info&rad.org.tr www.rad.org.tr

www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ DERNE BÜLTEN - 2011/1 De erli Meslektafllar m, 2011 y l h zl bafllad ve sa l k sisteminde yaflad m z de iflimler nedeniyle çok h zl fakat verimsiz geçiyor kan s nday m. Neden diye düflündü ümde, Rejyonal Anestezi bölge toplant lar, e itim birimleri aras rotasyonlar gibi çal flmalarla sürekli performans m z art ral m diye geçen y ldan beri her bültende yaz yorum. Ancak son zamanlarda tart fl lan performans anlam olarak bizim özverili çal flmalar m za gölge düflürür mü kayg s n yafl yorum. Ama yine de, bizim performans diye düflündü ümüz bilimsel performans m zd r diyerek çal flmalar m za h z verelim. 2011 y l içinde bir Ulusal Kongre ve E itici E itimi Kurslar yap lmas yönetim kurulumuz taraf ndan kararlaflt r lm flt r. Ayr ca Rejyonal Anestezi ile ilgili tüm bölgesel ve/veya lokal e itim çal flmalar n n derne imiz iflbirli i ile yürütülmesi hem e itimde belli bir standard oluflturacak hem de kurumlar aras iletiflimi daha da güçlendirecektir. 2011 y l içinde ARUD-RAD iflbirli i ile Ankara ve Kocaeli Ünv-RAD iflbirli i ile Kocaeli'de planlanm fl kurslar bu birlikteli in en iyi örnekleridir. Eme i geçenleri kutlar, baflar lar n n devam n dilerim. RAD YÖNET M KURULU Baflkan: Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi fuatg@omu.edu.tr 2. Baflkan: Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇIN ozyalcins@gmail.com Genel Sekreter: Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN yavuzg@superonline.com Muhasip Üye: Uz. Dr. Ayflegül B LEN aysegulbilen@gmail.com Üye: Prof. Dr. Emin Alp YENTÜR ayentur@yahoo.com Bu y l 29 Eylül - 02 Ekim tarihlerinde 12. Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, stanbul'da sizlerin de erli katk lar ile gerçekleflecektir. E itici e itim kurslar n n ilki 5-6 Mart 2011 de Antalya da düzenlendi. Ard ndan di er merkezlerde e itim çal flmalar n n sürdürülmesi planlanmaktad r. Santral ve periferik yöntemlerin e itimini kapsayan bu çal flmalar ile, özellikle kendi birimlerinde Rejyonal Anestezi e itimini sürdürecek de erli kat l mc lar n deneyim ve bilgi paylafl m n sa lamak, varsa eksikliklerini gidermek hedeflenmektedir. Her dönemde say s ve bilgi/deneyim birikimi giderek artan e itimci grubumuzun, kendi birimlerinde yapaca asistan e itimleri ile, bilgi ve deneyim paylafl m n gerçeklefltirmesi ulaflmak istedi imiz gerçek hedef olacakt r. Sayg lar mla Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi Rejyonal Anestezi Derne i Baflkan Rejyonal Anestezi Derne i: Gümüflsuyu Mah. nönü Cad. Kat: 4 No: 53 D: 7-8 Beyo lu / stanbul Tel: 0530 515 02 90 info&rad.org.tr www.rad.org.tr

12. ULUSAL Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-02 Ekim 2011, stanbul Point Hotel Barbaros Obstetrik, pediatrik ve geriatrik hastalarda rejyonal anestezi uygulamalar Rejyonal anestezi ve hasta güvenli i Rejyonal anestezide ultrasonografi Postoperatif a r, nöropatik a r, kanser a r s A r tedavisinde invaziv giriflimler Rejyonal anestezi komplikasyonlar PROBLEME DAYALI E T M GEL fit RME KURSLARI Gönüllü modeller ve fantom üzerinde ultrasonografi e itimi Postoperatif analjezi uygulamalar KADAVRA ÇALIfiMALARI www.radkon2011.org

