Karyogram ile Çocuklarda Çürük Riskinin Belirlenmesi

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Karyogram ile Çocuklarda Çürük Riskinin Belirlenmesi Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Rukiye Irmak UZLUER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ece EDEN İzmir - 2010 1

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Karyogram ile Çocuklarda Çürük Riskinin Belirlenmesi Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Rukiye Irmak UZLUER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ece EDEN İzmir - 2010

ÖNSÖZ Bu tez çalışmamın oluşmasında, değerlendirilmesinde kısacası tezin her aşamasında bana fikirleriyle desteğini esirgemeyen, yardımcı olan ve yol gösteren sevgili hocam Prof. Dr. Ece Eden e ve tüm yaşantım boyunca desteğini ve sevgisini her zaman hissettiğim her zaman yanımda olan annem, kardeşim ve Göksel e sonsuz teşekkür ediyorum. İzmir, 2010 Stj. Diş Hekimi Irmak UZLUER

İÇİNDEKİLER 1. Giriş...1 2. Genel Bilgiler.. 2 2.1.Diş Çürüğü Tanımı...2 2.2.Diş Çürüğü Etyolojisi...2 2.3.Çürük Teşhisi...4 2.4.Risk...5 2.4.1.Çürük Riski...5 2.4.2.Çürük Riskinin Belirlenmesi...6 2.4.3.Çürük Riskinin Belirlenmesinde Etkili Faktörler...7 2.4.4.Çürük Risk Modelleri...11 2.5.Karyogram...14 2.5.1.Karyogramın Kullanımı...16 2.5.2.Karyogramın Bölümleri...17 2.5.3.Karyogramda Yer Alan Skorların Açıklanması...22 3. Gereç ve Yöntemler...28 3.1.Verilerin Toplanması...28 3.1.1.Anket Formunun Hazırlanması ve Doldurulması...28 3.1.2.Klinik Muayene...29 3.1.3.Tükürük Testleri...29 3.1.3.1.Tükürük Akış Hızı...30 3.1.3.2.Tükürük Tamponlama Kapasitesi...30 3.1.4.Verilerin Değerlendirilmesi ve Karyogram'a Aktarılması...31 3.1.5.Çürükten Korunma Olasılığının Değerlendirilmesi...33 4. Bulgular...34

5. Tartışma...42 6. Sonuç...50 7. Özet...52 8.Kaynaklar......53 9. Özgeçmiş...59 Ekler (Anket Formu)...60

GİRİŞ Diş çürüğü, diş sert dokularının mikroorganizmalar tarafından yıkımı ile ortaya çıkan patolojik olaylar zinciridir. Mutans streptokoklar, laktobasilluslar ve aktinomiçes türleri çürük oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Diş çürükleri dünyanın birçok ülkesinde önemli halk sağlığı problemlerinden biridir. Gelişmiş ülkelerin birçoğunda koruyucu diş hekimliği uygulamaları ile çürük görülme sıklığında azalma gözlenmiştir. Toplumumuzda ise hala ağız ve diş sağlığına gereken önem verilmemektedir (1). DSÖ ile 2004 yılında yapılan ortaklaşa çalışmada Türkiye Ağız ve Diş Sağlığı Durum Analiz Raporu yayınlanmıştır. Bu raporun sonuçlarına göre 5-6 yaş grubundaki çocukların %30.2'sinin çürüksüz ve dft değerinin ortalamasının 4 olduğu, 12 yaş grubundaki çocukların DMFT değerinin ortalamasının 1.9 olduğu bildirilmektedir (2). DSÖ nün Türkiye için 2020 yıl hedefi ise DMFT değerinin 1.5 tan fazla olmaması, çürüksüzlük oranının ise 6 yaş için %80 olması şeklindedir. Bu hedeflere ulaşmada koruyucu diş hekimliği çok önemlidir. Bunu sağlamak için de hastalığın ortaya çıkışının engellendiği etiyolojik faktörlere yönelik birincil koruma, erken tanı ve tedaviye yönelik ikincil koruma ve fonksiyon kaybının giderildiği, yani rehabilite edildiği üçüncül koruma hizmetleri uygulanmalıdır (2,3,4). Türkiye de çocuklarda süt dişlerinde çürük prevelans hızı %33.94, sürekli dişlerde ise %86-87 oranındadır (5). Çürüğün bu derece yaygın olduğu ülkemizde çürük riskinin öngörülmesi ve çürüğün erken teşhis

