ÜRODİNAMİ Prof. Dr. Taner Koçak İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD.
Ürodinami nedir? Aşağı üriner sistemin depolama ve boşaltma fonksiyonlarını değerlendirmek için yapılan tetkiklere verilen addır. Mesane, sanki idrarla doluyormuş gibi belirli bir hızla sıvı ile doldurup, daha sonra boşaltılır ve bu esnada mesane, üretra ve sfinkterlerin tepkileri kaydedilir. (Bu terim ilk defa 1954 yılında David Melvin Davis tarafından kullanılmıştır.)
Kimlere yapılır? En sık nörojen bazen de non-nörojen işeme disfonksiyonu olan hastalara uygulanır. Ürodinami bize AÜS in (mesane ve üretranın) fonksiyonları hakkında detaylı bilgiler verirken hastalığın adını vermez.
the bladder often proves to be an unreliable witness Bates CP, Whiteside CG, Turner-Warwick R Synchronous cine-pressure-flow-cysto-urethrography with special reference to stress and urge incontinence. Br J Urol 42(6):714 723 1970 Hastanın şikayetleri ve semptomlar mı yoksa Ürodinami mi öne çıkmalı?
Videoürodinami Ünitesi (İst. Tıp Fak. Üroloji AD.)
Ürodinami Teknikleri Konvansiyonel (Alışılagelmiş) Ürodinamik Çalışmalar Ürodinami laboratuvarında yapılan, mesanenin bir kateter yardımıyla belirli bir sıvıyla ve belirli bir hızla doldurulması Ambulatuvar Ürodinamik Çalışmalar Mesanenin idrarla doğal dolumu ile ve ürodinami laboratuvarı dışında hastanın günlük aktiviteleri esnasında yapılan alt üriner sistemin işlevsel testidir. (ICS Terminolojisi)
Ürodinamik testler Sistometri Kaçırma anı (noktası) basınçları Üroflovmetri Basınç - Akım Çalışmaları Üretral Basınç Profili Pelvik EMG Video-ürodinami
Sistometri İşeme döngüsünün dolum fazının incelendiği tetkiktir. Mesane dolarken basınç/hacim ilişkisinin ölçülmesi prensibine dayanır. Kısaca, mesanenin depolama fonksiyonu hakkında çok önemli bilgiler verir. (ICS Terminolojisi)
Mesane dolum hızı 1- Fizyolojik dolum hızı Tahmini maksimum idrar üretiminden düşük olan dolum hızıdır. Maksimum idrar üretim oranı (ml/dak) kişinin ağırlığının 4 e bölünmesi ile bulunur 2- Fizyolojik olmayan dolum hızı Tahmini maksimum idrar üretiminden fazla olan dolum hızıdır (ICS Terminolojisi)
Sistometri ile elde edilen parametreler Mesane kapasitesi: (Normal) Erişkin; 300-500 ml Çocuk ; (Yaş+1) X 30 Mesane içi basınç: (Normal) 0-10 cmh2o Mesane hassasiyeti: (Normal) ort:150-200 ml (İlk idrar hissi) Kompliyans: C = V / Pdet Detrusor işlevi: Normal yada (Kendiliğinden veya provokasyon ile) istemsiz detrusor kasılmaları (Detrusor Aşırı Aktivitesi)
Detrusor Basıncı (0-10cmH2O) Normal sistometri grafisi
Normal Mesane (VideoÜD. )
Detrusor Basıncı Hipoaktif Mesane Underactive detrusor
Detrusor Basıncı İstemsiz mesane kasılmaları=detrusor Aşırı Aktivitesi (DAA) Aşırı Aktif Mesane
Sınıflama DAA Semptom Etioloji Zaman Asemptomatik Semptomatik İdiyopatik Nörojen Fazik Terminal
Semptom DAA saptanan hastada eşlik eden semptomlar varsa Semptomatik DAA DAA ya rağmen hastada semptom yoksa Asemptomatik DAA Bu ayırımın pratikteki yararının; hastalığın şiddeti ve tedaviye başlama konusunda olduğu düşünülmektedir Wyndaele JJ ve ark: J Urol, 2004
Etiyoloji İdiyopatik DAA : Sebebi tanımlanamayan DAA Nörojenik DAA : Nörolojik bir sebebe bağlı DAA Ayırım nörojenik patolojinin varlığına dayanarak yapılmaktadır Abrams P: Urology, 2003
Zaman Fazik DAA: İdrar kaçırmayla sonlanabilen veya sonlanmayan klasik dalga şeklinde istemsiz detrusor kasılması Terminal DAA: Sistometrik kapasitede mesanenin tamamen boşalmasına yol açabilen istemsiz detrusor kasılması
DAA
DAA
DAA
Terminal DAA
Küçük eforlar İstemsiz kasılmalar (DAA) Stres in (Efor) yol açtığı DAA
Kaçırma anı (noktası) basınçları (Leak point pressure) 1- Detrusor (Bladder) leak point pressure (DLPP, BLPP): Hastanın kendiliğinden idrarını kaçırdığı en düşük detrusor basıncı. (Artan detrusor basıncına karşı sfinkterin gösterdiği direncin ölçüsü) Aşağı üriner sistem disfonksiyonu nedeniyle yukarı üriner sistemin maruz kalacağı riskleri değerlendirmede kullanılır. ( >40 cmh2o ) 2- Abdominal (Valsalva) leak point pressure ( ALPP, VLPP ): Karıniçi basıncın arttığı bir durumda, detrusor kasılması olmaksızın, idrar kaçırmaya yol açan intravezikal basınç. (Artan abdominal basınca karşı üretranın gösterdiği direnç yada strese karşı koyma gücünün ölçüsü) Aİ ile İSY ayırımında kullanılır.
