Akciğer Difüzyon Kapasitesinde Standartlar Tanseli E. GÖNLÜGÜR*, Uğur GÖNLÜGÜR** * Sultan 1. İzzettin Keykavus Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, SİVAS ÖZET Karbonmonoksit difüzyon kapasitesine aynı zamanda transfer faktör de denilmektedir. Akciğerin difüzyon kapasitesinin ölçülmesinde en yaygın kullanılan teknik tek-nefes yöntemidir. Bununla beraber işlemden kabul edilebilir sonuçlar alınabilmesi teknik uzmanlık ve işlemle ilgili detaylara dikkat edilmesine bağlıdır. Düzenek doğru bir şekilde kalibre edilmeli, inhalasyon vital kapasitenin %90 nından fazla olmalı, nefes tutma zamanı 9-11 saniye, düzgün bir ekshalasyon 4 saniye içinde yapılmalıdır. Biz bu yazımızda tekniğin standardizasyonundan bahsediyoruz. ANAHTAR KELİMELER: Solunum fonksiyon testleri, difüzyon kapasitesi, alveoler volüm Geliş tarihi: 20 Eylül 2006 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 4 Aralık 2006 SUMMARY STANDARDS FOR PULMONARY DIFFUSING CAPACITY The carbon monoxide diffusing capacity is also called transfer factor. The single-breath method is the most widely used technique to measure the pulmonary diffusing capacity. However, it requires technical expertise and attention to details about the procedure to get acceptable results. The instrument must be correctly calibrated, the inhalation is more than 90% of vital capacity, the breath-hold time is 9-11 seconds, and smooth exhalation within 4 seconds. In this paper, we discuss the standardization of this technique. KEY WORDS: Pulmonary function testing, diffusing capacity, alveolar volume Received: September 20, 2006 Accepted after revision: December 4, 2006 Akciğerin temel görevi, vücut ile atmosfer arasındaki gaz değişimini yerine getirmektir. Atmosferden oksijenin alınıp karbondioksitin vücuttan atılabilmesi için havanın alveollere kadar götürülmesi yani ventilasyon sürecine, alveolde gaz değişiminin olabilmesi için difüzyon sürecine ve akciğerin damarlarına kanı getiren perfüzyon sürecine ihtiyaç duyulmaktadır (1). Biz bu yazımızda ikinci aşama olan difüzyon sürecinden bahsedeceğiz. Oksijenin alveolokapiller membrandan geçişi, membranın yüzey alanı ile doğrusal, membranın kalınlığı ile ters orantılıdır. Aynı şekilde gazın sudaki 41
Gönlügür TE, Gönlügür U. çözünürlülüğü ile doğrusal ama molekül ağırlığı ile ters orantılıdır. Difüzyonda bir önemli faktör de membranın iki tarafı arasında gaz parsiyel basınçları arasındaki farktır. Fark arttıkça difüzyon da artar (1). Volüm (L) TAK: Total akciğer kapasitesi VK: Vital kapasite RV: Rezidüel volüm Kandaki karbonmonoksit düzeyi teorik olarak sıfır kabul edilirse alveolokapiller membranın iki tarafında aynı gazın parsiyel basınçları arasındaki fark bu gazın alveoler konsantrasyonuna eşit olacaktır (1). Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO), inspire edilmiş havada bulunan karbonmonoksit gazının akciğer kapiller kanına geçişinin ölçülmesidir. Bu süreç basit bir difüzyondan daha kompleks faktörleri (ventilasyon-perfüzyon dengesi, kapiller kan hacmi, hemoglobin konsantrasyonu, hemoglobin ile karbonmonoksit arasındaki tepkime) içerdiğinden Avrupa kökenli kaynaklarda DLCO yerine transfer faktör (TLCO) ifadesi kullanılmaktadır (1,2). Kuzey Amerika da difüzyon için ml/dakika/ mmhg birimi, Avrupa da transfer faktör için mmol/kpa birimi kullanılmakta olup DLCO = 2.986 x TLCO dur (3). DLCO nun hesaplanmasında single-breath, intrabreath ve multibreath teknikleri kullanılmaktadır (1,2). Bu teknikler içinde en sık kullanılan single-breath yöntemi olup, bu yöntem difüzyon kapasitesi ölçümünde altın standart olarak kabul edilmektedir (1,2). Difüzyon kapasitesi testinin standardize edilmesi hem testin güvenilirliği açısından hem ölçümleri hem de laboratuvarları birbiriyle kıyaslamak açısından önemlidir. Amerikan Toraks Derneği tekniğin standardize edilmesi için 1987 yılında bir kılavuz hazırlamış ve 1995 yılında bu kılavuzu güncellemiştir (2,4). Avrupa Solunum Derneği de 1993 yılında bir kılavuz hazırlamıştır (5). TEK-NEFES DİFÜZYON KAPASİTESİ TESTİNİN YAPILMASI Difüzyon kapasitesi için standart değerler dik durumdaki olgulardan elde edildiği için test sırasında hasta dik pozisyonda oturmalıdır. Test için denek önce rezidüel volüm düzeyine (A) kadar zorlu bir ekspirasyon yapar (Şekil 1). Ekspirasyonun sonunda, karbonmonoksit (%0.3) ve izleme gazı (%0.3 metan veya %5 neon veya %1-10 helyum) ile dolmuş örnek balonunun kapağı açılır (Şekil 2). Balonun kapağı açıldıktan sonra kişi zorlu bir inspirasyon (B) ile vital kapasitenin %90 nı aşan bir hacmi 2.5 saniye den kısa bir zamanda içine çekmelidir (Şekil 1). Çünkü difüzyon kapasitesi olabildiğince TAK A VK RV B C 0 2 10 Zaman (saniye) Şekil 1. Tek-nefes tutma yöntemi ile CO difüzyon testi. Kapak CO He O 2 Örnek balonu Ağızlık total akciğer kapasitesi seviyesinde ölçülmelidir. Burada kişi söz konusu hacmi 2 saniye değil de 5 saniyede çekecek olursa difüzyon kapasitesi %13 oranında düşük çıkacaktır. Bununla beraber hava yolu obstrüksiyonu olanlarda vital kapasitenin %90 nın üstüne çıkma zamanı 4 saniyeye kadar kabul edilebilir (2). İnspire edilmiş örnek (C) balonundaki gaz 9-11 saniye süreyle tutulmalıdır (Şekil 1). Kişi nefesini tutarken intratorasik basıncını arttırıp azaltmamalıdır. Kapalı bir hava yoluna karşı inspiratuar efor sarf edilmesine Müller manevrası, ekspiratuar efor sarf edilmesine ise Valsalva manevrası adı verilmektedir. Valsalva manevrası DLCO yu azaltırken Müller manevrası arttırmaktadır. Yaklaşık 10 saniye süren nefes tutma periyodundan sonra ekspiryum manevrası zorlamadan yapılmalı ama 4 D E Toplama balonu Kapak Şekil 2. CO difüzyon testinin şematik görünümü. 42
Akciğer Difüzyon Kapasitesinde Standartlar saniyeden uzun sürmemelidir. Ekspiryum havasındaki ilk 750 ml (D) anatomik ve mekanik ölü boşluktan geldiği için atılır (Şekil 1). Sonraki 750 ml hava (E) toplama balonuna alınır (Şekil 1). Toplama balonuna alınan havanın 1 L olması önerilmekle beraber vital kapasitesi 2 L nin altında olanlarda ilk 500 ml atıldıktan sonraki 500 ml örnek olarak alınabilir. Ancak bu özel durum rapora not edilmelidir. Toplama balonuna gazın alınma süresinin 4 saniyeden kısa olması önerilmektedir. Süre uzayacak olursa Ogilvie difüzyon hesaplama