FARKLI GENİŞLETME VE DOLDURMA YÖNTEMLERİNİN MİKROSIZINTIYA ETKİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı FARKLI GENİŞLETME VE DOLDURMA YÖNTEMLERİNİN MİKROSIZINTIYA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Selda BULUT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN İZMİR-2007

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanma aşamalarında desteğini devamlı olarak arkamda hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen Dt. B. Tuğba TÜRK e ve tüm eğitim hayatım boyunca moral kaynağım olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR, 2007 Stj. Dişhekimi Selda BULUT

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Kök Kanallarının Genişletme Yöntemleri 2 2.1.1. Apikalden Koronere Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 3 2.1.1.1. Standart Preparasyon Yöntemi 3 2.1.1.2. Step-Back Yöntemi 4 2.1.1.3. Teleskopik Yöntem 5 2.1.1.4. Serial Yöntem 5 2.1.1.5. Balanced Force Yöntemi 6 2.1.2. Koronerden Apikale Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 2.1.2.1. Step-Down Yöntemi 2.1.2.2. Double-Flared Yöntemi 7 7 8 2.1.2.3. Crown-Down Basınçsız Preparasyon Yöntemi 9 2.1.3. Hibrit Yöntemler 10 2.2. Kök Kanal Aletleri 10 2.2.1. Kök Kanal Aletlerinin Sınıflandırılması 11 2.2.2. El Aletleri 12 2.2.2.1. Eğeler 12 2.2.2.2. Hedström Eğeleri 13 2.2.2.3. Ni-Ti Eğeler 15 2.2.2.4. Döner Nikel-Titanyum Kanal Aletleri 18

2.3. Güta Perka Ile Kanal Doldurma Yöntemleri 24 2.3.1. Katı Güta Perka Yöntemleri 24 2.3.1.1. Tek Kon Yöntemi 24 2.3.1.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Yöntemi 25 2.4. Kök Kanallarında Mikrosızıntı 27 2.4.1. Boya Penetrasyon Yöntemi 27 2.4.2. Sıvı Filtrasyon Yöntemi 28 3. MATERYAL VE YÖNTEM 30 3.1. Dişlerin Hazırlanması 30 3.2. Örneklerin Kanal Preparasyonlarının Yapılması 30 3.2.1. Grup 1 30 3.2.2. Grup 2 31 3.2.3. Grup 3 32 3.2.4. Grup 4 32 3.2.5. Grup 5 33 3.3. Örneklerin Sıvı Filtrasyon Yöntemi Için Hazırlanması Ve Uygulanması 3.4. Örneklerin Boya Penetrasyon Yöntemi Için Hazırlanması Ve Uygulanması 33 36 4. BULGULAR 41 5. TARTIŞMA 44 6. SONUÇ 48 7. KAYNAKLAR 49 8. ÖZGEÇMİŞ 57

1. GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavilerin başarısı tedavi basamaklarının her birinin eksiksiz ve en iyi şekilde uygulanmasına bağlıdır. Kök kanallarının doğru şekilde genişletilmesi, temizlenmesi ve doldurulması tedavinin başarıya ulaşmasında her zaman en önemli basamaklardan olmuştur. Kök kanallarının genişletme ve doldurma kalitesi ile kanal tedavisinin başarısızlığı arasındaki ilişki uzun süre araştırılmıştır. Bu araştırmalar sonucu başarısızlığının nedeninin büyük ölçüde mikrosızıntı olduğu belirtilmiştir (1). Mikrosızıntı; bakteri, doku sıvıları, molekül ve iyonların diş dokuları ile uygulanan kanal dolgu maddeleri arasındaki mikroaralıklardan geçişine denir. Kök kanal sisteminde mikrosızıntı, yapılan mekanik preparasyona, kanal dolgu materyalinin özelliğine, smear tabakasının varlığına veya yokluğuna, kanal doldurma teknikleri gibi bir çok faktöre bağlıdır. Gelişen teknolojiyle endodontide, kök kanallarının etkin olarak şekillendirilmesi ve doldurulması böylece mikrosızıntıyı en aza indirmeyi hem de bunları daha az zamanda gerçekleştirmeyi amaçlayan çeşitli Nikel Titanyum (Ni Ti) döner alet sistemleri ve açılı güta perka konları dişhekimlerinin kullanımına sunulmuştur. Biz de bu sistemlerden biri olan Hero Shaper (MicroMega, Besançon, Fransa) sistemini ve açılı güta perka konlar (Aceone-Endo, Aceonedent, Kore) kullanılarak tek kon yöntemiyle veya soğuk lateral kompaksiyon yöntemiyle doldurulmuş ve klinikte rutin olarak kullandığımız hedström eğelerle step-back yöntemiyle genişletilip ve soğuk lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulmuş kanalların apikal ve koroner sızıntı değerlerini sıvı filtrasyon ve boya penetrasyon teknikleriyle incelemeyi amaçladık.

1

2. GENEL BİLGİLER Kök kanal tedavisinde kök kanallarının genişletilmesinin en önemli amacı bakterinin eliminasyonu ve pulpa doku artıkları ve debrislerinin uzaklaştırılması ise de, kök kanal dolgu maddesiyle kolayca doldurulabilmesi için kök kanalına şekil verilmesi de önemlidir (2). Kök kanallarının genişletilmesi kavramından, kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi kavramına geçiş, bir biri ardına kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin bulunması ve açıklanmasına neden olmuştur. Her yöntem ideal bir şekillendirme işlemi yaptığını iddia etse de; aralarındaki farklılıklara karşın, çoğunun ortak özelliği, en dar yeri fizyolojik foramen apikalede olan ve koronere doğru gittikçe açılan bir kanal formu elde etmektir. 2.1. Kök Kanallarının Genişletme Yöntemleri Kanal aletinin çalışma boyunda eğeleme hareketiyle kullanıldığı konvansiyonel genişletmenin özellikle eğri kanallardaki olumsuz hareketlerinden dolayı konik kanal genişletme yöntemleri ortaya çıkmıştır. İlk kez 1956 da Seidler (3) kanal sisteminin konik şekilli genişletilmesini önermiştir. 1970 li yılların ortasında artık konik kanal genişletme konvansiyel yöntemin önüne geçmiştir (4). Kök kanalı genişletme yöntemlerini uygulamalarındaki farklılıklarından dolayı üç gruba ayırabiliriz (5): 2

2.1.1. Apikalden Koronere Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 2.1.1.1. Standart Preparasyon Yöntemi Kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin ilki ve bugün bir çok kişi tarafından klasik yöntem diye adlandırılan, Geleneksel yöntem veya Apikal stop preparasyonu Ingle (4) tarafından tanıtılmıştır. Bu yöntemde asorti olarak bilinen 15-40 arasındaki kanal aletleri en ince kanal eğesiyle başlanarak gittikçe eğeler sıra ile aynı çalışma boyunda kanala sokularak, kanal tüm uzunluğunda genişletilir ve genişletme kanalın biraz içerisinde sonlanır ve bu noktaya apikal stop noktası denir. Bu yöntemle özellikle hangi tip eğelerin kullanılması gerektiği belirtilmemiştir. Ayrıca şekillendirmenin kaç numaralı eğe ile bitmesi gerektiği de belli değildir. Şekillendirmenin bitim eğesi dişhekimine bırakılmıştır. Bu yöntem genellikle düz kanallarda uygulanmıştır. Paralel apikal preparasyon yapmak ve böylece içine uygun ana konu uydurabilmek esas amaçtır. Bu yöntemle kök ucundan koleye doğru koni şeklinde genişleyen bir kanal hazırlamak imkansızdır. Özellikle eğri kanallarda bu şekil gerçekleştirilemez. Apikal transportasyon, perforasyon veya duvar çentiği oluşumuna neden olunabilir (4). 2.1.1.2. Step-Back Yöntemi Günümüzde en çok önerilen konik kanal genişletme yöntemidir. Kanal genişletme fizyolojik foramendeki apikal daralmada sıkışan en ince kanal aleti ile başlar. Bu başlangıç eğesiyle hafif basınçla kanalda apikal daralma 3

