T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı KANAL TEDAVİSİNDE KULLANILAN KONVANSİYONEL ALETLER İLE DÖNER ALETLERİN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Safinaz Gamze PETEK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR-2010
ÖNSÖZ Çalışmamda bana her zaman rehberlik ederek yardımcı olan danışman hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e teşekkür ederim. Her zaman sevgi, sabır ve teşvikini esirgemeyerek yanımda olan, yeri geldiğinde kendilerine ait olan zaman ve ilgiden fedakârlık eden ailem, Meral-Kemal PETEK e, abim Ozan a ve Şahin e, hayatıma kattığınız anlam için iyi ki varsınız diyorum. Son olarak da her zaman yanımda olup beni destekleyen ve tezimin son şekillenmesinde yardımlarını göz ardı edemeyeceğim ablam Ayşen e de sevgilerimi sunuyorum. İzmir, Aralık 2009 Safinaz Gamze PETEK 2
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER... 2 3. EĞELER... 2 3.1. K-TİPİ EĞELER... 3 3.2. H-TİPİ EĞELER... 4 3.3. UNİFİLE VE S-EĞELER... 5 3.4. K-FLEX EĞELER... 5 3.5. FLEX-R EĞELER... 6 3.6. K-FLEXO EĞELER... 7 3.7. FLEXICUT EĞELER... 7 3.8. CANAL MASTER U... 7 3.9. NİKEL-TİTANYUM EĞELER... 8 4.1. FİZİKSEL KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ... 14 4.1.1 KOROZYON... 14 4.1.2 STERİLİZASYON... 14 4.1.3 KESME ETKİNLİĞİ... 15 4.1.4 YIPRANMA VE AŞINMAYA KARŞI DİRENÇ (WEAR RESISTANCE) 15 4.1.5 BURULMA (TORSION), BÜKÜLME (BENDING) VE DÖNME YORGUNLUĞU (CYCLIC FATIGUE) ÖZELLİKLERİ... 16 4.2. KLİNİK PERFORMANSLARI... 17 4.2.1 ŞEKİLLENDİRME ZAMANI... 17 4.2.2 EĞRİ KÖK KANALLARININ ŞEKİLLENDİRİLMESİ... 18 4.2.3 APİKALDEN DEBRİS ÇIKIŞI... 19 3
4.2.4 KÖK KANALLARININ TEMİZLİĞİ VE BAKTERİLERİN ELİMİNASYONU... 20 4.2.5 BİYOUYUMLULUĞU... 21 4.2.6 ÇALIŞMA BOYU KAYBI... 22 5. ÖZET... 23 KAYNAKLAR... 25 4
1. GİRİŞ Kök kanallarının sızdırmaz bir biçimde doldurulabilmesi için yeterli bir şekillendirmenin ve genişletilmenin mutlaka yapılması gerekir (1). Endodontik tedavide ideal şekilde hazırlanmış bir kök kanalı boşluğu, düzgün genişleyen konik bir formda olmalı, orijinal kanal kurvatürü ve apikal foramen transporta uğratılmadan korunmalıdır. Kök kanalının anatomisi çok özgündür ve her kanal diğerinden farklılık gösterir. Bazı kanallar çok az bir eğriliğe sahipken, bazıları ileri derecede eğrilik gösterebilirler. Kök kanallarının eğri olduğu durumlarda, biyomekanik preparasyon sırasında güçlükler ortaya çıkmaktadır ve yapılan temizleme ve şekillendirme işlemleri pek çok teknik hatalarla sonuçlanabilmektedir. Bunlar; basamak, 'zip', 'elbow' oluşumu; apikal foramen ve kanal transportasyonu, kök ucunun dentin artıklarıyla tıkanması, kök kanalının düzleşmesi, kanal duvarında "strip" perforasyonların oluşumu, alet kırılmaları, apikalde ve furkasyon bölgesinde görülen perforasyonlardır. Günümüzde kanal aletlerinin yapımında yaygın olarak paslanmaz çelik kullanılmaktadır. Paslanmaz çelik aletlerle yapılan preparasyonlar kullanılan teknik veya eğe tipinden bağımsız olarak istenmeyen bazı sonuçlar doğurmaktadır. Bu aletlerin esnek olmaması ve kırılma problemleri yeni materyallerin araştırılmasına neden olmuştur. Son yıllarda paslanmaz çeliğe alternatif olarak, Nikel-titanyum (Ni-Ti) el ve dönen aletleri geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür (2). Bu tezimin amacı; endodontik tedavi sırasında kullanılan el aletleriyle yeni geliştirilen döner alet sistemlerini karşılaştırmaktır.
2. GENEL BİLGİLER Kök kanal preparasyonu özellikle eğri kanallarda oldukça zordur. Kök kanal preparasyonunun etkinliğini artırmak amacıyla çok sayıda kök kanal enstrumanı geliştirilmiştir. Bunlar çeşitli alaşımlardan yapılmış, değişik boyutlara, şekillere ve farklı fiziksel özelliklere sahiptir. Günümüzde paslanmaz çelik enstrumanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak eğri kök kanallarında istenmeyen kök kanal şekillerinden kaçınmak için gerek alaşımları gerekse geometrileri değiştirilerek daha flexible yeni paslanmaz çelik enstrumanlar elde edilmiştir. Bunlar flexible paslanmaz çelik enstrumanlar olarak isimlendirilir. Ancak bu enstrumanlarla da yeterli preparasyon sağlanamaması nedeniyle enstrumanların uç kısımlarında değişiklik yapılmıştır. Bu enstrumanların özellikleri, kesmeyen uç ile basamak yapmadan ilerleme sağlanır. Kesen kısım ve kesmeyen gövde kısmı ile eğri kanallarda transportasyon azaltılır. Bütün bu gelişmelere rağmen paslanmaz çelik enstrumanlarla istenilen sonuçlar elde edilememiştir. Bu nedenle Nikel-titanyum alaşım içeren enstrumanlar geliştirilmiştir. Nitinol alaşımlar süper elastik davranış gösterirler ve deformasyonu takiben yükün kalkması ile orijinal şekillerine dönüşebilirler. Ni-Ti enstrumanlar paslanmaz çelik enstrumanlara göre daha az transportasyona sebep olmaktadır. Bu enstrumanlar motorla güvenli bir şekilde kullanılırlar (3). 3. EĞELER Çeşitli üretim yöntemleri ile K-Tipi ve H-Tipi eğe modifikasyonları elde edilebilir. K-Tipi eğeler köşeli kesilmiş çeliğin saat yönünün tersine burulmasıyla, H- Tipi eğeler ise çeliğin frezlenmesiyle üretilmiştir. 2
Tüm eğeler, eğeleme hareketi (filling motion) esasına dayanır. Eğelerin kesme yeteneğinde aletin kesici adımlarının sayısı ve aletin ucunun formu etkilidir. Üretim şekline bağlı olarak K-Tipi eğelerin kırılma oranı düşük iken, H-Tipi eğelerin kırılma oranları yüksektir. Ayrıca H ve K tipi eğelerin kırılma şekilleri farklıdır. Frezlenerek üretilen H tipi eğeler torsiyon kuvvetleri karşısında daha az uzama gösterirken, bükülerek üretilen K-Tipi eğelerin adımları kırılmadan önce açılma gösterir, böylece genişletme sırasında kanal aletinin kırılması görsel olarak kontrol altına alınmış olur. H-Tipi eğelerde ise pratikte bir uyarı olmaksızın kırılma meydana gelmektedir. Kanal genişletmede klasik K-Tipi eğeler apikalin yuvarlak formda şekillendirilmesi ve fizyolojik foramen bölgesinde apikal stop oluşturulması, H-Tipi eğeler ise kök kanal sisteminin koroner yarısının temizlenmesi ve şekillendirilmesi amacıyla kullanılırlar. Yeni geliştirilen K-Tipi ve H-Tipi modifikasyonlar daima hibrit aletlerdir. Bu hibrit aletler K-Tipi eğelerin avantajları ve H-Tipi eğelerin kesme özelliklerinin kombinasyonu ile elde edilmişlerdir (4). 3.1. K-TİPİ EĞELER K-Tipi aletler, eğe ve reamer olarak dentini şekillendirmede kullanılan en eski enstrumanlardır. Kare ya da üçgen kesitli telin burulması ile oluşturulur. K-Tipi reamerlar, eğelerden daha az sayıda kesici kenara sahiptir ve bunlar arasındaki açı 10-30 arasındadır. Bu enstrumana saat yönünde çeyrek dönüş yaptırılıp geri çekilerek kullanılır. Her kök kanal enstrumanının core çapı, esnekliğini ve fraktür direncini etkiler ve core çapıyla doğru orantılı olarak debris uzaklaştırırlar. K-Tipi eğelerin spiral sayısı reamerların iki katıdır. Uzun aksları boyunca yivler arasındaki açı 25-40 arasındadır. Bu nedenle reamerlar gibi esas olarak 3