yöntemine göre DLCO artabilmekte ancak Jones-Meade difüzyon hesaplama yöntemine göre değişmeyebilmektedir. Ogilvie yöntemi, inspirasyonun başlangıcından örnek toplama sürecinin başına kadar olan zaman üzerinden hesaplama yaparken Jones-Meade yöntemi, inspirasyon zamanının 0.7 si ile örnek toplama sürecinin yarısı arasındaki zamanı dikkate almaktadır. Bu yöntem single-breath metodu için ideal hesaplama yöntemidir (1-3). Hesaplama yönteminin değiştirilmesiyle DLCO sonucu %41 oranında değişebilmektedir (6). Yukarıda tanımlanan aşamalarda hasta gerek inspirasyon gerek nefes tutma ve gerekse ekspirasyon fazlarında basamaklar oluşturacak şekilde nefes alıp vermemelidir (1,2). Olgular test öncesi en az 5 dakika dinlenmeli, test dik oturur pozisyonda yapılmalıdır. Çünkü pulmoner kan akımını etkiyecek faktörler (egzersiz, ağır öğün) test sonucunu etkilemektedir. Benzer şekilde test, hafif bir yemekten en az 2 saat sonra yapılmalı, testten 4 saat önce alkol, 24 saat önce sigara bırakılmalıdır. Alkol içildikten 1.5 saat sonra DLCO %15 oranında azalmaktadır. Alkolün kimyasal özelliği ile analizörü etkilediği sanılmaktadır. Çünkü benzer bir bulguya ketozis esnasında da rastlanmıştır (2). Aynı hastaya en az iki kez DLCO testi yapılmalıdır. Aynı hastada önceki DLCO ölçümüyle %10 dan fazla veya mutlak değer olarak 3 ml/dakika/mmhg aşan bir fark çıkmışsa test bir kere daha tekrarlanmalıdır. Testler arasında karbonmonoksit gazının atılabilmesi için en az 4-5 dakika beklenmelidir. Beklerken oturur pozisyonda durulmalıdır (2,3,5). Her bir test karboksihemoglobin düzeyini %0.7 oranında arttırmaktadır. Diğer yandan kişinin karboksihemoglobin düzeyindeki her %1 lik artış DLCO yu %1 oranında azaltmaktadır. Difüzyon kapasitesi ölçümünde pulmoner kapillerlerdeki karbonmonoksit parsiyel basıncı sıfır kabul edilmektedir. Oysa hemoglobin katabolizması sonucu karbonmonoksit üretilmektedir. Sigara ve egzoz gibi kaynaklar sonucu karboksihemoglobin düzeyi %1-2 civarındadır (2). Difüzyon Kapasitesi Ölçümünde Teknik Problemler Difüzyon kapasitesini ölçen düzenek; 1. Test gazını toplayan örnek balonu, 2. Zaman içinde alınan veya verilen hava hacmini ölçen kimograflı spirometre veya pnömotakometre, 3. Hastadan gelen ekspiryum havasını toplayan torba, 4. Gaz analizöründen oluşmaktadır. Örnek balonunun içindeki oksijen konsantrasyonu Kuzey Amerika da %21 iken Avrupa da %17 dir (2,5). Kaynak gazda farklı oksijen konsantrasyonları olması önemlidir. Çünkü alveolde parsiyel oksijen basıncını arttıran durumlar doğal olarak karbonmonoksitin parsiyel basıncını düşürecek ve DLCO nun da düşük çıkmasına neden olacaktır. Alveoler PO 2 deki her 1 mmhg lık azalma DLCO da %0.35 lik artış yapmaktadır. Yine bu yüzden aynı hastanın İzmir de yapılmış bir DLCO sonucu yüksek rakım nedeniyle Sivas ta yapılmış bir DLCO sonucundan daha düşük çıkacaktır. Çünkü yüksek rakımda FiO 2 azalmaktadır. Aynı mantık nedeniyle nazal oksijen tedavisi alanlarda da DLCO düşük çıkacaktır. DLCO testi nazal oksijen tedavisi kesildikten en erken 5 dakika sonra yapılmalıdır (2). Bazı pnömotakometreler farklı gaz konsantrasyonlarında