Oxford Çocuk ve Ergen Romatoloji Merkezi Enbrel ve Diğer Anti- TNF Tedaviler Artrit veya diğer enflamatif hastalıkların tedavisinde Methotrexate benzeri ilaç kullanılmasına karar vermek oldukça zordur. Fakat Enbrel gibi anti-tnf kullanımına karar vermek ondan daha güçtür. Anti-TNF tedavilerinin genellikle komplikasyonsuz geçmesine rağmen bir çok hasta ve ebeveynleri bunların kullanımının gerektiğine inanmakta güçlük çekiyor. İnternet üzerinden bir çok endişenin ifade edilmesi ve bir karar vermek için yeterli data bulunmaması ve ilacın kullanımı üzerinden uzun süre geçmemiş olması Oxford Çocuk ve Ergen Romatoloji Merkezi'ndeki velilerin endişelerinin artmasına yol açıyor. Bu nokta doğru olmakla birlikte resmin bütününü görmeyip methotrexate gibi ilaçlardaki başarısızlıklara bakarak ilaca bir değer biçmektedirler. Bu makalede bu noktaları tartışacak ve hastalar ve ebeveynlerinin karar vermelerine olanak sağlayacak konuları ortaya koyacağız. Anti-TNF nedir ve nasıl çalışır? Anti-TNF tedavisi biyolojik ajan diye adlandırılan yeni bir ilaç sınıfı olup hedefi artrit gibi enflamasyonel hastalıklara sebebiyet veren immün sistemdeki özel bir proteindir. Bu proteinlerin bloke edilmesi ile ilaç enflamasyonu düşürür fakat diğer önemli işlemleri bloke edecek yan etkilere yol açmaz. Bağışıklık sistemi hücreler ve proteinlerden oluşan, vücudu mikrop, bakteri, virüs gibi enfeksiyona sebep olan mikroorganizmalardan koruyan karmaşık bir sistemdir. Ergen Romatizma enflamasyonu bağışıklık sisteminin aşırı hassas olması nedeniyle bazı hücre ve eklem dokularını düşman gibi görüp onlara saldırmasından kaynaklanır. Bunun neden sadece bazı insanlarda oluştuğu bilinmemektedir. Bilinen tek şey bazı proteinlerin bağışıklık sisteminin daha güçlü çalışmasına yol açtığıdır. Romatizmada TNF içeren bu proteinler enflamasyona, şişliğe ve ağrıya sebep olur. TNF, keşfedildiği zamanki adıyla "tumour necrosis factor", artritli eklem enflamasyonunda yüksek konsantrasyona sahiptir. 1980 yılında araştırmacılar TNF etkisinin düşürülmesinin vücudun savunma sisteminde azalma olmadan artriti kontrol etmeye yardımcı olduğunu keşfettiler. İlaç denemeleri ve binlerce hastanın yüzlercesi hakkındaki datalar bu durumun genel olduğunu gösterdi. Ne tür anti-tnf tedavileri vardır?
