PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ayşegül SELVİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gökhan YILMAZ İZMİR 2013

ÖNSÖZ Porselen Lamina Restorasyonları başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Gökhan YILMAZ a, tezimin her aşamasında yanımda olan Yusuf PARLAYAN a ve attığım her adımda varlıklarını hissettiğim aileme teşekkür ederim. İzmir-2013 Stj. Diş Hekimi Ayşegül SELVİ

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ...1 2.ESTETİK...2 2.1.Gülüş Tasarımı...2 2.1.1.Gülüş Çizgisi...2 2.1.2.Orta Hat...3 2.1.3.İnsizal Uzunluk...3 2.1.4.Zenith Noktaları...4 2.1.5.Gingival Sağlık ve Estetiği...4 2.1.6.Diş Aksı...6 2.1.7.Gingival Embraşürler...6 2.1.8.İnter Temas Alanları ve Noktaları...6 2.1.9.Altın Oran...7 2.1.10.Görünen Diş Dokusu Miktarı...8 2.2.Mikroestetik...9 2.2.1.Kare Dişler...10 2.2.2.Üçgen Dişler...10 2.2.3.Oval Dişler...10 2.3.Makroestetik...10 2.4.Renk ve Renk Seçimi...11 3.PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLAR...13 3.1. Porselen Lamina Restorasyonların Tarihçesi...13 3.2.Porselen Lamina Restorasyonların Endikasyonları...15 3.3. Porselen Lamina Restorasyonların Kontrendikasyonları...16 3.4.Porselen Lamina Restorasyonların Avantajları...17 3.5.Porselen Lamina Restorasyonların Dezavantajları...18

4.LABORATUVAR AŞAMALARI...19 4.1. Platin Folyo Tekniği...20 4.2. Refraktör Day Tekniği...21 4.3. Dökülebilir Cam Seramikler...23 4.4. Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler...24 4.5. CAD-CAM Bilgisayarlarla Hazırlanabilen Seramikler...24 5. PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARIN KLİNİK AŞAMALARI...25 5.1. Ağız Dışı, Ağız İçi Muayene ve Anamnez...25 5.2. Estetik Ön Konturlama...28 5.3. Mock-Up Yapımı...29 5.4. Preparasyon...29 5.4.1. Preparasyon Tipleri...32 5.4.1.1. TipI Minimal Preparasyon...32 5.4.1.1.1. Endikasyonları...33 5.4.1.1.2. Kullanılan Aletler...33 5.4.1.2. Tip II İnsizal Preparasyon...33 5.4.1.2.1. Endikasyonları...34 5.4.1.2.2. Kullanılan Aletler...34 5.4.1.3. Tip III İnsizal Kenarı İçine Alan Preparasyon...34 5.4.1.3.1. Endikasyonları...34 5.4.1.4. Tip IV Linguale Uzanan İnsizal Kenarı İçine Alan Preparasyon...35 5.4.1.4.1. Endikasyonları...35 5.4.1.4.2. Kullanılan Aletler...35 5.4.1.5. TipV Maksimal Preparasyon...36 5.4.1.5.1. Endikasyonları...36 5.4.1.5.2. Kullanılan Aletler...37

5.4.1.6. Tip VI Double Preparasyon...37 5.4.1.6.1. Endikasyonları 38 5.5. Ölçü.38 5.5.1. Ölçü Maddeleri.39 5.5.1.1. Kondansasyon Silikonları 39 5.5.1.2. İlave Silikonlar...39 5.5.1.3. Polisülfüt 40 5.5.1.4. Polieterler...40 6.PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARIN PROVASI ve SİMANTASYON..41 6.1. Porselen Lamina Restorasyonların Provası.....41 6.2. Simantasyon.....41 7. SERAMİK LAMİNA RESTORASYONLARDA STRES DAĞILIMI...47 8.SERAMİK LAMİNA RESTORASYONLARDA MİKROSIZINTI... 49 9. KAYNAKÇA 51 10. ÖZGEÇMİŞ 56

1. GİRİŞ Estetik olgusu ve estetik beklentiler, insan hayatında önemli bir yerdedir. Fiziksel estetik insanların psikolojisine, diğer insanlarla ilişkisine ve sosyal statüsüne olumlu katkı yapar. Diş hekimliğinde de beklentilere daha fazla cevap verebilmek için yapılan çalışmalar sonucunda yalnızca sağlık ve fonksiyon değil, aynı zamanda estetiğin de sağlanması mümkün olabilmiştir. Estetiğin göreceli olduğu göz önünde bulundurularak hekimin; hastanın ihtiyacının durumu, kullanılacak yöntem ve gerekli olan materyal hakkında yeterli bilgisi olmalıdır. (1,2) Renklenmiş, kırılmış, malforme ya da hafif dizilim bozukluğu gösteren dişlerin restorasyonunda minimal invaziv bir yöntem olarak lamina restorasyonlar kullanılır. Yapım kolaylığı nedeniyle geçmişte akrilik ve kompozit restorasyonlar kullanılmıştır. Ancak akrilik ve kompozit rezinlerin uzun ömürlü olmamaları, renklenme, aşınma, kenar kırıklarının görülmesi ve uzun dönemde estetiğin azalması nedeniyle günümüzde artık porselen materyali tercih edilmektedir. (3,4,5) Porselen lamina restorasyonlar, ilk kez 1938 yılında Dr. Charles Pincus tarafından protez adezivleri kullanılarak uygulanmıştır. Ancak o dönemde daimi bağlantı sağlayan adeziv sistemleri geliştirilmediğinden porselen lamina restorasyonların ayrılması kolay olmuştur. (5) Adeziv sistemlerin ve küçük partiküllü hibrit kompozit rezinlerin geliştirilmesi, minimum preparasyon ile dişlerin sadece labial yüzünü içeren lamina restorasyonların yapılabilmesine olanak sağlamıştır. (6,7)

2. ESTETİK 2.1. Gülüş Tasarımı 2.1.1 Gülüş Çizgisi Fonksiyon sırasında ve dinlenme konumunda dudakların aldığı şekil ve uzunlukları ile birlikte hacimleri, dişlerin şekil ve dizilimlerini belirlemede önemli role sahiptir. Dudak protrüzyonu veya retrüzyounun derecesi ve yüz profili üzerinde etkisi önemlidir. (8,9) Dişler ve alveoler kemik dudakların tüm anatomik desteğini oluştururken, maksiller anterior dişlerde üst dudağın konumunu belirleyen faktör insizal kenarların konumundan çok dişlerin konumudur. (10) Bu vakaların %70 inde desteğin maksiller kesici dişlerin insizal üçlülerinden değil, gingival üçlülerinden sağlandığı tespit edildiği çalışmalar ile de desteklenmektedir. (9) Maksiller dişler üst dudak için temel destektir, ancak dudak tipi veya şekline göre değişiklikler gözlenebilir. (11) Üst dudak çizgisi, maksiller anterior dişler ve dişetinin görünümünü belirgin biçimde etkiler. İdealde üst dişlerin kesici kenarlarını takip eden gülüş çizgisi alt dudak kurvatürünü takip eder. Düz bir gülüş çizgisi yaşlı ve aşınmış dişlere sahip bir ifade verirken, kavisli bir gülüş çizgisi daha genç bir görünüm verir. (12) Bunun yanında yaşlanma kas tonusu üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir ve tonustaki azalma ile birlikte yerçekimi, yaşlı hastalarda üst dudağın sarkmasına neden olur. Bunun sonucu olarak dudaklar aralandığında, mandibuler kesici dişler daha belirgin, maksiller kesici dişler ise daha az görünür hale gelir. (13) 2