REJYONAL ANESTEZ TEKN KLER E T M SER S REJYONEL ANESTEZ DE NÖROLOJ K KOMPL KASYONLAR SANTRAL BLOKLARDA NÖROLOJ K KOMPL KASYONLAR Uzm. Dr. Nezih SERTÖZ Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal E-mail: nezihsertoz@mynet.com Rejyonel anestezi uygulamalar 1900 y llar n bafllar nda lokal anesteziklerin keflfiyle bafllam flt r. Zaman içerisinde atravmatik i neler, periferik sinir stimulatörleri ve ultrasonografi gibi teknolojik geliflmeler rejyonel anestezi uygulamalar nda blok baflar oranlar n n art r lmas ve komplikasyonlar n azalt lmas na yönelik olarak uygulamaya girmifllerdir. Ancak Rejyonel anestezi deneyimlerinin artmas, daha güvenli lokal anesteziklerin kullan lmas ve teknolojik geliflmelere ra men yap lan çal flmalarda nörolojik komplikasyonlar n s kl nda yeterli azalma olmad saptanm flt r. Bu nedenle rejyonal anestezi uygulayan hekimlerin bu komplikasyonlar n ay r c tan s n yapabilmesi ve uygun tedavilerin ivedilikle uygulanmas gerekmektedir. Santral bloklar n nadir görülen ancak en önemli morbidite ve mortaliteye neden olan komplikasyonlar nörolojik komplikasyonlard r. Rejyonel anestezide nörolojik komplikasyonlar n görülme s kl yaklafl k olarak % 0.03'tür. Ancak hafif ve orta dereceli sinir hasarlar n n ço u zaman fark na var lamamas veya sinir hasar n n k sa sürede iyileflmesi nedeniyle literatürde bildirilen nörolojik komplikasyonlar genellikle kal c sinir hasar geliflen olgular olmaktad r. Santral Bloklarda Nörolojik Komplikasyonlar 1- Direkt sinir travmas (spinal, epidural i ne veya epidural kateterle yaralanma) 2- laç toksisitesi (kauda equina sendromu, geçici nörolojik semptom, araknoidit) 3- Spinal bas (epidural hematom, abse) 4- Spinal kord iskemisi (anterior spinal arter sendromu) Direkt Sinir Travmas Vertebran n sinir travmas genellikle spinal,epidural i ne veya epidural kateter yerlefltirilmesi s ras nda tek bir sinir kökü hasar na ba l olarak ortaya ç kan, postoperatif birkaç gün sürebilen geçici parestezi fleklinde olmaktad r. E er birden fazla sinir köküne cerrahi bir travma veya intranöral enjeksiyon söz konusu ise, travmaya maruz kalan sinir köklerine uyan dermatomlarda birkaç hafta veya ay sürebilen radiküler a r, motor ve duyusal kay p görülebilmektedir. Santral blok giriflimlerinde nörolojik sinir hasar n engellemek için giriflimleri mümkün oldu unca lumbar alt vertebral aral ktan uygulamak, mümkünse derin sedasyon ve anestezi alt nda uygulamamak, tekrarlayan giriflimlerden kaç nmak, epidural kateter ucunu 4-5 cm'den fazla epidural mesafede b rakmamak, lokal anestezik enjeksiyonunda a r ve parestezi varsa uygulamay kesmek gibi koruyucu önlemler uygulanmal d r. Kauda Ekina Sendromu Spinal anestezide yüksek konsantrasyonda lokal anestezik maruziyeti ile lomber veya sakral sinir köklerinin disfonksiyonuna ba l görülen radiküler semptomlard r. Etiyolojide lokal anestezi in spinal kateterden sürekli infüzyonu, lokal anestezi in yüksek volüm ve konsantrasyonda verilmesiyle BOS konsantrasyonunun yüksek olmas, kateterin kaudal yönde ilerletilmesi, tekrarlayan spinal anestezi ve spinal stenoz sorumlu tutulmaktad r. Semptomlar bel a r s, asimetrik ve her iki baca eyer fleklinde tutan parestezi, parapleji, mesane ve anal sfinkter disfonksiyonu görülebilir. Kauda ekina sendromu gelifliminin önlenmesi için lokal anesteziklerin (%5 Lidokain) hiperbarik dozlar ndan kaç nmak, lokal anestezik enjeksiyonu öncesi ve sonras nda BOS'un aspire edilebilmesi önemlidir. BOS aspire edilemiyorsa lokal anestezik dozunun