hissedilene kadar ilerlenir. Çok dar kanallarda önce 10 nolu eğe, daha geniş ise 15 no veya 20 no eğe sokulabilir. Kanal çalışma boyunda bu aletler en az üç büyük alete kadar genişletilir. Şekillendirmenin yapıldığı üçüncü eğe ise Apikal Ana Eğe (Master Apikal File) denir. Bu aşamada en fazla çeyrek tur çevirerek kanal çeperinde çevresel eğeleme yapılır. Bu sayede fizyolojik foramen bölgesinin dentin talaşları ile tıkanması önlenir. Ayrıca zip ve elbow oluşumu önlenir (6). Çok eğri ve dar kanallarda ara büyüklüklerin kullanılmasıyla daha güvenli çalışmak mümkün olabilir. Her alet değiştirmede yıkamanın yapılması gereklidir. Bunun görevi diğer küçük numaralı eğelerle birlikte genişletmenin yanı sıra daha sonra kanal dolgusunun taşırılmadan optimal olarak kompakte edilmesini sağlamak apikal stopu oluşturmaktır. Bu safhaya kadar uygulama konvansiyonel genişletme yöntemiyle aynıdır. Yani üçüncü eğeden sonra yani MAF dan sonra koronere doğru kullanılan, her 1 mm den sonra artan kanal eğe ile genişletme sonrası ile saptanan çalışma uzunluğunda MAF la şekillendirme yapılır. Bu işleme rekapitülasyon denir. Basamak oluşumuna bağlı çalışma boyu kaybını önlemek için her aletten sonra apikal ana eğe ile rekapitülasyon yapılır (7). Bu yöntemin avantajları 1. Konvansiyonel yönteme göre apikal genişletmede daha az dentin kaldırılır. Böylece ince kök uçlarının zayıflatılması, apikal perforasyonu veya apikal dokunun alet, yıkama solüsyonu, patlar veya kanal dolgu maddesi ile irritasyonu engellenir. 2. Düzensiz bir şekle sahip kanallarda düzgün bir genişletme elde edilir. 3. Basamak oluşumu ve perforasyon ihtimali azalır (8,9). 4

4. Bu yöntemde konik genişletme yapıldığından koroner kısım iyi temizlenir. Genişletilmiş kanal lümeni daha fazla yıkama solüsyonu aldığından yıkamanın etkinliği artar. 5. Kök kanalı uygun spreader kullanımı ile lateral kompaksiyonla daha basit ve güvenle doldurulabilir (8). 2.1.1.3. Teleskopik Yöntem (Tidmarsh 1989) Bu yöntemde de şekillendirmeye başlanmadan önce çalışma uzunluğu saptanır. Küçük numara bir reamer ile kök kanalına girilir ve 25 numara reamer a kadar, saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. 25 numara reamer ile fizyolojik foramen apikalenin orijinal formunu bozmadan şekillendirme yapıldıktan sonra, ilk seferinde çalışma uzunluğu 2 mm, daha sonra her seferinde 1 mm kısaltılarak ve reamer ın numarası bir boy büyütülerek şekillendirmeye devam edilir. Şekillendirmenin birinci bölümü, koronere doğru beş adet reamer kullanılmasıyla son bulur. Bu bölümün sonunda en dar yeri fizyolojik foramen apikale olan, reamer ın şekillendirme özelliğine bağlı olarak koronere doğru genişleyen, teleskopik bir form elde edilir (10). 2.1.1.4. Serial Yöntem (Schilder 1974) Schilder in kendi ismiyle de bilinen bu yöntemde K tipi eğe ve reamer şekillendirme sırasında birlikte kullanılır. K tipi eğe ile kök kanalı genişletilirken; prensip olarak, reamer ile K tipi eğenin şekillendirme 5

yapmasına olanak sağlayacak genişlik oluşturulur. Çalışmaya 10 numara K tipi eğe ile başlanır. Önceden saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. Bunu, aynı çalışma boyunda 15 ve 20 numara K tipi eğe ile yapılan şekillendirme işlemi izler. Daha sonra sırasıyla 25, 30 ve 35 numara reamer apikale basınç uygulamadan kök kanalı içerisine yerleştirilir ve basınçla karşılan yere kadar rotasyon hareketi ile iletilirler. Sonra sırasıyla 40, 45, 50, 55, 60 ve 70 numara reamer lar apikale basınç uygulamadan kök kanalı içerisine yerleştirilir ve kök kanalında dirençle karşılaşıncaya kadar rotasyon hareketi ile şekillendirme yapılır (6). 2.1.1.5. Balanced Force Yöntemi (J.B.Roane Ve Ark.) Bu yöntemin basit bir fizik kuralına dayandığı söylenir: Etki-tepki. Her hareket ona eşdeğer ve zıt bir hareket oluşturur. ilkesinde yola çıkılmaktadır. Balanced forced basit olarak dengelenmiş güç-kuvvet kavramı olarak da açıklanmaktadır. Özellikle eğri kök kanalların genişletilmesinde kullanılır. Bu yöntem için özel hazırlanan Flex-R eğeleri dört hareketle kullanılır. 1. Döndürmeden hafif bir basınçla kök kanalına yerleştirilir. 2. 180 saat yönünde çevrilir yani rotasyon hareketi ile çevrilir (11,12,13). 3. Dentini aşındırma amacıyla saat yönünün tersi yönde 120 veya daha büyük açılarla aletin kaldırabileceği kadar basınçta eğeye bir veya iki devir rotasyon harekeyi yaptırılarak apekse doğru itilir. Bu işleme çalışma boyutunda istenen derinliğe ulaşana kadar devam edilir. 4. Döndürmeden kanaldan çıkarılır. 6

Aşındırma işlemi sırasında dentin talaşları ile kaplanan kanal aleti bir sonra ki alete geçmeden önce kanaldan birkaç defa çıkarılarak temizlenir ve yeniden kanala yerleştirilip şekillendirmeye devam edilir. 2.1.2. Koronerden Apikale Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 2.1.2.1. Step-Down Yöntemi Step-back yönteminde öncelikle apikal 1/3 kısmında çalışılması nedeniyle kontrolsüz kullanımda kanalın enfekte içeriğinin apikal bölgeye taşırılması veya vital dişlerde mekanik etki nedeniyle periodontal membranın etkilenmesi en önemli dezavantajıdır. Bunu engellemek amacıyla 1982 yılında Georig ve arkadaşları (14) özellikle molar dişlerin kök kanallarının genişletilmesinde step-down isimli bir kök kanal şekillendirme yöntemini tanıttılar. Step-down önce kanalın 2/3 koroner kök kısmı, koroner girişine uyan hedström eğelerinin kullanımı ile genişletilir. Genellikle bu bölgede 35 nolu hedström eğesine kadar şekillendirme yeterli kabul edilir. Şekillendirme özellikle furkasyon bölgesinin ters yönüne doğru yapılır. Eğe değişimlerinde çalışma uzunluğu 0,5 mm kısaltılır. Daha sonra öncelikli Gates-Glidden 2 ve takiben 3 ile şekillendirme yapılır. Önemli olan apikal 1/3 kök kısmına girmemektir. Bu frezlerin kullanılmasında apikal basınç uygulamaya ve perforasyon yaratmamaya dikkat edilmelidir. Bu işlemler sonrasında dişin koronerinde ve orta kısmı temizlenmiş ve sıra 1/3 apikal kök kısmına gelmiştir. 7