2.1.2. Orta Hat Yüz orta hattı yüzün merkezinde interpupiller hatta dik olarak konumlanmıştır. Alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerinden geçen bir orta hat olarak tanımlanmıştır. Aynı zamanda dikey olarak nasion subnasal nokta, interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi olarak da tanımlanır. Dental orta hattı görselleştirmenin en iyi yollarından biri gülüşün dinamiklerini gözlemlemektir. İki maksiler santral kesici arasındaki boşluğun en hoş görüldüğü durum gülüşte anterior diş dizisinin gözlemlenmesi sırasındadır. Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması nedeniyle maksiler dental orta hattın yüz orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş üzerinde olumsuz bir etki bırakma potansiyeline sahiptir. Düzenli ve organize bir görünüm, dikey bir dental orta hat ile mümkün hale getirilmiştir. Yüz orta hattı ile maksiler kesici dişler arasındaki orta hat mümkün olduğunca çakışmalıdır. Restore edilmiş herhangi bir diş dizisinde, orta hat kayması kabul edilemez en önemli kusurdur. Dolayısıyla dikkatin merkezi olan orta hat herhangi bir bozukluğa neden olmamak için mümkün olduğunca dik hazırlanmalıdır. 2.1.3. İnsizal Uzunluk Bir gülüşün yaratılmasında en önemli belirleyici faktör maksiler kesici dişin insizal kenarıdır. Maksiler santral kesici dişin insizal kenarının konumu belirlendikten sonra, diş orantılarının ve dişeti seviyelerinin belirlenmesi insizal kenarın rehberliğinde kolaylıkla elde edilebilir. Bu nedenle insizal kenarın konumunun belirlenmesi özel bir öneme sahiptir. 3

Hastanın kendine bakışı ve dinamik ve genç bir görünüme kavuşma arzusu ne kadar fark edilir bir gülüş isteyeceğini belirleyecektir. (14) Hastanın yaşı ve cinsiyeti, üst dudağın uzunluğu ve eğimi ile birlikte İnsizal kenarın uzunluğunu belirleyecektir. Maksiler santral kesici diş için ortalama anatomik kuron uzunluğu değeri 10,4 ile 11,2 mm arasında değişmektedir. 2.1.4. Zenith Noktaları Klinik kronun en apikal noktaları olan zenith noktaları, kron konturların en yüksek seviyelerini belirler. Konumları kök formu anatomisi, mine-sement birleşimi ve gingivanın en fazla osseöz olduğu krete göre belirlenir. Zenith noktası genellikle tüm anterior dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alır. Lateral kesiciler zenith noktaları daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yer aldığından bu kuralın tek istisnasıdır. Zenith noktalarının konumları, diestemaların kapatılmasında veya dişlerin distal ya da meziyale devrilmiş konumlarının düzeltilmesinde önem kazanır. Ayrıca zenith noktaları dişlerin daha uzun veya gingival üçlüde incelen bir yapıda gösterilmesi gereken durumlarda zenith noktaları apikale de kaydırılabilir. 2.1.5. Gingival Sağlık ve Estetiği Diş eti normalde soluk renktedir. Mine sement birleşimine kadar uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirirler. (6) Sağlıklı interdental papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. İnterdental papillalar komşu dişlerin dişeti kenarında piramit şekilli bir oluşum meydana getirmelidir. (14) Sağlıklı dişeti seviyesi altındaki alveolar kemiğin konumuyla ilgilidir. Protetik tedaviye başlamak için gingival 4

dokuların sağlığı yeterli düzeye ulaşıncaya kadar beklenmelidir. Estetik uyum ancak sağlıklı bir dentogingival bütünlük mevcut olduğunda elde edilebilir. Gingivanın girintili yapısının kaybolmasına sebep olan bazı iatrojenik faktörler de söz konusu olabilir. Zihnin yatay bir çizgiyi algılaması için basit bir göz hareketi gerekli iken dalgalı bir çizginin algılanmasında yukarı ve aşağı yönde okuler hareket gerekir (15), bu da estetik bir görünüm için gerekli olan karakteristik özelliklerin farkına varılması için zaman bırakmayabilir. (15) Gingival çizgi iki kaninin, insizal kenarı üzerinden geçen bir teğet ile kanin çizgisine paralel olması gereken interpupiller çizgiye paralel seyreder. İnsizal kenarların alt dudak çizgisi ile bağlantılı olarak uygun konumu ve kurvatürü, üst çene dişlerinin tespit edilen uygun uzunluğu ile birlikte gingival çizginin doğru dikey pozisyonunu verir.(16) Gingivanın en insizal yönde konumlanmış kısmı, molar, premolar, kanine göre gittikçe daha servikale doğru konumlanan maksiller santral kesici dişler arasındaki papillanın ucudur. Zenith noktaları ile papilla ucu arasındaki üçgenin meydana getirdiği gingival bölümün genişliği ve yüksekliği denk gelen gingival morfolojiye bağlı olarak az veya çok girintili gingivayı meydana getirir. Estetik olmayan görünümü düzeltmek için estetiği bozan gingival ve kemik dokusunun uzaklaştırılması ve yeni kök yüzeyi örtme teknikleri geliştirilmiştir. Konuyla ilgili olarak 1980 lerin başlarından bu yana periodontoloji uzmanlık dalında çalışmalar yapılmaktadır. 5

2.1.6. Diş Aksı Estetik bir gülüş için maksiler anterior dişlerin uzun aksları mediale eğimli olarak yerleştirilmelidir. Böylelikle dişler orta hattan posterior bölgeye doğru gözlemlendiğinde alt dudak ile çerçevelenen uyumlu bir gülüş yaratılır. 2.1.7. Gingival Embraşürler Kontak halindeki dişlerin gingival yönde ara yüzleri arasındaki boşluklara gingival embraşür denir. Estetik bir görüntüde bu boşluklar tamamıyla dişetiyle doludur. Restorasyonun gingival embraşüre taşması durumda bu bölgedeki periodontal dokular mekanik zarar görür. Taşkınlığa bağlı olarak iyi temizlenemeyen bölgelerde bakteri faaliyetleri ile periodontal hastalıklar gelişir. Bu bölgedeki dişeti kaybına bağlı olarak estetik olmayan görüntüler ortaya çıkar. 2.1.8. İntertemas Alanları ve Noktaları İki komşu dişin birbirine temas eder göründüğü geniş alan intertemas alanı olarak ifade edilir. Temas alanının en insizal noktası temas noktası olarak adlandırılır. Anterior dişler arasındaki ilişkiyi ortaya koyan 50-40-30 kuralının maksiler santral kesici dişlerin uzunluğunun %50 sinde geçerli olduğu ve ideal bağlayıcı alanı olarak tanımlandığını ortaya koymaktadır. Lateral yönden bakıldığında maksiler kanin ile lateral kesici dişler arasındaki temas alanı santral dişlerin uzunluğunun yaklaşık %30 u kadar olmalıdır. (18)Dişlerin uzun olduğu vakalarda embraşürler mümkün olduğunca dar hazırlanmalıdır. Böylece kesici dişlerin daha geniş ve daha kısa algılanması sağlanmış olur. (19) 6