tamam n enjekte etmemeli, e er spinal anestezi giriflimi tekrarlanacaksa lokal anestezik dozu ya azalt larak verilmeli veya baflka bir lokal anestezik enjekte edilmeli, ayr ca i nenin ucunu veya kateteri sefale do ru yönlendirmek gereklidir. Geçici Nörolojik Semptom (TNS) Santral blok sonras ilk 24 saat içinde bafllayan kalça ve alt ekstremitelerde motor ve duyusal bir kay p olmaks z n genellikle 72 saat içinde geçen radiküler a r ile karakterize bir semptomdur. Etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber, özellikle hiperbarik lidokain (%5) kullan m nda, lokal anesteziklere vazokonstriktör ajan ilavesinde, litotomi pozisyonu verilen laparoskopik giriflimler sonras nda görülebilmektedir. Hiperbarik lidokain ile yap lan hayvan deneyi çal flmalar nda, lidokainin sinir hücresi sitoplazmik retikulumundaki kalsiyum homeostaz n etkileyerek ve mitokondriyal membran potansiyelini de ifltirerek nörotoksiteye neden oldu u saptanm flt r. Ayr ca geçici nörolojik semptomlar n geliflmesinde lokal anestezik konsantrasyonu ve volümü yan s ra BOS volümü ve BOS içindeki lokal anestezik konsantrasyonununda etkili oldu unu saptam fllard r. Bu hastalarda kalça ve bacaklara yay lan s zlay c tarzda a r ve parestezi görülür. Mesane, anal sfinkter ve motor fonksiyonlar etkilenmez. Kronik Adheziv Araknoidit Subaraknoid alandaki inflamatuar de ifliklikler (sinir köklerinde yap fl kl k, kollojen doku birikimi) sonucu oluflur. Etiyolojide myelografide kullan lan opak maddeler, cilt sterilizasyonunda kullan lan antiseptik maddeler, bisülfat gibi katk maddesi içeren lokal anestezikler (klorprokain), kaza ile KCl, CaCl gibi irritan ilaçlar n

subaraknoid enjeksiyonu sorumludur. Hastalarda radiküler a r, perinede duyu kayb, mesane ve anal sfinkter disfonksiyonu görülebilir. Geçici veya kal c sinir hasar na neden olabilir. Epidural Hematom Epidural hematom spinal veya epidural anestezinin nadir ama önemli bir komplikasyonudur. Spinal kanalda kanaman n epidural venöz pleksustan olmas nedeniyle s kl kla epidural alanda görülmektedir. Ama kateter yerleflimi veya i ne kal nl gibi anestezik de iflkenler nedeniyle kanama yeri de iflebilir. Spinal epidural hematom; spinal cerrahi, travmatize spinal giriflim gibi travmatik veya koagülasyon bozuklu u, antikoagülan tedavi, vasküler malformasyon, neoplazmalar gibi nontravmatik nedenlerle geliflebilir. Epidural anestezi uygulamas n izleyen spinal hematom; koagülasyon bozuklu u olan veya antikoagülan ilaç kullananlarda, travmatize spinal ve epidural giriflim s ras nda veya epidural kateter tak lmas sonras nda görülebilmektedir. Spinal hematom insidans n n epidural bloklar için 1:150.000, spinal anestezide 1:220.000 oldu u belirtilmektedir. Preoperatif dönemde profilaktik düflük moleküler a rl kl heparin kullanan ve epidural kateter tak lan olgularda spinal hematom riski 1:3100'dür. Spinal hematomlar akut spinal kord bas s n n belirtileri ile karfl m za ç kmaktad r. Spinal hematom tan s manyetik rezonans görüntüleme ile spesifik olarak konmaktad r. Spinal hematom nedeniyle ilk sekiz saatte laminektomi uygulanan olgular n ancak %38'inde k smen veya tam nörolojik iyileflme görülmekte ve spinal iskemi geri dönebilmektedir. Epidural Abse Genellikle santral blok sonras geliflen, nadir görülen fakat tedavi edilmedi i takdirde kal c nörolojik hasar oluflturan bir komplikasyondur. En s