Dişin çalışma uzunluğu apikal 1/3 e girmeden önce saptanır. Kök kanalında bir eğrilik söz konusu ise, kök kanal aletini 1-2 mm lik uç kısmı kanalın eğriliğine uyacak şekilde kıvrılır. Önce 10 nolu eğe ile çalışma uzunluğunda kök kanalına girilerek temizleme ve şekillendirme yapılır. Aynı çalışma uzunluğunda 15 ve 20 nolu eğelerle bu tekrarlanır. Böylece, apikal 1/3 lük kısımdaki şekillendirme ile yöntemin ilk aşaması tamamlanmış olur. İkinci aşamada, apikal 1/3 ile orta 1/3 lük kısmın birleştiği noktadan itibaren 60 nolu eğe ile şekillendirmeye başlanır. Her seferinde kanal aletinin numarası bir boy küçültülüp, çalışma uzunluğu ise 0,5 mm büyültülerek fizyolojik foramen apikaleye doğru ilerlenir. Fizyolojik foramen apikaleye ulaşıldığında ikinci aşama tamamlanmış olur. Üçüncü aşamada, birinci aşamada kullanılan üçüncü kanal aleti ve sonraki iki boy büyük kanal aletiyle çalışma uzunluğundan 1 mm kısa olacak şekilde rekapitülasyon yapılarak şekillendirme tamamlanır (8). 2.1.2.2. Double-Flared Yöntemi (L.R.G.Fava) 1983 yılında Fava (15) tarafından önerilen bu yöntemde küçük numaralı bir eğe kanalda irigasyon solüsyonunun kanala kolay girmesi için çalışma boyuna kadar yerleştirilir. Daha sonra daha büyük bir kanal aleti kanal eğiminin koronerine kadar yerleştirilerek preparasyon başlatılır. Bir küçük numaralı kanal aleti kanala 1 mm daha derin yerleştirilerek preparasyon devam edilir. Arada irigasyon da yapılarak işlemlere çalışma 8

boyuna ulaşılıncaya kadar devam edilir. Preparasyon çalışma boyunda yapıldıktan sonra step-back yöntemi uygulanarak tamamlanır; koniklik stepback yöntemine göre daha az oluşturulur. Bu yöntem düz kanallar veya eğri kanalların düz bölümlerinde önerilmektedir. Kalsifiye kanallarında, genç daimi dişlerde ve açık apeksli dişlerde kontrendikedir (16). 2.1.2.3. Crown-Down Basınçsız Preparasyon Yöntemi Bu yöntem 1980 yılında Marshall ve Poppin tarafından tasarlanmış (17) ve 1984 de Morgan ve Montgomery (18) tarafından tanıtılmıştır. Bu yöntemde kök kanallarının şekillendirilmesinde K tipi eğe kullanılır. Şekillendirmenin başlangıcında 35 nolu K tipi eğe kullanılır. Eğer kök kanalına 35 nolu K tipi eğe girmiyorsa, daha küçük numaralardan başlanarak 35 nolu K tipi eğeye kadar gelinir. 35 nolu K tipi eğe ile apikale basınç uygulamadan, K tipi eğelerin şekillendirme özelliklerinden yararlanılarak şekillendirmeye başlanır. Bu ilk şekillendirme mesafesini en az 16 mm olmasına dikkat edilmelidir. Eğer bu mesafe 16 mm den daha kısa ise, bunun nedenlerinin araştırılması gerekir. Örneğin, kök kanallarında bir tıkanıklık olup olmadığı araştırılmalıdır. Sonra sırasıyla 30, 25, 20 ve 15 nolu K tipi eğe ile aynı ilkeler içinde ve özellikle apikale basınç uygulamadan, dirençle karşılaşıldığı zaman alet geri çıkarılarak, şekillendirilmeye devam edilir. Daha sonra, 10 nolu K tipi eğe ile fizyolojik foramen apikaleye ulaşılır ve çalışma uzunluğu ölçülür. Çalışmaya 40 nolu K tipi eğe ile koroner kısımdan, yine basınç uygulanmadan devam edilir. Şekillendirmeye 35, 30, 25, 20 nolu K tipi eğe ile devam edilir. 15 nolu K tipi eğe ile çalışma uzunluğunda 9

şekillendirme yapılır. Şekillendirmeye 45 nolu K tipi eğe ile koronerden tekrar başlanır. 40, 35, 30, 25 nolu K tipi eğe ile şekillendirme sürdürülür. 20 nolu K tipi eğe ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. 50 nolu K tipi eğe ile bir kez daha koroner 1/3 lük kısımdan başlanıp, apikale doğru ilerlenerek şekillendirmeye başlanır. 45, 40, 35, 30 nolu K tipi eğe ile şekillendirme sürdürülür ve 25 nolu K tipi eğe ile yapılan şekillendirme ile işlem sonlandırılır. Motorla dönen Ni-Ti kanal genişletme sistemleri olan Hero Shaper, Profile, Quantec ve benzerlerinin kanalları prepare etme ve çalışma prensipleri, bu yöntem ve bu yöntemin modifiye şekilleri ile olmaktadır. 2.1.3. Hibrit Yöntemler Hekimler karşılaştıkları özel durumlara ve klinik deneyimlere göre yukarıda belirtilen tekniklerden birkaçını bir arada kullanarak çözüm arayışına gidebilirler. Örneğin Goerig ve ark. İle Buchanan (19) step-back/step-down tekniğinin bir arada kullanımını önermişlerdir. Bu arada el aletleri, Gates- Glidden frezleri bir arada kullanılarak, apikal genişletmeden önce koroner genişletme yapılarak, apikalden koronere doğru genişleyen bir şekil sağlanır (16). 2.2. KÖK KANAL ALETLERİ Endodontik aletler dişhekimliği tarihi içerisinde birçok değişim yaşamıştır. Son yıllarda, bu evrimleşme artan bir süratle devam etmektedir. 10

Alet gelişimindeki odaklanma özellikle aletlerin mekanik özellikleri ve dentini kesip işleyebilmesi üzerine olmuştur. 2.2.1. Kanal Aletlerinin Sınıflandırılması Genelde kanal tedavisinde kullanılan endodontik aletler, görevlerine ve bunun gerektirdiği yapılarına bağlı olarak birbirlerinden ayrılırlar. Uluslararası Dişhekimliği Federasyonu (FDI) ve Uluslararası Standardizasyon Kuruluşu (ISO), bugünkü kullanımlarına göre endodontik aletleri dört grup altında toplamışlardır (Tablo 1). Tablo 1: Endodontik aletlerin sınıflandırılması(20) Grup I: El aletleri K-tipi (Kerr) ve H-tipi (Hedström) eğeler, K-tipi reamerler, R-tipi fare kuyruğu eğeler, tirnerfler, düz tirnerfler (Miller sondu), fulvarlar ve spreaderler. Grup II: El aletleri formunda olup motorlu aletlere uyan kanal aletleri, lentülo. Grup III: Diğer motorlu özel aletlerle çalışan kanal aletleri Gates-Glidden (Gtipi) ve Peeso (P-tipi) frezler, Largo frezleri, Döner Nikel-Titanyum aletler (Quantec, Profile, Hero 642 ve diğerleri) Grup IV: Kök kanal konları Güta perka, gümüş ve kağıt konlar. 11

2.2.2. El Aletleri En çok kullanılan eğeler ve reamerlerdir. 2.2.2.1. Eğeler Çeşitli üretim yöntemleri ile K-Tipi ve H-Tipi eğe modifikasyonları elde edilebilir. K-Tipi eğeler köşeli kesilmiş çeliğin saat yönünün tersine : burulmasıyla, H-tipi eğeler ise çeliğin frezlenmesi ile üretilmiştir (12). Tüm eğeler, eğeleme hareketi (filing motion) esasına dayanır. Eğelerin kesme yeteneğinde aletin kesici adımlarının sayısı ve alet ucunun formu etkilidir. Üretim şekline bağlı olarak K-Tipi eğelerin kırılma oranı düşükken, H- Tipi eğelerin kırılma oranları yüksektir (22,23). Ayrıca H- ve K- tipi eğelerin kırılma şekilleri farklıdır. Frezlenerek üretilen H-Tipi eğeler torsiyon kuvvetleri karşısında daha az uzama gösterirken, bükülerek üretilen K-Tipi eğelerin adımları kırılmadan önce açılma gösterir, bu da genişletme sırasında kanal aletinin kırılmasının görsel olarak kontrolünü sağlamaktadır. H-tipi eğelerde ise pratikte bir uyarı olmaksızın kırılma meydana gelmektedir (24,25). Kanal genişletmede klasik K-tipi eğeler apikalin yuvarlak formda şekillendirilmesi ve fizyolojik foramen bölgesinde apikal stop oluşturulması, H-tipi eğeler ise kök kanal sisteminin koroner yansının temizlenmesi ve şekillendirilmesi amacıyla kullanırlar. Yeni geliştirilen K-tipi ve H-tipi modifikasyonlar daima çok hibrit aletlerdir. Bu hibrit aletler K-tipi eğeleri avantajları ve H-tipi eğelerin iyi kesme özelliklerinin kombinasyonu ile elde edilmiştir (26). 12