değişik sonuçlar verebilmektedir. Mesela difüzyon kapasitesi öncesi basit spirometri ile vital kapasite ölçülürken oda havasıyla bulduğu hacim değeri ile helyum-karbonmonoksit gazı ile bulduğu hacim değerleri farklı olabilmektedir (2). Testin güvenirliliği için şu işlemin yapılmasında fayda vardır. Ağızlığa hasta yerine 3 L lik enjektör yerleştirilir. Gaz kalibrasyonu sonunda enjektöre hava çekilir ve 10 saniyelik nefes tutma dönemi sonunda enjektördeki hava cihaza basılır. Bu deney sırasında ölçülen inspiratuar hacim 3 L lik gözükmeli ve DLCO ise sıfır çıkmalıdır. Volüm hataları varsa, mesela inspiratuar volüm yanlış ölçülmüşse alveoler volüm de hatalı çıkacaktır. Bu nedenle cihazın volüm kalibrasyonu günlük yapılmalı, DLCO öncesi yapılan 43
Gönlügür TE, Gönlügür U. spirometrik ölçümlerde FVC ve FEV 1 değerleri arasında 200 ml den fazla bir fark olmamalıdır (3). Amerikan Toraks Derneği DLCO ölçüm cihazının her gün (yoğun laboratuvarlarda günde iki kez) kalibre edilmesini önermektedir. Neyse ki pek çok ticari sistemde her DLCO ölçümü öncesi gaz kalibrasyonu yapılmaktadır. Bazı gaz analizörleri CO 2 ve su buharını emebilmektedir. Bu durumda karbonmonoksit parsiyel basıncında göreceli bir artış meydana geleceği için DLCO sonucu etkilenir. Bunu önlemenin en güzel yolu test gazı içine CO 2 ve su buharı koymaktır (2). Gaz analizöründeki hatalar nedeniyle 11 laboratuvarda DLCO sonucunun %53 ile %125 arasında değişebileceği gözlenmiştir (7). Bununla beraber DLCO ölçümü esnasında gaz analiz hatalarının azaltılabileceği ancak tamamen ortadan kaldırılamayacağı da gösterilmiştir (8). Difüzyon kapasitesi ölçüm cihazını yapan firmalar analizörün özelliğine göre uygun düzeltmeleri yapmak zorundadır. Amerikan Toraks Derneği hemoglobin değerlerine göre düzeltme yapılmasını önermektedir. Çünkü anemide DLCO azalırken intrapulmoner kanamalarda DLCO artmaktadır (1,2,4). Bununla beraber hemoglobin düzeyine göre düzeltme için kabul görmüş ve ispatlanmış bir formül yoktur. Difüzyon Kapasitesi Sonucunu Etkileyebilecek Diğer Faktörler 1. Gündüz saatleri içinde DLCO düşerken akşamları artar. Gündüz düşme oranı 09.30 ile 17.30 arasında saatte %1.2 iken, 17.30 ile 21.30 arasında saatte %2.2 hızındadır. Difüzyon kapasitesindeki diurnal varyasyonun nedeni bilinmemektedir (2). 2. Akciğerler supin pozisyonda daha dengeli kanlanmaktadır. Oturur pozisyondan supin pozisyona gelmekle DLCO %5-30 artarken oturur pozisyondan ayağa kalkınca DLCO düşmektedir (1,2). 3. Sıcaklığın 1 C yanlış hesaplanması DLCO sonucunda %0.67 lik bir hata yaratmaktadır. Bir laboratuvarda günlük sıcaklık farkları 10 C yi bulabilir ve bu durumda DLCO %7 oranında hatalı çıkabilir (3). 4. Egzersiz pulmoner kan akımını arttırarak DLCO yu arttırır (2). Astımlılarda görülebilen yüksek DLCO değerleri apikal perfüzyonun artışına bağlanmaktadır (9). 