Dicle Tıp Dergisi, 2008 ARAŞTIRMA YAZISI Cilt: 35, Sayı: 4, (234-239) Laboratuarımızda İdrar Kültürleride İzole Edile Gram Negatif Bakterilerde Atibiyotiklere Direç Haka Temiz 1, Hasa Akkoç 2, Kadri Gül 3 1 Diyarbakır Devlet Hastaesi Mikrobiyoloji Lab./Diyarbakır, 2 Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji AD/Diyarbakır, 3 Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji AD/Diyarbakır ÖZET Bu çalışmada; Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi Mikrobiyoloji Laboratuarı da Ocak 2006-Aralık 2006 tarihleri arasıda idrar kültürleride izole edile Gram egatif bakteriler ve atibiyotik direç durumları retrospektif olarak icelemiştir. Polikliik ve kliik hastalarıda e sık izole edile bakteriler Escherichia coli ve Klebsiella türleri olarak bulumuş ve bu bakterilere e etkili atibiyotiği karbapeemler olduğu saptamıştır. Bu souçları hastaemizde ürier sistem ifeksiyolarıı ampirik tedaviside yararlı olacağıı düşümekteyiz Aahtar kelimeler: Ürier sistem ifeksiyou, Gram egatif bakteri, Atibiyotik direci Atibiotic Resistace of Gram Negative Bacteria Isolated From Urie Cultures i Our Laboratory SUMMARY I this study; we aalyzed the atimicrobial susceptibility of Gram egative bacteria isolated from urie cultures i the Microbiology Laboratory of Dicle Uiversity Medical Faculty Hospital from Jauary 2006 to December 2006; retrospectively. Escherichia coli ad Klebsiella species were the most frequetly isolated bacteria from both outpatiets ad hospitalized patiets. The most effective atibiotics to these bacteria were carbapeems. These results were suggested to be useful for empirical treatmet of uriary system ifectios i our hospital. Keywords: Uriary tract ifectio, Gram egative bacteria, Atibiotic resistace GİRİŞ Ürier sistem ifeksiyou (ÜSİ), piyüri ve kliik semptomlar eşliğide böbrek, toplayıcı sistem ve mesaede eflamasyou varlığı olarak taımlaır 1,2. ÜSİ; çocuklar, yaşlılar ve özellikle geç kadılarda e sık görüle ifeksiyo hastalıklarıdadır 1,3,4. ÜSİ toplumda ya da hastaede kazaılmış ifeksiyolar içeriside ilk sıraları almakta ve azokomiyal ifeksiyoları yaklaşık % 33 üde sorumlu tutulmaktadır 5. Bu tür ifeksiyoları erke taısı ve uygu atibiyotiklerle tedavisi, hastalığı komplikasyolarıı e aza idirgemesi içi gereklidir ve tedavide kliik tabloya göre oral veya pareteral atibiyotikler kullaılmaktadır 6. Birçok ülkede, ÜSİ tedaviside sıklıkla kullaıla atibiyotiklere Yazışma Adresi: Dr. Haka TEMİZ, Diyarbakır Devlet Hastaesi Mikrobiyoloji Lab. DİYARBAKIR E_mail : drhakatemiz@dicle.edu.tr Geliş Tarihi : 15.11.2007 Yayıa Kabul Tarihi : 11.12.2007
karşı gelişe direç seviyeleride artışlar Elde edile verileri istatiksel aalizi görülmektedir ve ülkemizde de uygu SPSS (SPSS icorporated, Chicago) olmaya atibiyotik kullaımı edeiyle programıda ki-kare testi uygulaarak gelişe atibiyotiklere karşı direç, giderek yapılmıştır. Soucu p 0.05 olması öem kazaa bir sağlık soruu halie durumuda veriler arasıdaki farkı alamlı gelmiştir 4,7. olduğu soucua varılmıştır. Bu çalışmada; Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi Mikrobiyoloji Laboratuarı a, Ocak 2006-Aralık 2006 tarihleri arasıda, bakteriyolojik iceleme içi göderile idrar örekleride izole edile Gram egatif mikroorgaizmalar ve atibiyotik direç durumlarıı saptaması amaçlamıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Dicle Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi Mikrobiyoloji Laboratuarı da, 2006 yılıda idrar kültürleride izole edile Gram egatif mikroorgaizmalar ve atibiyotik direç profilleri retrospektif olarak icelemiştir. Steril kaba alıa orta akım idrar örekleri % 5 Koyu Kalı agar ve Eosi Metile Blue agar (Oxoid, UK) besiyerlerie katitatif olarak ekilip; 37 C de 18-24 saat aerop koşullarda ikübe edilmiştir. İkübasyo souda; 100 000 CFU/ml ve üzeri üreme saptaa idrar örekleri pozitif kültür olarak değerledirilmiştir. İzole edile suşları idetifikasyo ve atibiyogramları PHOENIX UNMIC/ID Pael (Becto Dickiso Diagostic Istrumet Systems, Spark, Md, USA) ile yapılmıştır. Çalışmaya; peisili grubuda ampisili, beta-laktam/beta-laktamaz ihibitör kombiasyolarıda piperasilitazobaktam ve amoksisili-klavuat, ikici kuşak sefalosporilerde sefuroksim, üçücü kuşak sefalosporilerde seftazidim ve seftriakso, amioglikozidlerde amikasi, getamisi ve tobramisi, moobaktamlarda aztreoam, karbapeemlerde meropeem, florokiololarda siprofloksasi, folat yolu ihibitörleride ko-trimoksazol ve ürier sistem atiseptiği ola itrofuratoi alımıştır. BULGULAR Laboratuarımızda bir yıllık sürede toplam 6535 idrar kültürüü 26 (% 0.4) sıda maya matarı, 151 (% 2.3) ide Gram pozitif bakteri, 889 (%13.6) uda Gram egatif bakteri üremiştir. 5272 (% 80.6) kültürde üreme saptamamış olup, 197 (% 3) kültür öreği kotamiasyo olarak değerledirilmiştir. Çalışmada icelee 889 Gram egatif bakterii 516 (% 58) sı polikliik,373 (% 42) ü kliik hastalarıı idrar kültürleride izole edilmiştir. İzole edile tüm Gram egatif bakteriler içide, polikliik öreklerde izole edile etkeleri oraı sırasıyla Escherichia coli % 43, Klebsiella türleri % 7, Pseudomoas aerugiosa % 2, Eterobacter türleri % 1, Acietobacter baumaii % 1, Proteus mirabilis % 1 ve diğer bakteriler % 2 ike, kliik öreklerde izole edile etkeleri oraı sırasıyla Escherichia coli % 28, Klebsiella türleri % 6, Eterobacter türleri % 3, Pseudomoas aerugiosa % 2, Acietobacter baumaii % 1, Proteus mirabilis % 1 ve diğer bakteriler % 2 olarak bulumuştur. Toplam örekler içide % 71 oraıda E.coli ve % 13 oraıda Klebsiella türleri izole edilmiştir. İzole edile Gram egatif bakterileri polikliik ve kliiklere göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Polikliik ve kliik hastalarıı idrar kültürleride izole edile Gram egatif bakterileri, çeşitli atibiyotiklere ola direç oraları sırasıyla Tablo 2 ve Tablo 3 te gösterilmiştir. Kliik ve polikliik hastalarıda izole edile bakterileri atibiyotiklere direç oraları karşılaştırıldığıda; kliik hastalarıda izole edile E.coli suşlarıı, geel olarak test edile atibiyotiklere karşı daha direçli olduğu saptamıştır ( p 0.05). 235
Tablo 1. İzole edile Gram egatif bakterileri polikliik ve kliiklere göre dağılımı. İzole edile bakteri Polikliik hastaları Kliik hastaları Toplam Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) E. coli 385 (43) 247 (28) 632 (71) Klebsiella 61 (7) 57 (6) 118 (13) P. aerugiosa 22 (2) 18 (2) 40 (5) Eterobacter 10 (1) 24 (3) 34 (4) A. baumaii 12 (1) 11 (1) 23 (3) P. mirabilis 6 (1) 2 (1) 8 (1) Diğerleri 20 (2) 14 (2) 34 (4) Toplam 516 (58) 373 (42) 889 (100) Tablo 2. Polikliik hastalarıda e sık izole edile Gram