2.2.2.2. Hedström Eğeleri 1950 li yılların başında Ostby tarafından tanıtılmıştır. H-tipi eğe modifikasyonlarının prototipidir (27). K tipi eğeler ile birlikte konvansiyonel kanal aletlerine dahil olan Hedström eğeleri, bir çelik koninin burulmasıyla ortaya çıkan bir spiral ve konik alet ucuyla karakterizedir. Lineer eğeleme ile çalışıldığında kanaldan madde kaldırabilir. Rotasyonla kullanıldığında madde kaldırmaz (28,29). Tanjant açısı 60 olup, açıortayı kanal yüzeyine eğik geldiğinden lineer eğeleme tarzında daha etkili çalışır ve K tipi eğeler törpüleme yaparken, Hedström eğeleri daha çok kesme işlevi görür (28,30). Frezlenerek elde edilmesi nedeniyle kesici kenar çok kesici olarak şekillendirilebilmiştir. Kök kanallarının genişletilmesinde işlem, diğer kanal aletlerine göre oldukça hızlıdır ve daha fazla dentin kaldırır, iç kanal duvarında yarık ve yan perforasyonlara kadar gidebilen aşırı incelmeler meydana getirebilir. Bu, özellikle hekimin kesme etkinliği üzerindeki kontrolü kolayca kaybedebildiği eğri kök kanalları için geçerlidir (31). Hedström eğelerinin apikal perforasyon tehlikesi de K tipi eğelere göre belirgin olarak fazladır. Eğri kanallarda istenmeyen şekil değişikliklerine, yani zip ve elbow fenomenlerine neden olmaktadır. Kesici kenar açısının kanal girişi yönünde olması nedeniyle, çekme hareketinde daha çok kanaldan materyal aşındırırken basınç ile az miktarda debrisi apikale taşır. Bu nedenle tıkama tehlikesi bu eğelerde K-reamer ve K tipi eğelere göre oldukça düşüktür (27,31). Hedström eğeleri ile genişletme sonunda kanal duvarı pürüzlü ve dalgalıdır (31). Kesme yeteneklerini K tipi eğelerden daha çabuk kaybederler (32). 13

Yapımında kullanılan çeliğin özellikleri ve kesici kenarın açılandırılmasının optimal uyumuyla, Hedström eğelerinin mekanik dayanıklılığına çalışılmıştır. Buna rağmen bugün bütün kanal aletlerin içerisinde en kötü dayanıklılık özelliklerini göstermektedirler. Bunun sebebi aletin çekirdek çapının küçük olması ve çelik iskeletinin frezleme işlemi ile zayıflatılmasıdır. Torsiyon ölçümleri 15 no lu Hedström eğeleri için sadece 12 gcm iken, aynı boyuttaki flexicut eğeleri 13 gcm ve konvansiyonel K-eğelerinin 27 gcm lik dayanıklılık değerleri vermişlerdir (23). Defleksiyonun belirlendiği çalışmanın sonucu da bunu desteklemektedir. Test edilen kanal aletlerinden Hedström eğelerinin, 15 no da 469 ve 35 no da 594 ile en küçük çevirme açısına sahip oldukları bildirilmiştir. Buna rağmen hedström eğeleri günümüzde en fleksibl aletlerdendir. Eğilme momenti 15 no da 12 gcm, aynı büyüklükteki K tipi eğelerinde 21 gcm dir. Fakat üçgen eğelerden belirgin olarak üstündür (Flexicut eğeleri: 6 gcm) (23). Konik ve kesici olmayan alet olmayan alet ucunun kanal lümeni içindeki bir engelin aşılmasını sağlayamaz (33). Kanalın çapı Hedström eğesinden daha küçük ise yuvarlak ve kesmeyen alet ucu nedeniyle, kanalın bu kesitinde genişletmeden daha çok bir polisaj etkisi gösterir. Birçok araştırıcı da kök kanalının son milimetrelerinde debrisin yeterli temizlenmediğini göstermiştir (34,35). Uç dizaynı nedeniyle Hedström eğeleri belirgin bir apikal stop da oluşturamazlar (36). Hedström eğeleri, hibrit aletlerin geliştirilmesi ile yavaş yavaş önemlerini kaybetmişlerdir. Hekim aşırı kesme yeteneğinden dolayı kontrolü kaybettiğinden eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir (31). Uç dizaynının yukarıda belirtilen dezavantajlarından dolayı 14

kanalın apikal kısmının hazırlanmasında diğer kanal aletleriyle birlikte kullanılmalıdır. Bu çeşit bir genişletme oldukça zaman alıcı ve hibrit aletlerin yalnız kullanımından daha pahalıdır. Böylece, Hedström eğelerinin genişletmedeki görevi, koroner kısmın konikleştirilmesinden itibaren olmaktadır (20). Hedström eğeleri, çalışma tarzı ile dentin talaşlarını -iyi bir yıkama şartıyla- sürekli kanaldan dışarı taşıyarak kanal lümenini tıkanmasını belirgin olarak azalttığı için avantajlıdır (27). Hedström eğelerinin güncel önemi, pulpa dokusunun kanal sisteminden daha güvenli uzaklaştırılması için tirnerfin yerini almasıdır. Bu işlem için 15 no lu Hedström eğeleri, her zaman 90 sağa çevirerek ve kanalda takılmayacak şekilde kullanılır (27). Kerr firmasının 1993 yılı sonunda çıkardığı Safety-Hedström eğeleri daha güvenli kesme yeteneği ile eğri kanallarda kullanılmasını mümkün kılmaktadır. Tüm çalışma kısmı boyunca aletin çalışma sırasında, kesme işleminin istenmediği tarafa yönlendirildiği kısmı körleştirilmiştir (51). Yeni geliştirilmiş bu Hedström eğeleri ile ilgili bir araştırma henüz yoktur. 2.2.2.3. Ni-Ti Eğeler Nikel-Titan alaşımlar NITINOL olarak tanınırlar. W.F Buehler tarafından 1960 da Naval Ordinance Laboratory de geliştirilmiştir. Alaşımı oluşturan kısımlar ve laboratuarın baş harflerinden dolayı bu ismi alırlar (38). Alaşımın %55 i nikel ve %45 i titandır. Elastiklik modülü yaklaşık 35 K.N/ mm olduğundan aşırı esneklik gösterirler (Şekil 1). Ni-Ti alaşımlar elastik sınırları içerisinde büyük bir deformasyon gösterir, fakat küçük bir gerilim kuvveti oluşur. Materyal özellikleri gerilme-uzama diyagramında görülebilir (Şekil 2) (39). Ancak yaklaşık %5 lik bir uzatmada kırılma ortaya 15

çıkar; krom-nikel-çelikte bu değer %0,2 dir. Maksimal çekme kuvveti 500 N/mm, krom-nikel-çelikle 2800 N/mm dir. Nikel-Titan dört özelliği ile diğer alaşımlardan ayrılır: 1. Küçük elastiklik modulü (35 KN/mm ) 2. Çok yüksek defleksiyon kabiliyeti (%4-8) 3. Şekil kalıcılığı etkisi (Memory-Effect) 4. Pseudoelastiklik (Superelastiklik) Şekil 1 : Ni-Ti eğelerin superelastikliğinin ex vivo görünümü Nikel-titan alaşımlarda da çeliktekine benzer şekilde, sıcaklığa ve mekanik gerilmeye bağlı iki değişik kristal yapısı ortaya çıkar. Bunlar yüksek sıcaklık fazındaki ostenit ve düşük sıcaklık fazındaki martensittir Düşük sıcaklık fazından yüksek sıcaklık fazına geçiş süreci martensitik transformasyon olarak isimlendirilir (40,41). Plastik şekil değiştirmede, belirli şartlarda geriye dönebilme söz konusudur. Ni-Ti alaşımının martensitten ostenit fazına dönüşme yeteneği (ve tersi) hafıza etkisinin temelini oluşturur. 16

