Þizofrenide Beyin Görüntüleme Yöntemleri Doç. Dr. Alp ÜÇOK* Beyin görüntüleme teknolojisindeki geliþmeler þizofreninin daha iyi anlaþýlmasýna önemli katkýlarda bulunmuþtur. Yaþayan hastada beyin görüntüleme yöntemlerinin ilk örneði, bugün ancak tarihi bir deðer taþýyan pnömoensefae lografidir. Bu inceleme, lumbal ponksiyon yoluyla verilen havanýn ventriküllere ulaþmasý beklendikten sonra radyolojik yöntemlerle görüntülenmesi esasýna dayanmaktadýr. Zaman içinde görüntüleme teknolojisinin geliþmesiyle yeni olanaklar doðmuþtur. Manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) manyetik rezonans incelemelerinin gücünü doku kimyasý ve metabolik iþlevlerin tetkik edilmesine olanak verecek düzeye getirmiþtir. Tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) manyetik rezonans (MR) incelemelerini tamamlayan iki fonksiyonel görüntüleme tekniði olarak dikkat çekmektedir. SPECT'de çözünürlük daha zayýf olmakla beraber, bu teknik PET'e göre daha basit ve ucuzdur, ayrýca beyin kan akýmýnýn incelenmesine olanak vermektedir. PET çok az sayýda merkezde kullanýlmakla birlikte hem kognitif iþlevlerin haritalanmasýnda hem de ilaç etkileri ve reseptör aktivitesi hakkýnda bilgi toplamakta oldukça geçerli bir inceleme yöntemidir. * Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝSTANBUL Her ne kadar yukarýda sözü edilen inceleme yöntemleriyle beyne ait net görüntüler elde edilebiliyorsa da beyin görüntüleme incelemelerinin "beynin fotoðrafýný çekmek"ten ibaret olmadýðýný vurgulamakta yarar vardýr (Andreasen ve ark. 1993). Bu teknikler hekim ve araþtýrmacýlara beynin metabolizmasýný ve fizyolojisini inceleme olanaðý veren, beyin fizyolojisiyle ruhsal aktiviteler arasýndaki etkileþimi anlamamýza yardýmcý olan yöntemler grubu olarak deðerlendirilmelidir. Teknolojideki baþdöndürücü geliþmeye karþýn bu yöntemlerle saðlanan verilerin ancak araþtýrmacýlar tarafýndan deðerlendirileceði unutulmamalýdýr. Örneðin, görüntü üzerinde beynin bir lobunun ya da hipokampus, talamus gibi daha sýnýrlý bir bölümün, bir ventrikülün geniþliðinin hangi noktalar arasýnda ölçüleceði araþtýrmacýnýn kendi kabulüne baðlýdýr. Hesaplama yöntemlerindeki farklýlýklar ayný verilerin farklý þekilde yorumlanmasýna yol açabilmektedir. Bu yöntemler üzerinde fikir birliðine varýlmasý daha saðlýklý sonuçlara ulaþýlmasýný saðlayacaktýr. Þizofren hastalarda beyin görüntüleme yöntemleriyle yapýlan pek çok çalýþmanýn sonuçlarýnýn birbirini desteklemediði bilinmektedir. Bu durumun baþlýca nedenlerinden biri araþtýrma örnekleminin seçiminde yapýlan hatalardýr. Gerek saðlýklý kiþilerde gerekse þizofren hastalarda 86
ÞÝZOFRENÝDE BEYÝN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERÝ beyin yapýsýnýn ileri derecede farklýlýklar gösterebilmesi ve çalýþmalarýn her birinin genellikle az sayýda denek üzerinde yapýlmýþ olmasý da bir baþka etkendir. Kesit kalýnlýðýnda ve manyetik alanýn gücündeki farklýlýklar, hipokampus gibi belirli bir alanýn sýnýrlarýnýn tanýmlanmasýndaki farklar, hemisfer ya da toplam kafa içi hacminin hesaplanmasýndaki yöntem farklýlýklarý da ayný konuyla ilgili çalýþmalarýn farklý sonuçlar vermesine neden olmaktadýr. Bazý çalýþmalarda sadece alan hesaplanmýþ, hacim hesabý yapýlmamýþtýr. Belirli bir alandaki çalýþmalarýn tümünün bir anlamda ortalamasýný alarak yapýlan meta-analitik incelemeler yöntem farklýlýklarýnýn etkisini azaltmaktadýr. Bu yolla çok sayýda hastadan elde edilen ortalama verilere ulaþmak mümkün olmaktadýr. Beyin görüntüleme çalýþmalarýnýn sonuçlarýný deðerlendirirken dikkate alýnmasý gereken bir diðer nokta da bu araþtýrmalarýn yayýnlanmasý konusundaki tercihlerdir. Þizofren hastalarla kontrol gruplarý arasýnda anlamlý bir fark bildirmeyen çalýþmalarýn yayýnlanma þansýnýn daha düþük olacaðýný varsayarsak, konuyla ilgili yayýnlarýn þizofren hastalarla diðerleri arasýndaki morfoloji farklýlýðýný gerçekte olduðundan daha fazla gösterdiði de düþünülebilir. Bu bölümde þizofren hastalarda bilgisayarlý beyin tomografisi (BT), MR, PET, SPECT ve MRS yöntemleriyle yapýlan araþtýrmalarýn verileri gözden geçirilecektir. BT ye kýyasla daha ayrýntýlý ve kapsamlý