edilmesi; ağız hijjeni ideal seviyeye yükselmiş genç nesillere ulaşmayı sağlamakla birlikte tedavi gereksinimini azaltarak ülke ekonomisine katkıda bulunacaktır. Çürük riskini tahmin eden birçok model geliştirilmiş olmasına rağmen hiçbirisinin gerçekten etkili olduğu kanıtlanamamıştır. Bu risk tahmin etme yöntemleri uygulanırken ortaya çıkan problemi çözme denemesinde yeni bir bilgisayar programı olan Karyogram ortaya çıkmıştır. Ve diğer çürük riskini tahmin eden modellere göre daha kesin olarak çürük riskini değerlendirdiği yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur (6,7,8,9,10,11,12). Karyogram bireysel çürük riskini gösteren grafiksel bir şekildir. Farklı etiyolojik faktörlerin hastanın çürük riskini ağırlıklı olarak nasıl etkilediğini gösterir. Karyogram ayrıca eğitici bir bilgisayar programıdır. Karyogramın amaçları; çürükle ilişkili faktörlerin etkileşimini incelemek, çürük riskini nicelik olarak ifade etmek, bireye çürükten korunma yöntemleri önermek ve çürükten korunma şansını gösteren yüzdelik pasta hastaya gösterilerek hastanın motivasyonunu sağlamaktır (6). Bu çalışmanın amacı Karyogram kullanılarak 6-7 yaş grubundaki bir grup çocukta çürük riskinin değerlendirilmesidir. 1

GENEL BİLGİLER 2.1.Diş Çürüğünün Tanımı Zero ve arkadaşlarına göre (13) diş çürüğü estetik olmayan görünüme ve fonksiyon kaybına neden olabilen, diş yapılarının yıkımını içeren bulaşıcı kronik bir hastalıktır. Tatlı, soğuk ve sıcağa karşı ağrı ve hassasiyet semptomlarıyla kendini gösterir. Daha ileri dönemlerde ise endodontik tedavi veya diş çekimini gerektiren şiddetli ağrıların olduğu pulpal abselerle sonuçlanabilir. Diş çürüğünün başka bir tanımıda temizlenmemiş veya özel bakımla temizlenememiş dişlere ait yüzeylerde biriken dental plaktaki mikroorganizmaların faaliyeti sonucu oluşan asit ile o yüzeyin direnci düşük bir noktasından başlayan ve diş sert dokularının organoinorganik moleküllerinin giderek suda erir hale dönüşüp kimyasal bağlarının kopması şeklinde devam eden dinamik biyokimyasal olaylar dizisidir (14,15). 2.2.Diş Çürüğünün Etiyolojisi Diş dokusu çürük oluşumu için uygun konaktır. Diş çürüğü oluşabilmesinde 4 önemli faktör vardır. Bunların herhangi birinin olmadığı durumda diş çürüğü oluşmaz. Bunlar çürüğe yatkın diş (host), karyojenik ağız florası, substrat ve zamandır (Şekil 1). 2

Şekil 1. Diş Çürüğünün Başlaması İçin Gereken Faktörlerin Şematik Olarak Gösterilmesi Bunlar dışında bakteri plağının oluşumunu kolaylaştıran veya güçleştiren faktörler ve plaktaki asit üretimi için gerekli etmenleri azaltan veya arttıran etmenler yani çürük oluşumunda dolaylı olarak etkili faktörler vardır. Bunlar tükürük, beslenme, dişin morfolojisi ve konumu, ağız hijjeni, immün sistem, eğitim seviyesi, sosyoekonomik durum, yaşam tarzı ve flor kullanımı olarak sayılabilir (16). Zero ve arkadaşları (13) modern çürük kavramında da biyolojik faktörlerin yanı sıra sosyal, çevresel ve psikolojik faktörlerin de çürük oluşumuna etkisi olduğunu savunurlar (Şekil 2). Günümüzde diş çürüğü içerisinde biyolojik, sosyal, davranışsal ve psikolojik birleşenlerin bulunduğu genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşim olarak tanımlanmaktadır. 3

Şekil 2. Çürük Oluşumunda Etkili Faktörler (13) 2.3.Çürük Teşhisi Teşhis bir hastalığı klinik muayene ve ek testler gibi belirtilere ve anamneze dayalı semptomlara dayanarak tanımlama sanatı veya davranışı olarak tanımlanmaktadır (17). Çürük teşhis yöntemleri birçok farklı gruplama ile ayrılmıştır.ancak yapılmış bütün çalışmaları bir araya toplayacak olursak çürük teşhis yöntemleri şöyle sıralayabiliriz: (18,19,20,21) 1- Genel pratikte kullanılan gözle muayene metodu 2- Klinik gözle/sondla muayene metodu 3- Geleneksel bite-wing radyografi metodu 4- Dijital radyografi metodu 5- Bilgisayarlı radyografi metodu 6- Fiber optik transillimünasyon metodları 7- Elektriksel iletkenlik metodu 4

8- Dalgalı akım özdirenç spektroskopi tekniği 9- Endoskopik filtreli floresans metodu 10- Kantitatif lazer ışık üreten floresans metodu 11- Optik metodlar; optik çürük moniterizasyonu, optik tomografi, yakın kızılötesi (infrared) görüntüleme 12- Lazer floresans metodu 13- Ultrasonik ölçümlere dayanan metodlar 14- Elektronik çürük monitörü metodu 15- Floresans yardımlı çürük kaldırma apareyi ile birlikte kullanılan görülebilir floresans metodu. Çürük teşhisinin önemi şu şekilde sıralanmaktadır: 1.Tedavi şekline karar verebilmek için gerekli olan temelin oluşturulması 2.Hastaların bilgilendirilmesi ve hastalara önerilerde bulunulması 3.Toplum bazında sağlık hizmeti planlaması için tavsiyelerde bulunulması (17). 2.4.Risk Sağlık hizmetleri açısından risk, özel bir olaya maruz kalındıktan sonra özel bir sonucun ortaya çıkma olasılığı olarak tanımlanabilir (6,18,22,23). 2.4.1.Çürük Riski Bireyde belirli bir süre içinde çürük lezyonu oluşma olasılığıdır. Çürük oluşumuna sebep olan birçok faktörün bir araya gelmesi veya yetersiz savunma mekanizmasının bir sonucu olarak çürük riskinde artış görülür (18,21,25,26). 5