dönme hareketiyle kullanılmak üzere dizayn edilmiştir. Özellikle eğri kanallarda K- Tipi eğe ve reamerların birbiri ardına kullanımı önerilmektedir (3) Çeşitli araştırmalar klasik K-Tipi eğelerin apikal dış kurvatüründe zip ve eğriliğin bulunduğu koroner iç kurvatürde bir düzleşme meydana getirdiğini göstermektedir. Ayrıca sıklıkla perforasyonlar da teşhis edilmiştir. K-tipi eğelerinin kullanımı iyi kesme yeteneği ve fleksibilitesi nedeniyle önerilmektedir. Yeterli fleksibiliteye rağmen eğri kanallarda 40 no dan fazla apikal genişletme yapılmamalıdır (4). 3.2. H-TİPİ EĞELER Yuvarlak kesitli çubuğun makine ile kesilmesiyle oluşturulmuştur. Konik kesici kenarları teorik olarak dentine dik açı yapar ve çekme hareketiyle etkili bir şekilde keser. İtme hareketi esnasında abrasiv etkisi yoktur. Rotasyon hareketinde ise dentine saplanır, fraktür oluşur. Hedstrom eğelerin kesici kenarı uzun aksı ile 60-65 açı yapar. Bu nedenle doğrusal eğeleme hareketi ile kullanılırlar. Bu enstrumanların pozitif rake açısı nedeniyle tek yönde çekme hareketiyle keserler. H-Tipi eğelerin dizaynında rake açısı ve flute arasında derin oluklu enstrumanlar en etkili olanlardır. Bu core kalınlığı azaltır. Ancak enstrumanları daha az katı ve daha fraktüre meyilli yapar. Bütün bunlarla birlikte araştırmacılar minimum sürede kök kanalından maximum dentin kaldırmada paslanmaz çelik Hedstrom eğeleri tercih ederler (Hata! Başvuru kaynağı bulunamadı.). Hedström eğeleri, hibrit aletlerin geliştirilmesi ile yavaş yavaş önemlerini kaybetmişlerdir. Aşırı kesme yeteneğinden dolayı hekim kontrolü kaybettiğinden, eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir. Uç dizaynının yukarıda belirtilen dezavantajlarından dolayı kanalın apikal kısmının 4
hazırlanmasında diğer kanal aletleriyle beraber kullanılmalıdır. Bu çeşit bir genişletme oldukça zaman alıcı ve hibrit aletlerin yalnız kullanımından daha pahalıdır. Böylece, Hedström eğesinin genişletmedeki görevi, koroner kısmın konikleştirilmesinden itibaren olmaktadır. Hedström eğeleri, çalışma tarzı ile dentin talaşlarını iyi bir yıkama şartıyla- sürekli kanaldan dışarı taşıyarak kanal lümeninin tıkanmasını belirgin şekilde azalttığı için avantajlıdır. Hedström eğelerinin güncel önemi, pulpa dokusunun kanal sisteminden daha güvenli uzaklaştırılması için tirnerfin yerini almasıdır (4). 3.3. UNİFİLE VE S-EĞELER H-Tipi eğelerin geliştirilmiş şekillerinden ilkidir. Kullanımında döndürme hareketi, eğeleyici hareketle kombine edilmektedir. Hedström eğesinde makine ile frezlenmiş derin çevresel bir oluk, Unifile ve S-eğelerinde ise makine ile frezlenmiş daha yüzeysel iki oluk vardır. Daha az esnektirler ve Hedström e kıyasla kırılmaya meyil daha azdır. Mekanik dayanıklılığı Hedström eğelerinden biraz fazladır. Ancak yine de yeteri kadar olmadığı belirtilmiştir. Kanal genişletmesinde yalnız kullanılmaları önerilmez. Aşırı kesme işlevi nedeniyle H-tipi modifikasyonların eğri kanallarda perforasyon ve düzleşmelere daha hızlı sebebiyet verdikleri saptanmıştır. Uç geometrisi, kesme özellikleri ve dayanıklılık açısından kullanımları önerilmez (4). 3.4. K-FLEX EĞELER K-eğesinin ilk modifikasyonudur. K-tipi eğelerin avantajları ile H-tipi eğelerin kesme özellikleri birleştirilerek tasarlanmış hibrit aletlerdir. Piramidal ucu ve eşkenar dörtgen kesiti ile karakterizedir. 5
K-Flex eğeler, kesme yeteneklerini çabuk kaybetmektedirler. Debris birikimi ve apikal yönde madde taşınımıyla çalışma boyunda belirgin bir kayıp meydana gelmektedir. Eşkenar dörtgen kesit feksibiliteyi arttırdığından aşırı eğri ve dar kanalların genişletilmesinde bu aletlerin kullanımı önerilmektedir. K-flex eğeleri, K-flexo eğe ve flexicut gibi diğer flexible eğelere göre belirgin olarak daha az fleksibildir. Nispeten az fleksibl oluşu ve çok keskin alet ucu, eğri kanallarda zip elbow etkisini ortaya çıkarmaktadır. Dayanıklılık açısından K- eğeleri ve K-flexo eğenin oldukça altındadır. Diğer fleksibl aletlere göre belirgin dezavantajlar gösterdiğinden kullanımı önerilmemektedir (Hata! Başvuru kaynağı bulunamadı.). 3.5. FLEX-R EĞELER Parabol alet ucu ile karakterizedir ve üçgen kesitli K- eğelerinin bir modifikasyonudur. Ancak üçgen kesitli çelik bir telin bükülmesiyle değil, Hedström eğeleri gibi çeliğin frezlenmesiyle elde edilir. Kesmeyen ucu ve frezlenerek oluşturulan üçgen kesitli çalışan kısmı, kesme yeteneğinin ve torsiyon kuvvetleri karşısındaki kırılma direncinin artmasını sağlamaktadır. Bu eğelerin kullanımına bağlı olarak Balanced force adı verilen kanal genişletme tekniği geliştirilmiştir. Üçgen kesit ve kesici kenar açısının büyük olması iyi bir kesme yeteneği sağlar ve bu konuda K-Flex eğeleri ve K-eğelerinden üstündür. Penetrasyon derinliği diğer aletlere göre belirgin olarak üstündür. Yuvarlatılmış olan modifikasyonlarının daha hızlı olduğu ve apikale daha az madde taşıdığı bildirilmiştir. Nadiren deformasyon ve kırılma gösterdikleri belirtilmiştir.(4) 6
