OTOSKLEROZ CERRAHĠSĠNDE FONKSĠYONEL SONUÇLARIMIZ

T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KULAK BURUN BOĞAZ ANABĠLĠMDALI OTOSKLEROZ CERRAHĠSĠNDE FONKSĠYONEL SONUÇLARIMIZ Dr. Oktay ÇĠĞDEMAL UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof.Dr ÜLKÜ TUNCER ADANA 2011

TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca eğitim ve öğrenimime verdikleri değerli katkılarından dolayı değerli hocalarım Sayın Prof. Dr Fikret Çetik e, Sayın Prof. Dr. Levent Soylu ya, Sayın Prof. Dr. Mete Kıroğlu na, Sayın Prof. Dr. Barlas Aydoğan a, Sayın Yrd. Doç. Dr. Özgür Tarkan a ve Sayın Yrd. Doç. Dr. Süleyman Özdemir e şükranlarımı ve saygılarımı sunarım. Asistanlık döneminde olduğu gibi özellikle tezimin hazırlık aşamasında bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, katkılarını esirgemeyen tez hocam Sayın Prof. Dr. Ülkü Tuncer e saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. Tezimin istatistik aşamasında her türlü bilgi ve deneyimini benimle paylaşan, değerli zamanını bana ayıran Sayın hocam Prof. Dr. Nazan Alparslan a teşekkürlerimi sunuyorum. Asistanlık dönemim boyunca dostluklarını ve desteklerini daima yanımda hissettiğim asistan arkadaşlarıma, Kulak Burun Boğaz Bölümünde görevli tüm hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Benim bu günlere gelmemde büyük emeği olan her türlü imkanlarını ve desteklerini benden esirgemeyen saygıdeğer babam Haydar Çiğdemal, annem Latife Çiğdemal ve amcam Mithat Çiğdemal a, doğumundan beri yaşamıma büyük bir renk ve sevgi katan kardeşim İlker Çiğdemal a teşekkürlerimi sunuyorum. I

ĠÇĠNDEKĠLER TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ III ŞEKİL LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VI ABSTRACT VII 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1 Kulak Anatomisi 3 2.1.1 Dış Kulak 3 2.1.2 Orta Kulak 4 2.1.3 İç Kulak 5 2.2 İşitme Fizyolojisi 6 2.3 Otoskleroz 8 2.3.1 Otoskleroz Tanımı ve Epidemiyoloji 8 2.3.2 Histopatoloji 9 2.3.3 Etyopatogenez 10 2.3.4 Otosklerozda Klinik Değerlendirme 13 2.3.5 Otosklerozda Odyolojik Değerlendirme 15 2.3.6 Otosklerozun Tedavisi 16 2.3.6.1 Medikal Tedavi 16 2.3.6.2 Cerrahi Tedavi 17 2.3.7 Otoskleroz Cerrahisnde Komplikasyonlar 21 2.3.7.1 İntraoperatif Komplikasyonlar 21 2.3.7.2 Postoperatif Komplikasyonlar 23 2.3.8 Revizyon Stapes Cerrahisi Endikasyonları 25 3. GEREÇ VE YÖNTEM 27 4. BULGULAR 29 5. TARTIŞMA 37 6. SONUÇLAR 44 KAYNAKLAR 45 ÖZGEÇMİŞ 50 II

TABLO LĠSTESĠ Tablo no Sayfa no Tablo 1: Preoperatif hava kemik aralığı değerlerine göre olgu sayıları 30 Tablo 2: Stapedotomi grubunun preoperatif hava kemik aralığı 30 değerlerine ve piston çaplarına göre olgu sayıları Tablo 3: Stapedotomi ve stapedektomi gruplarının postoperatif 31 hava kemik aralığı değerlerine göre olgu sayıları Tablo 4: Stapedotomi grubunun piston çaplarına ve 31 postoperatif hava kemik aralığı değerlerine göre olgu sayıları Tablo 5: Tüm grupların preoperatif ve postoperatif 34 iģitme sonuçları (0,5,1,2,3 khz) Tablo 6 : 4 khz frekans iģitme sonuçları 34 Tablo7:Ġntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar 35 Tablo 8 : Revizyon yapılan olguların revizyon öncesi ve sonrası iģitme sonuçları 36 III

ġekġl LĠSTESĠ ġekil no Sayfa no ġekil 1. Stapes ve çevresi. 19 ġekil 2. Stapedotomi operasyonunun aģamaları. 20 ġekil 3. Hastaların operasyon öncesi baģvuru Ģikayetlerine göre dağılımı. 29 ġekil 4. Operasyon sonrası kemik yolu kazançlarına göre olgu sayıları. 32 ġekil 5. Postoperatif hava kemik aralığı kazancına göre olgu sayıları. 33 IV

KISALTMA LĠSTESĠ Ark. : Arkadaşları COL1A1 : Collagen type 1 alfa 1 db : Desibel DKY : Dış kulak yolu HKA : Hava kemik aralığı HYO : Hava yolu ortalaması Hz : Hertz KYO : Kemik yolu ortalaması Maks : Maksimum Mev : Measles virüs Min : Minimum mrna : Mesajcı ribonükleik asit NaF : Sodyum florür OPG : Osteoprotogerin RANK : Reseptör aktivatör nükleer kappa RANKL : Reseptör aktivatör nükleer kappa ligand RNA : Ribonükleik asit RT-PCR : Revers Transkripcion- Polimeraz Chain Reaction SNĠK : Sensörinöral işitme kaybı TNF : Tümör nekrozis faktör V

ÖZET Otoskleroz Cerrahisinde Fonksiyonel Sonuçlarımız Amaç: Otoskleroz labirent kemik kapsülünün bazı bölgelerinde yeni kemik oluşumlarıyla seyreden organizmanın başka bir bölgesinde görülmeyen primer bir hastalıktır. Stapes taban fiksasyonu ve koklear kemik resorpsiyonu sonucunda iletim ve sensörinöral işitme kaybına yol açmaktadır. Otosklerozun kesin bir tedavisi olmayıp işitme kaybına yönelik olarak cerrahi müdahale veya işitme cihazı kullanımı önerilmektedir. Bu çalışmada hastaların operasyon sonrası işitme sonuçlarının ve işitsel başarı oranlarının değerlendirilmesi, ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunların tedavisinin değerlendirilmesi, revizyon cerrahilerinin nedenleri ve sonuçları, stapedotomi ve stapedektomi sonuçlarının karşılaştırılması, operasyonda kullanılan piston çaplarının işitme sonuçlarına ve fonksiyonel başarı oranlarına etkilerinin karşılaştırılması ve bunların literatür ışığında tartışılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda Ocak 1997 ile Haziran 2011 tarihleri arasında iletim tipi işitme kaybı nedeniyle opere edilen ve klinik otoskleroz tanısı alan 273 hasta(299 opere edilen kulak) incelendi. Hastalar yapılan operasyonun türüne göre stapedotomi ve stapedektomi olarak iki gruba ayrıldı. Stapedotomi yapılan grupta kendi içerisinde kullanılan pistonların çapına göre; 0,4 mm, 0,6 mm ve 0,8 mm olarak üç gruba ayrıldı ve bu grupların arasındaki fonksiyonel başarı oranları hava yolu ve kemik yolu odyolojik sonuçları karşılaştırıldı. Operasyon sırasında ya da operasyondan sonra ortaya çıkan komplikasyonlar değerlendirildi ve kaydedildi. Revizyon cerrahiye ihtiyaç duyan hastaların revizyon nedenleri ve revizyon operasyonların sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Opere edilen 299 olgunun 232 sinde (%77,6) fonksiyonel başarı sağlandı. Bu oran stapedotomi grubunda %77,8 (214 olgu), stapedektomi grubunda %75 (18 olgu) olarak saptandı. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı(p=0,53). Başarı oranları teflon pistonların çapına göre değerlendirildiğinde 0,4 mm de %73,5; 0,6 mm de %78; 0,8 mm de %81,8 olarak bulundu. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu(p=0,74). Bu çalışmada yedi (%2,3) olguda revizyon cerrahisi gerekti. Revizyon nedenleri iki olguda inkus uzun kolunda erezyon ve nekroz, üç olguda protez yer değişikliği, bir olguda orta kulakta ve oval pencerede fibröz doku oluşumu, bir olguda reperatif granülom oluşmasıydı. Revizyon cerrahisinde başarı oranı %71,4 idi.stapes cerrahisinin en önemli komplikasyonu olan total işitme kaybı üç olguda (%1) ortaya çıktı. Literatür ile karşılaştırıldığında kabül edilebilir bir oranla karşılaşıldı. Sonuç: Sonuç olarak stapedotomi ve stapedektomi grupları arasında fonksiyonel başarı oranları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Piston çapının fonksiyonel başarı oranları üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi bulunamadı. Stapes cerrahisi, yüksek başarı oranı ve düşük komplikasyon oranları ile otoskleroz tedavisinde başarılı bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Otoskleroz, stapedotomi, piston çapı, stapes cerrahisi. VI