Sıcaklık dönüşüm sıcaklığının altında kaldığı sürece, metal verildiği şekilde kalır. Sıcaklık dönüşüm sıcaklığını geçti anda ilk şeklini alır. Böylece madde asıl şeklini hatırlar (42). Psödo veya süperelastiklik, maddenin belli oranlarda belirgin bir kuvvet değişikliği olmaksızın reversibl şekil değiştirmesidir. Alaşım belli bir sıcaklıkta ostenit halinde bulunuyorsa mekanik bir gerilim (çekme, eğme, torsiyon) ile martensit oluşur. Gerilme uzama diyagramında materyal özelliği, psödoelastik olarak tanımlanabilecek horizontal seyreden bir eğri şeklinde görülmektedir (42).Titan içeren kanal aletlerinin çelik aletle kıyasla oldukça yüksek fleksibiliteleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaları daha uygun olabileceği ileri sürülmüştür (43,44). Şekil 2 : Kanal aletlerinde kullanılan metallerin gerilme-uzama diyagramı Yeni üretilen Ni-Ti alaşımlı K-tipi eğelerin çelik olanlarına göre %16 dan %39 a kadar daha az kesme yeteneği bildirilmiştir (45). Bu olay Ni-Ti alaşımlı 17

aletlerin konvansiyonel olanlarına göre etkinliklerinin belirgin olarak az olduğunu gösterir. Alet ucu yuvarlatılmıştır. Eğilme momenti tüm ISO büyüklüklerinde çelik aletlerin dörtte biridir (46). Ayrıca korozyona dayanıklı ve ANSI/ADA standartlarında kırılma direncine sahip olduğu bildirilmiştir (47). Penetrasyon derinliğinin araştırıldığı bir çalışmada, Ni-Ti eğelerin 24 sn içinde ulaştığı maksimum derinlik 25 no lu aletlerde 2,4 mm bulunmuştur. Bu değer çelik eğelere göre (en yüksek Flexoreamer-5.76) oldukça düşüktür (45). Ayrıca sterilizasyonun kesme yeteneği üzerindeki etkisi araştırılmış, kuru sıcak havada 180ºC (2saat) ve otoklavda 130ºC (2saat) de beş kez sterilize edilen çelik eğelerde bir değişiklik olmaz iken, Ni-Ti eğelerde bir sterilizasyon sonucu kesme yeteneği azalmıştır (48,49). 2.2.2.4.Döner Nikel-Titanyum Kanal Aletleri Ni-Ti eğelerdeki gelişmeler, döner eğelerin ortaya çıkmasını sağlamıştır ve günümüzde sıklıkla kullanılan bu eğelerin çok çeşitli uç dizaynları mevcuttur. Bu aletlerle aynı zamanda hekim ve hasta konforunu artırmak için çalışma zamanının kısaltılması da amaçlanmaktadır. Kristal değişim safhasında Ni-Ti eğenin kırılmaya eğilimi çok artar. Döner eğeler kullanılırken bu durum mutlaka dikkate alınmalıdır. Alaşıma bor eklenmesiyle nitinol eğelerin yüzey sertlikleri büyük ölçüde artmıştır. Bu alaşımlar sürekli olarak geliştirilmektedir (50). Paslanmaz çelik eğeler kanal şeklini değiştirmeden ve perforasyon oluşturmadan döner eğe olarak kullanılacak esneklikten yoksundur. Ayrıca döner eğe olarak kullanılmaları için özel dizayna sahip olmaları gereklidir. Döner eğeler yıllarca Giromatic başlığıyla kullanılmıştır. Bu başlık alete karşılıklı (resiprokal) bir çeyrek dönüş sağlar. Çoğu Giromatic uçları tirnerf 18

dizaynına sahiptir, ancak K-tipi ve H-tipi benzeri uçlar da kullanılmıştır. Fakat Giromatic endodonti pratiğinde hiçbir zaman önemli bir yere sahip olacak kadar yararlı olmamıştır. Süperelastik (şekil hafızalı) alaşımlar, geri dönüşü olmayan bir plastik deformasyona uğramadan önce diğer metaryallere göre 10 kat fazla eğilebilir (50). Burulma kuvvetlerine dirençlidirler ve bu özellikleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde çok yararlı olurlar (51). Nitinol kanal aletlerinin öneminin anlaşılmasıyla, döner Ni-Ti sistemler geliştirilmiştir. Son yıllarda çok çeşitli şekillerde döner eğe sistemleri piyasaya çıkmıştır, bu sistemlerde kanalın genişletilmesi sırasındaki hataları en aza indirmek amaçlanmıştır. Profil ve Profile GT (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK), LightSpeed (LightSpeed Technology, Inc., San Antonio, TX), Quantec (Analytic,Orange,CA), POW-R (Union Broach,York,PA), Hero 642 (MicroMega,Geneva,Switzerland) ilk olarak piyasaya çıkan önemli döner sistemlerdendir. Profile, LightSpeed ve Quantec U şekilli olukları ve radyal alanları ile benzer dizayna sahiptir. Radyal alanlar enstrüman periferinde göreceli büyük bir kitle oluşturarak aleti daha sağlam kılar. Bu periferal güçlenme Quantec eğelerde daha belirgindir, ancak her iki sisteminde sahip olduğu negatif kesme açısı benzerdir (52). Hero 642 gibi daha yeni enstrümanlar ise daha farklı bir dizayna sahiptir. Bıçakları biraz daha keskin, üçlü helikal-sarmal yapıya sahip bir Hedström eğeye benzerler. Bıçakların koronere doğru değişen helikal açısı kök kanalına sıkışma riskini azaltır. Hero 642, 500-600 devir/dakika arasında kullanılacak şekilde üretilmiştir. 0,02 mm/mm açılı eğeleriyle Quantec 60 numaraya, Hero 642 ise 45 numaraya kadar genişletme sağlayabilir. Kök kanallarında gereken apikal genişlik çoğu zaman bu enstrümanlar ile yeterli 19

derecede sağlanamayabilir (53,54). Sadece LightSpeed enstrümanlar hafif eğriliğe sahip kanallarda istenen apikal genişletmeyi sağlayabilir. Döner Ni-Ti eğeler, kırılmamaları için sabit bir dönme hızında kullanılmalıdır. Havalı başlıklarla kullanımları mümkünse de elektrikli başlıklarla kullanılmaları önerilir. Çünkü hava basıncındaki değişimler dönme hızını da değiştirecektir. Elektrikli sistemde istenen sabit bir dönme hızında çalışılabilir. Uygun dizaynın seçilmesiyle enstrüman üzerine gelen aşırı kuvvetler elimine edilebilir: 1. Eğenin minimum ve maksimum çapları arasındaki fark az olmalıdır. Böylece en geniş çap için gereken tork miktarı en küçük çapın plastiklik limitini (kalıcı deformasyonun meydana geldiği eğe bölgesinden eğenin kırılması) geçmeyecektir. 2. Eğenin ucu ve maksimum çapı arasındaki uzaklık kısa olmalıdır, böylece gerekli tork eğenin herhangi bir noktasında kırığa yol açmaz. 3. Konikliği (açılanması) sıfıra yakın ya da nerdeyse paralel ve aktif kısmına oluklar açılmış bir eğe seçilerek eğri kanallar genişletilmelidir. Böylece kanalın apikal üçlüsünde alet üzerinde istenmeyen kuvvetler oluşmadan ve debris sıkışmasına yol açmadan genişletme yapılabilir. 4. Eğenin aktif kısmı kanal ile tamamen temasta ise aralıklı çalışılmalıdır. 5. Kırığa neden olabilecek tork oluşmasını engellemek için spirallerin sayısı azaltılmalıdır, böylece fazla debris birikimi de engellenebilir. 6. Eğe olukları debris ile dolmadan enstrümantasyonun tamamlanması için eğe sık sık temizlenmelidir. 7. Kanal yüzeyindeki abrazyonun azaltılması için eğe üzerindeki radyal alanlar vb. tüm alanlar minimum olmalıdır. 20