En yaygın 3 çeşit anti-tnf tedavisi: etanercept (Enbrel ), infliximab (Remicade ) ve adalimumab (Humira )'dır. Enbrel Romatologlar tarafından en yaygın olarak kullanılandır. 2002 yılında National Institute of Clinical Excellence (NICE) tarafından verilmiş artritli çocuklarda kullanım lisansı vardır. Remicade ve Humira böyle bir lisansa sahip olmamalarına rağmen çocuklarda etkili ve güvenli bir biçimde kullanılmıştır. (her 3 ilaç da lisans söz konusu değilken çocuklarda kullanılmıştı) Enbrel haftada 2 kez methotrexate ve insülin gibi deri altına şırınga edilir. Şırında ve iğne kullanmak hastalarda ve ailelerinde kaygıya sebep olabilir fakat gerekli bilgilendirmeler ve destek ile ilaç güvenli ve az rahatsızlık verecek şekilde yapılabilir. Hastaneler, çocuk romatoloji biriminin üyeleri, özel çocuk hemşireleri ve ilaç şirketlerinin hemşireleri ve gönüllüler ilacın nasıl kullanılacağını aileler ve hastalara öğretip gerekli tavsiyeleri verirler. Gerektiğinde Oxford Çocuk ve Ergen Romatoloji Merkezi Hasta Danışma bölümü ailenin güveni artana kadar iğne yapmak için bir hemşire ayarlayabilir fakat bir çok aile ilacı kendilerinin yapmasını tercih etmektedirler. Bunun yanısıra, kendisine enjeksiyon yapan gençlerin bir çoğu hastalığı kontrol altında tutabildiklerini hissetmektedirler. İlaçla birlikte kullanılmış iğneler ve diğer ekipmanları koymak için özel kutular verilmektedir. Remicade doksanlı yılların başında, enflamasyon hastalıklarının tedavisinde kullanılmak üzere duyurulan ilk anti-tnf ilaçtır. Remicade nin değişik bir çalışma mekanizması olduğundan 4-8 haftada bir hastanede 4 saat süre ile damardan verilir. Bu yönü ile Enbrel den farklıdır. Bu hastanın seçimidir. Özellikle de iğne fobisi olanlar için hastanede verilmesi uygun olmayabilir. Remicade, Enbrel in işe yaramadığı durumlarda veya Crohn s, vaskülit, üveyit gibi daha etkili olduğu gösterilmiş başka enfnamasyonlu hastalıklarda kullanılabilir. Humira yapısı ve işleyişi bakımından Enbrelden çok Remicade ye daha yakındır. İki haftada bir deri altına enjeksiyonla verilir. Yakın zamanda kullanılmaya başlamıştır fakat çalışmalar cesaret vericidir. Anti-TNF tedavisinin avantajları nedir? Laboratuvar deneyleri ve hasta bazlı çalışmalar TNF blokasyonunun artritteki enflamasyonu azalttığını göstermektedir. Daha az şişlik, ağrı ve sertleşme benzersiz olup anti-tnf tedavisinin eklemleri harap eden süregen enflamasyonun tedavi edilebileceğinin kanıtıdır. Anti-TNF tedavisi gözlerdeki, kaslardaki ve damarlardaki enflamasyonun da azaldığını göstermiştir. Dört yıllık bir periyodda çocuklar üzerinde yapılan klinik çalışmalar Enbrel in faydalarını
göstermiştir. Amerika daki hastaları önemseyen sağlık kuruluşları Methotrexate gibi geleneksel tedavilerden geri gönüş almamışlardı. Enbrel ile tedavinin ilk 3 ayı sırasında hastaların dörtte üçü fayda görürken 3. aydan sonra mükemmel geri dönüşler oldu. Avrupa daki araştırmacılar da benzer sonuçlar elde ettiler. Anti- TNF tedavilerinden birinin diğerine göre daha iyi olduğuna dair bir kanıt yoktur. Eğer bir gelişme olursa 2 hafta (4 doz) sonra hissedilebilir fakat asıl etkisini göstermesi 3 ayı bulabilir ve belki aynı zamanda methotrexate kullanılması süreci hızlandırabilir. Eğer 