3.6. K-FLEXO EĞELER K-Flexo eğesi de eğri kanlarlın genişletilmesi için geliştirilmiş hibrit bir alettir. K-tipi eğe modifikasyonlarındandır. Eğilme momenti diğer kanal aletlerine göre belirgin olarak azdır, yani daha esnektir. Üçgen kesiti nedeniyle oluşan dik açılı kesici kenarları, yüksek kesme yeteneğini açıklamaktadır. Klasik K-eğeleri ve K-reamer dan oldukça yüksek kesme yeteneğindedirler. Aktif alan arttığı için bu aletlerle dentin ve organik debrisin kanaldan etkin bir şekilde uzaklaştırılabilmektedir. Eğri kanalların genişletilmesinde klasik K-eğelerinin aksine çok az kanal değişikliklerine yol açarlar. Kanaldaki düzleşme ve çalışma boyu kaybı K-eğeleri ve K-reamer dan belirgin olarak azdır (4). 3.7. FLEXICUT EĞELER Hibrit aletlerdir ve K-tipi eğelerin yüksek kesme yeteneğine sahiptirler. Özellikleri K-Flexo eğelere benzer. Alet ucu modifiye edilmiştir. Aşırı eğri ve dar kanallarda kullanımı uygun değildir (4). 3.8. CANAL MASTER U Çalışan kısmının aletin apikal kısmında sınırlandırılmasıyla, oldukça ince, uzun, düz ve fleksibl bir yapı ortaya çıkmıştır. Yuvarlak alet ucu kanalda basamak, perforasyon, zip ve elbow oluşumunu engellemektedir. Çalışan kısmın etkin kesici kısımları arasında U şekilli bir boyun vardır ki alet adını buradan alır. Görevi kanal genişletme sırasında optimal dentin kaldırıp kanaldan dışarı çıkarılmasını sağlamaktadır. Aletin çok ince düz ve parlak 7
yapısı yüksek fleksibilitesini sağlar. Çalışan kısmın çok kısa olması ile kesme işlemi sadece apikalde sınırlandırılmış ve strip perforasyon tehlikesi önlenmiş olur. K-Flex eğelerden üstün kanal genişletme yaptığı, ama Flex-R eğelerle farklı sonuçlar vermediği saptanmıştır. K-Flexo eğeler veya küt uçlu K-Flexo reamerlardan daha fazla istenmeyen kanal değişikliklerine sebep oldukları bildirilmiştir. Bu sistem ayrıca çok zaman alıcı ve pahalıdır. Optimum şartlarda eğri kanallarda başarılı bir genişletme yapması ve strip perforasyon riskini azaltmasına rağmen henüz kullanımı önerilmemektedir (4). 3.9. NİKEL-TİTANYUM EĞELER Her şeye rağmen bugüne kadar yapılan çalışmalarda noncutting paslanmaz çelik enstrumanlarla bile tatminkar sonuçlar elde edilememiştir. Paslanmaz çelik enstrumanların kırılgan ve yeteri kadar flexible olmamasının getirdiği problemler yeni materyallerin araştırılmasını zorunlu kılmıştır. Bu alanda en umut verici sonuçlar Ni-Ti alaşımların kullanıma girmesi ile olmuştur(3). Nikel-titanyum alaşımlar Nitinol olarak tanınırlar. Alaşımın %55 i nikel ve %45 i titandır. Elastiklik modülü yaklaşık 35K.N/ mm olduğundan aşırı esneklik gösterirler. Ni-Ti alaşımlar elastik sınırları içerisinde büyük bir deformasyon gösterir, fakat küçük bir gerilim kuvveti oluştururlar. Ancak yaklaşık %5 lik bir uzatmada kırılma ortaya çıkar; krom-nikel-çelikte bu değer %0,2 dir. Maksimal çekme kuvveti 500N/mm, krom- nikel- çelikte ise 2800N/mm dir.nikel-titanyum dört özelliği ile diğer alaşımlardan ayrılır: 1. Küçük elastiklik modülü (35KN/mm) 2. Çok yüksek defleksiyon kabiliyeti (%4-8) 3. Şekil kalıcılığı etksi (Memory-Effect) 8
4. Pseudoelastiklik (Superelastiklik). Ni-Ti alaşımlarda da çeliktekine benzer şekilde, sıcaklığa ve mekanik gerilmeye bağlı iki değişik kristal yapısı ortaya çıkar. Bunlar yüksek sıcaklık fazındaki ostenit ve düşük sıcaklık fazındaki martensittir. Düşük sıcaklık fazından yüksek sıcaklık fazına geçiş süreci martensitik transformasyon olarak isimlendirilir. Plastik şekil değiştirmede, belirli şartlarda geriye dönebilme söz konusudur. Ni-Ti alaşımının martensitten ostenit fazına dönüşme yeteneği (veya tersi) hafıza etkisinin temelini oluşturur. Sıcaklık dönüşüm sıcaklığının altında kaldığı sürece, metal verildiği şekilde kalır. Sıcaklık dönüşüm sıcaklığını geçtiği anda ilk şeklini alır. Böylece madde asıl şeklini hatırlar (4). Pseudo ve süperelastiklik, maddenin belli oranlarda belirgin bir kuvvet değişikliği olmaksızın reversible şekil değiştirmesidir. Alaşım belli bir sıcaklıkta ostenit halinde bulunuyorsa mekanik bir gerilim (çekme, eğme, torsiyon) ile martensit oluşur. Titan içeren kanal aletlerinin çelik aletlere kıyasla oldukça yüksek fleksibiliteleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaları daha uygun olabileceği ileri sürülmüştür (3). Kristal değişim safhasında Ni-Ti eğenin kırılmaya eğilimi çok artar. Döner eğeler kullanılırken bu durum mutlaka dikkate alınmalıdır. Alaşıma bor eklenmesiyle nitinol eğelerin yüzey sertlikleri büyük ölçüde artmıştır. Bu alaşımlar sürekli olarak geliştirilmektedir (5). Paslanmaz çelik eğeler kanal şeklini değiştirmeden ve perforasyon oluşturmadan döner eğe olarak kullanılacak esneklikten yoksundur. Ayrıca döner eğe olarak kullanılmaları için özel dizayna sahip olmaları gereklidir. Döner eğeler yıllarca Giromatic başlığıyla kullanılmıştır. Bu başlık alete karşılıklı (resiprokal) bir çeyrek dönüş sağlar. Çoğu Giromatic uçları tirnerf dizaynına sahiptir, ancak H-Tipi 9
ve K-Tipi benzeri uçlar da kullanılmıştır. Fakat Giromatic endodonti pratiğinde hiçbir zaman önemli bir yere sahip olacak kadar yararlı olmamıştır. Süperelastiklik (şekil hafızalı) alaşımlar, geri dönüşü olmayan bir plastik deformasyona uğramadan önce diğer materyallere göre 10 kat daha fazla eğilebilir (4). Burulma kuvvetlerine dirençlidirler ve bu özellikleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde çok yararlı olurlar (6). Ni-Ti enstrumanların kök kanallarında kullanımı ile ilgili tartışmaya açık konular da vardır (1). Kesme etkinliklerindeki yetersizlik, klinik koşullarda gösterdikleri korozyon ve değişen oranlarda bildirilmekle birlikte yüksek kırılma riski bu enstrumanların dikkatle kullanılmasını gerektirir (1). 4. NİKEL- TİTANYUM ESASLI DÖNER ALETLER Ni-Ti eğelerdeki gelişmeler, döner eğelerin ortaya çıkmasını sağlamıştır ve günümüzde sıklıkla kullanılan bu eğelerin çok çeşitli uç dizaynları mevcuttur. Bu aletlerle aynı zamanda hekim ve hasta konforunu artırmak için çalışma zamanının kısaltılması da amaçlanmaktadır. Nitinol kanal aletlerinin öneminin anlaşılmasıyla, döner Ni-Ti sistemler geliştirilmiştir. Son yıllarda çok çeşitli şekillerde döner eğe sistemleri piyasaya çıkmıştır. Bu sistemlerde kanalın genişletilmesi sırasındaki hataları en aza indirmek amaçlanmıştır. Nikel- titanyum kanal aletleri, paslanmaz çelik kanal aletlerine göre daha esnek bir özellik taşımaktadır (7, 8, 9). Nikel-titanyum aletleri hafızalı kanal aletleri olup, alet kök kanalı içinde ne kadar eğilirse eğilsin, kök kanallarından çıkarıldığında eski konumuna yani düz hale gelmektedir. Bu özellik, Nikel- titanyum 10