8. Asimetrik kesiti olan enstrümanlar eğenin kanal merkezinde kalmasına yardım eder. 9. Benzer sarmal açıya sahip oluklar azaltılmalıdır. Değişken sarmal açıya sahip bir eğede vidalanma ihtimali azalır. Oluklar sarmal açıya sahip olmadığı zaman vidalayıcı kuvvetler yok olur. 10. Pozitif kesme açısı kanal genişletme etkinliğini artırır. 11. Gövde içine doğru aşındırılarak yapılmış bıçaklar yerine eğeden perifere doğru yükselen tipteki bıçaklar tercih edilmelidir. 12. Eğe üzerindeki kanallar uzun aksa paralel olarak hazırlanmış olmalıdır. Çünkü eğe kırıldığı zaman bu aralıklardan girilerek uzaklaştırılabilir (55). Piyasada bulunan çeşitli döner eğe sistemleri şunlardır: Profile Sistemi (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) GT Döner eğeler (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, İsviçre) ProTaper (Dentsply, Maillefer, Ballaİgues, İsviçre) Quantec Serisi (Sybronendo, Kaliforniya, ABD) Lightspeed (Lightspeed, Teksas, ABD) Flexmaster (VDW, Münih, Almanya) Liberator (Miltex INC., YORK, ABD) RaCe System (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, İsviçre) K3 (SybronEndo, Orange, Kaliforniya, ABD) HERO 642 (MicroMega, Besançon, Fransa) Hero Shaper (MicroMega, Besançon, Fransa) R-Endo (MicroMega, Besançon, Fransa) Mtwo (VDW, Münih, Almanya) 21

Hero Shaper (MicroMega, Besançon, Fransa) Bu sistemde, helikal bıçaklar arası mesafenin değişmesi ve kesici alet bölümlerinin farklı uzunlukta olmasının üstün etkinlik ve esneklik sağladığı ileri sürülmektedir. Bıçaklar arası mesafe, Hero 642 eğelerinden fazla olduğundan Hero Shaper eğeleri daha esnektir, debris daha iyi uzaklaştırılır. Koroner üçlü 0,06 açılı Hero Shaper, apikal üçlü ise 0,04 açılı Hero Shaper ile bitirilir, iki farklı koniklik vardır. Apikal bölümün 30 numaralı 0,04 açılı eğeye dek genişletilmesi ile düzgün ve açılı preparasyonlar elde edilir. Sistemde 6 adet eğe bulunmaktadır, 0,06 açılı 20, 25 ve 30 numaralı ve 0,04 açılı 20, 25 ve 30 numaralı enstrümanlar mevcuttur. Kolay kanallarda iki, orta zorluktakilerde üç ve zor kanallarda dört eğe kullanılarak genişletmenin tamamlandığı öne sürülmektedir. Kısa metalik sapları posterior dişlerde daha kolay çalışmayı sağlar (56). Hero Shaper sisteminde eğimi 10 dereceden küçük olan kanallar kolay kök kanalları, 10 derece ile 25 derece arasında olan kanallar orta zorluktaki kök kanalları, 25 dereceden büyük olan kanallar zor kök kanalları olarak değerlendirilmiştir (57). UYGULAMA YÖNTEMİ KOLAY KANALLAR Çalışma boyu saptanır. %6 açılı, 30 numara kanal aleti ile başlanır (koroner ve orta 1/3). %4 açılı, 30 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. İki kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. 22

ORTA ZORLUKTAKİ KANALLAR Çalışma boyu saptanır. %6 açılı 25 numara kanal aleti ile başlanır (koroner ve orta 1/3). %4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. %4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Üç kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. ZOR KANALLAR Çalışma boyu saptanır. %6 açılı 20 numara kanal aleti ile başlanır (koroner ve orta 1/3). %4 açılı 20 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. %4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. %4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Dört kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır (57). 23

2.3. Güta Perka İle Kanal Doldurma Yöntemleri Kök kanallarının doldurulmasında güta perka ve kanal patının birlikte kullanıldığı birçok yöntem bulunmaktadır. Bunların bir kısmı denenmiş yöntemler olmasına rağmen gelişen teknoloji ile birlikte endodontinin kullanım alanına giren birçok yeni materyal kullanılarak yeni yöntemler geliştirilmiştir. Güta perka ile kanal doldurma yöntemleri katı güta perka yöntemleri (tek kon yöntemi ve soğuk lateral kompaksiyon yöntemi), yumuşatılmış güta perka yöntemleri (ısı ile yumuşatma ve kimyasal yumuşatma yöntemleri) ve diğer yöntemler (ultrason ile kanal doldurma yöntemi ve basınçla enjeksiyon yöntemi) olarak sınıflandırılabilir. 2.3.1.Katı güta perka yöntemleri 2.3.1.1.Tek Kon Yöntemi Tek kon tekniği; kanal duvarları enine kesitte dairesel ve/veya tam yuvarlak olduğunda ve ana kon kanalın apikal üçlüsüne tam olarak yerleştiğinde uygulanan bir tekniktir. Konun apikal bölgede tam tıkanmasının kontrolü, apikalde sıkışma hissinin alınması ve radyolojik tanı ile yapılmalıdır. Gelişen teknolojiyle birlikte Ni-Ti kanal aletleri endodontide yerini almaya başlamıştır. Bu aletlerin açılı uçları mevcuttur ve üniform şekilli preparasyon yapılan bu kanallarda apikalde daha iyi bir tıkama sağlamak için bu açılı uçlarla uyumlu güta perka konlar üretilmiştir. Açılı kanal aletleriyle hazırlanan kanalların, aynı açılı güta perka konlarla doldurarak, kanalların tıkama 24

kalitesinin artırılması amaçlanmaktadır. Bu tekniğin avantaj ve dezavantajları şunlardır: *Basittir. *Hızlıdır. *İyi çalışma boyu kontrolü. *Dairesel standart preparasyon yapılır (7). 2.3.1.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Yöntemi 1914 yılında uygulamaya sokulan lateral kompaksiyon yöntemi, 1946 yılında yöntemde değişiklikler yapılmasıyla rutin uygulamaya sokulmuştur(58). Taintor ve Ross (59) lateral kompaksiyon yönteminin kanalların obturasyonu için tercih edilen bir yöntem olduğunu bildirmiştir. Soğuk lateral kompaksiyon yönteminde kanal dolgu maddesi olarak güta perka tercih edilmektedir. Güta perka klinik uygulanım sırasında kolay sıkıştırılabilmesi, boyutsal stabilitesinin iyi, toksisitesinin düşük ve radyopak olması, ısıtıldığı zaman plastik özellik kazanması, tekrarlayan kök kanal tedavilerinde mekanik ve kimyasal çözücülerle kolaylıkla kanaldan çıkarılabilmesi, antibakteriyel özellik göstermesi gibi niteliklerinden dolayı tercih edilen bir kanal dolgu materyalidir. Lateral kompaksiyon tekniği, ana kon ve yardımcı güta perka konların bir spreader yardımıyla kanal duvarlarında sıkıştırılarak yerleştirilmesi esasına dayanır. Kanalların şekillendirilip temizlenmesinden sonra, apikal preparasyonun yapıldığı en son eğe ile uyumlu bir ana güta perka kon seçilir. Bu konun radyografik apeksten 1 mm kısa konumlamasına ve çalışma 25

boyunda sıkışma hissi vermesine dikkat edilir. Kanal patı kök kanalına gönderildikten sonra ana kon ayarlanan boyda kanala gönderilir. Daha sonra ana kon ile aynı numaralı bir spreader çalışma boyundan 1 mm kısa olacak şekilde kanala yerleştirilerek (60) güta perka kon lateral olarak sıkıştırılıp yardımcı güta perkalar için boşluk açılır. Daha sonra aynı kalınlıkta yardımcı güta perkalar kanal patına bulanıp, yine spreader yardımıyla kanal ağzının 1/3 üne giremeyinceye kadar işlemlere devam edilir. Yukarıya doğru kök kanalı dolduruldukça, yardımcı güta perka konların ve spreader ın numaraları küçültülür. Kanal dolgusu sonunda apikalden koronere doğru genişleyen arada boşluk bulunmayan bir güta perka kitlesi elde edilir. Bu tekniğin avantaj ve dezavantajları şunlardır: *Çalışma boyu kontrolü iyi. *Güta perka tek sıkıştırılmış yapıya dönüştürülemez. *Zaman alıcı bir yöntemdir. *Kök kırığı oluşturma riski vardır (7). 26