2.1.9. Altın Oran Dişhekimliğinde "altın oran" terimi, diş dizisinin orantıları ile ilgili bir matematik teorisidir. Maksiller dişlerin frontal açıdan düzenlenmesinde baskınlık ve orantının tespit edilmesi için tek matematiksel araç olarak kabul görmektedir. (20) Lombardi bu denklemi gerçek anlamda diş hekimliğine ilk uyarlayan kişi olmuştur ve Levin görsel algılama prensiplerini ve dental estetiğe uygulanmalarını geliştirmiştir.(20) Belirli oranların diğerlerinden daha fazla kabul gördüğü ve güzelliğin bu orantılar ile denk hale getirildiği bulunmuştur. (18) Bir dereceye kadar, bu oranlar tanımlanabilir, öğretilebilir ve diş hekiminin sanatsal planları için temel olarak kullanılabilir. Bu kurala göre, eğer her anterior dişin genişliği komşu anterior dişin boyutunun yaklaşık %60'ı kadar ise, estetik açıdan memnun edici bir sonuç ortaya çıkar. Buna göre, eğer lateral kesici dişin genişliği 1 ise, santral kesici diş 1.618 kez daha geniş ve kanin diş 0.618 kez daha dar olmalıdır. Dişler arasında orantısal bir ilişki oluşturmak başarı için tek başına yeterli değildir, diş ebatları ile yüz arasında da düzgün bir orantı oluşturulması gerekir. Genel olarak, doğal anterior diş dizisine bakıldığında lateral ve santral kesici dişlerin boyutları arasında belirgin bir kontrast görülür. Kontrast, bu dişlerin fasiyal yönden bakıldığında birbirlerine göre konumları ve meziodistal genişlikleri arasındaki farklardan meydana gelir. Lateral kesici dişlerin distal yüzeyi ark üzerindeki rotasyonlarından dolayı daha az görünür biçimdedir, ancak diş arkındaki en baskın anterior diş olan maksiller santral kesici dişler tam olarak görünürler. Bu orantılar dişlerin gerçek boyutlarına göre değil, anterior yönden bakıldığında algılanan boyutlarına göre oluşturulmaktadır. 7

Yüzde altın oran örnekleri: 1. Üst çene ön iki keser dişin enlerinin toplamının boylarına oranı. 2. Yüzün boyu / Yüzün genişliği 3. Dudak kaşların birleşim yeri arası / Burun boyu 4. Yüzün boyu / Çene ucu kaşların birleşim yeri arası 5. Ağız boyu / Burun genişliği 6. Burun genişliği / Burun delikleri arası 7. Göz bebekleri arası / Kaşlar arası 2.1.10. Görünen Diş Dokusu Miktarı Çeşitli durumlarda, dudak pozisyonlarında görünen diş dokusu miktarı estetik gülümsemeyi önemli ölçüde etkiler. Çok estetik dişlerin varlığında bile eğer dişlerin görünme miktarı doğru oranlarda değil ise estetik bir gülümsemeden bahsedilemez. Maksimum ve minimum dudak parametrelerine bağlı olarak muskuler ve fonetik pozisyonlarda estetik oranlar ve görünen diş dokusuyla ilişkileri belirlenebilir. EM Pozisyonu: Hastaya ardı ardına EM dedirttikten sonra dudakların hafifçe serbest bırakılması sağlanır ve görünen minimum diş dokusu pozisyonu belirlenir. Bu durumda görünen diş dokusu miktarı hayatın belli aşamalarında farklılık gösterir. Genç bireylerde maksiller kesici kenarlar 2-4 mm kadar görünebilirken yaşlı bireylerde hiç görünmez. (21) Daha da yaşlandıkça alt kesicilerin insizal kenarları görünür hale gelebilir. EM pozisyonu dikkate alınarak yapılan restorasyonlarda kişinin görüntüsü daha genç hale getirilebilir. 8

İ Pozisyonu: Eğer hastaya çok güçlü ve vurgulayarak i harfi söyletilirse dudakların maksimum yayılımı elde edilebilir. Hastalar hiçbir zaman bu şekilde gülmediklerini ifade etseler de, gün içinde dudaklar bu duruma sıklıkla gelmektedir. Estetik bir görüntü için fonksiyon ikinci plana atılamaz. Ancak, hastanın estetiği ve memnuniyeti de klinisyenin estetik oluşturmadaki başarısızlığıyla ikinci plana itilemez. (22) İnterkomissüral Çizgi: Komissürelar arası çizilen bir çizgi söz konusu olduğunda genç bireylerde gülümseme sırasında üst ön dişlerin %75 inden fazlası, hatta kimi zaman %100 ü bu çizgi altında kalır. (22) Yine genç bireylerde gülümseme sırasında alt dudak ile üst ön dişler arasındaki boşluk %75-100 arasında üst dişler tarafından doldurulur. (23) Bukkal Boşluk: Gülme sırasında, özellikle üst çene darlıklarında söz konusu olan kanin dişlerin arkasında oluşan siyah boşluklar estetik gülümsemede bir dezavantajdır. Gülme Çizgisi: Ön dişlerin insizal kenarlarından çizilen çizginin, gözbebekleri arası çizilen çizgiye paralel olması gerektiği belirtilse de, bazı kişilerde gözlerin farklı seviyelerde olması hekimi yanıltabilir. Bu durumda söz konusu çizginin daha önce belirlenen orta hat çizgisine dik oluşturması daha doğru olacaktır. Ayrıca üst ön dişlerin kesici kenarlarına çizilen çizgi ile alt dudağın da paralel olması gerekir. (24) 2.2. Mikroestetik Dişin gerçek bir diş gibi görünmesini sağlayan elemanları içerir. Gerçek dişlerin şekilleri göz önüne alınarak üç kategori oluşturulabilir. 9

- Kare - Üçgen - Oval Birçok kişide yüz morfolojisi ile dişlerin görüntüsü uyum gösterir. Eğer dişin yüzeyi düz ise, doku fazla ışık yansıttığı için daha geniş daha büyük ve komşu dişlerden daha önde görünür. Hatları yuvarlak ve yüzeyleri düzensiz dişler için de tersi söylenebilir. 2.2.1. Kare Dişler: Dişin dikey tümsekleri belirgin ve uniform olduğundan, ışığı birçok yönde yansıtır. Bu tip yüzeylerin daha geniş, açık renkte ve yakın görüneceği unutulmamalıdır. 2.2.2. Üçgen Dişler: Fasiyal yüzey düzensizdir. Santral tümsek belirgin olmasa da kenar tümsekleri belirgindir. 2.2.3. Oval Dişler: Santral sırt belirgin ve kalınken, kenar sırtları yok denecek kadar incedir. 2.3. Makroestetik Tüm dişler arkta dizildiklerinde estetik bir görüntü oluşmasını sağlayan ve dikkat edilmesi gereken prensiplerdir. Dişler; etrafını saran yumuşak doku ile ilişkileri, yüz karakteri ve dinamikleri ile üç boyutlu bir tuval oluştururlar. Diş hekiminin estetik bir görüntü yaratması, dişleri ayrı ayrı değil de, her hastada farklı şekil ve büyüklükteki dişleri yumuşak dokularla uyumlandırarak bir araya getirmesine bağlıdır. (5) 10

2.4. Renk ve Renk Seçimi Orta hattan laterale doğru dişlerin renklerinde de belirgin bir değişiklik gözlenir. Maksiller santral dişler gülüşte en beyaz ve en parlak dişlerdir. (26) Lateral dişler santral dişler ile aynı ton (hue) değerine sahip olsalar da, renk ve parlaklık (value) değerleri biraz daha düşüktür. Kaninler, belirgin bir şekilde daha büyük bir yoğunluk (chroma) değerine, ancak daha düşük parlaklık (value) değerine sahiptir. Birinci ve ikinci premolar dişler ise, lateral dişlerle aynı parlaklık (value) değerine sahiptirler. (26) Seramik lamina restorasyonun renk seçimi metal destekli seramik restorasyonların renk seçiminden daha karmaşık bir yapıya sahiptir. Çünkü sonuç restorasyonun rengini etkileyen birçok faktör vardır. Bunlar arasında dişin rengi, dişler üzerindeki restorasyonların varlığı, kayıp diş miktarı, laminaların kalınlığı, opasite ve kroma yoğunluğu, die spacer kalınlığı, yapıştırıcı simaların kalınlığı vardır. Bu faktörler kendi içinde modifiye edilerek başarılı sonuçlar ortaya çıkarılabilir. (27,28,29) Restorasyonun sonuç rengini translusent ve opak kullanım miktarı belirler. Çekirdek yapının opasite miktarı aşırı lekelenmelerin maskelenmesinde oldukça önemlidir. Arzulanan rengi elde etmek için opak ve translusent miktarlarını kombine ederek kullanmak gerekse de opasitenin miktarı sınırlıdır. Bu oranlar %15 opak miktarına karşın %85 translusent miktarıdır fakat bu orana her zaman uymak mümkün değildir. (27) 11

