Dental Anksiyetenin İntraoral Radyografların Alınması Sırasında Oluşan Kusma Refleksi Üzerine Etkisi

ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 32, Sayı: 2, Sayfa: 2-9, 2008 Dental Anksiyetenin İntraoral Radyografların Alınması Sırasında Oluşan Kusma Refleksi Üzerine Etkisi The Effect of Dental Anxiety on Gag Reflex During Intraoral Radiography Taking *Öğr.Gör. Nursel AKKAYA, **Dt. Seher KARAGÜL, *Doç.Dr. Aydan KANLI, ***Araş.Gör. Umut ARSLAN * Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı ** Serbest Diş Hekimi **** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı ÖZET Amaç: İntraoral radyografların alınması sırasında oluşan kusma refleksi ile dental anksiyete arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır. Bireyler ve Yöntem: Tüm ağız periapikal radyograflara gereksinimi olan 218 hasta, radyograflar alınmadan önce, Corah ın Dental Anksiyete Skalası nı (DAS) içeren bir form doldurmuşlardır. Radyografların elde edilmesi sırasında oluşan kusma refleksinin şiddetine göre hastalar dört grupta sınıflandırılmışlardır. Dental anksiyete ve kusma refleksi şiddeti arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Bulgular: Kusma refleksi şiddetine göre sınıflandırılan dört grup arasında DAS değerleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (p<0,05). Radyograf alınması sırasında kusma refleksi olan ve olmayan hastaların DAS puanları anlamlı düzeyde farklıdır (p<0,05). Kusma refleksi olan bireylerde DAS puanları olmayan bireylere göre daha yüksektir. Kusma refleksi şiddeti bakımından kadınlar ve erkekler arasında anlamlı bir fark yoktur (p>0,05). DAS ve kusma refleksi şiddeti arasında r s =0,317 oranında bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0,05). Erkeklerde DAS ve kusma refleksi şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, kadınlarda r s =0,391 oranında ilişki bulunmuştur (p<0,05). ABSTRACT Aim: To research the relationship between gag reflex and dental anxiety during intraoral radiography taking. Subjects and Methods: A total of 218 patients in need of full mouth periapical radiographs were asked before exposure to fill in a form that included Corah Dental Anxiety Scale (DAS). Depending on the gag reflex intensity during radiograph taking patients were classified into four groups. Correlation between dental anxiety and intensity of gag reflex was statistically evaluated. Results: As regards DAS scores, a statistically significant difference was found between the four groups classified depending on gag reflex (p<0,05). There was also a significant difference in DAS scores of patients having gag reflex and those who did not have (p<0,05). Patients having gag reflex had higher DAS scores compared to others. As regards the intensity of gag reflex there was not a significant difference (p>0,05). There was a correlation of rs= 0,317 between DAS and gagging intensity (p<0,05). While there was no significant relationship between DAS and gagging intensity among males, a correlation of rs= 0,391 existed among females (p<0,05). Conclusion: Level of dental anxiety is affecting the