kanal aletlerini çok eğri kök kanallarında bile rahatça kullanabilme avantajı sağlamaktadır (7, 10, 11). Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan geleneksel el aletlerinde, kanal aletinin ucu ile şaftı arasındaki 2 derecelik açı, döner aletlerle kök kanalı şekillendirilmesinde kullanılan kanal alet sistemlerinde 2,4, 6 ve üzerinde olmaktadır (12). Bu kanal aletlerindeki açı artışı, şekillendirme yönteminde amaçlanan, en dar yeri fizyolojik foramen apikale de olan ve kuronale doğru gittikçe genişleyen huni şeklinde bir form elde etmeye yardımcı olmaktadır (13). Altı açılı kanal aletiyle sadece kök kanalının kuronal 1/3 lük bölümünde ve orta 1/3 lük bölümünün bir kısmında şekillendirme yapılabilir. Dört açılı kanal aletiyle fizyolojik foramen apikale ye 2mm kalıncaya kadar şekillendirme yapılabilir. İki açılı kanal aletiyle, saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılabilir (13). Profile ve Profile GT (Tulsa Dental Products, Tulsa,OK), LightSpeed (LightSpeed Technology, Inc., San Antonio, TX), Quantec (Analytic, Orange,CA), POW-R (Union Broach, York, PA), HERO 642 (MicroMega, Geneva,Switzerland) ilk olarak piyasaya çıkan önemli döner sistemlerdendir. Profile, LightSpeed ve Quantec U şekilli olukları ve radyal alanları ile benzer dizayna sahiptir (14). Radyal alanlar enstruman periferinde göreceli büyük bir kitle oluşturarak aleti daha sağlam kılar. Bu periferal güçlenme Quantec eğelerde daha belirgindir. Ancak her iki sisteminde sahip olduğu negatif kesme açısı benzerdir (15). HERO 642 gibi daha yeni enstrumanlar ise daha farklı bir dizayna sahiptir. Bıçakları biraz daha keskin, üçlü helikal-sarmal yapıya sahip bir Hedström eğeye benzerler. Bıçakların koronere doğru değişen helikal açısı kök kanalına sıkışma riskini azaltır. HERO 642, 11
500-600 devir/dakika kullanılacak şekilde üretilmiştir. 0,02 mm/mm açılı eğeleriyle Quantec 60 numaraya, HERO 642 ise 45 numaraya kadar genişletme sağlayabilir. Kök kanallarında gereken apikal genişlik çoğu zaman bu enstrumanlar ile yeterli derecede sağlanamayabilir (16). Sadece LightSpeed enstrumanlar hafif eğriliğe sahip kanallarda istenen apikal genişletmeyi sağlayabilir. Döner Ni-Ti eğeler, kırılmamaları için sabit bir dönme hızında kullanılmalıdır. Havalı başlıklarla kullanımları mümkünse de elektrikli başlıklarla kullanılmaları önerilir. Çünkü hava basıncındaki değişimler dönme hızını da değiştirecektir. Elektrikli sistemde istenen sabit bir dönme hızında çalışılabilir (17). Dönme hızı 150-600rpm arasında değişmektedir. Dönme hızındaki değişimler, kanal aletleri kırılmalara neden olabilir (12). Uygun dizaynın seçilmesiyle enstruman üzerine gelen aşırı kuvvetler elimine edilebilir: 1. Eğenin minimum ve maksimum çapları arasındaki fark az olmalıdır. Böylece en geniş çap için gereken tork miktarı en küçük çapın plastiklik limitini (kalıcı deformasyonun meydana geldiği eğe bölgesinden eğenin kırılması) geçmeyecektir. 2. Eğenin ucu ve maksimum çapı arasındaki uzaklık kısa olmalıdır. Böylece gerekli tork eğenin herhangi bir noktasında kırığa yol açmaz. 3. Konikliği (açılanması) sıfıra yakın ya da neredeyse paralel ve aktif kısmına oluklar açılmış bir eğe seçilerek eğri kanallar genişletilmelidir. Böylece kanalın apikal üçlüsünde alet üzerinde istenmeyen kuvvetler oluşmadan ve debris sıkışmasına yol açmadan genişletme yapılabilir. 4. Eğenin aktif kısmı kanal ile tamamen temasta ise aralıklı çalışılmalıdır. 5. Kırığa neden olabilecek tork çalışmasını engellemek için spirallerin sayısı azaltılmadır. Böylece fazla debris birikimi de engellenebilir. 12
6. Eğe olukları debris ile dolmadan enstrumantasyonun tamamlanması için eğe sık sık temizlenmelidir. 7. Kanal yüzeyindeki abrazyonun azaltılması için eğe üzerindeki radyal alanlar vb. tüm alanlar minimum olmalıdır. 8. Asimetrik kesiti olan enstrumanlar eğenin kanal merkezinde kalmasına yardım eder. 9. Benzer sarmal açıya sahip oluklar azaltılmalıdır. Değişken sarmal açıya sahip bir eğede vidalanma ihtimali azalır. Oluklar sarmal açıya sahip olmadığı zaman vidalayıcı kuvvetler yok olur. 10. Pozitif kesme açısı kanal genişletme etkinliğini artırır. 11. Gövde içine doğru aşındırılarak yapılmış bıçaklar yerine eğeden perifere doğru yükselen tipteki bıçaklar tercih edilmelidir. 12. Eğe üzerindeki kanallar uzun aksa paralel olarak hazırlanmış olmalıdır. Çünkü eğe kırıldığı zaman bu aralıklardan girilerek uzaklaştırılabilir (17). 13. Döner aletlerle şekillendirme sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli özelliklerden birisi basınç yapmadan çalışmaktır. Kök kanalı içindeki aletin kontrolü her zaman hekimin elinde olmalıdır. 14. Kök kanalı içinde çok küçük pasif basıçlarla ileri-geri çalışılmalıdır. 15. Kanal aletleri saat yönünde dönerek apikale doğru ilerleme eğilimindedir. 16. Kanal aletleri apikale ilerlerken, dentin duvarlarından kazıdıkları artıkları kuronale doğru yönlendirip kaviteden dışarı atarlar (12, 18). 13
