DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI KREŞ VE ANAOKULLARI ÖĞRENCİ TANIMA FORMU Adı-Soyadı :... Cinsiyeti :... Doğum Yeri / Tarihi :... TC Kimlik No: :... Fotoğraf ÖĞRENCİNİN AİLE BİLGİLERİ Adı-Soyadı Doğum Yeri ve Tarihi Öğrenim Durumu Çalıştığı Kurum ve Ünvanı ANNE BABA VELİ Mesleği Bildiği Yabancı Dil Medeni Hali (evlibekar-yeniden evli) Öğrenci Kimin Yanındadır? Öz-Üvey- Manevi Hayatta Olup Olmadığı Sağlık Durumu Ev Adresi Ev Telefonu İş Adresi İş Telefonu Cep Telefonu Kardeşlerin Adı-Soyadı Cinsiyeti D. Tarihi Öz/Üvey Öğrenimi.../.../....../.../....../.../... 1
ÖĞRENCİNİN SAĞLIK DURUMU VE FİZİKSEL GELİŞİMİ Öğrencinin; Boyu :... Kilosu :... Kan grubu :... Çocuğunuz şimdiye kadar önemli bir hastalık, kaza, ameliyat geçirdi mi? Geçirdi ise öğrencinin üzerinde ne tür fiziksel ve psikolojik izler bıraktı? Herhangi bir görme ya da işitme bozukluğu var mıdır? Herhangi bir konuşma bozukluğu veya dilinde tutukluk var mıdır? Doğuştan gelen ya da sonradan olan herhangi bir bedensel engeli var mıdır? Halen tedavi gördüğü bir hastalığı var mıdır? Öğrenci gerçek bir hastalığı olmadığı halde kendini hasta hisseder mi? Daha çok ne zaman? Çocuğunuzun okulda dikkat edilmesi gereken önemli bir sağlık sorunu var mıdır? Öğrencinin alerjisi var mıdır? Nelere karşı belirtiniz. 2
ÖĞRENCİNİN DUYGUSAL YAPISI VE KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ Çocuğunuzun duygusal yapısındaki belirgin özellikleri nelerdir? (Heyecanlı, neşeli, çekingen, öfkeli, içe kapanık, kaygılı vb.) Kendine güven duygusu nasıldır? (Yüksek, düşük, değişken, değişkense hangi durumlarda) Bağımsız olarak herhangi bir işle uğraşabilir mi? Nelerdir? Kıskançlık gösterir mi? Kimi kıskanır? Nasıl belli eder? Sık sık ağlar mı? Hangi sebeplerle ağlar? Davranışlarını etkileyen korkuları var mıdır? (yalnızlık, yakınların kaybetme, başarısız olma, topluluk önünde konuşma, ses, karanlık, yükseklik, deniz, hayvan, doğa üstü varlıklar, vb.) Korkularının sizce bilinen nedenleri nelerdir? Açıklayınız. Stres durumlarında kusma, mide, bağırsak sorunları vb. Yaşantıları olur mu? Tırnak yeme ve parmak emme davranışları görülür mü? Herhangi bir tiki var mıdır? Çocuğunuzun büyüme ve gelişmesinde öğrenme, algılama ve dikkatinde duygusal yapısı, davranışları ve başkaları ile olan ilişkilerinde özel bir güçlüğü var mı? Varsa bu konuda kimden nasıl yardım almaktadır? 3
Çocuğunuz ile aynı evde yaşayan kişiler ve yakınlık derecelerini belirtiniz. Evde çocuğunuzun eğitiminden genelde kim sorumludur? Ailenin eğitim ve disiplin anlayışı nasıldır? Çocuğunuz aile içinde en fazla kime yakınlık duymaktadır? Aile içinde çocuğunuz otorite olarak kimi/kimleri kabul etmektedir? Aile bireylerinin çocuk eğitiminde ayrıldıkları noktalar nelerdir? Çocuğunuzun (varsa) kardeş ilişkileri nasıldır? Çocuğunuzun arkadaşlık ilişkileri nasıldır? -Grup arkadaşlarını sever. -Seçme bir-iki arkadaş edinir. -Genellikle yalnızdır. Çabuk arkadaş edinebilir mi? ÖĞRENCİNİN SOSYAL İLİŞKİLERİ Çocuğunuz arkadaşlarını genelde hangi yaş gruplarından seçer? -Kendinden büyükler. -Kendinden küçükler. -Yaşıtları. Arkadaş ilişkilerinde davranışları nasıldır? (Şikayetçi,fedakar,uysal,kırıcı vb.) Çocuğunuzun yeni ortam ve gruplara katılımında davranışları nasıldır? Çocuğunuzun sosyal yapısı hakkında eklemek istediğiniz hususlar varsa belirtiniz. 4
ÖĞRENCİNİN EĞİTİM ÖĞRETİM SÜRECİ EĞİTİM KURUMUNUN ADI DEVAM SÜRESİ Çocuğunuz ne tür oyun,hobi ve etkinliklerden hoşlanır? Çocuğunuz size göre hangi alanlarda yeteneklidir? Müzik, resim ve spora karşı ilgisi ne düzeydedir? Doğaya karşı ilgisi ne düzeydedir? Evcil hayvanı var mı? Bitkilerle ilgilenmeyi sever mi? ÖĞRENCİNİN İLGİ VE YETENEKLERİ Yukarıda değinilenlerin dışında bilinmesinde yarar gördüğünüz ve geniş açıklama yapmak istediğiniz konuları lütfen belirtiniz. 5
Kendiniz ve çocuğunuzla ilgili kurumumuzdan beklentileriniz varsa lütfen yazınız. Teşekkür Ederiz. FORMU DOLDURANIN ADI- SOYADI : TARİH : İMZA : 6