Sonuçlar: Dental anksiyete düzeyi intraoral radyograf alınması sırasında oluşan kusma refleksinin şiddetini etkilemektedir. Dental anksiyetenin azaltılmasına yönelik girişimler kusma refleksi olan hastaların diş tedavi işlemlerinin başarısını da etkileyebilir. intensity of gag reflex during radiography taking. Efforts to decrease dental anxiety level may affect the success of dental treatment of patients with gag reflex. ANAHTAR KELİMELER Bulantı, kusma, refleks, dental radyografi, dental anksiyete KEYWORDS Nausea, gagging, reflex, dental radiography, dental anxiety GİRİŞ Kusma refleksi dental tedaviler sırasında sıklıkla karşılaşılan ve tedavinin başarısını etkileyen önemli bir klinik sorundur. Hafif kusma refleksi olan hastalarda, tedavi bir dizi önlemler alınarak tamamlanabilmektedir. Ancak şiddetli kusma refleksi, intraoral filmlerin ağıza yerleştirilmesi, ölçü alma gibi dental uygulamalarda sorun oluşturmaktadır. Hatta bazı olgularda muayene aletlerinin oral mukozaya temas etmesi bile hasta tarafından tolere edilemez ve tedavi işlemlerinin yapılması imkânsız olabilir. Bu dental işlemler, hem hasta hem de hekim için oldukça sıkıntılı bir deneyim olur. Bu deneyim sonrası hasta diş hekimine yeniden gitmekten çoğunlukla kaçınır ve tedavilerini erteleme eğilimde olur. Sonuçta, kötü ağız sağlığı nedeniyle kapsamlı tedaviler gerektiren bir hasta ile karşı karşıya kalınır ve hekim, tedavisi zaten sıkıntılı olan bu hasta grubu için daha radikal tedaviler planl amak zorunda kalır. Bu nedenle şiddetli kusma refleksi olan hastalarda erken yaşta dişsizlik ve bulantı nedeniyle protez yapımını tolere edememe, yapılsa bile kullanamama durumu çözülemeyen sorunlar olarak kalır. Kusma refleksi, yabancı cisimlerin trakeadan geçişini önleyen doğal savunma mekanizmasıdır 1. İrrite edici ya da toksik materyal orofaringeal kasların kasılması ile üst solunum yolundan atılır. Kusma refleksi genellikle yumuşak damak, dil ve farinksin temas ile uyarılması sonucu ortaya çıkar. Kusmaya aşırı tükürük ve gözyaşı salgısı, öksürük, terleme, baygınlık hissi ve daha az sıklıkla da panik atağı eşlik eder. Kusma, tükürük salgısı ve kardiyak merkezler medulla oblangatada birbirine oldukça yakındır. Kusma refleksine diğer refleks aktivitelerinin eşlik etmesinin nedeni budur 2. Bulantının etiyolojisinde 5 faktörün rol oynadığı düşünülmektedir. Bunlar; lokal ve sistemik hastalıklar, anatomik, psikolojik, fizyolojik ve iyatrojenik faktörlerdir. Nazal obstrüksiyon, postnazal akıntı, sinüzit, üst solunum yolunda mukozal konjesyon, ağız kuruluğu kişiyi bulantıya yatkın hale getiren lokal faktörlerdir. İlaç kullanımı, kronik gastrointestinal hastalıklar, peptik ülser, mide karsinomu, hiatus hernisi, kontrol altına alınmamış diabet, kolesistit ise sistemik nedenler arasındadır. Aşırı sigara ve alkol kullanımı farinkste inflamasyona yol açarak bulantıya neden olabilir 3. Anatomik bozukluklar ve orofaringeal duyarlılık da bulantı nedeni olarak düşünülmektedir. Protez kullanan bir grup hastada bulantısı olan ve olmayan hastaların radyolojik anatomisi incelenmiş ve herhangi bir anatomik anomaliye rastlanmamıştır 4. Wright 5 afferent nöral yolun, özellikle nervus vagusun, bulantısı olan hastalarda daha geniş olabileceğini ileri sürmektedir. Ancak bu duyu innervasyon bölgelerinin daha geniş olması, bulantısı olan hastalarda görsel ve kokusal uyarılarla bulantının nasıl oluştuğunu açıklayamamaktadır. Görsel, işitsel ve kokusal uyarılar kusma refleksini başlatan ekstraoral faktörlerdir. Dental işlemler sırasında ise, çoğunlukla temas ile intraoral uyarım söz konusu olmaktadır. Ağızda her bölge temas ile uyarımdan aynı şekilde etkilenmez. Trigger zone olarak bilinen bu beş intraoral bölge; palatoglossal ve palatofaringeal katlantılar, dil kökü, damak, uvula ve posterior