4.1. FİZİKSEL KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ 4.1.1 KOROZYON Ni-Ti ve paslanmaz çelik alaşımları, biyolojik ortamdaki korozyon özellikleri bakımından karşılaştırıldıklarında Ni-Ti alaşımların, büyük oranda önceden varolan titanyum oksit bazlı yüzey tabakasına ve bir süre sonra da, yüzeyde oluşan kalsiyum fosfat tabakasına bağlı olarak ortaya koyduğu korozyon özelliklerinin implantasyon amaçlı kullanım için umut verici olduğu bildirilmiştir (19). Korozyona bağlı olarak oluşan çukurcuklar ve porozite aletlerin kesme kapasitesini azaltmaktadır. Bu yüzden Ni-Ti alaşımların kanal yıkama solüsyonlarından etkilenmemesi gerekmektedir. Stokes ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada paslanmaz çelik eğeler ile Ni-Ti eğeler karşılaştırılmış ve anlamlı bir sonuç bulunamamıştır (20). 4.1.2 STERİLİZASYON Sterilizasyon ısısının endodontik aletleri olumlu ya da olumsuz yönde etkiledikleri düşünülmektedir. Hilt ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, Ni-Ti ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin birçok kez uygulanan sterilizasyon işlemleri sonucunda ortaya çıkan torsiyon özelliklerinin aletin kırılma olasılığını artırmadığı bildirilmiştir (21). Mize ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada otoklav sterilizasyonunun (120 C) aletlerin çalışma ömrünü artırmadığı bulunmuştur (22). Ayrıca sterilizasyonun kesme yeteneği üzerindeki etkisi araştırılmış, kuru sıcak havada 180 C (2 saat) ve otoklavda 130 C (2 saat) de beş kez sterilize edilen çelik 14
eğelerde bir değişiklik olmaz iken, Ni-Ti eğelerde sterilizasyon sonucunda bile kesme etkinliği azalmıştır (25, 26). 4.1.3 KESME ETKİNLİĞİ Kanal aletlerinin kesme etkinliğinin aletin uç tasarımına, konfigürasyonuna, çapraz kesit şekline ve kullanılan alaşıma bağlı olarak değiştiği gözlemlenmektedir. Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin düşük elastikiyet modüllerinden dolayı plexiglass kullanılarak yapılan çalışmalarda reçineye tam temas etmemelerinin kesme etkinliğinin düşük çıkmasına neden olabileceği iddia edilmiştir. Buna karşın; Kazemi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, dentini kaldırmada Ni-Ti eğelerin paslanmaz çelik eğelere eşit ya da daha üstün olduğu bulunmuştur (27). Coleman ve Svec tarafından yapılan çalışmada ise, Ni-Ti eğeler ve paslanmaz çelik eğeler arasında fark bulunmadığı ileri sürülmüştür (28). Sert ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, en fazla dentinin konvansiyonel metodla işlem gören dişlerde kaldırıldığı tespit edilmiştir. Bunu Ni-Ti döner alet sistemiyle crown down tekniği kullanılarak genişletilen dişler takip etmiştir. En az kaldırılan dentin miktari ise, Ni-Ti K tipi eğe ile yapılan step back tekniğinde gözlenmiştir (29). 4.1.4 YIPRANMA VE AŞINMAYA KARŞI DİRENÇ (WEAR RESISTANCE) Ni-Ti esaslı döner aletlerin deformasyona ve aşınmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri belirlenmiştir. Ancak kırılmaya daha çok eğimli oldukları görülmüştür. Zuolo ve Walton tarafından yapılan çalışmada en fazla yıpranmaya uğrayan kanal aletlerinin paslanmaz çelik esaslı eğeler olduğu belirlenmiştir. İkinci sırayı Ni- 15
Ti esaslı döner aletlerin aldığı yıpranmaya en dirençli grubun Ni-Ti esaslı el eğeleri olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada en fazla kırılan aletler ise döner aletler olmuştur (30). Bonetti Filho ve arkadaşları (31) tarafından yapılan çalışmada, Kazemi (32) ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş; paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin Ni-Ti esaslı benzerlerine göre, daha çabuk kullanım dışına çıkarılmaları önerilmiştir. 4.1.5 BURULMA (TORSION), BÜKÜLME (BENDING) VE DÖNME YORGUNLUĞU (CYCLIC FATIGUE) ÖZELLİKLERİ Paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin esneklik sorununu aşmak için, üretici firmalar tarafından, aletlerin çapraz kesit şekillerinde, tasarım kavramlarında ve üretim süreçlerinde çeşitli değişiklikler yapılmasına karşın alaşımın elastikiyet modülü Ni-Ti kadar düşük değildir.(ni-ti: 30 gpa; paslanmaz çelik: 200 gpa); üzerine kuvvet geldiğinde Hookean elastik davranışı gösterir, yani orijinal şekli değişir. Örneğin, paslanmaz çelikten yapılmış Canal Master U, Nikel-titanyumdan yapılmış kopyasından en az yedi kez daha fazla bükülme momentine (aletin ucunu, 45 derece bükmek için gerekli olan enerji) sahiptir. Geleneksel paslanmaz çelik K- File, Ni-Ti benzerlerine göre %25 ile %50 arasında daha fazla bükülmeye direnç gösterir. Kanal aletinin katılığı ( stiffness ) yapıldığı metal, üretim süreci ve aletin boyutu gibi faktörler bükülme momentini etkilemektedir. Bu momentin artması, eğri kök kanallarında bazı komplikasyonlara neden olmaktadır (19). Ni-Ti ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin burulma özelliklerini değerlendiren çalışmalarda çelişkili sonuçlar alınmıştır. Litaratürde Ni-Ti esaslı kanal 16
aletlerinin burulma ( torsıon ) özelliklerinin paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinkinden daha iyi olduğunu, daha kötü olduğunu ya da aralarında benzerlik bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu sonuçların, değerlendirme yöntemlerindeki ve kullanılan alaşımların içindeki nikel oranlarındaki farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmektedir (19). Ni-Ti döner aletlerin ortaya çıkışı ile kanal aletlerinin fiziksel özelliklerini belirleyen ADA/ANSİ ve ISO standartları yetersiz kalmıştır. Kırılma için gerekli tork kuvvetinin statik analizleri Ni-Ti kanal aletleri için farklılıklar gösterse de; elde edilen sonuçlar standartlara uygundur. Buna karşın Ni-Ti döner aletler hiçbir klinik belirti vermeden, aniden kırılabilmektedirler. Döner aletlerin, işlev görürken karşılaştıkları baskı ve gerilimin dönme yorgunluğuna ( cyclic fatigue ) neden olmasıyla bu komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Hem Ni-Ti hem de paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri için yapılan statik kırılma torku testlerinde, aletlerin çapları arttıkça kırılmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri bulunmuştur (19). 4.2. KLİNİK PERFORMANSLARI 4.2.1 ŞEKİLLENDİRME ZAMANI Eğri kök kanallarında kullanılan Ni-Ti esaslı döner aletler ve el aletleri, paslanmaz çelik esaslı aletlerden şekillendirme zamanı açısından daha ümit verici görülmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar aşağıda özetlenmiştir: Çekilmiş dişlerde (1) ya da rezin bloklardan imal edilen yapay kanallarda yapılmış pek çok çalışma eğri kök kanallarında bile kanalın orijinal formunun korunarak genişletildiğini bildirmektedir. Ayrıca Ni-Ti sistemlerde yapılan işlemler el enstrumanları ile yapılan işlemlerden çok daha kısa sürede tamamlanabilmektedir (1). 17