Karın içi Kaçırma Noktası Basıncı (Kaçırma anı) 1,2,3,4,5 ALPP
Karın içi Kaçırma Noktası Basıncı (Kaçırma anı) 1,2,3,4,5 ALPP
Karın içi Kaçırma Noktası Basıncı (Kaçırma anı) 1,2,3,4,5 ALPP
Üroflovmetri İdrar akım hızını ölçmek için yapılır. Mesanenin boşaltma fonksiyonu hakkında bilgi verir.
Hız, özel bir transducer aracılığıyla ölçülür ve ekranda miksiyon eğrisi ve rakamsal değerler belirir.
İdrar akım hızı Kadında : Ort. Qmax : 25-30 ml/sn Erkekte : Ort. Qmax : 20-25 ml/sn Yaşlandıkça idrar akım hızı azalır. Çocuk : (Qmax)² İşenen Hacim
A- Çan Eğrisi (Normal eğri) B- Kule C- Staccato D- İntermittent (aralıklı) E- Plato
Çan eğrisi- Normal akım
Aralıklı akım
Kule akım
Çan eğrisi-normal akım
Çan eğrisi-normal akım
Staccato akım
Aralıklı akım
Plato - Obstrüktif eğri
Kule akım
İdrar akım hızı düşük ise: 1- Detrusor iyi kasılamıyor 2- Sfinkterler yeterince gevşeyemiyor 3- Mesane boynundan itibaren, eksternal meatusa kadar herhangi bir yerde obstrüksiyon var (İnfravezikal obstrüksiyon)
Basınç-akımÇalışması Miksiyon esnasında hem mesane içi basıncın, hem de idrar akım hızı ve eğrisinin aynı anda kaydedilmesi prensibine dayanır. (ICS-Standardizasyon alt komite raporu 2002) İdrar akım hızındaki azalmanın sebebini anlamak için yapılan testtir. (Obstrüksiyon Hipokontraktil detrusor)
Normal BAÇ
Normal BAÇ
Normal BAÇ
Obstrüksiyon - DSD
Obstrüksiyon - DSD
Spinning top Topaç görüntüsü
Pelvik EMG Mesane dolarken ve miksiyon esnasında eksternal sfinkterin aktivitesini kaydetmek amacıyla yapılır. Yüzeyel veya iğne elektrotları kullanılır. DSD tanısı için önemli bir testtir. (ICS Terminolojisi)
DSD
DSD
Video-ürodinami Ürodinamik işlemler ve radyolojik görüntülemenin (fluoroskopi) aynı anda yapılmasına videoürodinami adı verilir. Ürodinamik testler esnasında kullanılan sıvının içine opak madde katılıp, işlemler esnasında görüntüler alınır.
Video-ürodinami ile aşağı üriner sistem fonksiyonları incelenirken radyolojik olarak da anatomisi görüntülenir. VUR, Divertikül, Fistül, Taş DSD Olası obstrüksiyonların yer ve uzunlukları Mesane desensusu gibi durumlar, bu tetkikle rahatlıkla saptanabilir.
VUR
DSD
Ambulatuvar ürodinami Hasta gün boyunca normal aktivitelerini yaparken, idrarla doğal yoldan dolan mesanesinden elde edilen veriler kaydedilip ertesi gün bu kayıtlar incelenir.
Konvansiyonel Ürodinamiye göre avantaj ve dezavantajları vardır. Avantaj: Konvansiyonel ürodinami ile saptanmayan bazı durumlar tespit edilebilir. Dezavantaj: Özel cihazlara ve hastayı yönlendirecek deneyimli bir ekibe gereksinim vardır. Normal insanlarda da istemsiz kasılmalar oluşabilir. Kateterler yerinden oynayabilir. Bir çok araştırmaya göre de ambulatuvar Ürodinami sonuçları laboratuvarda yapılan ürodinamik tetkiklere çok yakındır.
Ürodinaminin doğru kullanımı (ICS Standardization Committee Report) İyi bir ürodinamik inceleme üç temel unsuru içerir. 1- Yapılması gerekli en uygun tetkikin seçimi ve net endikasyon 2- Dikkatle kontrol edilmiş verilerle eksiksiz dökümantasyon ve titiz bir ölçüm yapılması 3- Sonuçların dikkatle ve doğru olarak belirlenip ortaya konması Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry and pressure-flow studies. Schafer W, Abrams P, Liao L, et al - International Continence Society Neurourol Urodyn. 2002;21(3):261-74
İşlem öncesi: Hangi test yada testleri yapmalı? İşlem esnasında: Hastanın semptomlarını oluşturacak şartların sağlanıp işlemin dikkatle yapılması İşlem sonunda: Hastanın şikayetleri göz önüne alınıp doğru yorumun yapılması Sonuç: Doğru endikasyon, yeterli ekipman, tecrübeli ürodinamist ve doğru yorum ile başarılı bir ürodinami çalışması