Çürük riski tanımlaması yapılırken çürük aktivitesi, çürüğe yatkınlık ve çürük için risk profili gibi ayırt edici kavramları bilmek gerekmektedir. Çürük aktivitesi çürük lezyonunun ilerleme hızının ölçümüdür veya belirli bir sürede oluşan veya ilerleyen çürük lezyonlarının toplamıdır. Çürüğe yatkınlık söz konusu olan dişin çürük oluşturan çevreye yatkınlığı veya direnci olarak tanımlanır. Çürük için risk profili hastalığın prevalansı, insidansı, tedavi ihtiyacı gibi semptomlarının, etyolojik faktörlerinin, risk faktörlerinin ve koruyucu faktörlerinin kombine edilerek el ile veya bilgisayar yardımı ile grafikleştirmesi sonucunda ortaya çıkar (18,19,21,23,24,26). 2.4.2.Çürük Riskinin Belirlenmesi Diş hekimliğinde çürük riskinin belirlenebileceği yaklaşımı 1980 li yılların başlangıçında ortaya çıkmış olup son 20 yılda popülarite kazanmıştır (27,28,29). Çürük riski birçok faktörün birleştirilmesi ve analiz edilmesi ile belirlenebilmektedir ve çürük riskinin bilinmesi günlük pratikte bireysel hasta riskini önceden değerlendirerek, çürükte rol alan temel faktörleri belirlemekte ve hastaya bireysel ihtiyaçlarına yönelik spesifik koruyucu yöntemler önermekte yardımcı olmaktadır (18). Çürük riskinin belirlenmesinin amaçları üç madde (24,25,31,32) ile sıralanabilmektedir: 1. Güvenli olarak daha uzun kontrol randevularının verilebilmesi için düşük risk grubunda bulunan hastaların belirlenmesi 2. Çürüğün aktif hale gelmeden önce çürük riski yüksek olan hastaların belirlenmesi 6

3. Çürüğün aktif olduğu hastalarda çürüğün durumundaki değişikliklerin takip edilmesi 2.4.3.Çürük Riskinin Belirlenmesinde Etkili Faktörler Çürük riskinin değerlendirilmesinde rol oynayan faktörlerden en sık kullanılanları şu şekilde sıralanabilir: 1. Mevcut çürük durumu : Birçok epidemiyolojik ve klinik çalışmada kavitasyon oluşmuş ve oluşmamış çürük ile ilerde oluşabilecek çürük durumu arasında pozitif ilişki saptanmıştır (18,21,22,24,25,31,32). 2. Flor alımı : Flor alımının yapılan çalışmalarda demineralizasyonu önlediği, remineralizasyonu sağladığı, plaktaki bakterin metebolizmasını enzimlerini inhibe ettiği, plakta asit üretimini inhibe ettiği, plağın dişe adaptasyonunu önlediği görülmüştür. Bu yüzden çürüğü önlemede düzenli floroid alınımının önemli olduğu bilinmektedir (21,25,30,31,33,34). 3. Ağız hijyeni alışkanlıkları ve plak : Ağız hijeninin kötü olması dental plak oluşumuna neden olur. Yapılan araştırmalarda dental plağın çürük oluşumuna etki eden faktörlerden biri olduğunu göstermiştir (18,21,25,30,31,33). 4. Tükürük bakterileri : Yapılan birçok in vivo ve in vitro çalışmada tükürükte saptanan S. mutans ve laktobasillus sayısı ile çürük lezyonu arasında ilişki tespit edilmiştir (21,23,30,35,36). M.streptokoklar çürük başlangıcında, laktobasilluslar dentin çürüklerinde ve actinomycesler ise kök çürüğü lezyonlarından sorumlu tutulur (37). 7