Short ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri ile döner aletler (Profile.04 Taper Series, LightSpeed, Maxim) karşılaştırılmış, Ni-Ti döner alet sistemlerinin paslanmaz çelik esaslı el eğelerinden daha hızlı şekillendirme yaptığı görülmüştür (33). Benzer şekilde Bentkover ve Wenckus tarafından yapılan çalışmada da eğri kök kanallarında yapılan şekillendirmenin Ni-Ti esaslı aletler ile daha hızlı tamamlandığı bulunmuştur (34). Sonntag ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada el aletiyle kök kanalı genişletme 13 dakika sürmüş, döner alet sistemiyle yapılan genişletme ise 8 dakika sürmüştür (35). 4.2.2 EĞRİ KÖK KANALLARININ ŞEKİLLENDİRİLMESİ Eğri kök kanallarında LightSpeed in, Flex-R ile uygulanan balanced force yöntemine karşı incelendiği bir çalışmada, apikal bölgede daha az transportasyona neden olduğu bulunmuştur (19). Ni-Ti ve HERO 642 Ni-Ti sistemlerinin K tipi enstrumanlar ile karşılaştırıldığı bir çalışmada kanalın orijinal şeklini ve konik yapısını korumada daha iyi sonuçlar verdiği saptanmıştır. Bu durum paslanmaz çelik enstrumanların numarasının büyüdükçe esnekliğinin azalmasından kaynaklanmaktadır (1). LightSpeed ve K-file arasında yapılan başka bir çalışmada K-file in daha çok transportasyon, zipping ve basamak oluşumuna sebep olduğu bildirilmiştir (19). Glosson ve arkadaşlarının kök kanallarının şekillendirme kalitesi ve transportasyon açısından K-Flex File, Mity File (Ni-Ti el eğesi), Ni-Ti Sensor (döner alet), Ni-Ti Canal Master U (el eğesi) ve LightSpeed i karşılaştırdıkları çalışmada, 18
Ni-Ti döner aletlerin ve Canal Master U nun anlamlı ölçüde daha az transportasyona sebep olduğu ve daha yuvarlak kanal şekli oluşturdukları belirlenmiştir (23). Stone ve arkadaşlarının Ni-Ti el eğeleri ile Ni-Ti döner aletleri karşılatırdığı bir çalışmada, el aletlerinin daha az apikal transportasyona sebep olduğu bulunmuştur (24). Schafer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, dönme hareketi ile elde kullanılan kanal aletlerinin eğri kök kanallarında başarılı şekillendirme yapabilmesinde, aletin ucunun kesmeyen tipte olmasının önemli olduğu ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada kesmeyen uca sahip paslanmaz çelik esaslı esnek kanal aletleri (Flexoreamer Batt tip, K-Flexofile Batt tip) ile 35 numaraya kadar yapılan şekillendirmeler sonucunda, Ni- Ti K-File a (Mity,Texceed; Ni-Ti) göre, özellikle eğimin iç yüzünde daha iyi sonuçlar ortaya çıkmıştır (25). Sonntag ve arkadaşları, diş hekimliği öğrencilerinin kanal tedavisinde el aletleri ve döner aletleri kullanmasını karşılaştıracak bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışma sonucunda elde edilen bulgularda, el aletleriyle yapılan kanal tedavisinde döner aletlerle yapılan kanal tedavisine göre yüksek oranda zip ve kanalda yoldan sapma tespit edilmiştir (35). Bortnick ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada; çekilmiş dişlerde el aletleri ve döner aletler kullanılarak karşılaştırma yapılmıştır. Bu çalışma sonucunda el aletleri ve döner aletler arasında kırılma açısından bir fark bulunmamıştır. Ancak, döner aletlerin tedbirli kullanılması gerektiği belirtilmiştir (36). 4.2.3 APİKALDEN DEBRİS ÇIKIŞI Ni-Ti esaslı el aletleri apikalden debris çıkışı açısından incelendiğinde Ni-Ti esaslı döner sistemlerin el ile ve itme çekme hareketi ile uygulanan geleneksel 19
yöntemlere göre, apikalden daha az debris çıkışına neden oldukları bildirilmiştir. Ancak bu konudaki çalışmalar yetersizdir (19). Yılmaz doktora çalışmasında, Ni-Ti Flex ile uygulanan step-down yönteminin ve Ni-Ti döner ProFile.04 /.06& Orifice Shapers sisteminin Ni-Ti döner alet HERO 642 sisteminden daha fazla apikal debris çıkışına neden olduğunu bildirmiştir.stepdown sistemi ProFile dan daha fazla apikal debris çıkışına neden olmuş, ancak iki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (37). 4.2.4 KÖK KANALLARININ TEMİZLİĞİ VE BAKTERİLERİN ELİMİNASYONU Kataia ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Ni-Ti esaslı kanal aletleri ile şekillendirilen kök kanallarının Canal Finder ile şekillendirilen kanallardan daha temiz yüzeylere sahip olduğu bildirilmiştir (38). Siqueira ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada ise; kök kanallarının apikal 1/3 lük kısmının temizlenmesi açısından paslanmaz çelik ve Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin kullanıldığı step-back, ultrasonik ve balanced force yöntemleri ile Canal Master U yöntemi karşılaştırılmış, sonuçta tüm yöntemlerin kök kanallarındaki yumuşak dokuları büyük oranda uzaklaştırdığı, ancak hiçbirinin etkin bir sonuç sağlayamadığı bildirilmiştir (39). Ahlquist ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise, kök kanal duvarlarında konservatif ve döner aletler kullanarak debris çıkışları karşılaştırılmıştır. Apikal 1/3 kısımda debris çıkışı el aletlerinde daha az buluşmuş, dişin diğer bölümlerinde ise önemli bir farklılık bulunmamıştır (40). Messer ve Tik Tan yaptıkları bir çalışmada, mandibular molarlarda el aletleriyle döner alet sistemlerini karşılaştırmışlar, döner alet sistemlerinin apikal 20