ABSTRACT Functional Outcomes in Otosclerosis Surgery Aim: Otosclerosis is a primary disease of bony labyrinth capsule which is characterized with new bone formation. Otosclerosis is resulted with conductive and sensorineural type hearing loss by stapes footplate fixation and cochlear bone resorption. There is no certain treatment for otosclerosis but hearing loss is corrected whether by surgery or hearing aids. In this study we aimed to evaluate postoperative audiologic results, audiologic success rates, complications and their management, causes and results of revision surgery, comparison of stapedotomy or stapedectomy and effect of piston diameter on functional audiologic success rates. Material and Methods: We retrospectively analyzed 273 patients and their 299 ears who had clinical otosclerosis and operation in Cukurova University Faculty of Medicine Otolaryngology Department in between january 1997 and june 2011 dates. Patients are divided into 2 groups according to type of operation as stapedotomy and stapedectomy. Patients in stapedetomy group also divided into 3 groups according to diameter of teflon piston as 0,4mm, 0,6mm, 0,8mm and effect of piston diameter on functional success rate is compared in between these groups. Intraoperative and postoperative complications are evaluated and recorded. Causes and results of revision surgery are evaluated and recorded. Results: Functional success is achieved in 232 of 299 operated ears(77,6%). This rate is calculated as 77,8%(214 ears) in stapedotomy group and 75% (18 ears) in stapedectomy group. There is no statistically significant difference in between these groups(p=0,53). Functional success rates according to piston diameter for 0.4mm, 0.6mm and 0.8mm groups are 73.5%, 78% and 81.8% respectively but this difference is not statistically significant (p=0,74). In this study we performed 7 (2.3%) revison surgery. Causes of revision operations are prosthesis dislocation (n=3), erosion and necrosis of long process of incus(n=2), fibrous tissue formation around the oval window(n=1), formation of reperative granuloma (n=1). Functional success rate is calculated as 71.4% in revision surgery. Total hearing loss which is a very important complication of stapes surgery is experienced in 3 patients (1%) similar with literature. Conclusion: We didn t find any significant difference between stapedotomy and stapedectomy procedures. Also there is no any significant difference in functional success rates according to piston diameters. As a result stapes surgery is a successful and safe treatment modality with good functional success and low complication rates. Key Words: Otosclerosis, stapedotomy, piston diameter, stapes surgery. VII

1. GĠRĠġ VE AMAÇ Otoskleroz, labirent kemik kapsülünün bazı bölgelerinde yeni kemik oluşumlarıyla seyreden organizmanın başka bir bölgesinde görülmeyen primer bir hastalıktır 1. Stapes taban fiksasyonu ve koklear kemik resorpsiyonu sonucunda iletim ve sensörinöral işitme kaybına yol açmaktadır 2. Otoloji pratiğinde kronik otitis mediadan sonra iletim tip işitme kaybının ikinci en sık nedeni klinik otosklerozdur. Toplumda genel görülme sıklığı histolojik otoskleroz olarak % 10 dur. Bu olguların da % 10 unda klinik yakınma ortaya çıkmaktadır 3. Otosklerozun kesin bir tedavisi olmayıp işitme kaybına yönelik olarak cerrahi müdahale veya işitme cihazı kullanımı önerilmektedir. Otoskleroz cerrahisi otolojik cerrahinin yüz güldüren ameliyatlarından biridir. Primer olgularda, özellikle koklear rezervi iyi olan ve hava kemik aralığı fazla olan hastalarda % 90 lara varan işitme başarısı sağlanır. Bununla birlikte, ameliyat nedeniyle % 0,5-3 oranlarında işitmeyi tam kaybetme olasılığı da bulunmaktadır 4,5,6. Otoskleroz cerrahisinde amaç, hastalığa bağlı kemikçik zincirdeki hareketsizliği gidererek ses iletimini tekrar sağlamaktır bu amaçla tarihsel süreç içerisinde birçok teknik kullanılmıştır. 19. yüzyıl sonunda ortaya atılan stapes mobilizasyonu erken dönemde iyi sonuçlar verirken zamanla enfeksiyon ve iç kulak hasarı ile bu teknik terk edilmiştir. 1930 lu yıllarda Lempert lateral semisürküler kanalın fenestrasyonu tekniği ile stapes cerrahisini yeniden yaygınlaştırmıştır. İlk kez stapedektomiyi Shea tariflemiş, stapes tabanını total olarak çıkarıp oval pencereyi ven grefti ile örterek teflon protez kullanımını başlatmıştır 7. 1969 da Schuknecht ve Applebaum stapes tabanına açtıkları küçük pencereye küçük çaplı teflon piston yerleştirdiler ve bunu stapedotomi olarak tanımladılar 8. Otosklerozda oval pencereye yerleştirilen protezlerin çok çeşitli çapta tabanları mevcuttur. Piston çapları sıklıkla 0,3-0,8 mm arasında değişmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda 1997-2011 yılları arasında iletim tip işitme kaybı nedeniyle opere edilen ve klinik otoskleroz tanısı alan, operasyon sonrası odyolojik ve klinik takipleri olan 273 hasta değerlendirildi. Çalışmada hastaların operasyon sonrası işitme sonuçlarının ve işitsel başarı oranlarının değerlendirilmesi, ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunların tedavisinin değerlendirilmesi, revizyon cerrahilerinin nedenleri ve sonuçları, stapedotomi ve stapedektomi sonuçlarının karşılaştırılması, operasyonda kullanılan 1

piston çaplarının işitme sonuçlarına ve fonksiyonel başarı oranlarına etkilerinin karşılaştırılması ve bunların literatür ışığında tartışılması amaçlandı. 2