egatif bakterileri çeşitli atibiyotiklere direç oraları. İzole Edile Bakteri = Ampisili Amoksisili - klavuat Amikasi Aztreoam Seftazidim Siprofloksasi Seftriakso Sefuroksim Nitrofuratoi Getamisi Meropeem Tobramisi Piperasili - tazobaktam Kotrimoksazol E. coli 385 76,1 65,7 0 38,7 34 38,1 41,5 48 13,2 28,5 0 40,2 32,4 52,7 Klebsiella P. aerugiosa Eterobacter 61 98,3 59 4,9 45,9 34,4 26,2 42,6 55,7 49,1 63,9 0 37,7 47,5 44,2 22 - - 22,7 81,8 59 68,1 - - - 54,5 13,6 54,5-72,7 10 100 100 10 70 50 70 80 90 70 50 0 60 40 80 Tablo 3. Kliik hastalarıda e sık izole edile Gram egatif bakterileri çeşitli atibiyotiklere direç oraları (* p< 0.05) İzole Edile Bakteri = Ampisili Amoksisili - klavuat Amikasi Aztreoam Seftazidim Siprofloksasi Seftriakso Sefuroksim Nitrofuratoi Getamisi Meropeem Tobramisi Piperasili - tazobaktam Kotrimoksazol E. coli 247 79,3 68,8 0 51* 44,9* 53,8* 53,8* 61,5* 14,1 41,2* 0 52,6* 35,2 54,6 Klebsiella P. aerugiosa Eterobacter 57 100 64,9 10,5 61,4 49,1 31,5 59,6 71,9 63,1 47,3 1,7 52,6 45,6 49,1 18 - - 5,5 66,6 44,4 38,8 - - - 50 27,7 50-72,2 24 87,5 95,8 0 70,8 66,6 37,5 75 87,5 54,1 50 0 62,5 54,1 50 236
TARTIŞMA ÜSİ larıı % 95 te fazlası tek bakteri türü tarafıda oluşturulmaktadır ve tüm düyada e sık izole edile bakteri E.coli dir (8). Diğer etkeler ise sıklık sırası değişmekle birlikte Klebsiella, Eterobacter, Proteus, Pseudomoas ve Acietobacter türleri olmaktadır 9. Ülkemizde yapıla birçok çalışmada e sık etke olarak E.coli ve Klebsiella türleri izole edilmiştir (10-13). Bu çalışmada, toplam örekler içide % 71 oraıda E.coli ve % 13 oraıda Klebsiella türleri izole edilmiştir. Polikliik hastalarıda üçücü sıklıkta P. aerugiosa saptaırke, kliik hastalarıda üçücü sırada Eterobacter türleri yer almaktadır. İzole edile etkeler açısıda bakıldığıda polikliik hastaları ile kliik hastaları arasıda belirgi bir fark görülmemektedir. ÜSİ tedavisi, kullaıla atibiyotiklere karşı gelişe direç edeiyle her geçe gü biraz daha problemli hale gelmekte ve direç oraları bölgede bölgeye değişebilmektedir 10,14. Bu çalışmada, E.coli suşlarıda e yüksek direç oraları ampisili ve amoksisiliklavuat a karşı saptamıştır. Şahi ve ark. ampisili ve amoksisili-klavuat içi E.coli suşlarıda direç oralarıı sırasıyla % 77 ve % 44 olarak tespit etmişlerdir 15. Ay ve ark. ampisili direcii polikliik hastalarıda % 57, servis hastalarıda % 61 olarak tespit etmişlerdir 16. Kahlmeter, toplam 17 ülkede komplike olmaya ürier sistem ifeksiyou ola bayalarda yaptığı çalışmada, e sık atibiyotik direcii ampisilie karşı olduğuu tespit ederek, ampisili ve amoksisili-klavuat ı ÜSİ tedaviside iyi bir seçeek olmadığıa dikkati çekmektedir 7. Bu çalışmada, E.coli suşlarıda e düşük direç oraları amikasi ve meropeem e karşı saptamıştır. Eroğlu ve ark. (10) amikasi direcii % 3.4, Çeti ve ark. 17 meropeem direcii % 1 olarak saptamışlardır. Akay ve ark. izole ettikleri üropatoje E.coli suşlarıa e etkili atibiyotikleri sefepim, meropeem ve amikasi olduğuu tespit etmişlerdir 4. Amikasi direci ülkemizde heüz öemli bir problem oluşturmamakta acak arta direç oralarıı takip edilmesi gerekmektedir. Çalışmamızda, E.coli içi itrofuratoi e karşı düşük direç oraları tespit edilmiştir. Nitrofuratoi direcii Eroğlu ve ark. 10 % 2, Kibar ve ark. 13 % 10 olarak tespit etmişlerdir. Bu