k neden uygun olmayan sterilizasyon nedeniyle ekipmanlar n kontaminasyonu, uzun süreli epidural kateterizasyon, bakteriyemi, immunsüpresyona neden olan kanser ve KBY gibi hastal klar n olmas, steroid ve uyuflturucu madde kullan m ve spinal cerrahidir. Semptomlar s kl kla 2-5 gün sonra bafllayan bel a r s, alt ekstremite güçsüzlü ü, derin tendon reflekslerinde artma, halsizlik, atefl yüksekli i, lökositoz ve sedimentasyon yüksekli idir. Etken patojen olarak en s k S. aureus ve S. epidermidis görülür. Tedavi antibiyograma uygun ilaç tedavisine bafllanmas, erken cerrahi dekompresyon veya floroskopi eflli inde perkutan drenajd r. Anterior Spinal Arter Sendromu Spinal kord iskemisine neden olan ve hayat tehdit eden bir sendromdur. Spinal kordun ön 2/3'ünün kanlanmas n anterior spinal arter sa lamaktad r. Spinal kordun arteryel beslenmesi, radiküler damarlara uzakl ve kollaterallerinin olmamas nedeniyle arter kan ak m ndaki azalma spinal kordun iskemisiyle sonuçlanabilmektedir. Etiyolojide ileri yafl, ateroskleroz, lokal anestezi e vazokonstriktör eklenmesi, ciddi hipotansiyon ataklar, torakal ve abdominal aort cerrahisinde damar klempine ba l lokal vasküler yetmezlik, yüksek torakal epidural anesteziye ba l spinal kordun kan ak m n n bozulma yer almaktad r. Postoperatif dönemde blo un kalkmas ile birlikte genellikle kal c alt ekstremite flask paralizisi, parapleji, a r ve s duyusunda kay p, mesane ve anal sfinkter disfonksiyonu görülmesi ile tan konulur. Nörolojik Komplikasyonlar Azaltmak çin Al nmas Gereken Önlemler - Santral blok uygulamalar nda steriliteye önem vermek - Koagülasyon parametrelerinin normal s n rlarda olmas n sa lamak - Antikoagülasyon ve santral blok uygulamalar nda ASRA konsensus kriterlerini göz önüne almak - Lokal anestezik solüsyonunun etkili en düflük dozunu kullanmak - nkomplet bloklarda tekrar spinal anestezi uygulamadan önce blo u tekrar de erlendirmek - Hiperbarik lidokainin tekrarlayan veya yüksek volümlerinden kaç nmak - Subaraknoid alanda koruyucu katk maddesi içeren lokal anestezikleri kullanmamak Tablo 1. Santral bloklar n nörolojik komplikasyonlar Patoloji Neden Bafllang ç Klinik Seyir Sonuç Sinir Travmas ne ve 0-2. gün ne yerleflimi 1-12 haftada kateter travmas veya enjeksiyonu iyileflme s ras nda a r, parestezi Adheziv Araknoidit rritan madde 0-7. gün Enjeksiyonda a r, Kal c sinir hasar enjeksiyonu bacaklarda duyu kayb, parapleji Epidural Hematom Koagülopati 0-2. gün Kalça a r s ilerleyici Acil cerrahi duyu kayb ve parapleji Epidural Abse Kontaminasyon 2-5. gün Atefl, lökositoz, s rt a r s, Antibiyotik tedavisi ve bakteriyemi ilerleyici duyu kayb ve ve acil cerrahi parapleji Anterior Spinal Hipotansiyon ve Hemen A r s z flask parapleji Kal c parapleji Arter Sendromu ateroskleroz Kaynaklar: 1- Tsai T, Greengrass R. MD. Spinal Anesthesia.In Hadzic A,ed. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 1st ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc ; 2007:216-218 2- Deschner B, Allen M, De leon O. Epidural Anesthesia.In Hadzic A,ed. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 1st ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2007: 259-264 3- David J. Sage and Steven J. Fowler. Major Neurologic Injury Following Central Neural Blockade.In Finucane BT,ed.Complications of Regional Anesthesia 2sted. New york: Springer, Inc,2007: 333-353.