2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Kulak Anatomisi Kulak anatomisi dış kulak, orta kulak ve iç kulak olmak üzere üç bölüme ayrılır 2.1.1. DıĢ Kulak Dış kulak, kulak kepçesi (aurikula) ve dış kulak yolu olarak iki bölüme ayrılır. Aurikula; perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kıkırdaktan oluşmuş bir organdır. Aurikula, ses titreşimlerini toplamaya yarar. Yukarı kısmı geniş olan bir elipse benzeyen kulak kepçesi birçok girinti çıkıntı göstermesine rağmen bütünü itibariyle konkavdır ve bu yüzü dışarı biraz da öne bakar. Kulak kepçesini dıştan sınırlayan kenara heliks denir. Heliks, kulak deliğinin hemen yukarı ve arka kısmında krus heliks olarak sonlanır ve aşağıda da lobulus aurikularis ile sonlanır. Heliks in önünde ve ona paralel olarak bulunan çıkıntı antiheliksdir. Antiheliks üst kısımda krura antiheliks denen iki kola ayrılır. Bu kollar arasında kalan çukurluğa fossa triangularis denilir. Antiheliks in arkadan sınırladığı çukurluğa konka aurikularis denir. Heliks in krus heliks denilen üst ön ucu konka aurikularisi ikiye böler üstteki bölüme simba konka, alttaki bölümüne ise kavum konka denir. Dış kulak yolunun ön tarafında bulunan çıkıntıya tragus, tragusun arka kısmındaki çıkıntıya antitragus denir. Kulak kepçesinin alt ucundaki kıkırdaksız yumuşak kısma lobül denir. Burası areolar bağ dokusu ve yağ dokusu ihtiva eder 9 Dış kulak yolu, konkadan başlayıp kulak zarına kadar uzanır. Ön alt duvar 31 mm iken arka duvar 25 mm dir. DKY nin 1/3 dış kısmı kıkırdaktan 2/3 iç kısmı kemikten oluşmuştur. Kıkırdak parçanın ön duvarında Santorin fissürleri adı verilen iki adet yarık bulunur. DKY kemik kısmı arkada mastoid hücrelerle, üstte kafa tabanı ile önde temporomandibüler eklem ve altta parotis ile komşuluk yapar. 10 Timpanik Membran: Timpanik kavitenin lateral duvarını oluşturur. Vertikal çapı 9-10 mm, horizontal çapı ise 8-9 mm dir. Timpanik membranı oluşturan tabakalar dıştan içe doğru kutanöz, fibröz ve mukozal tabakalardır. Timpanik membranın orta kısmında manibrium malleinin alt ucuna denk gelen kımına umbo denir. Prominentia mallearisten öne doğru ilerleyen plikaya plika mallearis anterior ve arkaya doğru ilerleyen plikaya ise plika mallearis posterior denir. Bu plikaların üst kısmındaki zar parçasına pars flaksida, alt kısmında kalan zar parçasına ise pars tensa adı verilir. Pars 3

tensanın çevresi fibröz anulus ile çevrili olup bu yapı sulkus timpanikusa tutunur. DKY üst kısmında anulus ve sulkus timpanikus bulunmaz buraya Rivinus çentiği denir. 10 2.1.2 Orta Kulak Orta kulak anatomisi 3 bölümde incelenir a.kavum timpani b. Tuba östaki c.mastoid hücreler ve antrum Kavum Timpani: Kemik labirent ile timpanik membran arasında kalan boşluktur. Vertikal ve sagittal çapı ortalama 15 mm, transvers çapı yukarıda 6 mm, aşağıda 4 mm ve en dar yeri olan umbo hizasında ise 2 mm kadardır. Epitimpanik resese attik denir. İçerisinde malleus başı, inkus gövdesi ve korda timpani gibi yapılar bulunmaktadır. Kavum timpaninin iç yan duvarındaki çıkıntıyı koklea oluşturur ve bu çıkıntıya promontoryum denir. Promontoryumun arka kısmındaki üstteki kabartı pontikulus ve alttaki kabartı ise subikulum adını alır. Pontikulus ve subikulum arasındaki boşluk sinüs timpaniyi oluşturur. Pontikulusun üstünde stapes tarafından kapatılan fenestra vestibuli (oval pencere) bulunmaktadır. Kavum timpanin üst duvarını tegmen timpani oluşturur. Alt duvarında ince bir kemik lamina bulunur ve bu bölge bulbus jugularis ile komşudur. Ön duvarda tuba östakinin ağzı, semikanalis muskuli tensör timpani ve korda timpaninin geçtiği kanalikuli karotikotimpaniki bulunur 10. Arka duvarın üst kısmında mastoid antruma açılan ve aditus ad antrum adı verilen kısım bulunur. Bu deliğin altında piramidal eminens bulunur ve bu çıkıntıya m.stapedius un tendonu bağlanır. Korda timpani piramidal eminensin lateralinde ilerleyerek kavum timpaniye girer. Piramidal eminens ile korda timpani arasındaki boşluk fasiyal reses olarak adlandırılır. Kavum timpani içerisinde malleus, inkus ve stapes olarak adlandırılan ve ses dalgalarının iletimini sağlayan 3 tane kemikçik bulunur. Malleus; baş, boyun ve üç çıkıntıdan (manibrium mallei, anterior ve lateral çıkıntılar) oluşmuştur. Malleus başı epitimpanumun tavanına süperior mallear ligament ile ön duvarına ise anterior mallear ligament ile tutunur. Malleus boynu, lateral mallear ligament ile DKY üst duvarına tutunur. Manibrium mallei timpanik membranın iç yüzünde aşağı doğru inerek umboda sonlanır. İnkus; gövde ile uzun ve kısa iki koldan meydana gelir. Gövde (korpus inkudis), superior ligament ile epitimpanium tavanına tutunur. Uzun kol (krus longum) aşağı ve içe doğru uzanarak lentiküler proses adını alır ve stapes başıyla eklem yapar. Stapesin başı, boynu, iki bacağı (anterior krus, posterior krus) ve tabanı vardır. Stapes 4

tabanı oval pencerenin üzerini kapatır ve bu bağlantıyı da anüler ligament sağlar. Kemikçikler arasında inkudomalleolar ve inkudostapedial eklemler bulunur. Kavum timpanide 2 tane kas vardır, bunlardan biri olan m.tensor timpani kasıldığında timpanik membranı gerer. Diğer kas ise tendonu stapes başına tutunan m.stapediustur. Bu kas fasial sinirin, stapes dalı tarafından innerve edilir ve kasıldığında stapes tabanını oval pencereden uzaklaştırır 10. Tuba Östaki: Timpanik kavitenin ön duvarından aşağıya ve mediale doğru uzanan ve nazofarenkse açılan 35-40 mm uzunluğunda bir tüp şeklindedir. 1/3 üst kısmını kemik yapı, 2/3 alt kısmını ise kıkırdak yapı oluşturmaktadır. En dar yeri kemik ve kıkırdak birleşim yeri olan isthmus bölümüdür. Mastoid hücreler ve Antrum: Temporal kemiğin parçaları olan mastoid, skuamöz ve petröz kemiklerinin içerisinde havalı boşluklar vardır. Antrum mastoiddeki en büyük havalı boşluktur. Tegmen timpani antrumun üst duvarını oluşturur. Burası orta kafa çukuru ile komşudur. Ön duvarın üst kısmını aditus ad antrum yapar ve timpanik kaviteye açılır. 2.1.3. Ġç Kulak Kemik ve zar labirent olmak üzere iki kısıma ayrılır. Kemik labirenti oluşturan kısımlar; vestibül, kemik semisirküler kanallar, koklea, akuaduktus vestibüli, akuaduktus koklea dır. Zar labirent ise utrikulus, sakkulus, duktus semisirkülaris, duktus endolenfatikus, duktus perilenfatikus, duktus koklearis, korti organı gibi yapılardan oluşmaktadır. Vestibül: 4 mm çapında bir kavite olup, lateral duvarı fenestra vestibuli ve fenestra koklea ile timpanik kaviteye komşudur. Medial duvarda ise önde sakkulusun, arkada utrikulusun yerleştiği resesler bulunur. Ön duvarda kokleanın skala vestibuli kısm ile komşudur 10. Kemik semisirküler kanallar: Anterior, posterior ve lateral olmak üzere 3 adet semisirküler kanal vardır. Anterior semisirküler kanalın ampullası vestibulumun üst duvarının önüne açılırken, arka ucu posterior semisirküler kanalın ön ucu ile birleşir. Koklea: Modiolus adı verilen yapının etrafında önden arkaya ve içyandan dışa doğru 2,5 defa dolanan bir kanaldır. Modiolus içindeki kanallardan koklear damarlar ve 8. sinirin lifleri geçer. Kanalis spiralis koklea modiolusun etrafında 2,5 kez dolanır. Lamina spiralis ossea, kanalis spiralis koklea içinde dolanır ve onu ikiye böler. Üstte 5

