Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri

Transkript

1 Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri Gökhan M. Mutlu Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Okulu Şikago, Illinois, ABD

2 Mekanik ventilasyon: Amac Solunumu desteklemek Solunum is yukunu azaltmak Gaz degisimini duzeltmek Oksijenasyonu duzeltmek Hiperkapneyi duzeltmek

3 Mekanik ventilasyon: Amac Komplikasyonlari en aza indirmek Barotravmayi olasiligini azaltmak Pplat <30 cm H2O VILI (volutravma) olasiligini en aza indirmek Kucuk VT ile ventilasyon Pplat <30 cm H2O Oksijen toksisitesini onlemek Optimal PEEP secilmesi FiO2 yu sinirlama (<0.6)

4

5 Normal alveol Halter, et al. AJRCCM 2003:167;

6 ALI/Atelektazi Halter, et al. AJRCCM 2003:167;

7 ALI PEEP 5cm H 2 O ALI PEEP 10cm H 2 O Halter, et al. AJRCCM 2003:167;

8 Volutravma/VILI PIP=14 ZEEP PIP=45 PEEP 15 PIP=45 ZEEP Webb and Tierney, ARRD 1974:110:

9 Volutravma/VILI Normal Yüksek basınç 5 dakika Yüksek basınç 20 dakika PIP 45 cmh 2 O Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:

10 Volutravma/VILI Yüksek basınç 5 dakika Yüksek basınç 20 dakika Interstisyel ödem Alveoler ödem Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:

11 Volutravma/VILI Dreyfuss, ARRD et 1988, al. ARRD 137: 1988:137;

12 Volutravma/VILI ARRD Tremblay 1988, et 137: al., JCI :99;944-52

13 Volutravma/VILI 0.6 Lung edema clearance (ml/h) * *** 0.0 CT LVT MVT HVT LVT MVT HVT LVT MVT HVT 25 min 40 min 60 min Lecuona et al. AJRCCM 1999;159:603 ARRD 1988, 137:

14 Volutravma/VILI Na,K-ATPase fonksiyonu Pulmoner ödem klerens + VT PEEP Surfaktan bozuklukları VILI SIRS Alveol içi PNL birikimi Biotravma Pulmoner ödem oluşumu MOSF Alveol içi sitokinler Sistemik sitokinler

15

16 AC koruyucu MV Stratejisi AMAC Alveollerin gereginden fazla gerilmesinin onlenmesi Alveollerin surekli acilip kapanmasinin onlenmesi NASIL? VT Yeterli PEEP SONUC AC Koruyucu MV Stratejisi

17 DUSUK Vt (Atelektravma) Atelektazi Surfaktan değişiklikleri Tekrar açılıp kapanma Volüm (ml) Güvenli bölge YUKSEK Vt (Volutravma) Barotravma Diffüz alveoler kanama Ödem Alveolokapiller permeabilite Hemodinamik etkiler Transpulmoner Basınç (mmhg)

18 Kucuk VT ile ventilasyon Amato et al. NEJM 1998;338:347-54

19 861 hasta Kucuk VT (6ml/kg) vs. geleneksel VT (12ml/kg) Pplat <30 cmh2o

20 Kucuk VT

21 Kucuk VT ile ventilasyon 50 Mortality rate (%) %22 0 6ml/kg 1 12ml/kg 2 VT ARDSNet Trial N Engl J Med ;342:1301-8

22 Kucuk Vt Kücük Vt Maksimal gerilme Kollaps ve tekrar açılma Yan etkileri Atelektezi Hipoventilasyon FiO 2 MV a bağlı rahatsızlık ( sedasyon)

23 Kucuk VT ve oto-peep De Durante, et al. AJRCCM 2002;165:1271-4

24 549 hasta Dusuk veya yuksek PEEP e randomize edilmis VT 6ml/kg Pplat <30 cmh2o Oksijenasyon- SpO %, PaO mmhg PEEP ve FiO2 tablosuna gore ayarlanmis

25 PEEP dusuk 8.3±3.2 cmh2o PEEP yuksek 13.2±3.5 cmh2o

26 Olum orani 24.9 vs. 27.5% Düşük PEEP 8.3 cmh 2 O Yüksek PEEP 13.2 cmh 2 O

27 PEEP Alveol recruit eder PO2 arttırır Bazı alveoller PEEP e yanıtsız kalabilir AC leri genişletir Pnömotoraks (sadece Vt yüksek ise) Hipotansiyon (hypovolemik ise) 5-30, ortalama ~10 cmh2o SpO2 >0.88 ve FiO2 < 0.60 ulaşmak için yeterlipeep iuygula En büyük hata: Düşük PEEP

28 ARDS: Baslangic vent parametreleri Mod FiO 2 Vt RR Vi PEEP VC veya PC, AC ml/kg 18 20/dak 60 L/dak, deselere 10 cmh 2 0 Amac: 1) Pplat < 30 cmh 2 O 2) SpO2 > 90% (FiO 2 < 0.6) NEJM 2000; 342:

29 Astim/KOAH: Baslangic vent parametreleri Modu FiO 2 Vt RR Vi PEEP VC veya PC, AC ml/kg 12-14/dak L/min, kare/sabit 5 cmh 2 0 Amac: 1) Pplat < 30 cmh 2 0 2) SpO2 > 90% (FiO 2 < 0.6) Am Rev Respir Dis : 607

30 P aw (cm H 2 O) P plateau PIP CONSTANT FLOW } Transairway Pressure (P TA ) Exhalation Valve Opens Expiration Begin Inspiration Begin Expiration Time (sec) P aw (cm H 2 O) PIP Airway Resistance Distending (Alveolar) Pressure Inflation Hold (seconds) Expiration Begin Inspiration Begin Expiration Time (sec)

31 Optimal VT ve PEEP ayarlanmasi 1. Hava yolu basinclarina bakilir 2. VT ayarlanir Hedef: Pplat<30 cmh2o 3. FiO2 titre edilir Hedef: SpO2 ~90% Hedef: SpO2 < PEEP titre edilir (Eger FiO2>0.6 ve SpO2<90%) cmh2o olarak kademeli arttirilir. Hedef: SpO2<90%

32 Toplam 304 hasta (ALI) Bir cok merkezli, randomize calisma Sirt ustu veya yuz ustu >6 saat/gun x 10 gun

33

34

35 5 hasta Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O) Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O) BT gogus

36 5 hasta Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O) Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O) BT gogus

37