PER FER K S N R BLOKLARINDA NÖROLOJ K KOMPL KASYONLAR Doç. Dr. smet TOPÇU Celal Bayar Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal E-mail: topcuismet@yahoo.com Periferik sinir blo u sonras oluflan sinir hasar n n mekanizmas ve bunlar n önlenmesi ile ilgili yeterli say da yay n bulunmamaktad r. Retrospektif çal flmalarda periferik sinir blo una ba l sinir hasar s kl n n %0.5-1 aras nda oldu u bildirilmektedir. Geçici parestezi görülme s kl ise %8-10'dur. ntranöral enjeksiyon, sinir stimülatörü veya ultrason kullan lmas na ra men görülebilmektedir. Ultrasonla perinöral, intranöral ve intrafasikuler yap lar görerek blok uygulanmas postoperatif nörolojik komplikasyon s kl n azaltmaktad r. Sinir stimülatörü ve ultrasonun kullan ma girmesiyle periferik sinir bloklar n n baflar s ve kalitesi artm fl ve blok bafllama zaman k salm flt r. Özellikle ultrasonla blok yap lacak siniri, komflu yap lar, i ne ucunun yerini ve lokal anestezi in da l m n görebiliriz. Bu geliflmelere karfl n periferik sinir bloklar yla iliflkili nörolojik hasarlanma s kl n n azalmam fl olmas ilginçtir. Ancak nörolojik komplikasyonlar n etiyolojilerinin ço u zaman multifaktöriyel olabilece i unutulmamal d r. Postoperatif nörolojik sekellerin çok küçük bir bölümü sadece tek bafl na rejyonal anestezi nedeniyle meydana gelmekte, sekeller ayr ca altta yatan hastal a ya da cerrahi giriflime ba l oluflabilmektedir. Sinir Hasar n n Semptomlar Periferik sinir blo u sonras sinir hasar, genellikle 48 saat içerisinde ve blok etkisi kaybolduktan sonra net olarak görülmektedir. Sinir hasar postoperatif a r, immobilite, cerrahi giriflim, pozisyon, alç uygulamas, bandajlama gibi di er faktörlerden etkilenmektedir. Semptomlar n süresi ve fliddeti hasar n ciddiyetine göre paralizi veya birkaç hafta süren parestezi fleklinde olabilece i gibi, birkaç ay ya da y l süren kal c a r l parestezi, nöropatik a r, duyu kayb ve/veya motor güçsüzlük gibi nörolojik hasar fleklinde de olabilir. Baz sinir hasarlar, fliddetli kozalji ya da refleks sempatik distrofiye dönüflebilir. Anatomik De erlendirme Periferik sinirin fonksiyonel anatomisi, periferik sinir hasar n n mekanizmas n n anlafl labilmesi aç s ndan önem tafl maktad r. Periferik sinir, d fl koruyucu k l f fleklindeki zarf olan epinöryum ile beraber fasiküllerden oluflan kompleks bir yap d r. Her fasikül, çok say da sinir lifleri ve endonöryum denen gevflek ba dokusu ve içindeki kapiller kan damarlar ndan oluflur. Perinöryum, tek tek fasikülleri çevreleyen çok katmanl epitelyal zarft r. Bu yap lar ve fonksiyonlardan herhangi biri travmatik sinir blo u nedeniyle bozulabilir ve geçici ya da kal c hasar ya da nöral fonksiyon kayb ile sonuçlanabilir. Patofizyoloji Periferik sinir blo u sonucu nörolojik komplikasyonlar afla daki faktörlerden bir ya da daha fazlas na ba l olabilir. 