kalan kısmına skala vestibuli, altta kalan kısma ise skala timpani denir. Skala vestibuli ve skala timpani kokleanın tepesinde helikotrema adı verilen yerde birleşir 10. Utrikulus: Dış yan duvarı stapes tabanının karşısındadır. Utrikulusda semisirküler kanallara açılan 5 delik ve önde sakkulusa bağlanan duktus utrikulosakkülaris mevcuttur. Makula utrikuli adlı bölgede denge hücreleri bulunur. Sakkulus: Makula sakkuli adlı bölgede denge hücreleri bulunur, buradan n.sakkularis başlar. Duktus Kokearis: Membranöz kanal, kanalis spiralis koklea içinde bulunup, onunla 2,5 tur yapar. Üst duvarı reissner membranı, dış duvar spiral ligament, alt duvar ise lamina basilaris tarafından yapılır. Korti Organı: Baziller lamina üst yüzeyine yerleşen ve destek hücrelerinden, duyu hücrelerinden, tektoriyal membrandan oluşan yapıdır. Duyu hücreleri iç ve dış silyalı hücrelerden oluşur. Tektoriyal membran korti organını örter. Baziller laminanın hareketi tektoriyal membranı da hareket ettirir, dolayısıyla sterosilyalar da uyarılmış olur. İç kulağı besleyen arter labirenter arterdir Labirenter arter ise ise vestibüler arter ve koklear arter olmak üzere ikiye ayrılır. Venöz dönüşü ise akuaduktus koklea çevresindeki venler yoluyla sinüs petrosus inferiora olmaktadır 10. 2.2. ĠĢitme Fizyolojisi Orta Kulak Fizyolojisi Ses enerjisi, dış kulak yolu vasıtasıyla kulak zarına daha yoğunlaşarak gelir. Ses dalgaları; timpan zarda titreşime yol açar. Bu titreşim zara yapışık olan manibrium mallei vasıtasıyla malleus başına ve buradan inkus başına iletilir. Hareket bundan sonra inkudostapedial eklem vasıtasıyla stapes ve oval pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında, atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses dalgalarının iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik rezistansı çok düşük olan atmosferden akustik rezistansı çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000 i perilenfe geçebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı telafi edilmektedir. Bunu da şu mekanizmalar sayesinde yapmaktadır. Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir manivela gibi hareket ederler ve sesi 1:1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2,5 db dir. Orta kulağın asıl yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından doğmaktadır. Aralarındaki oran 55:3,2=17 dir. Yani akustik enerji timpanik 6

membrandan oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 db lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin manivela etkisi de hesaba katıldığında, yaklaşık 27,5 db işitme kazancı oluşmaktadır. Timpanik membran titreştiği zaman ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır. Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiği zaman, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Ses titreşimlerinin baziler membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, prilenfe hareket etme imkanı sağlar 11. Otosklerozda stapes tabanının bu hareketinde kısıtlılık ya da tabanın tamamen fikse olmasından dolayı iletim tip işitme kaybı ortaya çıkar. Koklea Fizyolojisi: Stapesin tabanı ile skala vestibuliye dolayısıyla kokleaya iletilen ses enerjisi ilk olarak perilenfayı harekete geçirir. Bu safhadan sonra kokleanın iki önemli görevi başlar. Birincisi iletimdir, yani akustik enerjinin korti organındaki tüy hücrelerine kadar taşınmasıdır. İkincisi ise dönüşümdür. Korti organındaki tüy hücrelerinin gelen mekanik iletim dalgasını kimyasal veya elektriksel gerilimlere dönüştürüp, işitme sinirine iletmesi olayıdır. Baziler membran titreşirken, üstündeki silyalı hücreler tektoryal membrana çarpıp ayrılırlar ve sonuçta uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi elektro-kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji de sinir impulsları doğurarak sesin 8. sinir lifleri ile merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde pes ve tiz seslerin alındığı yerler ayrımlaşmıştır. Yani işitme merkezi tıpkı koklea gibi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse geçtiği zaman orada önceki ses deneyimlerine göre tanınırlar. İç kulağın iletim mekanizması oval pencereye kadar gelen titreşimlerin perilenfayı bir pencereden diğerine hareket ettirmesi şeklindedir. Ancak bu sıvıdaki titreşim ses enerjisinin havada olduğu gibi moleküllerin sıkışması ve gevşemesi şeklinde değil, sıvı sütunlarının hareketi şeklinde olur. Kokleadaki ses dalgalarının yayılımı çeşitli teorilerle açıklanmaktadır. 7

Bekesy ye göre; skalalardan herhangi birine uygulanan işitsel titreşimler baziler membranda yer değişimlerine yol açmaktadır. Bu durum ilerleyen dalga teorisi olarak adlandırılır. Bu dalga baziler membranın bazal ucundan başlayarak, apekse doğru ilerler. Yayılma hem enine hem de boyuna yönlerdedir. Bu iletim dalgasının en büyük özelliği de amplitüdunun gittikçe artarak maksimuma ulaşması ve titreşimlerin sönerek faz değiştirmesidir. Bir başka önemli özellik ise bu dalgaların baziler membran üzerinde en büyük titreşim yaptığı yerin her frekans için belirli bölgeler oluşudur. En büyük amplitüdle titreşen bölge, yüksek frekanslarda bazal bölgede. İşitsel enerjinin frekansı düştükçe baziler membranın en çok titreşen bölgesi kokleanın tepesine yaklaşır. Helmholtz un yer teorisine göre; baziler membran ve üzerindeki korti organı aynı bir piyanonun telleri gibi rezanotördür. Yani gelen ses dalgalarının frekanslarına uygun bölgeler titreşerek uyarılır ve sesi algılarlar. Rutherford un ; frekans veya telefon teorisine göre frekansların algılanması işitme sinirinde impulsların meydana geliş sıklığına göre olmaktadır. Mesela 500 Hz lik bir sesin işitme sinirini 500 defa arka arkaya uyardığı belirtilmektedir. Halbuki işitme sinirindeki lifler saniyede en fazla 1000 defa uyarılarılabilmektedir. Farklı zamanlarda diğer sinir liflerinin senkronize çalışmaları düşünülse bile, frekans teorisi 5000 Hz in altındaki sesler için geçerli olacaktır. Bu nedenle bu teori bugünkü bilgiler ışığında geçerliliğini yitirmiştir. Wever in volley (yayılım) teorisinde; yer ve frekans teorisi arasında bir bağlantı kurulmaktadır. 5000 Hz e kadar olan seslerin algılanması yaylım ateşi şeklindeki hızlı sinir impulslarının doğması ile izah edilmektedir. 5000 Hz i geçen frekanslar için ise algılama yer teorisi ile izah edilmektedir 12. 2.3 Otoskleroz 2.3.1. Otoskleroz Tanımı ve Epidemiyoloji Otoskleroz stapes tabanı fiksasyonu ve koklear kemik resorpsiyonu sonucunda iletim ve/veya sensörinöral işitme kaybına yol açan insan otik kapsülünün yeni kemik oluşumuyla karakterize hastalığıdır 2. Otosklerozun yol açtığı progresif işitme kaybı genellikle bilateraldir, işitmenin bozulmasının başlangıcı genellikle 3. ve 4. dekatlardadır. Otoskleroz prevelansı kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sıktır. Bu durum hormonal etki ile açıklanmaktadır. Östrojen ve progesteron seviyelerinin artışı ile hastalığın progresyonu ilişkilidir. Gebelikle hastalık ilerleyebilir 13. 8

