BAŞAĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Baki Göksan Tüm hekimlerin toplumda en sık karşılaşılan sağlık sorunlarının ilk sıralarında yer alan başağrısı ile günlük pratikleri sırasında sıklıkla karşılaşmaları kaçınılmazdır. Bunedenle başağrılı hastanın değerlendirilmesinde yönlendirilmesinde,tetkik ve tedavi açısından hatalı veya gereksiz uygulamaların önlenmesinde birinci basamakta görev alan hekimler başta olmak üzere tüm hekimlere önemli görevler düşmektedir. Başağrıları primer ve sekonder başağrıları olmak üzere iki büyük grup altında toplanmaktadır. Başağrılarının yaklaşık %90 kadarını oluşturan primer başağrıları herhangi bir sistemik hastalık veya patoloji ile ilişkili olmaksızın kendilerine özgü klinik tablo içinde görülen başağrıları olup migren gerilim başağrısı küme başağrısı bu grup içinde sıklıkla karşılaşılan başağrıları olarak yer almaktadır. Sekonder başağrıları başağrılarının yaklaşık %10 kadarını oluşturmakta olup merkez sinir sistemini veya diğer sistemleri ilgilendiren bir hastalığın başlangıcı veya seyri sırasında ortaya çıkan başağrılarıdır.sekonder başağrılarınında yarısından daha azı özellikle merkez sinir sistemini tutan ve yaşamı tehdit eden ciddi patolojilerle ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır.sekonder başağrılarının tüm başağrıları içinde düşük oranda görülmelerine karşılık hastanın yaşamını tehdit eden hastalıkların tanınmasında önemli bir ip ucu oluşturmasının yanısıra değerlendirme hatalarının hasta ve hekim açısından ciddi sorunlara neden olabileceğini unutmamak gerekir.bu nedenle başağrılarının değerlendirilmesinde gerek hastanın s,stemik özellikleri gerekse mevcut başağrısı ile ilgili iyi bir hikaye almanın tanıda en büyük yardımcı olacağını ve ortaya çıkabilecek hataları önlemedeki önemini bir kez daha vurgulamak uygun olacaktır. Bu bölümde baş ağrısı şikayeti ile gelen bir hastayla karşılaştığımız andan itibaren hasta ve başağrısı ile ilgili ne gibi özelliklerin bilgilerin ve bulguların hastanın başağrısının değerlendirilmesinde ve özellikle primer veya sekonder başağrısı ayırımı yapmada hangi bilgilerin dikkate alınması gerektiği üzerinde durulacaktır. Başağrılı hastada ilk aşamanın hastanın başağrısının primer veya sekonder başağrısı olup olmadığının ayırımının yapılması ikinci aşama ise eğer başağrısı primer başağrısı ise primer başağrılarından hangi tipe uyduğunun ayırımının yapılması, sekonder başağrısından şüphe ediliyorsa etyolojiye yönelik tetkiklerin yapılmasıdır. Burada dikkate alınması gereken önemli bir özellik sekonder başağrılarının kendine özgü ağrı tipinin olmaması ve her tür primer başağrısını taklit edebileceği ancak sıklıkla gerilim tip başağrıları ile karşımıza çıkabildiğidir.