Aşırı renklenmelere sahip kişilerde insizal ve orta üçlüdeki koyu rengi maskelemek, gingival üçlüdeki rengi maskelemekten daha kolaydır. Simantasyondan önce bu bölgelerin kontrolü dikkatlice yapılmalıdır. (30) Dişlerde var olan kötü renklenmeyi maskelemek için hazırlanan lamina restorasyonda, kompozit rezin yapıştırma maddesi de bir opasite sağlar. Ancak opaklamayı seramiğin kendisinde yapmak çok daha etkilidir. Koyu renkleri opaklama için birkaç işlem vardır. Bazı durumlarda opak toz kullanılır. Bu klasik bir şekilde ince tabaka opak seramik olacak şekilde uygulanır ve üzerine diş formu hazırlanır. Bu işlem az yer olduğunda zordur. Sistem yaklaşık 1,2 mm kalınlığında lamina gerektirir. Bu ya fazla diş kesimi ya da fazla konturlama ile sağlanır. Fazla konturlama mümkün değilse 1 mm den fazla diş kesimi yapmak gerekir. Yalnız burada unutulmaması gereken nokta, frezlerle dişin kesimi arttıkça alttan daha koyu renk çıkmaya başlar. Genellikle dentin renklenmiştir ve hatta mine bunu bir miktar maskelemektedir. Ayrıca bir problem de mine uzaklaştırıldıkça dentin tübüllerinin ortaya çıkması ve örtücülüğü sağlayacak çok az bir minenin kalmasıdır. Bu durum lamina yapımı için kontrendike olabilir. Yapılan restorasyona servikal ve insizal efektler verilmelidir. (31) Sonuç restorasyonundan beklenen, ince yapıda olan marjinlerde doğal bir görünüm elde etmektir. Diş yapısı üzerine uygulanan restorasyon, irisin üzerine uygulanan kontakt lensin verdiği etkiyi verebilmelidir. Kontakt lens etkisini sağlayabilmek için restorasyon ve dişin birleşim hattı olabildiğince azaltılmalıdır. Restorasyonun sinerjik özelliğinden yararlanabilmek için de dişin optik özelliği, seramiğin rengi ve opasitesi, 12

yapıştırıcı kompozitin rengi ve tipi, seramik kalınlığı birbiri içinde dengeli ayarlanabilmelidir. Restorasyonda optimum rengi ayarlayabilmek için seramiğin yapımı ve kullanılan kompozitin doğru seçilmesi gerekmektedir. 3. PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLAR 3.1. Porselen Lamina Restorasyonların Tarihçesi Daha önceki zamanlarda anterior dişlerin estetiği sadece, dişlerde büyük madde kayıplarına neden olacak şekilde hazırlanan kronlarla sağlanıyordu. Bu durum özellikle genç hastalarda pulpa ve dişeti dokusu üzerinde istenmeyen reaksiyonlara yol açabiliyordu. (32,33,34,35) Sadece mine dokusu üzerinde minimal preparasyon yapılabilmesi, supragingival olarak yerleştirilebilmesi, estetik bir çözüm getirmesi, uygulama kolaylığı, hasta tarafından daha kolay kabul edilebilmesi nedeniyle porselen lamina restorasyonların diş hekimliğinde kullanımı oldukça yaygın hale gelmiştir. (36,37) Diş hekimliğinde son zamanlarda kullanımı oldukça artan ve çok iyi estetik sağlayan porselen lamina restorasyonlar aslında bu kadar yeni değildir. İlk defa 1903 yılında Land tarafından tüm seramiklerin kullanımı tanımlanmıştır. Daha sonra 1938 yılında Dr. Charles Pincus tarafından Hollywood da film artistlerine görünüşlerini daha iyi yapabilmek amacıyla film çekimleri sırasında uygulanmıştır. Dr. Pincus bu ince restorasyonları adeziv protez tozları ile film boyunca geçici olarak yapıştırmıştır. O dönemde bu 13

restorasyonları ağızda daha uzun süre tutacak adeziv sistemleri henüz gelişmemişti. (38,39,40,41) 1940 larda Smith, anterior dişlerde platin folyo tekniği ile porselen inleyleri geliştirmiştir. Diş hekimliğinde polimer yapılı adezivlerin kullanılması Buonocure ın 1955 te mineyi pürüzlendirme yöntemini ortaya atması ile başlamıştır. Mine ve dentin dokusuna adezyon ile bağlanan kompozit rezinler 1962 yılında Dr. Ray Bowen tarafından tanıtılmış ve günümüze kadar önemli gelişmeler göstermiştir. 1976 yılında Dr. Frank Faunce ve Myers prefabrike akrilik rezin restorasyonlarını tanımlamışlardır. (38, 41, 42) İlk defa 1983 te Horn, %7,5 lik hidroflorikasit ile seramiğin pürüzlendirilmesini önermiştir. (33) Günümüzde kabul edilebilir porselen lamina yapım yöntemini ilk olarak 1983 yılında platin folyo yöntemi ile Horn uygulamıştır. (32, 33, 39, 43) Daha sonraki yıllarda ise Simonsen ve Calamia revetman üzerinde porselen lamina uygulaması yapmışlardır. (33) Bu iki araştırmacı, asitlenerek pürüzlendirilen seramik yüzeyine silan ajanlarının uygulanmasının bağlantı direncini arttırdığını da göstermişlerdir. 1985 yılında ise Grossman, Hobb ve Iwata tarafından dökülebilir apatitten lamina restorasyon yapılmıştır. (33, 44) Yapıştırıcı maddelerin olmaması nedeniyle ağızda uzun süre tutulamayan lamina restorasyonlar, zamanla adeziv yapıştırıcı sistemlerin gelişmesiyle birlikte şüphesiz kullanım alanlarını arttırmışlardır. Rezin kompozitlerin mine yüzeyine sağlam olarak yapışmasıyla da daimi restorasyon olarak kullanımlarına başlanmıştır. (34, 45, 46, 47, 48) 14

Kimyasal olarak polimerize olan kompozit rezinlerin yerini hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olan adeziv simanların almasıyla ve buna paralel olarak bonding sistemlerinin ilerlemesiyle porselen lamina restorasyonların yapımı için birçok teknik geliştirilmiştir. Tüm bu gelişmelerle beraber tutuculuğun fazla olduğu, preparasyonun en az olduğu ve diş yapısının en fazla korunduğu porselen lamina restorasyonların kullanımları daha yaygın hale gelmiştir. (35,49) Doğru bir endikasyonla porselen lamina restorasyonlar, estetik tüm seramik kronların bile alternatifi olabilirler. Böylece daha az miktarda yapılan diş preparasyonu ile geri dönüşümü mümkün olmayan pulpa hasarları engellenmiş olur. (45,50) 3.2. Porselen Lamina Restorasyonların Endikasyonları 1. Çeşitli nedenlere bağlı diş renklendirmelerinde, 2. Ön bölge dişlerindeki diastemaların kapatılmasında, 3. Çeşitli tipteki mine hipoplazisi ve malformasyonlarında, 4. Dişlerin labial yüzlerindeki hijyenik ve estetik olmayan restorasyonların varlığında, 5. Tutuculuk için yeterli miktarda mine dokusuna sahip erozyona uğramış dişlerde, 6. Lateral kesicilerin agenezisinde: Kaninin kronal formu lateral dişi taklit edecek şekilde porselen laminalarla değiştirilebilmektedir. 7. Kısmen rotasyona ve malpozisyona uğramış dişlerin düzeltilmesinde, 15

