ÖĞRETMEN BİLGİ FORMU PS.FR.09 07.01.2019 Revizyon No Revizyon tarihi 1/5 Öğrencileriniz ile ilgili verdiğiniz yanıtlar aynı yaştaki öğrencilerden elde edilen ve diğer kaynaklardan saptanan bilgiler ile karşılaştırılacaktır. Her bir maddeden elde edilen puan öğrencinizin genel davranışlarını belirlemeye katkıda bulunacaktır. ÖĞRENCİNİN; Adı Soyadı: _ Öğretmen Bilgi Formunu Dolduran; Cinsiyeti: _ ( ) Sınıf Öğretmeni Yaşı: _ ( ) Rehber Öğretmeni Doğum Tarihi: ( ) Diğer Sınıfı: _ Okulunun Adı: Babasının Mesleği: Annesinin Mesleği: Eğitim Durumu: Eğitimi: Yaşı: Yaşı: 1- Öğrencinizi ne zamandır tanıyorsunuz? 2- Öğrencinizi ne kadar iyi tanıyorsunuz? ( ) İyi tanıyorum. ( ) Oldukça iyi tanıyorum. ( ) Çok iyi tanıyorum. 3- Öğrenciniz ile haftada kaç saat dersiniz vardır?_ 4- Okul türü ve uygulanan eğitim sistemini belirtiniz. ( ) Devlet Okulu ( ) Özel Okul ( ) Tam Gün ( ) Yarım Gün ( ) Üçlü Öğretim 5- Öğrencinizin herhangi bir alanda özel eğitime ihtiyacı var mıdır? ( ) Bilmiyorum ( ) Hayır ( ) Evet (Cevabınız Evet ise; ne tür bir özel eğitime ihtiyacı olduğunu belirtiniz.) 6- Öğrenciniz hiç sınıfta kaldı mı? ( ) Bilmiyorum ( ) Hayır ( ) Evet (Cevabınız Evet ise; kaçıncı sınıfta kaldığını belirtiniz.) 7- Şu andaki okul başarısı nasıldır? Dersleri sıralayıp uygun sütunu işaretleyiniz. Dersler: Çok Altında Altında Sınıf Düzeyinde Üstünde Çok Üstünde 1
8- Yaşıtlarına oranla öğrenciniz? Çok Az Oldukça Az Derslerinde başarılı mıdır? Uyumlu mudur? Az Normal Sayılır Fazla Oldukça Fazla Çok Fazla Kolay öğrenir mi? Mutlu mudur? 9- Bu yıl öğrencilerinize okulda herhangi bir anket ya da ölçek uygulandı mı? ( ) Hayır ( ) Evet (Cevabınız Evet ise; lütfen uygulanan anket ya da ölçeği belirtiniz.) 10- Bu yıl öğrencilerinize okulda zeka ya da yetenek testleri uygulandı mı? ( ) Hayır ( ) Evet (Cevabınız Evet ise; zeka ya da yetenek testinin adı ve sonucunu yazınız.) 11- Öğrencinizin herhangi bir hastalığı fiziksel ya da zihinsel özrü var mıdır? ( ) Hayır ( ) Evet (Cevabınız Evet ise; fiziksel ya da zihinsel özrü açıklayınız.) 12- Öğrencinizin sizi en çok kaygılandıran özelliği nedir? _ 13- Öğrencinizi en iyi tanımlayan olumlu özelliklerini belirtiniz. _ 14- Öğrencinizin ders durumu, davranışları ve becerileri ile ilgili görüş ve önerilerinizi yazınız. ***Aşağıda öğrencinizin özelliklerini tanımlayan maddeler bulunmaktadır. Her bir madde öğrencinizin şu andaki yada son 6 (altı) ay içindeki durumunu belirtmektedir. Maddeler öğrenciniz için çok ya da sıklıkla doğru ise; (2), bazen yada biraz doğru ise; (1), hiç doğru değil ise; (0) sayılarını belirtiniz. DOĞRU DEĞİL (0) PUAN BAZEN YA DA BİRAZ DOĞRU (1) PUAN ÇOK YADA SIKLIKLA DOĞRU (2) PUAN PUANLAR: 1 Yaşından daha küçük bir çocuk gibi davranır. 2 Sınıfta mırıldanır, garip sesler çıkarır. 3 Çok tartışır. 4 Başladığı işi bitiremez. 5 Karşı cinsten biri gibi davranır. 6 Öğretmenlerine ve diğer okul arkadaşlarına karşı gelir. 7 Övünür, yüksekten atar, hava yapar. 8 Dikkatini uzun süre bir konu üzerinde toplayamaz. 9 Bazı düşünceleri kafasına takar ve bunları aklından çıkaramaz. 10 Yerinde rahat duramaz, çok hareketlidir. 2
11 Yetişkinlerin dizinin dibinden ayrılmaz, onlara çok bağımlıdır. 12 Yalnızlıktan yakınır. 13 Kafası karışıktır, şaşkın görünür. 14 Çok ağlar. 15 Kıpır kıpırdır. 16 Başkalarına eziyet etmekten hoşlanır, zalimce davranır. 17 Hayale dalıp gider, kendini unutur. 18 Bile bile kendine zarar verir ya da intihar girişiminde bulunur. 19 Hep dikkat çekmek ister. 20 Eşyalarına zarar verir. 21 Ailesine yada başkalarına ait eşyalara zarar verir. 22 Yönergeleri izlemekte güçlük çeker. 23 Okulda söz dinlemez. 24 Diğer öğrencileri rahatsız eder. 25 Diğer öğrenciler ile iyi geçinemez. 26 Kötü davranışlarından dolayı utanmaz, suçluluk duymaz. 27 Genellikle kıskançtır. 