İlk Hemodiyaliz Reçetesini Nasıl Planlayalım? Dr. Oktay OYMAK Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü KKTC-Girne 2018

Hemodiyaliz Reçetesinde Gerekli İstemler Vasküler giriş Diyaliz Seans süresi Diyalizör tipi Kuru ağırlık ve bağlı olarak UF hedefi Antikoagülasyon Kan akım hızı (Qb) Diyalizat akım hızı (Qd) Diyalizat içeriği Seans sırasında veya sonunda kullanılacak ilaçlar

Vasküler Giriş Yolu Arterivenöz fistüller A-V fistül A-V greft Kalıcı veya geçici santral kateterler Çift lümenli Tek lümenli (tek iğne diyalizi)

Hemodiyaliz Seans Süresi Giriş BUN > 100 mg/dl ise disequilibiryum sendromunu önlemek ilk diyaliz süresi 2-2,5 saat ile sınırlandırılmalıdır Giriş BUN < 100 mg/dl ise süre daha uzun tutulabilir İlerleyen seanslarda diyaliz süresi haftada 3 gün hemodiyalize giren hastalarda 4 saat altında olmamalıdır

Diyalizörler Materyal Selülozik, islenmiş selüloz Sentetik diyalizörler: Polietersülfon, polisülfon, poliamid Biyouyumluluk Sentetik diyalizörlerde kompleman aktivasyonu daha azdır Sentetik diyalizörler ile İlk kullanım sendrumu daha az görülür Sentetik AN69 membranlar bradikinin oluşumunu aktive ettiklerinden kaçınılmalıdır Geçirgenlik High flux (yüksek akımlı): Porları geniş, orta ağırlıklı üremik molekül klirensleri yüksektir, Kuf değerleri (su geçirgenliği) >20 ml/dak/mmhg üzerindedir Low-flux (düşük akımlı): Küçük moleküllerin klirensi yüksek, orta ağırlıklı molekül klirensleri düşüktür, Kuf değerleri < 20 ml/dak/mmhg altındadır KoA değeri: Diyalizörün kapasitesini gösterir. Sonsuz kan ve diyalizat akım hızında üre klirensini gösterir

Diyalizör Seçimi Sentetik diyalizörler tercih edilmeli Biyouyumludurlar, kompleman aktivasyonu daha azdır AN69 sentetik membralar özellikle ACE inh. alanlarda kullanılmamalıdır İlk hemodiyalizde daha küçük yüzey alanlı (düşük KoA), düşük akımlı membranlar, disekilibiryum sendromunu önlemek için tercih edilmeli İleri seanslarda yüksek akımlı ve hastaya uygun yüksek KoA değerine sahip diyalizörler tercih edilir Işın veya buhar sterilizasyonu tercih edilir, Eto sterilizasyon diyalizörlerden kaçınılmalıdır

A-V fistül için iğne seçimi İlk birkaç seans 17 G A-V fistül iğnesi kullanılması uygun olacaktır. Daha sonra tedrici olarak iğne çapı artırılmalıdır Kan akım hızı iğne çapı ilişkisi Kan Akım Hızı Önerilen İğne < 300 ml/dak 17 G 300-350 ml/dak 16 G 350-450 ml/dak 15 G > 450 ml/dak 14 G The End-Stage Renal Disease National Coordinating Center (ESRD NCC). Protocol for New AVF Cannulation [slide presentation]. Slide 18. Available at: http://esrdncc.org/wpcontent/uploads/2014/06/ cannulation_of_the_avf_ch3.pdf. Accessed December 2, 2015.

Ultrafiltrasyon Miktarı Hastanın Volüm Durumu Hipervolemik; Nefes darlığı Hipertansiyon Buyun venöz dolguluğu Taşikardi Ödem Övolemik (kuru ağırlık hedefi) Hipovolemik Hipotansiyon Cilt mukoza kuruluğu Buyun venlerinde kollaps Ultrafiltrasyon hedefi Hipervolemİk hasta; Vücut ağırlığının %3-5 ine kadar sıvı çekilebilir Hipotansiyon komplikasyonu için takiğ edilmeli Övolemik hasta; Diyaliz sırasında verilen sıvı kadar Hipovolemik hasta; UF yapılmamalı, SF ile hızlı sıvı replasmanı yakın takip ile yapılabilir