Otoskleroz sadece insanlarda görülen bir hastalıktır. Otosklerozun hayvan modeli yoktur. Temporal kemikte sınırlı bir hastalıktır, kulak dışı alanlarda bulunmaz 13. Otoskleroz otozomal geçişli bir hastalık olmakla birlikte penetrans %25-45 arasındadır 14. Hueb ve ark. nın 15 1452 kemikte yaptıkları kadavra incelemelerinde 144 (%9.9) kemikte otosklerotik odak saptanmıştır. Otosklerotik odağın yerleşimine göre 2 ayrı otoskleroz tipi tanımlanmıştır: iletim tip işitme kaybı veya mikst tip işitme kaybı yapan stapediyal otoskleroz ve sensörinöral işitme kaybına yol açan koklear otoskleroz. Histolojik otosklerozda ise işitme kaybı görülmez ve otosklerotik odak temporal kemik içinde koklea veya fissula antefenestramdan uzakta yer almaktadır. Histolojik otoskleroz a diğer tiplere göre 5 kat daha sık rastlanır 16. Histopatolojik olarak otoskleroz bulunan hastaların yalnızca %12.3 de stapes fiksasyonu görülür. Klinik otoskleroz beyaz ırk dışındaki ırklarda nadir görülür. Beyaz ırktaki prevelansı ortalama %0,3 olarak tahmin edilmektedir 14. Bununla birlikte tek kulakta otoskleroz mevcutsa diğer kulağın da etkilenme riski tüm ırklarda %80-90 civarındadır 3. 2.3.2. Histopatoloji Karakteristik otosklerotik odak sadece otik kapsülün kemiksi bölümü içinde ortaya çıkar 2,17. Otosklerozun histopatolojik özelliği, stapes tabanıyla birlikte yuvarlak ve oval pencereye komşu perilabirentin ve perikoklear alanlarda yüksek selülerite ve vaskülarizasyonla osteolitik kemik lezyonunu içerir 2,18,19. Otik kapsül içerisinde otosklerotik odağın en sık bulunduğu bölge (%96) stapes tabanın ön kısmıdır. Stapes kruralarının embiryonik orjini stapes tabanından farklı olduğu için genellikle tutulmaz 2,20. Otosklerozun progresyonu dört evreye ayrılabilir. İlk evre aktif inflamatuar fazdır bu evrede otik kapsülün enkondral kemiği osteoklastlar tarafından rezorbe edilir 21. Aktif otosklerotik odak içerisinde çok sayıda osteoklastlar, multinükleer dev hücreler, fibroblastlar ve prolifere endotelyal hücreler vardır. Aktif fazda hipervaskülarize olmuş lezyon hemotaksilen eozin boyasıyla koyu mavi boyanmış olarak görünür 22. Bu görünüme mavi manşet (blue mantle) denir. Otoslerozun erken belirtilerinden biridir. Bu bazofilik boyanan kemiğin, kan damarlarının kenarlarındaki osteoklastik rezorbsiyondan sonra yeniden şekillenen kemik dokusu olduğu düşünülmektedir 1. İkinci evre; kollajen fibrillerin üretimi, vasküler aralıkların konnektif doku ile dolması ve displastik immatür bir kemik üretimiyle karekterizedir. Üçüncü faz remodelling fazıdır. Bazofilik kemik, daha az vasküler ve daha çok asidofilik matür kemiğe dönüşür. Dördüncü ve son faz otosklerotik ya da matür fazdır. Displastik 9

kemiğin mineralizasyonu yeni bir dens kompakt kemik ile karekterize immatür voven patern ile sonuçlanır. Aktif odaklardaki kemik spongioz görünümde, olgunlaşmamış vasküler bir haldedir. Matür inaktif sklerotik odaklar ise sert, damardan fakir, lameller kemik dokusu halindedirler 21. 2.3.3 Etyopatogenez Geçmişten beri otoskleroz gelişimini açıklayan çeşitli teoriler savunulmuştur. Otosklerozun patogenezi, histopatolojisi ve histokimyası hakkında yapılan çalışmalara rağmen hastalığın sebebi tam olarak ortaya konamamıştır. Etyopatogenezi açıklamada inflamasyon ve otoimmünite mekanizmaları, viral enfeksiyonlar, hormonal nedenler, genetik yatkınlık gibi bir çok faktör araştırılmıştır. Viral Enfeksiyonlar: Son 20 yılda gerçekleştirilen birçok araştırma otosklerozun patogenezinde viral enfeksiyonların olası rolünü ortaya koydu. Arnold ve ark. 23 otosklerotik odak içinde kabakulak, kızamık ve kızamıkçık virüslerini göstermişlerdir. McKenna ve ark. 24 otospongiotik doku spesmeninde osteoblastik hücrelerde paramiksovirüs nükleokapsidlerini ortaya koydular, daha sonra monoklonal ve poliklonal antikorları kullanan immünohistokimyasal araştırmalar Mev (kızamık virüsü) proteinini tespit etti. Birkaç yıl sonra kızamık virüs RNA sı otosklerotik dokuda reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile tespit edildi 25. Bu hipotezlerin tersine 2000 yılında yayınladıkları çalışmalarında Grayeli ve arkadaşları otosklerotik kemik hücre kültürlerinde kızamık virüsünü üretemediklerini bildirmişlerdir 26. Farklı çalışmalarda da otosklerozlu hastaların serum ve perilenflerinde anti- Mev immunglobulin G yüksek oranlarda gösterildi 23,27. Niedermeyer ve ark. 25 kızamık aşılaması sonrası stapes cerrahisinin sayısının azaldığını ve opere olan hastaların yaş ortalamasının arttığını iddia etmişlerdir. Bu bulgular otoskleroz patogenezinde kızamık virüsünün çok önemli rol oynadığı hipotezini desteklemektedir. Ġnflamasyon ve Otoimmünite: Tümör nekrozis faktör alfa (TNF- alfa) ve osteoprotegerin (OPG) RANK- RANKL sistemi otosklerozun patofizyolojisinde rol alan önemli bir mekanizmadır. 1997 de iki araştırma grubu tarafından kemik yıkımını engelleyen osteoprotogerin (OPG) olarak isimlendirilen yeni bir protein bulunmuştur 28,29. Daha sonra bu konudaki çalışmalar hızlanarak fizyolojik ve patolojik kemik rezorpsiyonunu kontrol eden iki farklı protein daha bulunmuştur. Bunlardan, reseptör aktivatör nükleer kappa B 10