Cinsiyet : Genellikle bu konu ile ilgili değerlendirmelerde pek dikkatimizi çekmeyen cinsiyet aslında bizi uyaran önemli faktör olmalıdır.bilindiği gibi primer başağrıları küme başağrısı dışında kadınlarda daha çok görülmekte ve başağrısı şikayeti ile gelen hastaların büyük bir kısmını kadın hastalar oluşturmaktadır.bu nedenle başağrısı şikayeti ile gelen hastanın erkek olması bile hastanın daha dikkatli değerlendirilmesini gerektirir.pratikte başağrısı ile gelen erkek hastalarda etyolojik yaklaşımda küme başağrısı başta olmak üzere diğer primer baş ağrılarının yanısıra ilaç kullanma alışkanlığı ile birlikte gelişen kronik günlük başağrısını ve diğer sekonder başağrılarını dikkate almamız gerekir. Başağrılarını değerlendirirken cinsiyetin dikkate alınması gereken bir durumda belli bir başağrısının seyrek görüldüğü bilinen cinsiyette görülmesidir.bunun bir örneği erkeklerde daha sık görülmesine karşılık bir kadın hastada küme başağrısını düşündüren bir başağrısı ile karşılaşıldığında sekonder başağrısı açısından daha dikkatli olmak gerektiğidir. Başağrısının başlama yaşı : Başağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş ve üzeri yaş grubunda ortaya çıkmış olması sekonder başağrısı açısından hekimi uyarmalıdır.başağrısının ilk kez ortaya çıkma yaşı 10 yaşın altında ve küçük yaşlara doğru kaydıkça veya 50 yaş üzerinde ve ileri yaşlara doğru kaydıkça sekonder başağrısı ile karşılaşma oranı artmaktadır. Başağrısının yaşı : (Başağrısının nezamandan beri devam ettiği ) Tanımlanan başağrısının aylarla sınırlı (6 ay) bir süre öncesinde başlamış olması önemli bir uyarıcı özelliktir.hastanın başağrısı şikayetinin başalama süresi ne kadar kısa ise özelliklede hasta ilk kez böyle bir başağrısı ile karşılaştığını ifade ediyorsa sekonder başağrısı açısından daha dikkatle değerlendirilmelidir. Burada hastanın mevcut başağrısının tipik primer başağrısı özelliklerini gösteriyor olması bizim ayırıcı tanıda veya değerlendirmemizde sekonder başağrılarını gözardı etmemize neden olmamalıdır. Altı ay içinde başlayan başağrılarının öneminin yanısıra senelerdir kronik başağrısı olan kişilerde 6 aylık bir sure içinde başağrılarının özelliklerinde ortaya çıkan değişimler veya farklı özelliklerde başağrısı tanımlamaları ayni derecede önem taşıyan ve sekonder başağrısı açısından dikkate alınması gereken bilgilerdir. Başağrısının ortaya çıkış şekli ve zaman içindeki seyri : Akut yerleşimli ve şiddetli başağrıları,başağrısının yerleşeme süresi kısaldıkça ve şiddeti arttıkça sekonder başağrıları açısından önem kazanmakta ve subaraknoid kanama açısından tipik özellik kazanmaktadır.ayrıca başağrısının zaman içinde giderek kötüleşmesi bu sürenin aylar içinde değişim göstermeside özellikle kafa içinde gelişen süreçler açısından önemli bir ip ucu
olabilmektedir.bu şekilde akut şiddetli yerleşim veya zaman içinde yavaş kötüleşme ile gelişen tabloların her ikisininde gerek özegeçmişinde başağrısı olmayan gerekse senelerdir kronik başağrısı çeken kişilerde ortaya çıkmış olması sekonder başağrısı açısından dikkate alınmalıdır. Başağrısının baş-boyun bölgesi travmaları veya zorlanmaları ile ilişkili olarak veya efor sonrası ortaya çıkması sekonder başağrıları açısından önemli bilgilerdir. Başağrısının şiddeti : Hastanın mevcut başağrısını yaşamındaki en şiddetli başağrısı olarak tanımlaması ve bu ağrının akut olarak ortaya çıkması subaraknoid kanama için oldukça önemli bir bilgidir.subaraknoid kanamalarda ortaya çıkan ağrının olabilecek en şiddetli baş ağrısı olduğu bilinmektedir. Migren,küme başağrısı,sunct sendromu (kısasüreli tektaraflı otonom belirtili nevraljiye benzer ağrı),trigeminal nevralji,menenjit ağrının şiddetli olduğu tablolardır.gerilim başağrıları,kafaiçi basınç artması gibi tablolarda ise başağrısının şiddeti daha azdır. Başağrısının lokalizasyonu : Migrende sıklıkla bir baş yarısında fronto-temporal bölgede belirli,küme, paroksismal hemikranya,sunct sendromu başağrılarında herzaman ayni göz çevresinde,süreki yarım başağrısında(hemikranya kontünya) ağrının sürekli bir baş yarımında, gerilim başağrılarında ise sıklıkla daha yaygın oksipital ve frontal bölge-verteks veya bant şeklinde başı sarar özellikte bir lokalizasyon söz konusudur. Meningeal irritasyona bağlı ağrıların ensede belirli olmak üzere tüm başa yayılabildiğini,akut sinüzitlerde,gözle ilgili enflematuar olaylar ve glokomda,diş ve çene ile ilgili patolojilerde ağrının lokalizasyonunun potolojinin bulunduğu yapılarla uyumlu olduğunu,temporal arteritte (kranyal arterit) fronto-temporal bölgede lokalize ağrının bulunduğunu hatırlamak gerekir. Boyunda ve ensede lokalize olup başa ve yüze yayılan akut şiddetli bir ağrının özellikle bir travma hikayesinin varlığında boyun bölgesi arterlerinin diseksiyonu açısından dikkate alınması uygundur. Ancak yüzde ve başa komşu yapılarla ilgili lokalizasyonlar dışında başağrılarının lokalizasyonunun ayırıcı tanıda değerinin az olduğu dikkate alınmalıdır. Başağrısının karakteri : Migren başata olmak üzere vasküler kökenli başağrıları zonklayıcı özelliktedir. Ayrıca vasodilatasyona neden ilaçlar veya hipoksiye neden olan tablolarda zonklayıcı başağrısı görülmektedir. Gerilim başağrısı,kafa içi basınç artışında ise künt özellikte ağrı ile karşılaşmaktayız.