faringeal duvardır 1. Ancak gıdaların bu bölgelere teması ile kusma refleksi oluşmamaktadır. Kusma refleksini intraoral ve ekstraoral uyarılar dışında psikolojik faktörler de başlatabilir. Bulantının anksiyete ile ilişkili fizyolojik yanıtlardan biri olabileceği de ileri sürülmektedir 6. Kişinin geçmiş tecrübeleri ve şartlanmaları da kusma refleksinin şiddetini etkileyebilir 2,7. Diş tedavileri sırasında, boğazın gerisinde tükürük birikmesi, ölçü kaşığının aşırı yüklenmesi, filmin tecrübesiz ya da dikkatsiz pratisyenlerce ağızda konumlandırılması gibi hastaya bağlı olmayan iyatrojenik faktörler sonucunda da şiddetli kusma refleksi meydana gelebilir 2,6. Literatürde kusma refleksi olan hastaların tedavi alternatiflerinin tartışıldığı araştırmalar mevcuttur 3,6,8-10. Kusma refleksinin tedavi işlemleri sırasında kontrol altına alınabilmesi için öncelikle hastanın psikolojik olarak rahatlatılması gerektiği bildirilmektedir 1,11,12. Ayrıca periferal ve santral etkili ilaç kullanımı da önerilmektedir. Periferal etkili ilaç olarak topikal anesteziklerden bu grup hastalarda sıklıkla yararlanılmaktadır. Santral etkili ilaçlardan sedatifler ve tranklizanlar, belladona alkoloidleri, hyoskin, atropin ve antihistaminiklerden özellikle fenotiyazinin kullanılabileceği belirtilmektedir 3. Bu tedaviler dışında aşırı kusma refleksi olan vakalarda hipnoz da bir tedavi alternatifi olarak sunulmaktadır 13. Fiske ve Dickinson 8 aşırı kusma refleksi olan on hastayı kulak bölgesine akupunktur uygulayarak başarıyla tedavi edebildiklerini rapor etmişlerdir. Diş tedavileri esnasında oluşan kusma refleksinin tedavisine yönelik birçok çalışma bulunmasına ve birçok makalede anksiyeteden kusma refleksine yol açan bir faktör olarak söz edilmiş olmasına karşın 6, kusma refleksi ve dental anksiyete arasındaki ilişkiyi araştıran herhangi bir çalışmaya rastlanamamıştır. Oysa anksiyete bu sorunun önemli bir yönü gibi görünmektedir. Bu çalışmanın amacı, intraoral radyograf elde edilmesi sırasında ortaya çıkan kusma refleksi ile dental anksiyete arasında bir ilişki olup olmadığının araştırılmasıdır. BİREYLER VE YÖNTEM Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı na genel muayene amacıyla başvuran, tanı ve tedavi planlaması için tüm ağız periapikal radyograf serisine gereksinimi olduğu saptanan 218 hastaya çalışmaya katılmaları önerilmiştir. Bu hastaların hepsi çalışmaya katılmayı kabul etmiştir. Çalışmaya alınan hastalarda 15 75 yaş arasında, en az ilkokul mezunu olma ve çalışmaya katılmayı kabul etme koşulları aranmıştır. 15 yaşın altındaki hastalar ile dişsiz hastalarda tüm ağız seri radyografları gerekli olmadığından, bu hasta grubu çalışmaya alınmamıştır. Ayrıca hamileler ve hamilelik şüphesi olanlar, soruları anlamakta veya yanıtlamakta güçlük çekebilecek bireyler, radyografları öğrenci kliniğinde çekilenler, hastanede yatmakta olup kliniğimize konsültasyon amacıyla gönderilenler, herhangi bir sistemik hastalığı nedeniyle sürekli ilaç kullananlar, sigara kullananlar ve psikiyatrik tedavi gören hastalar da çalışmaya alınmamıştır. Ölçme Araçları ve İşlem Radyograf alınması gereken ve çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayan tüm hastalar, araştırma hakkında bilgi verilerek çalışmaya davet edilmiş, katılmayı kabul eden hastalardan radyograf alınması öncesinde bireylerin yaş, cinsiyet bilgileri ve Corah ın Dental Anksiyete Skalası nı (DAS) içeren bir formu doldurmaları istenmiştir. Corah 14 tarafından 1969 yılında geliştirilmiş olan DAS, amacı diş tedavisine ilişkin anksiyeteyi değerlendirmek olan bir ölçektir. Ölçekte hastanın çeşitli durumlardaki özgül tepkileri ile ilgili dört madde bulunmaktadır (Ek 1). Yanıtların 1 ile 5 arasında değiştiği Likert tipi bir kendini değerlendirme ölçeğidir; ölçekten alınan puanlar 5 ile 20 arasında değişebilmekte olup, alınan puan arttıkça dental anksiyetenin şiddeti artmaktadır. Uygulanması kolay ve güvenilir bir metot olması nedeniyle sıklıkla kullanılan bu ölçeğin Türkçe geçerlik güvenilirlik çalışması Sevdaoğlu ve ark. 15 tarafından yapılmıştır. Formlar doldurulduktan sonra 15 yıl deneyimli bir radyoloji teknisyeni tarafından hastaların periapikal radyografları elde edilmiştir. Tüm

