Bukkal Mukoza Komissüroplasti Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral Bilateral Oral Commissuroplasty Using Buccal Mucosa Flaps 1. Erol DEMİRSEREN *, O. Murat ÖZDEMİR *, Zeki CAN *, Özgür PEKTAŞ **, M. Serdar GÜLTAN * ÖZET Mikrostomi konjenital olabildiği gibi, sıklıkla akkiz olarak ortaya çıkmaktadır. Sonuçta ortaya çıkan deformite, kişinin kendi kendine ağzını açma kapasitesini sınırlar ve dikkat çekici bir şekil bozukluğu oluşturur. Ağız açıklığının daralması; besinlerin alınmasını, protezlerin yerleştirilmesini, dental hijyenin sağlanmasını ve diş tedavilerinin yapılmasını kısıtlar. Bu yazıda, cerrahi girişim sonrasında mikrostomi nedeniyle başvuran bir olguda, komissüroplasti ile elde edilen sonuç sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Mikrostomi, Komissüroplasti, Converse yöntemi SUMMARY Microstomia, besides being congenital, can often be acquired. The resulting deformity limits the extent to vvhich an individual can öpen his mouth and produces marked disfigurement. Narrovving of the oral apertura also limits introduction of food, insertion of dentures, dental hygiene, and dental treatment. in this paper, commissuroplasty technique has been presented in a patient with microstomia due to previous surgical intervention of the lower lips. Key VVords: Microstomia, Commissuroplasty, Converse technique C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 61-64, 2000 GİRİŞ Mikrostomi, sıklıkla akkiz olarak meydana gelmektedir. Özellikle çocukluk çağında elektrik kablolarının ağıza alınması, çeşitli sıvıların içmeye çalışılması ve hayvan ısırıkları sonucu ağız bölgesinde ortaya çıkan termal, kimyasal, elektrik yanıkları ve doku defektleri ile ağız açılmasında kısıtlılık meydana gelebilir. Ayrıca çocukların hayvanlar ile olan yakın teması ile ısırmaları gibi travmalar sonucu oluşur (1). Yetişkinlerde ise travmalar ile birlikte dudak tümörlerinin rezeksiyonları ve rekonstrüksiyonlarından sonra ortaya çıkmaktadır (2). Her ne sebeple olursa olsun oral komissürün daralması, sadece estetik olarak şekil bozukluğu ile kalmamaktadır. Aynı zamanda beslenme, diş protezlerinin yerleştirilmesi, ağız hijyeninin sağlanması ve diş tedavilerinin yapılmasında zorluklar oluşturmaktadır. Fonksiyonel olarak da konuşma ve çiğneme aktiviteleri etkilenmektedir (3). Mikrostomi tedavisinde yapılacak en önemli işlem, eğer mümkünse bunun önlenmesidir. Özellikle Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara ** Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları, Ankara 61
Bukkal Mukoza Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral Komissüroplasti yanıklar ve travmalardan sonra eksternal fraksiyon aletleri, ortodontik splintler faydalı olmaktadır (4). Cerrahi onarım için günümüze kadar değişik komissüroplasti yöntemleri bildirilmiştir. Bunların büyük bir çoğunluğu eğer varsa skar dokusunun eksizyonundan sonra, vermilyon veya bukkal mukozadan kaldırılan ilerletme ve transpozisyon fleplerinin değişik kombinasyonlarının kullanımı şeklindedir (3). CERRAHİ TEKNİK Bukkal mukoza fleplerinin kullanıldığı Converse Tekniği'ne göre yeni komissürün oluşturulacağı nokta işaretlenir. Bu nokta alt ve üst dudak vermilyon hattı ile birleştirilir (Şekil la). Oluşturulan üçgen şekilli alan deri ve derialtını içerecek şekilde eksize edilir. Daha sonra mukozaya konkavitesi laterale bakan vertikal bir insizyon yapılır. Bu insizyon ile mevcut komissür arasında tranvers bir insizyon daha yaparak superior, inferior ve oval şekilli lateral mukoza flepleri hazırlanır (Şekil Ib). Lateraldeki oval flep yeni komissürü oluşturur (Şekil Ic). Superior ve inferior mukozal flepler de vermilyon kenarını oluşturacak şekilde ilerletilir ve insizyonlar 5/0 vicryl ile sütüre edilir (Şekil id) (5). OLGU SUNUMU Elli iki yaşında erkek hasta, diş protezi uygula» ması için yeterli ağız genişliği olmaması şikayeti iletti ğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde, daha önce* dudakta yassı hücreli karsinom nedeniyle "wedgb rezeksiyon ve primer onarım yapıldığı öğrenildi, R» muayenede her iki komissür arası mesafenin dar oldun ve ağız açma hareketinde kısıtlılık olduğu tespit edil (yaklaşık olarak 20 mm) (Şekil 2,3). Hastaya her» tarafta 8 mm komissür uzatılmasına karar verildi. Lök» anestezi altında, bilateral olarak yukarıda tanımlara! tekniğe uygun bir şekilde komissüroplasti yapıldı (Şekil 4,5). Postoperatif dönemde bilateral olarak uygulanaıl splint ile 2 ay takip edildi ve sonuçta yeterli oral açıklıtl sağlandı (Şekil 6,7). Şekil 1: Komissüroplasti tekniği. A, deri ve deri altı eksizyonunun çizimi. B, eksizyondan sonra mukozaya yapılacak insizyonların çizimi. C, lateraldeki o- val flep ile yeni komissürün oluşturulması. D, mukozal fleplerin sütüre edilmesi. Şekil 1: Komissüroplasti tekniği. A, deri ve deri altı eksizyonunun çizimi. B, eksizyondan sonra mukozaya yapılacak insizyonların çizimi. C, lateraldeki o- val flep ile yeni komissürün oluşturulması. D, mukozal fleplerin sütüre edilmesi. 62
