21 23 Mart 2008, Spice Hotel, Antalya
Sekundum ASD; Tüm konjenital kalp hastalıkları içinde 4. sırada: 10000 canlı doğumda 3,78 Emmanoulides GC, Allen HD, Reimenschneider FA, et al. Heart disease in infants, children and adolescents including fetus and young adults. Clark FB, Gutgesell HP. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1995. p. 60 69 Çocukluk çağında tanısı konan konjenital kalp hastalıklarının %5,9 u Br Heart J. 1981;46:55 62
Mortalite ve morbidite açısından uzun dönem sonuçları benzer Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9. Açık cerrahi kapatma: Zaman içinde defalarca uygulanmış Güvenilirliği ve sonuçları ile kendini kanıtlamış Ölüm riski sıfıra yakın MİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLER!!!
J Am Med Assoc 1976;235:2506 2509. Circulation 1991;84(Suppl II):44. Perkütan: Daha iyi kozmetik sonuç Daha az girişimsel Daha kısa hastanede kalış Kısa öğrenme süresi Daha az ağrı
Komplikasyonlar Rezidü şant Kardiyak perforasyon Occluder ın malpozisyonu, translokasyonu Embolizasyon, malpozisyon Occluder ın embolizasyonu (LA, RA, RV, PA) Rezidü defekt Vasküler travma Trombüs AV kapak yetmezliği Atriyal aritmiler Aritmiler Santral venöz sisteme tromboembolizasyon Ponksiyon yerinde damar yaralanması Occluder ın caval venler, sağ üst pulmoner ven, mitral ve triküspit kapaklara doğru taşması Enfektif endokardit Cihazın tromboze olması Ani ölüm Kalp kavitelerinde perforasyon Atriyo-aortik fistüller J Thorac Cardiovasc Surg2000;120:1034 1039 Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9.
İşlemden 3 hafta, 3 ay, hatta 6 ay sonra bile ortaya çıkabilir. Literatürde dikkat çekecek kadar az sayıda perforasyon bildirilmektedir. Gerçekte ise sayının daha fazla olması beklenir. Anterosuperior septal rim yokluğu: Tüm rüptür olgularının ortak özelliği, Perforasyon için risk faktörüdür. Posteroinferior rim yokluğu: Occluder AV kapaklar, vena cava veya pulmoner venler ile interfere olabilir. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 157-9.
Majör komplikasyonlar: 417 transkateter kapama: 26,6±19 yaş 34 komplikasyon Komplikasyon oranı %8 Ölüm Acil cerrahi girişim Acil hemodinamik tedavi gerektiren hemodinamik dekompanzasyon Kateterizasyona bağlı belirgin anatomik veya fonksiyonel kalıcı lezyon J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1061-5.
Cerrahi girişim: 10/124 olgu 7 olgu dislokasyon, embolizasyon, malpozisyon Perforasyon: Literatürde 24 olgu İşleme bağlı olan perforasyonlar işlem sırasında ya da hastanede Cihaza bağlı perforasyonlar hastaneden çıktıktan sonra Atriyumun anterosuperior duvarı ve komşu aorta İmplantasyondan 6 ay sonra bile olabilir J Am Coll Cardiol 2005;45:1213 8.
Rezidüel shunt: Kateter ile kapatılan olgularda, cerrahiye oranla daha çok görülür Sideris ile yapılan iki çalışmada, Doppler USG ile %37-%45 arasında işlem sonrası rezidü defekt gösterilmiştir. Am Heart J 1994;128:1022 1035 Arch Mal Coeur Vaiss 1996;89:509 515.