Yapılan çalışmalarda M. Steptokok ve Laktobacilluslar arasında pozitif bir ilişki varlığı bulunmuştur (38). 5.Tükrük Akış Hızı ve Tükrüğün Tamponlanması: Tükrük akış hızı azalmış bireylerde çürük aktivitesinin belirgin olarak arttığı bilinmektedir (23,24). Yapılan çalışmalarda tükürüğün ağız sağlığı için etkileri şu şekilde sıralanabilir (18,23,26): Bunlar: Ağızda yıkayıcı etkisi Yiyecek ve bakterileri uzaklaştırarak plak oluşmasını önleme Bikarbonat, fosfat ve amfoterrik protein içeriğinden dolayı ağızda PH ve tamponlama kapasitesinde artış Tükürük akımının artışı ile dişte remineralizasyon sağlanması ve çözünmeyi önleme Tükürük içersindeki antikorlar (Ig A) ve lizozim, laktoferrin, laktoperoksidaz nedeni ile antibakteriyal ve antiviral aktiviteye sahip olma Tükürük bezlerinin bulunduğu bölgeye radyasyon uygulanması, bazı ilaçlar ve hastalıklar tükürük salınımında azalmaya neden olur. Tükürük akışındaki azalma diş çürüğünün artışına neden olur. Tükürük Salınımında Azalma Görülen Başlıca Sistemik Durumlar (21,23,26,30): İlaçlar Psikolojik faktörler Sjögren sendromu Hormonal değişiklikler 8

Diyabet Dehidratasyon Nörolojik hastalıklar Pankreas hastalıkları Karaciğer bozuklukları Beslenme bozuklukları Sistemik lupus eritematozis İmmün yetmezlik (AİDS) Tükürük bezi hastalıkları Sigara Yaşlanma Tükürük Akımında Azalmaya Neden olan İlaçlar: Antidepresanlar Antipsikotik ilaçlar Trankilizanlar Hipnotikler Antihistaminikler Antikolinerjikler Antihipertansifler Diüretikler Antiparkinson ilaçları İştah kesiciler Mide bulantısını kesen ilaçlar Antiemetikler 9

Kas gevşeticiler Balgam sökücüler Tamponlama kapasitesi akış hızına paralel seyretmektedir (18,25). Çürük oluşumunda tükürüğün tamponlama kapasitesi ve akış hızı en önemli iki faktör olarak düşünülürken, protein konsantrasyonu, değişik iyonlar ve enzim aktiviteleri gibi diğer tükürük ile ilgili faktörler de diş çürüğü oluşumunda etkilidir (18,21,23,26). 6-Diyet Besinlerin karyojenitesi ile çürük riski ilişkilidir. Besinlerin karyojenitesi besinin kimyasal yapısına, fiziksel yapısına, hazırlanışına, yenme şekline ve yenme sırasına bağlıdır. Günümüzde çürük gelişmiş toplumlarda şeker tüketiminin çürük prevelansı üzerinde etkisinin oldukça düşük olduğu bildirilmektedir. Dolayısıyla ağız hijjeni iyi olan çocuklarda beslenme alışkanlıklarına bakılmaksızın çürük artışının çok az olduğu gösterilmiştir. Bunun yanında fazla şeker tüketimi çürük prevelansında artışa sebep olduğu bildirilmektedir (18,20,22,26,30). 7- Sosyal faktörler a. Yaş Yapılan çalışmalarda yaşla birlikte çürük prevalansının arttığı gözlenmiştir (18,21,39). Sürmekte olan dişlerin okluzal plana ulaşıp mine olgunlaşmalarını tamamlayana kadar özelikle pit ve fissür yüzeylerinin çürüğe yatkın olduğu bildirilmiştir.(18,23,26) 10

b. Cinsiyet Çocukluk ve ergen dönemde kızların DMFT skorlarının erkeklerden daha yüksek olduğu bulunmuştur.(ancak kızların ağız hijyenleri genel olara erkeklere göre daha iyidir (18,35).) c.sosyoekonomik durum: Sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan topluluklarda çürük prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir (18,21,22,31). d.ailesel faktörler Genetik bilimindeki gelişmeler ile bireylerin fenotipik durumları ile çürük oluşumu arasında ilişki olduğuna dair bir görüş vardır. Bu duruma en iyi örnek anneden çocuğa S. mutans geçişidir. Bunun dışında genetik olarak çocuğa geçen dişlerin morfolojisi, pozisyonları, okluzyon,tükürük akış hızı ve immün sistem bozuklukları da etkilidir (18,22). e. Eğitim ve meslek ile ilgili faktörler Fırın, şekerleme fabrikası ve çikolata fabrikasında çalışanların çürük prevalansı yüksek bulunmuştur (19). 8-Genel tıbbi faktörler Bazı sistemik, psikolojik, sinirsel hastalıkların ve tükürük bezlerinin hastalıkların çürük oluşumuna etkisi vardır (19,21). 9-Düzenli Diş Hekimi Kontrolleri 10-Diğer Faktörler Protez kullanımı, hijen alışkanlıkları, hastanın yalnız yaşayıp yaşamaması gibi faktörler diş çürüğü riskinde etkilidir (21,31). 11