bilgiler verdiði için, MR yöntemine daha geniþ yer verilmiþtir. BEYÝN TOMOGRAFÝSÝ BULGULARI 70'li yýllarýn baþýnda bilgisayarlý tomografinin hizmete girmesiyle birlikte psikiyatrik bozukluklarda görülen yapýsal beyin anomalilerinin incelenmesinde bir çýðýr açýlmýþtýr. BT çalýþmalarýnda en çok araþtýrýlan konu ventrikül geniþliðidir. Bu seçimde ventriküllerin belirgin yapýlar olmasý nedeniyle sýnýrlarýnýn kolay saptanabilmesi ve ölçüm hatalarýnýn çok az olmasýnýn rolü vardýr. Þizofren hastalarda lateral ventrikül geniþlemesi ilk kez Johnstone ve arkadaþlarý (1976) tarafýndan bildirilmiþtir. Araþtýrma grubunun gerek küçük olmasý (13 hasta) gerekse kronik hastalardan oluþmasý nedeniyle baþlangýçta tereddütle karþýlanan bu bulgu daha sonraki bilgisayarlý tomografi incelemelerinde de saptanmýþ en tutarlý bulgudur. Bununla birlikte bu bulgunun þizofreniye özgü olmadýðýný, Alzheimer hastalýðý, Huntington koresi, Parkinson hastalýðý, alkol baðýmlýlýðý, bipolar bozukluk, psikotik depresyon ve anoreksia nervoza gibi durumlarda da saptandýðýný (Pfefferbaum ve ark. 1988) hatýrlamakta yarar vardýr. Bazý araþtýrmalarda þizofren hastalarýn ventriküllerinin geniþlemiþ bulunmasýnýn kontrol grubunun seçim yönteminden kaynaklandýðý da bildirilmiþtir. Örneðin, Smith ve arkadaþlarý (1988) kontrol grubu olarak kullanýlan týbbi hastalarýn ventriküllerinin saðlam kiþilerden daha küçük olduðunu bildirmiþtir. Benzer þekilde Andreasen ve arkadaþlarý (1990) ile Nopoulos ve arkadaþlarý (1997) saptadýklarý ventrikül geniþlemesinin büyük oranda erkek hasta kullanýlmasýndan kaynaklandýðýný bildirmiþtir. Erkek hastalarýn çoðunlukta olduðu bir araþtýrma grubunda farkýn istatistiksel olarak daha anlamlý çýkmasý beklenebilir. Ventriküllerdeki geniþlemenin oraný normal kontrol grubuna göre %5-35 arasýnda deðiþmekle birlikte (Jernigan 1986) bu bulgu þizofren hastalarýn tümünde saptanmamaktadýr. Ventrikül geniþlemesinin negatif belirtilerin aðýrlýklý olduðu (Pearlson ve ark. 1984) ya da kronik hastalarda (Luchins ve Meltzer 1986) daha belirgin olduðuna iliþkin yaygýn bir kaný bulunmakla beraber bu görüþü desteklemeyen çalýþmalar da mevcuttur. Örneðin Pfefferbaum ve arkadaþlarý (1988) 45 hastayý inceledikleri bir çalýþmada ventrikül ve sulkuslardaki geniþlemenin negatif belirtiler ya da nöropsikolojik testlerde bozulmayla iliþkili olmadýðýný bildirmiþlerdir. Ayný çalýþmada hastalýk süresi ve yýkýmýn da BT belirtilerinde farklýlýk yaratmadýðý sonucuna varýlmýþtýr. Ýlk epizod þizofren hastalarda da özellikle erkeklerde ventrikül geniþlemesi saptanmýþtýr (Andreasen ve ark. 1990). Buna dayanarak ventrikül geniþlemesinin hastalýðýn belirtileri çýkmadan da var olduðunu söylemek mümkündür. Yukarýda sözü edilen araþtýrmalarýn çoðunda lateral ventrikül geniþlemesinden söz edilmektedir. Bunun yaný sýra Raz ve Raz (1990) 23 araþtýrmayý deðerlendirdikleri yazýlarýnda üçüncü ventrikül geniþlemesinin de araþtýrmalarýn çoðunda saptanan bir bulgu olduðunu bildirmiþlerdir. 87
ÜÇOK A. MANYETÝK REZONANS GÖRÜNTÜLE- MESÝ 1984 den bu yana þizofrenide manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile yapýlmýþ yüzlerce araþtýrma yayýnlanmýþtýr. Bu araþtýrmalar temelde daha önceden yapýlmýþ BT çalýþmalarýna dayanmaktadýr. MRI biyolojik risk bakýmýndan daha güvenli olmasýnýn yaný sýra, posterior fossa gibi özel beyin bölgelerinin incelenebilmesi, beyaz ve gri maddenin daha iyi ayýrt edilebilmesi gibi avantajlar da sunmaktadýr. Þizofren hastalarda MRI ile yapýlan incelemelerde bildirilen yapýsal bozukluklar baþlýca þu baþlýklar altýnda özetlenebilir: 1. Beyin hacminin genel olarak azalmasý ya da gri madde hacminde bölgesel azalmalar, 2. Ýnferomedial gri madde azalmasý nedeniyle üst bölgelerdeki hacim azalmasýnýn alt serebral bölgelere göre daha fazla olmasý, 3. Frontal, temporal loblar, süperior temporal girus gibi belirli bazý lob ve giruslarda, amigdala ve/veya hipokampus gibi bazý özel meziotemporal bölgelerde küçülme, 4. Kaudat-putamen gibi bazý subkortikal nükleuslarýn hacminde büyüme, 5. Korpus kallozumun þeklinde ya da büyüklüðünde deðiþmeler (Bilder ve ark. 1994). Ventriküller