5. Menstrüasyon öncesi yükselmiş DLCO menstrüasyonun üçüncü gününde %13 oranında düşmektedir (2). ALVEOLER VOLÜMÜN (VA) ÖLÇÜLMESİ DLCO, alveoler gazdan karbonmonoksit emilmesini ifade ettiği için test sırasında alveoler hacmin de hesaplanması gerekir. Kapalı bir sistemde gaz dilüsyon yöntemiyle sistemin toplam hacmi bulunup bundan rezidüel volüm ve ölü boşluk hacimleri çıkartılarak alveoler volüm (VA) hesaplanabilir. Bu esnada sadece anatomik ölü boşluk değil mekanik ölü boşluk da (örnek torbası, toplama torbası gibi aletin içindeki ve dışındaki ölü boşluklar) hesaba katılmalıdır. Anatomik ölü boşluk her 1 kg vücut ağırlığı için 2.2 ml olarak veya ortalama 150 ml olarak kabul edilebilir (2). VA ölçümünde kullanılacak gaz suda kolay çözünmeyen, kimyasal ve biyolojik olarak tepkisiz, alveolde bulunmayan bir gaz olmalıdır. Karbonmonoksit konsantrasyon ölçümünü bozmaması için karbonmonoksite benzer viskozite ve dansite özellikleri göstermelidir. Dilüsyon amacıyla kullanılacak izleme gazı neon, argon veya metan olabilirse de rutinde en çok helyum kullanılmaktadır (2). Testin sonunda toplama balonuna dolan ekspirasyon gazında CO 2 ve su buharı da vardır. Bunlar bazı gaz analizörleri tarafından emilebilmektedir. Bu durumda total gaz volümü azalacağından helyumun parsiyel basıncında göreceli bir artış meydana gelecek ve VA ölçümü olduğundan az çıkacaktır (10). Yine obstrüktif hava yolu hastalığı olanlarda helyumun distal akciğer alanlarına ulaşması tam olmadığından bu olgularda VA olduğundan daha düşük çıkmaktadır (2). Bazı araştırmacılar hava yolu obstrüksiyonu olanlara bronkodilatatör verildikten sonra DLCO testinin yapılmasını önermektedir (11). DLCO/VA Normal bir akciğerde bile yer çekiminin yarattığı kan akımı ve kan hacim farklılığı nedeniyle bazaller ve apekslerde karbonmonoksit emilme hızı farklıdır. Günümüzde her bir alveolün difüzyon kapasitesini ölçebilecek bir teknoloji olmadığından her iki akciğerin toplamına denk gelen difüzyonu (DLCO) ölçüp değerlendirmekteyiz. DLCO parametresi anemi gibi sistemik olaylardan etkilendiği için akciğerden gaz geçişini göstermede alveoler hacim başına difüze olan karbonmonoksit hacmine 44
Akciğer Difüzyon Kapasitesinde Standartlar (DLCO/VA) bakılmasının daha doğru olacağı öne sürülmüştür (12). İdiyopatik akciğer fibrozisinde DLCO/VA nın DLCO dan daha iyi bir parametre olduğu bildirilmiştir (13). Ancak total akciğer kapasitesi ile fonksiyonel rezidüel kapasite arasındaki hacimlerde DLCO/VA nın sabit kalmadığı, VA ile negatif korelasyon gösterdiği ortaya çıkınca akciğer difüzyon kapasitesinin standardize edilmesinde DLCO/VA nın güvenilirliği şüpheye düşmüştür (14). Oturur pozisyondaki olgularda apeksten bazallere doğru DLCO/VA artmaktadır. Bunun nedeni muhtemelen kapiller kan hacminin artışıdır (9). DLCO ile VA arasında şöyle bir ilişki vardır. Önceki satırlarda single-breath testinin uygulanışı esnasında hastanın olabildiğince vital kapasitenin %90 nı aşan bir inspirasyon yapması gerektiğini ifade etmiştik. Bu yapılmamışsa, akciğer hacmindeki azalma gazın difüzyona uğrayacağı yüzey alanını azaltarak DLCO nun düşük çıkmasına neden olacaktır. Akciğer volümlerindeki değişikliklerin DLCO üzerine yaptığı etki nispeten ılımlı bir düzeydedir. VA daki %24 lük düşüş DLCO da %10 luk bir düşmeye, ancak DLCO/VA da %20 lik bir artışa neden olmaktadır. Bunun nedeni hacim değişikliklerinin