2.4.4 Çürük Risk Modelleri Çürük risk modelleri çürük oluşumuna neden olan veya çürük oluşumunu önleyen faktörlerin birbirleriyle ilişkisine göre çürük riskini inceleyen yöntemlerdir. Regresyon analizleri ile elde edilen modeller, yaş grupların risk profilleri ve bir bilgisayar programı olan Karyogram çürük risk modeli olarak kullanılmaktadır (9,40,41). Powell ve arkadaşlarına (39) göre ideal çürük riski belirleme metodunda olması gerekenler şöyle sayılabilir: 1. Hastanın yaşına uygun olmalıdır. 2. Diş hekiminin çalışma stiline uygun olmalıdır. 3. Populasyondaki çürük prevalansına uygun olmalıdır. 4. Kolay temin edilebilen ve pahalı olmayan ölçümlere dayanarak elde edilen çoklu faktörler içermeli ve bu faktörler içinde mevcut çürük durumu mutlaka yer almalıdır. 5. Spesivite ve sensitivite toplamı en az %160 olmalıdır. Regresyon Analiziyle Çürükte Etkili Faktörlerin Belirlenmesi : Bu modellerde çürükle ilişkili risk faktörleri regresyon analizleri ile değerlendirilip, hangi risk faktörlerinin yeni oluşan çürük lezyonları ile ilişkili olduğu tespit edilmeye çalışılmaktadır. Bu modellerde her faktör eşit olarak ağırlıklandırılmaktadır. İncelenen yaş grubundaki bireylerde çürük oluşumunda en etkili faktörler belirlenip, bu faktörler değerlendirilerek çürük riski tahmin edilir (39,42). Bireysel Risk Profili : Yaş gruplarına göre çürük insidansı, çürük prevalansı, çürüğe doğrudan neden olan faktörler, çürük oluşumunu modifiye eden iç ve dış faktörler ve koruyucu faktörler birlikte değerlendirilerek risk profilleri oluşturulur. Bireysel 12

çürük riski: C(0) risk yok, C(1) düşük risk, C(2) orta riskli, C(3) yüksek risk olarak ifade edilir. Bireysel çürük riski okul öncesi çocuklarda (Tablo 1), çocuklarda (Tablo 2), yetişkinlerde ve yaşlılarda olmak üzere 4 grupta farklı kritere göre değerlendirilir (43). Tablo 1. Okul öncesi çocuklarda çürük riski (43) 13

Tablo 2. Çocuklarda (6-9 yaş) çürük riski (43) 2.5 Karyogram Karyogram 1996 yılında literatüre girmiştir. Çürük risk faktörlerinin ağırlıklı değerlendirmesini yaparak çürük riskini belirler. Karyogram Malmö Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi tarafından tasarlanmıştır. Çürük deneyimi, diyet içeriği ve sıklığı, plak miktarı, tükürükteki mutans streptokok sayısı, tükürük akış hızı ve tamponlama kapasitesi, florür preparatlarının kullanımı, çürükle ilişkili sistemik hastalıklar ve klinisyenin izleniminin etkileşimini değerlendiren interaktif bir bilgisayar programıdır. Program 13 14

farklı dilde geliştirilmiştir ve kendi içinde yaklaşık 5 milyon farklı kombinasyon oluşturabilmektedir (9,10). Karyogram ın ilk versiyonu evrensel olarak diş çürüğündeki azalmanın altında yatan yöresel faktörlerin tespit edilebilmesi için yapılan geniş çaplı bir projenin kursunda tasarlanan bir eğitim modeli olarak 1996 yılında geliştirilmiştir. Bu eğitim modeli ortaya çıktıktan sonra 1997 yılında Bratthall ve arkadaşları çürük riskine odaklanarak Karyogram ın interaktif bilgisayar modelini yaratmışlardır (6,9,41). Karyogramın amacı çürük riskini nicelik olarak ifade etmek ve bireye özgü korunma yöntemleri önermektir. Bratthall ve arkadaşları (6) tarafından oluşturulan Karyogram beş bölümden oluşan pasta dilimli grafik ile gösterilmiştir. Bu yeşil, koyu mavi, kırmızı, açık mavi ve sarı ile gösterilen beş farklı renk diş çürüğü ile ilişkili farklı grupları gösterir. Koyu mavi diyet içeriğini ve diyet alınımının sıklığını, kırmızı bölüm plak miktarını ve mutans streptekokların kombinasyonunu gösterir. Geriye kalan yeşil bölüm ise çürükten korunma şansının yüzdelik dilimini verir (Şekil:3). Büyük bir yeşil kısım çürük riskinin düşük olduğunu iyi bir ağız sağlığını gösterirken; küçük yeşil kısım ise çürük riskinin yüksek olduğunu gösterir. 15

Şekil 3. Pasta Dilimli Grafik. 2.5.1 Karyogram'ın Kullanımı Bratth ve arkadaşları (6) Karyogram'ın kulanımını aşağıdaki şekilde anlatmışlardır. Hastanın Kaydı: Programa ilk olarak hastanın adı-soyadı, muayene tarihi ve hekimin ismini içeren kayıt bilgileri girilir. Ancak bu bilgiler programa kaydedilemez sadece çıktı alınarak saklanabilir (Şekil 4). Şekil 4. Hastanın kaydı 16