Küme başağrısında ise göz çevresinde şiddetli batma oyulma sancı şeklinde ağrı olmaktadır. Trtigeminal nevraljide kısa süreli şiddetli ani ağrı olmaktadır. Başağrısının tekrarlama sıklığı ve süresi : Tekrarlayıcı başağrılarında ağrı ataklarının tekrarlama sıklığı ve atak süreleri ayırıcı tanıda önemli bir özelliktir. Migren,episodik gerilim başağrısı,küme başağrısı,trigeminal nevralji ayrıca seyrek olarak karşılaşılan paroksismal hemikranya, kısa süreli tek taraflı nevraljiye baenzer otonom belirtilerin eşlik ettiği başağrısı(sunct) sendromu gibi başağrıları tekrarlayıcı ağrı ataklarının görüldüğü başağrılarıdır. Migrende genellikle ayda birkaçkez tekrarlayan ve 4-72 saat (sıklıkla bir gün) süren,episodik gerilim başağrısında yarım saat-7 gün süreli ve değişen aralarla ortaya çıkan ağrılı dönemler,küme başağrısında birkaç hafta veya ay süren ağrılı dönemlerde günde birkaç kez tekrarlayan bir saati geçmeyen ağrı atakları,paroksismal hemikranyada günde çok sayıda (10-30 kez) tekrarlayan ortalama 10-15 dak süreli ağrı atakları,sunct sendromunda günde çok sayıda tekrarlayan yaklaşık bir dakika süreli ağrı atakları,trigeminal nevraljide gün içinde çok sayıda kısa süreli saniyelerle sınırlı ağrılar olmaktadır. Tanımlanan baş ağrısının görülme sıklığı ve atipik özellikleri: Hastanın tanımladığı başağrısının pratikte seyrek görülmesi (paroksismal hemikranya- SUNCT gibi) veya atipik özellikler göstermesi sekonder başağrısı açısından uyarıcı olmalıdır. Başağrısının zaman içindeki seyri : Hastanın yakın zamanda başlayan başağrısının giderek daha kötüleşmesi,çok eskiden beri mevcut olan kronik başağrısının tekrarlama,şiddet,lokalizasyon,karekteri gibi özelliklerinde aylarla sınırlı bir süre içinde (6 ay içinde) değişikliklikler ortaya çıkması ile farklı bir görünüm kazanması sekonder başağrısı açısından uyarıcı olmalıdır. Öz geçmişinde primer başağrısı tanımlayan (migren,episodik gerilim başağrısı gibi) hastada seneler içinde ağrının giderek sıklaşması günlük başağrılarına dönüşmesi birlikte ağrı kesici ilaç kulanma alışkanlığı veya kötü kullanım bilgisinin olması süregen günlük başağrıları için oldukça tipik bir bilgidir. Ağrının dakikalarla sınırlı bir sürede yani çok kısa zamanda en şiddetli bir noktaya ulaşması ve bu ağrının kişinin karşılaştığı en şiddetli ağrı olarak tanımlanması subaraknoid kanama açısından önemli bir özellik olduğunu tekrar vurgulamakta fayda vardır. Başağrısı başlatan veya kötüleştiren nedenler :
Başağrısının cinsel ilişki dahil olmak üzere efor sırasında akut olarak ortaya çıkması (subaraknoid kanama, diğer hemorajik beyin damar hastalıkları gibi), başağrısının gece veya gündüz uykusu sonrasında yani yatar pozisyonda veya oksürme aksırma ıkınma ile ortaya çıkması (kafa içi basınç artması sendromu gibi ), baş ve boyun hareketlerinin özellikle başın öne eğik kalmasının başağrısına neden olması (kraniyo-vertebral birleşme anomalileri,ventrikül içi kitleler gibi),başağrısının sabah saatlerinde belirli olması (hipertansiyon,uykuapne sendromu gibi),baş ağrısının ayağa kalkınca ortaya çıkması (kafa içi basınç azalması sendromu),fronto-temporal bölgede lokalize ağrının yüzeyel temporal arter üzerine baskı ile artması (temporal arterit) gibi özelliklerin varlığı sekonder başağrıları açısından dikkate alınmalıdır. Hastada yakın