Turk Noro iriirji Dergisi 7: 40-44, 1997 AydmllOg1u: Supraskapular (:entik ANATOMi Supraskapular ~entik Degi~iklikleri Bony Variations of The Suprascapular Notch Anp AYDINLIOGLU, SEMiH DiYARBAKIRLI, PAPATYA KELES, NURULLAH YDCEER Atatiirk Universitesi TIP Fakiiltesi Anatomi Anabilim Dah (AA,SD,PK), Erzurum ve Yiiziincii YII Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (NY), Van Ozet: Supraskapular <;entikdegi~iklikleri bazidurumlarda supraskapular tuzak noropatisinden sorumlu olabilmektedir. Bu nedenle bu degi~iklikler klinik oneme sahiptir. Bu <;al~mada farkli ya~ gruplanna ait 150 normal insan skapula kemigi incelendi. Dort tip supraskapular <;entik degi~ikligi gozlendi. Birinci tipte (27 adet, % 18) <;entiginolmadi!?;r,ikinci tipte (3 adet, % 2) supraskapular <;entigintarn kemik koprii ile ortiildiigu, ii<;iinciitipte (24 adet, % 16) kismi kopriiniin bulundugu, dordiincii tipte (96 adet, % 64) normal <;entik bulundugu tespit edildi. Klinikte tuzak noropatisi olgulanyla kar~ila~ildigmda, supraskapular <;entigin anatomik degi~ikliklerinin d~iinii1mesi klinisyen ve cerraha yol gosterebilir. Anahtar Sozciikler: Skapula, supraskapular <;entik,tuzak noropatisi Abstract: Bony variations of the suprascapular notch have clinical importance since they may cause suprascapular entrapment neuropathy. In this study we examined 150 adult scapulae of different age groups. Four types of suprascapular notch were observed: 1. 27 scapulae (18 %) had no suprascapular notch, 2. 3 (2 %) had complete bony bridges, 3. 24 (16 %) had partial bridges of bone, and 4. 96 (64 %) had normal notches. When a patient with entrapment neuropathy is encountered awareness of these variations may help the surgeon and the physician. Key Words: Entrapment neuropathy, scapula, suprascapular notch GiRi~ Periferik sinirler seyirleri boyunca bazi fibroz yanklardan veya osseofibroz tiinellerden ge<;erler bazen de yiizeyellef?irler. Periferik sinirlerin bu tiinel ve yanklarda veya yiizeyellef?tikleri yerlerde basi, gerilme ve biikiilme gibi sebeplerle gelif?en lezyonlan tuzak noropatisi olarak isimlendirilir. Tuzak noropa tileri sik goriilen periferik sinir hastahklanndandlr. Supraskapular tuzak noropatisi diger tuzak noropatilerine gore daha az oranda goriiliir (13). Su praska pular noropa tinin gelif?mesinden sorumlu bir oluf?um ise supraskapular <;entiktir (incisura scapulae). Bu <;entik normal olarak iistten bir bagla (ligamentum transversum scapulae superius) kapahlarak bir delik haline doniif?iir. Boylece sinirin siklf?masl i<;in <;ok uygun bir durum oluf?ur (3,6,8). Bu delik veya <;entikten nervus suprascapularis ge<;er 0,3,6,8,12,13). Supraskapular <;entik (incisura scapulae) hayvan tiirlerinde bulunmayan ve yalmzca insanda goriilen bir oluf?umdur. Supraskapular foramenin hem en hemen 3/4'ii kemik <;entik ile <;evrilidir ve skapula kahnhgl bu bolgede 2-3 mm'dir. Bu yiizden (karpal runel gibi) diger tuzak noropatisi bolgeleriyle klyaslandlgmda foramenin f?ekil ve boyutlannda goriilen degif?iklikler kemik ornekler iizerinde daha kolay belirlenir (13). (ahf?mamlzda farkh yaf? gruplarma ait yetif?kin skapula kemikleri iizerinde skapular <;entige ait degif?iklikler araf?hnldl. (ahf?mamlzm amacl bu alanda yapllan <;ahf?malara katklda bulunmak ve bu oluf?umun klinik onemini incelemektir. 40