1. Sinire mekanik travma - ne ile travma - ntranöral ilaç enjeksiyonu 2. Nöronal iskemi 3. stenmeyen lokalizasyonlara kaza ile i ne yerlefltirilmesi 4. Lokal anestezik nörotoksisitesi 5. laç hatas (yanl fl ilaç enjeksiyonu) 6. nfeksiyon Mekanik Travma ntranöral enjeksiyonu izleyen sinir hasar, enjekte edilen ajana ve kullan lan ilac n dozuna ba l olarak minimal yaralanmadan fliddetli aksonal ve myelin dejenerasyona kadar de iflebilmektedir. Çeflitli çal flmalar yanl fl ilaç uygulanmas ve intranöral enjeksiyonun sinir hasar n n temel belirleyicileri olduklar n göstermektedir. Tart flmalar sinir lokalizasyon yöntemlerinin (sinir stimülasyonu, ultrason) intranöral enjeksiyon ve sinir hasar n önlemedeki etkinli i ile ilgilidir. Hala bir yöntemin di erinden daha güvenilir olabilece ine dair kesin bir kan t yoktur ve sinir hasar, deneyimli uygulay c larla bile oluflabilmektedir. Sinir blo u s ras nda hasta taraf ndan ifade edilen fliddetli a r hissi ve yüksek enjeksiyon bas nc olas bir intranöral enjeksiyonu akla getirmelidir. Birçok klinisyen a r sedasyon ya da anestezi alt ndaki hastalarda periferik sinir blo u uygulamas na karfl d rlar. Ancak, çok say da olgu sunumu a r n n sinir hasar s ras nda uyar c bir faktör olmayabilece ini ileri sürmektedir. Üstelik sedatif ve analjeziklerin verilmesi sinir bloklar n n kolayca yap labilmesi ve hasta konforunun sa lanmas için ço unlukla gereklidir. Premedikasyonun sedatifler ve analjeziklerle kombinasyonu, a r n n intranöral enjeksiyonun belirtisi özelli ini etkiletebilir. ntranöral enjeksiyondan kaynaklanan nörolojik yaralanmalar birçok faktöre ba l d r. Direkt i ne travmas yla perineurium perforasyonu, sinir liflerinin

fiziksel parçalanmas ve intraepinöral ya da intrafasiküler hematom ve sinir iskemisi ile sonuçlanan nöronal mikrovaskülaritenin bozulmas (endonöral iskemi) say labilir. Vazokonstriktörlerin eklenmesi ve turnike uygulanmas ile sinir kan ak m nda azalma da etkileyen faktörlerdir. ntranöral enjeksiyonun di er bir önemli komplikasyonu; santral nöronal blokajla sonuçlanan lokal anestezi in spinal kordun proksimaline do ru intrafasiküler da l m olas l d r. Bu özellikle i nenin interskalen, paravertebral ve lomber pleksus blo u gibi sinir kökleri veya spinal sinir seviyelerine yerlefltirilmesini içeren blok tekniklerinde görülmektedir. Dural k l f içine veya perinöryuma yap lan enjeksiyonlar istenmeden spinal ya da epidural anesteziyle sonuçlanabilir. Sinir blok ifllemleri s ras nda bas nc ve enjeksiyon h z n standardize etmek için her zaman ayn i ne tipi ve enjektör boyutunun (20 ml) kullan lmas uygun olabilir. Sinir blokaj sonras nörolojik komplikasyon riskini azaltmada sinir blok enjeksiyonu s ras ndaki enjeksiyon bas nc n n ölçümü yararl olabilir. Gelecekte enjeksiyon s ras nda enjeksiyon bas nc n, kalibre edilmifl manometreler arac l ile sürekli olarak ölçebilecek aletlerin kullan lmas komplikasyonlar azaltabilecektir. Sinir Stimülatörleri Modern anestezi prati inde sinir stimülatörü vazgeçilmez bir araç haline gelmifltir. Sinir stimülatörünün avantaj parestezi tekni ine oranla i ne-sinir iliflkisinin daha net anlafl labilmesidir. Ayr ca stimulatör kullanarak parestezi yönteminde görülen a r engellenir ve ayr ca premedikasyon yap larak blo un baflar yla oluflmas na olanak sa lanabilir. Günümüzde eski uygulamalardan farkl olarak, düflük ak mda (<0.5 ma) blok uygulanmas blok baflar s n n daha iyi olmas n sa lam flt r. Düflük ak mla yap lan stimülasyon hastaya daha az rahats zl k vererek i ne yerleflimine olanak sa lamaktad r. Buna ra men Auroy ve ark.'n nda iflaret etti i gibi sinir stimülatörlerinin sinir hasar n engellemede etkisi yoktur. Bir sinir stimülatöründen en iyi flekilde yararlanmak için gelen ak mla giden ak m n do rulu unun (en az y lda bir) test