Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK
American Heart Association (AHA) Guideline 1966 yılından beri Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) için periyodik olarak güncellenmektedir
2010 yılındaki gibi C-A-B (Compressions, Airway, Breathing) Acil yanıt sisteminin aktivasyonunda, mobil cihazlar sayesinde kurtarıcının hastanın başından ayrılması şart değildir. Önerilen göğüs kompresyon hızı 100-120/dk dır (eski kılavuz en az 100/dk diyordu). Bu sınırlandırmanın nedeni, hızdaki artışın göğüs kompresyon derinliğinde azalmayla sonuçlandığı düşüncesidir (tek araştırmaya dayandırılıyor). (Class IIa, LOE C-LD) Göğüs kompresyon derinliği 5 cm olmalıdır, kompresyon sırasında 6 cm geçilmemelidir (eski öneri, en az 5 cm idi). Bununla birlikte araştırmalar buradaki esas problemin daha derin kompresyondan değil, daha yüzeyel kompresyondan kaynaklandığını belirtmektedirler. (Class I, LOE C-LD) Kardiak arrest hastalarına şok öncesi ve sonrası göğüs kompresyonlarına olabildiğince az ara verilmelidir. (Class I, LOE C-LD)
Kılavuzdaki önemli değişikliklerden biri, sağkalım zincirinin hastane içi arrestler ve hastane dışı kardiyak arrestler olarak iki ana başlığa bölünerek inceleniyor olması Bunun gerekçesi ise, iki hasta grubunun aldıkları bakım ve desteğin arrestin ilk anlarından başlayarak birbirinden keskin sınırlarla ayrılıyor olduğu gerçeği (hastane dışı arrestler için arrestin tanınması, yardım çağırılması, KPR nin başlasması şeklinde giderken; hastane içi arrestler için hastane içinde yaratılan farkındalık ve bölümler arası uyumlu çalışma gibi değişkenler devreye giriyor
2015 kılavuzu, tek bir araştırmaya dayanarak, sosyal medya aktivasyonunun ve mobil telefon kullanımının kardiyak arrest yönetiminde faydalı olabileceğini belirtiyor (potansiyel zararsızlığı da ekleniyor) (Class IIb, LOE B-R)
Olası opioid ilişkili acil durumlarda, eğitimli halktan kurtarıcılar için nalokson uygulaması düşünülebilir (intramuskuler / intranazal). (Class IIa, LOE C-LD) Buna gerekçe olarak opioid overdozuyla ilişkili olarak artan ölüm oranları verilmektedir. (Class IIa, LOE C-LD)2014 yılı itibariyle nalokson otoenjektörü FDA tarafından onaylanmıştır. CPR sırasında, pasif ventilasyon teknikleri rutin olarak önerilmemektedir. (Class IIb, LOE C-LD) OHCA vakalarında sadece göğüs kompresyonu önerilmektedir (Class I, LOE C-LD)
Hastada CPR sırasında ileri hava yolu sağlandı ise; 30 kompresyon-2 soluk döngüsüne devam edilmesine gerek yoktur, CPR a kesintisiz devam edilmelidir. Kompresyonlar devam ederken 6 sn de 1 ventilasyon sağlanmalıdır. (Class IIb, LOE C-LD) Spinal yaralanma şüphesi olan tüm hastalarda, kurtarıcı başlangıçta manuel olarak (immobilizasyon cihazları yerine) spinal hareketi engellemeye çalışmalıdır (Class III: Harm, LOE C-LD) Hedef kompresyon fraksiyonu %60 tır (kompresyon fraksiyonu ilk defa bu kılavuzda geçen bir kavram; total KPR süresinin ne kadarının kompresyona ayrıldığını belirtiyor).
Mekanik göğüs kompresyon cihazlarının bazı spesifik durumlarda kullanılması düşünülebilir (Class IIb, LOE C-EO) Kurtarıcı sayısı az Uzamış CPR gereksinimi Hipotermik arrest Hareketli bir ambulansın içinde Anjiyografi esnasında Ekstrakorporeal CPR a hazırlanılırken
Major değişiklikler: End-tidal karbondioksit ölçümlerinin CPR prognozu ile ilişkisi Resüsitasyon sırasında vazopressin kullanımı (nabızsız arrest algoritminden kaldırıldı) Epinefrin verilme zamanı Hastane içi kardiak arrestte steroid (?), vasopressin, epinefrin kullanımı
End-tidal karbondioksit ölçümlerinin CPR prognozu ile ilişkisi (20 dk ardından ETCO2 nin <10 mmhg ölçülmesi resusitasyonun sonlandırılması için kullanılabilecek parametrelerden biridir) Resüsitasyon sırasında vazopressin kullanımı (nabızsız arrest algoritminden kaldırıldı) Eski öneri olan, vazopressinin kardiyak arrestte epinefrinin ilk ve ikinci dozlarının yerinde kullanılabileceği kısmı algoritmden çıkarılmıştır (algoritmin sadeleştirilmesi için). Araştırmalar bu iki ilaç arasında fayda açısından belirgin fark gösterememişlerdir. Epinefrin verilme zamanı Şoklanabilir olmayan bir ritm varlığında, epinefrin olabildiğince erken uygulanmalıdır.