Turk N6ro irurji Dergisi 7: 40-44, 1997 AydmllOglu; Supraskapular (:entik Nervus suprascapularis bile:;;ik bir periferik sinirdir. Bu sinirin motor litleri musculus supraspinatus ve musculus infraspinatusu innerve eder. Sinirin duyusallifleri deride dagllmaz. Bu lifler omuz eklemi ile akrornioklavikular eklemin kapsiiler ve ligamentoz yapllanm innerve eder (2,3,5,6,8,12). Bu yiizden sinirin baslsma neden olan lezyonlar supraspinatus ve infraspinatus adalelerinin atrofisine yol a<;ar.aynca omuz ekleminin arka boliimiinde ve skapula iizerinde yamci bir agn goriiliir (8,14). Nervus suprascapularis uzun bir seyire sahiptir ve plexus brachialis' in iist trunkusundan <;lkar. C5, C6, ve % 50 oranmda C4 sinir kokleri Erb noktasmda birle:;;erek truncus superior'u meydana getirirler (3,5,6,8,14,15). Bu sinir plexus brachialis' in truncus superior' undan <;lkhktan soma trigonum posterior' da musculus omohyoideus' un venter inferior' una paralel olarak derin planda ilerler. Musculus trapezius' un on kenannm arka boliimiinden ve incisura scapulae' dan ge<;erek fossa supraspinata' ya ula:;;lr.sinir burada musculus supraspinatus' a 1-2 dal vererek in nerve eder (2,3,14,15). Sinir <;entik arasmdan ve ligament altmdan ge<;erken tuzak noropatisi i<;inanatomik bir yatkmhk olu:;;ur (3,6,15). Supraskapular arter ve yen ise ligamentin iistiinden ge<;erek fossa supraspinata' da sinire kahhrlar (2,3,14). Sinir daha soma spina scapulae' nm lateral kenarmdan k1vnlarak arter ile birlikte ligamentum transversum scapulae inferius' un altmdan fossa infraspinatus' a girerler. Burada musculus infraspinatus' a 2 motor dal vererek bu kasl innerve eder. Nervus suprascapularis' in artikiiler (duyusal) dallan omuz ve akromioklavikular ekleme gider (2,3,14,15) ($ekil 1). inferior transvers ligament, supraskapular sinirin distali i<;in tuzak olu:;;turan diger bir bolgedir (15). Supraskapular sinir foramende bir a<;l olu:;;turur. (iinkii sinirin truncus superior' dan <;lkl:;; yeri foramenden <;okyiiksek seviyededir. Sinirin m. supraspinatus' u innerve eden terminal dallan ise foramenin bulundugu diizlemin hemen iizerindedir. Bu durum sinirin foramende a<;llanmaslyla sonu<;lamr (13)($ekill). Supraskapular sinir foramen i<;inde fibrokartilajinoz bir yag dokusu i<;inde bulunur ve <;entiki<;inden ge<;erken goreli bir tespit gosterir (5,13,15) GERE<;LER VE YONTEM (al1:;;maidlzdaatatiirk Universitesi TIp Fakiiltesi Anatorni Anabilim Dab laboratuvarlannda mevcut 150 skapula kemigi kullamldl. Incisura scapulae' mn dururnuna gore skapula kemikleri dart gruba ayrlldl: 1. Normal <;entigesahip olanlar, 2. <;entigin tarn bir kemik koprii ile "foramen" :;;eklinedonii:;;tiigu skapula kemikleri, 3. <;entigink1smibir kernik koprii ile kapah oldugu skapula ornekleri, 4. incisura scapulae' mn bulunmadlgl skapula kemikleri, BULGULAR $ekill: Nervus suprascapularis' in anatornisi. (Yoon ve ark. 