Fonksiyonlar: (Şekil 5): Ekranın sol üst köşesindedir. 1.Çıkış - Programı kapatır. 2.Yeni - Yeni bir hasta için yeni, boş bir ekran açar. 3.İlgili - Programla ilgili durumları gösterir. 4.Yardım - Programın nasıl çalıştırılacağı ile ilgili daha fazla bilgi edinilir. 5.Notlar - Hasta ile ilgili kayıt ve yorumların yazılması için sayfa açar. 6.Başlangıç açıklaması ve önerilen ölçümler - Programa girilen skorlara dayanarak elde edilebilecek hedeflenen koruyucu ve klinik faaliyetleri gösterir. 7.Çıktı - Karyogram ın veya önerilerin çıktısını alır. Şekil 5. Fonksiyonlar 2.5.2 Karyogram'ın Bölümleri Ekranın sol alt köşesinde ise farklı renkte sekmelerde ise koyu mavi renk diyeti, kırmızı renk bakteriyi, açık mavi renk hassasiyeti ve sarı renk şartları gösterir. 17

Şekil 6. Karyogramın Farklı Renkteki Bölümleri Ülke Bölge Seçimi: Çürükle ilişkili faktörlerin etkinliği ülkelerin sosyal ve ekonomik yapılarına göre değişebilmektedir. Bu nedenle programda ülke/bölge için standart, düşük ve yüksek risk şeklinde üç farklı seçenek (Şekil 7) bulunmaktadır. Program, suları florlanmamış sanayileşmiş ülkeler için standart seçeneğinin kullanılmasını önermektedir. Şekil 7. Ülke bölge seçenekleri Grup Seçenekleri: Program grup için standart, düşük ve yüksek risk şeklinde üç farklı seçenek içermektedir. Çok sayıda açığa çıkmış kök yüzeyine sahip yaşlı bireyler için yüksek risk seçeneğinin kullanılması önerilmektedir. 18

Şekil 8. Grup seçenekleri Verilerin Skorlanması: Ekranın sağ tarafında ise çürükle ilgili faktörlere verilen skorlar yer alır. Programda yer alan her faktör önceden belirtilen kriterler göz önünde bulundurularak 0 dan 2 veya 3'e kadar sıralanan skalaya göre skorlanır. 0 olumlu yönde bir skorken skor 3'e doğru gittikçe çürük açısından olumsuz bir skor olarak değerlendirilir. Skorlama yapılırken daha önceki çürük deneyimleri, alakalı hastalıklar,diyetin karyojenitesi, fermente edilen yemek sayısı, günde kaç kez yemek yediği, plak miktarı, m.steptokok miktarı,florid programı, tükrük sekresyonu, tamponlama kapasitesi ve klinik yargı değerlendirilir (Şekil 9). Şekil 9. Karyograma Girilen Skorlar 19

Bu skorların en az 7 tanesi programa girilip enter tuşuna basıldığında ekranın ortasında karyogram belirir (Şekil 10,11). Ancak doldurulmamış her bir kutucuk programın spesivitesini azaltmaktadır. Şekil 10. Skorlar girilmeden ekranın görüntüsü Şekil 11. Skorlar girildikten sonra ekranın görüntüsü 20

Başlangıç verilerinin programa girilmesini takiben her birey için çürükten korunma şansının yüzdesi kaydedilir. Çürükten korunma olasılığı değeri 0-100 arasında değişmektedir. Çürük oluşumu açısından %0-20 yüksek riski, %21-80 orta riski (%21-40, %41-60, %61-80), %81-100 ise düşük riski ifade etmektedir. Çürükten korunma yöntemlerinin önerilmesi: Ekranın sol üst köşesinde başlangıç açıklaması ve önerilen ölçümler yer alır (Şekil 12). Bu bölümde bireyin çürük riski, çürükle ilişkili faktörlere göre yorumlanır. Hastadaki etkin risk faktörlerine göre çürükten korunma yöntemleri önerilir. Şekil 12. Çürükten korunma yöntemlerinin önerilmesi 21

2.5.3 Karyogramda Yer Alan Skorların Açıklanması Bratthall ve arkadaşları (6) Karyogram'da yer alan faktörlere verilen skorları şu şekilde açıklamışlardır. 1) ÇÜRÜK DENEYİMLERİ SKOR 0= Çürük yok, dolgu yok AÇIKLAMA 1= Normalden iyi Tamamen çürüksüz dişlerin varlığı, daha önce yapılmış dolgu, çürük kavitesi veya çürüğe bağlı çekilmiş diş yok. 2= Aynı yaş grubu için normal Aynı yaş grubu ile kıyaslandığında normal. 3= Normalden kötü Aynı yaş grubu ile kıyaslandığında normalden kötü veya son bir yıl içinde birkaç yeni çürük lezyonu varlığı. Bu skorlama hastanın yaşadığı ülkede veya bölgede çürük prevelansı biliniyorsa yapılır. Geçmiş çürük deneyimlerinde varolan çürükler, dolgu sayısı, kayıp dişler göz önünde bulundurulur. Bunun için çürük prevelans hızı, DMFT, DMTS, dft, dfs kullanılır. Çürük prevelans hızı: Bir toplumda ağızda çürük veya sonuçlarını taşıyan birey sayısı Toplam muayene edilen birey sayısı edilir. x 100 olarak ifade DMFT: Muayene edilenbireylerdeki toplam çürük,dolgulu ve eksik diş sayısı Toplam muayene edilen birey sayısı x100 olarak ifade edilir. dft: DMFT indeksinin süt dişleri için hesaplanan formudur.dmft de kullanılan M (missing) bileşeni kullanılmaz, çünkü süt dişinin fizyolojik rezorbsiyonu nedeniyle mi çürük nedeniyle mi kaybedildiği bilinemez. Bu indekslere göre bulunan toplumdaki ortalamaya göre skorlanır. 22