Þizofren hastalarda BT incelemeleriyle saptanan ventrikül geniþlemesi, MRI yöntemleriyle de gösterilmiþtir (Pearlson ve Marsh 1993). Ayrýca, çocukluk döneminde þizofreni tanýsý konmuþ adolesanlarda yapýlan bir araþtýrma lateral ventriküllerdeki geniþlemenin daha bu yaþlardayken baþladýðýný, fakat medial temporal yapýlarda normal kontrol grubuna göre fark bulunmadýðýný göstermiþtir (Frazier ve ark. 1996). Lateral ve üçüncü ventrikül geniþlemesi üzerinde fikir birliði saðlanmakla birlikte, þizofreniye özgü olmamasý bu bulgunun önemini azaltmaktadýr. Nitekim geniþleme her hastada saptanmadýðý gibi tanýsal bir deðeri olmadýðý da bilinmektedir. Ventrikül geniþlemesi beyindeki yaygýn bir doku kaybýna baðlý olabileceði gibi hipokampus ya da amigdala gibi bazý bölümlerdeki küçülmenin sonucunda da ortaya çýkabilir. Nedeni ne olursa olsun bu bulgu, þizofrenide beyinde yapýsal bir anormallik olduðunun iþareti olarak dikkat çekmektedir. Temporal lob ve limbik sistem Þizofren hastalarda sýk görülen halüsinasyon, hezeyan ve düþünce bozukluklarý bu hastalýkta temporolimbik yapýlarýn rol oynadýðýný düþündürmektedir. MRI ile yapýlan araþtýrmalarda temporal lob ve alt bölümlerindeki yapýsal deðiþiklikler, bunlarýn hastalýk süresi ve þizofrenide görülen belirtilerle iliþkisi incelenmiþtir. Yapýsal deðiþiklikler özellikle erkeklerde olmak üzere sol temporalde daha sýk görülmektedir (Pearlson ve Marsh 1993). Superior temporal girusun (STG) hacmindeki deðiþiklikleri inceleyen çok sayýda MRI çalýþmasý bulunmaktadýr. Özellikle STG hacmindeki azalmayla þizofrenideki bazý iþlev bozukluklarýnýn iliþkisine iþaret eden çalýþmalar dikkat çekicidir. Barta ve arkadaþlarý (1990) iþitsel halüsinasyonlarýn þiddetiyle sol hemisfer STG hacmindeki azalma arasýnda iliþki olduðunu bildirmiþtir. Shenton ve arkadaþlarý da (1992) benzer bulgularý bildirmiþ, bunun yaný sýra sol STG hacmindeki azalmanýn düþünce bozukluðu ve nöropsikolojik bozulmanýn þiddetiyle de orantýlý olduðu sonucuna varmýþtýr. Pearlson ve arkadaþlarý (1997) 46 þizofren, 27 bipolar bozukluk hastasý ve 60 kiþilik normal kontrol grubuyla yapýlan çalýþmada þizofrenlerdeki STG hacim azalmasýnýn diðer hasta grubunda görülmediðini saptayarak bu bulgunun þizofreniye özgü olma olasýlýðýndan söz etmiþtir. Tüm bunlar, þizofreninin etiyolojisinde sol temporal lobdaki morfolojik bozukluklarýn rolü olduðu hipotezini desteklemektedir. Bununla birlikte, bu yönde bir veri saptanmayan çalýþmalar da bulunmaktadýr. Örneðin, Zipursky ve arkadaþlarý (1994) STG hacminde iki yanlý olarak saptanan azalmanýn kortekste gri maddenin genel olarak azalmasýný yansýttýðý sonucuna varmýþtýr. Daha yakýn tarihli bir diðer çalýþmada ise Kulynich ve arkadaþlarý (1996) þizofren (erkek) hastalarýn STG hacminde saðlýklý kontrol grubuna göre fark saptamamýþtýr. Farklý yöndeki bulgularý þizofreninin heterojen bir bozukluk olmasýna baðlamak ilk bakýþta cazip bir çözüm gibi görünmektedir. Ancak yazýnýn baþýnda da söz edildiði gibi araþtýrmalar arasýndaki yöntem farklarýnýn rolü de 88
ÞÝZOFRENÝDE BEYÝN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERÝ görmezden gelinemez. Örneðin, hastanýn cinsiyeti ve hangi elini kullandýðý supratemporal lateralizasyonu etkilemektedir. Hastalarýn yaþý da kortikal hacim kaybýyla yakýndan ilintili bir diðer etkendir. Saðlýklý kiþilerde ilerleyen yaþla birlikte temporal lob yapýlarýnda hacim kaybý olduðu bilinmektedir. Bu anlamda, genç (40 yaþýn altýndaki) hastalarda yapýlan çalýþmalarda doku kaybý olmamasý beklenebilir. Ancak Hirayasu (1998) ilk epizod þizofrenlerle yapýlan bir araþtýrmada sol STG gri madde hacmini duygudurum bozukluðu hastalarý ve normal kontrollere göre daha düþük bulmuþtur. Bu araþtýrmanýn dikkat çeken bir diðer yönü de yinelenen MRI incelemelerinde diðer gruplardan farklý olarak, þizofren hastalarda hacim küçülmesinin ilerleyici nitelikte olduðunun saptanmasýdýr. Þizofren hastalarda yapýlan postmortem çalýþmalarda hipokampus ve parahipokampal girusda genel bir hacim azalmasý saptanmýþtýr (Bogerts ve ark. 1985). MRI incelemeleri de çoðunlukla bu bulguyu desteklemektedir. Burada sadece Nelson ve