3-6 ay sonra tatmin edici bir yanıt alınamamış ise ilaç derhal kesilmeli ve başka bir alternatif aranmalıdır. Hastalar daha iyi hissedip şişlik yüzünden mahrum oldukları şeyleri yapabileceklerini hissedebilirler fakat doktorlar daha elle tutulur yanıtları dikkate alırlar. Aşağıdaki gelişmelerden en az üçü varsa tedaviye yanıt alınmış demektir; İyi hissetme, ağrılı eklem sayısı, şişlik veya kısıtlılık, sağlık anketi ve kan testi sonuçları. Bununla birlikte bazı yetişkin hastalar genellikle 10 yıldır ilaç kullanmaktadırlar. Eğer bu hastalar fayda görüyorsa yılın en az 6 ayı hastalık belirti ve etkilerini hissetmeyecekleri kadar bir süre ki en az 2 yıl tedavi olmalıdırlar. Fayda yerine zarar gördüğümü nasıl anlarım? Çocuklar için tamamiyle güvenli ilaç yoktur. Bu doktor ve ailenin herhangi bir ilaca başlamadan önce; tedavinin faydaları, olası yan etkileri ve şiddeti konusunda yapmaları gereken bir çalışmadır. Bütün ilaçlar uzun süre kullanılırsa küçük veya geçici yan etkiye sahiptir. Ama bazen nadiren de olsa ciddi yan etkiler görülebilir. Ancak bu çocuğu yan etkisi olan bir ilaçla tedavi etmek anlamına gelmez. Bilakis bir çok çocuk yan etkilere maruz kalmaz ve bir problem oluştuğunda da bunu kolayca atlatabilir. Anti-TNF tedavisinin yan etkilerine dair fikirler, dünya üzerindeki binlerce hastadan yüzlercesinin ciddi yan etkilerin çok küçük riskleri ile karşılaştıkları ve iyi tolere ettiklerine dair çalışmalar ve datalara dayanmaktadır. Merkezimizde ve ülke çapında bu tedaviyi alan 500 çocuktan hiç birinde farklılık olduğuna dair kanıt yoktur. İngiltere, Almanya ve amerika daki tıbbi kayıtlar bu tedavinin çocuklar için güvenli olduğunu göstermektedir. Birmingham çocuk hastanesindeki biyolojik kayıt bölümü, Enbrel kullanan tüm çocuklara dair bilgileri düzenli olarak tutmayı planlamaktadır. Eğer siz veya çocuğunuz anti- TNF tedavisine başlarsanız size tıbbi dosyanızı gönderip gönderemeyeceğinizi soracaklardır. Bu bilgiler özel yaşamın gizliliği çerçevesinde tutulur kişisel tedavi merkezlerinin tanımlayamayacağı şekilde geniş popülasyonların gözetim altında tutulmasını sağlar. Yan etkilerin çoğunluğu küçük enjeksiyon yeri reaksiyonları, baş ağrıları, döküntüler ve genellikle basit karın ağrılarıdır. Remicade kullanımını takip eden allerjik reaksiyonlar daha ciddi de olabilir fakat hızlı ve etkili bir biçimde tedavi edilebilirler. Humira enjeksiyonu Embrele nazaran daha acı verici olabilir. Aksine methotrexat çok az miktarda bulantıya sebep olur. Kan hücreleri ve karaciğer üzerindeki etkileri konusunda endişe yoksa bunun anlamı daha az kan testidir. Çünkü anti-tnf tedavisinin bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri
ve ebfeksiyon riski bizim ama ilgi alanlarımızdan birisidir, ancak bir proteini hedefleyerek enfeksiyonla mücadelenin tehlikede olmadığı kabul edilemez. Enfeksiyon sayılarının fazla yüksek olmaması gözönüne alınarak bunun doğru olduğu görülüyor. Genellikle boğaz ağrısı ve öksürük gibi viral enfeksiyonlar görülür. Daha ciddi enfeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Erken tanı için anti-tnf tedavisi gören hastaların aşağıdaki durumlarda hemen bir doktora başvurmaları gerekir; Yüksek ateş Eğer su çiçeği geçirmemişse, su