2) İLGİLİ HASTALIKLAR SKOR AÇIKLAMA 0= Hastalık yok Çürük ile ilişkili genel bir hastalık belirtisi yok. Hasta sağlıklı. 1= Hafif derecedeki hastalık/durum Çürük oluşumunu dolaylı olarak etkileyecek genel bir hastalık veya zayıf görüş, hareket edememe gibi çürük riskinin yüksek olmasına sebep olabilecek diğer durumların varlığı. 2= Uzun süren şiddetli derecedeki hastalık/durum Hasta yatağa bağımlı olabilir veya hastada örneğin tükürük akışını engelleyecek devamlı ilaç kullanma hikayesi olabilir. 3) DİYETİN KARYOJENİTESİ SKOR 0= Çok az fermente edilebilen karbonhidrat 1= Az fermente edilebilen karbonhidrat, 'karyojenik olmayan' diyet 2= Orta fermente edilebilen karbonhidrat içeriği 3= Fazla fermente edilebilen karbonhidrat alımı, uygun olmayan diyet AÇIKLAMA Çok az fermente edilebilen karbonhidrat, çürük açısından oldukça iyi diyet. Şekerler ve diğer çürüğe neden olan karbonhidratlar çok az seviyede. En düşük Laktobasil sınıfı. Az fermente edilebilen karbonhidrat, 'karyojenik olmayan' diyet, çürük açısından uygun diyet. Şekerler ve diğer çürüğe neden olan karbonhidratlar az seviyede. Bilgilendirilmiş grup için diyet. Orta fermente edilebilen karbonhidrat içeriği. Şekerler ve diğer çürüğe neden olan karbonhidratlardan göreceli olarak zengin diyet. Çürük açısından uygun olmayan diyet. Şekerler ve diğer çürüğe neden olan karbonhidratların fazla alımı. Hastaya ait doğru bir yargıya varabilmek için 3 günlük diyet listesi (bir hafta sonu dahil edilmelidir) istenmelidir. Diyetin karyojenitesi ise şeker skoru 23

hesaplanarak değerlendirilebilir. Buna göre şekerli yiyecekler 3 gruba ayrılır ve diyet listesindeki sıklıklara göre puanlanır. Diyet listesi kaç günlük ise elde edilen şeker değeri gün sayısına bölünür ve günlük şeker puanı hesaplanır. Şekerlerin puanlamasında kullanılan değerler şu şekildedir: 1.Sıvı(gazoz,şekerli içecek,puding) :5 puan 2.Sert ve yapışkan (kek,büsküvi,çikolata,incir,sakız) :10 puan 3.Yavaş eriyen (sert şeker, pastil) :15 puan Kişinin günlük şeker skoru karyojenik olarak değerlendirildiğinde 5 ten düşük ise çok iyi, 10 ise iyi, 15 ten büyük ise diş çürüğü açısından kötü olarak değerlendirilir. 4) DİYET ALIM SIKLIĞI SKOR AÇIKLAMA 0= Günde en fazla üç öğün Diyet alım sıklığı çok az 1= Günde en fazla beş öğün Diyet alım sıklığı az 2= Günde en fazla yedi öğün Diyet alım sıklığı fazla 3= Günde yedi öğünden fazla Diyet alım sıklığı çok fazla 5) FLOR PROGRAMI SKOR AÇIKLAMA 0= Maksimum flor programı alıyor Florlu diş macununa ek olarak tabletler, çalkalama solüsyonları ve cilalar gibi ek uygulamalar. Maksimum flor programı. 1= Sık olmamakla birlikte ek flor uygulamaları Florlu diş macununa ek olarak sık olmamakla birlikte tabletler, çalkalama solüsyonları ve cilalar gibi Bazı ek uygulamalar 2= Sadece florlu diş macunu Sadece florlu diş macunu. 3= Hiç flor alımı yok Florlu diş macunu veya diğer flor uygulamalarının hiç birini almıyor. 24