Hemodiyaliz Antikoagülasyonu

Heparin Antikoagülasyonu 1 ml heparin = 5000 ü Heparinizasyon Tam heparinizasyon; Heparinin yarı ömrü 30-120 dak arasında değişir (Ortalama 50 dakika) 30-75 ü/kg (2500-3500ü) başlangıçta i.v. Bolus verilir, 2 saat sonra 1500-2000 ü heparin bolus veya 5-7 ü/kg/saat infüzyon şeklinde verilir. Heparin infüzyonu diyaliz bitiminden 30 dakika önce kesilir. Doz, pıhtılaşma veya post-diyaliz kanamaya göre %15-25 artırılıp-azaltılır. Bir diğer yol aptt yi bazal değere göre %180 e uzatmaktır Minimal doz heparinizasyon Kanama riski olan hastalarda uygundur 500-1000 ü bolus heparin başlangıçta verilir Sonra her 30 dakikada bir 500 ü heparin verilir Heparin nötralizasyonu (rejyonel heparinizasyon) Arteryel hattan heparin infüzyonu ile antikoagülasyon sağlanırken, venöz taraftan protamin infüzyonu ile nötralize edilir Her 1000 ünite heparin 1 cc protamin sülfat ile nötralize edilebilir Düşük molekül ağırlıklı heparinler: Tek doz hemodiyaliz başlangıcında i.v bolüs şeklinde verilir.

Heparinsiz Hemodiyaliz Kanama riski yüksek hastalarda uygulanmalıdır Postoperatif GİS kanamalı Yeni serebrovasküler olay geçiren hastalar Başlangıçta sistem 2000-5000 ü heparin içeren SF ile yıkanır Heparin hastaya verilmez Kan akım hızı (>250 ml/dak) maksimumda tutulur 15-30 dakikada bir 25-50 ml SF ile arteryel hattan bolus şeklinde verilerek set ve diyalizör yıkanır, verilen SF ultrafiltrasyon miktarına eklenir Yakın hemşire takibi gerekir

Heparin Kullanılamayan Hastalar Heparine bağlı trombositopenisi olan hastalar(hit-ii); Heparin-PF4 kompleksine karşı IgG antkorları oluşur, trombositopeni ve trombozlarla karekterizedir. Heparinsiz hemodiyaliz Rejyonel (bölgesel) sitrat antikoagülasyonu Fondaparinux (anti faktör Xa) 2.5 mg i.v Argatroban: 150-250 mikrogram i.v bolus, 0.5-2 mikrogram/dak infüzyon Rekombinant Hirudin: 0.08 mg/kg i.v bolus Sitrat içeren diyalizat

Kan ve Diyalizat Akım Hızı Kan akım hızı; İlk hemodiyaliz seansında <200 ml/dak olmalı Sonraki seanslarda damar girişi uygunsa 300-500 ml/dak olmalıdır Kan akım hızı diyaliz dozunu belirleyen en önemli faktördür Yüksek kan akım hızı bazen hipotansiyonu kolaylaştırabilir (hızlı osmolalite düşüşü) Diyalizat akım hızı; Standart 500 ml/dak Genel olarak diyalizat akım hızının, kan akım hızının 1,5-2 katı olması uygundur Gerektiğinde 800 ml/dak hızına artırılabilir

Diyalizölerde Kan akım hızı ve Üre klirensi ilişkisi Albert E. Yousif 1, Farah M. Abdul-Kareem 2, Ali J. Mudhaffer 3. A Comparative Study of the Physiological Parameters and Efficiency of the Various Types of Hemodialyzers. American Journal of Bioscience and Bioengineering Volume 3, Issue 2, April 2015, Pages: 8-16

Diyalizör yüzey alanı-üre klirensi ve Kan akım hızı-üre klirensi ilişkisi

Diyalizat Seçimi

Standart Diyalizat İçeriği Sodyum: 137 meq/l Potasyum: 2-3 meq/l Kalsiyum: 1,25-1,50 mmol/l (2,5-3 meq/l, 4-6 mg/dl) Magnezyum: 0,5-1 meq/l Bikarbonat: 35-38 meq/l Glukoz: 100-200 mg/dl Asetat (2.5-4 meq/l)

Diyalizat Sodyumu Diyalizat sodyumu; Standart 137 meq/l (konduktivite 13,7) Diyalizat sodyumu konduktivite ayarı ile değiştirilebilir (125-160 meq/l arasında) Hiponatremik hastalar: Diyalizat sodyumu 130 meq/l tutulur, kan akım hızı 150-200 ml/dak tutulur, saatlik sodyum tayini uygun olur Serum sodyumu 6 meq/l/seans tan az artmalı, gerekirse %5 dextroz infüzyonunyapılır Hipernatremi: Diyalizat sodyumu serum sodyumundan 2-3 meq/l den daha düşük olmamalı Diyalizat sodyumu hastaya göre kişiselleştirilebilir

Diyalizat Potasyumu Hastanın giriş potasyumuna göre belirlenebilir Giriş potasyumu < 4meq/l ise veya hasta digoksin kullanıyorsa diyalizat potasyumu 3-4 meq/l uygun olur Giriş potasyumu 4-5,5 meq/l ise diyalizat potasyumu 2-3 meq/l olabilir Giriş potasyumu > 5,5 meq/l ise diyalizat potasyumu 2 meq/l olabilir, Sürekli şiddetli hiperpotasemik hastalarda 1 meq/l diyalizat kullanılabilir Potasyumsuz diyalizat kullanılmasından kaçınılmalıdır