2.4. KÖK KANALLARINDA MİKROSIZINTI Bakteri, doku sıvıları, molekül ve iyonların kavite duvarı ile uygulanan dolgu maddeleri arasındaki mikroaralıklardan geçişine mikrosızıntı denir. Kök kanalında oluşan mikrosızıntı; kanal dolgu materyalinin özelliğine, kök kanalının anatomik yapısına, yapılan mekanik preparasyona, smear tabakası varlığı veya yokluğu, kanal doldurma tekniği ve kullanılan kanal patı gibi birçok faktöre bağlıdır (61). Endodontik bir tedaviden sonra mikrosızıntı apikal foramenden koronere, koroner dolgudan apikal foramene doğru, yan kanallar veya sement aracılığıyla kök kanal dolgusuna doğru birçok yoldan oluşabilmektedir. Mikrosızıntının endodontik tedavinin başarısızlıklarının en önemli nedenlerinden biri olduğundan kanal dolgu materyallerinin uygulanmasından sonra ortaya çıkan mikrosızıntının saptanması için birçok değişik yöntem geliştirilmiştir (62,63). Bunlar bakteriyel çalışmalar, radyoizotop çalışmaları, elektrokimyasal çalışmalar, tarama elektron mikroskobunun kullanıldığı çalışmalar, sıvı filtrasyon çalışmaları ve boya penetrasyon çalışmalarıdır. 2.4.1. Boya Penetrasyon Yöntemi Yöntem temel olarak; çekilmiş restore edilen bir dişin daha önceden belirlenmiş bir süre boyunca boya içinde tutulmasını içermektedir. Bu işlemden sonra örnekler boyadan çıkarılarak kanal dolgusu ve dentin duvarları arasına sızan boya seviyesini lineer olarak belirlemek üzere örneği 27

boylamasına kırma, şeffaflaştırma veya yatay kesit alma işlemleri uygulanır, daha sonra örnekler stereomikroskopla büyütme altında incelenir. Yöntemde sıklıkla kullanılan boyalar arasında metilen mavisi, çini mürekkebi, bazik fuksin ve eozin yer almaktadır. 2.4.2.Sıvı Filtrasyon Yöntemi Sıvı filtrasyon yöntemi Pashley ve ark. (64) tarafından dentin geçirgenliğini ölçmek için geliştirilmiş, Derkson ve ark. (65) tarafından dişrestorasyon arasındaki mikrosızıntıyı ölçmek için kullanılmış ve endodontik sızıntı ölçümleri için Wu ve ark. (66) tarafından modifiye edilmiştir. Modifiye edilen bu sistem oksijen tüpü, basınçlı tampon bölge, kapiller cam tüp, mikro şırınga, paslanmaz çelik tüp ve bunları birbirine bağlayan plastik tüpten oluşmaktadır (Şekil 3). Oksijen tüpünden basınç verildiği zaman basınçlı tampon bölgedeki distile su, tüm sistemi doldurur. Daha sonra oksijen tüpü kapatılır ve mikro şırınga yardımıyla 1 mm boyutunda hava kabarcığı oluşturulur ve bu hava kabarcığının kapiller cam tüp bölgesine gelmesi sağlanır. İncelenecek her bir örnek öncelikle serum lastiği ve bir bağlayıcı aracılığıyla 18 gauge lik paslanmaz çelik tüpe bağlanır. Bunun için kökler iç çapı 3 mm, dış çapı 7-8 mm ve uzunluğu 4-5 cm olan serum lastiklerinin içerisine, apikal kısım içeride koroner 1-2 mm lik kısım dışarıda olacak şekilde yerleştirilir. Köklerin serum lastiği dışında kalan 1-2 mm lik koroner kısımları ile serum lastiği arasında oluşabilecek herhangi bir sızıntı ihtimaline karşı bu bölgelere yapıştırıcı sürülür. Paslanmaz çelik tüp bir polietilen boru (Fisher Scientific, Pittsburgh, PA) yardımı ile kapiller cam tüpe (Microcaps, Fisher Scientific, Pittsburgh, PA) bağlanır. Kapiller cam tüp ile 28

paslanmaz çelik tüp arasına mikro şırınga yerleştirilir. Oksijen tankı açılır ve basıncın 3 psi olması sağlanır. Hava kabarcığının hareketi gözlenerek sıvı geçişinin hacmi hesaplanır. Bu ölçümler 2 dk lık aralıklarla 4 kez tekrarlanır. Bu ölçümlerin ortalamaları hesaplanır. Şekil 3: Sıvı Filtrasyon Cihazı Doldurulmuş kök kanalı Plastik Tüp Bağlayıcı Oksijen Basınç Tankı Paslanmaz Çelik Tüp Mikropipet T Tübü Sıvı Akışı Hava balonu Distile Su Basınç Kaynağı Mikroşırınga 29

3.MATERYAL VE YÖNTEM 3.1.Dişlerin Hazırlanması Çalışmamızda protetik veya periodontolojik amaçla yeni çekilmiş 40 adet mandibular tek köklü, korono-apikal yönde eşit boyda premolar dişler kullanıldı. Dişlerin üzerindeki eklentiler ve yumuşak doku artıkları periodontal küret yardımıyla temizlendi. Dişler, çalışmada kullanılıncaya kadar distile su içinde +4ºC de bekletildi. Dişlerde önce, elmas rond frezle endodontik giriş kavitesi açıldı. Daha sonra dişler mine sement sınırından su soğutması altında elmas fissür frezle horizontal olarak kesildi. Tüm dişlerin, çalışma boyları #15 Hedström tipi kanal aleti ile apikalden 1 mm kısa olacak şekilde belirlendi. Çalışmamız için dişler rasgele 3 grupta 10 diş, 2 grupta 5 diş olmak üzere 5 gruba ayrıldı. 3. 2.Örneklerin Kanal Preparasyonlarının Yapılması 3.2.1. Grup 1 Step-back preparasyon yapılacak olan 10 dişin kanal ağızlarına #2 Gates-Glidden frezi ile frezin başı büyüklüğünde yaklaşık 2-3 mm girildi. Dişler mine sement sınırından itibaren elmas fissür frezle horizontal olarak kesildi. Dişler çalışma boyunda, #15, #20, #25, #30 kanal aletleri ile prepare edildi. Apikal preparasyon #30 kanal aleti ile bitirildi. Apikal preparasyonlardan sonra genişletme #35, #40, #45, #50, #55 kanal aletleriyle step-back preparasyonu yapılarak tamamlandı. Kanal aletleri arasında %2,5 lik NaOCI ile 1 ml irigasyon yapıldı. Daha sonra, son irigasyon yapıldı. 30