8. Pulpanın geniş olduğu dişlerde geri dönüşümü olmayan hasarlar oluşturmadan dişlerin kronlarla restore edilmesinin zor olduğu durumlarda, (52) 9. Klinik kron boyu kısa dişlerin uzatılmasında, 10. Yaşlanma sonucu, alınan gıdalar nedeniyle, blumnia gibi hastalıklar nedeniyle aşınmaların olduğu dişlerde seramik laminalar kullanılmaktadır. (51) 3.3. Porselen Lamina Restorasyonların Kontrendikasyonları 1. Diş sıkma, bruksizm, pipo ya da cisim ısırma gibi parafonksiyonel alışkanlıklarda, 2. Başa baş kapanışlarda, Kennedy I ve Kennedy II malokluzyonlarında, 3. Bağlanma ve sızdırmazlık için gerekli mine dokusunun bulunmadığı durumlarda, 4. Minenin asitlenebilirliğinin yeterli olmadığı durumlarda, 5. Ağız hijyeninin kötü olduğu olgularda, (51) 6. İleri periodontal harabiyetli dişlerde, 7. Var olan malokluzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği, ortodontik tedaviye gerek duyulan olgularda, 8. Kırık, aşınma ya da koronal restorasyonlar nedeniyle aşırı madde kaybı olan dişlerde, 9. Süt dişlerinde ve gelişimini tamamlamayan, eruptif dönemdeki daimi dişlerde seramik laminalar uygulanmamaktadır. (51) 16

3.4. Porselen Lamina Restorasyonların Avantajları 1. Porselen laminalar diğer restorasyonlara oranla daha üstün estetik özelliklere sahiptir. Seramiğin ışık geçirme özelliğinden dolayı yapılan restorasyon doğal dişler ile uyum halindedir. 2. Seramiğin içsel renk kontrolü diğer materyallere oranla daha iyidir. 3. Seramiğin yüzeyi glaze işlemine tabi tutulduğundan pürüzlü değildir ve bu nedenle renk değişimi olmaz. 4. Porselen lamina uygulanabilmesi için preparasyon işleminin mine düzeyinde veya az miktarda dentin düzeyinde yapılması yeterlidir. 5. Porselen lamina ince olması nedeniyle kırılgandır; ancak, diş üzerine adapte edildikten sonra kuvvetli bağlantı sağlar, içsel dayanırlığı iyidir. 6. Seramiğin fiziksel etkenlerle aşınmaya karşı direnci özellikle kompozit ve akrilik materyallere göre daha iyidir. 7. Porselen laminanın asitleme işlemi sonrasında mine yüzeyine bağlanması diğer materyallere göre daha iyidir. 8. Porselen lamina için yapılan preparasyonun mine düzeyinde veya az miktarda dentin düzeyinde olması dolayısıyla anesteziye gerek yoktur. 9. Genç bireylerde ve geniş pulpalı dişlerde uygulanmasında sakınca yoktur ve bu tür olgularda konservatif tedavi uygulanmasına olanak sağlanmaktadır. 10. Porselen lamina yüzeyi cilalanmış olduğundan, periodontal dokuların sağlığını etkilememektedir. Cilalı yüzeylerde plak tutunması az olmaktadır, hatta bazı seramik materyalleri plağın tutunmasını tamamen engelleyebilir. 17

11. Klinik çalışma süresi oldukça kısadır, bu da hastaların stresini azaltmaktadır. 12. Dişlerin preparasyonunu takiben ölçü alınması sırasında dişetlerine retraksiyon işlemlerinin uygulanmasına gerek yoktur. (52) 13. Preparasyonun az yapılması nedeniyle geçici restorasyon yapılmasına her zaman gerek olmayabilir. 14. Metal destekli seramik restorasyonlara oranla daha ucuzdur. 15. Dişlerin vestibül yüzeylerinin geniş bir şekilde kaplanması mümkündür. 16. Önceden hazırlanan modeller yardımıyla hastaya restorasyonun bitmiş hali gösterilebilmektedir. 17. Taşıdığı seramik materyalinin özelliğine bağlı olarak, porselen laminanın sıvı absorbsiyonu diğer restorasyonlara oranla oldukça azdır. (53) 3.5 Porselen Lamina Restorasyonların Dezavantajları 1. Porselen laminaların renk stabilizasyonu oldukça iyidir. Ancak renk skalasından seçilen rengin aynısını elde etmek oldukça zordur. Gerçek renk; laminanın altındaki kompozit rezinin ve dişin doğal renginin kombinasyonudur. 2. Mine üzerine yerleştirildikten sonra laminanın renginin ayarlanması zordur. 3. Porselen laminanın dişe uygulandıktan sonra tamiri kolay değildir. 4. Hassas teknikle çalışıldığı için hazırlanması zaman almaktadır. 5. Porselen laminanın uygulanacağı dişin hazırlanması, ölçüsünün alınması ve laboratuvar işlemleri hassas teknik gerektirmektedir. 18

6. Porselen lamina preparasyonlarında aşırı konturlu dişlerde problem çıkabilmektedir. 7. Porselen laminanın preparasyonunun ardından dişlerin bukko-lingual kalınlığı artacağından yetersiz preparasyon yapılan olgularda dişin konturlarında değişiklikler olabilmektedir. (54) 8. Seramik materyalinin genel özelliği olan büzülme nedeniyle laminanın dişe adaptasyonu sorun olabilir. Günümüzde gelişen sistemlerle bu sorun giderilmeye çalışılmıştır. 9. Porselen laminaların manipülasyonu oldukça zordur. Fasetler çok ince olduklarından kırılgandır. Bu kırılganlık kullanılan kompozit rezinlerin yardımıyla azaltılmış, fasetlerin dayanıklılığı arttırılmıştır. 10. Klinik ve laboratuvar işlemlerinin hassas olması ve kullanılan materyallerin özel olması nedeniyle porselen laminalar akrilik ya da kompozit laminalara oranla daha pahalıdır. (53) 4. LABORATUVAR AŞAMALARI Preparasyon ardından net bir ölçü alındıktan sonra sıra laboratuvar işlemlerine gelir. Bu aşamada elimizde ideal bir model, kapanış kayıtları, karşıt arkın modeli ve renk tespiti hazır olmalıdır. (55, 56) Lamina yapım teknikleri; Platin Folyo Tekniği Refraktör Day Tekniği Dökülebilir Cam Seramikler 19

Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler (CAD/CAM Sistemi) 4.1. Platin Folyo Tekniği Platin folyo kullanımında tek amaç model ile porselen arasında izolasyon sağlamak değildir. Folyo aynı zamanda porselenin pişirilmesi sırasında ısının uniform yayılmasını sağlar; böylelikle porselenin tüm alanlarına eşit ısı iletilmiş olur. Ayrıca folyo porselene pişme sırasında desteklik sağlar, porselenin pişmesinden sonra iç yüzeyinin pürüzsüz olmasına yardımcı olur, böylelikle porselenin iç yüzünün asitle pürüzlendirilmesi maksimum olur. (55, 56, 57) Öncelikle ideal folyo kalınlığı belirlenmelidir. yapımında kullanılan folyoların kalınlığı 0,001-0,00085 inç arasındadır. Bu teknik için öncelikle sert alçıdan bir model elde edilmeli ve tüm andırkatlar mum ile doldurulmalıdır. Model üzerinde gerekli kesimler yapılarak güdükler elde edilir ve bu güdükler üzerinde marjinal kenardan 10 mm uzaklıkta içbükey oluklar hazırlanmalıdır. Üçgen kesitli folyo ve dizaynda güdükler elde edildikten sonra folyo tahta spatüller yardımıyla dişe adapte edilir. Folyo güdük üzerine tam adapte edildikten sonra porselen hamuru folyo üzerine yerleştirilip şekillendirilir. Uzun ince bir presel aracılığıyla model üzerinden kaldırılan folyo üzerindeki porselenlerle birlikte pişirilir. 20