periapikal radyograflar kliniğimizde uygulanan standart intraoral yöntem olan açıortay tekniği ile çekilmiştir. Radyografların alınması sırasında bir radyoloji asistanı (SK) radyograf çekimini gözlemlemiş ve hastaların radyograf alınması esnasındaki kusma reflekslerini Sewerin in 7 daha önce uyguladığı şekilde sınıflandırmıştır. Sınıflandırma diş bölgesi ayırt etmeksizin, refleksin en şiddetli olduğu bölgeye göre yapılmıştır. Kusma refleksi şiddeti şu şekilde sınıflandırılmıştır: Grup 0: Bulantı yok ya da herhangi bir sıkıntı oluşturmaksızın hasta tarafından tolere edilebilecek kadar hafiftir. Grup 1: Hasta refleksini kontrol etmede güçlük yaşamış, fakat film uygun biçimde yerleştirilerek radyografik prosedür tamamlanmıştır. Grup 2: Hasta film yerleştirmesine hemen yanıt vererek filmi uzaklaştırmış ya da konumunu bozmuştur. Radyoloji teknisyeninin filmi uygun biçimde konumlandırmak için daha önce önerilen önlemleri alması gerekli olmuştur (otoriter tavır, işlemin açıklanması, kararlı ve hızlı film konumlandırılması, nefes kontrolü). Radyografların elde edilmesi, film yerleştirmede modifikasyonlar yapılarak tamamlanmıştır. Grup 3: Hasta işlemi tamamen reddetmiştir. Kusma refleksi nedeniyle intraoral radyograf elde edilmesi mümkün olmamıştır. Dental radyolojide tanısal olarak uygun kabul edilen radyografların densite, kontrast ve detay bakımından yeterli olması gereklidir ve bu radyograflar görüntülenmesi gereken bölgeyi tam olarak içermelidir (dişin apikal bölgesinin 2 mm. ötesindeki kemik bölgesini ve dişin kronunu tam olarak içermeli ve filmin kenarı oklüzal ya da insizal düzlemden 2 mm. sarkmalı, filmin kenarı oklüzal ya da insizal düzleme paralel olmalı, görüntüde diş boyunda uzama ya da kısalma olmamalı, distorsiyon olmamalıdır) 16. Çalışmada radyografik kalite ölçütleri kullanılarak, çekim hatalarına yönelik bir değerlendirme de yapılmış, radyografı çeken kişiden kaynaklanabilecek hataları dışlayabilmek amacıyla hatalı radyograflar değerlendirmeye alınmamıştır. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizi SPSS 11,5 programı ile yapılmıştır. Sayısal değişkenler açısından ikiden fazla grup karşılaştırmasında Kruskal-Wallis testi, ikili grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Nitelik değişkenlerin karşılaştırması ki-kare testi ile incelenmiştir. Sayısal değişkenler arasındaki doğrusal ilişki Spearman s rho katsayısı ile incelenmiştir. α=0,05 olarak alınmıştır. İkişerli karşılaştırmalar için Bonferroni düzeltmesi yapılıp α=0,008 olarak alınmıştır. EK 1 Corah ın Dental Anksiyete Skalası (DAS) Aşağıda kişilerin diş tedavilerine yönelik duyguları ile ilgili ifadeler yer almaktadır. Her bir ifadeyi okuyarak size en uygun seçeneği belirleyiniz. 1. Yarın diş hekimine gitmeniz gerekse kendinizi nasıl hissedersiniz? a) Oldukça eğlenceli bir deneyim olacağını düşünür yarın diş hekimine gitmeyi sabırsızlıkla beklerim b) Önemsemem c) Biraz huzursuz hissederim d) Acı verici olacağı ve hoş olmayacağı için korkarım e) Diş hekiminin yapacağı şeyler beni korkutur 2. Diş hekiminin muayenehanesinde beklerken kendinizi nasıl hissedersiniz? 3. Diş hekiminin koltuğuna oturuyorsunuz ve hekim dolgu matkabı ile dişlerinizin üzerinde çalışmaya başlayacak. Kendinizi nasıl hissedersiniz? 4. Dişlerinizi temizletmek için koltuğa oturuyorsunuz. Siz beklerken diş hekimi diş taşlarını kazıyan aleti çıkarıyor. Kendinizi nasıl hissedersiniz? Soru 2,3 ve 4 için cevap seçenekleri; a) Rahat hissederim b) Biraz huzursuz hissederim c) Oldukça gergin hissederim d) Çok kaygılı hissederim e) O kadar endişelenirim ki aşırı terler veya kendimi fiziksel bir hastalığım varmış gibi kötü hissederim