düşük oradaki direci edei olasılıkla ÜSİ larıda itrofuratoi i ilk seçeek olarak düşüülmemeside dolayı so derece az kullaılmasıdır. Yapıla çeşitli çalışmalarda E.coli i kiolo direciyle ilgili farklı oralar bildirilmiştir. Bu oralar % 8.2 ve % 47 arasıda değişmektedir (4,9). Bu çalışmada siprofloksasi direcii polikliik ve kliik hastalarıda sırasıyla % 38.1 ve % 53.8 olarak saptadık. Yuluğkural ve ark. 2 siprofloksasi direcii polikliik hastalarıda % 19, kliik hastalarıda % 46 olarak; Kibar ve ark. 13 ise polikliik hastalarıda % 25, kliik hastalarıda % 35 olarak bulmuştur. Bu grup atibiyotikler geiş spektrumlu olduklarıda birçok ifeksiyo hastalıklarıı tedaviside kullaılmaktadır. Çalışmamızda saptadığımız yüksek direç oraları, bu grup atibiyotikleri daha dikkatli kullaılması gerektiğii göstermektedir. Çalışmamızda, E.coli i kotrimoksazol direcii polikliik hastalarıda % 52.7, kliik hastalarıda % 54.6 olarak saptadık. Yapıla farklı çalışmalarda da kotrimoksazol e karşı arta direç oralarıda dolayı bu atibiyotiği duyarlılık soucu bilimede kullaılamayacak atibakteriyel ajalar grubua girdiği görülmektedir 18. Toplumda kazaılmış ve hastaede yata hastalarda gelişe ürier sistem ifeksiyolarıda etke ola bakterileri türleri ile atibiyotiklere ola duyarlılıkları farklılık gösterebilmektedir 16. Kliik ve polikliik hastalarıda izole edile bakterileri atibiyotiklere direç oraları karşılaştırıldığıda, kliik hastalarıda izole edile E.coli suşlarıı geel olarak test edile atibiyotiklere karşı daha direçli olduğu saptamıştır (Tablo 3). Yılmaz ve ark. 19 ve Güdüz ve ark. 20 yaptıkları çalışmalarda tüm etkeleri kliik kökeli olalarıda direç oralarıı, polikliik kökeli olalara göre yüksek bulmuşlardır. Bu çalışmada izole edile Klebsiella türleride, ampisili ve amoksisili-klavuata karşı yüksek orada direç geliştiği, meropeem ve amikasi i e etkili atibiyotikler olduğu tespit edilmiştir. Eroğlu ve ark. 10, Demirtürk ve ark. 8, Pullukçu ve ark. 9, Altoparlak ve ark. 12 ampisili direcii % 100 237
olarak tespit etmişlerdir. Klebsiella türlerii beta laktamaz salgılaması ve geçmişte yaygı ampisili kullaımı yüksek ampisili direcii edei olarak gösterilmektedir 8. Yapıla değişik çalışmalarda e etkili atibiyotiği imipeem olduğu tespit edilmiştir 5,8,9,12,16. Bu çalışmada kliik ve polikliik hastalarıda izole edile P. aerugiosa suşlarıı meropeem e ola direci sırayla % 27.7 ve % 13.6 olarak bulumuştur. P.aerugiosa suşlarıda tüm düyada karbapeem, kiolo ve üçücü kuşak sefalosporilere karşı arta direç bildirilmekte ve bu ifeksiyolarda kombiasyo tedavilerii tercih edilmesi öerilmektedir 13. Çalışmamızda izole edile Eterobacter türleride ampisili, amoksisili-klavuat ve sefuroksime karşı yüksek orada direç geliştiği ve meropeeme karşı direç gelişmediği saptamıştır. Altoparlak ve ark. Eterobacter türleride imipeem ve meropeem direcii sırasıyla % 0 ve % 20 olarak saptamışlardır 12. Souç olarak; ÜSİ tedaviside doğru atibiyotiği seçimi hem tedavii başarısıda hem de direç gelişimii ölemeside çok etkilidir. Ampirik tedaviye başlamada öce potasiyel patojeleri sıklığı, lokal atibiyotik direç oraları mutlak suretle göz öüde buludurulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Lee JBL, Neild GH. Uriary tract ifectio. Med J 2007; 35: 423-428. 