Porselen uygulanması sırasında çok ince olduğundan kuruyabilir; bu nedenle pişirme sırasında nem kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla her katmanın pişirilmesinden önce mutlaka 4-5 dakika distile suda bekletilmelidir. İlk uygulamada porselen kalınlığı 0,3-0,4 mm olmalıdır. Estetik açıdan başarılı bir restorasyon için porselen gingival, orta ve insizal üçlülerde ayrı pişirilmelidir; gingival üçlüde seçilen rengin bir ton koyusu kullanılır, sonra orta ve insizal bölgeler hazırlanır. Restorasyon pişirilmesi tamamlandıktan sonra ince testere uçlu preselle iç yüzdeki folyo uzaklaştırılır. Dış yüzeyinde ise yapılacak işlemlerde ince grenli frezler kullanılmalıdır. Tüm düzenlemeler tamamlandıktan sonra restorasyon glaze işlemine tabi tutulur. (55, 56, 57) Hazırlanan restorasyon model üzerine adapte edilir. 4.2. Refraktör Day Tekniği Bu teknikte öncelikle alınan ölçüden sert alçı ile ana model hazırlanır. Ardından bu model üzerinde kesilmiş dişlerin labial yüzlerine ince bir tabaka die spacer sürülür; die spacer seramik laminanın simantasyon aşamasında kullanılacak siman için yer sağlayacaktır. Bu nedenle kalınlığı 15-20 µm olmalıdır. Daha kalın olması durumunda araya konulacak siman da kalınlaşacaktır; bu da restorasyonun direncini azaltır. Aksine die spacerın aşırı ince yapılması simana yer kalmamasına ve restorasyonun yapışmamasına yol açacaktır. 21

çıkarılabilir. Aşırı renklenmenin olduğu vakalarda bu kalınlık 0,1 mm ye kadar Die spacerın uygulanmasında marjinal sınıra gelmemesine dikkat edilmelidir. (54, 55, 56) Die spacer uygulamasının ardından alçı modeller üzerindeki andırkat sahaları kırmızı mum ile doldurularak ölçü maddesinin takılacağı alanlar ortadan kaldırılmış olur. Silikon içerikli bir izolasyon maddesi tüm yüzeye uygulandıktan sonra refraktör model elde etmek üzere ölçü alınır. Elde edilen ölçünün içine fosfat bağlı ısıya dayanıklı revetman dökülür. Bu aşamada seçilecek olan materyalin genleşme katsayısı ile porselenin genleşme katsayısının birbirine yakın olmasına dikkat edilmelidir. Ölçüden çıkarılan revetman model kuru motor ile düzeltilir. (54, 55, 56) Önceden 550-560 C ye kadar ısıtılmış fırında 15-30 dakika tutulur, ısısı dakikada 25 C arttırılarak 1040-1060 C arasında vakum altında bekletilir. Isı 540 C ye inerken vakum kesilir, fırından çıkarılarak oda ısısında soğumaya bırakılır. Ardından porselenin suyunu emmemesi için distile suda 4-5 dakika bekletilir. Porselen uygulanacak yüzeye, iyi bir örtücülük sağlamak amacıyla marjinal sınırın dışına kadar sealent sürülür. Sealent porselenin nem emmesini engelleyecek izolasyon maddesidir. 22

Porselen lamina şekillendirildikten sonra fırınlanır. Fırından çıkarıldığında seramiğin yüzeyinin parlak olmasına dikkat edilmelidir. Porselenin pişirme aşamaları tamamlandıktan sonra konturleri şekillendirilir ve dikkatlice çevresindeki revetman uzaklaştırılır. (55,56) 20-50 µm partikül kalınlığına sahip alüminyumoksit ile 60 psi lik hava basıncı altında porselenin iç yüzeyindeki revetman uzaklaştırılır. 3 dakika süreyle ultrasonik deterjan banyosunda yıkanır ve polisaj işlemlerine geçilir. 4.3. Dökülebilir Cam Seramikler Camın normal ısıda kontrollü kristalizasyonu esasına dayanarak hazırlanır; normal oda ısısında yoğun kütle halinde kristalize edilen cam küçük partiküllere ayrılır. En yaygın örneği Dicor ve Cera Pearl dür. Bu teknikte aynı Lost Wax tekniğinde olduğu gibi mum modelaj hazırlanıp tijlendikten sonra fosfat bağlı revetmana alınır ve mum eritildikten sonra manşet burn-out yöntemiyle ısıtılır. Dicor un farkı özel döküm fırınlarında 1370 derecede döküm yapılmasıdır. Ardından 25 µm lik alüminyum oksit ile kumlanıp kristal oluşumu için seramikleşir ve son olarak şeffaf durumdaki kron renklendirilir. Üzerine feldspat uygulandıktan sonra tekrar pişirilir. Dicor içeriğinin %45 i cam %55 i tetrasiklik flordur. (56,57) Cera Pearl içeriğinde ise hidroksil apatit kristalleri yoğunluktadır. 23

4.4. Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler Camın eriyik halinin işlenerek şekillendirilmesi esasına dayanan bu teknik de Lost Wax tekniğine benzer. Yaygın olarak kullanılan IPS Empress, lösitle güçlendirilmiş cam kristallerinden oluşur. Eriyik haldeki cam, revetman içindeki mum boşluğuna basınçla yerleştirilir. Bu teknikte de elde edilen seramik şeffaf olduğu için glaze ve boya işlemlerine tabi tutulur. Bu şekilde hazırlanan seramiklerin direnci %50 artmıştır. Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramiklere başka bir örnek de IPS Empress 2 dir. Ancak Empress 2 de lösit kristalleri yerine lityum disilikat vardır. Bu altyapı dayanıklılığını arttırır, üst yapı olarak kullanılan flor apatit ise seramiğin şeffaflığını etkileyerek daha doğal bir görünüm almasını sağlar. IPS Empress 2, 3 kat daha esnek bir yapıya sahiptir. (56,57) 4.5. CAD-CAM Bilgisayarlarla Hazırlanan Seramikler Bilgisayarla planlama ve uygulama sisteminin en önemli özelliği; hekimden bağımsız sadece diş hekimi ünitinde, yani laboratuara gereksinim duymadan ve tek seansta çalışma ortamı sağlamasıdır. Bu grupta, 1980 de Fransa da Duret, 1985 te ABD de Rekow sistemleri patent olarak geliştirilmiş ve günümüzde Cerec sistemleri rutin kullanıma geçmiştir. Cerec sisteminde preparasyon sonrası ağız içinde mini bir kamera ile optik ölçü alınır; bu optik ölçü ekrandan üç boyutlu olarak kontrol edilebilir ve hekim ekranda restorasyonun görünümünü çizebilir. 24

Bu optik ölçüm ve hekimin çizim verileri doğrultusunda cihazın frezleme odasında prefabrik Vitta ve Dicor porselen bloklarından hareketli üç eksenli elmas disk sayesinde porselen restorasyon hazırlanır. CAD-CAM sistemleriyle hazırlanan restorasyonlarda önemli olan nokta modellerin artikulatörde incelenmesidir, çünkü Cerec cihazı okluzyon ve artikülasyon verilerini algılayamaz. (55, 56, 57) 5. PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARIN KLİNİK AŞAMALARI 5.1. Ağız Dışı, Ağız İçi Muayene ve Anamnez Optimal tedavi yöntemini belirlemek için, hastanın mevcut klinik durumu tam olarak belirlenmeli ve tedavi hedefleri buna göre saptanmalıdır. Kapsamlı radyografik ve klinik muayeneler hastanın operasyon öncesi durumunun belirlenmesinde ve dolayısıyla başarılı bir rehabilitasyonun elde edilmesi için önemlidir. Diş hekimliği ilerlemeye devam etmektedir ve günümüz estetik diş hekimliği, hastanın görünümünü değiştirmenin yanı sıra etkili, fonksiyonel ve biyolojik olarak uyumlu tedavi seçenekleri sunabilmektedir. Özellikle son yıllarda, mevcut dental materyaller protetik tasarımlar ve laboratuar teknikleri ile ilgili seçeneklerde büyük ilerleme söz konusu olmuştur. İletişim ve performans da en az teşhis ve tedavi planlaması kadar önem taşıdığından, günümüzde mevcut olan bu çeşitli alternatifler diş hekimlerinin sorumluluklarını arttırmaktadır. Her vakanın tedavi planlaması ve karar aşamasında çeşitli belirleyici etkenler önemli bir rol oynarlar. Porselen laminaların planlandığı vakalarda 25