bölgede debris çıkışında daha etkili olduğu sonucuna ulaşmışlardır. Özellikle mandibular molar dişlerin mezyobukkal kanallarında da döner alet sistemlerinin güvenilir sonuçlar vermesi, aletin alaşım özellikleri ve enstruman dizaynları dolayısıyla dar kanallarda da rahatlıkla kullanılabileceğini göstermiştir (41). 4.2.5 BİYOUYUMLULUĞU Nitinol ün elastisitesi paslanmaz çelikten 20-30 kat daha fazladır. Pek çok metal süperelastisite yeteneğine sahipken sadece Ni-Ti alaşımları kimyasal ve biyolojik olarak insan vücudu ile uyumludur (19). Nikel kendi başına sitotoksik bir materyal olmasına karşın, Ni-Ti alaşımının bir yüzey işlemi ile okside edilmesiyle yüzeyinde biriken titanyumdioksit tabakası, nikelin bu etkisinin ortaya çıkmasını engeller. Kullanım amacına göre, çeşitli fizikokimyasal işlemlerle Nitinol ün yüzey özellikleri değiştirilebilir (19). Ni-Ti alaşımı yapısında ağırlık olarak yaklaşık %50 oranında nikel içerdiği için, muhtemel karsinojenik etkisi incelenmiştir (19). Assad ve arkadaşları tarafından Ni-Ti alaşımının genotoksisite seviyesinin belirlenmesi için, onun saf bileşenleri olan saf nikel, saf titanyum ve klinik referans materyal olarak paslanmaz çelik alaşımı (316L SS) ile karşılaştırılmış ve Ni-Ti alaşımının biyokompatibilite özelliğinin, paslanmaz çelik alaşımdan daha iyi olduğu bulunmuştur (42). Nitinol kimyasal olarak daha stabildir ve paslanmaz çeliğe göre daha az korozyona uğrar. Bu avantajından yararlanılarak implant teknolojisinde kullanılır. Diş hekimliğinde, ortopedide ve yeni olarak Simon Vena Cava Fitler ve tendonlardan kemiğe bağlanan Mitek Bone Anchor System yapımı gibi diğer pek çok tıp branşında kullanılmaktadır (19). 21
4.2.6 ÇALIŞMA BOYU KAYBI Thompson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada K-tipi eğeler, Ni-Ti eğeler ve HERO 642 döner alet sistemi karşılaştırılmış, çalışma boyu kaybının HERO 642 sisteminin kullanıldığı grupta ez az olduğu ortaya çıkmıştır. Oysa ki, K-tipi eğeler ile parmak hassasiyetinin döner Ni-Ti sistemlerden daha iyi sağlanabileceği dolayısıyla çalışma boyunun daha az kaybedileceği bildirilmektedir (1). Schafer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise bu çalışmada olduğu gibi HERO 642 sistemi ile daha az çalışma boyutu kaybı olduğu bildirilmektedir (1). Sonntag ve arkadaşlarının diş hekimliği öğrencileri ile yaptıkları çalışmada ise, el aletleriyle yapılan kök kanal tedavisinde çalışma boyu kaybının döner alet sistemleriyle yapılan tedaviden daha az olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bu farklılığın önemli bir oran olmadığını söylemişlerdir (42). Sonntag ve arkadaşları, diş hekimliği öğrencileri ile yaptıkları çalışmada; öğrenciler hem el aletleriyle hem de döner aletlerle kök kanalı genişletmesi yapmışlar ve iki yöntemi karşılaştırmışlardır. Bu çalışma sonucunda öğrencilerin iki yöntemden hangisini öğrenmesinin kolay olduğu, hangi yöntemi daha güvenilir buldukları ve diş hekimliği eğitimi sırasında hangisini öğrenmeyi tercih edecekleri sorulmuş; alınan yanıtlarda döner alet sistemi belirgin oranda tercih edilmiştir (42). Bu çalışma öğrencilerin endodontide pratik eğitime döner aletlerle başlamasının uygun olduğunu göstermiştir. Çünkü döner alet sistemleri basit çalışma prensipleri ve güvenilirlilikleri ile el aletlerine göre tercih edilmişlerdir (42). 22
5. ÖZET Kök kanalı şekillendirilmesinde kullanılan Nikel-Titanyum döner alet sistemlerinin avantajlarının her kök kanalı tedavisinde geçerli olduğunu söylemek, bugün için elimizdeki çalışmalarla çok da olası değildir. Genellikle şekillendirme sırasında kök kanallarında oluşan transportasyon, şekillendirme etkinliği ve apikalden madde çıkışı gibi konularda incelenen döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemleri, alınan sonuçlara göre, kök kanallarının şekillendirilmesi aşamasında birçok ihtiyaca cevap verecek niteliktedir (12, 43). Ayrıca bu yöntemlerin kurallarına uygun olarak kullanılması, her kök kanal aletinin önerilen yerde, önerilen şekilde kullanılması kaçınılmaz bir zorunluluktur (48). Bu aletlerin şekillendirme sırasında sağladıkları zaman kazancını daha da artırmak adına, aletlerin önerilenin dışında kullanılması telafisi olanaksız komplikasyonlar ortaya çıkarmaktadır. Bir diğer sorun da, bu kanal aletlerinin kaç kez kullanılacağında yatmaktadır. Bazı firma temsilcileri bu aletlerin 10 kez kullanılmasının güvenli olduğunu belirtmektedir. Oysa döner bir aletin ucunda bazen bütün bir dentini kesmek durumunda kalan ve kuvvetli bir dirençle karşılaşan, özellikle de %2 açılı aletlerin her seferinde 10 kez kullanılabileceğini düşünmek fazla iyimserlik olacaktır. Bu nedenle her kullanımdan sonra özel yivli bu kanal aletlerinin çok dikkatlice incelenmesi, örneğin yivlerinde açılma görülen aletlerin hemen kullanım dışı bırakılması gerekmektedir. Kök kanallarının el aletleriyle şekillendirilmesinde, hekimin elinde tuttuğu alet nedeniyle kök kanalı içinde şekillendirme yaparken hissedebilme avantajı vardır. Oysa döner aletlerle kök kanalı şekillendirmesi, getirdiği birtakım avantajların yanında hekimin bu avantajını da götürmektedir (12). Bu avantajı kaybetmek döner aletlerle şekillendirme yapan yöntemlerin tam olarak uygulanmasından sonra bile görülebilen başarısızlıkların en 23
önemli nedenidir. Bu açıdan döner aletlerle şekillendirme yöntemleri mümkün olduğunca kullanılmalı, ancak elde kullanılan kanal aletlerinden de asla uzak kalınmamalıdır.(19) 24
KAYNAKLAR 1. Yoldaş, O., Öztunç, H., Topuz, A., İşçi, Ş., Sydaoğlu, G., Kök Kanallarının Şekillendirilmesinde Kullanılan Üç Farklı Entrumanın İn Vitro Karşılaştırılması, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, Cilt 6, Sayı 2, 2003, S 80-84. 2. Garip Y, Döner Ni-Ti Aletleri İle Şekillendirme Teknikleri, Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Portalı 2006 3. Yaman S., Endodontide Kullanılan Kök Kanal Aletleri, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2002, 19:51-57 4. Çalışkan, M.K., Endodontride Tanı ve Tedaviler, Nobel Tıp Kitabevleri, İzmir 2006, S 278-286. 5. Lee DH, Park B., Saxsena A., Serene TP., Enhanced Surface Hardness by Boron Implentation in Nitinol Alloy, J Endodon 1996, 22-543-6. 6. Villalobos RL., Moser JB., Heuer MA., A Mehhod to Determine the Cutting Efficiency of Root Canal Instruments in Rotary Motion, J Endodon 1980, 6:667-671. 7. Serene TP, Adams JD, Saxsena A., Nickel-Titanium Instruments. Applications in Endodontics. St. Louis: Ishiyaku Euro America, Inc; 1994. 8. Tepel J., Schaver E., Hoppe W., Properties of Endodontic Hand Instruments Used in Rotary Motion, Part 3, Resistance to bending and Fracture, J Endodon 1997, 23: 141-145. 9. Walia H., Brantley WA.,Genstein H., An Initial Investigation of the Bending and Tortional Properties of Nitinol Root Canal Files. J Endodon 1998, 14: 346-351. 25