DLCO yu farkın karesi oranında ancak VA yı farkın küpü oranında etkilemesidir. Mesela single-breath yöntemiyle rebreathing yöntemi sonucu bulunan DLCO sonuçları aynı olmaz. Çünkü single-breath yöntemi total akciğer kapasitesi seviyesinde yapılırken rebreathing yöntemi daha küçük akciğer hacimlerinde (fonksiyonel rezidüel kapasite + tidal volümün yarısı) yapılmaktadır (1,2,15). Kişide toraks deformitesi gibi restrüksiyon yaratan bir hastalık olduğunu farz edelim. Bu olgularda total akciğer kapasitesi düşük olduğu için DLCO da genellikle %80 nin altındadır ama DLCO/VA ise genellikle %120 nin üstündedir. Restrüksiyon yaratan durumlarda akciğer hacimlerini total akciğer kapasitesi düzeyine getirecek şekilde bir düzeltme yapılması gerekir (1,2,12). Bir örnek vermek gerekirse total akciğer kapasitesi %50 bulunan bir kifoskolyozlu hastada bulunan DLCO %60 ise, bu hastada total akciğer kapasitesi %100 olmuş olsaydı DLCO kaç olurdu, diye düşünmemiz gerekir. Deney hayvanlarında akciğer volümünün iki kat artışı alveoler yüzeyi %70 oranında arttırmaktadır (9). Bulunan DLCO yu % 70 oranında arttırırsak (%60 + [%60 x %70] = %60 + %42) hastanın gerçek DLCO değerinin %102 olduğu, aslında akciğerlerinde gaz değişimini etkileyen bir hastalığın olmadığı anlaşılacaktır. Toraks deformiteli hastalarda bu tür düzeltmeler yapıldığında bulunan değerlerine göre gerçek DLCO değerleri ortalama %15 daha fazla, DLCO/VA değerleri ortalama %36 daha düşük çıkmaktadır (12). Aynı şey interstisyel akciğer hastalıkları için de geçerlidir. Amfizemde DLCO ve DLCO/VA parametreleri benzer oranlarda düşerken interstisyel akciğer hastalığında DLCO genelde düşük DLCO/VA ise yüksek bulunur (9,12). İnterstisyel akciğer hastalığının takibinde hangi parametreyi kullanmak daha doğrudur? Hastanın VA değişiklikleri DLCO ile DLCO/VA parametrelerini ters yönlü etkilemekte, birini arttırırken ötekini azaltmaktadır. Bir çalışmada 2313 olgunun çoğunda DLCO/VA parametresi ile DLCO arasındaki fark %10 dan fazla, olguların üçte birinde %20 den fazla, olguların altıda birinde ise %30 dan fazla çıkmıştır. Ancak bu olgularda DLCO ve DLCO/VA parametrelerinde total akciğer kapasitesine göre düzeltme yapılınca her iki parametrenin beklenen değerleri birbirine yakın çıkmıştır (12). Akciğer hastalıklarında kabul edilmiş bir düzeltme formülü ya da metodu bulunmamaktadır. DLCO ve DLCO/VA İçin Beklenen Değerler Beklenen DLCO değerleri ırk, cinsiyet, yaş ve boy parametreleri üzerinden hesaplanmaktadır (12). Erkeklerin kadınlara göre daha yüksek DLCO değerleri vardır. Yıllar içinde FEV 1 kayıplarına paralel olarak DLCO da düşmekte, kayıp oranları erkek ve kadında benzer olmaktadır. Sigara içilmesi ise yıllık DLCO kayıplarını arttırmaktadır (11). DLCO için beklenen değerlerin hesaplanmasında kadınlarda boy parametresinin bir rolü yok iken erkeklerde, cinsiyet boy parametresinin %40 ı oranında beklenen değerleri etkilediği görülmüştür. Tıpkı DLCO gibi DLCO/VA parametresinin de beklenen değeri cinsiyetler arasında farklıdır. DLCO beklenen değerlerinde kullanılan ölçekler arasında geniş varyasyonlar vardır. Bunun temel sebebi VA daki varyasyonlardır (15). Amerikan Toraks Derneği, beklenen DLCO değerlerinin ne olması gerektiği konusunda her laboratuvarın her iki cinsiyetten en az 15 sağlıklı, obez olmayan, sigara içmeyen kişiye test yapılmasını önermektedir (2). 45