esas tedaviye geçmeden önce birçok faktör kapsamlı olarak göz önüne alınmalıdır. Gerçek tedavi işlemi sırasında gelişebilecek zorlukları en aza indirgemek ve muhtemel postoperatif komplikasyonları önlemek için detaylar dikkatlice analiz edilmelidir. Çoğu vakada, dişler sağlam dahi olsa çapraşık dizilimleri, rotasyonları, lingual veya labialdeki konumları tedavi planlamasında önemli bir rol oynayacaktır, zira diş kesim miktarı genellikle dişlerin konumu ile ilgilidir. Örneğin aşırı labialde konumlanmış bir dişe uygulanacak porselen lamina kronu diş dizisinin geri kalan kısmı ile aynı düzeyde tutabilmek için labial yüzeyden daha fazla kesim yapılmalıdır. Bu nedenle pulpanın durumu değerlendirilmelidir. Tersi bir duruma linguale devrik bir dişten de fazla madde kaybına gerek olmayabilir. Gingival asimetriye engel olmak ve interdental papillaların yüksekliklerini korumak için, komşu dişlere göre yumuşak dokular ve kemik yüksekliği her zaman dikkate alınmalıdır. Eğer buna dikkat edilmez ise gingival embraşürde siyah boşlukların meydana gelmesine engel olunamaz ve bazı vakalarda çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durum özellikle tedaviye başlamadan önce hasta bilgilendirilmediğinde yaşanır. Zayıf ağız hijyeni, dişeti iltihabı ve bir yada daha fazla sayıda dişeti çekilmesi görülen bölgelerin problemleri tamamen tedavi edilmiş olmalıdır. Porselen lamina kenarlarının servikal yerleşimleri de göz önüne alınması gereken önemli bir konudur. Lamina sınırlarının ideal olarak mine içerisinde ve dişetinden uzakta bırakılması gerekse de, herhangi bir tedaviye karar vermeden önce dişlerin durumu her zaman değerlendirilmelidir. Daha 26

önceki restorasyonlar ve çürük lezyonlarının ulaştığı yerler, defekte mine veya dişeti çekilmesi veya açığa çıkmış kök yüzeyi, özellikle yüksek dudak hattına sahip hastalarda preparasyon sınırlarının genişletilmesini gerektirebilir ve böyle durumlarda özelikle dikkatli olunmalıdır. İnsizal kenar konumu estetik tedavi planlamasının başlangıç noktasını oluşturur. Dolayısıyla estetik olmayan veya arzu edilmeyen sonuçlara engel olmak için kron uzunluğu, insizal aşınma ve insizal kısmın ne derece uzatılması gerektiği dikkatle değerlendirilmeli ve ancak bundan sonra gingival girişimler planlanmalıdır. Yaşlı ve aşınmış dişler, dış uyaranlara ve okluzal çatışmaların miktarı ve dağılımına bağlı olarak farklı mine kalınlıkları ve yüzey yapıları sergiler. Dikkat edilmesi gereken nokta yeterli miktarda mine dokusunun korunması ve okluzal kuvvetlerin kontrolüdür. Yaşlı dişlerde mine tabakası çok ince olabilir; restorasyon mevcut olan bu değerli tabaka olabildiğince korunarak planlanmalıdır. Bu gereksinim, bağlanma açısından önem arz ettiği gibi, dentinin bükülebilirliğinin daha fazla olmasından dolayı da önemlidir. Okluzal ilişkiler, ağır fonksiyon ve parafonksiyon porselen lamina uygulamalarında hayati önem taşımaktadır. Hastanın şiddetli parafonksiyonel alışkanlıklar veya istenmeyen okluzal ilişkiler sergilediği bazı vakalarda, dişlerin restorasyonu için tam seramik veya metal destekli seramik restorasyonlar tercih edilebilir. Dengesiz okluzal kuvvetler porselen lamina restorasyonlarda başarısızlığa neden olur. Lamina restorasyonların yanı sıra tüm ağızda restoratif işlemler yapılacaksa lateral sefalometrik radyografiler çekilir. İdeal 27

alt yüz yüksekliği, protruzyon ve laterotruzyon hareketleri artikülatörde değerlendirilir. Protruziv harekette anterior rehberlik oluşturulmalı ve bu hareketler sırasında düzgün ve aynı zamanda dengeli bir okluzyon sağlanmalıdır. Okluzyon ve anterior rehberliğe dikkat edilirse porselen laminalar insizal olarak aşınmış dişlerde başarılı olarak kullanılabilir. Diğer bir deyişle, kanin rehberliğinde lateral hareketler ile birlikte doğru protruziv anterior rehberliğin kurulması çok önemlidir. Yatay ve dikey overlap veya mandibuler çapraşıklık gibi protruziv ilişkileri bozabilecek durumlar, anterior rehberliğin oluşturulmasında önemli bir rol oynar. Doğru bir anterior rehberlik oluşturulabilirse kesici dişlerin insizal kenarlarının uzatılmasına engel teşkil etmez. (59, 60, 61) 5.2. Estetik Ön Konturlama Eğer diş hekimi dişlerin hangi bölgelerinin nasıl düzeltileceğini algılayamıyorsa yapılacak ilk iş diagnostik mum modelaj üzerinde silikon indeks hazırlamaktır. Bu özel indeksi dişlerin üzerinde yerleştirerek fasiyal, protruzyon ve aksiyal eğim bozukluğu ile ahengi bozan dişler saptanabilir. Bundan sonra hekim önde konumlanmış bölgeleri, silikon indeks rahat oturabilene kadar düzeltir. Böylece porselen laminaların fasiyal limitleri esas preparasyona başlamadan belirlenmiş olur. Ayrıca teknisyen, diagnostik mum modelaj üzerinde şeffaf plaktan ayrı bir indeks daha hazırlar. (61), 28

5.3. Mock-Up Yapımı Kompozitlerin, dişleri üzerine yapışıp kalmalarına neden olacak yüzey preparasyonu yapmaksızın doğrudan uygulanması anlamına gelen mockup, aşırı kesim gerektiren, diastemaların kapatılacağı veya lamina ile çapraşıkların giderilmesinin düşünüldüğü vakalarda kullanılması kaçınılmazdır. Renkler ve kalınlıklar beklenen sonuç restorasyona ne kadar benzer ise hastanın sonuç hakkındaki algılaması o kadar iyi olacaktır. Kompozit modellerin kullanılması, hastanın tedavi sonucunu üç boyutlu olarak görüp hissedebilmesine, aynı zamanda konuşmasını da test edebilmesine olanak vererek, diş hekimiyle hastası arasındaki ilişkiyi kuvvetlendirir. Uygulandıktan sonra bir silikon anahtarla durum kaydedilir. Preparasyondan porselen lamina modelajına ve restorasyonun bitimine kadar bu uzaysal referanslar diş hekimine rehberlik eder. (53) 5.4. Preparasyon Laminaların yapımı için farklı preparasyon şekilleri önerilmektedir. Bu görüşler dişlerin hiç prepare edilmemesinden, labial yüzeyin 0,75 mm preparasyonuna, dişin insizal kenarının preparasyonuna kadar değişmektedir. (63) Preparasyon yapılmasının nedenleri; 1. Kullanılacak restoratif materyal için uygun yer sağlamak. 2. Restoratif materyalin simantasyonunda kullanılacak bağlayıcı ajan ve opak için yer sağlamak. 29