10. Rogers C., Inteligent Materials. Scientific American. Sept. 1995, 154-157. 11. Stoeckel D., Yu, Superelastic Ni-Ti Wire. Wire J. Int. 1991, 3: 45-50. 12. Berkmans L., Van Cileynenbreugel J., Wevers M., Lambrechts P., Mechanical Root Canal Preparation With Ni-Ti Rotary Instruments, Rationale, Performance and Safety. Staus Reports for The American Journal of Dentistry, Am J. Dent., 2001, 14:324-333. 13. Schilder H., Yee F., Canal Debridement and Disinfection. In Pathways of the Pulp Eds. Cohen S. Burns RC. 3rd edn, St. Louis, Mosby, 1984 14. Aydın B., Kök Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Sırasında Dönel Aletler ve El Eğeleri ile Kök Kanal Dolgusunu Uzaklaştırma Etkinliklerinin Karşılaştırılması., Doktora Tezi, EÜ Diş Hekimliği Fakültesi, 2006. 15. Guppy DR., Curtis RV, Pitt Ford TR. Dentine chips produced by Nickel Titanium Rotary Instruments. Endod Traumatol 2000, 16: 258-264. 16. Gani O., Visvisian C. Apical canal diameter in the Upper Molar at Various Agest, J. Endodon 1999, 24: 689-691. 17. Van T. Himel, John T. McSpadden and Harold E., 2006., Intruments, Materails and Devices. Cohen S., Hargreaves KM., Pathways of the Pulp 9th ed., St Louis Elseiver, USA, p 248. 18. HERO 642 Kullanım Kılavuzu. Oberursel, Almanya, Micro Mega AG., 1998. 19. Küçükay ES., Küçükay I., Yılmaz B., Kök Kanalı Şekillendirme Yöntemleri, İstanbul 2004. 20. Stokes OW. Et al. Corrosion in Stainless-Steel and Nickel Titanium Files. J. Endodon 1999, 25: 17-20. 26
21. Hilt B. Torsional Properties of Stainless- Steel and Nickel Titanium Files After Multiple Sterilizations, University of Florida Collage of Densty Graduate Thesis, 1996. 22. Mize SB. Et al. Effect of Sterilization on Cyclic Fatique of Rotary Nickel- Titanium Endodontic Instruments. J. Endodon 1998, 24: 843-847. 23. Glosson CR, et al. A Comparison of Root Canal Preparations Using Ni-Ti hand, Ni-Ti Engine-driven and K-Flex Endodontic Instruments. J Endodon 1995, 21: 46-51 24. Stone R, Zuolo M,Walton R. Apikal Transportation; Steel vs. Ni-Ti Hand vs. Ni-Ti Rotary. J Endodon 1995, 21: 216. 25. Schaefer E., Auswirkungen Verschiedener. Sterilistionverfahren Auf Schneideleistung von Wurzelkanalinstrumenten. Dtsch Zahnaerztl Z. 1995 50: 150-153. 26. Rapisarda E. Et al. Effect on Sterilization on the Cutting Efficiensy of Rotary Ni-Ti Endodontic Files, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999, 88: 343-347 27. Kazemi RB., Stenmane., SpangbergLS. Machining Efficiency and Wear Resistance of Nickel Titanium Endodontic Files. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996: 81: 596-602 28. Coleman CL., Svec TA., Analysis of Ni-Ti Versus Stainless Steel Instrumentation in Resin Simulated Canals. J. Endodon 1997, 23: 232-235. 29. Sert S., Özçelik C., Tunca y., Aslanalp V., Haznedaroğlu F., Kök Kanallarının Şekillendirilmesinde Kullanılan Tekniklerin İn Vitro Karşılaştırılması, Gülhane Tıp Dergisi, 2003, 45: 36-43. 27
30. Zuolo M, Walton R, Imura N. Histologic Evaluation of Three Endodontic Instrument Preparation Techniques. Endod Dent Traumatol 1992,8: 125-129 31. Bonetti Filho I, et al. Microscopic Evaluation of Three Endodontic Files Pre and Postistrumentation. J Endodon 1998,24: 461-464 32. Kazemi RB,Stenman E, Spangberg LS. Machining Efficiency and Wear Resistance of Nİckel-Titanium Endodontic Files. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996,81: 596-602 33. Short J, Morgan L, Baumgartner J. A Comparison of Four İnstrumentation Techniques on Canal Transtation., J Endodon 1996, 22: 194 34. Bentkover S, Wenckus C. Digital Comparison of Three Instrumentation Techniques in Curved Root Canals. J Endodon 1994, 20: 205 35. Sonntag D, Delschen S, Stachniss V, Root-canal Shaping with Manual and Rotary Ni-Ti Files Performed by Students, Intrnational Endodontic Journal, 2003, 36: 715-723. 36. Bortnick L., Steiman R., Ruskin A., Comparison of Nickel-Titanium File Distorsion Using Electric and Air-Driven Handpieces, J. Endodon 2001, 27: 57-59. 37. Yılmaz B., Farklı Yıkama Yöntemleriyle Birlikte Düşük Devirli Mikro motorda ve Elde Kullanılan Ni-Ti Esaslı Kök Kanal Aletlerinin Çıkardıkları Apikal Debris Miktarlarının Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, 2001. 38. Kataia MA, Ezzat KM, el Sayed JM, Seif RE. Effectiveness of Two Rotary Instrumentation Techniques for Cleaning the Root Canal, Egypt Dent J. 1995, 41: 1113-1119. 28
39. Siqueira Junior JF, et al. Mechanical Reduction of the Bacterial Population in the Root Canal by Three Instrumentation Techniques, J. Endodon 1999, 24: 332-335. 40. Ahlquist M., Hanningsson O., HultenbyK., Ohlin J., The Effectiveness of Manual and Rotary Tecniques in the Cleaning of Root Canals: A Scanning Electron Microscopy Study, J. Endodon 2001, 34: 533-537. 41. Tik Tan B., Messer H., The Quality of Apical Canal Preparation Using Hand and Rotary Instruments with Specific Criteria for Enlargement Based on Initial Apical File Size, J. Endodon 2002, 28: 658-664.. 42. Assad M., Lemieux L., Rivard CH., Yahia LH.,Comparative in Vitro Biocompatibility of Nickel-Titanium Pure Nickel, Pure Titanium and Stainless Seel: Genotoxicity and Atomic Absorpsion Evalatuan Biomed Mater Eng 1999, 9:1-12 43. Sonntag D., Delscheen S., Stachniss V., Root- Canalshaping with Manual and Rotary Ni-Ti files Performed by Students, J Endodon 2003, 36: 715-723 44. Engin E, Düşük Devirli Mikromotorda ve Elde Kullanılan Ni-Ti Esaslı Kanal Aletlerinin Kök Kanallarının Şekillendirmesine Etkilerinin Karşılaştırılması, Doktora Tezi,İstanbul Üniversitesi 2001. 29
ÖZGEÇMİŞ 1986 yılında Kütahya nın Gediz ilçesinde doğdum. İlköğrenimimi Azot İlköğretim Okulu nda tamamladım. Ortaöğrenimimin ortaokul kısmını Atatürk İlköğretim Okulu nda 2000 yılında, lise kısmını ise Kütahya Anadolu Öğretmen Lisesi nde 2004 yılında tamamladım. 2004 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne girmeye hak kazandım. 30