28 Yenilip içilmeyecek şeyleri yer ya da içer. (kum, kıl, kalem, silgi vb.) 29 Bazı hayvanlardan ve okul dışı ortamlardan ya da yerlerden korkar. (Açıklayınız:) 30 Okula gitmekten korkar. 31 Kötü bir şey düşünmekten ya da yapmaktan korkar. 32 Kendisinin mükemmel olması gerektiğine inanır. 33 Kimsenin onu sevmediğine inanır ve yakınır. 34 Başkalarının ona zarar vereceğini, kötülük yapacağını düşünür. 35 Kendini değersiz hisseder. 36 Çok sık bir yerlerini incitir, başı kazadan kurtulmaz. 37 Çok kavga, dövüş eder. 38 Onunla alay edilir. (Arkadaşları onunla çok alay eder.) 39 Başı belada olan kişiler ile dolaşır. 40 Olmayan sesler işitir.(açıklayınız: ) 41 Yalan söyler ve hile yapar. 42 Başkaları ile beraber olmaktansa, yalnız kalmayı tercih eder. 43 Yalan söyler ve hile yapar. 44 Tırnaklarını yer. 45 Sinirli ve gergindir. 46 Kas seyirmeleri ve tikleri vardır. 47 Kurallara çok fazla uyar. 48 Diğer öğrenciler tarafından sevilmez. 49 Öğrenme güçlüğü vardır. 50 Çok korkak ve kaygılıdır. 51 Baş dönmesi vardır. 52 Çok suçluluk duyar. 53 Sırasını beklemeden konuşur. 54 Aşırı yorgundur. 55 Çok kiloludur. Tıbbi nedeni bilinmeyen şikayetleri vardır. a) Ağrılar, sızılar b) Baş ağrıları 56 c) Bulantı, kusma hissi ç) Göz ile ilgili şikayetler d) Döküntüler yada cilt sorunları e) Mide, karın ağrısı ve kramplar f)diğer (Açıklayınız:) 3
57 İnsanlara fiziksel saldırıda bulunur. 58 Burnuyla, cildiyle, vücudunun bazı kısımlarıyla oynar ve yolar. 59 Sınıfta uyur. 60 Hevessiz, isteksiz ve durgundur. 61 Okul başarısı düşüktür. 62 Dengesiz ve sakardır. 63 Kendinden büyük çocuklar ile oynamayı tercih eder. 64 Kendinden küçük çocuklar ile oynamayı tercih eder. 65 Konuşmayı reddeder. 66 Bazı hareketleri tekrar tekrar yapar. (Açıklayınız: ) 67 Sınıf disiplinini bozar. 68 Çok bağırır, çığlık atar. 69 Sır küpüdür, sırlarını kendine saklar. 70 Olmayan şeyleri görür. (Açıklayınız:_ ) 71 Sıkılgan ve utangaçtır. 72 Dağınık ve düzensiz çalışır. 73 Sorumsuzca davranır. (Açıklayınız:_ ) 74 Gösterişten hoşlanır, maskaralık yapar. 75 Çekingen ve ürkektir. 76 Beklenmedik ani, fevri hareketleri vardır. 77 İstekleri yerine getirilmez ise hevesi çabuk kırılır. 78 Dikkati çabuk dağılır, dikkatsizdir. 79 Konuşma güçlüğü vardır. (Açıklayınız: ) 80 Boş gözlerle uzun uzun bakar. 81 Eleştirildiğinde incinir, gücenir. 82 Evin dışında çalmaları vardır. 83 İhtiyacı olmayan nesneleri toplar, biriktirir. (Açıklayınız:_ ) 84 Alışılmadık acayip davranışları vardır. (Açıklayınız: ) 85 Alışılmadık acayip düşünceleri vardır. (Açıklayınız: ) 86 İnatçı, somurtkan ve rahatsız edicidir. 87 Mizacı ve duyguları çabuk değişir. 88 Çok sık küser. 89 Şüphecidir. 90 Küfürlü ve açık saçık konuşur. 91 Kendini öldürmekten söz eder. 92 Başarısızdır, yeterince çaba göstermez. 93 Çok fazla konuşur. 94 Başkaları ile çok fazla dalga geçer, alay eder. 95 Öfke nöbetleri vardır, çok çabuk öfkelenir. 4
96 Cinsel konuları fazlaca düşünür. 97 İnsanları tehdit eder. 98 Okula ve derse geç kalır. 99 Temizliğe ve titizliğe aşırı düşkündür. 100 Kendine verilen görevleri yerine getirmez. 101 Okuldan kaçar, dersini asar. 102 Hareketsiz ve yavaştır. 103 Mutsuz, üzgün ve çökkündür. 104 Çok yüksek sesle konuşur. 105 Tıbbi amaç dışında alkol ya da ilaç kullanır. (Açıklayınız: ) 106 Başkalarını memnun etmeye çok meraklıdır. 107 Okulu sevmez. 108 Hata yapmaktan korkar. 109 Sızlamaz, uslu durur. 110 Dış görünüşü temiz değildir. 111 Dışa kapanıktır, başkaları ile birlikte olmak istemez. 112 Evhamlıdır. Öğrencinizin yukarıdaki maddelerde belirtilmeyen başka sorunları var ise; 113 _ İLETİŞİM; CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ HAFSA SULTAN HASTANESİ Çocuk/Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı Telefon Numarası: 0236 236 03 30 Dâhili Numaralar: 3894 3895 3896 5