edilmifl olmas gerekmektedir. Pratik olarak <0.2 ma veya daha az bir ak mda sinir uyar s elde edilmesi i nenin intranöral yerleflti ini gösterebilir. Bu nedenle 0.4 ma ak m alt nda sinir stimulasyonlar ile oluflan motor yan tlara lokal anestezik enjeksiyonundan kaç nmak gerekir. Lokal Anestezik Toksisitesi Tüm lokal anestezikler özellikle gereksiz yere yüksek konsantrasyonda ve uzun süreli uyguland nda nörotoksisite riski tafl maktad r. Lokal anesteziklerin toksisitesi onlar n etkinli i, konsantrasyonu ve dokular n maruz kalma süresine göre de iflmektedir. Endonöryumun çok yüksek konsantrasyonda lokal anestezi e maruz kalmas nörolojik defisite neden olabilir. Lokal anestezikler dokulara difüze olurken interstisyel s v lar taraf ndan h zla dilüe edilir ve bu da sistemik emilimden önce konsantrasyonunun azalmas na katk da bulunur. Sinir hasar modelleri incelendi inde; tek bafl na intrafasiküler enjeksiyonun nöronal hasara neden oldu u gösterilmifltir (intranöral enjeksiyonu takiben 30 dk içinde). ntrafasiküler enjekte edilen lokal anestezik solüsyonu; kan-sinir bariyeri geçirgenli inin de iflmesine ba l olarak ödem, endonöral s v bas nc nda artma ve sinir hasar na neden olur. Aksine, ekstrafasiküler alana yap lan enjeksiyon sinir hasar na neden olmaz. Nöronal skemi Ekstremite cerrahisi s ras nda; turnikelerin yayg n olarak kullan lmas na ra men, nöral yap lar n belirli süre ve fliddetteki iskemiye dirençli olmas ndan dolay nörolojik hasarlanman n az oldu u gösterilmifltir. Fakat laboratuar verileri sinir bas s ve iskeminin, siyatik sinirde 4 saatten daha k sa bir zamanda kal c hasara neden oldu unu göstermektedir. ntranöral enjeksiyondan kaynaklanan yüksek bas nç, epinefrinden kaynaklanan azalm fl kan ak m gibi faktörlerin birleflmesiyle sinir hasar gerçekleflebilir. Epinefrin eklenmesi; vazokonstrüksiyona neden olarak kan ak m n azaltt için iskemi riskini art rmaktad r. Sonuç olarak nöronal iskemiyi önlemek için intranöral enjeksiyondan, epinefrinden ve uzun süreli turnike uygulamalar ndan uzak durulmas gerekmektedir. Periferik blok sonras nörolojik komplikasyon riskini azaltmak için kullan lan metotlar 1. Aseptik teknik: Tüm blok teknikleri perkutan enjeksiyonla uygulanmal d r. Aseptik teknikler sa lanmas için çaba gösterilmelidir. 2. K sa uçlu yal t lm fl i neler: K sa uçlu i nelerle sinirin delinmesi önlenebilir. Yal t lm fl i neler sinir stimülatörünün de kullan m yla daha do ru i ne yerleflimi sa lar. 3. Her blok yöntemi için uygun uzunlukta i ne: Blok için afl r uzun i neler kullan lmamal d r. Örne in interskalen blok asla 50 mm'den uzun i nelerle yap lmamal d r. Uygun boyutlu i neler çok uzun i nelerden daha kolay ilerletilebilir. 4. nenin ilerletilmesi: ne ilerletilirken ve geri çekilirken yavafl hareket ettirilir. Sinir stimülatörünün çok k sa süreli uyar verdi i ve at mlar aras nda ak m n olmad ak lda tutulmal d r. nenin h zl ilerletilmesi ve geri çekilmesi i nenin sinir yan t oluflmadan siniri geçme riski nedeniyle sinirin uyar lmas nda hataya yol açabilir. 5. Fraksiyone enjeksiyon: stenmeyen intravasküler enjeksiyonu önlemek için aral kl aspirasyon yap larak düflük dozda ve volümde (3-5 ml) enjeksiyon yap lmal d r. Negatif aspirasyon her zaman damar d fl nda olundu unu göstermedi inden enjeksiyon s ras nda mutlaka hasta