BULGULAR Çalışmaya katılan 218 hastanın 78 i (%35,8) erkek ve 140 ı (%64,2) kadındı. Hastaların yaşları 15 74 arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 43,15±12,35 idi. Çalışmaya alınan hastaların 94 ünde (%43,1) radyograf alınması sırasında kusma refleksi saptanmamış, 124 ünde (%56,9) şiddeti 1 3 arasında değişen kusma refleksi ortaya çıkmıştır. Kusma refleksi şiddetine göre frekans dağılımı Tablo I de sunulmaktadır. Kusma refleksi şiddetine göre oluşturulan 4 grup arasında DAS değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (p<0,05) (Tablo II). Grupları ikişerli olarak karşılaştırdığımızda, kusma refleksi olmayan grubun DAS skorları (ortanca:7,5 min: 4, mak:17), kusma refleksi olan diğer üç grubun DAS skorlarından daha düşük bulunmuştur (p<0,05). Kusma refleksi şiddeti 1 grubu (ortanca:10 min: 5 mak:18), kusma refleksi şiddeti 2 grubu (ortanca:11 min: 5 mak:19), ve kusma refleksi şiddeti 3 grubu (ortanca:12 min: 5 mak:20) arasında fark yoktur (p>0,05). Tablo II de kusma refleksi şiddeti arttıkça DAS değerlerinin de Kusma Refleksi Şiddeti TABLO I Kusma Refleksi Şiddetinin Dağılımı Sayı % 0 94 43,1 1 55 25,2 2 44 20,2 3 25 11,5 Toplam 218 100,0 yükseldiği görülmektedir. Bununla birlikte kadınlar ve erkekler arasında kusma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur (p>0,05) (Tablo III). Cinsiyet için kusma refleksi şiddeti değerlerine göre DAS değerlerinin tanımlayıcı istatistikleri Tablo IV te verilmiştir. Cinsiyete göre DAS incelendiğinde; kadınların DAS skorları (ortanca:10,5 min:4 mak:20), erkeklerin DAS skorlarından (ortanca:7 min:4 mak:19) daha yüksek bulunmuştur (p<0,05). Farklı kusma refleksi gruplarındaki DAS skorları cinsiyete göre incelendiğinde, erkeklerde gruplar arasında fark yoktur (p>0,05). Kadınlarda kusma refleksi olmayanların DAS değerleri (ortanca: 9 min:4 maks:17), olanlardan daha düşüktür (p<0,05). Kadınlarda kusma refleksi şiddeti 1 grubu (ortanca:9 min: 4 mak:17), 2 grubu (ortanca:11 min: 5 mak:18), ve 3 grubu (ortanca:11, min: 5 mak:19), arasında fark yoktur (p>0,05). Spearman s rho korelasyon katsayısına göre DAS ve kusma refleksi şiddeti arasında r s =0,317 oranında bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0,05). Erkeklerde DAS ve kusma refleksi şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken, kadınlarda r s =0,391 oranında ilişki bulunmuştur (p<0,05). TARTIŞMA Diş hekimliğinde kusma refleksi konusunda yapılmış olan araştırmalar daha çok refleksi şiddetli olan hastaların tedavi alternatiflerini tartışmaya yöneliktir 6,9,10,17,18. Dental radyolojide kusma refleksini inceleyen yalnız bir araştırma bulunmaktadır. 7 Bu araştırmanın sonucuna göre; kusma refleksini radyografı çeken kişinin tecrübesi, becerisi, otoritesi ve kendine olan güveni et- TABLO II Kusma Refleksi Şiddetine Göre DAS Skorlarının Tanımlayıcı İstatistikleri Kusma Refleksi Şiddeti Ortalama Std. Sap. Minimum Maksimum Ortanca Sayı p 0 8,24 2,98 4 17 7,50 94 1 10,11 3,17 5 18 10,00 55 2 10,64 3,72 5 19 11,00 44 3 11,28 4,29 5 20 12,00 25 Toplam 9,55 3,53 4 20 9,00 218 p<0,05