arkadaþlarýnýn (1998) toplam 18 araþtýrmanýn meta-analizine dayanan sonuçlarýna deðinilecektir. Toplam 522 hastaya ait verilerin deðerlendirildiði bu çalýþmada, þizofren hastalarda hipokampus hacminin saðlýklý kontrollere göre her iki tarafta da azalmýþ olduðu bildirilmiþtir. Bu araþtýrmada ayrýca amigdala hacminde de azalma saptanmýþtýr. Þizofren hastalardaki bazý temporal lob bozukluklarýnýn cinsiyete özgü olduðu da bildirilmiþtir. Örneðin Rojas ve arkadaþlarý (1997) 21 paranoid þizofren hastada iþitsel korteks yapýlarýndan Heschl girusunun hacmini incelemiþ, sadece erkek hastalarda hacim azalmasý saptamýþtýr. Korpus kallozum Hemisferler arasýndaki baðlantýdaki bir bozukluðun þizofrenide rol oynayabileceðine iliþkin görüþler araþtýrmacýlarý korpus kallozumun yapýsýndaki deðiþiklikleri incelemeye yöneltmiþtir. Bu araþtýrmalarýn çoðunda korpus kallozumun uzunluk ya da kalýnlýðýnda bir deðiþiklik saptanmamýþtýr (Pearlson ve Marsh 1993). Yakýn tarihli bir çalýþmada yaþ ortalamasý 13.9 olan 25 hastada korpus kallozumun hacmi ölçülmüþ; total, anterior ve posterior korpus kallozum hacminin çocuklukta baþlayan þizofreni hastalarýnda da artmýþ olduðu bulunmuþtur (Jacobsen ve ark. 1997). Frontal loblar Motivasyon eksikliði, karmaþýk problem çözme, plan yapma ve sosyal iþlevsellikteki bozukluklar frontal lob ve bazal gangliyonlarla olan baðlantýlarda bir bozukluða iþaret etmektedir. Özellikle dorsolateral prefrontal korteksteki iþlev bozukluðunun þizofrenideki negatif belirtilerin oluþmasýnda rol oynadýðý bilinmektedir. Andreasen ve arkadaþlarý (1986) frontal alanda küçülme saptamýþlarsa da bu yöndeki yazýlar sonraki araþtýrmalarca desteklenmemiþtir. Örneðin, DeLisi ve arkadaþlarý (1991) gerek kronik gerekse ilk epizod þizofren hastalarýn frontal lob hacminde normal kontrol grubuna göre deðiþiklik saptamamýþtýr. Bu bulgular frontal lobdaki bozukluðun yapýsal deðil iþlevsel düzeyde olduðunu düþündürmektedir. Serebellum Þizofren hastalarda hareket ve konuþma bozukluklarýnýn görülmesinin yaný sýra serebellar vermisden limbik sisteme uzanan baðlantýlarýn varlýðý bu hastalýkta serebellar düzeyde bir bozukluk olabileceðini de düþündürmektedir. Levitt (1988) posterior fossadaki oluþumlarý inceleyen çalýþmasýnda sadece total beyin sapý hacminin deðil, ayný zamanda vermis hacminin de þizofrenlerde daha büyük olduðunu bildirmiþtir. Çocuklukta baþlayan þizofreni grubunda yapýlan bir araþtýrmada ise vermis ve inferior posterior lob hacimlerinde belirgin küçülme saptanýrken, serebellumun toplam hacmi ve dördüncü ventrikül hacminde farklýlýk saptanmamýþtýr (Jacobsen ve ark. 1997). Buna karþýn Aylward ve arkadaþlarý (1994) 36 hastalýk grupta posterior fossa yapýlarýnda kontrol grubundan farklýlýk saptamamýþ, ancak intrakraniyal alanla oranlandýðýnda dördüncü ventrikülün þizofren hastalarda geniþlemiþ olduðunu bildirmiþlerdir. Bu bulguyla hastalýk belirtileri arasýnda bir iliþki saptanmamýþtýr. Bazal gangliyonlar Dikkat, çalýþma belleði ve amaca yönelik davranýþlar gibi yüksek kortikal iþlevlerde önemli bir rol oynamaktadýr. Jernigan ve arkadaþlarý (1991) ilk kez þizofren hastalarda lentiküler nükleus hacminde artýþ bildirmiþlerdir. Bundan sonra 1998 yýlýna kadar, bazal gangliyon yapýlarýndan bir ya da birkaçýnda hacim artýþý bildiren yedi çalýþmaya karþýn farklýlýk bildirmeyen beþ çalýþma 89
ÜÇOK A. görülmektedir (Keshavan ve ark. 1998). Ayrýca tardiv diskinezili (Mion ve ark. 1991, Dalgalarrondo ve Gattaz 1994), negatif belirtili (Young ve ark. 1991) ve ilaca baðlý parkinsonizmi olan (Brown ve ark. 1996) þizofren hastalarda kaudat nükleus hacminde azalma bildiren dört çalýþma bulunmaktadýr. Þizofreninin erken döneminde bazal gangliyon hacmini inceleyen üç çalýþma dikkat çekmektedir. DeLisi ve arkadaþlarý (1991) kronik þizofrenler ve saðlýklý kontrol grubuyla karþýlaþtýrýldýðýnda ilk epizod þizofrenlerde kaudat hacminde azalma bildirirken, Chakos ve arkadaþlarý (1994) saðlýklý kontrol grubuyla ilk epizod þizofrenler arasýnda fark saptamamýþtýr. Son olarak, Keshavan ve arkadaþlarý (1998) saðlýklý kontrol grubuna göre gerek ilk epizod þizofrenlerde gerekse þizofreni