gözlenmelidir. Bu yöntem; lokal anestezik toksisitesini erken tan mam za yard mc olur. 6. Sinir stimülatörünün do rulu u: Sinir stimülatörünün her zaman kullan ma haz r oldu undan, gerekli ayarlar n yüklenmifl oldu undan ve elektrotlar n hasta ve i neye do ru yerlefltirilmifl oldu undan emin olmam z gerekir. 7. Kuvvetli ve h zl enjeksiyondan kaç nma: Güçlü ve h zl enjeksiyon; lokal anestezi in, doku aral na, lenfatik damarlara veya i ne ilerletilmesi s ras nda hasarlanm fl olan küçük venler gibi ekstranöronal alanlara verilmesine neden olur. Bu tip enjeksiyonlar kardiyak ve SSS toksisitesiyle sonuçlanabilen lokal anestezi in sistemik dolafl ma verilmesine neden olabilir. Güçlü ve h zl enjeksiyon ayn zamanda intranöral enjeksiyon riskini de art r r. Enjeksiyon h z limitinin 15-20 ml/dk olmas tavsiye edilir. 8. Yüksek bas nçl enjeksiyondan kaç nma: nenin intranöral yerleflmesi ilaç enjeksiyonu s ras nda, sinirin yap s ve ba dokusundan dolay yüksek bas nca neden olur. Enjeksiyon s ras nda standart bir his gelifltirmek için her zaman ayn boyda enjektör ve i ne kullan lmal d r. Kural olarak ilk 1 ml lokal anestezik verilirken güçlükle karfl lafl yorsak enjeksiyon derhal kesilmeli ve i ne tamamen geri ç kar lmal ve yeniden yerlefltirilmeden önce i nede t kan kl k olup olmad kontrol edilmelidir. 9. Enjeksiyon s ras ndaki paresteziyi önleme: fiiddetli a r ve rahats zl k hissi i nenin intranöral yerlefliminin iflareti olabilir. Bu durum, hafif paresteziyle (parestezi benzeri semptom) kar flt r lmamal d r, parestezi benzeri semptom genelde, i ne hemen sinirin yak n ndayken hissedilir. Daha önce yap lm fl çal flmalara göre enjeksiyon s ras nda a r n n olmamas i nenin intranöral yerleflimli olmad n garanti etmez. 10. Lokal anestezi in seçilmesi: K sa sureli cerrahilerde e er uzun süreli postoperatif analjezi gereksinimi yoksa her zaman k sa etkili ve toksisitesi az olan lokal anestezikler seçilmelidir. Lokal anestezik toksisitesi, sinir bloklar nda en s k görülen komplikasyondur. Klorprokain ve lidokain kullan m bupivakain kullan m na oranla daha güvenlidir. 11. Anestezi alt ndaki hastada blok: Genel anestezi verilmifl hastaya blok uygulanmas ndan kaç n lmal d r. E er blok uygulanacaksa mutlaka deneyimli uygulay c taraf ndan planl olarak yap lmal d r. Bu olgular asla e itim vakas olmamal d r. 12. Baflar s z blok sonras blo un tekrarlanmas : Mümkün oldu unca bu durumdan kaç n lmal d r. E er uygulanmak zorunda kal n rsa mutlaka deneyimli uygulay c lar taraf ndan yap lmal d r. Kaynaklar: 1. Deschner S, Borgeat A, Hadzic A. Neurologic complications of peripheral nerve blocks: Mechanisms& management. In Hadzic A,ed. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. 1st ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc ; 2007:69:969-96. 2. Jeng CL, Torrillo TM, Rosenblatt MA. Complications of peripheral nerve blocks. Br J Anaesth 2010;105 (S1):i97-i107. 3. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complication of regional anesthesia in France. Anesthesiology 2002; 97:1274-80. 4. Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point trauma. Acta Anaesthesiol Scand 1977; 21: 182-8. 5. Rice AS, McMahon SB. Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional anesthesia: Influence of bevel configuration, studied in a rat model. Br J Anaesth 1992; 69:433-8.