(RANK), osteoklastlarda bulunan ve RANK ligand (RANKL) ile uyarılarak kemik yıkımına neden olan reseptördür 30,31. OPG osteoklastların yaptığı kemik yıkımını inhibe eder. Hipokalsemik ve antirezorptif etkilidir. Kemik dokudaki biyolojik etkileri RANK/RANKL ın etkisi ile terstir. OPG, RANKL a bağlanarak bir tuzak reseptör gibi fonksiyon görür ve RANK a bağlanmasını engeller. Sonuç olarak osteoklast farklılaşması ve aktivasyonu inhibe olur ve RANKL kemik rezorbsiyonu oluşturamaz 32. TNF alfa, proinflamatuar bir sitokindir, osteolitik proçeste ve osteositlerin osteoblast ya da osteoklastlara diferansiyasyonunda rol alır. Yoğun osteoklast aktivasyonuna ve kemik resorpsiyonuna yol açan artmış TNF alfa ekspresyonu osteosklerotik kemikte gösterilmiştir 33. T. Karosi ve ark. 34 2011 yılında yayınladıkları çalışmalarında aktif otosklerozlu hastaların stapes tabanından aldıkları doku örneklerinde; osteoprotogerin spesifik RT-PCR, doku kültürü ve alkalin fosfataz aktivite değerlendirmesi yöntemi ile yaptıkları incelemelerinde aktif otosklerozlu vakaların inaktif vakalara göre OPG ekspresyonunun önemli oranda düşük olduğunu saptadılar. Aktif otosklerozda OPG ekspresyonunda azalmanın, kızamık virüsünün indüklediği inflamatuar reaksiyona ve proinflamatuar sitokin (özellikle TNF alfa) artışına bağlı olduğunu öne sürdüler. Bunun sonucunda RANK ve RANK-L sekresyonunda artış ve sonuç olarak osteoklast apopitozisinde azalma ve osteoklast aktivasyonu ortaya çıkmaktadır. T. Karosi ve ark. 34 otosklerozun erken dönem tedavisinde rekombinant OPG nin önemli rolü olabileceğini belirttiler. Otik kapsüle karşı gelişen otoimmün reaksiyon otosklerozdaki kronik enflamasyonun bir nedeni olarak olası etyolojik faktör olarak öne sürülmüştür. İnsan otik kapsülünde embriyonik kıkırdak resti olarak bulunan tip 2 kollajene karşı oluşan otoimmün reaksiyon etyolojik faktörlerden biri olarak ortaya atılmıştır. Yapılan çalışmalarda otosklerozlu hastaların serumlarında tip 2 kollajene karşı otoantikorlar saptanmıştır. Çeşitli araştırmacıların yaptıkları çalışmalarda da hastaların serumlarında tip 2 ve tip 9 kollajene karşı otoantikorlarda artış saptanmıştır 13. Yoo ve ark 35 tip 2 kollajene karşı immünize ettikleri ratların otik kapsüllerinde otoskleroza benzer litik kemik lezyonları tespit etmişlerdir. Bu araştırmalara karşı; sağlıklı gruplarla otosklerozlu hastaları karşılaştıran ve anti kollajen üretiminde aralarında önemli farklılık bulamayan çalışmalar da mevcuttur. Tüm bunlar otosklerozun patogenezinde kollajene karşı otoimmünitenin rol oynayabileceğini göstermektedir ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 13 Hormonal ve Metabolik Faktörler: 11

Otosklerozun prevelansı kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat fazladır. Bundan dolayı hastalığın gelişiminde seks hormonlarının etkili olduğu öne sürülmüştür. Otosklerozun progresyonu ve gelişiminde; östrojen progesteron artışının ve östrojen-progesteronprolaktin sisteminin bozukluklarının katkısı olabilir. Östrojen, osteoklastların RANKL a cevabını azaltır ve osteoklast apopitozisini indükler. Östrojen ve progesteron prolaktin salınımının güçlü sitümülatörleridirler. Son dönemde yapılan çalışmalar prolaktinin RANKL üretimini artırdığını, OPG üretimini azalttığını göstermiştir. Bu görüş oral kontraseptif kullanımı ve hormon replasman tedavisiyle vestibüler bozukluk ve otoskleroz risk artışını açıklar. Laktasyon ve hamilelik ile ilgili hiperprolaktinemi; multipl gebelikler ile otoskleroz riskinin artışının temelini oluşturur 36. Enzimatik Etkiler: Otoskleroz etyolojisinde enzimler çok araştırılmış ancak hastalık sürecindeki başlatıcı etkileri net olarak gösterilememiştir. Bu hipotezi savunanlar hastalık sürecinin tetikleyici olan globuli interosseilerin, enkondral otik kapsülün bir otoimmün reaksiyonu olduğunu iddia etmektedirler. Primer odak içerisindeki histiositler ve osteositler hidrolitik enzimler ve proteazlar salgılayarak kokleanın değişik bölgelerinde hücresel yıkıma neden olurlar. Eğer bu enzimatik yıkım süreci oval pencere nişine ulaşırsa, yeni kemik oluşumu başlar bu da stapes fiksasyonuna ve iletim tip işitme kaybına neden olur. Proteolitik enzimler iç kulakta hasar oluşturursa da sensörinöral işitme kaybı meydana gelir.enzimatik hipotezi savunanlar tripsin ve antitripsin arasındaki dengenin bozulmasının otosklerozu provake ettiğine inanmaktadırlar. Causse sodyum floridin anti enzimatik bir etkisi olduğuna ve proteolitik enzimleri inhibe ederek aktif otosklerotik odakları daha yoğun inaktif lezyonlara dönüştürdüğündeve bu nedenle sensorinöral işitme kaybınının stabilize olduğunu ve tinnitusun azaldığını savunmaktadırlar. Floridin yanı sıra sitokin antagonistlerine benzer diğer ajanlar ve bifosfanatların da otosklerotik odakların progresyonunda inhibitör etkileri vardır ancak yaygın kullanım alanı bulamamışlardır 1. Otosklerozda Genetik: Otoskleroz hastalığının etyopatogenezinde genetiğin önemli bir yeri vardır. Toynbee 1861 yılında ilk defa olası otosklerozlu hastalarda işitme kaybının ailesel geçişini tanımlamıştır. 1966 da Fowler tarafından yürütülen bir ikiz çalışmasında 40 monozigot ikizin tümünde klinik otoskleroz saptanmıştır. Bu çalışma otosklerozun genetik temelini desteklemiştir. 1922 yılında Albrecht ilk defa, otosklerozun belirli ailelerde otozomal dominant olarak kalıtıldığı sonucuna vardı. Larsson 1960 da bu 12