6) PLAK MİKTARI: SKOR 0= Çok İyi bir oral hijjen, plak indexi PI<0.4 AÇIKLAMA Plak yok, bütün diş yüzeyleri temiz, hasta yüksek motivasyona sahip düzenli diş fırçası ve diş ipi kullanıyor 1= İyi bir oral hijjen, PI=0.4-1.0 Gingival marjine yakın bir miktar plak var. 2= Biraz daha kötü bir ağız hijjeni,pi=1.1-2.0 Çıplak göz ile de görülen depozit varlığı 3= kötü bir ağız hijjeni,pi>2.0 Dişin bütün yüzeylerini kaplayan plak varlığı Plak Indeksi'nin belirlenmesinde Silness-Löe plak indeksi kullanılması önerilir. 7) TÜKRÜK AKIŞ HIZI SKOR 0= Normal tükrük sekresyonu 1= düşük, 0.9-1.1 ml/dk uyarılmış tükrük 2= düşük,0.5-0.9 ml/dk tükrük 3= çok düşük,<0.5ml/dk tükrük AÇIKLAMA 8) TAMPONLAMA KAPASİTESİ SKOR 0=Yeterli, dentabuff mavi 1=Azalmış, dentabuff yeşil AÇIKLAMA Normal tamponlama kapasitesi, PH>6.0 Biraz daha az tamponlama kapasitesi, PH=4.5-55 2= Düşük, dentabuff sarı Düşük tamponlama kapasitesi,ph<4.5 25

9) MUTANS STREPTOKOKLAR SKOR 0=Strip mutans sınıf 0 1=Strip mutans sınıf 1 2=Strip mutans sınıf 2 3=Strip mutans sınıf 3 10) KLİNİK YARGI SKOR 0=Girilen skorlara göre Karyogram ın gösterdiğinden daha Olumlu 1= Normal skoru! Girilen diğer verilere göre oluşan risk 2=Girilen skorlara göre karyogram ın gösterdiğinden daha olumsuz 3=Çürük riskinin çok yüksek olması, girilen skorlara göre karyogram ın gösterdiğine bağlı kalmaksızın hekimin çürük oluşacağına inanması. AÇIKLAMA Tükürük mutans streptokokların sayısı çok az veya 0. Bakteri diş yüzeylerinin sadece %5'inde kolonize olmuştur. Tükürükte mutans streptokokların sayısı az. Bakteri diş yüzeylerinin %20'sinde kolonize olmuştur. Tükürükte mutans streptokokların sayısı fazla. Bakteri diş yüzeylerinin %60'ında kolonize olmuştur. Tükürükte mutans streptokokların sayısı çok fazladır. Bakteri diş yüzeylerinin %80'inden fazlasında kolonize olmuştur. AÇIKLAMA Sosyal faktörler gibi faktörlerin etkisi ile hekimin karyogram ın gösterdiğinden daha olumlu bir bakış açısı olması ve çürükten korunma şansının yüzdelik dilimini gösteren yeşil bölgeyi büyütmek istemesi. Sosyal faktörler gibi faktörlerin etkisi ile hekimin karyogram ın gösterdiği çürük riski ile aynı bakış açısı olması. Sosyal faktörler gibi faktörlerin etkisi ile hekimin karyogram ın gösterdiğinden daha olumsuz bir bakış açısı olması ve çürükten korunma şansının yüzdelik dilimini gösteren yeşil bölgeyi küçültmek istemesi. Sosyal faktörler gibi faktörlerin etkisi ile hekimin Karyogram ın gösterdiğinden çok daha olumsuz bir bakış açısı olması. Hekim ilerleyen yıllarda kesinlikle çürük oluşacağını düşünerek ve çürükten korunma şansının yüzdelik dilimini gösteren yeşil bölgeyi minimal hale getirir. Hekim programın belirlenmiş tahminini reddetmektedir. 26

Bu faktör prensipte diğer faktörlerden farklıdır. Hekime klinik hislerini ifade etme şansı sağlar. Klinik karar otomatik olarak 1 skoruna ayarlanmıştır. Eğer klinik karara 1 den farklı bir skor verilecekse tüm skorlar girildikten sonra ve Karyogram ın sonucu görüldükten sonra yapılmalıdır. 3 skorunu vermek hekimin Karyogram ı kullanmamasını gerektirir çünkü bu skor programın kararının reddedilmesi demektir. 27

GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Pedodonti kliniğine başvuran 5-6 yaş grubu çocuklarda ve Ege Üniversitesi Anaokulu 6 yaş grubu hazırlık sınıfındaki çocuklarda uygulanmıştır. Çalışmaya 34 erkek 26 kız toplam 60 çocuk katılmıştır. Tükrük ph tahlili Ege Üniversitesi Diş Hekimliği laboratuarında yapılmıştır. 3.1. Verilerin Toplanması Araştırmamızın aşamaları: 1.Anket formlarının hazırlanması ve doldurulması 2.Klinik muayene 3.Tükürük testlerinin uygulanması 4.Verilerin değerlendirilmesi ve Karyogram programına göre skorlanması 5.Karyograma göre çürükten korunma olasılığının belirlenmesi 3.1.1.Anket Formunun Hazırlanması Ve Doldurulması Anket formunda hasta bilgilerinin yanı sıra, daha önce bu konuda yapılan çalışmalarda esas alınarak karyogram içersinde bulunan çürük riskiyle ilişkili sistemik, kronik hastalıklar, düzenli kullanılan ilaçlar, beslenme ve hijyen alışkanlıkları, karbonhidratlı besinlerin kullanım sıklığı hakkında sorular yer almaktadır (Ek-1). Ayrıca Karyogram'da kullanılacak olan tükürük testi bulguları, ağız muayenesi sonuçları için ayrı bölümler hazırlanmıştır. 28