Diyalizat Bikarbonatı Serum bikarbonatı 10-23 meq/l ise, diyalizat bikarbonatı 30-35 meq/l uygun olur Serum bikarbonatı < 10 meq/l ise diyalizat bikarbonatı 35-40 meq/l olabilir Gereksiz yüksek bikarbonat, metabolik alkaloza yol açarak halsizlik, kramp, hipoksi ve mental bozulmaya neden olabilir

Diyalizat Kalsiyumu 1 mmol/l Ca = 2 meq/l Ca ++ = 4 mg/dl Standart diyalizat 1,25-1,5 mmol/l kalsiyum içerir Hastanın düzeltilmiş total kalsiyumu 8-12 mg/dl arasında ise 1,25-1,5 mmol/l diyalizat kalsiyumu kullanılabilir Hastanın düzeltilmiş total kalsiyumu < 8 mg/dl ise 1,5-175 meq/l kalsiyum kullanılabilir Hastanın düzeltilmiş total kalsiyumu >12 mg/dl ise 1-1,25 meq/l diyalizat kalsiyumu kullanılabilir

Diyalizat Isısı Normal diyalizat ısısı 37 o C Diyalizat ısısını 35,5-36 o C indirilebilir Hemodinamik stabilite artar Hipotansiyon riski azalır Pıhtılaşma riski artar Üşüme, titreme olabilir

İlk Hemodiyaliz Reçetesinde Gerekli İstemler (Örnek) Hemodiyaliz seans süresi: 2 saat Diyalizör: Küçük yüzey alanlı, düşük akımlı, düşük KoA değerli (KoA < 450) Kan akım hızı: 200 ml/min Diyalizat akım hızı: 300-500 ml/dak Ultrafiltrasyon miktarı: Hastanın volüm durumuna bağlı Diyalizat içeriği: Hastanın laboratuvar değerlerine bağlı (potasyum, bikarbonat, sodyum düzeyleri) İkinci ve üçüncü seanslarda artırımlarla normal istemlere geçilir

Standart Kronik Hemodiyaliz Reçetesinde Gerekli İstemler Hemodiyaliz girişinde istenen kan örnekleri Diyaliz Seans süresi: 4 saat Diyalizör (etkinlik, akım, KoA, Kuf v.b.) Kan akım hızı (Qb): 300-500 ml/dak Diyalizat akım hızı (Qd): 500-800 ml/dak (Kan akım hızının1,5-2 misli) Diyalizat içeriği (Sodium 137 meq/l, Potassium 2 meq/l, Calcium 1.25 mmol/l, Bicarbonate 35 meq/l) Antikoagülasyon (gerekliyse) Heparinsiz diyaliz Heparin Low dose: bolus 1000 Units followed by 500 Units/hour Normal dose: bolus 50-75 Units/kg followed by 5-7 Units/kg/hour Kuru ağırlık ve bağlı olarak UF hedefi (ideali 10-13 ml/kg/saat) Hemodiyaliz sırasında veya sonunda verilecek tedaviler (kan, i.v. Veya s.c ilaçlar

Planlanan ve verilen HD dozu arasındaki farklılıkların nedenleri Kan akım hızının düşük olması (ihmal veya vasküler giriş problemine bağlı) Gerçek tedavi zamanının planlanandan az olması (alarmlar, hastanın eken çıkması v.b) Vasküler giriş resirkülasyonu (stenoz, santral stenoz, uygunsuz iğne girimi, kateter ters bağlantısı) Kan pompası sorunları (kalibrasyon uygunsuzluğu, set-pompa uygunsuzluğu) Diyalizörde pıhtılaşma (diyalizör yüzey alanı kaybı) Diyalizat akım problemleri (kalibrasyon ve akım hızı problemleri) Giriş ve çıkış kan örneklemesi problemleri ( hatta serum olması, giriş kanının HD başladıktan sonra alınması, resirkülasyon, çıkış kanının uygunsuz alınması v.b.) HD dozu hasplanırken, diyalizör parametreleri in-vitro değerler olduğundan, in-vivo değerler düşük olabilir

Hemodiyaliz Dozunun Artırılması Seans süresinin uzatılması Seans sıklığının artırılması Kan akım hızının artırılması Diyalizat akım hızının artırılması Yüksek alanlı, yüksek geçirgenlikli, yüksek KoA değerli diyalizör kullanımı Diyalizörde pıhtılaşmayı önlemek için yeterli antikoagülasyon kontrolü Resirkülasyonun araştırılması, önlenmesi