Yeni verilere dayanarak, CPR sırasında mümkün olan maksimal oksijen kullanımı tavsiye edilmektedir Kardiyak arrest sırasında ultrason kullanımı için öneriler oldukça geniş bir alanı kapsar Sürekli dalga kapnografi, endotrakeal tüpün yerinin doğrulanmasında class I öneri olarak devam etmekte Ultrason, endotrakeal tüp yerinin doğrulanması için ek bir yöleştirme onay için ek bir yöntem olarak önerilmiştir
Postarrest 1. bakım ilkeleri Tanımlamak ve kardiyak arrest altta yatan hastalığın tanı ve tedavisi 2. İskemi-reperfüzyon hasarı azaltmak ve sekonder organ hasarını önlemek 3. Prognozla ilgili doğru tahminler yapabilmek için klinik ekibi ve aileyi doğru bilgilendirmek
Hastane dışında kardiyak arrest olan bir hastanın arrest nedeninin STEMI veya olası kardiyak etyolojiye bağlı olduğu düşünülüyorsa, bu hastalara gecikmeden koroner anjiyografi uygulanmalıdır. Perkutan koroner girişim ve trombolitikler, hastanın koma durumundan bağımsız olarak endike hastalara uygulanmalıdır. Postkardiyak arrest bakımında hedeflenmesi gereken hemodinami, sistolik kan basıncının > 90 mmhg veya ortalama arteryel basıncın > 65 mmhg olması önerilmektektedir, ayrıca hipoksemiden de kaçınılmalıdır Kardiyak arrest sonrasında prognoz belirlenmesi; 72 saatten önce yapılmamalıdır Kardiyak arrest esnasında resusite edilen, fakat sonradan ölüme / beyin ölümüne ilerleyen hastalar potansiyel organ donörlüğü açısından değerlendirilmelidirler.
Olası AKS hastalarına hastane önesinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir (Class I, LOE B-NR) Hastane öncesi EKG de STEMI tespit edilmesi durumunda, gelinen hastane ve kateter laboratuvarı bu konuda uyarılmalıdır (Class I, LOE B-NR) Hastane öncesinde perkutan koroner girişim (PKG) yapılabilen bir hastaneye doğrudan gidilebilmesi mümkünse, hasta buraya götürülmelidir. Trombolitikler ve PKG arasında belirgin mortalite farkı gösterilememesine karşın, PKG uygulanan hastalarda intrakranial kanamanın daha az görüldüğü belirtilmektedir
Eğer STEMI hastası PKG uygulanamayan bir hastaneye getirildi ve trombolitik uygulandı ise, PKG yapılabilen bir merkeze tercihen 3-6 saat içinde, eğer bu yapılamadıysa ilk 24 saat içinde sevk edilmelidir. Litik sonrası derhal PKG uygulanması belirgin fayda sağlamadığı halde, ilk 24 saatte yapılacak olan PKG nin bu hastalarda reinfarktı önlediği gösterilmiştir
AKS tanısının dışlanması için tek başına high sensitif Trop T veya Trop I kullanılması yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Buna karşın bir risk skoruyla birleştirilmesi (TIMI 0-1, HEART skoru ve Vancouver risk skorlarının düşük riskli olması gibi) ve 0.-2. saatlerde negatif high sensitif Troponin I ölçümü yapılması durumunda risk oldukça azalmaktadır (30 günlük majör advers kardiyak olay < %1) (Class IIa, LOE B-NR)
AKS tanısının dışlanması için tek başına 0. saat ve 3-6. saatler arası bakılan ctni veya ctnt nin negatif olmasına düşük riskli skorlamalar eşlik ediyorsa 30 günlük majör advers kardiyak olay < %1 (Class IIa, LOE B-NR)
Hastane öncesinde hastalara ADP inhibitörü ve heparin verilmesinin, gösterilmiş bir fayda veya zararı yoktur (hastanede uygulanmasına göre). Saturasyonu > %94 olan hastalara rutin oksijen uygulanması önerilmemektedir (Class IIb, LOE C-LD) STEMI hastalarında anfraksiyone heparin veya bivalirudinin hastane öncesi kullanılması düşünülebilir. Primer PKG ye giren hastalarda enoksaparin uygulaması, standart heparin yerine düşünülebilir.