'ndan (15) uyarlanml tzr) (ah:;;mamlzda elde ettigimiz sonu<;lar Tablo I'de verilmi:;;tir. Doksanalh skapula orneginin (% 64) normal <;entigesahip oldugu ($ekii2), 3 ornekte (% 2) tarn kemik koprii ($ekil 3), 24 ornekte (% 16) klsmi kemik koprii ($ekil4) bulundugu, 27 ornekte (% 18) <;entigin olmadlgl tesbit edildi ($ekil5). 41
Turk Noro~irurji Derglsi 7: 40-44, 1997 AydmllOglu: Supraskapular (:entik Tablo I: <;ah~mamlzdaki Supraskapular <;entik Degi~ikliklerinin SaYlsal Dokiimi.i. <;entigin yoklugu Koprii olu~umu KIsmi koprii olu~umu Normal <;entikgoriiniimii Toplam sag 15 1 6 48 70 sol 12 2 18 48 80 $ekil 4: KIsmi kemik kopriiye sahip bir skapula ornegi. $ekil 2: Normal <;entigesahip bir skapula ornegi. (i: incisura scapulae, ss: spina scapulae, ac: acromion) $ekil 3: Tarn kemik koprii ve foramen suprascapularis'i bulunan bir skapula ornegi. $ekil 5: <;:entigibulunmayan bir skapula ornegi..tarti~ma Supraskapular <;entik scapula' nm onemli bir boliimiidiir ve i<;indennervus suprascapularis ge<;er (1,3,6,8,12,13). <;entigin yaplsal degi~iklikleri tuzak noropatisi i<;in anatomik bir yatkmhk olu~turur (3,6,15). Incisura scapulae normalde ligamentum transversum scapulae superius ile kapah olup bir delik halindedir (1). Bu nedenle omuz travmasl, <;entigii<;inealan skapula kmklan, ganglion kistine bagh basl, tiimorler ve foramen i<;inden anormal olarak supraskapular venin ge<;mesi nedeniyle bu <;entik sinir aleyhine darahr. Sonu<;ta omuzda ve skapular bolgede yerle~en yakicl bir agn, m. supraspinatus/m.infraspinatus' un atrofisi ve zayifhgl ile belirlenen supraskapular tuzak noropatisi sendromu meydana gelir (3,5,8,13-15). Antropolojik literatiirde incisura scapulae' nm bir <;ok degi~ikligi bildirilmi~tir. Bu degi~iklikler 42
Turk Noro irurji Dergisi 7: 40-44, 1997 AydmllOglu: Supraskapular (entik <;entigin yoklugu ile belirlenen geni:;;antropoid tip ile kii<;iilerek daralan ve bazen kopriile:;;en <;entik tipleri :;;eklinde tammlanml:;;hr (7,9,10). (ah:;;mamizda 27 ornekte (% 18) <;entigin bulunmadlgml saptadik ($ekil5). Antropoid benzeri olan bu tipe Eskimolar'da daha slk rastlanml:;;hr (9). (avdar ve ark. (3) yaphklan bir ara:;;hrmada bu tip degi:;;iklige % 53 oramnda rastladllar. Rengachary (13) <;entik bulunmayan ornekleri, skapulanm iist kenannda <;okiintiibulunan (% 8) ve geni:;;v :;;ekline sahip olanlar (% 31) olarak ikiye ayudl. Bazl olgularda incisura scapularis, ligamentum transversum yerine tarn bir kemik koprii ile kapatllarak "foramen" bi<;iminde goriilebilir (1). (ah:;;mamizda 3 (% 2) skapula orneginde tarn kemik koprii ve foramen olu:;;tugunu saptadik. Hrdlicka (9) kemik kopriileri