veya uzak geşmişte kafa travması (subdural hematom),zorlu baş boyun hareketi veya boyun bölgesini zorlayacak travmalar (boyun bölgesi arterlerinde diseksiyon,lokal servikal patolojiler) sorgulanmalıdır. Trigeminal nevraljide ve SUNCT sendromunda yüzde dokunma ile uyarılan ve ağrıyı başlatan bölgelerin veya ağrıyı başlatan hareketlerin (çiğneme gibi) varlığı araştırılmalıdır. Ateş yükselmesi başağrısını başlatan veya mevcut başağrısını kötüleştiren ve özellikle çocuk yaş grubunda ensık karşılaşılan nedenlerden biri olarak mutlaka araştırılmalıdır. Alkol migren ataklarını ve ağrılı dönemlerde küme başağrısını ortaya çıkarabilmektedir.migrende ayrıca çeşitli yiyecek,içecek ve kokuların tetikleyici faktör olabileceği akılda tutulmalı hastalar bu açıdan sorgulanmalı ve hastanın belirlediği tetikleyici faktörlerle mücedeleye tedavide önem verilmelidir. Menstürasyon,fiziksel ve psişik stres migren ve gerilim başağrısını kolaylaştıran ve sık karşılaşılan tetikleyici faktörlerdir. Gerilim başağrısında stresin tetiklediği ağrının erken dönemde migrende ise saatler veya günler sonra ortaya çıktığı dikkate alınmalıdır. Tedaviye cevapta değişiklik : Hastanın bir süredir kullandığı ve yanıt aldığı ilaçların etkisiz kalması ve budurumun yakın zaman içinde dikkati çekmesi. Hastanın kullandığı ilaç ve maddeler : Bu konuyla ilgili olarak pratikte en sık karşılaşılan ve sekonder başağrıları açısından önemli bir yeri olan iki durumun öncelikle sorgulanması gerekir. Bunlardan biri hastanın başağrısı nedeniyle kötü ilaç kullanım alışkanlığının olup olmadığının sorgulanmasıdır.özellikle analjezik kafein ve ergo bileşiklerini ihtiva eden ilaç kullanma alışkanlığnın kronik günlük başağrısı bakımından önemli olduğunu unutmamak gerekir. Bir diğeri ise alkol kullanımına bağlı erken veya geç ortaya çıkan başağrıları nedeniyle alkol kullanımının sorgulanmasıdır. Hastanın başka nedenlerle kullandığı ilaçların araştırılması gerekir.bu ilaçlar içinde vasadilatasyon yaparak vasküler tip başağrılarına neden olan ilaçların(nitrit-nitrat türevleri,kalsiyum kanal blokerleri gibi) ayrıca hormonlu
ilaçların-doğum kontrol hapları gibi- kullanılıp hullanılmadığı öncelikle araştırılmalıdır. Hastanın öz- soy geçmiş ve sistemik özellikleri : Hastanın özgeçmişinin ve sistemik hastalık öyküsünün araştırılması mevcut başağrısının nedenlerini ortaya koymada önemli ip uçları vermektedir. Yukarıdada belirtildiği gibi tekralamakta fayda olan ve mutlaka sorgulanması gereken bir durum bir travma hikayesini olup olmadığının araştırılmasıdır. Ayrıca hastada hipertansiyon olup olmadığı varsa seyri ve özellikleri,kronik obstruktif akciğer hastalığı,horlama-uyku apne sendromu,kalp yetmezliği,koroner arter hastalığı, böbrek hastalığı, geçirilmiş merkez sinir sistemi enfeksiyonları,genel olarak damar hastalığı açısından zengin risk faktörlerinin varlığı, kan değerlerinde dengesizlik (anemi-polisitemi,kan elektrolit dengesizliği,sedimantasyon yüksekliği gibi ) araştıtrılmalıdır. Kadın hastalarda hamilelik ve doğum sonrası dönemlerin (eklamsi-venöz sinüs tombozları gibi) sekonder başağrıları açısından önemli olduğu unutulmamalıdır.ayrıca kadın hastanın mensturasyon özellikleri sorgulanmalı yakın zamanda ortaya çıkan düzensizlikler ve buna eşlik eden özellikler sorgulanmalıdır (hipofiz tm.?). Beyin