TABLO III Cinsiyete Göre Kusma Refleksi Şiddetinin Dağılımı Cinsiyet Erkek Kadın Toplam p Kusma Refleksi Şiddetine Göre Gruplar Sayı % Sayı % Sayı % 0 35 44,9 59 42,1 94 43,1 1 19 24,4 36 25,7 55 25,2 2 16 20,5 28 20,0 44 20,2 p>0,05 3 8 10,3 17 12,1 25 11,5 Toplam 78 100,0 140 100,0 218 100,0 TABLO IV Cinsiyetlere ve Kusma Refleksi Şiddetine Göre Dört Grup İçin DAS Değerlerinin Tanımlayıcı İstatistikleri Cinsiyet Kusma Refleksi Şiddeti Ortalama St. Sapma Minimum Maksimum Ortanca p Erkek Kadın 0 7,40 2,592 4 14 7,00 1 7,68 2,358 5 13 7,00 2 8,94 3,838 5 19 8,00 3 9,38 3,204 6 15 8,00 Toplam 7,99 2,939 4 19 7,00 0 8,75 3,094 4 17 9,00 1 11,39 2,780 5 18 11,00 2 11,61 3,348 5 19 11,50 3 12,18 4,517 5 20 13,00 Toplam 10,41 3,544 4 20 10,50 P>0,05 P<0,05 kilemektedir. Bu sonuç doğrultusunda araştırmamızda tüm radyograflar 15 yıl deneyimli radyoloji teknisyeni tarafından çekilmiş, öğrenci kliniğinde radyografları alınan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Kusma refleksinin etiyolojisinde psikojenik uyarımın rolü olduğundan bahsedilmiş, ancak dental anksiyete ile ilişkisi daha önce incelenmemiştir. Araştırmalar şiddetli kusma refleksi olan hastaların sıklıkla gastrointestinal problemleri olduğunu göstermektedir 2,3. Ramsay ve ark. 6 bu durumun anksiyetenin yaygın bir semptomu olduğunu ve davranışsal terapilerle tedavi edildiklerine dikkati çekerek, şiddetli kusma refleksini anksiyete ile ilişkilendirmişlerdir. Kusma refleksinin klasik koşullanma ile ilişkili olabileceği de ifade edilmektedir 19. Dental anksiyetenin değerlendirilmesinde fizyolojik ölçümler, davranışsal değerlendirmeler ve bireyin kendi ifadesine dayalı ölçeklendirme olmak üzere üç yöntemden yararlanılmaktadır 20. Bu yöntemlerden hastanın ifadesine dayalı ölçekler, veriler hızla elde edilebildiğinden tercih edilmektedir. Dental anksiyetenin ölçülebilmesi için pek çok ölçek geliştirilmiştir. Bu ölçeklerden sıklıkla kullanılan Dental Anksiyete Ölçeği (DAS) 1969 yılında Corah 14 tarafından geliştirilmiştir. Bu çalışmada da Corah ın Dental Anksiyete Skalası uygulanması kolay ve güvenilir bir metot olması nedeniyle tercih edilmiştir. Çalışmamızda radyograf çekimi sırasında kusma refleksi olan bireylerin DAS değerleri, kusma refleksi olmayanlardan daha yüksekti. Ayrıca kusma refleksinin şiddeti arttıkça DAS değerlerinin de yükseldiği saptanmıştır. Bu sonuç dental anksiyetenin şiddetli kusma refleksini etkileyen faktörlerden biri olabileceği görüşünü desteklemektedir. Neumann ve ark. 12 aşırı kusma refleksi olan hastaların davranışsal yaklaşımlarla tedavisi ile ilgi-

li önerilerde bulunurlarken, bu konuda araştırmalar olmamasına karşın klinik gözlemleri sonucunda yararlı olduğunu düşündükleri bilgileri aktarmışlardır. Bu önerilerin ilk sırasında hastanın diş tedavisi işlemlerine yönelik endişeleri hakkında bilgilendirilmesi ve hastanın rahatlatılması yer almaktadır. Thomson ve ark. 21 da hiç diş hekimine gitmemiş bireylerde dental anksiyetenin en yüksek, düzenli diş hekimine gidenlerde ise en düşük olduğunu bildirmişlerdir. Bireyin geçmişteki tecrübeleri ve sosyal çevresinden diş tedavisi deneyimlerine ilişkin duyduğu hikâyeler dental anksiyete için bir temel oluşturur ve tedavi esnasında bulantı beklentisi şiddetli kusma refleksi problemini şekillendirir 6. Hastaların yapılacak işlemler konusunda bilgilendirilmesi hem dental anksiyete düzeyinin, hem de kusma refleksinin şiddetinin azaltılmasında yararlı olabilir. Bu çalışmada kusma refleksi cinsiyete göre farklılık göstermezken, dental anksiyetenin kadınlarda erkeklere oranla daha yüksek olduğu bulunmuştur ve bu sonuç daha önce bildirilen çalışmaların sonuçları ile uyumludur 14,22. Bu durum, kültürel farklılıklara bakılmaksızın, kadınların korku, endişe gibi kaygı ve duygularını erkeklere göre daha rahat ve fazla ifade edebilmelerine bağlanmaktadır 23. Bununla birlikte kusma refleksi ile cinsiyet arasında bir ilişki olmadığı saptanmıştır. Ruffin ve Rochootin 24 de kusma refleksi ile cinsiyet ve yaş arasında bir ilişki olmadığını