beyaz Irk erkeklerinde daha fazla bulmu:;;tur. Edelson (4) yaptlgl ara:;;tumasmda bu degi:;;iklige % 3.7 oranmda rastladl. (avdar ve ark. (3) bu degi:;;ikligi % 4.6 ornekte saptadllar ve bu orneklerden ikisinde foramenin daha <;ok kanal bi<;iminde oldugunu bildirdiler. Rengachary (13) <;ah:;;masmdabu degi:;;ikligi % 4 olarak buldu. Bu tip degi:;;iklik klinik oneme sahiptir. Bu degi:;;iklik radyografik inceleme suasmda, anteroposterior omuz ve gogiis grafilerinde skapulada bir "delik" bi<;imindegoriiliir. Sonu<;taskapulada bir litik lezyon olarak degerlendirilebilir. Bu durumda gerekli inceleme sonu<;lanmn normal bulunmasl halinde bu tip degi:;;iklikakla gelmelidir (4). Kemik kopriiler ya:;; ilerledik<;e daha slk goriiliir. Bu durum ise bu tip degi:;;ikligin entesopatik degi:;;ikliklerle ili:;;kili olabilecegini akla getirmektedir (9). Aynca bu degi:;;ikligin varhgmda nervus suprascapularis' in gerilme mrii zedelenmeleri geli:;;ebilmektedir. Omuz kemeri basllma, <;ekilmeve hiperabduksiyona maruz kaldlgl zaman sinirin foramen i<;inden ge<;erken olu:;;turdugu a<;llanma artar. Boylece supraskapular sinir ligamentin keskin olan alt kenanna <;arpar. Sonu<;ta bu tiir tavmalann tekrarlamasiyla inflamasyon, odem ve sinir baslsma bagh tuzak noropatisi geli:;;ir (13). (ah:;;mamizda 24 (% 16) ornekte klsmi kemik kopriiniin geli:;;tigini tesbit ettik. Edelson (4) <;ah:;;masmdabu degi:;;ikligi % 8.1, Rengachary (13) % 6 olarak bulmu:;;tur. Yapllan bazl <;ah:;;malarda normal <;entigin goriilme ora m % 48 (13) ve % 53 (3) bulunmu:;;tur. Yine <;ah:;;mamizda 96 ornekte (% 64) incisura scapulae' YInormal olarak saptadik. Bu orneklerde <;entigin en ve yiiksekliginde kii<;iik degi:;;ikliklerin mevcut oldugunu gordiik fakat <;ah:;;mamizdaen ve yiikseklik ol<;iimleri yaparak ayn bir slmflamaya gitmedik. Rengachary (13) 211 skapula ornegini inceledi ve suprascapular <;entiginboyutlarml ol<;erek 6 gruba ayudl. (avdar ve ark. (3) supraskapular <;entigin yiiksekligini ol<;erek 0.5 cm' den kii<;iik olanlan hafif <;entik,0.5-1 cm arasi normal <;entik, 1 cm' den biiyiik olanlan derin <;entik olarak degerlendirdiler. Supraskapular <;entigin boyutlan sinirin baslsml onceden saptamada onemli olabilir. (ok kii<;iik <;entige sahip olan olgular, <;entigin bulunmadlgl olgulara oranla tuzak noropatisine daha yatkmdirlar. (entigin radyolojik olarak ara:;;hnlmasl tuzak noropatisi klinik talllsllll destekleyebilir. Fakat normal <;entigesahip olgularda da tuzak noropatisi goriilebilir (13). Supraskapular bolgede <;ok degi:;;ik konfigurasyonlarda rastlamlan bu degi:;;iklikler bazl durumlarda klinik oneme sahip olmaktadlr. Radyografik inceleme suasmda, " kemik koprii " degi:;;ikligi bulunan hastalar yanh:;;hkla skapulada "litik lezyon" olarak degerlendirilmekte ve gereksiz yere ileri tetkiklere maruz buakllmaktadir (4). Aynca bu degi:;;ikliklerden kemikle:;;mi:;;transvers ligament, derin olmayan <;ok kii<;iik supraskapular <;entik, foramen