Gönlügür TE, Gönlügür U. Sonuç olarak, restrüksiyon yaratan bir hastalığın DLCO yu azaltıp DLCO/VA yı arttıracağı bilinmelidir. Bu tür durumlarda total akciğer kapasitesine göre düzeltmelerin yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Türk Toraks Derneği ve Türk Solunum Araştırmaları Derneğini, difüzyon kapasitesi testinin standardize edilmesi konusunda ulusal bir kılavuz yayınlamaya ve meslektaşlarımızı bu konuda bilinçlendirmeye davet ederiz. KAYNAKLAR 1. Horstman M, Mertens F, Stam H. Transfer factor for carbon monoxide. In: Gosselink R, Stam H, eds. Lung function testing. European Respiratory Monograph 2005; 10:127-45. 2. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique-1995 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2185-98. 3. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1299-307. 4. Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, et al. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:41-52. 5. Morris AH, Crapo RO. Standardization of computation of single-breath transfer factor. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21:183-9. 6. Jensen RL, Crapo RO. Diffusing capacity: How to get it right. Respir Care 2003;48:77-82. 7. Cotes JE. Effect of variability in gas analysis on the reproducibility of the pulmonary diffusing capacity by the single breath method. Thorax 1963;18:151-4. 8. Chinn DJ, Naruse Y, Cotes JE. Accuracy of gas analysis in lung function laboratory. Thorax 1986;41:133-7. 9. Rizzo A. Standardization of the measurement of transfer factor: Allowance for water vapour in the analysis of helium concentration. Eur Respir J 1995;8:1814. 10. Sherrill DL, Enright PL, Kaltenborn WT, Lebowitz MD. Predictors of longitudinal change in diffusing capacity over 8 years. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 1883-7. 11. Johnson DC. Importance of adjusting carbon monoxide diffusing capacitry (DLCO) and carbon monoxide transfer coefficient (KCO) for alveolar volume. Respir Med 2000;94:28-37. 12. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Effect of alveolar volume on the interpretation of single breath DLCO. Respir Med 1997;91:263-73. 13. Agusti AG, Roca J, Gea J, et al. Mechanisms of gas-exchange impairment in idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1991;143:219-25. 14. Stam H, Kreuzer FJ, Versprille A. Effect of lung volume and positional changes on pulmonary diffusing capacity and its components. J Appl Physiol 1991;71:1477-88. 15. Chinn DJ, Cotes JE, Flowers R, et al. Transfer factor (diffusing capacity) standardized for alveolar volume: Validation, reference values and applications of a new linear model to replace KCO (TL/VA). Eur Respir J 1996;9: 1269-77. Yazışma Adresi Tanseli E. GÖNLÜGÜR Sultan 1. İzzettin Keykavus Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, SİVAS e-mail: tefeoglu@gmail.com 46