bildirmişlerdir. Ayrıca kadınlarda kusma refleksinin şiddeti arttıkça DAS değerlerinde de artış görülürken, erkeklerde DAS değerleri ve kusma refleksi şiddeti arasında ilişki olmadığı belirlenmiştir. Çalışmamızda bireyler cinsiyete göre incelendiğinde elde edilen bu iki farklı sonuç, yukarıda belirtildiği gibi erkeklerin dental anksiyeteye ilişkin duygularını ifade etme konusundaki çekingenliğinden kaynaklanıyor olabilir. Wright 25 protezleri ile şiddetli kusma refleksi olan bireylerin psikolojik durumu ve kişilik yapılarını araştırmıştır. Proteze bağlı kusma refleksi olan ve olmayan gruplar arasında özellikle nörotik karakter yapısı olması beklendiği halde, herhangi bir farklılık bulunmamıştır. Diğer bir araştırmada, bu gruplar arasında medikal hikâye, sosyal alışkanlıklar ve tecrübeler açısından da farklılık olmadığı bulunmuştur 26. Wright 5 kusma refleksi olan ve olmayan hastaların bireysel özelliklerini kıyasladığı çalışmasında orofaringeal anatomi, ağız sağlığı bilinci, oral muskular yetenek, medikal hikâye, sosyal hikâye ve karakter özellikleri bakımından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadığını rapor etmiştir. Kramer ve Braham 17 korkunun hemen her zaman psikolojik bulantıyı etkileyen altta yatan faktör olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda hastaların radyografların elde edilmesi sırasında kusma refleksi oluştuğunda Sewerin in 7 çalışmasında olduğu gibi otoriter tavır, işlemin açıklanması, kararlı ve hızlı film konumlandırılması, nefes kontrolu uygulanmıştır. Bu çalışmada kusma refleksi olan hastaların frekansı %53 iken, Sewerin in 7 çalışmasında %26 olarak bulunmuştur. Aradaki farklılık radyografların elde edilmesinde yararlanılan yöntem farklılığından kaynaklanıyor olabilir. İntraoral radyografların film tutucular yardımıyla elde edilmesi kusma refleksinin şiddetini etkileyebilecek bir faktördür. Film tutucu yardımıyla filmler ağızda konumlandırıldığında mukozaya daha az temas etmektedir. Bu çalışmada filmlerin hasta ağzında konumlandırılmasında film tutuculardan yararlanılmazken, diğer çalışmada film tutucular yardımıyla radyograflar elde edilmiştir. Ayrıca farklı film tutucuların kusma refleksi şiddetine etkisi de bir başka araştırma ile incelenebilir. Çalışma sınırlılıkları açısından değerlendirildiğinde; hastaların diş eksiklikleri, çürük dişleri nedeniyle çiğneme yapmadıkları bölgeler ile çiğneme yaptıkları bölge arasında fark bulunabilir. Özellikle posterior bölgelerde kusma refleksi daha fazla oluşmakla birlikte, çalışmamızda diş grupları arasında ayrım yapılmamıştır. Çeneler bölgelere göre skorlanabilir. Dental anksiyetenin değerlendirilmesi için birden fazla ölçekten yararlanılması daha uygun olabilir. Konu ile ilgili araştırmaların sınırlı olması nedeniyle bu konuda daha detaylı çalışmalar yapılabilir. Literatürde son üç yıldır bulantı nedeniyle protezlerini kullanamama şikayeti ile dişhekimine başvuran bir hastada konsültasyon sonucu sekonder karaciğer tutulumu olan pankreas

karsinomu tanısı konduğu rapor edilmiştir 3. Diş hastalıklarına bağlı olmayan birçok hastalığın tanısında diş hekimleri önemli bir rol oynamaktadır. Bulantı ve kusmanın bu hastalıkların erken semptomu olabileceği unutulmamalıdır. SONUÇ Şiddetli kusma refleksini etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Dental anksiyetenin de bu faktörlerden biri olabileceği göz önünde tutularak, hastaların diş tedavi işlemleri öncesinde bilgilendirilmesi, dental anksiyetenin önlenmeye çalışılması şiddetli kusma refleksinin tedavisi yönünden de yararlı olabilir. Böylece hem hasta hem de hekim için daha başarılı bir tedavi ortamı sağlanmış olacaktır. KAYNAKLAR 1. Bassi GS, Humphris GM, Longman LP. The etiology and management of gagging: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004; 91: 459 467. 