hipotezi destekledi ve en sık otozomal dominant ailesel geçiş olduğunu buldu, penetrans inkomplettir ve %25-40 arasındadır. İnkomplet penetrans otosklerotik odağın otik kapsüldeki yerleşimi ve dolayısıyla klinik semptom oluşturmamasıyla ilişkilidir. 1960 ların sonunda geniş otosklerozlu ailelerin detaylı genetik incelemelerinde Morrison ve Bundy, otosklerozun penetransı %40 olan otozomal dominant bir hastalık olduğu sonucuna vardılar. Baurer ve Stein, 94 ailelik çalışmalarında otozomal resesif kalıtımı öne sürdüler. Hastalığın genetik geçişinde X e bağlı bir gen ile otozomal resesif bir genin karşılıklı etkileşiminin genetik geçişte etkili oluğunu öne süren çalışmalar da mevcuttur. Bir diğer görüş ise hastalığın geçişinin çok genli olması ve hastalığın değişik ailelerde farklı genetik geçiş özelliğine sahip olmasıdır 37. Otosklerozda güçlü ailesel geçiş temeli olmasına rağmen tüm vakaların %40-50 kadarı sporadik olgulardır. Morrison ve Bundley sporadik olguları; yeni mutasyonlar, otozomal resesif veya diğer çok genli geçiş paternleri, inkomplet penetrans ve paget hastalığı, konjenital stapes yokluğu, osteogenezis imperfekta gibi ayırıcı tanıda zorlanılan olgular ile açıklamışlardır 37. Genetik çalışmalar otosklerozdan sorumlu 8 defektif gen (0TSC1-OTSC8) ortaya koymuştur bu genler sırasıyla 15q, 7q, 6q, 16q, 3q, 6q, ve 9p kromozomlarında lokalizedir. Bu gen lokusları haritalandırılmış olsa da hastalığın gelişiminde bu genlerin rolü hakkında çok az bilgiye sahibiz 13. Mc Kenna ve ark. Osteogenezis imperfekta hastalığına neden olan ve tip 1 kollajen üretiminden sorumlu COL1A1 geni ile otoskleroz hastalığı arasında bağlantı olabileceğini dile getirdiler. Yaptıkları çalışmalarında klinik otosklerozlu hastaların kültüre edilmiş dermal fibroblastlarında tip1 osteogenezis imperfektaya benzer olarak anormal COL1A1 gen ekspresyonu olup olmadığını araştırdılar ve bu hastaların küçük bir grubunda COL1A1 mrna gen ekspresyonunda azalma tespit ettiler 38. 2.3.4. Otosklerozda Klinik Değerlendirme Otosklerozda öykü, fizik muayene ve tetkiklerle tanıya gidilmektedir ancak otosklerozun kesin tanısı operasyon sırasında konulabilmektedir. Öykü: Klasik olarak otosklerozda stapes tabanı ve annüler ligaman tutuluncaya kadar genellikle hastalar asemptomatiktirler. Bu bölgeler tutulmaya başladığında yani stapesin oval penceredeki hareketi kısıtlanmaya başladığı zaman hastalar semptomatik hale gelirler. Otosklerozun en önemli semptomu işitme kaybıdır. Bunun dışında hastalar tinnitus ve baş dönmesinden de yakınabilirler 39. 13

ĠĢitme Kaybı: Tipik otosklerozda işitme kaybı sinsi ve ağrısız olup yavaş progresyon gösterir ve hastalar özellikle tek kulak etkilendiyse işitme kaybının farkına varamayabilirler. Bundan dolayı hastaların işitme kaybının başlangıç yaşının tespiti her zaman kolay olmamaktadır. Olguların yarısına yakınında işitme kaybı 20-30 yaş arasında başlamaktadır. 10 yaşından önce ve 40 yaşından sonra başlaması nadirdir. İşitme kaybının seyri hastadan hastaya farklılıklar gösterebilir; bazı olgularda işitme kaybı durağandır ve yıllarca ilerlemeden kalabilir. Bazı olgularda ise işitme kaybı hızla ilerler; bazen de başlangıçtan itibaren ciddi işitme kaybına yol açabilir. Hastalık ilerledikçe işitme kaybının niteliği de değişir iletim tipi işitme kaybına sensörinöral işitme kaybı da eklenir 39. Otoskleroz hastalarının çoğu kemik yolu ile algıladıkları çiğneme sesi, kendi ayak sesleri, baston sesi gibi seslerden rahatsız olurlar. Otosklerozlu hastalar orta kulak patolojilerine bağlı diğer işitme kayıplarının aksine telefonda daha iyi duyarlar ve işitme cihazlarından daha fazla yararlanırlar. Otoskleroz hastaları genellikle alçak sesle konuşurlar. İşitme kaybının iletim tipinde olması ve arka plan gürültüsünün algılanmayıp, kemik yolu iletiminin ön plana çıkması ile olgular kendi konuşma seslerini olduğundan daha yüksek duyarlar. Bu hastalar gürültülü ortamlarda daha iyi duyarlar (Willis paraakuzisi). Bu fenomende otosklerozlu hastalar işitme kayıplarına bağlı olarak ortamdaki arka plan sesini yeterince duyamazlar ve konuşmacının çevre sesini bastırmak için normalden yüksek şiddette konuşması nedeniyle hasta konuşmacıyı daha rahat duyar ve ayırt etme skoru normal olduğu için anlama zorluğu yaşanmaz 40. Tinnitus: Hastaların 2/3 ünde bir veya her iki kulakta değişik şiddetlerde çınlama, motor sesi, su sesi vb olarak tanımlanan subjektif tinnitus vardır. Tinitus spontan olarak kaybolabilir, ancak birçok hastada devam eder ve işitme kaybı artıkça daha şiddetlenir. Tinnitusun labirent kapsüldeki otosklerotik lezyonun vaskülarizasyonuna bağlı olduğu öne sürülmektedir 39. BaĢ Dönmesi: Otoskleroz hastalarının %25 i vestibüler yakınmalar tanımlarlar. Bu tablo otosklerotik iç kulak sendromu olarak tanımlanır. Hastalarda kısa süreli yaşanan gerçek vertigo atakları ve pozisyonel vertigo olabilir ancak sıklıkla hareketle ilişkili olmayan göz kapalı ve karanlıkta artan dengesizlik hissi öyküsü ön plana çıkmaktadır. Nadir de olsa bazı hastalarda işitme kaybı ve tinnitus olmaksızın baş dönmesi yakınması olabilir 39,40. 14

Fizik Muayene: Otoskleroz hastalarının otoskopik incelemesinde kulak zarı genellikle normal görünümdedir. Olguların % 10 unda özellikle şeffaf bir zar gerisinde daha kolaylıkla seçilebilen, promontoryum ve oval pencere izdüşümünde timpanik membranın arka üst kadranı bölgesinde flamingo pembesi renginde refle belirlenir (Schwartze bulgusu). Bu bulgunun otosklerozun spongiotik safhasında artmış vaskülariteye bağlı olduğu ve hastalığın aktif dönemini ve odağını gösterdiği bilinmektedir. İlk hasta muayenesinde otoskopiyi tamamlamak için yapılacak olan 256,512 ve 1024 Hz lik diapozon testleri tanıda yönlendiricidirler. Hastalığın erken döneminde alçak frekans iletim tipi işitme kaybı ön plandadır ve başlangıçta sadece 256 Hz de Rinne (-) olarak bulunur. Progresyon sürecinde 512 ve 1024 Hz lerde de Rinne negatifleşir 34. Weber testi iletim tip işitme kaybı olan kulağa veya bilateral hasta kulaklarda daha fazla iletim tipi kaybı olan kulağa lateralizedir.512 Hzlik diapozonda kemik iletiminin hava iletiminden daha yüksek olması hastada en az 15-20 db lik iletim tipi işitme kaybı olduğunu gösterir. 512 ve 1024 Hz lik diapozonla rinne negatif olarak saptanırsa işitme kaybı en az 30 db dir 41. 2.3.5. Otosklerozda Odyolojik Değerlendirme Hastaların değerlendirilmesinde, standart odyometrik testler en önemli tanı yöntemleridir. Temel yöntemler saf ses ve konuşma odyometrisidir. Hava yolu eşikleri, işitme kaybının derecesini belirler ve operasyon kararı alırken önemlidir 39. Stapedial fiksasyon oval pencerenin tümünde değil bir bölümünde etkili olursa pes frekanslarda belirgin iletim tipi işitme kaybı beklenir 43. Kemik yolu eşikleri ise sensörinöral fonksiyonları göstermesi ve cerrahi sonrası elde edilecek işitme kazancı hakkında bilgi vermesi bakımından önemlidir. Stapedial otosklerozda sıklıkla rastlanan bir odyolojik bulgu ise Carhart çentiğidir. Otosklerozda sadece stapesin fikse olduğu durumlarda, normal sınırlarda olması beklenen kemik yolu eşikleri, özellikle 2 khz frekansında 20-30 db düzeyine inebilir. İlk olarak otoskleroz olgularında tanımlandığı şekliyle, en belirgin 2 khz frekansında düşme ile kendini gösteren kemik yolu eşiklerine Carhart çentiği denir. Orta kulak rezonans frekansına en yakın oktav frekans olan 2 khz ve buna komşu oktav frekanslarında kendini gösteren düşmenin, kemikçikler aracılığıyla ortaya çıkan enerji artışının ortadan kalkması sonucunda belirdiği düşünülmektedi 42. Otosklerozin odyolojik tanısında timpanogram ve akustik refleks ölçümlerine çok önem verilmektedir. Patolojinin bulunduğu kulakta timpanogramın tepesinin normal orta kulak basıncıyla uyumlu olması beklenir ancak tepe amplitüdünün biraz düştüğü 15