3. Laminanın simantasyonu sırasında diş ile uyumunu kolaylaştırmak. 4. Gingival marjinde oluşabilecek aşırı konturu önlemek. 5. Restorasyon bitiminde oluşabilecek dış bükeyliği önlemek. 6. İnterproksimal sınırı gizlemek. 7. Diş-lamina arasındaki bağlanma stresini azaltmak. 8. Laminanın yerine oturması için rehber oluşturmak. (63) Ayrıca diş üzerinde preparasyon yapılmamasının da restorasyonun geri dönüşümlü olması ve hastaların preparasyon stresinden kaçınmaları gibi avantajı vardır. Kama şeklindeki lateral dişler veya fazla palatinale eğilmiş maksiller dişlerde de preparasyon yapılmasına gerek kalmayabilir. Mine dokusunun kaldırılıp kaldırılmama kararı bazı biyolojik ve teknik faktörlere dayanmaktadır. (64) Bunlar: Estetik olarak linguale eğimli dişlerde diş preparasyonu yapılmaması avantaj sağlayabilmektedir. Çünkü dişin ilgili pozisyonu düzeltilebilecek ve estetik olarak daha güzel görünmesi sağlanacaktır. Komşu dişlere nazaran arkın dışında olan bir ya da daha fazla diş, gerekli preparasyon derecesini etkileyecektir. Tetrasiklin renklenmelerinde çok özel preparasyon değişiklikleri gerekebilir. Marjinal gingivanın özelliklerine göre farklı modifikasyonlar yapılabilir. Hastanın yaşı veya yaşa bağlı olarak pulpanın diş yüzeyine yakınlığı dikkate alınmalıdır. 30

Hastanın periodontal durumu ve ağız hijyeni göz önünde bulundurulmalıdır. Eksternal mine yüzeylerinin, aşındırma işlemleri sonucu elde edilen internal mine yüzeylerine oranla asitlenme işlemine daha dayanıklı olduğu ve bu yüzeylerden daha zayıf retansiyon elde edildiği gözlemlenmiştir. Porselen lamina hazırlıkları için belirlenmiş ana kurallar şunlardır: Preparasyon konservatif olmalıdır. Preparasyon, laminada aşırı kontur oluşturmayacak şekilde yaklaşık 0.5 mm mesafe sağlamalıdır. Özellikle preparasyon sınırında dentin açığa çıkmamalıdır. Gingival marjinin temizlenebilmesine olanak sağlamalıdır. Preparasyon yapılan diş yüzeyleri keskin açı içermemelidir. laminaya, ekvator altı underkut oluşturmadan giriş yolu sağlanmalıdır. Dişlerde, şeffaf bant yerleştirilecek kadar interproksimal aralık sağlanmalıdır. Dişin ulaşılabilir olan her alanı, porselenle kaplanabilmelidir. (64) Son kural genelde en çok ihmal edilen kuraldır. Eğer bu kurala uyulmazsa, yerleştirme sırasında tüm alanlar tam olarak saklanabilir ancak birkaç yıl sonra preparasyondaki hatalar görünür hale gelir. (65) Bu tehlike kolayca önlenebilir ancak, hazırlık ve laboratuvar aşamasında gerekli özeni gösterilmesi gerekmektedir. Preparasyon aşamasında önce hekim, görünüşte ulaşılabilir olan her alanı porselenle kaplamaya izin verecek kadar, underkutlardan bağımsız bir giriş yolu olduğundan emin 31

olmalıdır. Bunun için lamina uygulanan dişin farklı açılardan dikkatlice incelenmesi gerekmektedir. Bu aşamada yapılan herhangi bir yanlış, sonradan düzeltilemeyecektir. Benzer olarak plan aşamasında laboratuvar tarafından yapılan bir yanlışın da geri dönüşü olamaz. (65) 5.4.1. Preparasyon Tipleri Preparasyon şekillerine göre lamina restorasyonlar için 6 değişik tip bulunmaktadır. (53) 1. Tip I Minimal Preparasyon 2. Tip II İnsizal Preparasyon 3. Tip III İnsizal Kenarı İçine Alan Preparasyon 4. Tip IV Linguale Uzanan İnsizal Kenarı İçine Alan Preparasyon 5. Tip V Maksimal Preparasyon 6. Tip VI Double Preparasyon (64) 5.4.1.1. Tip I Minimal Preparasyon Minimal hazırlıkta, underkutlardan bağımsız giriş yolu sağlanması gerekliliği dışında dişten madde kaybı yapılmaz. Bu da genelde bir hazırlık gerektirmediği anlamına gelmektedir. (64) Ancak genelde düzgün bir giriş yolu yaratmak için hafif aşındırmalar gerekebilmektedir. Birçok dişin proksimal yüzeylerinde hafif bir iç bükeylik göstermesinden, genelde gingival marjine yakın proksimal fasiyal çizgi açısının hafifçe azaltılması gerekir. (64) Bu sonuçlar de tüm kenarların knife-edge sonlanmasını gerektirir. 32

5.4.1.1.1. Tip I Preparasyon un Endikasyonları Diastemalı dişlerde uygulanacak dişin aşırı konturlu olmaması uygulanacak dişin arkta anormal pozisyonda olmaması uygulanacak dişin renk tonunda aşırı oynama yapılamayacaksa Tip I Preparasyon yapılabilmektedir. 5.4.1.1.2. Tip I Preparasyon da Kullanılan Aletler Tip I Preparasyon Robot 835F elmas torpido frezle çok düzgün bir şekilde hazırlanabilmektedir. Yüzey düzensizliklerinin yok edilmesi ve vestibül yüzeyin hafifçe düzeltilmesi için aynı uç kullanılabilir. Sadece mine ağartılması gerekiyorsa, Quaisite patı gibi bir ağartıcı pat plağı veya diş yüzeyindeki diğer yabancı maddeleri yok eder. (64) 5.4.1.2. Tip II İnsizal Preparasyon Bu olguda, diş hekiminin insizal kenarı porselen kalınlığına izin verecek şekilde kesmesi önerilir. Bu preparasyon elmas silindir silindirik bir frezle kolayca yapılabilmektedir. (64) Tip I Preparasyon daki gibi, diş hekimi underkuttan bağımsız bir giriş yolu yaratmak için fasiya-proksimal çizgi açısının gingival üçlüsünde, hafif madde kaybı yapmalıdır. (64) 33

5.4.1.2.1. Tip II Preparasyon un Endikasyonu Renk kontrolü için, insizal kenarda porselen, Tip I Preparasyon da sağlanandan daha kalın tutulmak istendiği vakalarda Tip II Preparasyon yapılabilmektedir. 5.4.1.2.2. Tip II Preparasyon da Kullanılan Aletler İnsizal kenarda, Tip I Preparasyon un sağladığından daha fazla kalınlıkta porselen olması istenmektedir, bu tür durum Tip II hazırlığını gerektirir. Tip I ve Tip II arasındaki büyük benzerlikten dolayı, insizal kenar üzerindeki minenin 1-2 mm kısaltılması hariç, Tip II Preparasyon un teknikleri Tip I ile aynıdır. Bu kısaltma torpido şekli verilmiş Robot 835F gibi bir frezle yapılabilmektedir. Yani tüm Tip I ve Tip II Preparasyon ları tek bir elmas frez ile tamamlanabilmektedir. (64) 5.4.1.3. Tip III İnsizal Kenarı İçine Alan Preparasyon Bu preparasyon tipinde porselen insizal kenarı da aşarak palatinale/linguale uzanır. Eğer dişin kron boyu kısaltılmışsa, laminanın yerleştirileceği yerlerde (insizo-proksimal açıları da içererek) diş yüzeyinde keskin açıların olmadığından ve giriş yolunun underkutlardan bağımsız olduğundan emin olmak gerekmektedir. Ayrıca laminanın sınırları mümkün olduğu kadar mine üzerinde sonlandırılmalıdır. Genellikle bu insizal kenarın lingual tarafının porselene basamak hazırlamak amacıyla hafifçe küçültülmesi anlamına gelmektedir. (64) 5.4.1.3.1. Tip III Preparasyon Endikasyonları Lamina uygulanabilecek düzeyde insizal kenarı kırık dişler 34