2. Conny DJ, Tedesco LA. The gagging problem in prosthodontic treatment. Part I: Description and causes. J Prosthet Dent 1983; 49(5): 601 606. 3. Faigenblum MJ. Retching, its causes and management in prosthetic practice. Br Dent J 1968; 3: 485 490. 4. Wright SM. The radiologic anatomy of patients who gag with dentures. J Prosthet Dent 1981; 45(2): 127 133. 5. Wright SM. An examination of factors associated with retching in dental patients. J Dent 1979; 7(3): 194 207. 6. Ramsay DS, Weinstein P, Milgrom P, Getz T. Problematic gagging: principles of treatment. J Am Dent Assoc 1987; 114: 178 183. 7. Sewerin I. Gagging in dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 725 728. 8. Fiske J, Dickonson C. The role of acupuncture in controlling the gagging reflex using a review of ten cases. Br Dent J 2001; 190: 611 613. 9. Wilks CGW, Marks IM. Reducing hypersensitive gagging. Br Dent J 1983; 155: 263 265. 10. Hoad-Reddick G. Gagging: a chairside approach to control. Br Dent J 1986; 161: 174 176. 11. Wilks CGW. Treatment of a dental phobic with pronounced aversion to rubber gloves. Br Dent J 1992; 173: 258 259. 12. Neumann JK, McCarty GA. Behavioral approaches to reduce hypersensitive gag response. J Prosthet Dent 2001; 85: 305. 13. Noble S. The management of blood phobia and a hypersensitive gag reflex by hypnotheraphy: a case report. Dental Update 2002; 29: 70 74. 14. Corah NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 1969; 48(4): 596. 15. Sevdaoğlu G, Doğan MC, Uçuz Ş, Yazgan İnanç B, Çelik M. Corah Dental Anksiyete Skalasının Türkçe Uyarlamasının Geçerlik-Güvenilirliği ve Dental Anksiyete Görülme Sıklığı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006; 7(1):7 14. 16. Shawkat AH. Intraoral Radiographic Examination. Ed. Goaz PW, White SC. Oral Radiology Principles and Interpretations. Third Edition. St. Louis, Missouri: Mosby. 1994: 151 226. 17. Kramer RB, Braham RL. The management of the chronic or hysterical gagger. ASDC J Dent Child 1977; 44(2): 111 116. 18. Conny DJ, Tedesko LA. The gagging problem in prosthodontic treatment. Part II: Patient management. J Prosthet Dent 1983; 49: 757 761. 19. Newton AV. The psychosomatic component in prostodontics. J Prosthet Dent 1984; 52(6):871 874. 20. Humphris G, Ling MS (2000) Behavioural Sciences for Dentistry. China. Churcill Lingstone Pres, s.71 90. 21. Thomson WM, Locker D, Poulton R. Incidence of dental anxiety in young adult in relation to dental treatment experience. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 289 294. 22. Peretz B, Moshonov J. Dental anxiety among patients undergoing endodontic treatment. J Endod 1998; 24(6): 435 437. 23. Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Social and cultural influence on psychopathology. Ann Rev Psychology 1974; 25: 417 452. 24. Ruffin R, Rachootin P. Gag reflex in disease. Chest 1987; 92: 1130. 25. Wright SM. An examination of the personality of dental patients who complain of retching with dentures. Br Dent J 1980;148: 211 213. 26. Wright SM. Medical history, social habits, and individual experiences of patients who gag with dentures. J Prosthet Dent 1981; 45: 474. Geliş Tarihi : 13.02.2008 Received Date : 13 February 2008 Kabul Tarihi : 05.05.2008 Accepted Date : 05 May 2008 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Nursel AKKAYA Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye/Ankara Tel: 0312 305 2205 Faks No: 0312 311 3741 E-posta: ynursel@hacettepe.edu.tr