dýþý psikotik hastalarda putamen hacminde fark görülmemesine karþýn iki yanlý olarak kaudatta küçülme bildirmiþtir. Bu araþtýrmacýlar kaudat küçülmesinin tanýya özgü olmamakla beraber doðrudan hastalýkla ilgili olduðu, daha önceki araþtýrmalarda saptanan hacim artýþýnýn ise antipsikotik tedaviye baðlý olabileceði yorumunu getirmektedir. Fonksiyonel Manyetik Görüntüleme Fonksiyonel manyetik görüntüleme (fmri) nöronal aktiviteye baðlý olarak beyin kan akýmýndaki oksijen düzeyi deðiþikliklerine duyarlý bir yöntemdir. Ýncelemenin kiþiye radyoaktif izotop verilmeden yapýlmasý yöntemin bir diðer avantajýdýr. Srinivasan (1998) þizofren hastalarda sözel akýcýlýk testleri sýrasýnda fmri ile dorsolateral prefrontal korteks aktivasyonunda belirgin azalmayla beraber anterior singulat girus aktivitesinde artýþ saptandýðýný bildirmiþtir. Sonuçlar þizofren hastalarda frontal aktivitede saðlýklý kontrollere göre farklý bir patern görüldüðünü düþündürmektedir. TEK FOTON EMÝSYON TOMOGRAFÝSÝ Þizofrenide fonksiyonel incelemelerin ilki Ingvar ve Franzen'in (1974) kronik þizofren hastalarda frontal bölgedeki kan akýmýnda azalmayý bildiren araþtýrmasýdýr. Hipofrontalitenin tanýmý yýllar içinde "kalýcý bir perfüzyon bozukluðu"ndan çok problem çözme gibi belirli iþlevler sýrasýnda görülmesi beklenen "aktivasyon"da bozukluk olmasý þeklinde deðiþmiþtir. Bu nedenle hastadan belirli bir iþlevi yerine getirmesi beklenen durumlarda, örneðin Wisconsin Kart Eþleme Testi (WKET) sýrasýnda prefrontal perfüzyonda beklenen artýþýn olmamasý "aktivasyon hipofrontalitesi" olarak da tanýmlanmaktadýr (Prohovnik 1993). WKET sýrasýnda hipofrontalite ilk kez Weinberger ve arkadaþlarý (1991) tarafýndan bildirilmiþtir. Andreasen ve arkadaþlarý (1992) "Londra kulesi" testi sýrasýnda ayný bulguyu elde etmiþlerdir. Dolayýsýyla hipofrontalitenin sadece belirli bir iþlev sýrasýnda görülmeyip prefrontal devrelerdeki genel bir bozukluða iþaret ettiði düþünülmüþtür. Bu ikinci çalýþma antipsikotik kullanan ve kullanmayan hastalarda yapýldýðý için aktivasyon bozukluðunun ilaca baðlý geliþmediði sonucuna da varýlmýþtýr. Ravizza ve arkadaþlarý (1995) ilk epizod þizofrenlerde hipofrontalite saptamazken, ayný grup üzerinde 2 yýl sonra yapýlan SPECT incelemesi bu hastalarda zaman içinde hipofrontalite geliþtiðini göstermiþtir. Russel ve arkadaþlarý (1997) hastanýn ilaç alýp almamasýndan ya da hangi elini kullandýðýndan baðýmsýz olarak sol temporal lobda perfüzyonun azalmýþ olduðunu bildirmiþlerdir. Öte yandan antipsikotik kullanýmýnýn beyin kan akýmýný etkilediðine iliþkin çalýþmalar da dikkat çekmektedir. Vita ve arkadaþlarý (1995) hiç antipsikotik kullanmamýþ hastalarda hipofrontalite saptarken önceden ilaç kullanýp kesmiþ hastalarýn beyin kan akýmýnda bu tür bir azalma olmadýðýný bildirmiþtir. Benzer þekilde Miller ve arkadaþlarý (1997) SPECT incelemesinde antipsikotik kullanmakta olan hastalarý 3 haftalýk ilaç kesiminden sonra tekrar incelemiþler, antipsikotiklerin sol bazal gangliyonlarda perfüzyonu arttýrdýðý sonucuna varmýþtýr. POZÝTRON EMÝSYON TOMOGRAFÝSÝ Þizofren hastalarda yapýlmýþ PET çalýþmalarýnýn sonuçlarý arasýnda fikir birliðine varýlmýþ birkaç konu bulunmaktadýr. Çalýþmalarýn çoðu beyin kan akýmý ya da glukoz kullanýmý üzerinde odaklanmýþtýr. Bu araþtýrmalarýn eleþtirilebilecek ortak noktalarýndan biri deðerlendirilen vaka sayýsýnýn azlýðýdýr. Bir diðer eksiklik de çalýþmalarýn çoðunda ilaç etkisi ve kognitif aktivite kontrol edilmemiþtir. Kayýtlar sýrasýnda hastaya verilen 90