Olası opioid overdozu olan ve yanıtsız durumda olan hastalara sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da intramuskuler veya intranazal nalokson uygulaması önerilmektedir
İntravenöz Lipid Emulsiyonu Lokal anestetik toksisitesi başta olmak üzere, standart tedavilere yanıt vermeyen ilaç intoksikasyonlarında da (nörotoksisite veya kardiyak arrest) intravenöz lipid emülsiyonu tedavisinin uygulanması düşünülmelidir (2010 kılavuzunda bu durum lokal anestetiklerle sınırlandırılmıştı)
Gebelikte CPR Umblicus seviyesinin üzerinde olduğu izlenen gebeliklerde, aortokaval kompresyondan kaçınılabilmesi için manuel sol uterin manipülasyon uygulanmalı Perimortem sezaryen uygulaması, maternal arrestin ilk 4 dakikasında düşünülmeli
Önerilen CPR sekansı C-A-B dir (Class IIb, LOE C-EO) Pediatrik hastalarda göğüs kompresyonları, göğüs ön-arka mesafesini 1/3 oranında çöktürecek ölçüde İnfantlarda ~ 4 cm Pediatrik hastalarda ise ~ 5 cm Kompresyon hızı 100-120/dk İnfant ve çocuklarda kompresyon + ventilasyon uygulanmalıdır
Özellikle septik şoktaki çocuklarda erken izotonik sıvı tedavisi gittikçe önem kazanmaktadır. Şoktaki çocuklarda 20 cc/kg başlangıç sıvı bolusu uygulanmalıdır. Pediatrik entübasyonlarda, premedikasyonda (bradikardinin engellenmesine yönelik) atropin uygulanması önerilmemektedir CPR esnasında, CPR nin kalitesinin değerlendirilmesine yönelik olarak invaziv hemodinamik monitorizasyon düşünülebilir
Refrakter VF ve nabızsız VT tedavisi için amiodaron veya lidokain kullanılabilir Kardiyak arrest esnasında epinefrin kullanılmalıdır Komatöz çocuklarda 5 günlük 36-37.5 C sıcaklık yönetimi veya 2 günlük sürekli hipotermi (32-34 C) düşünülebilir (eski öneri hepsi için 32-34 C sıcaklığı hedeflemekteydi). Kötü sonlanımı arrest sırası veya sonrasında yeterince güçlü şekilde öngören bir prognostik faktör yoktur. Oksihemoglobin saturasyonu > %94 tutulmaya çalışılmalı
Umblikal kord yönetimi Resüsitasyon ihtiyacı olmayan YD da kord klemplenmesinin en az 30 sn geciktirilmesi öneriliyor (Class IIa, LOE C-LD) Daha az intraventriküler hemoraji Yüksek kan basıncı ve volümü Daha az transfüzyon ihtiyacı Daha az NEC
Kalp hızının değerlendirilmesi Kalp hızı, spontan respiratuar çabanın göstergesi Kalp hızının artması resüsitasyona başarılı cevabı gösterir Resüsitasyon süresince 3 derivasyonlu EKG kullanılması önerilmektedir (Class IIb, LOE C-LD)
Doğum sonrası normal sıcaklığın idamesi YD da önerilen sıcaklık 36,5 37,5 C (Class I, LOE C-LD) Resüsitasyon sürecinde preterm infantlarda uygun oksijenasyonun sağlanması 35 haftadan erken doğan preterm YD larda %21-30 oranında O2 verilmelidir (Class I, LOE B-R)
Mekonyumun rutin uzaklaştırılması Amnion sıvısında mekonyum bulaşı olan tüm YD larda trakeal aspirasyon için rutin entübasyon önerilmemektedir (Class IIb, LOE C-LD)
İlk yardım: Akut bir hastalık ya da yaralanma için yardımcı davranış ve ilk bakı Sağlık çalışanı olmayanlar tarafından uygulanır Rehberlik Artık verme amaçlıdır bazı durumlarda turnike, glukometre, epinefrin otoenjektörleri ve O2 kullanabilmektedirler
AKS ve SVH ın erken tanı ve yönlendirilebilmesini amaçlayan çeşitli skorlamaların kullanılması önerilmektedir (Class I, LOE B-NR) Oral alabilen hastalarda eğer ulaşılabiliyorsa, hipogliseminin düzeltilebilmesi için glukoz tabletleri verilmelidir Açık göğüs yaralanmalarında ilk yardımcılar tarafından tıkayıcı örtülerin kullanılması önerilmektedir Evrensel olarak kullanılabilir bir ilk yardın eğitimi öneriliyor (Class I, LOE C-EO)
2010 guideline anaflaksi semptomları olan hastalar için ilk yardımcıların ilk doz epinefrin yapmaları öneriliyordu, son guideline de ilk doza 5-10 dk cevap vermeyen hastalar için 2. dozu da öneriyor (Class IIb, LOE C-LD)
Ateşli silah yaralanmalarında kanamanın hangi yöntemle durudurulacağı tartışılmaktadır Hayati olaylar (anaflaksi, hipoglisemi, kardiak göğüs ağrısı, yüksek riskli servikal vertebral hasar, konküzyon, intoksikasyon, anormal solunum paternleri, şok) için ilk yardımcılara yardımcı olacak skalaların oluşturulması ve uygulanması tartışılmaktadır