i<;indenanormal olarak supraskapular venin ge<;tigi olgular supraskapular tuzak noropatisiden sorumlu olabilmektedirler (3,13). Jimnastikle ugra:;;anlarda goriilen supraskapular sinir kopma zedelenmesi'nin semptomlan ger<;ekte tuzak noropatisinin ba:;;langl<;semptomlanndan ibarettir (13,16). TIbbi tedaviden sonu<; almamlyan supraskapular tuzak noropatisi olgulannda supraskapular ligamentin cerrahi olarak <;lkanlmasl ve incisura suprascapularis' in ortadan kaldlnlmaslyla sinir baskidan kurtanlmaktadu (5,8,11,12,14). Sonu<; olarak supraskapular <;entik degi:;;iklikleri tuzak noropa tisine neden olabilmektedir. Klinikte bu tiir olgularla kar:;;lla:;;lldlgmda ozellikle kii<;iik supraskapular <;entik degi:;;ikliginin semptomlardan sorumlu olabilecegi dii:;;iiniilmelidir. YaZl~ma Adresi: Nurullah Yiiceer YiiziinciiYllUniversitesi Ara~tIrma Hastanesi Noro;driirjiAnabilim Dah 65200 Van Tel: (432) 2164706/1018 Faks: (432) 216 7519 43
Turk Nijro~irurji Dergisi 7: 40-44, 1997 AydmllOglu: Supraskapular C;entik KAYNAKLAR 1. Anncl K, Elhan A : Anatomi, cilt 1, Ankara: Giinei? Kitabevi, 1995,482+8 s. 2. Anncl K, Elhan A : Anatomi, cilt 2, Ankara: Giinei? Kitabevi, 1995, 545+54s. 3. <;:avdar S, KbktUrk G, Yalm A, Ansan E: Observations on suprascapular region. Hacettepe Medic J 24: 113 118,1991 4. Edelson JG: Bony bridges and other variations of the suprascapular 1995 notch. J Bone Joint Surg 77-B: 505-506, 5. Garcia G, McQueen D: Bilateral suprascapular nerve entrapment 1981 syndrome. J Bone Joint Surg 63-A:491-492, 6. Graves WW : The types of scapulae: a comparative study of some correlated characters in human scapulae. Am J Phys Anthropol IV:2:111-128,1921 7. Hadley MN, Sonntag VKH, Pit man HW: Suprascapular nerve entrapment. J Neurosurg 64:843 848, 1986 8. Hrdlicka A: The scapula: visual observations. Am J Phys Anthropol 29a: 73-94, 1942 9. Hrdlicka A: The adult scapula: additional observations and measurements. 1942 AmJ Phys Antropol 29b: 363-415, 10. Rask MR: Suprascapular nerve entrapment. A report of two cases treated with suprascapular notch resection. Clin Orthop 123:73-75,1978 11. Rengachary SS, Neff JP, Singer PA, Brackett CE: Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical and comparative study. Part 1: clinical study, Neurosurgery 5: 441-446, 1979. 12. Rengachary SS, Burr D, Lucas S, Hassanein KM, Mohn MP, Matzke H: Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical, and comparative study, Part 2: anatomical study. Neurosurgery 5: 447-451, 1979 13. Rengachary SS:Entrapment neuropathies. Wilkins RH, Rengachary SS (ed) Neurosurgery, cilt 2, New York:McGraw-Hill Book Co, 1985: 1771-1788 i<;inde 14. Yoon TN, Grabois M, Guillen M: Suprascapular nerve injury following trauma to the shoulder. J Trauma 21:652-655, 1981 15. ZoltanJD: Injury to the suprascapular nerve associated with anterior dislocation of the shoulder: Case report and review of the literature. J Trauma 19:203-206,1979 44