Embolizasyon / Malpozisyon (%3,5): Tüm komplikasyonların %47 si Acil cerrahi girişim gerektirebilir: 7/14 olgu Elektif cerrahi girişim: 3/14 olgu Occluder ın kateter yolu ile çıkarılması: 4/14 olgu Aritmi(%2,6): AF SVT Kardiyoversiyon sırasında occluderın embolizasyonu Total AV blok JACC 2002; 39: 1061-5
Perkütan ASD Kapatılması Komplikasyonları Perikardiyal effüzyon? Etiyolojisinin bilinmediği bildiriliyor Perforasyon: Cerrahi drenaj Acil cerrahi müdahale Occluder diskte trombus formasyonu İliac ven diseksiyonu Girişim yerinde hematom Geç komplikasyonlar: Embolizasyon Ani ölüm JACC 2002; 39: 1061-5
Referans Cihaz No Majör komp. Embolizas. Cerrahi Perikardiyal effüzyon Diğer Walsh, et al. Sideris 33 1-1 1 - ASO 39 1 1 1 - - Sievert, et al. ASDOS 154 11 2 11 5 2 endokardit, 2 trombüs Carminat i, et al. Berger, et al. Chan, et al. Waight, et al. Hijazi, et al. CS 79 3 3 2 - - SF 38 1 1 1 - - ASO 61 1 1 1 - - ASO 100 0 - - - ASO 77 3 2 - - - ASO 18 1 1 - - - Geçici ST elevasyonu 1, geçici AV blok 1, derin ven trombozu 1, geçici iskemik atak 1
En sık rastlanan komplikasyon Genellikle ana pulmoner artere 2 seçenek 1. Transkateter yolla cihazı çıkart! 12F-14F introducer. 2. Cerrahi girişim! Geniş bir occluder kullanılmışsa gerekebilir. Occluder çıkarılır ve defekt cerrahi olarak onarılır.
AF / SVT: İnteratriyal septumun gerilmesi? Trombüs oluşumu: İşlemden hemen önce antiagregan tedavi başlanabilir. Antikoagülasyon? Sizing balon rüptürü Vasküler komplikasyonlar Ani ölüm: 34 yaşında sağlıklı erkek olguda, implantasyondan 1,5 yıl sonra Periferik embolizasyon: İmplantasyondan 6 ay sonra Cihaz üzerinde yeterli endotelizasyon olmamakta Antiagregan tedaviye rağmen enfeksiyon gibi faktörlerle trombüs formasyonu meydana gelebilmektedir.
İyileştirmek için yaralıyorum...
%5 oranında komplikasyon görülür: Ölüm, felç, tekrar ameliyat, kanama, aritmi, sinir hasarı, kalp yetmezliği, infeksiyon Ameliyat için hasta 5-7 gün hastanede kalır. Tam iyileşme 45 günde olur.
Carpentier Sınıflaması: 1. Konvansiyonel enstrümanlar, minimal invaziv cerrahi insizyonlar 2. Torakoskopik enstrümanlar 3. Heart Port 4. Robotik cerrahi
...kalp cerrahisinde yaratıcı, daha az girişimsel yaklaşımlar... Ann Thorac Surg 1998; 65: 1535-9. Ann Thorac Surg 1997; 226: 421-8 Standart cerrahinin başarılı sonuçlarını etkilemeyen, morbidite ve potansiyel mortaliteyi azaltan yöntemler Daha iyi kozmetik sonuçlar Reoperasyonlarda kolaylık Ann Thorac Surg 1999; 68: 2209-14. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(Suppş): S126-9. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1101-6.
Avantajlar? Hangi prosedür? Neden? Hangi Hasta, Kime? Standart zaman? enstrümanlar? hekim, sağlık sistemi! Dezavantajlar? Maliyet? cerrahi teknikler kullanılarak, konjenital, valvüler Standart Ek Anormal yatırım maliyet ve cerrahi güvenli teknikler bir üzerinde tekniği yeterli daha deneyim az Pediyatrik ve koroner gerektirmeyen, yok! ve ileri yaş kalp grubundaki cerrahisi temel girişimleri! cerrahi araçlar! Komplikasyon Girişim! Sistem içinde, ek riski maliyet düşük! yok! olgularda! girişim kazandıktan ile uygulamak sonra! için! Tedavi güvenliği yüksek!