2. Yuluğkural Z, Mutlu B. İdrar Kültürleride izole Edile Escherichia coli Suşlarıı Sık Kullaıla Atibakteriyellere Karşı Duyarlılıkları. Trakya Uiv Tip Fak Derg 2007; 24: 6-11. 3. Das RN, Chadrashekhar TS, Joshi HS, et al. Frequecy ad susceptibility profile of pathoges causig uriary tract ifectios at a tertiary care hospital i wester Nepal. Sigapore Med J 2006; 47: 281-285. 4. Akay H, Duraay M, Akay A. Ürier sistem efeksiyolarıda izole edile mikroorgaizmaları dağılımı ve Escherichia coli suşlarıda atibiyotik duyarlılığı. İst Tıp Fak Derg. 2006; 69: 1-4. 5. Gül-Yurtsever S, Bara N, Şeer AG, ve ark. İdrar örekleride izole edile mikroorgaizmalar 238 ve atibiyotiklere duyarlılıkları. Klimik Dergisi 2006; 19: 60-62. 6. Şahi İ, Öksüz Ş, Kaya D, Şeca İ, Gülca A. Çocuk yaş grubuda servis ve polikliik kökeli üropatoje Gram egatif çomakları atibiyotik duyarlılıkları. Akem Derg 2004; 18: 101-104. 7. Kahlmeter G. A iteratioal survey of the atimicrobial susceptibility of pathoges from ucomplicated uriary tract ifectios: the ECO.SENS Project. J Atimicr Chemother 2003; 51: 69 76. 8. Demirtürk N, Demirdal T, Eldemir H, İce R, Altıdiş M. İdrar örekleride izole edile bakterileri atibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35: 103-106. 9. Pullukçu H, Taşbaka MI, Aydemir Ş, ve ark. İdrar kültürleride soyutlaa bakteriler ve çeşitli atibiyotiklere i-vitro duyarlılıklarıı değerledirilmesi. Akem Derg 2006; 20: 26-30. 10. Eroğlu M, Koçoğlu E, Karabay O, Semerciöz A. Toplum kayaklı erişki ürier sistem efeksiyolarıda izole edile Eterobaktericea türlerii bazı atibiyotiklere duyarlılıkları: Geriye döük çalışma. Türk Üroloji Derg 2007; 33: 100-103. 11. Ateş F. Alt ürier sistem efeksiyolu hastalarda idrar kültürü souçlarımızı aalizi. Türk Üroloji Dergisi 2007; 33: 223-227. 12. Altoparlak Ü, Özbek A, Aktaş F. Ürier Sistem İfeksiyolarıda İzole Edile Bakterileri Çeşitli Atibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002; 32: 167-173. 13. Kibar F, Yama A, Düdar İH. İdrar Örekleride İzole Edile Bakteriler ve Atibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 162-170. 14. Gazi H, Sürücüoğlu S, Kurutepe S. İdrar kültürleride izole edile Gram egatif bakterilerde atibiyotiklere direç. Akem Derg 2007; 21: 19-22. 15. Şahi İ, Şeca İ, Kaya D, Gülca A, Öksüz Ş. Hastae ifeksiyou etkei üropatoje Escherichia coli izolatlarıı çeşitli atibiyotiklere direç durumu. Akem Derg 2004; 18: 193-195. 16. Ay S, İşeri LA, Duma B. İdrar Örekleride İzole Edile Gram Olumsuz Mikroorgaizmaları Atibiyotiklere Duyarlılıkları. İöü Üiv Tıp Fak Derg 2003; 10: 59-62. 17. Çeti M, Ocak S, Görür S, Avuduk G. Semptomatik ürier sistem ifeksiyolarıda üropatojeler ve izole edile Escherichia coli suşlarıı atibiyotik duyarlılığı. Akem Derg 2006; 20: 169-172. 18. Yaylı G, Olta N, Ak Ö, Geçer S, Özer S. Ürier İfeksiyo Etkei Escherichia coli Suşlarıda Kotrimoksazol Direci. Klimik Derg
2000; 13: 86-87. 19. Yılmaz E, Özakı C, Sıırtaş M, Gedikoğlu S. Uludağ Üiversitesi Tıp Fakültesi bakteriyoloji laboratuvarıda 1999-2002 yılları arasıda idrar örekleride izole edile mikroorgaizmalar ve atibiyotik duyarlılıkları. İfeksiyo Derg 2005; 19: 91-96. 20. Güdüz T, Mumcuoğlu İ. İdrar Örekleride izole Edile Escherichia coli Suşlarıı Atibiyotiklere Duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 157-161. 239