ÞÝZOFRENÝDE BEYÝN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERÝ ödevler/testler de beynin bir yarýsýyla ilgili olabildiði için lateralizasyon gösteren deðiþikliklerin ne kadarýnýn hastanýn beyninden ne kadarýnýn verilen testin özelliðinden kaynaklandýðýný yorumlamak güçtür (Buchsbaum 1993). Þizofrenide görülen belirtilerle iliþkisi nedeniyle PET çalýþmalarý baþlangýçta frontal loblara odaklanmýþtýr. Buschbaum (1993) þizofren hastalarda yapýlmýþ 18 PET çalýþmasýnýn çoðunda oksipital aktiviteyle karþýlaþtýrýldýðýnda frontal aktivitede azalma olduðundan söz etmektedir. Burada hem frontal aktivasyonun azalmasý, hem de oksipital aktivitenin artmasý söz konusudur. Monozigot ikizler üzerinde yapýlan bir çalýþmada, hasta olmayan ikizde de hipofrontalite saptanmýþtýr (Berman ve ark. 1992). PET çalýþmalarýyla nörotransmitter ve reseptör sistemlerinin görüntülenmesi de mümkün olmaktadýr. Örneðin, PET ile þizofren hastalarda dopamin reseptörlerinin yoðunluðunu invivo olarak incelemek mümkündür. Ancak farklý merkezlerde farklý dopamin reseptör ligandlarý kullanýlarak yapýlan çalýþmalar birbirine zýt sonuçlar verebilmektedir. Bazý çalýþmalarda dopamin hipotezini destekleyecek þekilde reseptör yoðunluðu artýþý saptanýrken diðerlerinde böyle bir sonuca varýlmamýþtýr. Örneðin, 11C-N- Spiperon kullanýlan bir çalýþmada reseptör artýþý (Wong ve ark. 1986) bildirilirken, 11C-Rakloprid kullanýlarak yapýlan bir baþka çalýþmada kontrol grubuna göre farklýlýk saptanmamýþtýr (Farde ve ark. 1988). Ayrýca bu iki grubun kullandýðý ligandlar kadar incelenen hastalarýn klinik özellikleri arasýnda da önemli farklar olduðu belirtilmektedir. Sonuçlardaki farklýlýðý þizofreninin heterojen bir hastalýk grubu olmasýna baðlamak da mümkündür (Taminga ve ark. 1993). Gur ve arkadaþlarý ( 1995) ilk epizod þizofrenlerle daha önceden tedavi görmüþ þizofren hastalarý kapsayan çalýþmalarýnda PET ve MRI bulgularýný kombine ederek beyin metabolizmasýný incelemiþ, sonuç olarak þizofrenideki temporolimbik bozukluðun hastalýðýn baþlangýcýndan beri bulunduðunu bildirmiþlerdir. Þizofren hastalarda yapýlan PET çalýþmalarý talamus metabolizmasýnýn artmýþ, azalmýþ ya da deðiþmemiþ olduðuna iliþkin farklý sonuçlar vermiþtir. Yakýn tarihli bir çalýþmada normal kontrol grubuna göre azalmýþ bulunan talamus aktivitesi þizofrenideki filtreleme bozukluðunu destekler görünmektedir (Buchsbaum ve ark. 1996). MANYETÝK REZONANS SPEKTROS- KOPÝSÝ Manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) incelemesiyle beyinde bazý özel moleküllerin yoðunluðunun ölçülmesi mümkün olmaktadýr. Bu teknik yukarýda söz edilen diðer yöntemlerden daha sonra geliþtirildiði için MRS ile ilgili bilgi birikimi daha sýnýrlýdýr. Bu yöntemin bir diðer farký da MRI ya da PET'deki gibi bir "fotoðraf" deðil incelenen moleküllerin konsantrasyonuyla ilgili bir trase elde edilmesidir. Þizofrenide membran fosfolipidlerinde deðiþme olduðu þeklindeki görüþlerden hareketle yapýlan MRS incelemelerinde; dorsolateral prefrontal kortekste fosfomonoesteraz düzeylerinde azalma, fosfodiesteraz düzeylerinde artma bulunmuþtur (Pettegrew ve ark. 1991, Stanley ve ark. 1991). Bu sonuçlar ilgili beyin bölgesinde membran fosfolipidlerinin sentezinin azaldýðýný, yýkýmýn arttýðýný göstermektedir ki bu da önceden söz ettiðimiz hipoaktiviteyi destekleyen bir bulgudur (Klunk ve ark. 1993). KAYNAKLAR Andreasen NC, Nasrallah HA, Dunn V ve ark. (1986) Structurel abnormalities in the frontal system in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 43:136-144. Andreasen NC, O'Leary DS, Arndt S (1993) Neuroimaging and clinical neuroscience: Basic issues and principles. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Cilt 12, JM Oldham, MB Riba, A Tasman (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, 315-346. Andreasen NC, Rezai K, Alliger R ve ark. (1992) Hypofrontality in neuroleptic naive patients and with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 49:943-953. Andreasen NC, Swayze VW, Flaum M ve ark. (1990) Ventriculer enlargement in schizophrenia evaluated with computed tomography scanning; effects of gender, age and stage of illness. Arch Gen Psychiatry, 47:1008-1015. Aylward EH, Reiss A, Barta PE ( 1994) Magnetic resonance imaging measurement of posterior fossa structures in schizophrenia. Am J Psychiatry, 151:1448-1452. Barta PE, Pearlson GD, Powers RE ve ark. (1990) Auditory hallucinations and smaller superior gyrus volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry, 147:1457-1462. 91