Standart cerrahi görüntü Tüm kalp segmentlerine ulaşabilme Standart cerrahi ekipman ile ameliyat yapabilme olanağı İyi kozmetik sonuç Standart median sternotomiye ilerleyebilme olanağı Santral kanülasyon yapabilme olanağı
Cooley:...minimal invaziv operasyonlar standart operasyonlara oranla daha uzun sürmekte... Ann Thorac Surg 1998; 66: 1101-5. CPB ve ACC süreleri de daha uzun J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 773-82. Ann Thorac Surg 1997; 64: 120-3. Deneyim arttıktan sonra standart tekniklerle minimal invaziv teknikler arasındaki fark da kapanmıştır. Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6. Acta Chir Belg 2004; 104: 440-4.
Yetersiz hava çıkarma şüphesi nedeni ile, ministernotomiden uzak durulmuş Ann Thorac Surg 1998; 66:1101-6. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1001-5. Acta Chir Belg 2004: 104: 440-4. Operasyona sahasında CO 2 insuflasyonu, Aort kökü aspirasyonu Peroperatuar TOE ile konfirmasyon Ministernotomi ile standart median sternotomi nörolojik olaylar yaşanması açısından fark bulunmamaktadır. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1599-604.
Operasyon sahası internal defibrilasyon yapılmasına olanak vermeyecek kadar küçüktür. Preoperatif hazırlık sırasında, eksternal defibrilasyon için hazırlık. Elektrokoter topraklama pedleri kullanılabilir.
Fast track Erken ekstübasyon Yoğun bakımdan erken çıkış Sternal dehisens ve kot fraktürü riski az Erken taburcu Günlük yaşama erken dönebilme Ann Thorac Surg 2002; 74: 1318-22. Acta Chir Belg 2004: 104:440-4. Chest 2001;119:622-7. Postoperatif sternal deformite riski az Med Sci Monit, 2003; 9(3): CR109-113
Küçük yara izi, başarılı kozmetik sonuç Daha az travma Azalmış postoperatif ağrı İleri yaştaki hastalar için kendine daha çok yetebilme Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14(suppl1): S126-9. Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6. Düşük enfeksiyon oranı Ann Thorac Surg 1998; 65: 1535-9. Düşük masraf Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-6.
Sınırlı doku diseksiyonu Kostal kartilajlar korunur, plevral boşluklara girilmez Sınırlı postoperatif kanama Postoperatif kanama kontrolü rahatlıkla yapılır Her iki internal torasik arter de korunur Perikard büyük oranda korunur. Femoral vasküler girişim gerekmez. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1001-5.
Relatif kontrendikasyonlar: Obezite Göğüs deformitesi Kardiyak transvers yerleşim Küçük atriyum çapı Cerrahın istekli olması Deneyim için öğrenme eğrisi ve sabır Asian J Surg 2005;28(3):218 22.
Üç sayılık atışların NBA de kullanılmaya başlandığı 1979-80 sezonundan bu yana en fazla üçlük kullanan oyuncu Reggie Miller. 5536 denemede 2.217 isabet ile bu kategoride de zirvede. %40
Karl Malone: NBA in en çok serbest atış yapan basketbolcusu: 12342 atışta 9145 isabet %74
Slam dunk: Vince Carter 100%
İşlem sonrasında 3 gün-2 hafta arasında düzelen AV blok. Oversize device: Balonla yapılan ölçüme eşit ya da 2 mm büyük kapatıcı cihaz kullanılması önerilir. J Interv Cardiol 2002;15: 287 92 Ancak defekt çapı 25 mm nin üzerinde ise, 2-4 mm daha büyük cihaz kullanılması öneriliyor. Cihazın çapı büyüdükçe aritmi insidansı doğru orantılı olarak artmaktadır. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1061 5 Am Heart J 2004; 148:512 7 Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:508 24
J Formos Med Assoc 2007;106(12):1052 1056
Cihaz büyüklüğü Cihaz/Boy oranı Q p /Q s oranı AV Blok riski artar J Am Coll Cardiol 2004;43: 1677 82
Mekanizma bilinmiyor AV noda yakın implantasyon Ödem, inflamasyon Atriyal disklerin friksiyonu Tedavi: Ampirik Kortikosteroidler Yüksek doz IV Ardından PO (3 hafta) devam