gözlenebilir(tip As). Normal orta kulaklarda olduğu gibi bazen otosklerozlu kulaklarda da tip A timpanograma rastlanabilir 43. Otosklerozda akustik refleks patolojisi stapes tabanının hareketliliğine göre farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Stapes tabanı ileri derecede fikseyse etkilenmiş olan kulakta hiç refleks alınamaz. Taban hareketliliği azalmış, ancak fikse değilse üç patolojik konfigrasyon kombine veya ayrı ayrı saptanabilir. Uyarının başında ve sonunda görülen difazik bir yanıt alınabilir, refleksin amplitüdü azalmış olabilir veya normalden farklı polaritede bir refleks paterni gözlenebilir 39. Otosklerozun erken evresinde elde edilebilen bifazik yanıt (on- off fenomeni) erken bir tanı bulgusu olması nedeniyle önem taşımaktadır. Uyaranın başında ve sonunda negatif defleksiyon, orta bölümünde ise pozitif dalga oluşumu on off bulgusu olarak tanımlanır ve stapes tabanının parsiyel fleksiyonuna işaret eder 43. 2.3.6. Otosklerozun Tedavisi 2.3.6.1 Medikal Tedavi: Otosklerozun medikal tedavisi 1964 yılında Shambaugh tarafından sodyum florür kullanma önerisi ile başlamıştır. Otoskleroz tedavisinde NaF ün beklenen etkisi osteoblastik kemik formasyonunu indüklemesi ve osteoklastik kemik rezorbsiyonunu azaltması şeklindedir. NaF etkisini enzimatik akivite ile gösterir. Tripsin üzerinde inhibe edici etkisi vardır, otospongiotik sürecin stabilizasyonunu sağlar. Yapılan çalışmalarda normal kişilerin perilenflerinde tripsin-antitripsin konsantrasyonlarında bir dengenin bulunduğu saptanmıştır. Koklear tutulum gösteren otosklerozlu hastalarda ise bu dengenin tripik aktivite lehine kaydığı belirlenmiştir. Otospongiotik hastalarda perilenfte, özellikle alfa-1 antitripsin değerleri düşük olmakta, böylece dengenin tripsin lehine bozulması ile birlikte artan tripsin, tüylü hücrelere zarar vermektedir. NaF, aktif proteazların etkisi ile korti organındaki değişimleri durdurur, böylece işitmenin kötüleşmesini engeller. NaF sensörinöral işitme kaybı (koklear otoskleroz), ilerleyici mikst tip işitme kaybı, preoperatif stabilizasyon gereği ve otoskleroza ait vestibüler semptomlar varlığında yararlıdır. NaF ün bazı olgularda stapedial fiksasyonu da engellediği bulunmuştur. Ancak gelişmiş olan fiksasyonu düzeltememektedir. 45mg/gün NaF 1.fazdaki lizisi önler böylece 2. fazdaki psödohaversin yeniden yapılanmayı ve dolayısıyla nişin 16

fiksasyonunu engeller. NaF ayrıca daha önce stapedotomi geçirmiş ve geç postoperatif dönemde senssorinöral işitme kaybı gelişen kişilerde de kullanılabilir 44. Bifosfanatların başlıca etkileri, kemiklerde hem yapımı, hem de yıkımı inhibe etme şeklindedir. Osteoblastik ve osteoklastik aktiviteyi azaltırlar. Hücresel boyutta, laktik asit üretimini azaltırlar, lizozomal enzim inhibisyonu yapar, osteoklast morfolojisi ve mobilitesini etkiler, prostoglandin sentezini baskılar, kemik ve kıkırdak kollajeninin sentezini artırır. Bifosfanatların Shwartze bulgusunun pozitif olduğu genç hastalarda etkili olabileceği bildirilmektedir 44. 2.3.6.2 Cerrahi Tedavi: Cerrahi Tedavinin Tarihçesi Otoskleroz cerahisinde amaç, hastalığa bağlı kemikçik zincirdeki hareketsizliği gidererek ses iletimini tekrar sağlamaktır. Bu amaçla stapes mobilizasyonu, fragmantasyon, fenestrasyon, stapes tabanın total veya parsiyel olarak çıkarılması ve küçük fenestrasyon teknikleri kullanılmıştır. 19.yy sonlarında ortaya atılan mobilizasyon, çok erken dönemde iyi sonuçlar verirken zamanla enfeksiyon ve iç kulak hasarı ile bu teknik terk edilmiştir. Daha sonra Lempert lateral semisürküler kanalın fenestrasyonu tekniği ile stapes cerrahisini yeniden başlatmıştır 7. 1953 yılında Samuel Rosen stapesi mobilize etmiştir. Böylelikle hastalarında iyi işitme sonuçları elde etmiştir. Ancak tam olarak kapanmış hava kemik aralıkları zaman içinde stapesin yeniden fikse olmasıyla tekrar açılmıştır 39. Stapedektomi Shea tarafından tanımlanmıştır. Shea pikler ve hook yardımıyla tüm tabanı kaldırmış ve bunun yerine ven greft örtüp polietilen sutrutla onarım yapmıştır. Bu teknik tel ve piston protezlerin kullanılmasıyla geliştirilmiştir. Daha sonra stapedektomi uygulayan cerrahlar tabanın sadece arka yarısını çıkarmışlardır Son dönemde ise stapes tabanını çıkarmaksızın tanana pencere açılarak gerçekleştirilen stapedotomi teknikleri daha çok tercih edilmeye başlanmıştır. Vestibülün sınırlı olarak açılmasının iç kulağın etkilenme riskini dolayısıyla sensörinöral işitme kaybı ve vertigo riskini azalttığını öne sürmüşlerdir 41. Operasyon Tekniği: Operasyon genel ya da lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Lokal anestezinin avantajları; operasyon sırasında kanamanın az olması, işitme kazancının operasyon sırasında değerlendirilebilmesi ve dengesizlik, baş dönmesi gibi durumların operasyon sırasında hemen fark edilebilmesidir. Lokal anestezi planlanan hastalarda iyi bir 17