ÜÇOK A. Bilder RM, Wu H, Bogerts B ve ark. (1994) Absence of regional hemispheric volume assimetries in first episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 151:1437-1447. Bogerts B, Meertz E, Bausch-Schonfeldt R (1985) Basal ganglia and limbic system pathology in schizophrenia: a morphometric study of brain volume and shrinkage. Arch Gen Psychiatry, 42:784-791. Brown KW, Wardlaw JM, White T ve ark. (1996) Caudate nucleus area in drug induced parkinsonism. Acta Psychiatr Scand, 94:348-351. Buchsbaum MS (1993) Positron-Emission tomography and brain activitiy psychiatry. Buchsbaum MS, Someya T, Teng CY ve ark. (1996) PET and MRI of the thalamus in never-medicated patients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 153:191-199. Chakos MH, Lieberman JA, Bilder RM ve ark. (1994) Increase in caudate nucleus volumes of first-episode schizophrenic patients taking antipsychotic drugs. Am J Psychiatry, 151:614-624. Dalgalarrondo P, Gattaz WF (1994) Basal ganglia abnormalities in tardive dyskinesia: possible relationship with duration of neuroleptic treatment. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244:272-277. DeLisi LE, Hoff Al, Schwartz JE ve ark. ( 1991) Brain morphology in first-episode schizophrenic-like psychotic patients : a quantitative magnetic resonance imaging study. Biol Psychiatry, 29:159-175. Farde L, Wiesel FA, Halldin C ve ark. (1988) Central D2 receptor occupancy in schizophrenic patients treated with antipsychotic drugs. Arch Gen Psychiatry, 45:71-76. Gur RE, Mozley PD, Resnick SM (1995) Resting cerebral glucose metabolism in first episode and previously treated patients with schizophrenia relates to clinical features. Arch Gen Psychiatry, 52:657-667. Hirayasu Y (1998) MRI Change in first-episode schizophrenia. American Psychiatric Association Annual Meeting, May 30-June 4 1998 Toronto, Canada, New Research Program &Abstracts, Abstract no:656, s.245. Ingvar DH, Franzen G (1974) Abnormalities of cerebral blood flow distribution in patients with chronic schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 50:425-462. Jacobsen LK, Giedd JN, Berquin PC ve ark. (1997) Quantitative morphology of the cerebellum and fourth ventricle in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry, 154:1663-1669. Jacobsen LK, Giedd JN, Rajapakse JC ve ark. (1997) Quantitative magnetic imaging of the corpus callosum in childhood onset schizophrenia. Psychiatry Res Neuroimaging, 68:77-86. Jernigan TL (1986) Anatomical and CT scan studies of psychiatric disorders. American Handbook of Psychiatry, P Berger, HKH Brodie (Ed), New York, Basic Books Inc Publishers, s.213-235. Jernigan TL, Zisook S, Heaton RK ve ark. (1991) Magnetic resonance imaging abnormalities in lenticuler nuclei and cerebral cortex in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 48:881-890. Johnstone E, Crow T, Frith C ve ark. (1976) Cerebral ventriculer size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet, 2: 924-926. Keshavan M, Rosenberg D, Sweeney JA ve ark. (1998) Decreased caudate volume in neuroleptic-naive psychotic patients. Am J Psychiatry, 155:774-778. Klunk WE, Keshavan M, Panchalingam K ve ark. (1993) Magnetic Resonance Spectroscopy: Applications to Neuropsychiatric Research. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, JM Oldham, MB Riba, A Tasman (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.383-419. Kulynich JJ, Vladar K, Jones DW ve ark. (1996) Superior temporale gyrus volume in schizophrenia: A study using MRI morphometry assisted by surface rendering. Am J Psychiatry, 153:50-56. Levitt JJ (1998) An MRI study of posterior fossa structures in schizophrenia. American Psychiatric Association, Annual Meeting. May 30-June 4,1998 Toronto, Canada. New Research Program and Abstracts, Abstract no: 488, s.199-200. Luchins D, Meltzer H (1986) A comparison of CT findings in acute and chronic ward schizophrenics. Psychiatry Res, 17:7-14. Miller DD, Rezai K, Alliger R ve ark. (1997) The effect of antipsychotic medication on relative cerebral blood perfusion in schizophrenia. Biol Psychiatry, 41:550-559. Mion CC, Andreasen NC, Arndt S ve ark. (1991) MRI abnormalities in tardive dyskinesia. Psychiatry Res, 40:157-166. Nelson MD, Saykin AJ, Flashman LA, Riordan HJ (1998) Hippocampal volume reduction in schizophrenia as assessed by magnetic resonance imaging. Arch Gen Psychiatry, 55:433-440. Nopoulos P, Flaum M, Andreasen NC (1997) Sex differences in brain morphology in schizophrenia. Am J Psychiatry, 154:1648-1654. Pearlson G, Gabbacz D, Breakey W ve ark. (1984) Lateral ventriculer enlargement associated with persistent unimloyment and negative symptoms in both schizophrenia and bipolar disorders. Psychiatry Res, 12:1-9. Pearlson GD, Marsh L (1993) Magnetic resonance imaging in psychiatry. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, JM Oldham, MB Riba, A Tasman (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.347-381. Pearlson GD, Barta PE, Powers RE (1997) Medial and superior temporal gyrus volumes and cerebral assimetry in schizophrenia versus bipolar disorder. Biol Psychiatry, 41:1-14. Pettegrew JW, Keshavan MS, Panchalingam K ve ark. (1991) Alterations in brain high energy phosphate and membrane 92
ÞÝZOFRENÝDE BEYÝN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERÝ phospholipid metabolism in first episode drug-naive schizophrenics. Arch Gen Psychiatry, 48:563-568. Pfefferbaum A, Zipursky RB, Lim K ve ark. (1988) Computed tomographic evidence for generalized sulcal and ventrical enlargement in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 45:633-640. Prohovnik I (1993) SPECT imaging of cerebral physiology. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, JM Oldham, MB Riba, A Tasman (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.421-460. Ravizza L, Zanalda E, Bogetto F ve ark. (1995) Changes in rcbf HMPAO SPECT studies according to the course of schizophrenic illness. Basel, Karger Press, s.125-141. Raz S, Raz N (1990) Structurel brain abnormalities in the major psychoses: a quantitative review of evidence from computerized imaging. Psychol Bull, 108:93-108. Rojas DC, Teale P, Sheeder J ve ark. (1997) Sex-specific expression of Heschl's Gyrus functional and structural abnormalities in paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry, 154:1655-1662. Russel JM, Early TS, Patterson JC (1997) Temporal lobe perfusion assimetries in schizophrenia. J Nucl Med, 38:607-612. Shenton ME, Kikinis R, Jolezs FA ve ark. (1992) Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia. N Engl J Med, 327:604-612. Smith GN, Iacono WG, Moreau M ve ark. (1988) Choise of comparison group and findings of computerised tomography in schizophrenia. Br J Psychiatry, 153:667-674. Srinivasan SP (1998) Frontal activation on fmri in schizophrenia patients. American Psychiatric Association, Annual Meeting. May 30-June 4,1998 Toronto, Canada. New Research Program and Abstracts, Abstract no:130, s.103. Stanley JA, Williamson P, Drost DJ ve ark. (1991) Membrane phospholipid metabolism abnormalities in left prefrontal cortex in drug-naive chronic schizphrenics via 31 P NMR spectroscopy (abstract) in book of abstracts: 10th annual meeting of society of magnetic resonance in medicine, San Francisco,CA. Tamminga CA, Dannals RF, Frost JJ ve ark. (1993) Nuroreceptor and neurochemistry studies with positronemission tomography in psychiatric illness: promise and progres. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, JM Oldham, MB Riba, A Tasman (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.487-510. Vita A, Bressi S, Perani D ve ark. (1995) High-resolution SPECT study of regional cerebral blood flow in drug-free and drug-naive schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 152:876-882. Weinberger DR, Gibson R, Coppola R ve ark. (1991) The distribution of cerebral muscarinic acetylcoline receptors in vivo in patients with dementia. Arch Neurol, 48:169-176. Wong DF, Wagner HN, Tobe LE ve ark. (1986) Positron emission tomography reveals elevated D 2 dopamine receptors in drug naive schizophrenics. Science, 234:1558-1563. Young AH, Blackwood DH, Roxborough H (1991) A magnetic resonance imaging study of schizophrenia: brain structure and clinical symptoms. Br J Psychiatry, 158:158-164. Zipursky RB, Marsh L, Lim KO ve ark. (1994) Volumetric MRI assessment of temporal lobe structures in schizophrenia. Biol Psychiatry, 35:501-516. 93