Demirseren Şekil 2 : Preoperatif ağız açıklığı. Şekil 5 : Sol tarafta superior, inferior ve lateral fleplerin hazırlanmış hali. Sağ tarafta bu fleplerin sütüre edilerek yeni komissürün oluşturulmuş hali. Şekil 3 : Preoperatif kommissürler arası mesafe. Şekil 6 : Postoperatif ağız açıklığı. Şekil 4 : Deri ve derialtından eksizyon yapıldıktan sonraki görünüm. Şekil 7 : Postoperaif kommissürler arası mesafe. 63
Bukkal Mukoza Fleplerinin Kullanımı İle Bilateral Oral Komissüroplasti TARTIŞMA Mikrostomi onarımı, etiyolojinin konjenital ya da akkiz olup olmamasına bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Bununla beraber tüm vakalarda form ve fonksiyonun en iyi şekilde sağlanmasına dikkat edilmelidir (1). Ağız köşesi restorasyonunda günümüze kadar değişik yöntemler bildirilmiştir. Diffenbach 1831 yılında, skar dokusunun eksizyonundan sonra superior, inferior ve lateral mukozal ilerletme fleplerinin kullanımını bildirmiştir (3). Bu teknik daha sonra 1959 yılında Converse ve 1974 yılında Frielander tarafından modifiye edilmiştir (5). Kazanjian ve Roopenian, ağız köşesinin açılmasından sonra vermilyon ilerletme flebini veya bukkal mukozal tanspozisyon flebini önermişlerdir (2). Gillies ve Millard ağız köşesinde insizyonu takiben üst dudakta vermilyon transpozsiyon flebini, alt dudakta ise bukkal mukozal ilerletme flebini kullanmışlar ve aynı zamanda vermilyon ilerletme flebini Z plasti ile kombine etmişlerdir (2). Daha sonraki bir çalışmada Anderson ve Kurtay vermillion transpozisyon flebinin bipediküllü olarak kullanımını bildirmişlerdir (6). Fairbanks ve Dingman ise vermilyona yapılan oblik bir insizyon ile iki ayrı flep hazırlamışlar ve komissürü oluşturmuşlardır (2). Jackson iki adet "rhomboid" mukozal flebin laterale rotasyonunu tarif etmiştir (3). Son zamanlarda klasik tekniklerin değişik modifikasyonları şeklinde onarım yöntemleri bildirilmiştir (1,3). Tarif edilen bu yöntemlerin birbirlerine belirgin bir üstünlükleri yoktur. Converse Tekniği'nde bukkal mukoza fleplerinin hazırlanması ve her iki komissür arası mesafenin arttırılması oldukça kolaydır. Komissürün yeni yerinin belirlenmesi rahatlıkla hesap edilebilir. Bu avantajlarından dolayı komissüroplasti amacıyla Converse Tekniği'ni tercih ettik. Bu vakadan elde ettiğimiz sonuçlara göre ağız a- çıklığı vertikal boyutlarda 35 mm ve her iki kommissiir arası 56 mm olarak tespit ettik. Gerek ağız açıklığı gt rekse iki komissür arası mesafede yeterli kazancın Converse tarafından bildirilen bukkal mukoza fleplerinin kullanımı ile kolayca elde edildiği sonucuna vardık. Genel olarak bir bölgenin rekonstrüksiyonunda, birbirine yakın sonuçların elde edildiği çok sayıda yön-1 temi bilmektense, uygulaması en kolay ve en basit yöntemi bilmenin, bunu kullanmanın daha faydalı olduğunu düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Mehra P, Caiazzo A, Bestgen S. Bilateral oral commissurotomy using buccal mucosa flaps for management of microstomia: Report of a case. ] Oral Maxillofac Surg 56: 1200-1203, 1998. 2. Fairbanks GR, Dingman RO: Restoration of the oral commissure. Plast Reconstr Surg 49: 411-412, 1972. 3. Berlet AÇ, Ablaza VJ, Servidio AP. A refined technique for oral commissurotomy. J Oral Maxillofac Surg 51: 1400-1403, 1993. 4. Penna KJ, Sadoff RS. Prevention of microstomia follovving facial burns. B J Oral Maxillofac Surg 36: 146-147, 1998. 5. Converse JM, VVood-Smith D. Techiques for the Repair of Defects of the Lips and Cheeks. in: Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia, W.B, Saunders Company, Volume 3, 1544-1594, 1986. 6. Anderson R, Kurtay M. Reconstruction of the corner of the rnouth. Plast Reconstr Surg 47: 463-465, 1971. Yazışma Adresi Dr. M. Erol DEMİRSEREN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı 06100 Cebeci/ Ankara