çiçeği geçiren biri ile temas Tüberküloz ile temas Diğer önemli enfeksiyon endişesi Eğer hasta anti-tnf tedavisi sırasında enfeksiyon geçirir veya doktoru öyle tavsiye eder ise derhal tedaviye son verilmelidir. Zaten enfeksiyon riskinden dolayı hastaları bu riskler konusunda izleriz. Özellikle Tüberküloz ile temas konusunu araştırız gerekirse göğüs röntgeni ve deri testi isteriz. Ciddi yan etki gelişme riski çok düşüktür. Ciddi yan etkilerin diğer organlara zarar vermemesi için tedavi hastane veya özel tedavi imkanı olan kurumların takibinde yürütülmelidir. Gözde üveyit veya Lupus un hafif bir cinsi görülebilir. Ayrıca MS riski de rapor edilmiştir. anti-tnf tedavisi ile birlikte MS tedavisi de yapılmasına rağmen MS gelişebilir. Kalbi normal veya küçük anormallikleri olan hastalarda anti-tnf tedavisi yüzünden kalp yetmezliği riski yoktur. Açıkcası hastalar ve aileleri bu ciddi riskler konusunda bilgilendirilmeli, doktorları ile endişelerini ve düşüncelerini paylaşmalıdırlar. Ne gibi önlemler alınabilir? İlacın akciğerler ve bebekler üzerindeki muhtemel etkileri sebebiyle bu riskten kaçınmak için sigaranın bırakılması ve gebelerde kullanılmaması gerekir. Kızıl, Kızamık, Kızamıkçık, Tüberküloz ve Suçiçeği aşıları yapılmamalıdır. İnaktif çocuk felci aşısı hasta ve evini paylaştığı kişilere tavsiye edilir. Eğer hastalar gıda kaynaklı Salmonella veya Listeria enfeksiyonlarına duyarlı iseler; çiğ yumurta, az pişmiş et, kümes hayvanları ve pastörize edilmemiş süt ve sür ürünlerini tüketmemeleri gerekir. Kimler anti-tnf tedavisi olabilir? Anti-TNF tedavisi, hastanın ciddi romatizmal hastalığı bulunması ve klasik tedavilerden sonuç alınamaması koşulu ile kabul edilir. Çünkü bu tedaviler çok pahalıdır. Uygun dozda Methotrexate kullanılmasına rağmen hastada şişlik, ağrı, sertlik ve en az 5 eklemde tutulma varsa anti-tnf tedavisine karar verilir. Yan etkilerinden dolayı Methotreksat kullanılamadığı durumlarda da Anti-TNF tedavisine başlanabilir. Eğer çocuğunuzun Enbrel alması gerektiğini düşünüyorsanız doktorunuz bunu sizinle tartışmak ve özel koşulları ve reçete edilip edilemeyeceğini açıklamaktan memnuniyet duyar. Sonraki adım nedir?
Öncelikle doktorunuzla anti-tnf tedavisi konusunda fikir birliğine varmalısınız. Ve bunun sağlık kurumunuz tarafından onaylanmalıdır. Bunun için resmi prosedürlerin yerine getirilmesi gerekir ki bu süre alabilir. Eğer Remicade tedavisi yapılacaksa hastanede damar yoluyla verilmesi gerekir. Eğer Humira veya Enbrel tedavisi yapılacaksa bu ilaçlar ve ilacın uygulanması için gerekli şırınga, iğne, saklama kutusu vs. ekipmanlar ilacı üreten şirket veya sağlayan eczane tarafından evinizin buzdolabına yerleştirilerek nasıl muhafaza edileceği açıklanır. Başlangıçta şirketten bir hemşire sizi evinizde ziyaret ederek enjeksiyonu öğretecek ve bazı tavsiyelerde bulunacaktır. Bunun dışında da her zaman hastane hemşireleri ve uzmanlarından ve yardım hattından destek alabilirsiniz. Tedavinin takibi için rutin hastane kontrolleri ve kan testleri yapılmalıdır. Bunlar tedavinin yararları veya yan etkilerinin olup olmadığının anlaşılması veya ilacın durdurulmasının gerekip gerekmediğine karar vermek için gereklidir. Oxford Çocuk ve Ergen Romatoloji Merkezi