damar hastalıkları öncesinde özellikle iskemik tipte olanlarda oldukça yüksek oranda haberci baş ağrıları ortaya çıkmaktadır.işte belli yaş grubunda damar hastalığı açısından zengin risk faktörleri olan kişilerde ortaya çıkan başağrılarının gelecek bir beyin damar hastalığının habercisi olabileceğini düşünüp bu açıdan takipte pratik yarar olduğunu vurgulamak uygun olacaktır. Özellikle migren açısından soy geçmiş özellikleri araştırılmalıdır. Başağrısına eşlik eden özellikler : Mevcut başağrısı ile birlikte migren gibi primer başağrılarınında bir özelliğini oluşturan bulantı ve kusmanın görülmesi meningeal irritasyonun varlığını (subaraknoid kanama,menejitler gibi) veya kafa içi basınç artışı sendromunun varlığını düşündürmelidir. Ateş yüksekliği,şuurda etkilenme, nörolojik muayenede taraf seçen bulguların olması,ense sertliği,davranış değişiklikleri,konfuzyon hali gibi özelliklerin varlığı sekonder başağrılarında sık karşılaştığımız bulgulardır. Yukarıda belirtilen durumlarda mevcut başağrısının sekonder başağrısı olarak değerlendirilmesi kolaylıkla yapılmaktadır. Migrende ağrıya eşlik eden bulantı ve kusmanın yanısıra ışık ve sesten daha seyrek olarak çeşitli kokulardan rahatsız olma önemli bir özelliktir.
Küme başağrısı,paroksismal hemikranya ve SUNCT sendromunda ağrılı tarafta gözde yaşarma kızarma burun akıntısı terleme gibi otonom belirtilerin bulunması tanı açısından önemlidir. Psikiyatrik özellikler ve sosyal durum : Hastanın mesleği,çalışma şartları,iş yeri aile içi ilişkileri bunlarla igili problemler ortaya konmalıdır.hastada bedensel özürlülük hali olup olmadığı ve yaşamına etkisi dikkate alınmalıdır. Psikiyatrik açıdan anksiyete ve depresyon gibi başağrılı hastalarda sık karşılaşılan tabloların araştırılması gerekmektedir. Bu bölümün sonunda yukarıda belirtilen ve sekonder başağrıları açısından önemi olan uyarıcı özellikleri şu şekilde özetlemek ve sıralamak mümkündür. Başağrısının aylarla sınırlı yakın bir zamanda başlaması veya kronik başağrısında aylarla sınırlı bir sürede farklı özelliklerin ortaya çıkması Başağrısının 10 yaş öncesi veya 50 yaş üzeri yaş gruplarında başlaması Hastanın erkek olması,ağrı tipinin hastanın cinsiyeti ile uyumsuzluk göstermesi Baş ağrısının seyrek görülen veya atipik özellikte olması Başağrısının efor sırasında ortaya çıkması ayrıca vücut,baş boyun postüründen ve ıkınma öksürme gibi durumlardan etkilenmesi, Mevcut başağrısının hastanın yaşamındaki en şiddetli başağrısı olması Başağrısının en şiddetli olduğu noktaya dakikalar içinde ulaşmış olması Hastanın kullandığı ilaçlara yanıtta yakın zamanda değişiklik olması Başağrısı ile birlikte bulantı,kusma,ateş,ense sertliği ve nörolojik muayenede patolojik bulguların varlığı Özgeçmişinde baş boyun travması,sistemik hastalık öyküsü,vasküler hastalık risk faktörlerinin varlığı, kullanılan ilaçlar ve ilaç kullanma alışkanlığı
KAYNAKLAR : 1.Olesen J,Tfelt-Hansen P,Welch KMA.(eds) : The headaches,raven press,new York 1993 2.Silberstein SD,Lipton RB,Goadsby PJ.(eds): Headache in Clinical Practice,Isis medical madia,oxford, 1998 3.Silberstein SD,Lipton RB,Goadsby PJ, Smith RT.(eds) :Headache in Primary Care,Isis medical media Ltd.,Oxford,1999 4.Silberstein SD,Lipton RB,Dalessio DJ.( eds) :Wolff s Headache and Other Head Pain, Oxford University Press,2001