türünde yaşam süresinin uzaması, yeni kanser ilaçlarının ortaya çıkması ve kanser bilincinin toplumda giderek yaygınlaşmasıdır.
Yaşlılık ve böbrek Hem yapısal hem fonksiyonel bozukluklar olur. Böbrekteki değişiklikler 40 lı yaşlardan başlar, 50-60 lı yaşlarda hızlanır.
Empati Kendini başkasının yerine koyma. Hekimlikte empati çok önemlidir, hastanın ne düşündüğünü/hissettiğini anlamaya çalışmamız gerekir. Bu nedenle hastalara yönelik yazılmış kitaplar çok önemlidir. Hasta Böbrekler kitabımı öneririm.
Böbrek fizyolojisi: Özet Afferent arteriyol ile glomerüle gelen kan bu bölgenin özelleşmiş kapiller sistemi aracılığı ile filtre olarak Bowman kapsülüne geçer. Bowman kapsülündeki glomerüler filtrat protein dışında hemen hemen plazma ile aynıdır. Bowman kapsülüne geçen sıvı sırasıyla proksimal tübüli, Henle kulpu, distal tübüli, toplayıcı kanallara geçer.
Böbrek fizyolojisi: Özet Nefronun bu kesimlerinde bazı maddeler tübüli tarafından geri emilirken, bazıları tübüli lümenine salgılanır ve toplayıcı kanallarda idrar oluşur. Oluşan idrar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise geçer; üreterler aracılığı ile mesaneye ulaşır.
Özet Böbrek hastalıkları sıktır Klinikte karşımıza çok değişik şekillerde gelebilirler Erken tanı hayat kurtarır Her branştan hekimin karşısına çıkabilir Hasta eğitimi önemlidir
Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir Tek doğru yoktur