İlk önce %5 lik EDTA (etilendiamin tetra asetik asit) solüsyonu ile 5 ml irigasyon, daha sonra %2,5 lik NaOCI solüsyonu ile 5 ml irigasyon, en son olarak 5 ml distile su ile irigasyon yapıldı. Daha sonra kanallar #30 kağıt konlarla kurulandı. Diğer aşamalar için ıslak gazlı bez içinde bekletildi. Yapılan işlemler sonrasında bu gruptaki dişler lateral kompaksiyon tekniği ile dolduruldu. Kanalların apikal preparasyonları en son #30 kanal aleti ile bitirildiğinden lateral kompaksiyon sırasında ana apikal kon #30 idi. Ana güta perka ile çalışma boyunda tug-back sağlanıp sağlanılmadığı kontrol edildi. Apikalden taşan ana apikal kon çalışma boyunda tug-back sağlanıncaya kadar apikalden kesildi. #25 spreader (Kerr, NewYork, ABD) lastik rondel ile çalışma boyundan 1 mm kısa olacak şekilde ayarlandı. Kök kanal patı olarak Diaket (Espe, Seefeld, Almanya) kullanıldı ve üretici firma önerisine uygun olarak karıştırıldı. Daha sonra ana apikal kon kanal patına bulanıp çalışma boyunda kanala gönderildi ve #25 spreader ile kanalda ana apikal konun yanından geçilerek, lateral kompaksiyon yapıldı. Yardımcı güta perka konlar olarak #25 güta-perkalar seçildi. #25 spreader, kanalda kanal boyunun 1/3 koroner bölümüne giremeyinceye kadar, lateral kompaksiyona devam edildi. Daha sonra ısıtılmış bir el aleti ile kanalın girişinin üzerindeki fazla güta perkalar uzaklaştırıldı. 3.2.2. Grup 2 Preparasyon Hero Shaper in kullanım prensiplerine göre yapıldı. Önce #20 kanal aletinin sırasıyla 0,06 açılı ucu ile alet kanalın 2/3 koroner bölümüne girecek şekilde; 0,04 açılı uç ile kanalda çalışma boyundan 2 mm kısa ve 0,02 açılı ucuyla alet çalışma boyunda olacak şekilde preparasyon 31

yapıldı. Daha sonra tüm preparasyon işlemlerine #25 ve #30 kanal aletlerinin 0,06, 0,04 ve 0,02 açılı uçları ile aynı şekilde devam edildi. Kanal aletleri arasında %2,5 lik NaOCI ile 1 ml irigasyon yapıldı. Preparasyon en son #30 kanal aletinin 0,02 açılı ucu ile bitildikten sonra tekrar geriye dönülerek 0,04 açılı uç ve en son 0,06 açılı kanal aleti ile aletler çalışma boyunda olacak şekilde tamamlandı. Son irigasyon Grup 1 deki gibi yapıldı. Daha sonra kanallar #30 kağıt konlarla kurulandı. Yapılan işlemler sonrasında bu gruptaki dişler Grup 1 deki gibi dolduruldu. 3.2.3. Grup 3 Preparasyon Grup 2 deki gibi yapıldı. Son irigasyon Grup 1 deki gibi yapıldı. Daha sonra kanallar #30 kağıt konlarla kurulandı. Yapılan işlemler sonrasında bu gruptaki dişler açılı tek kon tekniği ile dolduruldu. Tek kon tekniği ile doldurulan kanallarda, Hero Shaper ile genişletilen kanalların en son genişletildiği alet ile uyumlu olan #30 0,06 açılı güta perkalar (Aceone- Endo, Aceonedent, Kore) kullanıldı. Güta perkaların çalışma boyunda sıkışması kontrol edildi. #30 0,06 açılı güta perkalar kanal patına bulanıp, aşağı yukarı ve kanal duvarlarına değecek şekilde rotasyon yaptırılarak kanallara yerleştirildi. Daha sonra kanalın girişinin üzerindeki fazla güta perka ısıtılmış bir el aleti ile kesildi. 3.2.4. Grup 4 (Pozitif Kontrol Grubu) Step-back tekniği ile prepare edilen 5 diş pozitif kontrol grubu oluşturmak üzere doldurulmadan boş bırakıldı. 32

3.2.5. Grup 5 (Negatif Kontrol Grubu) Rastgele 5 diş üzerindeki eklentiler ve yumuşak doku artıkları periodontal küret yardımıyla temizlendi. Hiçbir işlem yapılmadan bekletilerek negatif kontrol grubu oluşturuldu. Dişlerin bütünlüğünde herhangi bir bozulma yoktu. 3.3.Örneklerin Sıvı Filtrasyon Yöntemi İçin Hazırlanması Ve Uygulanması Kanallar doldurulduktan sonra 4 gruptaki dişler nemli gazlı bezler içerisinde petri kutularına yerleştirildi. Çapı 7-8 mm uzunluğu 4-5 cm olan serum lastiklerinin içine dişler koronerlerinden 1-2 mm açık kalacak şekilde yerleştirildi ve koronerlerine yakın kısmından yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Bu sayede, yapıştırıcı maddenin dişin apikaline ve koronerine penetre olmaması ve böylece sıvının geçişine engel olmaması amaçlandı. Sonra dişler numaralandırıldı (Şekil 4 a). Bu şekilde hazırlanan dişler serum lastiğinin boş olan ucuyla sıvı filtrasyon yöntemini sağlayan cihaza sırayla bağlandı (Şekil 4 b). Böylece tüm dişlerin aynı süredeki apikal sızıntıları tek tek ölçülüp kaydedildi. Şekil 4 a: Örneklerin hazırlanışı 33

Şekil 4 b: Örneklerin apikal sızıntılarını ölçmek için sıvı filtrasyon cihazına bağlanması Tüm dişlerin apikal sızıntıları ölçüldükten sonra dişlerden serum lastikleri çıkarıldı ve dişlerin dış yüzleri yapıştırıcı maddeden temizlendi. Sonra 5 mm lik enjektörlerin uç kısımları (iğne kısmı) öncelikle dişlerin koronerinden güta perkaların görünen kısmına yapıştırıcı madde gelmeyecek ve koroner kısımlarının boşluğuyla enjektörün iğneden oluşan uç kısmının plastik kısmındaki boşluk uç uca gelecek şekilde yapıştırıldı. Sonra yapıştırma işlemi bittikten sonra, yapıştırılan kısmın dış yüzeyi soğuk akril ile kaplandı. Sonra apikal sızıntıları ölçmek için numaralandırılan dişler numaraları aynı kalmak üzere tekrar numaralandırıldı (Şekil 5). Bu sayede, aynı dişin hem apikal hem koroner sızıntısı arasındaki ilişkinin karşılaştırılması amaçlandı. 34

Şekil 5: Örneklerin hazırlanışı Sonra dişler bu aşamada koroner sızıntılarının ölçülmesi için iğnenin uç kısmından sıvı filtrasyon yöntemini sağlayan cihaza sırayla bağlandı. Böylece tüm dişlerin aynı süredeki koroner sızıntıları tek tek ölçülüp kaydedildi (Şekil 6 a-b). Şekil 6 a: Örneklerin koroner sızıntılarını ölçmek için sıvı filtrasyon cihazına bağlanması 35

Şekil 6 b: Örneklerin koroner sızıntılarını ölçmek için sıvı filtrasyon cihazına bağlanması Ardından dişlerin koronerindeki soğuk akril, elmas fissür frezle kesilerek çıkarıldı. Dişlerin dış yüzeyi yapıştırıcı maddeden ve akrilden temizlendi ve dişlerin numaraları karıştırılmadan ıslak gazlı bezlerin içerisine konularak petri kaplarına yerleştirildi. 3.4. Örneklerin Boya Penetrasyon Yöntemi İçin Hazırlanması Ve Uygulanması Dişler boya penetrasyon yöntemi için apikal 1 mm sine ve koronerdeki horizontal yüzeye gelmeyecek şekilde iki kat tırnak cilası (Maybelline, Newyork, ABD) sürülerek örtülendi. Tırnak cilası kuruduktan sonra aynı yüzeyler bir kez de mumla örtülendi. Bunun için pembe mum eritilerek kullanıldı (Şekil 7). 36

Şekil 7: Dişlerin mumla kaplanması Buradaki amaç boyanın sadece apikal ve koronerden penetre olmasını sağlayarak hem apikal hem de koroner sızıntıyı ölçmektir. Bu arada dişlere verilen numaralar değiştirilmeden kaydedildi. Bu şekilde hazırlanan dişler numara sırasıyla bir kaba yerleştirildi (Şekil 8). Şekil 8: Örneklerin kaba yerleştirilmesi Siyah mürekkep (Pelikan, İstanbul,Türkiye) 1:1 oranında distile su ile sulandırıldı. Bu şekilde elde edilen boya, yavaşca kaba dişlerin yüzeyini kaplayacak kadar döküldü. Dişlerin boya içinde 18 saat beklenmesi sağlandı. 37